DÉPARTEMENT ASSISTANCE OBLIGATOIRE

De X Aux vieillards infirmes et incurables

privés de ressources.

Commune —

de Certifient médical.

Le médecin soussigné, certifie que la personne ci-dessous désignée :

Atteinte de

Ou par suite de son état de vieillesse est (') d'une manière permanente et

définitive, dans l'impossibilité de subvenir par le travail aux nécessités de l'existence.

Le médecin «'valut1 à . pour 100 l'incapacité qui frappe celte personne.

/ Permet de l'assister utilement à domicile. !l est d'avis que \ Nécessite son placement chez un particulier moyennant pension. sonétatde santé(â) \ Exige son admission dans un établissement hospitalier spéciale- ( ment affecté aux vieillards, aux infirmes et aux incurables.

Observations du médecin (s'il \ a lieu.]

(1). Ou n'est pas.

("2). Itmjev 1rs indications inutiles.

Signature.

d61 Assistance aux vieillards, aux infirmes et aux incurables.

Il est bon de donner quelques détails et le plus de précision possible, surtout s'il s'agit d'un incurable à lésions complexes et multiples, surtout si l'on conclut au rejet de la demande. De plus, on ajoute après le diagnostic, suivant le cas, une de ces mentions : « Affection qui n'est pas incurable », ou cas du « ressort de l'assistance médicale gratuite », ou « du bureau de bienfaisance », ou « cette affection pourrait être améliorée par une opéra: tion »..., etc.

Les conclusions du certificat médical sont une indication le plus souvent suivie, mais dont les commissions peuvent ne pas tenir compte.

Revision. — La pension accordée n'a aucun caractère définitif; si l'état du sujet vient à s'améliorer, la pension peut lui être retirée ou diminuée ; si son état s'aggrave, elle peut être augmentée, ou le mode d'assistance changé.

D'où la possibilité d'un second examen, sur la demande de l'administration ou du sujet lui-même, afin de déterminer si l'état de santé de l'assisté a réellement varié.

D'autres fois le nouvel examen médical d'un postulant a lieu à la suite d'une réclamation faite pour cause de rejet comme non invalide. Enfin, le bureau d'assistance ou la commission cantonale ou départementale peuvent exiger une contre-visite. C'est une sorte de contre-expertise qui peut être, d'ailleurs, confiée au même médecin. Le médecin reçoit une note du bureau de l'assistance, qui lui explique les motifs du nouvel examen ; à cette note est joint, dans certains départements, le dossier complet de l'assisté, ou tout au moins le certificat primitif qu'il est indispensable de connaître.

Le médecin examinateur. — En principe, tous les médecins français peuvent délivrer le certificat, la circulaire ministérielle du 16 avril 1906 le spécifie. Mais, en pratique, surtout depuis le décret du 5 août 1909, cette intervention est à peu près exclusivement réservée aux médecins des hôpitaux, et surtout à des médecins désignés par l'administration préfectorale qui sont, en général, déjà titulaires des services départementaux d'assistance et d'inspection, ce qui n'empêche pas tous les médecins de pouvoir, à titre officieux, délivrer un certificat d'invalidité, s'il y a lieu, aux postulants qui le leur demandent.

Honoraires. — Le tarif des honoraires auxquels les médecins du service de l'assistance obligatoire ont droit pour l'examen des postulants et le certificat qu'ils délivrent est fixé, dans chaque département, par le Conseil général.

Il en résulte des différences marquées dans les honoraires, pour chaque département. Quelques-uns ont simplement adopté le tarif de l'assistance médicale gratuite, en ajoutant parfois une rémunération spéciale pour la rédaction du certificat. Il faut compter, en outre, une indemnité kilométrique qui est, en général, la même que pour le service de l'assistance médicale gratuite.

La plupart des tarifs départementaux sont très réduits, il s'agit pourtant de rémunérer une véritable expertise et la rédaction d'un certificat qui entraîne nécessairement certaines responsabilités.

Généralement les syndicats médicaux réclament des administrations le tarif suivant :

N,,e I». M. C. — Si-ppl. 11

Asthénie. 162

Pour la rédaction du certifical un minimum de 3 francs; L'examen du postulant étant payé, en plus du certifical : 1 franc au cabinet du médecin, I fr. 50 au domicile du postulant, plus l'indemnité kilométrique de 50 centimes par kilomètre (aller el retour). L'administration est alors en droit d'exiger du médecin un examen plus complet el un certificat plus détaillé <pii fournirait aux commissions d'assistance des hases plus précises d'appréciation.

Le mémoire des honoraires du médecin examinateur doit être adressé en double exemplaire, sans timbre, à la préfecture ou à la sous-préfecturej tous les trimestres ou semestres, ou môme une seule fois par an, dan- La quinzaine qui suit l'expiration du trimestre ou du semestre, celui de fin d'année «levant èlre produit avant le 10 janvier au plus lard.

Des feuilles fournies sur demande à la préfecture, à la sous-préfecture ou à la mairie servent à établir ces mémoires qui, contrairement à ce qui se passe, par exemple, pour l'assistance médicale gratuite, n'ont pas besoin d'être établis séparément pour chaque commune. Un double mémoire pour chaque médecin suffil.

Telles sont les grandes lignes du fonctionnement de cette loi du 14 juillet 1905 qui a déjà soulagé bien des misères, en permettant à l'Etat de remplacer des secours et des aumônes trop aléatoires par une pension qui est devenue un droit pour le malheureux et qui n'implique aucune humiliation.

L'intervention médicale est d'une telle importance pour le bon fonctionnement de cette loi, qu'il est impossible d'exercer la médecine sans être pénétré des obligations qu'elle impose aux médecins et de l'esprit qui a guidé le législateur. ETHIENNE MARTIN.

ASTHÉNIE. — Le terme d'asthénie sans épilhète désigne généralement l'asthénie neuro-musculaire (V. Asthénie, in Nouv. P. M. C). Or, il vient d'être appliqué à un syndrome neuro-psychique (P. L. Couchoud, Thèse de Paris, 1911).

ASTHÉNIE PRIMITIVE. — L'asthénie primitive (Brachet) n'est autre que la stupidité légère de Delasiauve, stupidité sans délire (Foville), avec conscience (Marandon de Montyel), stupidité primitive de Sauze et dépression mélancolique de Baillarger.

Deux éléments symptomatiques fondamentaux la constituent : c'est, d'une part, Y asthénie musculaire générale-, c'est, d'autre part, le ralentissement psychique.

Symptômes. — L'asthénie proprement dite atteint la musculature lisse comme la musculature volontaire : il y a ralentissement des fonctions gastro-intestinales et constipation; la voix est basse et sourde, et le malade, fatigué au moindre effort, tend à l'immobilité; l'œil se fatigue rapidement à la lecture. 11 y a diminution de la tonicité vasculaire, hypotension et hypothermie....

Le ralentissement psychique s'étend à la vie affective comme à la vie intellectuelle. Il n'y a ni anesthésie morale, ni confusion mentale proprement dile, mais seulement défaut d'expansion de la pensée, toujours lente et en relard, et des. sentiments, qui tendent d'ailleurs à se restreindre et à

ic;

Asthénie.

se cristalliser : il y a engourdissement de la pensée avec impossibilité de réagir et torpeur cérébrale (Bail).

La diminution des sécrétions et la dépression génitale sont habituelles.

A ce syndrome fondamental se surajoute la douleur morale que le sujet ressent du fait de son impuissance. De là naît l'anxiété qui peut conduire à des paroxysmes d'anéantissement ou au suicide (Esquirol). Le malade dégoûté de lui-même croit qu'il ne guérira pas.

Quand l'asthénie est plus profonde, le malade est plongé dans le mutisme et la stupeur, gâteux, avec de la tachycardie quelquefois; et sans doute que la distinction est alors bien difficile avec la confusion mentale primitive (Chaslin).

L'évolution est sujette à rechutes. Il s'agit, en somme, d'asthéniques constitutionnels, sujets à des accès périodiques (asthénie paroxystique), d'une durée variant de quelques jours à plusieurs mois dans lesquels la manie alterne parfois avec l'asthénie (asthénie-manie circulaire). L'asthénie peut devenir chronique.

Causes. — L'âge de début est variable. On rencontre l'asthénie chez les écoliers (Paul Boncour) ; elle peut débuter après 60 ans. La cause de la maladie a échappé à Brachet, qui cependant pensait devoir l'attribuer à un trouble du système nerveux ganglionnaire. C'est probablement sous l'influence d'une auto-intoxication, d'un surmenage, d'une douleur physique ou morale, d'une infection que l'asthénie primitive apparaît. Le début peut ne pas suivre immédiatement la cause; il peut être progressif et insidieux ou, au contraire, brusque du moins en apparence.

Diagnostic. — C'est le diagnostic avec la mélancolie qui présente le plus d'intérêt. En effet, l'asthénie primitive a été décrite par Baillarger sous le nom de dépression mélancolique, par Guislain sous le nom de mélancolie sans délire, par J. Falret sous le nom de mélancolie dépressive; mais en réalité, dans l'asthénie neuro-psychique primitive, c'est le déficit physique et moral, dont le malade a conscience et s'inquiète, qui cause la tristesse. Cette distinction chronologique, théoriquement nette, n'est pas toujours facile dans la pratique.

Voici d'ailleurs le diagnostic différentiel emprunté à R. Benon (Revue yeurologique, 1911, n° 9):

Mélancolie vraie.

Début par une émotion douloureuse motivée.

Asthénie progressive, secondaire et proportionnée à la douleur morale.

Développement plus ou moins marqué d'idées délirantes, en relations avec l'état émotionnel primitif, de phénomènes confusionnels, hallucinations, etc.

Terminaison en lysis: disparition progressive des troubles.

Rareté de la récidive.

Accès d'asthénie périodique.

Début en général brusque par l'asthénie qui est fondamentale et primitive.

Persistance de l'asthénie à peu près au même degré durant tout l'accès.

Inquiétude déterminée par la constatation des conséquences sociales des manifestations de l'asthénie; parfois éléments délirants ayant pour point de départ ces préoccupations.

Terminaison rapide de l'accès, souvent en quelques jours, sans convalescence.

Périodicité.

Le diagnostic avec l'hypocondrie et l'aboulie est relativement aisé. Au contraire, la neurasthénie diffère peu do la forme légère et la stupeur par

Astragalectomie. 164

confusion mentale primitive n'es! peut-être pas essentiellement différente. Ce qifil est nécessaire <le mettre en lumière (Essai de médecine préventive, l'élis, 1910), c'esl <jue l'asthénie physique n'entraîne pas nécessairement l'asthénie morale. L'asthénique constitutionnel peul être un énergique, sans apathie aucune. L'asthénie post-douloureuse ne s'accompagne pas non plus nécessairement de découragement.

(Juoi qu'il en soit, l'asthénie méritait d'être mise au premier plan du syndrome de la stupidité et de certains états dépressifs. Le terme d'asthénie, tout en correspondant à la réalité des faits, n'indique peut-être pas assez l'importance de Yétat mental (que Deny avait caractérisé du nom de cyclothymie) (v. c. m. in P. M. C), qui sans doute précède la dépression somatique quelquefois au moins. Et l'épithète de primitive n'est que relativement juste, en ce sens que le syndrome est certainement secondaire à une perturbation nerveuse ou digestive. La dénomination (Y asthénie neuro-. psychique serait plus complète (V. Dystiiénies).

Traitement. — Le traitement consiste dans le repos absolu au lit, un régime aussi peu toxique que possible (régime du lait maigre, puis régime lacto-végétarien), dans la cure morale et au besoin dans l'emploi des toniques. L'internement doit être réservé aux cas où la réaction émotionnelle est trop intense. (Voir au sujet de l'internement : Folies périodiques.)