BRONCHES DILATATION : TRAITEMENT CHIRURGICAL

Le traitement

médical de la dilatation bronchique est purement palliatif. Il atténue les symptômes, mais ne supprime point les lésions. Dans les cas graves, il se montre insuffisant et n'empêche pas la gangrène de se greffer sur la bronchectasie. C'est précisément dans ces cas graves que l'on a tenté d'agir plus efficacement par une intervention chirurgicale.

Bronches (Dilatation, Traitement chirurgical). 2 1 8

L'idée théorique qui a guidé les chirurgiens qui se sont attaqués les premiers à la dilatation bronchique, a été de la considérer comme une caverne, un véritable abcès chronique du poumon. L'indication serait donc d'assurer le drainage de cette caverne, pour couper court aux accidents provoqués par la rétention de son contenu septique el pour permettre à ses parois de s'accoler el de se cicatriser. L'opération qui réalise ce but est la pneumotomie, et c'est elle qui fut exclusivement employée tout d'abord. Mais on comprend qu'elle ne pouvait s'adresser qu'aux dilatations sacci formes, du type cavitaire, à l'exclusion des dilatations cylindriques ou moniliformes, et que, d'autre part, elle n'était applicable qu'au cas de lésions limitées, se réduisant à une dilatation unique ou à un petit nombre de dilatations, voisines les unes des autres et pouvant être drainées par une incision unique. Par ailleurs, le siège ordinairement superficiel des cavernes bronchectasiques et l'existence habituelle d'adhérences pleurales à leur niveau semblaient être des conditions favorables à la pneumotomie*

Les résultats de cette intervention se montrèrent cependant fort médiocres. La mortalité est élevée : la statistique de Garré et Sultan donne, pour 57 cas, 21 morts, soit 56 pour 100. Son efficacité thérapeutique est souvent discutable : dans plus de la moitié des cas, la cicatrisation de la caverne ne se fait pas, il persiste indéfiniment une fistule et, si celle-ci vient à se fermer, la fièvre, l'expectoration et tous les autres accidents reparaissent. Ces échecs tiennent à des causes multiples. Tout d'abord, beaucoup des malades opérés, suppurant depuis des années, sont dans un état général médiocre. Localement, l'induration du parenchyme pulmonaire autour des cavernes bronchiques, empêchant leur affaissement, et la multiplicité habituelle des foyers, qui rend trop souvent l'opération incomplète, sont les deux grandes causes d'insuccès.

Aussi la tendance actuelle est-elle d'abandonner la pneumotomie en faveur d'autres opérations, dans la dilatation des bronches comme dans la tuberculose. Lorsque des foyers bronchectasiques multiples et voisins occupent tout ou partie d'un lobe, le reste du poumon étant normal, on peut supprimer tous ces foyers par une pneumectomie plus ou moins étendue : Biondi, Krause, Heidenhain ont pratiqué cette opération; le premier a perdu son malade, mais les deux autres ont obtenu des succès ; plus récemment, de Quervain, dans un cas de dilatation cylindrique ayant résisté à plusieurs interventions, a réséqué le lobe inférieur en totalité et la languette du lobe supérieur, et il a eu une amélioration qui est presque une guérison. Les résultats de la pneumectomie semblent donc encourageants, mais l'opération est difficile et grave et ne doit être employée qu'en dernier ressort.

Une autre méthode, plus simple et moins mutilante, s'est montrée également efficace dans certains cas de bronchectasie et mérite d'être tentée tout d'abord : c'est la collapsothérapie, sous ses deux formes de pneumothorax artificiel et de thoracoplastie, qui réalisent, l'une et l'autre, l'affaissement du poumon malade, donc l'évacuation de la caverne et la misé au contact de ses parois. L'existence habituelle d'adhérences pleurales rend malheureusement fort rares les cas qui seraient justiciables du pneu-

219 Brûlures (Nouveaux traitements).

mothorax artificiel, bien que Schmidt et cTaiili'es y aient eu recours.

En revanche, la thoracoplastie, c'est-à-dire la mobilisation de la paroi thoracique par des .résections costales plus ou moins étendues, est toujours applicable. Proposée par Garré, par Brauer et Schmidt dans la dilatation bronchique, elle a été exécutée un assez grand nombre de fois dans ces dernières années (Lenhartz, Tuffîer, Garré, Sauerbruch, Kùttner, Luxembourg, etc.), avec des résultats généralement favorables. Ses avantages sont nombreux : d'une part, restant rigoureusement extra-pleurale, l'opération ne risque pas d'avoir pour conséquence une fistule bronchique, comme la pneumotomie ; d'autre part, elle est applicable à toutes les variétés anatomiques de bronchectasies, à condition qu'un seul poumon soit atteint. Elle paraît donc, à l'heure actuelle, constituer le traitement chirurgical de choix de la dilatation bronchique.

La ligature de la branche de l'artère pulmonaire correspondant au lobe malade, préconisée dans le même but par Sauerbruch, serait une opération plus complexe et probablement plus grave, et qui n'a pas encore fait ses preuves cliniques; de Quervain, qui l'a employée dans un cas, n'en a obtenu aucun résultat. CH. LEXORMANT.

BRONCHOSCOPIE. — V. Trachéo-bronchoscopie.

BRULURES (NOUVEAUX TRAITEMENTS : TEINTURE D'IODE). — La question du traitement des brûlures s'enrichit toujours de procédés thérapeutiques nouveaux.

I. — TEINTURE D'IODE. — La teinture d'iode dont l'usage antiseptique s'est, dans ces dernières années, tellement généralisé (V. Iode (teinture), a été employée aussi avec profit dans le traitement des brûlures.

Chercher à rendre aseptiques les brûlures est chose classique. Mais la désinfection de la plaie à l'alcool-éther, le brossage au savon sont difficiles à réaliser : c'est un procédé long, très pénible pour le malade, exigeant un matériel qu'on n'a pas toujours à portée de la main. La teinture d'iode réalise au contraire, aujourd'hui, l'antiseptique rapide, puissant, et si répandu qu'on peut l'appliquer partout, de façon presque immédiate. La puissance de son action antiseptique n'est plus discutée ; la rapidité de son application réduit au minimum les phénomènes douloureux. Elle est telle qu'au besoin, une anesthésie très courte, au chlorure d'éthyle par exemple, peut supprimer la douleur. Le caractère simple et pratique du procédé l'a donc mis au premier plan dans le traitement d'urgence des brûlures. A la campagne, en particulier, il pourra rendre de réels services; ajoutons qu'en temps de guerre la teinture d'iode constitue une ressource toujours prête, d'un maniement facile, n'ayant pas besoin de longue préparation, et dont la petite quantité nécessaire est facilement transportablc.

Voici comment la teinture d'iode doit être employée : après un nettoyage rapide des grosses souillures, faire un badigeonnage large et profond de toute la zone entourant la surface brûlée. Sur celle-ci appliquer la teinture d'iode « canton par canton » en évitant d'insister sur les surfaces par trop douloureuses. Terminer par un pansement aseptique.

Brûlures électriques. 2 2 1 1

La cicatrisation serait rapide et donnerait d|e bons résultats au point de vue esthétique.

II. — AUTRES TOPIQUES. — A la série des pansements i; ras. il faui ajouter Yambréine (Benthe de Samfort), mélange de cire, de résine et de paraffine, qu'on applique à chaud en recouvrant d'une mince feuille de ouate. Elle aurait une réelle action kératogénique. Des spécialités, néol, phlyctol en solutions étendues, ont été prônées, mais ne paraissent pas avoir donné plus de résultats que les anciens traitements. Certaines d'entre elles, telles que le pyroléol, ont certainement une action sédative très marquée et dans certains cas ont produit de bons effets. AMÉDÉE BAUMGAinWÉii.

BRULURES ÉLECTRIQUES. — Elles forment dans la question des brûlures un chapitre à part, non pas seulement à cause de leur fréquence qui va croissant avec le développement de l'électricité, mais surtout à cause de leur physionomie différente. On doit les distinguer des accidents à distance de la chaleur rayonnante, ainsi que des effets généraux de la commotion électrique : elles constituent la réaction locale produite sur la peau et les tissus par le contact avec le corps de conducteurs électriques.

Un point intéressant, c'est le rôle prophylactique qu'elles jouent vis-à-vis des accidents mortels qui peuvent résulter de courants à hauts voltages (Besson). Dans ces cas, le cœur continue à battre malgré l'inhibition respiratoire. Or, sur les peaux sèches et calleuses, comme c'est le cas ordinaire chez les ouvriers, il se fait au point d'application une résistance considérable : d'où énorme dégagement de chaleur, carbonisation des tissus, escarres, qui augmentent encore cette résistance jusqu'à « interrompre le passage du courant », permettant ainsi le rappel à la vie du sujet, grâce à la respiration artificielle.

Le siège le plus fréquent de ces brûlures est aux membres supérieurs, et aussi à la voûte du crâne. Elles sont assez rarement superfîcielles^el rappellent alors les lésions du 1er degré. Elles se distinguent par l'apparition tardive des phlyctènes et l'absence de liséré inflammatoire périphérique.

Le plus souvent, il s'agit de brûlures profondes. Leur aspect est caractéristique : creusées profondément, en cratère, elles ont un fond irrégulier, noirâtre, des bords nettement découpés; et elles ne s'accompagnent jamais de réactions inflammatoires, si bien que les tissus mortifiés forment un véritable « bloc scellé » dans les tissus sains. Tout ce qu'elles ont atteint est complètement détruit, les vaisseaux, les tendons, les muscles, les os même.

Leur indolence est absolument remarquable. Elles ne déterminent aucune douleur. Enfin, dernier caractère, par suite de la « stérilisation en bloc » des tissus carbonisés, ces brûlures sont et restent parfaitement aseptiques. Pas de phénomènes généraux, pas de suppuration. Aussi la cicatrisation est-elle rapide, la peau de réparation régulière et souple. Il faut excepter toutefois les cas où les tendons, les os ont été touchés, qui laissent après eux des déformations et des rétractions définitives. De même pourra-t-on voir survenir parfois de la névrite, de l'atrophie musculaire.

Le traitement est des plus simples. Un pansement aseptique réalise toutes les indications. AMÉDÉE BAUMGARTNER

C>ECUM ^CANCER). — Le cancer du caecum ou du segment iléo-caecal entre pour 24, 2 pour 100 dans la totalité des cancers des côlons (de Bovis). L'étiologïe est celle des cancers du gros intestin en général (v. c. m.).

Anatomie pathologique. — Le néoplasme est latéral ou circulaire. La forme squirrheuse est exceptionnelle; la forme dite encépha/oïde est la règle (Brault). Le cancer débute, le plus souvent, par la valvule iléo-caecale, pour se propager à peu près également du côté de l'intestin grêle et du gros intestin. Il gagne alors sur une grande distance.

Les caractères analomiques et histologiques sont ceux du cancer des côlons (v. c. m.).

Le point intéressant est l'influence du néoplasme sur le calibre de l'intestin : la valvule est rétrécie, au début, par la présence du néoplasme (elle peut même être complètement imperméable). Peu à peu, sa destruction et sa disparition complète par l'ulcération des fongosités rétablit une large perméabilité de l'intestin. Le cancer du caecum est beaucoup moins sténosant que celui des côlons.

Le cancer iléo-caecal consécutif au cancer primitif de l'appendice est très rare. L'appendice, dans le cancer iléo-caecal, est libre ou englobé clans la masse néoplasique et impossible à retrouver.

La mobilité extrême des cancers du caecum serait due, habituellement, en plus de leur poids, à un méso-côlon primitif.

Les premiers ganglions envahis sont ceux de l'angle iléo-caecal. Lorsque le cancer débute par la valvule, il produit souvent une invagination secondaire iléo-caeco-côlique.

Les adhérences au péritoine pariétal, aux anses grêles, aux plans postérieurs sont fréquentes.

Le cancer ulcéré, et par conséquent infecté, donne lieu, soit à de la péritonite chronique localisée ou diffuse (Quénu), soit à des abcès péri-cœcaux. La perforation possible du caecum par le néoplasme provoquerait une péritonite suraiguë.

Symptômes. — Le cancer du caecum est un cancer peu sténosant: aussi le syndrome intestinal du début est-il peu précis. On ne retrouve pas, pour ce cancer, la période d'occlusion chronique des néoplasmes du côlon. Un des symptômes les premiers en date, dû aux grosses végétations intracaecales ulcérées, est une diarrhée rebelle, avec ou sans melœna, s'accompagnanl de douleurs locales et irradiées. Cette diarrhée est continue ou intermittente.

Caecum (Cancer). >>J

Le symptôme capital esl La présence, dans, la fosse iliaque droite, d'une tumeur i'aeilemeni perceptible à la palpation, à cause de sa situation superficielle.

La cause de grande mobilité signalée plus baut du cancer caecal au début fail que la tumeur peut être « promenée » du bassin sous le foie, à l'épigastre, de la fosse iliaque droite à la fosse iliaque gauche.

La tumeur, allongée dans le sens vertical, est grosse comme le poing, comme une tête de fœtus, dure, bosselée, bien limitée en dehors, mais impossible à délimiter en dedans vers l'angle iléo-colique.

L'occlusion intestinale aiguë est rare dans les cancers du caecum (8 ou 9 pour 100, de Bovis); elle est très fréquente, au contraire, dans les néoplasmes coliques (39 pour 100, de Bovis).

Comme les cancers coliques, le cancer caecal donne lieu à des élévations de température de peu de durée, simulant l'appendicite ou une crise de colite.

Les complications sont celles des cancers du côlon (v. c. m.). L'ascite est relativement rare. La mort arrive par une complication de péritonite, par généralisation ou cachexie progressive.

Diagnostic. — Le syndrome intestinal du début survenant chez un homme de 45 à 55 ans, à hérédité cancéreuse, pourrait faire penser à un cancer du gros intestin, mais seule la tumeur iliaque permet la localisation du néoplasme.

La tuberculose, l'actinomycose iléo-caecale ont beaucoup de symptômes identiques à ceux du cancer caecal. Mais le cancer se différenciera par sa mobilité plus ou moins grande, mais toujours appréciable, alors que dans l'actinomycose et la tuberculose il y a immobilité de la masse sur le plan profond. De plus, dans le cancer, la palpation permet de reconnaître nettement les limites supérieures et inférieures de la tumeur, alors que celles-ci sont peu précises dans la tuberculose iléo-caecale. Dans les tumeurs fîstuleuses du caecum, l'examen du pus permet ou non d'y déceler le bacille de Koch (Kôrte). La grande mobilité du cancer caecal a parfois fait hésiter entre un cancer du caecum et un rein mobile néoplasique (Chavannaz).

Traitement. — Le traitement chirurgical comprend : 1° le traitement curatif ; 2° le traitement palliatif.

Le traitement curatif consiste en la résection du segment iléo-caecal proprement dit, ou en la résection du segment iléo-caecal et du côlon ascen dant en partie ou en totalité. La résection sera faite en un temps, et non en deux temps comme pour les cancers des autres segments coliques (V. cancer des côlons). La mortalité serait de 34 pour 100. On a signalé des guérisons de 5 ans (Morton), de 8 ans (Fusch).

On aura recours au traitement palliatif, dans les cas où la présence d'adhérences à de nombreuses anses grêles, de foyers suppures enkystés péricaecaux rendrait l'extirpation de la tumeur impossible. On pratiquera une anastomose entre l'intestin grêle et le gros intestin, afin de rétablir le cours des matières fécales.

Parmi les anastomoses praticables entre l'iléon et le gros intestin (iléo-côlostomie ascendante, transverse, sigmoïdienne), celle de choix et la

225 Caecum mobile et volvulus du caecum.

plus facile à exécuter est riléo-sigmoïdoslomie qui donnerait une survie moyenne de 8 mois 1/2. P. DU VAL.

C/ECUM MOBILE ET VOLVULUS DU C/ECUM. — La malformation anatomique donnant naissance au cœcum mobile ou, plus exactement, au segment intestinal ca^co-côlique mobile (formé du caecum et d'une portion plus ou moins étendue du côlon ascendant), consiste dans un défaut d'accolement des deux feuillets du méso-côlon ascendant primitif, ou dans la création d'un méso cœco-côlique.

Le méso donne au segment intestinal une mobilité anormale; cette portion du gros intestin pourra donc facilement se couder, s'enrouler sur elle-même : ce sont les volvulus du cœcum.

Les déplacements du cœcum peuvent se faire suivant Taxe transversal ou l'axe vertical : dans le premier cas, le caecum, basculant autour d'un axe transversal se coudera sur lui-même (coudures du cœcum); dans le second cas, il subira un mouvement de rotation autour de l'axe vertical (volvulus vrai du cœcum).

1° Coudures. — Variable est la hauteur du segment cœco-côlique où s'opère la bascule, et, par cela même, variable aussi la longueur du gros intestin basculé (caecum seul, caecum et portion plus ou moins haute du côlon ascendant).

Dans ce mouvement de bascule, le fond du caecum se porte en haut et en avant, sa face postérieure devient antérieure, alors que sa face antérieure devient postérieure, regardant la face antérieure du côlon ascendant. Si la coudure se fait suivant un axe absolument transversal le caecum peut venir se loger sous le foie, au-devant du côlon transverse; l'axe présente-t-il une obliquité marquée, le caecum, coudé en haut et en dedans, atteindra la région sus-ombilicale et même parfois la face antérieure du rein gauche.

2° Volvulus vrai. — La rotation autour d'un axe vertical peut se faire de droite à gauche ou de gauche à droite, le volvulus comprenant le cœcum, une portion plus ou moins longue du côlon, le grêle et le mésentère.

Quand la rotation se produit de dehors en dedans, le segment cœco-côlique est entouré par le mésentère de dedans en dehors et d'arrière en avant, l'intestin grêle apparaissant sur sa face antérieure, puis sur sa face postérieure.

Si la rotation s'opère de dedans en dehors, le grêle se trouvera en avanl, puis en arrière du cœcum.

Le plus souvent, la rotation s'accompagne d'un certain degré de bascule : il y a à la fois coudure et volvulus du cœcum, le cœcum se portant en haut et à gauche ou horizontalement à gauche, au-dessus de l'estomac (forme la plus fréquente).

Suivant le degré de rotation (un demi-tour, un tour, plusieurs tours complets), il y aura dilatation plus ou moins marquée de l'anse cœcocôlique. Cette dilatation s'accompagnant de distension, le cœcum pourra atteindre des dimensions considérables, les parois réduites alors à une tunique d'une minceur extrême.

Caecum mobile et volvulus du caecum. 2'24

Symptômes. Le volvulus caecal évolue suivant deux formes cliniques: Une bénigne (caecum mobile « ou coliques caecales ») ne provoquant qu'un

arrêl momentané et incomplet de la circulation instestinale.

Une grave (volvulus du caecum proprement dit), correspondant à un

véritable étranglement interne.

a) Coliques caecales. — Les coliques caecales surviennent par crises. C'est l'apparition, dans la fosse iliaque droite, d'une douleur brusque, violente, procédant par accès avec des périodes d'accalmie relative. On constate, à la vue, une distension de la région caecale ou péri-ombilicale droite qui proémine plus ou moins; à la palpation, on sent une anse dure, résistante, élastique, à contours globuleux; à la percussion, le timbre est d'une sonorité élevée, s'accompagnant parfois de gargouillements ou de bruits hydro-aériques.

Pendant la crise, il y a arrêt absolu des gaz; le malade éprouve, dans la région caecale une sensation de distension extrême; le pouls est accéléré, le faciès anxieux; on note parfois un ou deux vomissements.

Puis, brusquement, le malade sent filtrer le gaz dans le côlon, le ballonnement diminue, la douleur disparaît : la crise est terminée.

Ces crises de coliques caecales se rapprochent peu à peu, pour aboutir au bout d'un temps variable (plusieurs mois à plusieurs années) au volvulus vrai.

La position occupée par le patient a une réelle influence sur l'éclosion et la disparition de la crise : le malade, qui Ta remarqué, le dit de lui-même au chirurgien : c'est un bon élément de diagnostic.

b) Volvulus du caecum. — La symptomatologie en est beaucoup plus dramatique et plus grave. A la suite d'un effort, ou même d'un simple écart de régime, le malade qui, depuis plusieurs années, souffrait de crises coliques caecales bénignes ou graves (étiquetées par son entourage coliques simples, embarras intestinal) présente brusquement les signes d'une crise de colique caecale grave (vomissements répétés, pouls petit, incomptable, faciès grippé).

La distension caecale s'accompagne de contractions intestinales violentes, très douloureuses, qu'on voit sous la peau, qu'on peut sentir avec la main et qui aboutissent à l'anse dilatée. L'arrêt des matières et des gaz est absolu.

Vers le deuxième ou le troisième jour, il se produit quelquefois une atténuation des symptômes, mais l'arrêt des matières et des gaz persiste ; il est toujours absolu, et cette rémission trompeuse aboutit brusquement à une occlusion intestinale aiguë complète, avec les symptômes de l'étranglement interne. C'est dans la région péri-ombilicale qu'il faut rechercher les signes locaux.

L'évolution de ces iléus dépend, comme rapidité, du degré d'étranglement des vaisseaux caeco-côliques : elle est parfois si rapide que le caecum a été vu gangrené et perforé au bout de 55 heures. On a publié quelques cas de mort en 24 heures. Dans d'autres cas, la mort ne survient qu'au bout d'une huitaine de jours.

Le pronostic est fatal.

Diagnostic. — L'affection étant peu connue, le diagnostic est très diffi-

225 Caecum (Typhlites).

cile. En crise aiguë, on porte le diagnostic d'étranglement interne4.

Ce seront les crises de coliques csecales anciennes (surtout si le malade peut les provoquer et les faire cesser suivant la position prise par lui) qui permettront de songer au volvulus caecal. Les crises passées devront être différenciées de crises d'appendicite.

On éliminera l'appendicite et l'invagination, si l'on constate, dans la région ombilicale, la présence d'une anse dilatée, alors que la fosse iliaque est libre.

Traitement. — Le traitement curatif delà colique caecale, le diagnostic de cfecum mobile étant porté, semble être de fixer le segment caeco-colique en position anatomique normale par une eœco-colopexie, opération d'une d'une bénignité absolue.

Les massages, la reposition manuelle du caecum et l'observation d'une hygiène alimentaire rigoureuse ne sont que des traitements palliatifs.

Le traitement opératoire du volvulus est formellement indiqué, car, sans intervention chirurgicale, le pronostic est fatal. Les opérations palliatives (anus contre nature, anastomoses) doivent être abandonnées : elles ont donné 100 pour 100 de mortalité; il faut pratiquer une intervention radicale, et cela le plus rapidement possible.

L'opération de choix est la détorsion avec remise en place du caecum et cœcopexie. On ne peut la tenter qu'au début de la crise aiguë, lorsque le segment caecal n'est pas encore gangrené et lorsque le caecum n'est pas fixé par des adhérences anciennes en position vicieuse.

On ne réséquera que les caecums mobiles à parois altérées, ou lorsqu'il existe des lésions péri-caecales.

La résection du segment tordu est suivie de 50 pour 100 de guérisons, la détorsion simple de 74 pour 100.

Le traitement de choix de la colique caecale semble être la fixation du caecum mobile et du côlon ascendant en position anatomique normale, par une caeco-colopexie, opération d'une bénignité absolue p. DUVAL.

C^CUM (TYPHLITES). — Jusqu'en 1886 environ, l'appendicite étant inconnue, on englobait, dans le même diagnostic de typhlite, l'appendicite avec ou sans réactions caecales et la typhlite primitive localisée au caecum.

On désigne, aujourd'hui, sous le nom de typhlite, l'inflammation du caecum proprement dit, en dehors de toute inflammation appendiculaire.

Étiologie. — L'inflammation du caecum est primitive ou secondaire; consécutive alors, dans la très grande majorité des cas, à une appendicite aiguë ou chronique, quelquefois à une autre inflammation de la région (phlegmons péri-rénaux, péri-urétéraux, etc.).

La typhlite primitive est d'une grande rareté. En 1905, Kelly et Harden en avaient réuni 12 cas.

Lésions anatomiques. — Il existe deux variétés de typhlite : la typhlite aiguë et la typhlite et pérityphlite chroniques.

La typhlite aiguë est, le plus souvent, perforante. L'ulcération siège sur la face externe du caecum; ses bords sont irréguliers, déchiquetés, jaunâtres; la paroi caecale, au pourtour, est tout entière épaissie, infiltrée (Lejars). — La perforation est suivie de l'apparition d'une péritonite géné-

V" P. M. C. — Suppl. 15

Calcanéum (Exostoses). 220

ralisée, si la séreuse est saine: circonscrite, s'il y a en production de tissu cicatriciel dans la région caecale. L'appendice a toujours été trouvé absolument sain, mobile dans la cavité abdominale.

Les typhlites et pérityphlites chroniques comprennent deux variétés :

1° Les tumeurs inflammatoires du segment iléo-caecal. Ces tumeurs sont formées, soil par des masses péritonéales développées irrégulièrement, adhérentes à la fosse iliaque, englobant le segment iléo-caecal, dont il est impossible de reconnaître la forme; soit par l'infiltration régulière des parois caecales : c'est un caecum qui a doublé ou triplé d'épaisseur en masse.

La muqueuse peut n'être qu'épaissie, ou remplacée par du tissu fibreux cicatriciel.

La séreuse péritonéale réagit, le plus souvent, autour du caecum (méso épais, induré, contenant de gros ganglions). Comme dans toute évolution de péritonite circonscrite, des loges péri-caecales se forment, s'abcèdent et peuvent se fîstuliser avec ouverture dans l'intestin ou parfois à la peau.

2° Les rétrécissements. Deux variétés ont été décrites.

a) Rétrécissements extrinsèques par brides péritonéales, adhérences cicatricielles, dont la formation est due à la réaction de la séreuse au pourtour d'un appendice enflammé.

b) Rétrécissements intrinsèques, vraies sténoses iléo-caecales, d'origine inflammatoire chronique simple, sans aucune lésion appendiculaire.

Symptômes. — La symptomatologie des typhlites aiguës est celle de l'appendicite. Il en est de même pour le diagnostic; le traitement étant d'ailleurs identique, l'erreur consistant à prendre pour une appendicite aiguë une typhlite aiguë est sans importance aucune.

Les symptômes, le diagnostic et le traitement de la typhlite aiguë perforante sont ceux des perforations de l'intestin d'origine appendiculaire ou non et des péritonites aiguës.

Les typhlites et pérityphlites chroniques n'ont jamais été diagnostiquées, confondues qu'elles étaient, par leur grande rareté, avec la tuberculose hypertrophique ou le cancer du caecum.

Les symptômes en sont ceux de l'occlusion intestinale chronique incomplète. On peut encore reconnaître, par la palpation, la présence d'une tumeur dans la fosse iliaque droite.

Les lésions de la typhlite chronique sont,.histologiquement, des lésions inflammatoires simples, sans aucune trace de tuberculose.

Traitement. — Le traitement de la typhlite chronique consiste en la résection totale du segment iléo-caecal, avec rétablissement de la continuité de l'intestin par anastomose directe iléo-colique ou par iléo-sigmoïdoslomie.

On note 4 guérisons sur 4 cas opérés (G. Marchand).

L'exclusion unilatérale du caecum doit être pratiquée dans les cas fistulisés, ou lorsque l'infection péritonéale est localisée; elle permettra la résection secondaire du segment intestinal enflammé. p. DU VAL.

CALCANÉUM (EXOSTOSES). — Depuis notre article de la Nouvelle P. M. C, de nombreuses observations ont modifié quelque peu nos idées sur cette

2 "2 7 Calcanéum (Exostoses).

question encore nouvelle. Et d'abord il n'est guère de points de l'os où des exostoses n'aient été observées et dans un cas le calcanéum en était comme hérissé ; et sur ses faces externe, interne et inférieure nous en avons compté plus#d'une dizaine. Néanmoins, il reste établi que les seules importantes au point de vue clinique sont toujours la rétroet la sous-calcanéenne et surtout cette dernière : plus souvent que la première, elle provoque des troubles de la marche et de la station debout prolongées.

La forme de l'exostose sous-calcanéenne est caractéristique et sur la radiographie elle apparaît, à la face inférieure de l'os, insérée sur l'apophyse interne de la ligne tubérositaire comme la verge du chien qui pointe en avant et en bas sous le ventre de l'animal. Mais que le chirurgien ne se laisse pas induire en erreur par l'image que donnent les rayons X et lorsque, pendant l'intervention, après avoir rabattu la partie postérieure de la semelle plantaire, on cherche l'exostose, au-devant de la ligne tubérositaire, sous l'aponévrose et dans l'épaisseur des muscles qui s'y insèrent, on ne trouve pas d'épine ou de petit cône, mais une sorte de table — et l'aspect que présente l'exostose est, non pas celui de la verge du chien pointant sous le ventre, mais celui de la lame d'une varlope.

Lors de nos premières recherches, nous avions quelque tendance à nier le rôle capital des maladies générales dans l'apparition de l'exostose et nous n'admettions guère que le gonocoque, non comme générateur de la saillie osseuse, mais plutôt comme « déclancheur » des phénomènes douloureux. Nous professons aujourd'hui une opinion exactement contraire et, à la lumière des faits qui s'accumulent, nous devons reconnaître d'abord que les exostoses n'apparaissent guère qu'après la vingtième année, lorsque certaines dyscrasies atteignent l'organisme humain. Nous les avons constatées non seulement chez les blennorragiques, mais aussi et souvent chez les syphilitiques, chez les rhumatisants, chez les tuberculeux et chez les goutteux.

Cette notion est capitale, car elle influe sur le traitement et nous ne nous bornons plus, comme nous le disions dans nos premiers articles, à extirper. Actuellement nous exigeons un examen attentif du malade, la recherche systématique des dyscrasies dont il peut être atteint et nous ne préconisons l'ablation que lorsque, par un traitement approprié et poursuivi longtemps, on a suffisamment modifié l'état général. Une observation remarquable nous a inspiré cette conduite nouvelle. Chez un jeune ouvrier atteint de talalgie nous avions pratiqué, bien entendu sous l'anesthésie locale, l'ablation d'une exostose sous-calcanéenne volumineuse dont une radiographie des plus nettes avait contrôlé l'existence. Huit ou quinze jours après l'intervention une image nouvelle est faite qui nous montre la face inférieure du calcanéum lisse et régulière grâce à l'ablation de l'exostose et de la ligne tubérositaire. Mais, au bout d'un an, le blessé nous revient avec des douleurs aussi vives qu'avant l'intervention et une radiographie révèle l'existence d'une épine aussi volumineuse que la précédente.

Aussi, tout en restant fidèle, dans les cas de talalgie invétérée, à l'exé-

Canal thoracique (Plaies et ruptures). 228

pèse par un coup de ciseau à froid, nous n'affirmons plus avec la même sérénité, la certitude <le la guérison el nous sommes plus sévères dans la recherche des indications opératoires: l'existence d'une exoslose souscalcanéenne ne nous suffit pas pour mettre le cjseau et le bistouri en main; il faut des douleurs nettement caractérisées et plusieurs crises douloureuses avani d'intervenir, car nous avons vu plusieurs fois, après quelques jours de repos et une médication générale, surtout dans la syphilis, la souffrance disparaître d'une manière peut-être définitive. Enfin il est des cas où un artériosclérose grave a taré les viscères et nous aurions à redouter le choc opératoire. Aussi dirons-nous : en résumé, depuis que nous avons observé une récidive incontestable, nous ne conseillons l'intervention que dans les talalgies tenaces et douloureuses et chez ceux dont aucune contreindication ne s'oppose à la prise du bistouri. Alors nous hésitons d'autant moins que l'opération se pratique très aisément à l'anesthésie locale : la technique en est des plus simple, telle que nous l'avons exposée dans la Nouvelle P. M. C. PAUL RECLUS.

CAMPS (HYGIÈNE). — V. Hygiène des camps.

CANAL THORACIQUE (PLAIES ET RUPTURES). — 1° Plaies opératoires du canal thoracique. — On connaît 58 cas de blessures chirurgicales du canal thoracique, toutes au niveau du cou, la plupart survenues au cours d'ablations de ganglions. Les adhérences de ceux-ci, la hauteur variable de la crosse du canal thoracique expliquent la possibilité de cet accident entre les mains de chirurgiens exercés. Il n'a d'ailleurs pas de gravité, à la condition de ne pas compter sur l'arrêt spontané de la chylorragie; abandonnée à elle-même, elle persiste en effet presque toujours et atteint plusieurs litres par 24 heures, entraînant un amaigrissement énorme et rapide, avec soif vive et oligurie.

Si l'on fait le diagnostic au cours de ï 'opération, en constatant un écoulement de liquide clair ou blanchâtre apparaissant par saccades au moment de l'expiration, il faut lier le bout périphérique du canal : les anastomoses suffisent à rétablir la circulation. Il est inutile de rechercher le bout central : les valvules ostiales empêchent le reflux du sang. Si on ne peut pas retrouver le canal, il faut se contenter d'un tamponnement serré; mais, outre qu'on renonce ainsi à la réunion par première intention de la plaie, on s'expose à voir persister un écoulement plus ou moins abondant pendant plusieurs jours encore, parfois même pendant 2 et o semaines. Quelques chirurgiens ont tenté la ligature latérale ou la suture dans des plaies incomplètes du canal thoracique : ces interventions, délicates et souvent suivies d'insuccès, n'ont aucun avantage sur la ligature habituelle.

La blessure du canal thoracique n'est quelquefois diagnostiquée qu'après l'opération : la chylorrhée s'établit soit immédiatement, soit tardivement (jusqu'à 15 jours après), à la suite de l'ouverture d'une collection qui soulevait la cicatrice.

Il vaut mieux alors, en règle générale, faire un tamponnement que de réintervenir pour lier le bout périphérique du canal, dont la découverte est d'ailleurs particulièrement difficile dans ces conditions.

229 Cataracte sénile (Indications thérapeutiques).

2° Ruptures du canal thoracique. — Ces ruptures, dont il existe 18 cas connus compliquent des fractures deg côtes, des vertèbres ou delà clavicule.

Intéressant presque fatalement une des plèvres, qui ont des rapports étroits avec le canal thoracique, elles se manifestent par un chylothorax, parfois double (5 cas), exceptionnellement par une ascite chyleuse (2 cas). Le diagnostic qui pourrait, théoriquement, être soupçonné par l'apparition rapide, apyrétique de l'épanchement, accompagné d'oligurie et de sensation de soif, n'est guère fait qu'à la ponction.

Le pronostic est grave (8 morts sur 18 cas). L'épanchement peut rester stationnaire et se résorber, mais, dans le cas contraire, comme il est impossible d'atteindre le canal pour le lier, le malade est exposé aux accidents de compression, si on ne le ponctionne pas, et à la cachexie résultant de la déshydratation, si l'on est obligé de le ponctionner trop souvent.

Aussi la thoracenthèse, seul traitement possible, ne doit-elle être pratiquée que lorsqu'elle devient indispensable ; l'épanchement agit en effet comme une sorte de tamponnement sur l'écoulement, qui tend à se reproduire quand le vide pleural reparaît.

5° En pratique, les 6 cas connus de plaie accidentelle se rapprochent plus des ruptures que des plaies opératoires : comme elles s'accompagnent toujours de blessure de la plèvre, le chyle s'écoule plutôt dans la séreuse qu'au dehors. CH. LENORMANT et A. THIBŒRGE.

CATARACTE SENILE (INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES).— Le traitement opératoire de la cataracte est encore le seul qui ait montré une efficacité certaine et nous ne considérons les instillations des collyres iodurés que comme un moyen inoftensif et souvent fort utile pour combattre les préoccupations de certains malades. Il ne nous a pas été donné d'observer la moindre action de cette médication sur les opacités.

La question que nous envisagerons ici est la suivante : Dans quelles conditions peut-on faire l'extraction du cristallin chez un adulte ou un vieillard atteint de cataracte dite sénile? Et subsidiairement, quelle est la méthode opératoire la plus sûre?

On considérait autrefois, et beaucoup de médecins sont encore imbus de ce préjugé, qu'il y avait danger à extraire une cataracte non encore parvenue à maturité, celle-ci étant appréciée par ce fait que les couches superficielles du cristallin étaient opacifiées jusqu'au voisinage immédiat de la capsule cristallinienne antérieure. L'évolution de l'opacification cristallinienne est si variable qu'entre le moment où l'opacité est gênante pour la vision et celui où elle est dite mûre, et partant opérable suivant l'ancienne formule, il peut s'écouler un temps assez long, parfois même un grand nombre d'années.

La crainte de l'intervention avant la maturité est-elle justifiée? L'extraction du cristallin, dit-on, se produirait moins facilement en ce cas et les masses de fibres cristalliennes non opacifiées qui restent adhérentes à la capsule donneraient lieu à une cataracte secondaire nécessitant une intervention nouvelle.

Cette cataracte secondaire est-elle réellement plus fréquente lorsque le

Cataracte sénile (Indications thérapeutiques). 2ô0

cristallin esl extrail avanl maturité de La cataracte, et faut-il, par crainte d'une intervention secondaire, priver de la vision, pendant de nombreuses années, des vieillards atteints de cataracte? Nous ne le croyons pas et nous considérons que l'extraction du cristallin est indiquée (sauf conlre-indical ions particulières résultant de l'état de la rétine, du nerf optique, de la conjonctive ou des voies lacrymales) chaque fois que l'opacité cristallinienne empêche le malade de se livrer à ses occupations, et cela quelque soit le degré de l'opacité, si les deux yeux sont atteints d'une manière égale.

Lorsque l'un des yeux est normal ou presque normal, il n'y a par contre nulle raison d'intervenir précocement. L'œil privé de son cristallin, môme muni d'un verre de lunette correcteur ne peut, en effet, concourir à la vision avec l'œil non opéré ; les images rétiniennes étant de dimensions inégales et par conséquent non superposables, il en résulte souvent une diplopie et une gêne visuelle assez grande qui engage les opérés à négliger complètement leur œil opaque. Dans ces conditions, on le voit, l'opération pourra être différée tant que la vision de l'œil indemne ou peu affecté ne subira pas un affaiblissement manifeste.

Lorsque le sujet a dépassé la cinquantaine, on peut dire que la cataracte secondaire n'est guère plus fréquente que la cataracte soit extraite ou non avant sa maturité complète. Il faut en effet considérer qu'une fois sur trois, après l'opération la plus régulière, une discission de la cataracte secondaire sera rendue indispensable soit par suite de l'opacification de masses cristalliniennes adhérentes à la capsule postérieure, soit surtout par suite de l'opacification secondaire de la capsule postérieure. Cette opacifîcation peut exister aussitôt après l'extraction et nous avons opéré des personnes chez lesquelles on avait attendu la maturité de la cataracte pour intervenir et chez lesquelles la discission était indispensable alors que d'autres, opérées précocement, avaient d'emblée une perméabilité pupillaire parfaite. L'opacification capsulaire peut encore se développer 6 m,ois, un an ou plus après l'intervention; aussi sera-t-il toujours prudent, lorsque avant toute intervention on informe le malade des suites probables de celle-ci, de lui faire comprendre qu'une intervention secondaire sera peutêtre indiquée, sans qu'il soit possible d'en prévoir d'une manière certaine la nécessité.

Chez l'adulte atteint d'opacités cristalliennes, les mêmes indications de l'extraction peuvent être appliquées, mais ici la fréquence de la cataracte secondaire sera un peu plus grande que chez le vieillard. Il suffira de prévenir l'opéré que deux interventions seront sans doute indispensables pour le recouvrement de sa vision. Nul doute que dans ces conditions il n'accepte la possibilité de récupérer en deux mois ce qu'il mettrait peut être des années à regagner si l'on attendait la maturité de sa cataracte. Nous avons fréquemment opéré des adultes atteints d'opacités légères les empêchant de continuer leur métier et nous avons obtenu en un mois ou deux un résultat visuel parfait.

Y a-t-il donc danger à laisser quelques masses cristalliniennes dans la pupille ou à faire une discission? Autrefois, avec la technique opératoire septique, ce danger était réel; il n'existe pas aujourd'hui, si l'opérateur sait

25 J Cataracte sénile (Indications thérapeutiques).

opérer aseptiquement. Il n'y a pas plus de danger à faire la discission qu'à pratiquer toute autre intervention oculaire, alors qu'autrefois on craignait par-dessus tout de faire pénétrer un instrument (septique) dans le corps vitré. La discission peut être pratiquée de 5 à 4 semaines après l'extraction. Nous attendons au moins ce laps de temps, car on voit souvent des masses cristalliniennes occupant la pupille se résorber d'une manière complète pendant le mois qui suit l'opération.

Quel procédé opératoire choisira-t-on pour extraire le cristallin? L'extraction simple en un temps avec suture cornéenne de Kalt; l'extraction combinée à l'iridectomie en un ou deux temps; l'extraction dans la capsule ou opération de Smith prônée dans ces dernières années par les chirurgiens anglais, puis américains?

L'extraction simple conserve malgré la suture de Kalt un de ses gros inconvénients, la hernie large de l'iris dans la plaie pouvant entraîner l'infection secondaire de l'œil ou des symptômes glaucomateux. La suture intracornéenne de Kalt diminue dans une forte proportion ce danger, mais ne le fait pas disparaître. Au point de vue de la vision, les avantages de la conservation du jeu du sphincter pupillaire sont relatifs et comme la régularité des résultats nous paraît plus grande avec l'extraction combinée, nous restons partisans de ce procédé opératoire.

Sauf quelques cas exceptionels, où la prudence engage l'opérateur àtâter son malade (pusillanimité extrême des opérés, névropathie faisant craindre une agitation dangereuse) nous considérons Yextraction combinée en un temps (iridectomie et extraction du cristallin clans la même séance) comme l'intervention de choix. En érigeant comme pratique habituelle l'extraction combinée en deux temps, l'iridectomie d'abord, puis l'extraction 2 à 4 semaines plus tard, on prolonge les préoccupations de l'opéré, on l'oblige à un séjour au lit qui lui est souvent pénible surtout s'il s'agit d'un vieillard, enfin, si une discission est nécessaire, on parviendra plus difficilement à la lui faire accepter.

Dans Y opération de Smith on extrait le cristallin dans sa capsule après iridectomie. Le but de l'intervention est la suppression de la cataracte secondaire par suite de l'extraction de la totalité du cristallin et de sa capsule. Théoriquement l'idée peut paraître excellente, mais pratiquement on se heurte à des difficultés réelles et on va au devant de complications beaucoup plus certaines et fréquentes que celles qu'on encourt en faisant l'extraction, puis secondairement la discission ou l'extraction capsulaire. L'issue du corps vitré au cours de l'intervention est relativement fréquente et les résultats visuels sont en somme assez médiocres. Mieux vaut ne pas aller trop vite et obtenir avec deux interventions espacées un résultat excellent sans faire courir des risques graves.

Nous n'avons pas fait allusion aux procédés de maturation du cristallin partiellement opacifié. 11 résulte en effet de ce que nous avons dit que l'importance de la maturation est nulle et que mieux vaut se résoudre à une opération secondaire que de faire avant l'extraction une opération de maturation (massage capsulaire etc.) dont l'utilité est des plus discutables.