PIERRE WIART

199 Biliaire (Lithiase).

BILIAIRE (CHIRURGIE DES TUMEURS DES VOIES BILIAIRES). - Lorsque la tumeur intéresse l'hépatique ou le cholédoque, le traitement chirurgical peut varier avec le siège même de la tumeur :

a) Le cancer de l'hépatique ne semble guère justiciable d'un traitement radical; tout ce qu'on peut faire, c'est de dériver le cours de la bile, soit par la cholangiostomie, qui a tous les inconvénients des fistules cutanées, soit par la cholangio-entérostomie.

b) En cas de cancer du confluent ou de cancer du cholédoque, on peut tenter la résection du segment atteint. Le rétablissement du cours de la bile est réalisé, soit par suture bout à bout des deux segments, soit par hépato-gastro ou duodénostomie. Les opérations palliatives seront exclusivement des opérations d'anastomose entre la vésicule ou l'hépatique et une portion quelconque du tube digestif.

c) Quant au cancer de la portion vatérienne du cholédoque, il offre à la thérapeutique chirurgicale des conditions relativement favorables qui justifient les récentes tentatives dirigées contre lui : il semble, en effet, rester assez longtemps localisé et sa généralisation paraît tardive ; le diagnostic peut, d'autre part, en être fait d'une façon très précoce.

L'ablation du cancer a été le plus souvent tentée par voie trans-duodénale .l'opération, relativement facile, consiste dans l'incision de la papille et d'une collerette de muqueuse duodénale suivie de la suture des canaux cholédoque et pancréatique à la muqueuse duodénale. La mortalité immédiate a été de 6 cas sur 15.

On a proposé et réalisé la résection circulaire de la deuxième portion du duodénum et d'une portion du cholédoque et du pancréas, mais c'est là une intervention complexe, qu'il faut réaliser en deux temps et qui reste singulièrement grave. PIERRE WIART.

BILIAIRE (LITHIASE). — L'étude de la lithiase biliaire se poursuit depuis ces dernières années à la lumière des données nouvelles apportées par l'étude du sang des lithiasiques au point de vue de sa teneur en pigments biliaires d'une part, en cholestérine de l'autre. De même que les notions sur la fréquence de la cholémie chronique et de ses signes révélateurs (Gilbert et Lereboullet) avaient antérieurement permis de rattacher la lithiase biliaire à d'autres états morbides, de même les notions actuelles sur la cholestérinémie dans les divers états physiologiques et pathologiques (Chauffard, Grigaut, Guy Laroche, Ch. Flandin, etc.), permettent de mieux comprendre les conditions étiologiques de la lithiase.

Étiologie et pathogénie. — Les calculs bilaires sont depuis longtemps divisés en calculs pigmentaires formés surtout de bilirubinate de chaux, calculs de cholestérine formés presque exclusivement par celle-ci, calculs mixtes composés de cholestérine et de sels calcaires, ou de cholestérine et de pigments, ou de ces trois substances associées. Si ces calculs peuvent s'observer simultanément dans une même vésicule, il est d'autres faits dans lesquels ne s'observent que des calculs pigmentaires ou inversement des calculs de cholestérine. De toute façon chaux, pigments biliaires et cholestérine constituent les éléments principaux des calculs. Réserve faite de

Biliaire (Lithiase). 200

la chaux, (jui semble ne se précipiter dans la bile qu'à la faveur de l'inflammation des parois vésiculaires, comme le soutenait Naunyn, on sait mieux actuellement pourquoi les calculs sont pigmentaires ou choies ter iniques.

Les pigments biliaires ne constituent le plus ordinairemeni de calculs qu'associés à la chaux ; faute de celle condition, il n'y a que de la houe biliaire. M.iisil a été montré dans ces dernières années <juc l'hyperbiligénie, active ou passive, facilitait la production des concrétions pigmentaires. En établissant la fréquence de l'hypercholémie dans la lithiase biliaire et les relations de celle-ci avec la cholémie simple familiale, nous montrions il y a quelques années, mon maître Gilbert et moi, que l'augmentation de la cholémie témoignait jusqu'à Un certain point de l'hyperproduction de bilirubine par le foie. La cholémie familiale n'est qu'une modalité, la plus fréquente et la moins intense, des ictères par hyperhémolyse. Il a été prouvé ces dernières années que, dans les modalités plus accentuées, telles que l'ictère chronique splénomégalique, il n'était nullement exceptionnel, comme en fait foi l'observation initiale de Minkowski, de constater des concrétions pigmentaires dans la vésicule et de voir survenir cliniquement des crises douloureuses. Qu'il y ait, dans de tels cas, simple élimination de pigments biliaires par le foie, comme l'ont soutenu les partisans de la biligénie hématogène dans les ictères par hyperhémolyse, qu'il y ait hyperbiligénie hépatique, comme cela est plus vraisemblable, on voit nettement dans ces cas le rôle à faire jouer à l'hyperproduction de pigment dans la genèse des calculs. Et la notion des relations de l'hyperhémolyse et de l'hyperproduction secondaire de pigments avec la lithiase pigmentaire est une notion étiologique à retenir.

Quant à la cholestérine, elle semble ne se précipiter dans la vésicule qu'à la faveur d'une hypercholestérinémie préalable. Parmi les causes de la lithiase, on relève souvent l'influence de la grossesse et celle des maladies infectieuses comme la fièvre typhoïde. Or, toutes deux entraînent de l'hypercholestérinémie. La grossesse est une cause habituelle d'augmentation de la cholestérine dans le sang (Chauffard, Guy Laroche, Grigaut, etc.). Si l'on se rappelle qu'elle mène souvent à la ptôse abdominale, au foie et au rein mobiles, on conçoit que la stase biliaire rendue ainsi facile, jointe à la présence en excès de cholestérine dans le sang, aux troubles divers du fonctionnement hépatique chez les femmes gravidiques, explique aisément la prédisposition indiscutable des femmes gravides à la lithiase. La fièvre typhoïde est de même une cause importante d'hypercholestérinémie ; on sait d'autre part avec quelle facilité les bacilles d'Eberth s'éliminent au niveau de la vésicule; on comprend dès lors pourquoi la lithiase biliaire est, relativement, fréquemment la conséquence directe ou indirecte de la fièvre typhoïde : infection et hypercholestérinémie s'associent.

L'hypercholestérinémie, si elle dépend pour une large part de la production de cholestérine par la vie des tissus, peut aussi provenir, pour une autre part, de l'absorption alimentaire de cette substance. Chauffard a publié le cas d'une malade, absorbant thérapeutiquement onze jaunes d'oeuf par jour, chez laquelle survint après ce régime (représentant 2 gr. 75 pro die de cholestérine) une crise de coliques hépatiques avec ictère. Uin-

201 Biliaire (Lithiase).

flUence de V alimentation dans la genèse de la lithiase est ainsi démontrée une fois de plus; l'alimentation azotée et graisseuse excessive favorise l'augmentation de cholestérine dans le sang et par suite la lithiase.

11 y a donc un terrain hypercHolestérinêmique dont il faut tenir compte dans l'étiologie de la lithiase. Mais il ne suffit pas, car il est des malades à forte hvpercholestérinémie, comme les urémiques et les hépatiques, qui ne semblent, pas plus exposés que d'autres aux calculs biliaires. L'infection seule ne semble de son côté pas suffisante; si, expérimentalement, elle a permis (Gilbert et Fournier, Mignot) de réaliser des calculs indiscutables, en clinique, elle semble devoir s'associer à des conditions de terrain. Il faut, selon Ch. Flandin, la coexistence de deux facteurs au moins pour que la lithiase se développe : augmentation dans l'organisme des substances lithogènes (pigments, cholestérine), appel local (obstacle à l'écoulement de la bile, d'où stase, infection, déséquilibre colloïdal des substances en solution dans la bile). Ce déséquilibre colloïdal semble avoir une importance capitale, bien que sa cause échappe encore (Ch. Flandin). C'est un facteur nécessaire, bien mis en évidence ces dernières années, notamment par Schade. C'est lui qui, tous les autres éléments étant réunis, met en mouvement la formation des calculs.

Étude clinique. — Ces notions sur l'étiologie et la pathogénie de la lithiase biliaire mettant en relief, à côté de l'infection, le rôle du terrain ont une sanction clinique. J'ai dit, dans la Nouvelle P. M. C, les signes qui, en dehors de crises douloureuses, permettent de déceler le terrain cholémique et notamment les stigmates de cholémie familiale.

Parmi ces cas je citais le xanthelesma dont, avec mon maître Gilbert, j'avais signalé la valeur comme signe révélateur fréquent de lithiase et, d'une manière plus générale, des états s'accompagnant de cholémie. Or, sa signification a pu être précisée depuis que l'on sait, grâce aux travaux de- Chauffard et Guy Laroche, que le xanthelesma palpébral représente un dépôt de cholestérine au niveau de la paupière, et est l'indice, non seulement de l'hypercholestérinémie, mais de la tendance au dépôt local de cholestérine. Il y a donc bien là un signe important qui, en révélant le terrain hyper cholestérinémique, peut aider à déceler la lithiase biliaire.

Même sans rechercher l'état du sérum, sa teneur en pigments biliaires et en cholestérine, on peut donc par le xanthelesma affirmer l'hypercholestérinémie, de même que l'on peut par l'examen du masque biliaire (teint jaune, lunette pigmentaire, pigmentations diverses opposées ou non au xanthelesma, etc.) affirmer l'existence dune cholémie chronique. Ces deux constatations peuvent aider au diagnostic de lithiase biliaire, lorsqu'on hésite par exemple sur la signification de certaines douleurs vésiculaires.

La localisation des douleurs dans la lithiase a été étudiée de près ces dernières années. Abraham a insisté sur la sensation douloureuse, vive et aiguë, ressentie par les malades à la pression d'un point situé dans Y/iypocondre droit, à égale distance de l' ombilic et du cartilage de la neuvième côte. D'après lui, ce signe devrait imposer d'emblée le diagnostic de cholilithiase.

Binet attache une grande valeur aux douleurs intercostales qui, selon lui,

Biliaire (Lithiase). 202

seraient plus souvent observées que les indications scapulaires et autres, toutes les l'ois qu'une douleur vésiculaire ou angiocholitique s'épanouil et diffuse. Ces douleurs, qui doivent être recherchées systématiquement, s'observent au niveau des neuvième, dixième et onzième espaces intercostaux droits, ce qui correspond à peu près à la huitième zone de Head.

Cette hyperesthésie, dont j'ai personnellement constaté l'exactitude, est plus particulièrement nette en certains points : un en arrière sur une ligne verticale tombant de la pointe de l'omoplate, un deuxième sur la ligne axillaire, un autre à la ponction chondro-sternale de la dixième côte, enfin et surtout un dernier à la pointe de la onzième côte, ce dernier point étant le mieux caractérisé, par son acuité et sa précision; ce signr de la onzième côte est facile à rechercher et paraît avoir une valeur analogue à celle du point cystique, mais avec cette différence qu'il s'agit d'un signe précoce et qui survit à la crise ; le point vésiculaire ayant disparu, l'hyperesthésie costale peut lui survivre longtemps.

C'est surtout dans la lithiase vésiculaire que s'observent ces douleurs, ce qui s'explique par le contact du fond de la vésicule enflammée avec l'extrémité antérieure de la onzième côte, d'où irritation des ramuscules qui vont au fond de la vésicule et des extrémités antérieures de chaque nerf intercostal.

L'importance clinique de la litliiase vésiculaire s'affirme d'ailleurs chaque jour, d'où l'utilité de signes précis permettant de la dépister. Les caractères des crises de colique vésiculaire tels qu'ils ont été décrits par le professeur Gilbert et que j'ai ailleurs résumés (V. Colique hépatique, Nouvelle P. M. C.) sont suffisamment nets pour qu'on puisse les reconnaître et diriger le traitement en conséquence. Il est d'ailleurs assez fréquent, lors de lithiase vésiculaire, de sentir par la palpation la vésicule biliaire sous forme d'un cholécyste cylindrique ou globuleux plus ou moins douloureux. Le diagnostic est ici d'autant plus important que toute thérapeutique cholagogue risque de provoquer des accidents. Il faut viser beaucoup plus la tolérance' de la vésicule pour les calculs que l'expulsion de ceux-ci. Symptômes, complications, traitement différent selon qu'il y a coliques vésiculaires ou coliques cholédociques. Les premières sont infiniment plus fréquentes et plus souvent méconnues que les secondes. C'est pourquoi j'avais insisté sur leurs caractères et notamment sur les symptômes douloureuxqui les accompagnent.

Les douleurs dans la lithiase biliaire peuvent s'accompagner de manifestations dyspeptiques qui parfois occupent le premier plan dans le tableau clinique.

La dyspepsie biliaire, dont j'ai, avec mon maître Gilbert, esquissé l'histoire en 1901, a été dans ces dernières années très étudiée a propos de la lithiase biliaire, et récemment encore Cotte et Bressot (de Lyon) en analysaient les caractères. Ce qui fait son intérêt, c'est qu'elle réalise parfois le syndrome pylorique avec toute sa netteté et que volontiers l'on porterait à tort le diagnostic d'ulcère prépylorique. J'ai, avec Gilbert, signalé des faits nombreux de pseudo-ulcère d'origine biliaire dans lesquels l'hématémèse s'associait aux troubles dyspeptiques. Il est des faits plus nombreux encore où les troubles dyspeptiques en imposent pour une maladie propre de l'esto-

2 ( >," Biliaire (Lithiase).

mac. Dans de tels faits, en dehors des antécédents lithiasiques parfois difficiles à dépister, la radiographie peut être fort utile en montrant le pylore al lire et maintenu sur le foie par les adhérences périvésiculaires.

Sans insister sur ces faits, il faut en dégager cette conclusion clinique que, lors des douleurs de dyspepsie hyperpeptique réalisant le tableau de spasme pylorique, la recherche de la lithiase biliaire causale s'impose dans un grand nombre de cas.

Le diagnostic de la lithiase biliaire ne se fait actuellement encore que par un ensemble de signes cliniques subjectifs et objectifs, sans qu'il y ait des moyens d'affirmer catégoriquement son existence lorsque les calculs n'ont pas été expulsés par les selles. La radiographie permet sans doute parfois de voir les calculs avec une rare netteté, lorsqu'ils sont riches en chaux, mais c'est là une éventualité relativement rare. Un moyen précis d'affirmer la lithiase dans les cas douteux serait fort utile avant une intervention. Il est peu probable toutefois que le procédé récemment conseillé par Pétrv ait une longue fortune. Il fait ingérer aux malades à examiner '200 gr. d'huile d'olive et pratique le cathéthérisme gastrique au bout d'une demi-heure. Le liquide extrait de l'estomac, abandonné dans un verre à expériences, se divise en deux couches ; dans la couche inférieure teintée de vert par la bile, on pourrait retrouver des concrétions visibles au microscope et parfois à l'œil nu qui seraient des petits fragments de calculs biliaires. Les causes d'erreur apparaissent trop nombreuses pour que cette méthode mérite d'être retenue.

Traitement. — Les notions nouvelles sur le rôle de l'hypercholestérinémie dans la lithiase ont donné une nouvelle actualité à la question du régime des lithiasiques. Ce régime doit être hypocholestérinique. En dehors du lait écrémé qui reste l'aliment exclusif dans les jours qui suivent les crises douloureuses, il peut être composé de viandes grillées en rôties, de légumes verts, de pommes de terre et de légumes secs en purée (réserve faite des petits pois, riches en cholestérine), de fruits, de sucre. Mais les œufs, la cervelle, le ris de veau, la friture, les boudins, le beurre cuit doivent être aussi rigoureusement que possible interdits comme contenant de notables proportions de cholestérine. En revanche, l'usage modéré du beurre frais ne saurait être proscrit et est plutôt salutaire. Naturellement le vinaigre, le poivre, les épices, tous les alcools doivent rester interdits. Bien que le lait ait été parfois rejeté du régime de certains lithiasiques, il semble constituer un aliment précieux qui constitue même (pris à doses minimes et répétées comme unique alimentation) un véritable traitement des coliques vésiculaires (Gilbert). Les cures de fruits et notamment de raisins sont souvent fort utiles.

Des médicaments donnés contre la lithiase biliaire ont été ailleurs énumérés (V. Nouvelle P. M. C). Uurotropine a été récemment vantée comme désinfectant des voies biliaires [V. Biliaire (antisepsie)] et on peut l'employer dans les lithiases biliaires infectées (Chauffard) à la dose de 1 gr. 50 à 2 gr. par vingt-quatre heures. Son emploi souvent justifié ne doit toutetefois pas faire négliger celui de la médication salicylique, dont les propriétés analgésiantes conviennent bien aux formes douloureuses-et dont

Biligénie. 204

l'action dans les infections biliaires semble bien cliniquement démontrée. Vopothérapie biliaire paratl douée d'une action cholàgogue Indiscutable et, associée ou non à l'huile d'olive, elle m'a dans nombre de cas donné des succès, à condition toutefois de ne pas l'employer au décours immédiat des crises de colique vésiculaire. ( "est dans l'obstruction chronique du canal cholédoque qu'elle trouve ses meilleures indications. Quelle que soit dans de Ici cas l'utilité de l'intervention chirurgicale mieux vaut tenter auparavant le traitement médical et chercher la guérison spontanée. L'opération faite hors de la période d'ictère est infiniment moins grave : récemment j'ai de celte façon suivi une malade dont l'obstruction calculeuse remontait à plus de deux mois; j'ai pu lever l'obstruction et la faire opérer plus tard alors que la disparition de l'ictère était à peu près complète et la perméabilité des voies biliaires rétablie. La cholécystectomie fut rapidement suivie de guérison complète.

Le traitement chirurgical de la lithiase biliaire a été ailleurs discuté. Rien n'a été changé à ses indications depuis ces dernières années. Elles semblent toutefois plus nombreuses à mesure que la technique des opérations sur les voies biliaires se simplifie et que la gravité opératoire devient moins grande. Il est certain que les lithiases vésiculaires qui restent douloureuses malgré le traitement médical, la lithiase biliaire infectée, la lithiase du cholédoque avec ictère chronique bénéficient le plus souvent du traitement opératoire [V. Biliaire (Chirurgie)]. Mais on doit se rappeler aussi que, si légers soientils, les risques opératoires existent et le grand nombre des lithiases biliaires restant latentes ou devenues tolérables après plusieurs crises empêche d'étendre les indications chirurgicales à tous les cas de lithiase biliaire avérée, comme on l'a parfois soutenu. La part du traitement médical reste considérable. Qu'il vise la tolérance de la vésicule pour les calculs (lithiase vésiculaire), qu'il recherche leur expulsion, il donne à l'aide des moyens que j'ai jadis indiqués [V. Colique hépatique et biliaire (lithiase) in Nouvelle P. M. C] des résultats souvent favorables et ne doit jamais être négligé.

P. LEREBOULLET.

BILIAIRE (LITHIASE) TRAITEMENT CHIRURGICAL. — V. Biliaire (Chirurgie).

BILIGÉNIE — La formation de la bile, et plus spécialement de la bilirubine, aux dépens de la cellule hépatique est restée longtemps incontestée. A la suite des expériences classiques de Stadelmann, Minkowski, Afauassiew, Naunyn, on admettait que tout ictère, quelle qu'en soit l'origine, relevait d'un processus hépatogène, que toute cholémie dépendait d'un trouble hépatique, que si la bilirubine était bien un dérivé de l'hémoglobine, seule la cellule hépatique était susceptible d'accomplir la transformation chimique complexe qui donne naissance à la bilirubine.

Les travaux, nés de l'étude des ictères par hyperhémolyse (v. c. m.), ont permis de reviser cette question et de soulever l'hypothèse des biligénies extra-hépatiques.

Sans retracer ici toute l'histoire des discussions qui ont eu lieu à ce sujet (V. Ictères par hyperhémolyse), il me semble nécessaire de dire quelques mots des faits nouveaux apportés sur cette question.

205 Biligénie.

La notion des ictères par hyperhémolyse a en effet mis en lumière ce l'ait, actuellement admis de lous, du rôle joué par l'altération sanguine (que la fragilité globulaire en soit ou non le substratum) dans la production de certains ictères. Analysant ces ictères, on a, avec Widal, Abrami et Brûlé, insisté sur la cholém'ie purement pigmenlaire qui caractérise de tels ictères. De là à séparer radicalement ces ictères de ceux où la participation du foie est certaine, il y avait peu de distance à franchir et, pour Widal et ses collaborateurs, il y a dans de tels cas formation directe dans le sang des pigments biliaires, bilirubine et urobiline, aux dépens de l'hémoglobine, en dehors de toute intervention hépatique. Il y aurait donc une biligénie liémalogène qui s'opposerait à la biligénie hépatogène, seule admise auparavant.

Ce qui paraît donnera cette théorie une base précise, c'est la constatation souvent faite ces dernières années des biligénies liémoly tiques locales, longtemps considérées, malgré les travaux de Langhans et Quincke sur les vieux exsudats hémorragiques, comme exceptionnelles. Des travaux très nombreux ont montré ces dernières années que dans les hémorragies méningées, dans l'hémothorax, dans l'hématocèle péritonéale, etc., de même que dans les vieux épanchements hémorragiques sous-cutanés, on pouvait constater la transformation de l'hémoglobine extravasée en pigments biliaires en dehors de toute intervention hépatique. Les stades de cette biligénie hémolytique locale ont été étudiés dans tous leurs détails par Froin d'une part, Guillain et Troisier de l'autre, et ceux-ci ont notamment constaté la fragilité globulaire des hématies de ces épanchements sanguins ; ils ont décrit sous le nom d'ictère hémolytique local des faits dans lesquels la formation des pigments biliaires et la coloration par ceux-ci des tissus ou des humeurs restent limitées à une région de l'organisme.

Mais de cette notion d'une biligénie hémolytique locale, en dehors de toute action hépatique, doit-on déduire que lors d'ictère par hyperhémolyse la biligénie ou plus exactement la bilirubinigénie n'est vraisemblablement pas hépatogène? La bilirubinigénie intra-hépatique est-elle, dans de tels cas, inexistante? La chose n'apparaît pas démontrée et on peut, comme le disait récemment Chauffard, s'étonner à bon droit que la cellule hépatique, recevant en excès les déchets pigmentaires de l'érythrolyse, soit déclarée inapte à les transformer en bilirubine. Sans doute les recherches déjà anciennes de Tarchanoff ont montré que les injections intra-veineuses d'hémoglobine étaient suivies d'une surproduction de pigments biliaires; d'après cet auteur, c'est dans le sang circulant que s'effectuerait la transformation de rhémoglobine en bilirubine et le foie ne ferait qu'éliminer d'une façon passive les pigments biliaires formés en dehors de lui. Mais précisément ces expériences ont été récemment reprises et précisées par Gilbert, Chabrol et Bénard qui ont établi que l'injection d'hémoglobine au chien augmentait bien brusquement la sécrétion biliaire (étudiée au moyen de fistules cholédociennes temporaires) mais n'entraînait pas de cholémie parallèle. Par suite, c'est au niveau de V appareil spléno-hépatique et non dans le sang circulant que se forme la bilirubine. La splénectomie n'exerçant aucune influence sur l'hypcrbiligénie secondaire aux injections d'hémoglobine, le foie peut donc à lui seul transformer l'hémoglobine qu'on

Biligénie. 206

lui apporte expérimentalement. Sans doute la rate joue un rôle considérable <l;ms la biligénèse, ainsi qu'en témoignent les expériences de Pugliese. Mince n'est pas en produisant directement la bilirubine, la rate représente seulement le lover principal de mise en liberté <le l'hémoglobine. Elle fournit au foie les matériaux hémoglobiniques nécessaires, niais n'a par elle-même aucune action marquée dans leur transformation.

Si réelles que soient donc les bilirubinigénies locales, qui ne sont plus guère contestées actuellement, elles ne permettent nullement de conclure à l'existence d'une bilirubinigénie directement hématogène. Les ictères par hyperhémolyse, s'ils sont d'origine hématique ou splénique, nécessitent l'intervention du foie qui reste l'organe électif de la transformation il<l'hémoglobine en pigments biliaires. Mais cette intervention peut être purement passive, résultant seulement de l'apport en excès de matériaux hémoglobiniques.

En résumé, les notions nouvelles sur la biligénie, sans enlever au foie son rôle primordial dans la genèse de la bilirubine, montrent que l'apport en excès de matériaux hémoglobiniques suffit à lui seul à entraîner l'excès de biligénie; par suite la réalité des ictères par hyperhémolyse, sans intervention active du foie, est démontrée. Il est également établi que, dans certaines conditions, la bilirubine peut se produire en dehors du foie dans divers foyers hémorragiques, mais sans entraîner secondairement de cholémie. Ces diverses notions ne suffisent pas à faire admettre la réalité d'une bilirubinigénie directement hématogène.

Il est vrai que, depuis quelques années, pour expliquer les ictères acholuriques et d'une manière plus générale les ictères d'origine sanguine, Leuret (de Bordeaux) a soutenu qu'il y avait dans ces faits hyperpigmentation du sérum, mais non cholémie, que les biligénies locales n'étaient également que des pigmentogénies locales, que la bilirubine ne pouvait être chimiquement affirmée dans de tels faits et qu'il fallait séparer complètement les ictères d'origine sanguine qui n'auraient rien d'hépatique des 'ictères choluriques qui sont hépatogènes et par rétention. Mais quelle que soit la conviction avec laquelle Leuret a défendu sa conception, il ne semble pas actuellement possible de le suivre, de séparer avec lui les ictères choluriques et les ictères acholuriques par une telle division et de nier la réalité de la présence de la bilirubine, dans les faits d'ictère par hyperhémolyse où on trouve dans le sérum les réactions reconnues comme caractéristiques de ce pigment (et que son isomère l'hématoporphyrine ne donne pas exactement semblables, ainsi que l'ont montré Gilbert et Herscher).

Toutes les remarques précédentes ont trait à la bilirubiligénie. La bilirubine n'est toutefois qu'un des éléments constituants de la bile. Les sels biliaires qu'elle contient et qui peuvent, comme la bilirubine, passer dans la circulation, sont, sans contestation possible, sécrétés par la cellule hépatique et c'est sur l'absence de signes traduisant leur présence dans le sang, lors d'ictère par hémolyse, qu'on s'est basé pour rejeter l'origine hépatique de ceux-ci. Dans ces derniers temps, Lemierre et Abrami ont à diverses reprises insisté sur le rôle de la cellule hépatique dans leur production et sur la possibilité d'une dissociation de la sécrétion biliaire dans l'ictère

207 Bismuth (méthode de Beck).

catarrhal notamment, la rétention des sels biliaires survivant à celle des pigments. Ils ont vu là un signe du trouble fonctionnel hépatique. Mais nous retrouverons ailleurs cette discussion. (V. Foie, sémiologie.)

La formation de la bile reste donc une fonction essentielle du foie, les sels biliaires sont sans aucun doute sécrétés par la cellule hépatique et la bilirubine, si elle peut, dans certaines conditions, se former aux dépens de l'hémoglobine en dehors du foie, trouve toujours dans le foie son principal foyer de production; qui dit cholémie, dit nécessairement intervention active ou passive de la cellule hépatique, p. LEREBOULLET.

BISMUTH (MÉTHODE DE BECK). — Les espérances que nous exprimions avec quelque enthousiasme, dans la dernière édition de la P. M. C, ne semblent pas se réaliser, et même la méthode perd une grande partie du terrain qu'elle avait conquis dans ses premières années. On nous dit qu'aux Etats-Unis, où les injections bismuthées ont pris leur premier essor, leur emploi est presque abandonné, et en France, l'Hôtel-Dieu de Paris est peut-être le dernier asile où l'on y ait recours avec quelque constance.

Nos collègues motivent leur abstention, d'abord en invoquant les accidents redoutables qu'on a observés. Dans notre premier article, nous disions avoir eu à peine des alertes. Depuis, une fois, nous avons eu quelques craintes qui, heureusement, furent rapidement conjurées. Chez un jeune homme atteint d'un abcès ossifluent de la partie antérieure de la cuisse, nous avions fait le matin, après évacuation d'une large poche, une abondante injection, non pas de la pâte à 35 pour 100, mais d'un mélange où le taux du bismuth ne dépassait pas 10 pour 100. A la visite du soir, notre chef de clinique trouva l'opéré en proie à une céphalalgie violente précédée de vomissement, d'un grand frisson, d'une élévation thermique qui atteignit près de 40°. Aussi, sans perdre de temps et d'après nos instructions préalables, notre aide éventre la poche, en évacue le bismuth, et la badigeonne à la teinture d'iode. Le lendemain tout danger avait disparu, et le succès thérapeutique fut remarquable. En moins de trois semaines, une belle et totale cicatrisation était obtenue : trois ans sont écoulés et la guérison s'est maintenue.

Cette observation n'a pas été perdue pour nous, et nous avons redoublé de prudence. Non seulement nous continuons à abaisser le titre du mélange et nous ne recourons qu'aux pâtes à 5 pour 100 lorsque les poches suppurées sont grandes, les clapiers étendus, et que nous n'avons pas tâté encore la susceptibilité du malade ; mais même nous reculons devant les injections massives, et, du moins durant les premiers jours, nous ne poussons guère dans le foyer malade que 25 à 50 gr. de notre vaseline si faiblement bismuthée. Depuis, nous n'avons observé aucun trouble morbide chez nos opérés, à peine la rare apparition d'un léger liséré gingival. Mais, d'autre part, nous devons l'avouer, nos succès sont devenus plus rares.

Et c'est l'échec fréquent de la méthode qui semble surtout décourager nos collègues. Nous ne saurions en accuser l'adultération des procédés, puisque nous avons eu le plaisir de recevoir un des frères Beck

Bismuth (Méthode de Beck). 208

dans noire service; il a bien voulu opérer lui-même une de nos malades atteinte d'abcès ossifluent de la région lombaire ; or, nous avons pu constater d'abord que noire technique habituelle était bien la même que celle du protagoniste de la méthode, et que, dans ses mains comme dans les nôtres, on pouvait noter des insuccès. L'abcès s'est fistulisé, et, depuis seize mois que nous suivons la patiente, la guérison n'est pas obtenue. Elle ne l'est pas, mais il serait injuste de celer qu'une amélioration importante se manifeste depuis quelques semaines.

Conclurons-nous de cette double constatation, la fréquence des échecs et les dangers de la méthode, que les injections bismuthées doivent disparaître de la thérapeutique? Nous ne le pensons pas; d'abord, parce que, avec de la prudence, en sachant abaisser aussi bien la masse à injecter que la quantité de substance toxique incorporée dans la masse, on saura éviter les accidents, et ensuite parce que les échecs ne peuvent faire oublier les succès merveilleux obtenus dans un certain nombre de cas où une intervention sanglante serait gravement mutilante, inefficace, ou même impossible à tenter. Nous avons cité ailleurs le cas d'un bras phlegmoneux et listuleux à la suite d'une ostéomyélite prolongée, que nous allions amputer pour en finir, et qui a guéri définitivement à la suite de quelques injections. Nous pourrions rappeler deux cas de poches intra-thoraciques, consécutives à des pleurésies purulentes, qui furent rapidement et définitivement oblitérées. Et nous ne saurions oublier une jeune Auvergnate qui, à la suite de l'extirpation des annexes tuberculeuses, présentait, au niveau du bas-ventre et des aines, des fistules en pomme d'arrosoir, dont l'abondante suppuration nécessitait "de fréquents pansements. Les plus importantes de ces fistules tarirent dès les premières injections. Nous les avons continuées sans relâche jusqu'à la guérison totale, qui se maintient depuis près de deux ans.

Nous n'aurions, ce nous semble, le droit de proscrire les injections bismuthées que si nous avions à notre disposition une thérapeutique supérieure. Or, nous n'en connaissons guère, et la chirurgie a le devoir d'être modeste. Combien de fois avons-nous vu les extirpations les plus radicales opérées par les virtuoses de notre art, dans des cas d'ostéite costale, par exemple, donner pendant quelques jours ou quelques semaines l'illusion d'une guérison par première intention; puis, peu à peu, s'installait une fistule intarissable. Ces dernières sont si fréquentes que, pour notre part, nous conseillons instamment de recourir dans ces cas au traitement général, le sel, le soufre, l'arsenic : lorsqu'on le peut, Salies-de-Béarn, Barèges et la Bourboule. Et puis, injecter sans relâche la solution de Beck dans la fistule. Cette méthode paraît lente; mais elle est plus sûre, et même, au demeurant, — et à cause des récidives si fréquentes observées après l'exérèse, — donne des résultats plus rapides.

Aussi, — et c'est par cette conclusion que nous terminerons cet article, — nous conseillons encore, et malgré la défaveur qui l'accable, de recourir à la méthode de Beck, du moins dans les cas de fistule invétérée. Ces injections, entremêlées parfois de badigeonnages de teinture d'iode très faible, — 5 ou 4 parties de teinture d'iode pour 90 ou 97 d'alcool à 95°, — peuvent

Blastomycoses ou exascoses.

tarir ces fistules; et si la tentative échoue, ce qui est fréquent, elle améliore toujours; elles conjurent les septicémies; les sécrétions cessent d'être fétides, et leur abondance diminue dans des proportions considérables.

Nous pourrions citer à l'appui de cette assertion une dame opérée par Terrier d'une tumeur du ventre et qui, depuis dix années, avait plus de 40 centimètres de drain qui, entrant par l'aine droite, venait ressortir en arrière vers la région lombaire. Le caoutchouc a été retiré sous le couvert de deux à trois injections bismuthées par an; la suppuration est presque insignifiante, et la malade, très remuante de son naturel, peut se déplacer sans difficulté et faire plusieurs longs voyages par an en voiture, en automobile et en chemin de fer. PAUL RECLUS.

BLASTOMYCOSES on mieux EXASCOSES. — Aucune conception nouvelle de ce groupe de mycoses n'a été donnée (Voir Nouvelle P. M. C.) : il se con-

Fig. 88. — Face postérieure du tiers inférieur de la cuisse droite, gommes cicatrisées : cicatrices à bords déchiquetés et pigmentés.

firme de plus en plus que le groupement ancien des blastomycoses est artificiel.

Le groupement parasitologique repose sur une confusion puisqu'il est fondé sur la notion de blastomycète et que « le blastomycète » n'est qu*un aspect morphologique de même que la forme bacille ou coccus que

Nu« P. M. C. — Suppl. 14

Blastomycoses ou exascoses.

prennenl in vivo les germes les plus différents: nat-on pas publié de nouveaux cas de la forme que nous avons décrite de Sporotrichum blastomycètes (Petges etc.)? Le groupement parasitologique de la « Blastomycose » est donc à démembrer.

Les groupements cliniques, que l'on avait tentés, ne résistent pas non plus à un examen appronl'ondi : l'aspect de dermite bourgeonnante et ulcéreuse, qui passait pour spéciale aux blastomycoses, peut être dû à des champignons très éloignés des exascoses : témoin ce cas d'hémisporose du nez récemment publié par Schramek et Weinfeld. La dermite végétante verruqueuse en larges placards n'apparaît plus caractéristique des blastomycoses américaines de Gilchrist (ou zymonématoses): en effet le Sp. Beurmanni donne non seulement de petits placards veruqueux associés à d'au" très lésions sporotrichosiques, à des gommes par exemple (De Beurmann

Fig. 89. — Parendomyces Balzeri-Gougerot et Burnier, 1911. — Cultures du pus sur gélose glycosée-peptonée de Sabouraud, colonies blanc-jaunâtre très saillantes, d'aspect montagneux ou plutôt caverneux comme une pierre meulière.

Fig. 90. — Parendomyces Balzeri-Gougerot et Burnier, 1911. (Dessin à la chambre claire : culture sur lame sèche et humide, coloration au bleu d'Unna, grossissement pi = 1 mm.)

et Gougerot), mais il peut ne donner que des lésions verruqueuses ainsi que je viens d'en observer un exemple remarquable par la dissémination des placards végétants aux deux mains et avant-bras, au cou, au thorax. Le Mastigocladium Bloc/ni donne des lésions semblables (Bruno Bloch et Ad. Vischer). Le Mycoderma pulmoneum produit de larges placards végétaux et verruqueux à centre cicatriciel. (Balzer, Gougerot et Burnier ... etc.) Et au contraire les exascoses réalisent des lésions qui cliniquement ressemblent à la tuberculose (témoin un cas de saccharomycose lupiforme que nous étudions) ou simulent les gommes de la syphilis : témoin ce cas de parendomycose publié par Balzer, Gougerot et Burnier.... Ces faits prouvent donc que devant les lésions les plus tuberculoïdes, les plus syphiloïdes, il faut penser systématiquement à une mycose.

Alors qu'elles semblent fréquentes à l'étranger, surtout dans les deux Amériques, les exascoses restent exceptionnelles en France : le seul cas publié depuis deux ans est un cas de parendomycose.

2il Blessures de guerre (Gravité-traitement).

Parendomycose de Balzer, Gougerot et Burnier. — Cette mycose due à un parasite nouveau, le Parendomyces Balzeri, est survenue chez une jeune femme de 26 ans indemne de tuberculose et de syphilis (Wassermann négatif). La mycose était caractérisée par des gommes hypodermiques et hypodermo-dermiques ulcéreuses isolées ou agminées en placards dans une seule région, la région crurale. Les lésions débutantes sont fermées, puis elles s'ouvrent ressemblant à de gros « clous » indolents qui se fislulisent par d'étroits pertuis. Les gommes nouvelles apparaissent quand d'autres guérissent. Elles laissent des cicatrices à bords déchiquetés semblables à celles des sporotrichoses (fig. 88). Alors que les lésions évoluaient par poussées successives et se répétaient en s'aggravant depuis deux ans, la malade a guéri en un mois par la simple ingestion d'iodure de potassium : c'est là un nouvel exemple des bienfaits du diagnostic de mycose.

Le diagnostic posé au début fut celui de sporotrichose, la culture sur gélose glycosée peptonée le rectifia en isolant le Parendomyces Balzeri. Les colonies de ce parasite sont assez spéciales d'aspect : elles sont très saillantes, irrégulières, spongieuses comme une pierre meulière, blanc-jaunâtre (fîg. 89). Microscopiquement elles sont constituées par des cellules levures bourgeonnantes auxquelles s'ajoutent dans les repiquages ultérieurs, des formes pseudo-filamenteuses bourgeonnantes, puis des filaments avec endospores et chlamydospores (fig. 90).

Le sérum de la malade agglutinait son propre parasite au centième.

Le champignon est pathogène pour le lapin et le cobaye.

Malgré leur rareté, il importe d'insister sur l'intérêt pratique des exascoses; en effet, ces mycoses sont d'ordinaire plus sévères que les sporotrichoses. A côté des cas bénins comme ce cas de parendomycose qui a guéri en un mois il faut se souvenir des cas graves mortels. Il faut donc tenter un diagnostic hâtif, car plus précoce est le diagnostic, moins étendues et plus curables sont les lésions. Ce traitement doit être particulièrement attentif et progressivement gradué. • h. GOUGEROT.

BLESSURES DE GUERRE (GRAVITÉ TRAITEMENT). — Sur un champ de bataille, les blessures par balles sont de beaucoup les plus nombreuses. En effet, malgré les perfectionnements de l'artillerie, l'infanterie reste, ce qu'elle a toujours été, la reine des batailles. « C'est elle, dit Matignon, qui donne et aussi qui reçoit le plus de coups. »

D'après les statistiques des dernières guerres, voici quelle est la fréquence des blessures par les diverses armes :

Balles de mousqueterie 85 pour 100

Obus 10 pour 100

Autres armes 5 pour 100

L'adoption récente des balles pointues, actionnées par des poudres progressives très puissantes, a même contribué à élever cette proportion, en faveur des projectiles de l'infanterie.

En 1904, la France fut la première à adopter la balle 'pointue D, initiale du nom de son inventeur, le commandant Desaleux. Un an après, l'Ailemagne adoptait également une balle pointue S et toutes les autres puissances, même l'Espagne, ont suivi le mouvement.

Blessures de guerre.

c2hJ

Balle D ((i<*\ 91). — La forme biogivale de la balle I) rappelle un long fuseau dont le centre serait cylindrique. Sa longueur est de 59 mm. 9, c'està-dire I centimètre de plus que la balle Lebel; son poids 13 gr. 02 au lieu de 15 gr. Elle est constituée par une seule substance très résistante, le lai- Ion (90 pour 100 de cuivre et 10 pour 100 de zinc). Elle est homogène, ne possède pas de cuirasse et se déforme moins que la balle Lebel en ricochant. La cartouche est la môme, la bourre a été supprimée. La poudre employée dans la cartouche à balle D est la poudre BNSF. Cette poudre est entièrement composée de nitro-cellulose.

Elle est un peu plus progressive que la poudre employée antérieurement dans les cartouches m. 1886 M et qui était dénommée BF.

La charge de poudre BN5F des cartouches à balles D est de 5 gr. 0.

Celle des cartouches m. 1886 M était de 2 gr. 75 de poudre BF.

La vitesse initiale des cartouches à balle D est de 701 mètres.

Celle des cartouches m. 1886 M était de 655 mètres.

Comparaison des balles D et S (fi g. 9*2). — La portée maximum de la balle D est de 4400 mètres. Celle de la balle m. 1886 est de 5C200 mètres, quand la température est de 15° et quand le vent est nul dans le sens du tir.

portées extrêmes sont susceptibles de 1/10 de l'hiver à l'été.

Fig. 91.

Dimensions de la balle D

Les

Bail.

Fig. 92.

O. Balle S.

Le vent peut également faire varier cette portée de 1/10.

La trajectoire de la balle D est notablement plus tendue que celle de la balle m. 1886.

La balle S allemande a une trajectoire plus tendue que celle de la balle D jusqu'à 800 mètres, en raison de sa grande vitesse initiale qui est de 860 mètres, mais en raison de sa forme moins avantageuse que celle de la balle D et de son moindre poids elle perd plus rapidement sa vitesse que la balle D et, au delà de 800 mètres, la tension de la trajectoire de la balle allemande est moindre que celle de la balle française.

Le fusil m. 1886, appelé fusil Lebel dans le public, est, malgré ses vingtcinq ans d'existence, une excellente arme de guerre, pour le moins équivalente, sauf au point de vue de la commodité d'emploi et de la répétition, aux fusils étrangers les plus récemment adoptés.

Propriétés des balles pointues. — La balle D a été adoptée en France, à la suite des études faites par le commandant Desaleux, sur les formes à donner à l'avant et à l'arrière des balles. A la suite de ces études, on a adopté la forme pointue qui avait été reconnue subir le moins la résistance de l'air (fig. 93).

Blessures de guerre.

La tension de la trajectoire de la balle est suffisante pour qu'on puisse exécuter les tirs de combat sur des buts animés à des distances quelconques ne dépassant 700 mètres avec la même hausse qui est celle de 000 mètres.

De nos jours, avec la cinématographie, on est arrivé non seulement à étudier les qualités balistiques des projectiles et leur vitesse, mais encore à reproduire par l'image le sillage des balles et les caractères des lésions produites. Tillmann, Nimier, Krantzfelder et OErtel, Cranz et Koch, ont fait

Fig. 95. — Comparaison de la balle pointue D et de la balle à méplat M.

A, balle D et son sillage ; A' périssoire et sillage ; A" Stylet tombant dans l'eau ; B, balle M à méplat

terminal; B', péniche et son sillage; B", caillou tombant dans l'eau.

de nombreuses et curieuses expériences pour pénétrer et élucider le mécanisme des effets explosifs, si bien favorisés par les propriétés incompressibles, hydrodynamiques des liquides de nos tissus (fîg. 95).

Le mouvement de rotation communiqué aux balles par les rayures maintient les balles allongées la pointe en avant pendant leur trajet dans l'air.

Lorsque ces balles pénètrent dans un milieu moyennement résistant tels

Fig. 94. — Mécanisme du renversement des balles.

que les corps animés, elles y perdent assez rapidement leur vitesse, et dans ces conditions l'axe de la balle s'incline sur la direction du trajet, d'autant plus que la perte de vitesse est plus grande et que la longueur relative de la balle est plus grande (fîg. 94).

Après un trajet d'environ 50 centimètres, dans les parties non osseuses d'un homme ou d'un cheval, les balles D ou semblables sont à peu près complètement de travers.

Blessures de guerre. c2 1 4

Après un trajel encore un |><mi plus grand, elles se trouvent le culot en avant.

Les blessures faites par les balles plus ou moins renversées sont évidemmenl plus étendues en surface que celles faites par les mêmes balles restant la poinlc <mi avant.

Les balles en plomb à enveloppe métallique éclatent sur les os compacts et réduisent ceux-ci en fragments d'autant plus nombreux et plus petits que la vitesse d'arrivée est plus grande.

L'éclatement des balles en plomb sur les parties compactes des os a lieu toutes les fois où la vitesse du choc dépasse 150 mètres.

Dans les mêmes conditions, les balles D se tordent aux vitesses moyennes et peuvent même se fragmenter aux fortes vitesses réalisées aux petites distances de tir.

Environ la moitié des balles qui ont ricoché ont leur axe plus ou moins fortement incliné sur leur trajectoire. Les blessures faites par des balles ayant ricoché et arrivant obliquement ont une forme allongée.

La vitesse des balles ayant ricoché étant toujours moindre que celle des balles arrivant de plein fouet, la puissance de pénétration des ricochets est en moyenne moindre que celle des pleins fouets.

Lorsque les balles en plomb viennent frapper obliquement sur un corps très dur tel que des pierres ou du fer, elles s'y brisent complètement. Leurs multiples éclats peuvent produire des blessures assez graves aux personnes qui se trouvent à moins de 10 mètres du point d'éclatement.

Traitement. — Les balles physiologiques, de plein fouet, déterminent des trajets ou sétons rectilignes, considérés comme aseptiques et protégés aux deux orifices par des bouchons cruoriques. Dans ces cas-là, il faut se rappeler la formule de Tavel : moins on fait, mieux on fait, et se contenter de protéger la plaie.

Les balles pathologiques, ricochées, déformées, arrachent les vêtements en les traversant et ces débris de tissus, imprégnés de terre (en labourant le sol) et de sueur, sont autant d'agents de suppuration, d'infection. « Or, écrit le professeur Jacob, n'est-ce pas de l'infection que devra toujours se préoccuper le médecin militaire? Il devra tout mettre en œuvre pour l'empêcher de se réaliser et, si elle est réalisée, pour la limiter. »

Aujourd'hui, grâce à l'asepsie, à l'antisepsie et surtout à la teinture d'iode, qui est le stérilisateur idéal des plaies du champ de bataille (Reclus), la conservation des membres fracturés sera la règle et la guérison sans amputation l'heureuse issue : c'est même, a-t-on dit, « la partie la plus consolante de la chirurgie de guerre moderne ».

Sur le champ de bataille, la chirurgie doit être simple et expéditive. Les postes de secours seront, suivant Rapp, des postes d'emballage et d'expédition. Il ne faut intervenir là qu'en cas d'extrême urgence. Il faut abriter les plaies contre l'infection et utiliser surtout les pansements individuels.

Il faut évacuer à outrance et ne faire exception que pour certains blessés du crâne, des poumons et de l'abdomen surtout, car Yimmobilité, Y opium et la diète complète favorisent les adhérences péritonéales et sauvent les patients. Pour les plaies pulmonaires, « l'intervention directe sur le poumon qui

Botryomycose.

saigne doit rester un traitement d'exception, réservé aux cas de nécessité absolue, où la thoracotomie est la seule chance de salut, mais alors on n'hésitera pas à la tenter: elle a déjà sauvé de nombreux blessés ». Dans les plaies tangentielles du crâne, on constate souvent de faibles dégâts à la paroi externe et de véritables éclatements sur la table interne. La trépanation est dans ces cas-là tout indiquée.

En campagne, la chloroformisation est trop longue (time is life, le temps c'est de la vie) : la cocaïne est largement suffisante pour la plupart de ces interventions.

Le nouveau matériel du service de santé en campagne comprend trois sortes de pansements tout préparés (petits, moyens, grands), des comprimés très utiles, des gants stérilisables, de la teinture d'iode, qu'il faudrait pouvoir préparer extemporanément.

Grâce à ces sages précautions, la chirurgie militaire, dans les conflits de demain, sera à la hauteur de sa tâche et de sa mission humanitaire.

P. BONNETTE

BOTRYOMYCOSE. — Sous ce nom — qu'il serait, à mon avis, préférable de remplacer par celui de granulome pédicule, lequel a l'avantage de ne préjuger en rien une pathogénie, encore fort mal connue à l'heure actuelle, — Poncet et Dor ont décrit, en 1897, de petites tumeurs pédiculées que l'on rencontre sur la peau et les muqueuses à épithélium malpighien.

Les caractères cliniques de ces tumeurs sont bien tranchés, très constants et suffisent à les individualiser. L'affection n'est pas très rare et semble même assez banale lorsqu'on sait la reconnaître.

Elle a souvent pour origine une lésion traumatique minime, piqûre ou coupure, ou encore quelque infection cutanée, furoncle ou tourniole ; peut-être cette lésion d'inoculation existe-t-elle dans tous les cas, mais elle peut avoir W'-.

été insignifiante, cl l<> malade ^SM

ne s'en est pas aperçu ou l'a oubliée lorsqu'il constate le développement du botryomy-

COme. Fig. 95. — Botryomycose de la paume de la main

Celui-ci siège, le plus habi- (ca* Pers™ne»-

tuellement, dans les régions

découvertes de la peau : en première ligne, la main et les doigts (80 cas sur 126), souvent aussi la face ou le cuir chevelu (13 cas); il est rare, au contraire, sur la peau du tronc et du reste des membres. La muqueuse buccale peut présenter, elle aussi, des tumeurs analogues, presque toujours au niveau des lèvres (17 cas), exceptionnellement ailleurs (langue, palais).

La tumeur, toujours unique, reste de dimensions modérées : elle est

Botryo mycose.

grosse comme un pois ou une noisette, rarement plus volumineuse. Elle est pédiculée, et ce caractère morphologique, qui est constant, suffirait à la faire reconnaître : le pédicule est étroit et court; parfois il est caché par La masse principale de la tumeur, le chapeau du champignon, qui s'étale el (ju'il faut soulever pour l'apercevoir. Sa consistance est élastique et ferme, non friable. Sa surface est mamelonnée, mûriformè, et, à son niveau, Tépil hélium est détruit : il y a une ulcération, ce qui explique deux autres caractères à peu près constants de ces petites tumeurs, les hémorragie* fréquentes et répétées et la sécrétion séro-purulente qui se dessèche en croûtes à la surface de la tumeur. Celle-ci est parfaitement indolent»'.

La peau avoisinant le point d'implantation du botryomycome est souple

Fig. 96. — Botryomycose du cuir chevelu (cas personnel).

et saine. Les ganglions régionaux sont indemnes, ou parfois présentent une légère réaction inflammatoire banale, qui disparaît quand la lésion initiale est nettoyée et pansée proprement.

La structure histologique et l'origine de ces petites tumeurs ont fait l'objet de nombreuses discussions. On a voulu leur trouver une structure spécifique (fibro-adénose sudoripare, Poncet et Dor) et un agent pathogène spécifique également (botryomycès, Poncet et Dor, — botryocoque, Poncet et Dor, — amibe, Letulle) ; mais aucune de ces hypothèses n'a prévalu. L'opinion généralement admise à l'heure actuelle --et elle me paraît nettement établie par les résultats de l'examen microscopique — est que le prétendu botryomycome n'est qu'un type un peu spécial de bourgeon charnu, un granulome, différencié par ce double caractère d'être pédicule (granulome pédicule, Frédéric) et d'être riche en vaisseaux sanguins (granulome télangiectasique, Kiïttner). La tumeur a donc une individualité beau-

Bronches (Dilatation, Traitement chirurgical),

bactériologique.

coup plus tôt clinique qu anatomo-pathologique ou

Son pronostic est absolument bénin, et, quoique l'on en ait dit récemment en Allemagne, elle n'a rien à voir avec les sarcomes : jamais elle ne s'étend et envahit la peau au pourtour de son pédicule, jamais elle n'infecte les ganglions, ni ne donne de noyaux secondaires à distance, jamais enfin elle ne récidive après ablation complète.

Le traitement est des plus simples et consiste dans l'ablation de la

ep.

Fig. 97. — Coupe d'ensemble d'un botryomycome (préparation personnelle). », vaisseaux renfermant des globules sanguins ; e'p, épithélium ; p. -s, follicules pilo-sébacés.

tumeur. Mais la simple section du pédicule est insuffisante : elle laisse subsister la base d'implantation, et la récidive a de grande chances de se produire. Il faut donc, sous anesthésie locale, faire une véritable éradication, en excisant un lambeau de peau, losangique ou ovalaire, entourant le pédicule. CH. LENORMANT.