VICTOR VEAU

BILIAIRE (ANTISEPSIE). — On a depuis longtemps cherché à obtenir la désinfection des voies biliaires par l'administration de médicaments susceptibles de s'éliminer par la bile et d'exercer ainsi une action antiseptique locale. N 'exerce- t-on pas ainsi fréquemment une action utile dans les infections urinaires ? La notion récente de l'élimination des microbes au niveau des voies biliaires et celle des angiocholites par voie descendante sont venues rendre une nouvelle actualité à cette question de l'antisepsie biliaire.

Malheureusement, les recherches expérimentales sur les antiseptiques biliaires montrent combien il est difficile d'assurer cette antisepsie. C'est ainsi que le plus anciennement employé des antiseptiques biliaires, le sali-

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cylate de solide, s'il s'élimine bien par la bile, comme l'ont montré les recherches de Linossier. s'élimine en quantité beaucoup trop peu considérable pour exercer une action bactéricide efficace. La plupart des recherches faites, à la suite de celles déjà anciennes de Prévost et Binet, arrivent à des conclusions peu encourageantes et les travaux récents de Kuhne, Stern, Crowe, Eichler, etc., n'ont pas donné des résultats proportionnés à l'effort de ces expérimentations. C'est ainsi que si Kuhne conclut à l'utilité du salicylate de soude et de l'aspirine, Stern en revanche ne leur reconnaît aucune action et estime que seul le menthol en capsules, à la dose de 6 grammes en trois jours, peut avoir un effet utile, et cette dose est évidemment trop élevée pour être employée en thérapeutique humaine.

Des travaux récents il faut toutefois retenir l'efficacité d'un agent, déjà fort employé en thérapeutique urinaire, ïurotropine.

Crowe, chez le chien, puis chez l'homme atteint de fistule biliaire, a pu constater l'élimination de Ïurotropine parla bile vésiculaire aussi bien que par celle du cholédoque. Chez des sujets à bile infectée par le bacille typhique, le colibacille et le pyocyanique, il a vu l'urotropine à la dose maxima de 5 grammes faire disparaître les germes delà bile qui redevint stérile. Ces résultats semblent démonstratifs ; ils n'ont toutefois pas été confirmés par tous les expérimentateurs. C'est ainsi que Knick et Pringsheim n'ont vu à Ïurotropine qu'un faible pouvoir bactéricide. Le calomel, l'acide salicylique, l'essence de térébentine essayés par eux sont de même restés inactifs. Seuls Yhippol (acide méthylène-hippurique) et le menthol leur donnèrent des résultats nettement bactéricides.

Les recherches de Chauffard et de son élève Grigaut sont en revanche très favorables à l'emploi de l'urotropine. Chez cinq malades à fistule biliaire recevant quotidiennement 1 gr. à 1 gr. 50 d'urotropine, Grigaut a pu constater l'élimination rapide de l'urotropine en nature (et non avec mise en liberté de formol) par la bile, et cliniquement Chauffard a vu l'urotropine avoir une influence certaine dans certains cas de septicémie d'origine biliaire même à doses modérées. Cette constatation clinique a d'autant plus d'importance que, d'après les recherches expérimentales, l'urotropine semblait n'avoir d'action qu'à forte dose (5 grammes et plus par jour). Or l'urotropine n'est pas inoffensive et on ne saurait dépasser, ni même parfois atteindre, des doses de 2 gr. 50 à 5 grammes, lesquelles expérimentalement n'entraînent qu'un passage minime par la bile; elle ne ferait donc pas exception à la loi générale qui veut que tous les antiseptiques biliaires conseillés jusqu'ici n'agissent expérimentalement qu'à des doses non susceptibles d'être employées en clinique. Mais, comme le remarque Gouget, qui a spécialement étudié cette question, c'est la clinique qui doit avoir le dernier mol. Aux faits relatés par Chauffard s'en sont ajoutés d'autres qui montrent que, même aux doses relativement faibles de 1 gramme à 1 gr. 50, l'urotropine agit. L'antisepsie biliaire peut donc être recherchée à l'aide de l'urotropine, de l'aspirine, plus rarement du menthol et de l'hippol. Mais il est inutile d'employer les fortes doses et mieux vaut associer certaines de ces substances de « façon à augmenter l'action antiseptique totale touten n'atteignant pas, pour chacune d'elles, la dose toxique » (Gouget).

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[] est d'ailleurs d'autres moyens de Lutter contre L'infection biliaire et notamment la médication cholagogue, par L'opothérapie biliaire surtout, est un Utile adjuvant de l'antisepsie médicamenteuse directe.

En augmentanl el en régularisant L'excrétion biliaire, elle contribue certainement à diminuer L'infection des voies biliaires. Semblable effel semble être parfois la conséquence des cures de diurèse.

Il faut donc retenir, pratiquement, des récentes recherches sur l'antisepsie biliaire Les difficultés relatives de celle-ci, l'utilité cependant de l'urotropine à la dose de 1 gr. à 2 gr.pro die, associée ou non à l'aspirine el ;iu salicvlate. Dans tous les cas de fièvre d'origine biliaire, qui ne semblent pas du ressort chirurgical, l'urotropine peut donc être employée. Elle peut d'ailleurs être prescrite après l'acte chirurgical pour assurer l'asepsie des voies biliaires fistulisées et on aurait, dans de semblables cas, d'excellentes occasions de vérifier son efficacité en étudiant régulièrement la bile excrétée par le drain.

11 est selon nous une autre indication de l'urotropine. Au décours de la fière typhoïde et de nombre d'autres infections, la bile élimine des germes en abondance et cette élimination peut être le point de départ d'angio-cholécystites (v. c. m.). Donner l'urotropine à titre préventif au déclin d'une maladie infectieuse est une excellente pratique, d'autant plus qu'elle assure en même temps l'antisepsie urinaire. La dose de l gr. en deux fois nous semble alors suffisante et nous remployons systématiquement pendant la convalescence de la fièvre typhoïde. p. LEREBOULLET.

BILIAIRE (CHIRURGIE). — Certaines modifications ont été apportées au manuel opératoire et quelques opérations nouvelles mises en pratique.

1° Le choix de Vanesthésique a pris une grosse importance depuis qu'on a signalé les dangers du chloroforme chez les hépatiques en général et chez les iclériques en particulier.

Bien que l'accord ne soit pas complet sur la question, il semble du moins prudent de proscrire le chloroforme chez ces malades et de le remplacer par l'éther dont les inconvénients seraient infiniment moindres.

2° L'incision pariétale, « en baïonnette »,ne rallie plus tous les suffrages. On lui reproche de sectionner les nerfs du grand droit, de compromettre sa nutrition et de favoriser ainsi les éventrations.

Pour obvier à cet inconvénient, Kehr renonce à la branche verticale inférieure de son incision, pour n'en conserver que la transversale et la verticale supérieure médiane à laquelle il reste très attaché.

D'autres auteurs préconisent une incision transversale (Sprengel) ou oblique en bas et en dedans, — comme les nerfs qu'elle veut respecter (Kausch) — qui commence au rebord costal et vient finir sur la ligne médiane un peu au-dessus de l'ombilic (fig. 87). Lorsqu'il est nécessaire d'avoir beaucoup de jour, on pratique une incision symétrique du côté opposé et l'on relève en haut le lambeau pariétal ainsi délimité.

3° Au niveau du canal hépato-cholédoque, quelques opérations nouvelles ont élé pratiquées, un très petit nombre de fois d'ailleurs.

a) La résection du cholédoque avec suture bouta bout des. deux extrémités

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ne peut être effectuée que si le segment à enlever (cancer, rétrécissement) est très peu étendu.

b) La cholédocoplastie, où l'on se propose de reconstituer une partie de la paroi du canal réséquée volontairement ou accidentellement, à l'aide de lambeaux d'organes voisins — épiploon, estomac, duodénum, vésicule biliaire — qu'on laisse adhérer par leur base à l'organe d'où on les tire.

c) La cholédoco-entérostomie latérale, dontle manuel opératoire est calqué sur celui de la cholécystentérostomie ; l'anastomose pouvant d'ailleurs se faire sans inconvénients avec l'estomac.

d) L' hépatico-duodénostornie par implantation, où le canal hépatique, après section complète, est implanté dans un orifice pratiqué au niveau de l'angle duodénal, attiré en haut après décollement.

e) hsjcholangio-entérostomie enfin, — d'aucuns disent hépaio-cholangioentérostomie — destinée à anastomoser les radicules biliaires intra-hépatiques avec l'intestin ; dernière ressource à employer lorsque tout autre mode de dérivation de la bile vers l'intestin est impossible.

L'opération comporte tout d'abord : soit l'incision du tissu hépatique à la face inférieure de l'organe, et de préférence au niveau de son lobe gauche; soit la résection d'un coin de tissu hépatique au niveau du bord antérieur. Après quoi la cavité hépatique ainsi créée est anastomosée avec l'intestin grêle ou le duodénum.

Incision pour aborder les voies biliaires (d'après Kausch)

TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA LITHIASE BILIAIRE. — Ses indications, bien que se précisant chaque jour davantage, prêtent encore à discussion et l'on ne saurait les poser d'une manière définitive.

Voici comment on peut les envisager à l'heure actuelle : Au stade vésiculaire, le traitement médical suflit souvent à procurer au malade, sinon la guérison, au moins la latence du calcul. L'intervention du chirurgien doit être réservée aux seuls cas où ce traitement médical est impuissant d'emblée ou s'est montré inefficace à l'usage.

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L'opération s'impose, dès la première crise, dans les cholécystites aiguës avec symptômes généraux graves ou signes locaux d'une suppuration à marche rapide. Elle est, de même, indiquée dès que le diagnostic est posé dans les cas d'altération anatomique irrémédiable de la vésicule : hydropisie ou empyème.

D'un autre côté, l'opération est la ressource suprême :

Lors de poussées successives de cholécystites fébriles;

Lors de crises de colique vésiculaire à répétition avec altération de l'état général ou impossibilité de se livrera un travail régulier; lors de douleurs persistantes rendant l'existence intolérable;

Enfin, lors de troubles apportés au fonctionnement des organes voisins par la lithiase vésiculaire (symptômes de sténose pylorique ou sous-pylorique).

Dans la grande majorité des cas précédents, l'opération indiquée et nécessaire est la cholécystectomie, car seule elle donne toute sécurité contre la récidive. Encore faut-il employer une technique bien déterminée. La section ne doit pas porter sur le col de la vésicule, mais l'ablation doit être faite de toute l'étendue du canal cyslique. La soie, ou toute autre ligature non résorbable, doit être proscrite au profit du catgut. Enfin il ne faut jamais omettre d'explorer le pancréas et le cholédoque, où des calculs peuvent être logés sans que nul ictère en ait signalé la présence.

— Au stade d'obstruction du cholédoque, l'intervention s'impose sans hésitation et sans retard dès que le diagnostic est confirmé; l'expectation entraîne rapidement des lésions graves du parenchyme hépatique et toutes les statistiques montrent que la mortalité opératoire est d'autant moins élevée que l'intervention est plus précoce,

Cette intervention consistera presque toujours dans la cholédocotomie associée à la cholécystectomie et suivie du drainage de V hépatique. Celui-ci a un double but : l'élimination secondaire des concrétions qui peuvent encore rester dans les voies biliaires, et la dérivation de la bile septique. — Cette dérivation ne doit être que partielle et le tube à drainage fait de telle sorte, — tube en T, — qu'une partie de la bile s'écoule dans le duodénum.

Le traitement chirurgical ainsi compris donne des résultats éloignés très satisfaisants; l'opération met fin à tous les accidents. Les « récidives vraies », — reproduction de calculs après nettoyage complet des voies biliaires — sont très rares, si tant est qu'elles existent. Et, presque toujours, lorsque de nouveaux troubles surviennent, il s'agit de « fausses récidives», résultant d'une asepsie insuffisante ou d'une technique défectueuse. Dans cette catégorie rentrent les éventrations, les adhérences, les rétrécissements des voies biliaires, l'ablation incomplète des calculs, la néoformation de calculs autour de fils ou de fragments de compresses.

Quant aux résultats immédiats, il va sans dire qu'ils varient avec la nature et la précocité de l'intervention. Il apparaît toutefois, à l'examen des diverses statistiques publiées, qu'on peut évaluer ainsi la gravité des interventions pratiquées en temps voulu dans les conditions énoncées plus haut :

La cholécystectomie simple donne une mortalité de 2 à 5 pour 100 et la cholécystectomie avec cholédocotomie une mortalité de 5 à 5 pour 100.