I. — BEC-DE-LIÈVRE UNI- LATÉRAL SIMPLE. — Age

On peut opérer très rapidement, dès le premier mois de la vie si l'enfant est vigoureux; il est bon d'attendre le troisième ou quatrième mois.

Le procédé que je décris est une variété du procédé de Mirault; c'est un perfectionnement dû à Jalaguier; il consiste essentiellement à tracer un lambeau ABC qui" est reçu dans une encoche abc (fig. 75) taillée

exactement à ses dimensions.

1er Temps. — Taille du lambeau. — Pour ne pas être aveuglé par le sang, il est bon de faire une hémoslase préalable avec des pinces-clamps garnies de caoutchouc.

1° Mise en place de la pince. — Avec une pince à griffes-, saisissez la lèvre comme l'indique la figure 7f>.

La manière de placer la pince a une très grosse importance. Cette manœuvre est délicate et doit être faite avec le plus grand soin, sans précipitation. Le mors supérieur (qu'on voit) doit être placé exactement sur le prolongement de la ligne méde la sous-cloison. Ce point est toujours dévié au delà de la ligne

Fig. 77.

queusi bord 1 tenanl

liane

— Tailb; de la lèvre externe. — La partie ma- .i été sectionnée bien perpendiculairement au bre. Le bistouri va transfixer la lèvre en se toujours flans la zone cutanée.

Bec-de-Lièvre (Traitement). 186

médiane du côté opposé (fig. 75). Il faut savoir aller l'y chercher et le ramener au milieu (fig. 76). Le mors sera placé à 5 ou 4 millimètres audessus de la ligne cutanéo-muqueuse.

Le mors inférieur (qui est caché) doit être placé haut comme pouréverser la muqueuse; si on négligeait ce détail et si on plaçait le mors trop près du bord libre, on aurait une irrégularité du bord muqueux.

2° Taille du lambeau. — Avant de prendre le bistouri, calculez exactement ce que vous allez faire. Reconnaissez très soigneusement la ligne cutanéomuqueuse, c'est elle qui vous guidera. Le point A (schéma, fig. 75) est placé à 5 millimètres au-dessus de la ligne cutanéo-muqueuse, au ras de la pince, elle-même située sur le prolongement de la sous-cloison. La ligne AB (schéma) a une longueur de 10 à 12 millimètres (cette longueur n'a pas un intérêt capital, car tout à l'heure vous taillerez le côté opposé d'après la longueur même du lambeau). Le point B est situé très exactement sur le versant cutané de la ligne cutanéo-muqueuse (ceci est très important pour avoir la continuité parfaite de la ligne cutanéo-muqueuse (fig. 78).

Vous avez donc bien repéré la situation de votre point B, c'est lui que vous fixez des yeux.

Vous enfoncez votre bistouri au ras de la pince, située elle-même, je le répète, sur la ligne médiane à 3 millimètres au-dessus de la ligne cutanéomuqueuse. Vous transfixez à fond toute l'épaisseur de la lèvre et par quelques petits coups vous amenez votre tranchant jusqu'au point B, que vous ne dépasserez à aucun prix.

Sans sortir votre bistouri, vous tournez sa lame de près de 45 degrés, de façon qu'elle soit bien perpendiculaire au bord -libre de la lèvre (fig. 76) et vous sortez franchement d'un coup. En moins d'une seconde, vous avez taillé ce lambeau. Reprenez haleine en comprimant la région, pendant que l'aide donne du chloroforme.

La taille de ce lambeau constitue le principe du procédé de Mirault. La taille de la berge externe de la fente n'est que l'avivement d'une encoche adaptée à ce lambeau.

3° Avivement de la partie supéneure de la fente. — Saisissez avec une pince la partie de la muqueuse susjacente au lambeau qui est ratatinée et coupez franchement. Partez du point A en décrivant une courbe. Il est capital de passer en dehors de la ligne cutanéo-muqueuse, car si vous conserviez un segment de muqueuse, celle-ci serait enclavée dans la zone cutanée.

2e Temps. — Taille de la lèvre externe de la fente. — De ce côté, vous ne taillez pas un lambeau, mais en avivant la lèvre externe de la fente, vous créez un angle saillant qui viendra s'emboîter dans l'encoche (point A, fig. 75 et 78) formée par l'abaissement de votre lambeau interne. Il est capital d'avoir un angle net au niveau du point a (fig. 78).

1° Avant de prendre le bistouri, calculez attentivement ce que doit être votre incision. Pour voir où vous devez faire votre entaille bc, vous tirez sur votre lambeau interne, qui est taillé, et vous voyez le point qui peut lui correspondre pour la suture. Il est bon de repérer ce point en faisant avec la pointe du bistouri une piqûre exactement sur la berge cutanée de la

Bec-de-Lièvre (Traitement).

ligne cutanéo-muqueuse. A un bon centimètre en dedans, placez votre pince (fig. 77) exactement sur la ligne cutanéo-muqueuse. Tirez en bas et en dedans, de façon à créer dans le tissu élastique de la lèvre un angle que vous taillerez. Le mors de votre pince marque le point a qui sera le sommet de votre coin. Ce point sera placé de façon que la ligne ba soit égale très exactement à la ligne BA. Vous l'appréciez très facilement par comparaison.

c2° La pince étant bien fixée de la main gauche, faites la section cb à plein tranchant du bistouri; il faut aller jusqu'au point de repère, exactement dans la zone cutanée du bord cutanéo-muqueux. Tournant le bistouri de 45°, vous tracez la ligne ba (schéma) en suivant très exacte-

Fig. 78. — Coaptation des lambeaux.

ment la ligne cutanéo-muqueuse, mais en vous tenant toujours dans la zone cutanée : il n'y a pas d'inconvénient à passer trop haut dans la peau; il y en a un sérieux à passer dans la muqueuse. Il faut surtout que le point a n'empiète pas sur la muqueuse, car il va se trouver transporté dans la lèvre en pleine zone cutanée ; s'il était muqueux, la suture serait horrible. C'est pour éviter cet accident que vous avez placé votre pince exactement sur le point que votre bistouri ne doit pas dépasser (*).

5° Pour aviver la partie supérieure de la fente, vous faites comme du côté opposé, en vous tenant très soigneusement dans la zone cutanée au ras de

1. Je renvoie pour plus de détails sur ce temps opératoire à l'article que j'ai publié dans la Presse médicale, 5 nov. 1911, et à la Thèse de mon élève Mme Perl (1912).

Bec-de-Lièvre (Traitement).

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Fig. 79.

Suture. — Le premier point'd'angle, le plus important.

La coaptation n'en souffrira grande, il faut aviser. — S suffit de prolonger très légèrement la ligne BA au delà du point A. '■ — Si BA est plus grand que ab, il faut donner un petit coup qui prolonge ab au delà de b dans la zone cutanée et réséquer une tranche de bc.

On le voit, par ce procédé, on ne se préoccupe nullement du sommet de la fente. On ne sait pas où il sera, c'est la suture qui le marquera.

Il se trouvera reporté en dedans ou en dehors, suivant que le côté interne ou le côté externe sera plus court.

3e Temps. — Suture.— Ce temps doit être exécuté avec un soin extrême. L'opérateur lui accordera toute son attention, toute sa patience.

Le premier point d'affrontement, fil d'angle, est le plus

la muqueuse. En amorçant l'avivement il faut créer un augle bien net, car c'est ce point qui doit pénétrer dans l'angle rentrant du côté opposé.

Coaptation des lambeaux.

— Saisissez les lambeaux avec deux pinces, rapprochez-les (fig. 78) et regardez.

Le point B tombe toujours très exactement au point b.

Le rebord culanéo-muqueux se continue sans aucune interruption.

Si vous avez mal calculé, vos lambeaux ne sont peutêtre pas de même longueur.

Si la différence est minime, ne vous en préoccupez pas.

La suture fait prêter l'étoffe, pas. Mais si la différence est 'par trop i ab (fig. 78) est plus grand quer AB, il

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Fig. 80. — Le point d'affrontement qui répond exactement à la ligne cuta-néo-muqueuse.

Bec-de-Lièvre (Traitement).

de

Reverdin courbe, pénétrez à

81. — La lèvre a été relevée par les pinces; la muqueuse est exactement coaptée.

important^ lig. 70). Avec une fine aiguille droite à 5 millimètres de l'angle, sortez dans la tranche au ras de la muqueuse.

Rentrez au ras de la muqueuse près du sommet du lambeau et sortez à 5 millimètres. Rapprochez vos lambeaux, faites le nœud sans serrer , car le lambeau se tuméfie un peu les jours suivants, le fil pourrait couper.

Les points suivants seront faits avec une aiguille de Reverdin très fine et les crins les plus fins. Le deuxième point sera placé exactement sur la ligne cutanéo-muqueuse (fig. 80).

La ligne cutanée au-dessus de l'angle sera affrontée très exactement. Vous mettrez autant de points qu'il

sera nécessaire. Quelquefois l'affrontement est bon avec 2 ou 5 points.

D'autres fois il en faut 6 à 8 (fig. 82).

L'affrontement de la muqueuse se fera comme celui de la peau. La suture sera faite avec grande précaution, car la muqueuse coupe plus facilement que la peau. Après avoir suturé la partie antérieure apparente, on éverse la lèvre avec les pinces (fig. 81).

Un pansement humide diminue le gonflement, mais il est difficile à appliquer. Si l'on n'a pas l'habitude, il est préférable d'appliquer un peu de poudre de dermatol ; il faut soigneusement laver la plaie quand l'enfant a bu.

Dès le T>e jour, on enlèvera les fils qui ont coupé.

C'est cette section qui commande l'ablation des fils.

Pendant toute la période de cicatrisation, il est capital d'empêcher l'enfant

Fig. 82. — Suture définitive.

Bec-de-Lièvre (Traitement). 1 90

de toucher sa lèvre. On y arrive facilement en cousant un tube de carton dans la manche du bébé.

II. — BEC-DE-LIÈVRE UNILATÉRAL COMPLIQUÉ. — Quand à la fente des parties molles est associée une fente du rebord alvéolaire, l'opération est plus grave. Aussi l'âge de l'enfant doit-il être plus avancé que dans le cas précédent. Nous avons l'habitude de ne pas opérer avant l'âge de 9 mois.

Il est bien entendu que l'intervention à cet âge ne porte que sur l'orifice buccal. La réfection du palais est retardée jusqu'à 5 à Bans.

Quand on opère à 9 mois, on peut toujours, par un simple décollement de la narine, amener au contact les 2 lèvres avivées. Plus tard, il faut pratiquer l'ostéotomie du maxillaire. Dans tous les cas, la narine restera considérablement étalée : il faudra recourir à une intervention complémentaire.

Libération de la fente. Avivement. Suture. Traitement du bec-de-lièvre unilatéral compliqué du jeune âge. — La libération de la fente se fait toujours sur la lèvre externe, presque jamais sur la lèvre interne, car c'est l'aile externe du nez qui est étalée, repoussée en dehors de la ligne médiane; après libération, elle peut être rapprochée de cette ligne médiane. Au contraire, la lèvre interne n'est pas déviée de sa position normale; après libération, elle n'aura aucune tendance à se porter en dehors.

Cette libération peut se faire au bistouri, mais je lui préfère le thermocautère. En se servant de la pointe la plus fine, on évite tout écoulement sanguin, et l'irradiation calorique est si peu considérable qu'il ne se forme pas d'eschare. Mais il faut avoir la précaution de garnir la lèvre inférieure avec une toile mouillée pour éviter de la brûler. Il faut avoir grand soin de maintenir la pointe du thermo toujours au contact de l'os. La libération doit s'étendre très loin, dans toute la fosse canine, en arrière jusqu'à la lre et même la 2e molaire; en haut, on se rapproche de l'orbite et souvent même on reconnaît le nerf sous-orbi taire; en dedans, le thermo met à nu le squelette de l'orifice nasal sur une hauteur de près d'un, centimètre (fig. 83).

C'est en cela surtout que l'intervention diffère de celle qui est décrite plus haut. La taille du lambeau se fait exactement de la même façon. Des deux côtés delà berge, au niveau du seuil narinaire, l'avivement est poussé jusqu'à la zone cruentée créée par la libération des bords de la fente au thermo.

La suture se fait dans les mêmes conditions; elle est poussée jusque dans la narine; on ne s'arrête que lorsque la muqueuse nasale ne peut être rapprochée ; il en est de même du côté de la gencive. Les fils supérieurs tirent assez fortement, ils tombent rapidement.

Il est indispensable de mettre un pansement humide, pour atténuer le gonflement qui remonte souvent jusque dans la paupière.

Il est intéressant d'étudier ce qui se passe sur l'os et sur la narine. La fente osseuse du rebord alvéolaire qu'on n'a pas touchée se rétrécit rapidement : en quelques jours, quelques semaines, les os arrivent au contact. Quelques mois après l'intervention, il faut un stylet pour retrouver la fente et, quand on intervient pour fermer la fente palatine, le rapprochement des

Bec-de-Lièvre (Traitement),

qu

Fig. 83. — Section au thermo-cautère de la bride empêche le rapprochement des deux lèvres de la fente.

tubercules est suffisant pour qu'on puisse considérer la brèche alvéolaire comme fermée. — Mais, tandis que la fente osseuse se ferme, la narine s'étale. Après l'opération, la narine était assez fermée pour que ses dimensions soient égales ou même inférieures à celles du côté opposé, mais très rapidement on voit le bord externe s'étirer, se porter en dehors. La difformité de la narine va nécessiter une intervention complémentaire.

L'ostéotomie du maxillaire est devenue nécessaire quand on opère un enfant âgé : vers l'âge de 2 ou 5 ans, les os ont pris une résistance plus grande, ils ne sont pas aussi malléables. De plus, le squelette du bord interne de la fente vient pointer en avant; il est excentrique par rapport à l'arc maxillaire, il s'opposera au rapprochement des parties molles. L'ostéotomie est

nécessaire pour deux raisons : une raison immédiate : la saillie du tubercule osseux s'opposera au rapprochement des lèvres, elle fera tendre les sutures ; une raison tardive : les os, qui ne sontplus malléables, ne peuvent venir au contact, la fente osseuse va persister très large, la réfection du palais se heurtera à de grosses difficultés. Généralement on se contente de faire une ostéotomie verticale passant en dehors de la canine, du côté opposé à la fente. Par des pressions énergiques on refoule le tubercule.

Quelques auteurs ont préconisé de lui associer une ostéotomie horizontale du septum. Je n'ai jamais eu besoin d'y recourir. Mais il est possible qu'à un âge plus avancé cette section du septum soit indispensable.

Fig. 84. — La bride a été sectionnée, l'aile du nez est devenue mobile et peut être rapprochée de la sous-cloison.

Bec-de-Lièvre (Traitement). 1 92

Quand l'os in ter-maxillaire a été ainsi refoulé, il est hou de le maintenir par des points de suture. On avive les bords de la fente en réséquant, de chaque côté, une surface muqueuse d'un bon centimètre carré. La suture sera effectuée, soit avec des points ne prenant que la muqueuse, soit avec des points traversant l'os en dedans comme en dehors.

Quand le maxillaire a été ainsi rapproché, on taille les lambeaux pour la suture de la lèvre comme à l'ordinaire.

La réfection de la narine se fait généralement à une époque beaucoup plus tardive, quand on opère le voile du palais. Le procédé qu'a décrit M. Berger consiste à détacher la totalité de l'aile du nez pour pouvoir la déplacer en dedans du côté de la sous-cloison.

1° Section de l'aile du nez. Il faut commencer par bourrer la narine, car l'hémorragie est abondante; de la sorte, on empêche que le sang ne tombe dans le pharynx. Avec un bistouri fin, on transfixe l'aile du nez, tout en haut, là où le sillon s'efface sur la joue. Le bistouri suit ce sillon et sort à la partie la plus externe de l'orifice narinaire étalé. On pince et on lie les artères.

2° Ablation d'un triangle cutané. On circonscrit un triangle cutané, dont la base répond à toute la largeur de la narine. L'angle externe répond à la pointe de la surface cruentée créée par la section de la narine. L'angle interne répond à la sous-cloison; la hauteur du triangle est suffisante pour que le rapprochement des bords ne crée pas d'oreille.

3° La suture se fait avec des crins très fins.

Généralement les enfants supportent très bien cette petite intervention.

III. — BEC-DE-LIÈVRE BILATÉRAL SIMPLE. — Cette forme de malformation labiale est beaucoup plus rare que les deux précédentes. On peut faire

de chaque côté l'opération que nous avons représentée, mais alors il reste un raccourcissement médian de la lèvre qui est disgracieux. Nous préférons recourir au procédé de Berger modifié par Jalaguier, qui est représenté fig. 85.

Il est très important de réséquer avec grand soin tout le revêtement muqueux du bourgeon médian; sans cela, il y aurait des îlots de muqueuse au milieu de la zone cutanée, ce qui serait très Fig. 85. disgracieux.

Tracé des incisions (Jalaguier). , ,• , • , 1 zj' » • 1 i<

L inconvénient de ce procède, c est que la lèvre supérieure est toujours en retrait sur la lèvre inférieure.

Quand le tubercule fait un peu saillie, on serait tenté d'en faire la résection. C'est une grosse faute, car alors la lèvre supérieure n'étant pas maintenue s'affaisse d'une manière très disgracieuse.

Par ce procédé, il arrive souvent que les sutures médianes des deux joints n n' s'étirent avec l'âge, alors que la lèvre n'est plus ourlée de muqueuse sur la ligne médiane. Il est facile de corriger cette petite imperfection par une intervention complémentaire qui consiste à réséquer un triangle cutané à base inférieure correspondant exactement à la ligne cutanéo-muqiHMiso.

Bec-de-Lièvre (Traitement).

IV. — BEC-DE LIÈVRE BILATÉRAL COMPLIQUÉ. — On a rarement l'occasion d'opérer une gueule de loup complète: non que celte malformation soit très rare, mais parce que les difficultés d'alimentation sont telles que les enfants meurent presque tous.

Comme l'intervention porte sur les os, l'hémorragie est assez notable ; il faut que l'enfant soit âgé de plus d'une année pour la supporter.

Encore dans cette forme, il ne faut jamais faire la résection du tubercule médian, même s'il est pendu au bout du nez; il faut le refouler en arrière. On n'y arrive qu'après une résection cunéiforme sous-périostée du vomer (fig. 86). Le tubercule se laisse refouler assez facilement; pour le maintenir, on avive un quadrilatère de muqueuse de chaque côté de la fente bilatérale. Quelques points de suture assurent l'affrontement. Le pansement aide encore au refoulement.

11 ne faut pas, en cette première séance, chercher à refaire la lèvre.

Fig. 86. — Bec-de-lièvre bilatéral compliqué. Résection sous-pèriostée du vomer.

Fig. 86 bis. — Bec de lièvre bilatéral. Sutures terminées.

Le traumatisme serait trop grand, les chances de succès trop minimes.

Dans une 2e opération, reportée quelques mois plus tard, on traite le malade comme pour le bec-de-lièvre bilatéral simple.

Le résultat définitif n'est jamais très beau, surtout si le tubercule était très proéminent en avant, avec une sous-cloison insignifiante, car alors la saillie du nez est insuffisante. Généralement le résultat s'améliore avec

SlPPL.

Biliaire (Antisepsie). I <) \

l'âge. La réfection du palais se fera à l'âge habituel (5 à 7 ans) ; elle est ici particulièrement difficile, parce que le tubercule médian n'est pas soudé aux

lames lai (Talcs ; la fermeture de l'angle antérieur de la fente nécessite toujours plusieurs interventions.

V. — RETOUCHE DU BEC-DE-LIÈVRE IMPARFAITEMENT CORRIGÉ. — Le praticien doit savoir que tout bec-de-lièvre (surtout le bec-de-lièvre unilatéral) qui a été opéré incorrectement peut être retouché sans trop de difficulté. Cela tient, à ce que les imperfections sont dues à une trop grande parcimonie de la part de l'opérateur. Le résultat n'est pas bon parce qu'on n'a pas enlevé assez de tissus. Il est toujours temps et généralement assez facile de parfaire une première intervention.

Dans le bec-de-lièvre unilatéral les principaux défauts sont de deux ordres :

a) Une encoche du bord libre. Cela tient à ce que les sutures n'ont pas été assez exactes. Quelquefois aussi cela vient de ce que les enfants ont sucé leurs lambeaux, ils ont attiré dans la bouche le triangle cutanéomuqueux A, B, 0. (fïg. 78).

b) Un enclosement de la muqueuse dans la zone cutanée. Quand on a affaire à un garçon chez qui la mouslache cachera plus tard cette tache rouge, cette imperfection n'a pas grosse importance; mais, chez une fille, c'est un gros défaut, car la couleur attire les regards, même à distance.

Quand les deux difformités se trouvent combinées, le mieux est de refaire le procédé typique du bcc-de-lièvre (fig. 75), même s'il y a étalement de la narine ; il faut remonter très haut : jusque dans le nez.

S'il y a simple encoche du bord libre, il faut tailler une tranche à base inférieure dont le sommet remontera plus ou moins haut, soit dans la muqueuse si l'encoche est peu accentuée, soit dans la peau si elle est plus large, mais alors il faut avoir grand soin de rétablir très rigoureusement la ligne cutanéo-muqueuse (fig. 78 et 80).

S'il y a simple enclosement de la muqueuse, on en fait l'extirpation et on suture très exactement les bords en évilant de laisser des oreilles aux extrémités des incisions.

En résumé, on doit toujours arriver à un très bon résultat dans un becde-lièvre unilatéral qui n'a pas été parfaitement opéré une première fois.