CHANCRE MOU
Modifications évolutives. Phagédénisme chancrelleux et son traitement. — Fréquence des chancres mixtes. — Les descriptions du chancre faites dans les traités par Balzer, dans la P. M. C. par M. Sée sont trop complètes pour qu'il soit utile de les refaire; mais il semble que le « génie épidémique » du chancre mou se soit modifié, à Paris tout au moins, depuis ces dernières années. La description classique de Yévolution de la chancrelle, surtout de son adénite, ne correspond plus à la majorité des cas que l'on observe aux consultations de l'hôpital Saint-Louis (Voir Gougerot, Chancre mou. Paris- Médical, 20 avril 1912, n° 2) et plusieurs points méritent d'être mis en relief :
I. Contraste entre la bénignité, la guérison rapide, la courte durée du chancre mou et la gravité, la lente guérison de l'adénite :
1° La suppuration du bubon est la règle ;
2° Le plus souvent le bubon s'aggrave progressivement alors que le chancre reste bénin ou même guérit ;
3° Assez souvent le chancre guérit ou finit de se cicatriser alors que l'adénite apparaît, progresse et commence à suppurer;
4" Parfois un chancre mou bénin rapidement guéri peut déterminer une adénite extrêmement grave qui devient phagédénique.
IL Fréquence des chancres mixtes.
Contraste entre la bénignité habituelle du chancre mou et la gravité, la lente guérison de l'adénite. On observe donc l'inverse de ce qui était la règle autrefois. En effet les descriptions classiques nous ont transmis le
Chancre mou. 240
souvenir de chancres mous souvent graves, résistant au traitement, s'accompagnanl assez souvent, au moins à l'hôpital, d'ulcération profonde destructive et môme de phàgédénisme ; l'adénite était donnée comme une « complication » inconstante presque toujours moins grave que le chancre.
1° La suppuration du bubon est actuellement la règle, au moins chez nos malades de l'hôpital, ouvriers et employés; le bubon suppuré chancrelleux n'est donc plus une complication, mais un symptôme habituel.
2° L'adénite le plus souvent s aggrave progressivement, suppure, s ulcère alors que le chancre reste bénin ou même guérit. Les malades arrivent à la consultation avec des chancres mous caractéristiques, d'ordinaire petits et de volumineux bubons prêts à suppurer. Bien qu'ils soient mis au repos, ils voient leurs bubons continuer d'évoluer et le plus souvent suppurer, puis s'ulcérer, tandis que les chancres mous, causes de l'adénite, se détergent et guérissent facilement et rapidement en quelques jours grâce à de simples cautérisations; l'adénite persiste au contraire deux à trois semaines, souvent plus, après que le chancre est guéri.
5° Assez souvent le chancre est guéri ou finit de se cicatriser quand V adénite s affirme, progresse et commence à suppurer : l'adénite évolue malgré que le chancre porte d'entrée soit éteint.
Tantôt et le plus souvent le chancre mou n'a pas passé inaperçu: le malade a remarqué il y a dix, quinze jours, une petite ulcération suppurante, mais elle était si minime qu'il n'y a guère prêté attention: il a continué de travailler. Il ne vient consulter que lorsque l'adénite apparaît grosse, douloureuse, empâtée, gênant les mouvements; on retrouve le chancre déjàdétergé en voie de cicatrisation qui, même non traité, n'a duré qu'une dizaine de jours, rarement plus. Souvent même on doit s'en rapporter au dire du malade, on ne voit qu'une cicatrice. Plusieurs malades précisent que l'adénite est apparue au moment même où le chancre mou se cicatrisait et de fait nous avons maintes fois confirmé nous-même cette constatation : malgré la bénignité du chancre, l'adénite persiste et continue à évoluer.
Tantôt le malade n'a du chancre mou qu'un vague souvenir, il se rappelle quelque chose qu'il a pris pour de l'herpès, une écorchure banale, une crête de coq.
Tantôt le malade n'a même pas remarqué le chancre, il vient demander conseil pour un gros bubon inguinal et c'est un examen systématique du médecin qui découvre un chancre mou nain, encore net ou en voie de cicatrisation: ce sont ces malades qui affirment de bonne foi n'avoir jamais vu de chancre.
Tantôt, et exceptionnellement, ni le malade ni le médecin ne trouvent trace du chancre, la première lésion paraît être l'adénite. Ces adénites chancrelleuses sans chancrelle ne sont sans doute que des adénites consécutives à des chancres nains fugaces, superficiels qui ont passé inaperçus et se sont cicatrisés rapidement.
On ne peut pas objecter que ces adénites graves ne sont pas dues au chancre mou, car dans la plupart d'entre elles nous retrouvons, à l'état de pureté, le bacille de Ducrey, cause de l'infection chancrelleuse.
Chancre mou.
4" Un chancre mou bénin ou tout au moins peu grave, rapidement guéri, peut donner une adénite extrêmement grave qui devient phagédénique et dure dés unnées (Pig. 101).
Deux de nos malades suivis dans le service du Professeur Gaucher peuvent servir d'exemples, le second surtout. Les chancres mous ont duré quelques jours, un mois au plus, et au moment où ils commençaient à guérir
Fi;:. 101. — Phagédénismé chancrelleux dû au bacille de Ducrey. Ces légions phagédéniques ont eu pour point de départ un bubon inguinal. Alors que les chancres mous de la verge, porte d'entrée de l'infection, ont été guéris en un mois, les lésions phagédéniques persistent depuis 5 ans.
l'adénite ulcérant la peau est devenue phagédénique, le phagédénismé chancrelleux serpigineux dure depuis cinq ans chez ce malade, ravageant toute la cuisse, la paroi abdominale, se cicatrisant en un point, pour repulluler en d'autres, malgré les traitements les plus énergiques, malgré l'aérothermo-cautérisation sous anesthésie chloroformique. Ce phagédénismé est bien dû au bacille du chancre mou, car à plusieurs reprises et jusqu'à maintenant ce bacille a pu être retrouvé dans les bords décollés suppurants; le Wassermann plusieurs fois tenté a toujours été négatif. De tels cas poussent à l'extrême l'opposition entre la bénignité du chancre et la gravité de l'adénite.
N1" P. M. C. — Suppl.
Charbon (Diagnostic et Traitement). Ibi
Les traitements qui nous ont paru les meilleurs contre ce phagédénisme sont : — la thermo-cautérisation ou mieux la destruction à l'air chaud sous ahesthésie chloro-formique, puis sous anesthésie locale pour les retouches des bords décollés, — les pansements au chlorure de zinc au 1 millième (Gaucher) dans l'intervalle ou une pommade antiseptique faible, iodoforme, calomel, ectogan et les douches d'air chaud à 55° quotidiennes. Enfin, quand le bacille de Ducrey semble détruit et que la cicatrisation se ralentit, les applications de boues radifères. Le traitement doit être attentif, détruisant les points où le phagédénisme progresse, persiste, et au contraire respectant et favorisant les points qui se cicatrisent.
On peut en effet prévoir la marche du phagédénisme et guider le traitement par l'examen des bords: le décollement du bord de l'ulcération séparé du fond par un suintement séro-purulent annonce toujours la reprise du phagédénisme, son extension, ou tout au moins la persistance de l'ulcération et l'arrêt de la cicatrisation; il faut donc surveiller chaque jour de tels malades et agir énergiquement, dès que l'on perçoit ce signe du décollement par cautérisation chimique ou thermique. Au contraire, l'adhérence des bords au fond de l'ulcère et surtout la formation d'un mince liséré épidermique annonce la cicatrisation : il faut donc respecter ces points, ne pas entraver l'effort de cicatrisation par une cautérisation intempestive.
II. Fréquence de chancres mixtes. — Le chancre mou est plus rare, au moins actuellement à Paris, que les chancres mixtes, c'est-à-dire que les chancres dus à l'association du bacille de Ducrey et du tréponème syphilitique (Gaucher). Devant le chancre mou le plus simple, le plus pur, le plus caractéristique, il faut systématiquement soupçonner la syphilis, qui se démasquera quelques semaines plus tard. Il faut prévenir le malade du danger, afin qu'il revienne tous les huit jours se faire surveiller. On conçoit toute l'importance pratique de ces notions et plusieurs fois nous avons vu des syphilis graves et une fois même mortelle qui ayant commencé par des chancres mixtes ressemblant à des chancres mous simples, avaient été méconnus par le médecin et n'avaient pas été traités, ou traités trop tardivement. Par conséquent, il ne faudra, chez un porteur de chancre mou, écarter la menace de syphilis qu'après trois mois d'observation et la constatation de séroréactions de Wassermann négatives faites en série. (V. Chancre mixte.) Cette fréquence de chancre mixte aggrave singulièrement le pronostic des chancres dits « chancres mous ». //. gougerot.
CHARBON (DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT). — Diagnostic bactériologique. — A l'aide d'une pipette stérile, il suffit de recueillir un peu de sérosité au niveau d'une vésicule. Une fois étalée sur la lame, on fixe, et on fait un Gram : la bactéridie garde le Qram. On reconnaît facilement sa présence. Ces bâtonnets immobiles, cylindriques, quelquefois segmentés, sont caractéristiques. Toutefois, il arrive dans certains cas que le résultat est négatif, et cependant il s'agit bien de charbon. — Parfois encore on pourrait être trompé par des bactéries d'infections banales, qui simulent la bactéridie charbonneuse.
L'inoculation au cobaye ne donne pas des résultats intéressants en
243 Cholémie.
clinique, car ils sont trop tardifs. Il faut attendre 24, 7)6 et parfois même 48 heures. Les résultats fournis par l'ensemencement sur bouillon ou gélose sont plus rapides : 18 à 24 heures. Par contre, ils ont moins de valeur, l'ensemencement pouvant rester négatif, alors même qu'il s'agit bien de charbon. Quant à l'ensemencement du sang et des urines, il ne devient positif que très tard, quand il n'est plus temps d'agir. On peut en dire autant de la réaction de fixation. L'agglutination, elle, n'a aucune valeur. Enfin, la formule sanguine est trop variable avec les cas pour qu'on puisse en tirer un parti diagnostique.
Malgré tout, le diagnostic bactériologique de charbon garde une réelle valeur, puisque l'examen direct permet de reconnaître très souvent et de façon précoce la bactéridie charbonneuse, résultat que confirment ensuite l'inoculation et l'ensemencement.
Traitements nouveaux. — Le charbon possède depuis peu un traitement sérothérapique, dont les effets méritent d'être étudiés. Bien qu'il soit très employé à l'étranger, il est presque inconnu en France, où on l'a appliqué seulement de façon isolée. La valeur des sérums est diverse comme leur origine; aussi les doses sont-elles variables. On injecte d'ordinaire 40 c. c. par dose et par jour dans les cas moyens, davantage dans les cas graves où l'on peut pratiquer au besoin l'injection intra-veineuse. On diminue progressivement, à mesure que cèdent les symptômes. Les résultats sont encourageants, et cependant discutés, bien qu'on ait vu des cas de guérison, avec septicémie décelée par l'ensemencement du sang. De toutes façons, la pauvreté des traitements classiques en face de la gravité de certaines formes du charbon exige qu'on emploie désormais la sérothérapie de façon systématique.
Un autre traitement intéressant est celui de la « pyocyanose ». Depuis longtemps déjà on connaissait l'antagonisme du bacille pyocyanique et de la bactéridie charbonneuse. C'est en s'appuyant sur ce fait biologique que Fortineau a tenté les injections de pyocyanose localement, autour de la lésion charbonneuse.
Enfin, plus récemment encore, on a tenté en Allemagne les injections de salvarsan; on a cité des résultats favorables, mais aussi des insuccès.
AME DÉ E BAUMGAR TNER .
CHOLÉMIE. — Il n'y a que peu de mots à ajouter à l'article consacré à la cholémie dans la Nouvelle P. M. C. « La cholémie pigmentaire, disais-je alors, est seule appréciée d'ordinaire et l'on ignore dans quelle mesure on peut déduire de la présence des pigments biliaires dans le sang celle des sels biliaires; l'étude des cholémics dissociées reste encore à faire. »
Cette étude des cholémies dissociées vient d'être tentée par le professeur Chauffard qui, rappelant que la bile comporte comme éléments constitutifs des pigments biliaires représentés par la bilirubine, des acides biliaires se trouvant dans la bile sous forme de glycocholate et de staurocholate de soude, enfin de la cholestérine, estime qu'il y aurait intérêt à étudier séparément la bilirubinémie, la cholestérinémie, la cholalémie (ou présence des sels biliaires dans le sang); cette triade constitue la cholémie totale réalisée à
Cholémie. UA
l'état pathologique dans de fréquentes conditions (tel l'ictère catarrhal, tel l'ictère calculeux) alors qu'à l'état physiologique, s'il y a bilirubine mie et cholestérinémie, il n'est nullement établi qu'il y ait présence de sels biliaires dans le sang et qu'à l'état pathologique ceux-ci sont considérés comme faisan! défaut dans les ictères par hyperhémolyse.
A l'état pathologique, divers symptômes permettent d'ailleurs de se rendre compte de la présence dans le sang circulant de ces éléments de la bile : à l'hyperbilirubinémie correspond l'ictère ou le subictère cutanéomuqueux, à la cholalémie le prurit et la bradycardie, à l'hypercholestérinémie le xanthelesma. Diverses méthodes ont permis, ces dernières années d'aller plus loin. Si pour la bilirubine, on doit rester fidèle à la cholémimétrie de Gilbert, Herscher et Posternak, pour la cholestérine, on peut, à l'aide de technique de Grigaut, fixer le taux de l'hypercholeslérinémie (V. Cholestérinémie), pour les sels biliaires enfin, à défaut de méthode de recherche directe, employer l'épreuve des hémoconies recommandée par Lemierre et Abrami | V. Foie, (Sémiologie)]. Grâce à ces divers procédés, à d'autres encore, on peut, dans nombre de cas, tenter de fixer non seulement le degré de la cholémie, mais l'existence ou non d'une cholémie dissociée. Il ne faudrait toutefois pas s'exagérer la fréquence de ces cholémies dissociées et bien souvent la constatation delà bilirubinémie implique l'idée d'une cholémie totale, même dans les faits où elle reste légère; c'est ainsi que dans la plupart des cas de cholémie simple familiale, faits dans lesquels il est rationnel d'admettre le rôle initial de l'hyperhémolyse, il est loin d'être exceptionnel de rencontrer et le prurit et le xanthelesma témoignant de la présence des sels biliaires dans le sérum et de la cholestérine en excès.
Lorsque, le professeur Gilbert et moi, nous avons insisté sur la fréquence de la cholémie familiale en nous basant en grande partie sur nos constatations hématologiques, c'est à bon droit que nous admettions l'existence non seulement d'une bilirubinémie, mais d'une cholémie totale. Il esb toutefois vraisemblable que dans les ictères par hyperhémolyse la cholémie saline reste minime ou nulle, comme l'ont affirmé Widal d'une part, Chauffard de l'autre, d'où l'absence habituelle (mais non constante) de bradycardie. L'hypercholestérinémie y ferait également défaut. L'analyse des faits montrera s'il convient de séparer complètement ceux où la cholémie saline ou cholalémie manque de même que l'hypercholestérinémie et ceux où la cholémie est totale ou si, au contraire, comme cela me semble plus probable, existent entre eux des faits de transition établissant l'absence de barrières.
Ce que pratiquement il semble nécessaire de retenir, c'est l'utilité d'étudier le plus souvent possible, non seulement l'état de la peau et des urines, mais celui du sérum. La constatation d'une cholémie plus ou moins marquée est facile à faire et apporte souvent une donnée précieuse dans des cas où elle restait à peine soupçonnée. Mais il faut, si l'on peut, aller plus loin et, à l'aide des données cliniques, et de l'examen plus complet du sérum, rechercher s'il y a cholémie saline et cholestérinémie, de même qu'une enquête précise s'impose sur l'état du fonctionnement hépatique
2 î 5 Choléra.
[V. Foie, (Sémiologie)]. Ces diverses recherches peuvent permettre de fixer plus exactement la physiologie pathologique de chaque cas et d'en instituer le thérapeutique. P. LEREBOULLET.
CHOLÉRA. — A la faveur des épidémies qui ont sévi récemment en Europe et en particulier en Italie et en France (Marseille 1911), de nouvelles données ont été acquises, concernant le diagnostic de l'infection et surtout le diagnostic bactériologique qu'aucun praticien ne peut, plus dès lors ignorer. La prophylaxie a bénéficié encore des recherches suscitées par ces épidémies : enfin la thérapeutique elle-même semble avoir fait quelques progrès Il est donc utile de mettre au point ces acquisitions récentes :
Diagnostic. — Le syndrome cholérique peut se rencontrer dans une foule d'états morbides, surtout d'ordre intestinal. Le diagnostic se fera par les moyens cliniques et bactériologiques.
Diagnostic clinique. — C'est avec cet état morbide, appelé vulgairement cholérine, que le diagnostic semble être plus particulièrement délicat. Les selles y sont diarrhéiques, liquides, parfois même riziformes; l'algidité peut être assez prononcée. Cliniquement, il paraît difficile de poser une affirmation, car on peut se trouver en présence d'un cas bénin de choléra vrai, ou bien de la diarrhée d'apparence banale qui le précède parfois. En certains cas enfin la gravité de ces atteints est telle que l'atteinte ne peut être différenciée du choléra vrai dont elle emprunte tous les symptômes. C'est à la bactériologie que le praticien devra donc s'adresser.
De même certains empoisonnements alimentaires et médicamenteux peuvent prêter à erreur : champignons, conserves de viande, de légumes, viandes avariées, mollusques donnent parfois lieu au syndrome cholérique, soit par les poisons qu'ils contiennent, soit par les vibrions qu'ils véhiculent, voisins du vibrion cholérique ; de même le sublimé, le tartre stibié, l'arsenic. Dans tous ces cas, les vomissements précèdent les déjections liquides, abondantes et multiples : dans le choléra vrai, c'est l'inverse; l'étiologie est d'ailleurs présente pour guider le praticien : en cas de doute il aura recours aux procédés bactériologiques.
L'accès pernicieux algide à forme cholérique peut encore en imposer pour du choléra. La recherche de l'hématozoaire assurera le diagnostic.
Certains cas de dysenterie prennent le masque cholériforme ; les caractères «les selles des premiers jours sont assez caractéristiques pour faire éviter l'erreur; mais il est des dysenteries bacillaires qui ne se manifestent que par de la diarrhée avec algidité; les coliques et le lénesme appartiennent au ayndrome dysentérique et non au syndrome cholérique. S'il y a la moindre hésitation, recourir aux moyens de laboratoire pour dépister la dysenterie et le choléra.
Diagnostic bactériologique. — Le diagnostic bactériologique du choléra peut être assuré par :
1° La mise en évidence du vibrion cholérique.
2° La séroréaction et les réactions d'immunité effectuées avec le sérum des malades.
Recherche du vibrion cholérique dans les matières fécales. Prélèvement
Choléra. 246
et Expédition. - Le vibrion cholérique siège électivement dans les déjections alvines.
On prélève donc quelques centimètres cubes de déjections suspectes que l'on verse dans un flacon ad hocs fourni habituellement par Les laboratoires régionaux. Ce sont des flacons de verre résistant munis d'un bouchon, porteur d'une petite cuiller de mêlai. On recueille avec la cuiller fixée au bouchon la quantité de matières nécessaires, on les introduit dans le flacon auquel on adapte le bouchon toujours armé de la cuiller.
Sur le cadavre, on prélève avec une pipette ou une cuiller le contenu des anses de l'intestin grêle.
Expédier le flacon au laboratoire le plus proche, en ayant soin de l'entourer d'ouate, puis le renfermer dans un étui métallique, et ce dernier dans une boîte de bois.
Examen microscopique direct. — Prélever un grain rizi forme ou, à son défaut, une goutte de la selle recueillie. Effectuer sur ce produit un examen à l'état frais, puis après coloration.
a) Examen à Vétat frais. — Emulsionner un peu du contenu intestinal dans une goutte d'eau physiologique. Recouvrir d'une lamelle. Examiner à l'immersion et de préférence à l'ultra-microscope. A côté de bâtonnets immobiles (coli le plus souvent), on percevra des vibrions animés de mouvements très vifs, surtout sur les bords de la préparation.
b) Examen après coloration. — Faire sur lame un frottis mince et uniforme, à l'aide d'un grain riziforme ou d'un flocon muqueux; laisser sécher, fixer à la chaleur et colorer. 11 faut une double coloration, car le vibrion de Koch ne prend pas le Gram. Donc, colorer par le Gram, puis la fuschine de Ziehl diluée.
Au microscope, à côté de germes colorés ou non par le Gram, on constate des bactéries teintées en rose pâle par la fuschine, incurvées en forme de virgule, souvent réunies en amas ou en « bancs » de poisson. Dans les cas typiques et récents, ces vibrions peuvent être en culture pure; en d'autres circonstances, ils sont rares, accompagnés d'une foule d'éléments microbiens appartenant à la flore intestinale normale.
Cet examen permet de constater l'existence d'une forme vibrionnienne, mais sans donner d'indications sur sa véritable nature. Il n'a d'autre importance que d'orienter l'observateur. Dans tous les cas, il y a lieu de recourir aux cultures et aux épreuves biologiques destinées à la spécification du germe suspect.
Cultures d'enrichissement. — Quand on ensemence un grain riziforme ou une parcelle de matières fécales cholériques, il arrive souvent que les germes étrangers au vibrion de Koch pullulent plus abondamment que lui et empêchent son développement. Il faut donc employer des milieux qui lui permetlenl de « prendre le pas » sur tous les microbes qui l'accompagnent; il faut « enrichir » la culture en vibrions cholériques. Plusieurs milieux et procédés peuvent être utilisés ;
Milieu de Metc/inikoff, au pepto-gélo-sel. — a) Ensemencer un lube de solution pepto-gélo-sel avec 1 centimètre cube environ, ou davantage, de déjections. .
247 Choléra.
Peptone 10 grammes.
(.«■latine 20 —
Sel marin 5 —
Eau 1000 —
Alcaliniser à la soude caustique à 10 pour 100 et stériliser à l'autoclave après ensemencement, mettre à l'étuve à 37°.
b) Examiner au bout de 4 heures de séjour à l'étuve; dans le cas de choléra, un trouble s'est formé avec un voile superficiel. Examiner une trace de ce voile au microscope. A côté des vibrions on remarquera d'autres germes qui auront poussé.
c) Pour obtenir une culture pure, prélever une parcelle du voile et ensemencer en strie sur gélose pour avoir des colonies séparées. En quelques heures (G à 8 heures) des colonies de vibrions cholériques seront perceptibles, minces, transparentes, opalescentes.
Eau peptonée. — On peut employer encore un milieu de composition très simple, l'eau peptonée à 1 pour 100, additionnée de sel marin (0,5 pour 100) et légèrement alcalinisée.
Milieu à la bile d'Ottolenghi. — Ce milieu présenterait de plus grandes qualités d'enrichissement que les précédents :
Filtrer sur papier de la bile de bœuf fraîche; ajouter au filtrat 3 pour 100 de carbonate de soude cristallisé à 1 pour 10, et 0,1 pour 100 de nitrate de potasse. Répartir en tubes et stériliser à l'autoclave durant 1/4 d'heure.
Milieu de Kraus. — A 6, 7 centimètres cubes de bouillon neutre on ajoute 5 centimètres cubes de sang alcalinisé (ce milieu ne doit pas être bouilli).
Isolement. — Il faut maintenant isoler le vibrion cholérique, qui, malgré l'abondance de l'enrichissement, est rarement à l'état de pureté. Cet isolement est indispensable pour l'identification ultérieure des colonies obtenues.
1° Sur de la gélose ordinaire fraîche coulée en boîtes de Pétri, on ensemence, en stries, une anse de platine chargée d'une parcelle du voile qui s'est formé sur les milieux d'enrichissement.
Au bout desixàhuitheuresd'étuveà 57°, on voit se développer, le long des stries, et sur ses bords, de fines colonies transparentes qui rayonnent. C'est le plus souvent du vibrion cholérique qui, grâce à sa mobilité et à l'humidité du milieu, a fusé depuis la strie d'ensemencement. Si l'examen microscopique montre qu'il s'agit d'un vibrion, il y a lieu de repiquer la colonie suspecte sur les milieux ordinaires pour avoir à l'état de pureté une nouvelle culture qui servira aux épreuves d'identification.
Après un plus long séjour à l'étuve, les germes de la flore intestinale se développent. Ils sont en général plus épais, plus opaques que ceux des vibrions de Koch. L'examen à l'œil nu ou à la loupe permet déjà de les différencier.
Ce procédé, s'il convient dans nombre de cas, ne permet pas d'isoler à coup sur le vibrion cholérique, car, malgré l'enrichissement préalable, le bacille virgule peut se trouver mêlé à des bactéries dont le développement étouffe sa culture ; on a ainsi parfois des colonies nombreuses et exubérantes de colibacille, et surtout de proteus vulgaris qui envahissent rapidement
Choléra. 248
toute la plaque, ut le vibrion cholérique n'esl plus isolable. Aussi est -il inlioimenl plus pratique de recourir au procédé suivant. 2° Ensemencer une parcelle du voile sur gélose de Dieudonné :
Mélanger parties égales de sang de bœuf défi b ri né el de solution normale dépotasse (56 pour 1000); chauffer à 100° pendant une demi-heure; d'autre part, préparer de la
gélose ordinaire à •"> pour 1 ou i tre au tournesol: mélanger 7 parties de gélose pour
3 parties de sang-potasse; couler <mi boîtes de Pétri.
Sous L'influence du chauffage <lu mélange sang-potasse, il se forme de l'ammoniaque qui confère au milieu une certaine alcalinité <vt avec elle des qualités spéciales.
Le milieu ne peul être utilisé immédiatement à cause de la proportion assez grande d'ammoniaque qui s'est formée; les boites où le milieu ;i été coulé doivent séjourner quarante-huit heures à la température du laboratoire avant d'être utilisées. Pendant ce temps, la surface de la gélose se dessèche et l'ammoniaque s'évapore en partie. De plus, le milieu de Dieudonné est inutilisable 5 à fi jours après la répartition, car l'ammoniaque et l'alcalinité qui résulte de sa présence sont fortement diminuées.
Le milieu de Dieudonné présente l'immense avantage de laisser cultiver abondamment les formes vibroniennes, mais au contraire d'empêcher ou de retarder le développement de la plupart des germes qui peuvent lui être associés dans les cultures d'enrichissement. Déjà, vers la huitième ou dixième, heure la culture vibrionienne est nettement caractérisée, alors que le colibacille, le B. typhique, lesparatyphiques, le B. dysentérique, voire même le proteus vulgaris n'apparaissent que beaucoup plus tardivement, ou même ne se développent pas. Quelques bactéries cependant peuvent avoir poussé en même temps que les vibrions ; ce sont le pyocyanique (Chendiropoulo), un coccus et un diplobacille ne prenant pas le Gram.
Il est par conséquent indispensable de prélever une parcelle de ces colonies pour l'examiner au microscope. S'il s'agit de formes vibrioniennes, il faut les identifier par les procédés biologiques : dans ce but un repiquage en tubes de gélose ordinaire est nécessaire.
Identification. — L'identification du vibrion décelé est indispensable en raison de la fréquence avec laquelle on trouve, en certaines épidémies, des vibrions ayant des analogies très étroites avec le vibrion de Koch, mais s'en séparant par divers caractères biologiques. Si le fait ne présente que peu d'importance en pleine épidémie, par contre on peut concevoir l'embarras du bactériologiste devant un premier cas où ces vibrions atypiques sont décelés. Quoi qu'il en soit, il faut recourir aux épreuves suivantes, que l'on pratiquera sur les colonies qu'on aura isolées à l'état de pureté :
1° Recherche des caractères morphologiques. — Examiner la forme (fig. 102), les caractères de coloration, la mobilité, les cils vibra tiles. (D'après Gaffky, le vibrion cholérique vrai ne serait pourvu que d'un seul cil vibratile). Colorer par le Gram et la fuschine de Ziehl diluée à 1/10.
!2U Aspect des cultures. — Sur bouillon et eau peptonée on observe un trouble uniforme donnant en 24 heures un voile superficiel.
Sur gélose, les colonies sont peu épaisses, opalescentes, à bords réguliers, peu carac l éristiques .
Sur gélatine en piqûre. Vers la 20e heure, apparaissent de petites colonies le long de la piqûre, surtout près de la surface où la liquéfaction ne tarde pas à se montrer; elle est caractéristique : il se produit, en elïet, à la surface une cupule bientôt suivie de la formation d'une bulle d'air, puis, vers le 2e jour,
Choléra.
Fig. 102. — Culture de vibrions cholériques (d'après Wi'irtz et Thiroux).
un entonnoir dont la base occupe la surface, et dont le fond est occupé par des grumeaux de microbes.
Les colonies isolées se montrent avec un centre assez opaque, entouré d'un cercle granuleux à limites sinueuses, ce dernier étant entouré à son tour par la zone de liquéfaction.
Sur sérum coagulé. La culture est abondante avec liquéfaction. Les cultures sur les autres milieux n'ont rien de caractéristique.
5° Recherche de la réaction indolnitrcuse. — Ensemencer en eau peptonisée (peptone de Witte); après 48 heures de séjour à l'étuve à 57°, verser doucement quelques gouttes d'acide sulfurique pur; on obtient immédiateune coloration rouge plus ou moins intense (choléra-roth). Cette réaction peut s'observer aussi avec des vibrions non cholériques.
4° Recherche de V agglutination. — a) Épreuve directe sur les déjections. Ce procédé, dû à Dunbar, permet d'avoir rapidement une indication. Sur deux lames on dépose 2 gouttes, l'une d'une dilution à 1/500 de sérum anticholérique, l'autre d'une solution à 1/50 de sérum normal. Dans chacune on émulsionne une parcelle des déjections qu'on examine : dans le sérum normal, le microscope montre les vibrions qui restent très mobiles ; dans l'antisérum, ils sont immobilisés en quelques minutes; si l'on prolonge l'examen, il se produit une véritable agglutination.
b) Épreuve classique. — Pour que l'agglutination ait le plus de valeur possible, il faut la rechercher selon le procédé macroscopique classique, avec un sérum dont le pouvoir agglutinant est de 1/2000 à 1/4000. On procède de la façon suivante :
On émulsionne dans 25 c. c. d'eau physiologique stérile, une culture sur gélose âgée de 18 à 20 heures. On verse dans une série de tubes 1 c. c. de Témulsion et l'on ajoute 1 c. c. des différentes dilutions de sérum dans l'eau physiologique (1/200, 1/300, 1/500, 1/1000, etc.). Le sérum utilisé doit agglutiner à 1/5000.
11 résulte des travaux récents que le vibrion cholérique est agglutiné dans ces conditions à des taux oscillant entre 1 et 4 pour 1000; les espèces vibrioniennes banales au contraire ne sont agglutinés qu'à 1/50, 1/200 et exceptionnellement à 1/500. Par conséquent, tout vibrion agglutiné à 1 pour 1000 par un tel sérum devra être étiqueté « cholérique »; entre 500 et 1000 l'épreuve devra être considérée comme douteuse.
11 sera bon alors de faire subir à ces dernières plusieurs passages dans les milieux artificiels, technique grâce à laquelle le taux agglutinatif peut s'élever.
Enfin, pour ces recherches il faut toujours opérer sur des cultures pures, les souillures pouvant empêcher l'agglutination de se produire.
Choléra.
5° Recherche du phi' nome ne de Pfeiffer. — Pfeiffer a démontré que chez les cobayes immunisés contre le vibrion de Koch, les vibrions cholériques injectés dans la cavité péritonéale subissent rapidement une transformation en granules sphériques\ clic/ les animaux neufs, elle ne s'effectue pas. Le phénomène ne se produit pas davantage chez les animaux vaccinés qui reçoivenl des vibrions différents du vibrion de Koch.
A des cobayes en état d'immunité active, on injecte dans le péritoine une 1/2 culture sur gélose émulsionnnée dans 2 c. c. d'eau physiologique. Après 15 à 20 minutes, on prélève de l'exsudat péritonéal à laide d'un tube effilé.
Fig. 103. — Exsudai péritonéal de cobaye sain ayant reçu une émulsion de vibrions cholériques : aucune modification morphologique.
On en dépose une goutte entre lame et lamelle. Au microscope : alors que chez les animaux témoins non vaccinés (fig. 103), les vibrions sont très nombreux, très mobiles, avec leur aspect classique, chez les cobayes vaccinés, les vibrions perdent leur mobilité, s'agglutinent, et se transforment en granules sphériques (fig. 104). Sur les préparations colorées à lathionine phéniquée, on perçoit ces granules bien colorés tout d'abord, puis ne fixant que difficilement le colorant.
On n'a pas toujours à sa disposition des cobayes vaccinés, mais l'épreuve peut être effectuée avec le même succès de la façon suivante : à un cobaye neuf on injecte dans le péritoine l'émulsion vibrionienne, additionnée de 4/20 de c. c. de sérum anticholérique. L'exsudat retiré 15 à 20 minutes après, montre la même transformation en granules que clans l'expérience précédente.
Telles sont les réactions essentielles qui permettent, dans un temps relativement court, d'identifier le vibrion cholérique. En dehors des caractères
Choléra.
morphologiques, et culturaux, c'est, semble-t-il, l'agglutination qui paraît la plus importante à rechercher parmi les réactions biologiques : le phénomène de PfeilYer donne des résultats qui concordent avec ceux de l'agglutination : dans la pratique courante, cette dernière est donc suffisante.
Sérodiagnostic du choléra. — Des essais de séro-diagnostic ont été tentés en utilisant les propriétés agglutinantes et bactéricides du sérum des cholériques.
Les expériences d'agglutination montrent que le sérum des cholériques n'agglutine les vibrions cholériques qu'à des taux minimes, tels que 1/20,
Fig. lOi.
Exsudât péritonéal de cobaye vacciné. Phénomène de Pfeiffer positif. Transformation des vibrions en granules.
1/30. Or, Pfeiffer a montré que des sérums normaux étaient parfois agglutinants à 1/10.
Cette épreuve ne paraît donc pas utilisable dans la pratique.
Le phénomène de Pfeiffer fournit des données plus précises :
Le sérum du malade est dilué dans 20, 100, 500 parties d'eau physiologique. On injecte dans le péritoine d'un cobaye 1 c. c. de la dilution mélangé à une anse de culture de 18 heures. Si au bout de 20 minutes, la transformation en granules s'est effectuée, on doit admettre que le sujet qui a fourni le sérum est ou a été atteint du choléra.
Mais en général cette épreuve ne donne de résultats positifs que dans les cas déjà anciens. Elle ne peut donc servir à faire un diagnostic de choléra en évolution; elle permet néanmoins d'établir un diagnostic rétrospectif, qui peut être important au point de vue prophylactique pour la recherche d'un cas resté ignoré ou méconnu.
Prophylaxie. — Nous ne répéterons pas ici l'énoncé des mesures pro-
Choléra. 252
phylacliques qui on! été exposées dans les éditions précédentes de cel ouvrage : nous n'insisterons que sur plusieurs poinls <jui présentent La plus grande importance pour enrayer les progrès de l'infeclion cholérique.
Le premier point est le dépistage rapide, non seulement des cas de choléra Javéré, mais aussi des cas frustes, avortés et des cas bénins <j ni ne manifestent leur présence que par une diarrhée d'apparence banale. A défaut de surveillance, ces cas restent méconnus et sèment la contagion tout autour d'eux, mieux que les atteintes classiques qui immobilisent les malades et limitent pour ainsi dire leur pouvoir nocif.
Ce dépistage des cas bénins ne peut s'effectuer qu'à l'aide des moyens de laboratoire, par la recherche des vibrions cholériques dans les déjections des malades. Il a son importance, non seulement dans les agglomérations, mais aussi dans les familles où un premier cas de choléra est apparu.
Il va sans dire que les mesures d'isolement et de désinfection doivent être prises pour ces sujets comme pour les cas avérés.
En attendant que le rôle des porteurs sains des vibrions cholériques soit mieux déterminé qu'il ne l'est, il est indispensable néanmoins, à l'heure actuelle, de les déceler, car rien ne dit qu'à un moment donné, ils ne puissent, en semant leurs vibrions autour d'eux, contaminer directement l'entourage ou les milieux (sol, locaux, vêtements et eau potable).
Le deuxième point à envisager est la recherche du vibrion cholérique dans Veau potable. C'est une épreuve à effectuer dès qu'une épidémie prend un caractère massif, ne pouvant guère s'expliquer que par une grosse contamination commune qui doit être toujours cherchée dans l'eau d'alimentation,
Cette recherche ne diffère pas essentiellement de la recherche des vibrions dans les déjections : enrichissement, isolement, identification. Insistons seulement sur le mode d'ensemencement destiné à l'enrichissement.
Le vibrion cholérique pouvant être peu abondant dans l'eau suspectée, il est indispensable de faire la recherche sur une grande quantité d'eau, sur 100 c. c. au moins; d'aucuns conseillent même de la faire sur 1 litre :
Dans des fioles de Vivien, jaugées à 200 c. c, on verse 20 c. c. d'une solution de peptone 10 fois plus concentrée que l'eau peptoncé habituelle, pour que, l'eau une fois ajoutée, le taux de concentration soit ramenée à la normale. A ces 20 c. c. d'eau peptonée on ajoute l'eau à analyser jusqu'au trait indiquant 200 c. c.
Après 8 à 10 heures d'étuve à 57°, si l'eau contient des vibrions, un trouble se produit à la partie supérieure et un voile est perceptible. Examiner une parcelle de ce voile au microscope; s'il existe des vibrions, pratiquer 1 à 2 passages en eau peptonée à 1 pour 100, à 8 où 10 heures d'intervalle, et pratiquer l'isolement sur milieu solide, suivant la technique indiquée plus haut. Identifier ensuite par les procédés décrits.
Cette recherche est délicate, car certaines eaux véhiculent une foule de vibrions qui n'ont rien de commun avec le vibrion cholérique. On ne sauîait donc être trop circonspect pour affirmer la présence ou l'absence du vibrion de Koch.
Si l'eau potable est déclarée polluée par le vibrion cholérique, il faut l'épurer rapidement. Signalons ici un procédé de fortune qui a été employé
255 Cholestérinémie.
à l'Asile d'aiéniés de Marseille pour désinfecter l'eau de boisson et de lavage, et qui a donné les résultais les plus satisfaisants, puisqu'il a suffi de cette désinfection pour enrayer l'épidémie importante qui y régnait. C'est la désinfection par V hypochlorile de soude, ou eau de Javel.
On additionne l'eau polluée d'eau de Javel à raison de 1 litre de ce produit pour 100 mètres cubes d'eau à stériliser, quand la teneur de cette eau en matière organique est normale; si elle dépasse la normale, on augmente la quantité d'eau de Javel, la matière organique fixant une partie du chlore contenu dansl'hypochlorite. Les examens bactériologiques montrent le pouvoir bactéricide élevé de ce désinfectant employé au taux précédent. Versé en quantité suffisante et sans excès, il ne donne aucun goût à l'eau potable (il élève seulement sa teneur en chlorure de sodium) et n'est aucunement nocif pour le consommateur.
Traitement. — La question du traitement du choléra est toujours à l'étude.
En dehors de la thérapeutique usuelle, pour laquelle le lecteur devra se reporter à l'édition précédente de cet ouvrage, et de la sérothérapie qui n'existe encore, pour ainsi dire, qu'à l'état d'ébauche, signalons deux procédés nouveaux; ils semblent nous donner quelque espérance de voir la mortalité du choléra s'atténuer.
Léonard Rogers a fait connaître une nouvelle méthode qu'il a expérimentée avec succès aux Indes en 1909 et 1910, et à Palerme en 1911 : c'est le procédé des injections salines hyper toniques :
Chlorure de sodium . 7 gr. 68
Chlorure de potassium 0 gr. 38
Chlorure de calcium .... 0 gr. "25
Eau stérile 567 c. c.
Ce mélange est introduit dans les veines. Il a obtenu ainsi : en 1909, 67 pour 100 de guérisons; en 1911, à Palerme, 56,2 pour 100; mais il a dû traiter un assez grand nombre de sujets apportés à l'hôpital in extremis : en 1910, il avait imaginé d'administrer en même temps à ses malades des pilules de permanganate de potasse, et le chiffre des guérisons s'était élevé à 76 pour 100.
Au cours de l'épidémie qui a sévi en Tunisie l'été dernier, Naamé a traite 20 cholériques par Y adrénaline à haute dose : il obtint 20 guérisons; dans les cas graves, à la période d'algidité, il l'a employée en injection intra-veineuse à la dose de 2 à 5 milligrammes; dans les cas moyens, en injections sous-cutanées de 3 à 5 milligrammes. DOPTER.
CHOLESTÉRINÉMIE. — Les travaux de Chauffard et de ses élèves, Grigaut, Laroche, Richet, ont commencé de montrer l'intérêt de la cholestérinémie, c'est-à-dire de la proportion de cholestérine contenue dans le sang.
Cette proportion diffère un peu suivant les procédés de dosage. Par son procédé, Grigaut l'évalue à I gr. 6 par litre; Iscovesco, par le sien, la fixe à 2 gr. en moyenne.
Elle s'abaisse, en général, toutes les fois que l'organisme est affaibli, par exemple chez les vieillards, cancéreux, tuberculeux, syphilitiques.
Chorée de Sydenham. 25 \
Dans les pyrexies aiguës, il y a d'abord de l'hypocholeslérinémie, qui est suivie d'hypercholestérinémie quand l'évolution est favorable.
Chez la femme enceinte, on constate de l'hypocholeslérinémie pendant les six premiers mois ; ensuite, c'esl l'inverse.
Chez les brightiques, la cholestérine s'accumule comme l'urée, puis baisse brusquement quand l'azotémie devient trop forte.
Dans les ictères par rétention, la cholestérine s'élève.
Ce sont des dépôts de cholestérine qui déterminent les plaques de rétinite du brightique, le xanthome et le xanthélasma de l'hépatique, l'arc sénile, la cataracte et les dépôts endartériques de l'athéromateux, la cholélithiase de la femme enceinte. L'hypercholestérinémie ne suffit pas à produire ces dépôts, mais elle les favorise.
A ce titre, l'hypercholestérinémie semble donc être chose fâcheuse. Elle apparaît, au contraire, comme une réaction de défense dans les infections.
Cela étant, on devrait attacher un intérêt thérapeutique à des moyens qui nous permettraient de modifier, dans un sens ou dans l'autre, suivant le cas, la teneur du sang en cholestérine. Mais cette question" est encore à l'étude.
Ce qu'on peut, dès maintenant, tirer du dosage de la cholestérine dans le sang, c'est surtout une indication intéressante sur le mode de résistance de l'organisme au cours des divers états pathologiques.
CARRION et HALLION.
CHORÉE DE SYDENHAM (CONCEPTION ACTUELLE). — On s'est attaché, dans ces dernières années, à rechercher chez les choréiques tout un ensemble de symptômes propres aux affections organiques du système nerveux. La très grande fréquence avec laquelle on trouve ces signes autorise dès maintenant à rayer définitivement la chorée de Sydenham du cadre des névroses, et à la considérer comme une maladie organique. C'est cette conception,. due surtout aux travaux de Babinski et A. Charpentier, André Thomas, Hutinel et Babonneix, et qui n'avait été que brièvement «exposée dans la Nouvelle Pratique médico-chirurgicale, que nous voulons aujourd'hui développer dans son ensemble. (Travaux d'ensemble à consulter sur cette question : Hutinel et Babonneix, Traité des maladies des enfants, t. V. — Mlle Gatow-Gatowski, Thèse de Paris, 19 H). — Cassart, Thèse de Paris, 1910. — P. Loubet, Thèse de Toulouse, 1912. — H. Grenet et P. Loubet, Revue neurologique, 15 décembre 1912.)
LES SIGNES ORGANIQUES DE LA CHORÉE. — L'examen des choréiques peut révéler des signes d'irritation pyramidale et des signes d'irritation cérébelleuse. C'est surtout dans les hémichorées ou dans les chorées à prédominance unilatérale nette qu'il est facile de les mettre en évidence. En outre, la ponction lombaire décèle souvent une réaction méningée.
Signes dirritation pyramidale. — On peut, avec A. Thomas, distinguer deux sortes de mouvements anormaux dans la chorée. Les uns, désordonnés, irréguliers, s'atténuent sous l'influence du repos et de la volonté. Les autres sont des secousses clonico-touiques, fréquentes surtout aux membres supérieurs (muscles de l'épaule notamment), non modifiées
255 Chorée de Sydenham.
par le repos ou la volonté, et qui relèvent directement de l'irritation corticale dans la zone motrice.
Les autres signes d'irritation pyramidale sont, pour la plupart, déjà signalés dans l'hémiplégie organique, et nous n'aurons pas à les décrire longuement.
Hypotonie musculaire. — On constate, au membre supérieur, l'abaissement de l'épaule, la flexion exagérée de l'avant-bras, l'hyperextension de l'avant-bras. On peut encore mettre l'hypotonie en évidence parles manœuvres suivantes :
Signe de la main (Babinski) : appliquer paume contre paume les deux mains du malade et les abandonner ensuite doucement à elles-mêmes ; la main du côté le plus atteint retombe plus rapidement que l'autre.
Phénomène de la pronation (André Thomas): les troubles du tonus prédominent en général sur les muscles supinateurs de l'avant-bras, tandis que la tonicité des muscles pronateurs reste sensiblement normale. Aussi, si l'on examine le malade les bras pendant le long du corps au repos, ou les membres supérieurs élevés verticalement de chaque côté de la tête, on voit que la main du côté sain prend une position intermédiaire à la pronation et à la supination, tandis que la main du côté le plus atteint se met en pronation.
Autre procédé, indiqué par Babinski. Les mains du malade, se regardant par leur face palmaire, reposent parleur bord cubital sur les mains de l'observateur. Celui-ci leur imprime une série de petites secousses. La main saine garde sa position primitive, tandis que la main du côté lésé se met peu à peu en pronation.
Au membre inférieur, l'hypotonie se révèle surtout par l'hyperflexion de la jambe sur la cuisse.
Flexion combinée delà cuisse et du tronc. — Ce signe, dont on connaît l'importance dans l'hémiplégie, est le premier symptôme organique qui ait été signalé dans la chorée (Babinski, 1909). Il a été retrouvé depuis par nombre d'observateurs.
Signe de Grasset et Gaussel. — Le patient, étant dans le décubitus dorsal, essaie de soulever l'un après l'autre les deux membres inférieurs. Il exécute le mouvement avec peine du côté lésé, et ne peut maintenir les deux membres simultanément au-dessus du plan du lit, la jambe malade retombant plus vite que la jambe saine.
Phénomène d'apparition complémentaire de Hoover. — Quand le sujet, placé dans le décubitus dorsal, soulève le membre inférieur sain, il appuie moins fortement sur le plan du lit avec le talon du côté malade qu'il ne le fait avec le talon du côté sain quand il exécute la manœuvre inverse.
Syncinésies. — Pendant l'occlusion de la main saine, la main du côté malade ébauche un mouvement analogue. L'inverse ne se produit pas. Les syncinésies s'observent aussi aux membres inférieurs (signe de l'abduction et de l'adduction associées de Raïmiste).
Signe de Babinski. — Le signe de Babinski a été signalé pour la première fois dans la chorée par Charpentier. Il s'y rencontre avec une certaine fréquence (Babonneix, A. Thomas, P. Loubet, etc.).
Le signe d'Oppenheim (extension du gros orteil provoquée par la friction
Chorée de Sydenham. 256
exercée de haut en bas sur la peau de la région antéroexterne de la crête tibiale) peul être positif alors même que le signe de Babinski est négatif. Il a une valeur égale au poinl de vue du diagnostic de l'irritation pyramidale.
Quant aux signes «le Gordon (extension du gros orteil provoquée par la compression des muscles du mollet) el de Schaeffer (extension du gros orteil provoquée par le pincement du tendon d'Achille), ils font le plus souvenl défaut dans la chorée.
Signe de Strùmpell (tibialis phenomen). — Contraction dujambier antérieur se produisant lorsque le malade, placé dans le décubitus dorsal, fléchit la jambe sur la cuisse, et qu'on s'oppose à cette flexion par une pression modérée exercée sur la l'ace antérieure de la cuisse : le pied du côté lésé se. met en varus équin.
Troubles des réflexes tendineux. — Ils sont inconstants et variables. On constate tantôt le retard dans l'apparition du réflexe rotulien (Triboulet), tantôt la diminution ou l'abolition des réflexes, tantôt le réflexe patellaire prolongé (Weill, de Lyon), tantôt l'exagération des réflexes. C'-est même cette dernière modification qui, d'après les travaux récents, semble la plus fréquente.
Symptômes cérébelleux. — Troubles de la synergie. — Erreurs de toucher. — On ordonne au malade de porter le doigt au bout du nez; le doigt ne s'arrête pas au but, et heurte un point quelconque, de la joue.
Dysmétrie. Épreuve de la préhension. — La dysmétrie de préhension se caractérise par l'ouverture exagérée de la main et l'hyperextension des doigts précédant le mouvement de flexion nécessaire pour saisir un objet. De même, la main s'ouvre démesurément pour lâcher l'objet.
La dysmétrie peut, chez les grands enfants, être mise en évidence par le procédé suivant (Babinski) : « Quand le sujet cherche à tracer sur une feuille de papier une ligne horizontale devant s'arrêter à un endroit déterminé, la main franchit la limite fixée. »
Décomposition des mouvements. — Pour porter, par exemple, un doigt au bout du nez, le malade fléchit d'abord le coude et le rapproche du tronc, puis il fléchit le poignet. A l'état normal, ces mouvements sont synchrones.
Troubles de la diadococinésie. — L'adiadococinésie (impossibilité d'exécuter les mouvements successifs rapides de pronation et de supination) est à peu près constante dans la chorée de Sydenham. Nous verrons que, pourtant, elle n'a pas toujours une valeur indiscutable.
Tous ces troubles s'observent surtout aux membres supérieurs. Mais il est possible de retrouver quelquefois l'asynergie, la dysmétrie et la décomposition des mouvements aux membres inférieurs.
Valeur respective des signes organiques de la chorée. — D'une manière générale, la production des mouvements choréiques involontaires peut, si l'on n'y prend garde, fausser l'apparition des symptômes. Ainsi, au moment où l'on veut rechercher le signe de Babinski, par exemple, se produit parfois une extension brusque du gros orteil ou des orteils en totalité, indépendamment de toute excitation plantaire. Même cause d'erreur pour les syncinésies. Il suffît d'un peu d'attention pour s'en mettre à l'abri.
Cette réserve faite, il est des signes dont la valeur est indiscutable. Tels
257 Chorée de Sydenham.
sont les signes de Babinski et d'Oppenheim, la flexion combinée de la cuisse et du tronc, les syncînésies.
L'hypotonie musculaire a une égale importance lorsqu'elle est très nette et prédomine manifestement d'un côté. Mais on ne doit tenir compte que des modifications évidentes du tonus, et ne pas oublier que, chez le jeune enfant, il existe normalement un certain degré d'hypotonicité et que l'on peut assez' souvent produire chez lui l'hyperflexion et l'hyperextension de l'avant-bras.
Quant aux modifications des réflexes tendineux, elles n'ont qu'une faible valeur, étant données leur inconstance et leur variabilité.
Les symptômes rattachés à l'irritation du système cérébelleux sont, le plus souvent, d'une interprétation délicate. En effet, les erreurs de toucher peuvent exister sans qu'il y ait dysmétrie vraie, et le malade peut dépasser le but fixé à cause des mouvements choréiques surajoutés aux mouvements volontaires. Même remarque pour la décomposition des mouvements, et aussi pour l'adiadococinésie. L'adiadococinésie n'a de valeur que si le malade est capable d'exécuter correctement chacun des mouvements séparés et les mouvements alternatifs lents (Babinski). Or, le plus souvent, les mouvements involontaires viennent interrompre le mouvement normal, et faussent la recherche du symptôme.
D'ailleurs, certains de ces signes, même lorsqu'ils sont bien observés, peuvent être rattachés à une lésion du système pyramidal aussi bien qu'à une lésion du système cérébelleux, et dépendre simplement de l'hypotonie musculaire : ainsi la dysmétrie, dans un mouvement, peut s'expliquer par l'insuffisance des muscles antagonistes (A. Thomas).
Fréquence des signes organiques dans la chorée. — Sur 74 observations, on relève (P. Loubet) :
L'hypotonie 51 fois (phénomènes de la pronation dans 28 cas);
Les troubles de l'adiadococinésie 45 fois ;
Les syncinésies dans la moitié des cas environ ;
La dysmétrie 25 fois;
Le signe de Babinski 19 fois;
Le signe d'Oppenheim, associé ou non au signe de Babinski, 19 fois;
La flexion combinée de la cuisse et du tronc, 16 fois ;
Le signe de Gordon, 5 fois ;
Le signe de Grasset et Gaussel, 8 fois;
Le signe de Strumpell, 9 fois.
Les modifications des réflexes tendineux sont assez variables. L'exagéra lion est intervenue dans la moitié des cas environ.
Dans quelques cas, relativement rares, les signes organiques font parfois défaut (3 cas sur 74, P. Loubet), ou n'ont qu'une valeur discutable, en raison de leur peu de netteté (7 cas sur 74).
Ponction lombaire. — La ponction lombaire révèle assez souvent une lymphocytose arachnoïdienne, presque toujours discrète. Sicard et Babonneix ont trouvé la lymphocytose surtout dans les chorées fébriles. On l'a onstatée depuis dans d'autres cas. Richardière, Lemaire et Sourdel la considèrent môme comme plus fréquente que les autres signes organiques. (..Me conclusion parait d'ailleurs quelque peu excessive.
\ I». M. C. — Si-ppl. 17 '
Circoncision. 2 5 8
CONCEPTION ACTUELLE DE LA CHORÉE DE SYDENHAM. —La présence
habituelle de signes organiques prouve que, dans le plus grand nombre do cas, la chorée de Sydenham s'accompagne de lésions nerveuses. .Mais Lorsque ces symptômes l'ont défaut, il ne faut pas conclure à l'absence de toute altération nerveuse. En effet, on ne doit pas oublier, d'une pari, que les 'symptômes se modifient avec une certaine rapidité et que l'on trouve les signes organiques avec d'autant plus de fréquence que l'on pratique l'examen à une époque plus rapprochée du débul de l'affection. D'autre part, l'absence de signes organiques clans quelques cas peul dépendre de la localisation dos lésions qui, bien qu'imparfaitement connues, semblent être diffuses et siéger parfois en dehors du faisceau pyramidal ou de la zone corticale motrice.
On s'accorde généralement aujourd'hui à attribuer à la chorée de Sydenham deux causes principales : la prédisposition nerveuse et l'infection ou l'auto-inloxication (Pinard). Il faut donc admettre que, chez les sujets prédisposés, l'infection peut déterminer une encéphalite qui tient sous sa dépendance les symptômes choréiques. C'est la conception soutenue par A. Thomas, Hutinel, etc. La chorée serait, en somme, une encéphalite infectieuse ou autotoxique, ordinairement légère et curable. On doit, au nom de l'anatomie pathologique, qui commence à nous en faire connaître les lésions, et, au nom de la clinique, la rayer du cadre des névroses. La syphilis héréditaire jouerait un rôle important dans l'étiologie de la chorée, suivant Milian. Cette opinion, qui a soulevé une vive opposition, contient une part de vérité (H. Grenet et Sédillot : coexistence de chorée et d'accidents syphilitiques en évolution); mais nous ne croyons pas qu'on puisse considérer comme bien fréquente l'origine syphilitique de la chorée. h. GRENET.
CIRCONCISION. — La circoncision consiste dans l'ablation de tout ou partie du prépuce.
Instruments nécessaires. — Il faut : un bistouri, des ciseaux, une pince à disséquer, une sonde cannelée ou un stylet, quelques pinces de Kocher, une petite aiguille de Reverdin, une seringue de Pravaz, une solution de novocaïne à 1/200 avec adrénaline.
Opération. — Elle ne doit pas être faite sous anesthésie générale. On peut faire une anesthésie locale au niveau de la future section du prépuce ; mais il est préférable de faire à la base de la verge une anesthésie régionale analogue à la bague anesthésique que l'on fait à la base du doigt.
1° Anesthésie. — Un aide tient la verge verticale. On enfonce l'aiguille à l'union de la face supérieure et de la face droite, par exemple. Elle doit pénétrer d'emblée dans le tissu cellulaire sous-cutané, et cheminer dans ce tissu, perpendiculairement à la verge, au niveau de la face supérieure, jusqu'à venir piquer la face profonde du derme à l'union de la face supérieure et de la face gauche. Dans son trajet, elle a déposé dans le tissu cellulaire kJ à 3 c. c. de liquide anesthésique.
L'aiguille est alors retirée et enfoncée à nouveau à l'union de la face supérieure et de la face gauche au point qu'elle avait précédemment atteint
Circoncision,
Fig. 105.
- Le prépuce est attiré en avant. Une pince de Kocher est placée à sa base (Monod et Vanverts).
par sa face profonde el qui esl par conséquent déjà anesthésié. Elle parcourt la face gauche, jusqu'à son union avec la face inférieure, en déposant encore 2 à 3 c. c. de liquide dans le tissu cellulaire
La même manœuvr pour la face inférieur la face droite, l'aigui ainsi à son point de dépari . On a de la sorte injecté 8 à 10 c. c.
de liquide dans le tissu cellulaire sous-cutané tout autour delà verge. Les nerfs
qui passent dans ce tissu seront donc nécessairement anesthésiés par infiltration et l'on pourra opérer sur le segment situé au delà sans aucun phénomène douloureux.
Toutefois une condition essentielle reste encore à remplir : c'est de savoir attendre que l'anesthésie se soit produite. Or, il faut pour cela un minimum de quinze minutes après la dernière piqûre et souvent même plus. Il n'y a pas d'anesthésie complète si l'on se hâte de prendre le bistouri.
c2° Destruction des adhérences balano-préputiales. — On essaiera de faire saillir le gland à travers l'orifice préputial, ce qui est le plus souvent possible malgré le phimosis; on s'assure ainsi de l'absence d'adhérences. Si des adhérences existaient entre le gland et la face interne du prépuce, on chercherait à les détruire à l'aide d'une sonde cannelée ou d'un stylet.
5° Section du prépuce. — Le prépuce étant ramené en avant du gland, on attire légèrement en arrière la peau pour faire apparaître à l'extérieur l'union de la peau et de la muqueuse préputiale. Deux pinces de Kocher saisissent le prépuce à ce niveau, l'une à droite, l'autre à gauche, et l'aide les attire en avant (fig. 105). Le chirurgien refoule en arrière le gland à travers le prépuce et immédiatement en avant étreint le prépuce de haut en bas à laide d'une pince de Kocher légèrement oblique en bas et en avant; le bistouri sectionne alors le prépuce de haut en bas au ras de la pince et en arrière d'elle. Deux écueils sont à éviter, lorsque l'on place la pince: le premier de saisir une partie du gland dans la pince, ce qui expose à la section
Fig. 106. — Ablation aux ciseaux des deux lambeaux muqueux (Victor Veau).
Circoncision.
du gland; le second est d'attirer trop la peau en avant, de sorte que, une fois la section faite, la rétraction entraîne la peau trop loin vers la base de la verge, d'où difficulté de la suture.
4° Résection de la muqueuse. — La rétraction étant plus grande sur la peau que sur la muqueuse, celle dernière recouvre encore une partie du gland. D'un coup de ciseau, on sectionne d'avant en arrière cette muqueuse
sur la l'ace dorsale (fig. 106). On a ainsi deux lambeaux muqueux en for
d'oreille pointue que Ton va sectionner aux ciseaux à une petite distance de la rainure balano-préputiale (fig. 107).
5° Section du frein. — Le frein peut avoir été sectionné en même temps que le prépuce. Dans le cas contraire, et s'il paraît trop court, on le sectionne transversalement d'un coup de ciseaux. Cette plaie transversale devient Iosangique et môme longitudinale, quand on relève le gland. Dans
Fig. 107 L<- prépuce est réséqué. Les ciseaux vont couper sur la face dorsale la muqueuse moins rétractée que la peau (Victor Veau).
Fig. 108. — Section el réfection d'un
frein trop court.
(Monod et Vanverts).
cette section on peut intéresser l'artère du frein sur laquelle il est parfois nécessaire de mettre une ligature spéciale. .
6° Sutures.— Elles seront faites au catgut 0, qui se résorbe spontanément après quelques jours, ce qui évite l'ablation un peu pénible des fils. La peau est réunie à la muqueuse sur tout le pourtour à l'aide de points séparés. Un premier point est mis sur la ligne médiane dorsale, un second sur la ligne médiane inférieure ; leurs chefs laissés longs servent à tendre et exposer la région. Deux ou trois points unissent la plaie du frein en une cicatrice longitudinale (fig. 108).
Pansements et soins ultérieurs. — Une petite lanière de gaze entoure plusieurs fois la plaie et est fixée à l'aide d'un fil. Par-dessus ce premier pansement, on en met un second entourant toute la verge, et qui sera enlevé et renouvelé à chaque miction.
Le premier pansement sera lui-même changé chaque jour et la plaie nettoyée. Après 5 à 6 jours les fils sont tombés et le malade peut se passer de pansement.
Le premier jour on observe parfois de la rétention d'urine, qui cède souvent à l'application d'une compresse froide sur l'abdomen ou à un lavement froid; il faut quelquefois avoir recours au cathétérisme.
M. GUIMBELLOT.
261 Clientèle médicale (Cession).
CIRRHOSE (TRAITEMENT CHIRURGICAL). — L'unique but du traitement chirurgical dans La cirrhose vasculcrire est de remédier à la g-ène considérable de la circulation intra-hépatique et à ses conséquences, hypertension portale cl ascite.
On avait espéré y parvenir en créant, par Yomentopexie ou opération' de Talma, des voies de dérivation porto-caves sur le modèle des veines portes accessoires. Or, l'établissement de ces anastomoses capillaires porto-caves n'a donné de succès complets el durables que dans un nombre restreint de cas, et surtout s'est montré rarement efficace dans les cas d'ascite abondante et ancienne. Aussi a-t-on cherché autre chose.
1. On a songé tout d'abord à réaliser Y anastomose directe entre la veine porte et la veine cave, ou tout au moins entre deux de leurs grosses branches.
La première manière de faire doit être abandonnée. En dehors de sa gravité immédiate, elle expose le malade à deux grands dangers : l'intoxication alimentaire qu'on peut prévoir et conjurer dans une certaine mesure; l'infection généralisée d'origine intestinale, la muqueuse de l'intestin n'opposant pas toujours aux microbes une barrière suffisante. C'est d'infection généralisée que mourut, au bout de quatre mois, l'un des deux malades auxquels fut pratiquée cette intervention; le second malade avait succombé au bout de i8 heures à l'anurie.
L'anastomose entre la veine ovarienne droite et la mésentérique inférieure, pratiquée une fois sans succès, serait probablement moins dangereuse que la précédente; mais quelle en serait l'efficacité?
IL On a tenté, d'autre part, de réaliser la résorption du liquide ascitique au fur et à mesure de sa formation.
Deux méthodes différentes ont été proposées :
a) Dans l'une, on cherche, à l'aide de drains capillaires — fils de soie — à conduire le liquide ascitique dans une région où sa résorption, son passage dans la circulation générale se feront aisément. Pratiquée une seule fois, une semblable intervention a donné, temporairement, un heureux résultat (Lambotte).
b) Le second mode de drainage possible s'effectue en suturant directement à une boutonnière péritonéale la lumière d'une veine bien pourvue de valvules, d'un calibre suffisant et qui reste en communication, par son extrémité opposée, avec le système circulatoire. La veine saphène interne est tout indiquée pour cet usage (Ruotte).
On ne saurait encore porter un jugement sur cette opération, les exemples en sont trop peu nombreux. Si quelques-uns ont donné des résultats fort »'ii»ourageants, il en est d'autres où l'anastomose n'apporta aucune améliora lion et s'oblitéra rapidement. Une semblable anastomose exige, d'autre part, un examen préalable et très minutieux du liquide ascitique. Il faut - assurer de sa parfaite asepsie et surtout qu'il ne relève pas d'une tuberculose discrète du péritoine. (V. Ascite.) PIERRE WIART.
CLIENTÈLE MÉDICALE (CESSION). — La cession de clientèle est un acte assez fréquent entre médecins. Au point de vue déontologique et profession- Del il est juste qu'un médecin malade ou âgé tire un bénéfice pécuniaire
Clientèle médicale (Cession). 262
des avantages qu'il fournil en se retirant à celui qui devient son successeur. De même, il est intéressant pour un jeune confrère d'abréger les années d'attente en rémunérant un aîné qui lui code son lieu cl place.
En droit, la vente pure et simple de la clientèle d'un médecin esl nulle. L'article 15!>8 du C. c. dil : « Tout ce qui est dans le commerce peul être
vendu, lorsque des lois particulières n'en ont pas prohibé l'aliénation. » Or, la plupart des jugements des tribunaux relatifs à des ventes de clientèle médicale s'expriment ainsi :
« C'est une chose hors du commerce et ne saurai!, dès loi-, faire l'objet d'une cession valable. La confiance qu'inspire le médecin étant chose toute personnelle et dès lors intransmissible par voie de vente, la clientèle médicale ne peut être valablement cédée. »
Mais, en fait, les tribunaux admettent que la convention qualifiée cependant de cession de clientèle par laquelle un médecin s'est engagé vis-à-vis d'un autre médecin à ne plus exercer la médecine dans le lieu où ce dernier venait de s'établir, à le présenter à sa clientèle comme son successeur et à faire tous ses efforts pour lui procurer cette clientèle, enfin à lui céder le droit au bail du logement qu'il occupait, est licite et obligatoire (Riom 13 mars 1894).
Il a été jugé que la clientèle d'un médecin décédé ne peut pas elre cédée par la veuve du médecin, ni exploitée par elle avec le concours d'un homme de l'art muni de ses diplômes. Est nulle, comme ayant pour objet une chose hors du commerce, la société formée pour l'exploitation d'une clientèle de médecine (Tribunal civil Seine, 28 juillet 1896).
Mais si les héritiers d'un médecin ou sa veuve s'engagent à présenter à la clientèle de celui-ci son successeur, l'installent dans l'immeuble qu'occupait le défunt et lui abandonnent le droit au bail, ces clauses sont de nature à procurer à l'acquéreur un réel avantage et rendent la cession absolument valable (Trib. civ. Versailles, 8 juin 1894).
Il y aura donc lieu d'apporter les plus grandes précisions dans la rédaction d'un acte de cession de clientèle médicale. On doit éviter, disent les juristes, les mots « vente » ou « cession ». Ces expressions pourraient être considérées comme la convention principale et entraîner la nullité de l'acte.
Voici un modèle d'acte rédigé par M. Perreau, professeur à la Faculté de droit de Montpellier.
Entre les Docteurs X (le cédant) et Y (l'acquéreur) est intervenue la convention suivante :
Le I)' X... s'engage : l°à mettre dans le délai de mois le Dr Y... en rapport avec
sa clientèle dans la ville de spécialement en allant le présenter lui-même
comme son successeur dans les familles de ses clients et en le mettant en possession de son logement actuel à M rue n° ... dont il déclare lui céder le bail ;
2° A ne jamais troubler les rapports du Dr Y avec sa clientèle, spécialement en exerçant lui-même la médecine dans la ville de M ou dans le rayon de ... kilomètres, à compter de ses limites actuelles d'octroi, en tentant de retenir ou de ramener à lui quelqu'un de ses anciens clients dans sa nouvelle résidence, en lui suscitant des concurrents ou en critiquant en public ses actes médicaux.
De son côté, le Dr Y... s'engage à verser au Dr X..., la somme de francs en
quatre égales portions, la première sitôt achevée son installation à M et chacune des autres de six mois en six mois aux échéances indiquées dans des billets qui seront par lui signés en même temps que le présent acte.
263 Cœur (Réanimation par massage direct).
Faute de paiement de l'un desdits billets à son échéance, I»1 présent contrat sera résilié de plein droit, un mois après sommation de payer par lettre recommandée demeurée sans réponse.
Le sieur \... déclare se porter caution solidaire du I)1 Y... pour le paiement de l'indemnité.
Fait en double exemplaire à M le
Les précautions relatives au paiement stipulées dans cet acte ne sont pas inutiles. En effet, le recours du vendeur à son créancier devenu insolvable est bien difficile à poursuivre. En présence de la situation délicate que nous venons d'exposer, il serait nécessaire que les syndicats médicaux s'occupassent de faire inscrire comme urgent, à la commission de réforme du Code civil, un article visant spécialement la cession de clientèles médicales et les privilèges à accorder au vendeur. ETIENNE MARTIN.
CŒUR (RÉANIMATION PAR MASSAGE DIRECT). — Le massage direct du cœur — c'est-à-dire la compression rythmique de cet organe saisi à pleine main - imaginé par Schiff en 1874 et employé pour la première fois chez l'homme par Tuffier (1898), « paraît être à l'heure actuelle la méthode la plus efficace pour rappeler les battements cardiaques lorsqu'ils sont complètement arrêtés » (Mocquot).
Indications. — Elles sont, avant tout, fournies par les syncopes anesthésiques : sur 57 cas publiés de massage du cœur, 46 ont été exécutés à cette occasion, soit pour la syncope blanche du début, soit pour des accidents tardifs survenus au cours de la chloroformisation.
Une autre indication, plus rare, mais intéressante, est fournie par l'arrêt du cœur au cours des interventions pratiquées sur cet organe (cardiorraphie).
D'une façon générale, d'ailleurs, on peut tenter la réanimation du cœur par le massage dans tous les cas d'arrêt récent de cet organe, c'est-à-dire dans toutes les syncopes et tous les cas de mort apparente. C'est ainsi qu'on y a eu recours dans la syncope embolique (Tuffier), dans une syncope survenue au cours de la diphtérie (Green), dans la mort apparente des nouveau-nés (Vanverls, Butruille), dans l'asphyxie par obstruction trachéale (Le Fort, Gray) ou par pendaison (Prus); malheureusement, aucune de ces tentatives n'a été jusqu'ici couronnée de succès.
Technique et voies d'accès. — Le massage du cœur a été pratiqué par trois voies différentes :
1° La voie thoracique, après résection costale ou taille d'un volet et ouverture du péricarde; le cœur est alors saisi à pleine main dans sa séreuse. Cette voie d'accès, très mutilante et nécessitant un traumatisme opératoire grave, doit être abandonnée; on la réservera aux seuls cas où la syncope survient au cours d'une intervention thoracique et où la poitrine est déjà ouverte;
2° La voie abdomino-trans-diaphragmatique (Mauclaire) : le ventre est ouvert par une laparotomie sus-ombilicale, puis, avec le doigt ou un instrument mousse, on dilacère le centre phrénique et on effondre le péricarde, de façon à arriver directement sur le cœur;
5° La voie abdomino-sous-diaphragmatique. Il est inutile, en effet
Cœur (Réanimation par massage direct). 26 i
d'effondrer le diaphragme, carie plus souvent, à travers la cloison musculaire relâchée, il esl possible de saisir et de comprimer le cœur. Ce procédé, moins Lraumatisani que les autres, <loil toujours être préféré; on verra plus loin que c'esl lui <|ui a donné les meilleurs résultats. Mais il se heurte parfois à une impossibilité, dans les cas où le diaphragme contracture el rigide constitue un obstacle invincible et dans ceux où il existe un épanchemcnl péricardique empêchanl d'arriver sur le cœur.
Quelle que soit la voie d'accès, le massage du cœur peut être pratiqué de deux façons différentes : soit en saisissant l'organe à pleine main el en le comprimant rythmiquement entre les doigts (Schiff recommande de ne pas comprimer les \ aisseaux coronaires), soit en refoulant avec la main la face postérieure du cœur et en le comprimant contre la paroi thoracique antérieure.
Les compressions seront régulières, au rythme d'environ 00 par minute. On les prolongera patiemment jusqu'à ce que le cœur réponde par des contractions nettes, puis jusqu'à ce que ces contractions aient repris une force et une périodicité normales. On a plusieurs fois prolongé le massage pendant une heure et plus; mais, lorsque les battements n'ont pas reparu au bout de quelques minutes, il est exceptionnel que l'on obtienne une réanimation définitive.
Résultats. — Le relevé des cas publiés donne, pour lu tentatives, 33 échecs, 12 réanimations temporaires, 12 réanimations définitives. Mais cette statistique est loin d'exprimer la réalité des faits : elle comprend tous les succès, car tous sont publiés, mais elle laisse de côté un très grand nombre de tentatives malheureuses qui sont restées inédites. Les résultats vrais sont certainement bien moins brillants. L'étude de ce relevé est néanmoins intéressante, car il permet de comparer les résultats dans les différentes espèces de syncope, et suivant la voie d'accès employée.
L Le massage du cœur a été pratiqué 10 fois dans la syncope blanche du début de Uanestliésie, avec 9 échecs et 1 réanimation définitive. .Dans la syncope anestliésique tardive, on a obtenu, pour 06 cas, 19 échecs, 7 réanimations temporaires et 10 réanimations définitives. 4 cas pratiqués au cours d'une suture de plaie du cœur ont donné 3 réanimations temporaires et
1 définitive. Enfin 7 tentatives, exécutées pour des arrêt* du cœur de causes diverses (embolie, mort apparente, asphyxie, etc.), ont donné 5 échecs el
2 réanimations temporaires.
2. Voie thoracique : 21 cas, 14 échecs, 5 réanimations temporaires, 2 réanimations définitives.
Voie abdomino-trans-diaphragmatique : 10 cas, 10 échecs.
Voie abdomino-sous-diaphragmatique : 24 cas, 9 échecs, G réanimations temporaires, 9 réanimations définitives.
L'étude des cas malheureux est au moins aussi instructive que celle des succès : elle a montré que que la réanimation définitive na jamais été obtenue lorsque plus de quinze minutes s étaient écoulées entre V arrêt du cœur et le début du massage (Mocquol); d'où cette conclusion pratique que, si l'on veut recourir à cette tentative suprême, il faut le faire rapidement el sans perdre de temps à d'autres moyens.
On ne négligera pas cependant les autres méthodes de réanimation et, en
265 Colites.
même temps que l'on masse le cœur, on aura recours aux manœuvres hâbîtuelles de respiration artificielle ou mieux à l'insufflation trachéale directe par tubage du larynx, aux injections de sérum laites dans les veines, les artères ou même directement dans le cœur, aux injections d'adrénaline, etc. Cil. LENORMANT.
COLITES. — Le chapitre des colites est un des plus vastes de toute la pathologie intestinale. Nous suivrons ici, tout au moins dans ses grandes divisions, la classification de A. Mathieu et J.-Ch. Roux.
Deux groupes essentiels sont à distinguer. D'un côté se trouve le groupe des colites muco-membraneuses, correspondant à l'ancienne entéro-côlite, avec selles moulées, dures, et formations muqueuses concrétées, souvent rubannées. D'un autre côté se classent des colites avec hypersécrétion muqueuse sans concrétion du mucus, où ne s'observent jamais ou à peu près jamais de selles moulées.
COLITE MUCO-MEMBRANEUSE. — Le premier type, ou colite muco-membraneuse, est caractérisé par de la constipation, celle-ci se retrouvant du reste à l'origine de toutes ou presque toutes les colites.
Mais dans l'entéro-côlite muco-membraneuse même, il est différentes catégories : dans Tune existe de la constipation simple. Les selles rares, sèches, de volume réduit, sont enrobées de mucus glaireux semblable à du blanc d'œuf plus ou moins concrète. 11 est d'ailleurs exceptionnel que les constipés habituels ne présentent pas un certain degré de colite muqueuse.
Dans un très grand nombre de cas les choses n'en restent pas là. Le spasme qui s'observe ordinairement chez le côlitique devient intense, et il se produit de véritables crises paroxystiques accompagnées de contracture douloureuse du côlon. Ces crises sont extrêmement pénibles; elles s'accompagnent de réactions abdominales et même générales sur lesquelles nous reviendrons en décrivant plus loin l'ensemble des réactions coliques. Enfin, coïncidant avec des douleurs locales et un malaise général plus ou moins accusé, nous voyons émettre des fausses membranes d'aspect variable, de quantité également variable. Il existe de la rétention spasmodique des matières dans le côlon; les fèces s'y enrobent de mucosités. Parfois même la sécrétion muqueuse irritante est assez intense pour que le malade ressente des épreintes et se présente parfois à la garde-robe pour n'émettre qu'une quantité variable de glaires ou de mucus concrète. C'est dans ces cas que les lavages intestinaux pratiqués de façon inconsidérée augmentent le spasme et la sécrétion réflexe et déterminent l'évacuation de glaires, de membranes en quantité parfois considérable.
De telles poussées de colite s'observent parfois chez des individus par ailleurs bien portants, mais chez lesquels, sous l'influence d'une cause fortuite, est survenue une rétention fécale prolongée. Il en est ainsi parfois chez ces malades que l'on a dû constiper artificiellement en vue d'une intervention opératoire. Nous voyons se constituer par là même un cercle vicieux dont les différents éléments réagissent les uns sur les autres, ces éléments étant le spasme, la rétention fécale et l'hypersécrétion muqueuse.
Colites. 266
Dans d'autres cas, les accidents ne se bornent pas à la constipation simple (»u à «les selles plus ou moins mélangées de glaires ou de membranes. Sous l'influence de la rétention stercorale il s'est fait un processus local de colite au niveau des matières retenues. Ce processus irritatif détermine une sécrétion muqueuse < j 1 1 ï vient diluer les matières plus ou moins desséchées retenues dans le côlon. Ainsi s'établit une fausse diarrhée, cliniquemeni caractérisée par ce fait que dans les selles s'observent à côlé de matières pâteuses les débris durs des scybales primitives. On voit alors alterner chez ces malades, à des intervalles variables mais parfois avec régularité, des périodes de rétention stercorale et des périodes de débâcle, en d'autres termes des périodes de constipation et des périodes de fausse diarrhée par colite muqueuse.
Les malades présentent généralement alors au moment de ces débâcles des phénomènes de réaction souvent intense, accompagnés de sensations abdominales douloureuses et d'un malaise général parfois intense. Ils peuvent avoir 5 ou 6 selles dans une journée ; le nombre des garde-robes décroît ensuite pendant un jour ou deux et une nouvelle période de rétention complète ou incomplète survient.
A côté de ce type à fausse diarrhée intermittente, il convient de décrire une forme dans laquelle la fausse diarrhée est permanente, le malade présentant d'une façon constante des selles pâteuses renfermant des débris. Dans ces cas la présence de scybales dans le côlon, les caractères distinctifs des garde-robes, caractères dont l'analyse coprologique se trouve dans notre article Diarrhée permettront d'établir les distinctions utiles.
Nous n'insisterons pas ici sur les formes cliniques de la colite mucomembraneuse, forme que divers auteurs ont établie, surtout d'après l'allure sympi orna tique générale. Nous avons voulu simplement montrer que dans la colite muco-membraneuse des constipés, 5 cas peuvent se distinguer : la colite avec constipation simple, la colite avee paroxysmes spasmoçliques et rejet intermittent de fausses membranes, enfin la colite avec hypersécrétion muqueuse et fausse diarrhée secondaire.
Nous renvoyons par ailleurs à l'article Entéuo-côlite muco-membraneuse du présent traité.
Le traitement de la colite muco-membraneuse comprend deux parties distinctes. D'une part il faut faire disparaître la constipation, de l'autre il convient de traiter les paroxysmes spasmodiques douloureux et l'hypersécrétion muqueuse.
Nous n'insisterons pas sur le traitement de la constipation (v. c. m.), nous ferons seulement observer ici qu'elle demande à être traitée, dès qu'il y a colite, c'est-à-dire qu'il y a sécrétion muqueuse, par. des procédés particulièrement doux. C'est ainsi que par le régime, le repos, les compresses chaudes, les bains, on s'efforcera de remédier à la douleur et à la contracture du côlon. Les laxatifs directs seront essayés à de très faibles doses. Le plus anodin d'entre eux semble être, dans la plupart des cas, l'huile de ricin employée de façon quotidienne, au besoin même aux doses réfractées d'une demi ou d'une cuillerée à café. Dans certains cas l'administration de l'extrait de bile pourra donner d'heureux résultats. Enfin, le traitement par
207 Colites.
l'agar-agar ou mieux encore par des mucilages purs comme la coréine, l'emploi de l'huile de vaseline pure (improprement appelée paraffine liquide) très en vogue actuellement en Angleterre, à la close de 1 à 3 cuillerées à soupe par jour pourront procurer des succès réels et durables.
On donnera enfin dans cette thérapeutique extrêmement délicate une large place à l'usage des anti-spasmodiques directs tels que la belladone ou la jusquiame. Chez certaines femmes, à côlon sensible, la thérapeutique est extrêmement limitée : la nourriture doit-être réduite à des potages au bouillon de légumes et aux farines, maltées ou non; et tout agent thérapeutique autre que les anti-spasmodiques ne peut être supporté. Dans ces cas, assez rares il est vrai, les effets les plus heureux sont à attendre d'un repos prolongé.
COLITE MUQUEUSE. — Ce type a été individualisé par A. Mathieu ; il est caractérisé par une hypersécrétion muqueuse permanente sans formation de mucus concrète. On l'observe chez des névropathes, des surmenés, chez d'anciens constipés simples ou avec muco-membranes.
Les malades atteints de cette variété de colite ne font généralement point de rétention stercorale ; leurs selles sont du type néanmoins des fausses diarrhées (v. c. m.) parce qu'elles sont dues à la dilution secondaire du bol fécal au niveau du côlon. Elles surviennent le matin en général, ne sont jamais moulées ou du moins ne le sont jamais complètement. Caractère essentiel, elles sont homogènes, pâteuses, visqueuses, en tas. Un de leurs caractères les plus intéressants est d'être volumineuses ; elles sont luisantes et l'on constate à l'examen direct par dilution la présence de mucus non concrète sous forme de petits grains transparents faciles à mettre en évidence.
Le chiffre moyen des selles est de 2 à 3 par jour, rarement davantage. Elles surviennent en général soit dans la matinée, généralement dès que le malade se réveille, ou pendant sa toilette, parfois même dans la seconde moitié de la nuit. Elles sont par là même une cause d'insomnie et d'épuisement nerveux. En d'autres cas il n'existe qu'une selle unique, mais son volume est considérable, équivaut à celui des 2 ou 5 selles que présentent en général ces malades. ïl existe dans certains cas, à vrai dire exceptionnels, de la diarrhée vraie par accélération motrice de la traversée du grêle, liée à un réflexe d'origine colique. On voit alors des selles franchement liquides alterner avec des selles pâteuses.
Du reste, les formes latentes sont fréquentes. Nombre d'individus en effet présentent, sans paraître en être autrement affectés, des selles quotidiennes pâteuses ou incomplètement moulées, étalées, riches en mucus. Il s'agit dans ces cas de colite chronique muqueuse légère ne se manifestant pas encore par des troubles accusés. Nous avons cependant noté plusieurs fois chez de tels malades le caractère impérieux des selles. Ces malades sont d'ailleurs soit de gros mangeurs, soit des surmenés. Dans cette colite muqueuse se retrouve toujours en effet l'influence des écarts de régime et de la dépression physique.
Les malaises présentés par les malades sont des plus variables : de temps à autre s'observent des paroxysmes spasmodiques ou des crises de sécrétion
Colites. 268
muqueuse plus forle. Les selles deviennenl plus fréquentes, el l'on peul noter ces phénomènes de réaction colique si variables d'un sujel à l'autre.
Ou trouve peu de chose à l'examen «lu malade, parfois un caecum gros, plus ou moins contracté, douloureux, parfois clapotant. Il esl constant d'observer dans la fosse iliaque gauche une corde colique souvent fort douloureuse; le spasme colique généralisé est d'observation plus rare.
La colite muqueuse esl une affection tenace, d'évolution lente, aux rechutes fréquentes; elle suit fréquemment la colite muco-membraneuse simple.
Traitement des colites muqueuses. — Le traitement des phénomènes douloureux et spasmodiques dans la colite muqueuse est le même que dans la colite muco-membraneuse banale; pour modifier l'état môme de la muqueuse colique et de ses sécrétions, il convient d'abord de régler 1res sévèrement le régime. On recherchera par l'analyse coprologiqué si l'irritation du côlon n'est pas liée à quelque fermentation secondaire des hydrates de carbone ou quelque putréfaction des albuminoïdes. On se trouvera bien dans la plupart des cas d'un régime spécial où domineront les féculents extrêmement cuisinés tels que pâtes, riz, semoule. Ce régime demandera du reste à être surveillé de près, de façon à ce qu'une intolérante pour les hydrates de carbone ne vienne pas à la longue enrayer les progrès, sinon aggraver l'état du malade. La viande (jambon, volaille) pourra être assez souvent autorisée en petite quantité. Les cures d'eau alcalinosulfatée, les bacilles lactiques, etc., seront prescrits selon les indications particulières exposées à l'article Diarrhée. Un traitement hydro-minéral à Châtel-Guyon ou Plombières complétera heureusement selon les cas la thérapeutique instituée.
LES RÉACTIONS COLIQUES. — On désigne sous le nom de réaction* câliques les phénomènes réflexes qui s'observent en coïncidence avec les maladies du colon. Ces réactions coliques ont été longtemps méconnues parce qu'on tenait autrefois les affections coliques comme d'ordre exclusivement local, incapables de retentir sur l'état général de la façon étendue que l'on connaît depuis les travaux de A. Mathieu et de ses élèves.
Il ne faut pas englober dans les réactions coliques les sensations locales, I elles que douleurs au palper du côlon ou sensibilité diffuse de l'abdomen présentées par les malades. Il convient en revanche de réserver ce nom aux phénomènes gastriques ou aux accidents généraux qui se rencontrent chez les côlitiques.
Le phénomène le plus simple et le plus fréquent aussi est le suivant : un malade atteint de colite muqueuse présente au moment d'une débâcle fécale une sensation de vertige, parfois même une lipothymie ou une syncope complète. Des faits de cet ordre s'observent non seulement dans les crises coliques, mais encore à la suite des gastrorragies lorsque se prépare ou se produit une selle mékenique. Il semble dans ces cas que le colon ait une véritable indigestion du sang digéré qui parvient jusqu'à lui (A.. Mathieu). Dans d'autres cas, en dehors du vertige et de la lipothymie ou coïncidant avec eux s'observent des vomissements, intenses ou non, simulant une indigestion grave. Ainsi, notamment dans les intoxications
269 Colites.
alimentaires, lesvomissemants qui accompagnent si fréquemment l'évacuation alvine semblent devoir être mis sur le compte des réflexes coliques autant que de l'intoxication générale. A côté de ces phénomènes paroxystiques, coïncidant exactement ou à peu près exactement avec les selles, on rencontre assez souvent des troubles divers dans l'intervalle des garderobes ou des crises de spasme. C'est ainsi que s'observe fréquemment un étal de vertige ou de nausée persistant, extrêmement pénible. Certains malades présentent de la neurasthénie avec dépression profonde, d'autres des crises migrainoïdes, d'autres enfin des douleurs gastriques avec angor. Aussi dans un certain nombre de cas est-il malaisé d'établir le diagnostic entre une crise colique avec ses réactions étendues et une indigestion vraie ou même un ulcus gastrique.
Il convient cependant de connaître soigneusement ces phénomènes de colite. ÏI semble en effet que le côlon puisse être dans certains cas le départ de réflexes assez puissants pour occasionner la mort subite ainsi que A. Mathieu en a récemment observé un cas.
Le traitement de ces crises paroxystiques ou de ces états permanents est celui de la constipation et de la colite en général.
COLITE DYSENTÉRIFORME. — Les colites dysentériformes aiguës peuvent être spécifiques (V. Dysenterie) ou non spécifiques. C'est cette dernière variété que nous observons généralement dans nos pays.
On peut observer des formes épidémiques intéressant un groupement d'individus ou des formes localisées.
Les colites aiguës peuvent se rencontrer chez un sujet parfaitement sain jusqu'à ce jour ou au contraire porteur d'une affection variable, abdominale ou générale. Dans ce dernier cas les colites aiguës surviennent avec une fréquence particulière chez des sujets présentant quelque maladie rectale ou sigmoïdienne, colite localisée ancienne ou néoplasme du segment inférieur du tube digestif. On l'observe également lorsqu'une collection purulente s'est formée au voisinage du côlon, notamment dans les infections génitales de la femme.
La colite dysentériforme aiguë est fréquemment consécutive à une infection ou une toxi-infection alimentaire ; elle peut être d'origine thérapeutique : le type le plus carastéristique et le plus fréquent en étant la colite mercurielle.
Dans ces colites aiguës graves nous retrouvons, comme pour les colites muqueuses simples, l'influence marquée de l'asthénie antérieure et des écarts de régime. C'est ainsi que cette variété de colite se voit souvent après un changement brusque dans les conditions vitales habituelles : vacances hâtives avec séjour au bord de la mer, excès alimentaire, exercice violent, suppression de la durée normale du sommeil.
Le début de la colite dysentériforme peut être dramatique. Le malade se réveille au milieu de la nuit torturé par une douleur abdominale violente, la fièvre est élevée, pouvant atteindre et même dépasser 40°. En même temps, les douleurs irradient dans tout l'abdomen, accompagnées d'un étal nauséeux, pénible. Il existe du ténesme rectal et vésical. Le malade va rapi-
Colites. 270
demenl el coup sur coup cinq, dix fois à la selle; les garde-robes, d'abord moulées ou pâteuses, renferment au début des matières fécales alors que se vide le boul inférieur <l<" l'intestin. A ces selles solide- on semi-solides succèdent des selles pâteuses ou semi-liquides, parfois des selles bilieuses, enfin les selles dysentériformes typiques. Ces selles sont généralement de faible volume. Elles sont tantôt purement formées de glaires sanguinolentes, tantôt d'un mélange de glaires et de sang en proportion beaucoup plus considérable, tantôt enfin elles présentent des glaires et des matières fécales liquides. On observe souvent dans les selles des débris rougeâtres floconneux présentant l'aspect classique connu sous le nom de raclure de chair. Ces selles sont d'une fétidité particulièrement prenante.
A l'examen du malade on constate souvent un abattement profond, un mauvais état général ; la langue est saburrale, souvent sèche ; il existe une défense très prononcée de l'abdomen, un certain degré de météorisme et, si l'on peut par le palper percevoir le côlon, on le sent sous la forme d'une corde extrêmement douloureuse. Il n'est pas rare en pareil cas que le palper de l'intestin éveille une réaction colique intense caractérisée par de la nausée et du vertige.
La crise de colite dysentériforme se prolonge rarement avec un nombre élevé de garde-robes. Les malades en moyenne en présentent de quatre à huit par jour, mais il est des retours brusques à un chiffre plus élevé. La température tombe en général rapidement ; dans ces crises, même aiguës, des rechutes et des oscillations fréquentes s'observent dans l'intensité des phénomènes décrits et la guérison survient au bout d'un temps extrêmement variable. On peut dire cependant qu'en moyenne une crise de colite dysentériforme aiguë bien soignée dure de deux à quatre semaines. Mais c'est là un minimum. Le pronostic demeure toujours réservé parce que le passage d'un état aigu à la chronicité est loin d'être rare.
A côté de ces formes à début dramatique, il existe des cas où les phénomènes initiaux sont au contraire particulièrement insidieux. Au lieu de se prononcer en quelques heures, les accidents initiaux traînent pendant plusieurs journées ou même plusieurs semaines. C'est ainsi qu'en pleine santé, spontanément ou sous l'influence de quelque excès, de quelque fatigue, un malade présente d'abord de la colite muqueuse. Des selles de plus en plus liquides surviennent ensuite, puis enfin des évacuations dysentériformes.
Cette colite peut, avons-nous dit, se rencontrer à l'état chronique. Elle est presque toujours alors secondaire à une poussée aiguë. Il n'est donc rien d'étonnant à ce que des paroxysmes viennent en interrompre le cours. Les colites dysentériformes chroniques sont des affections particulièrement tenaces, elles sont du reste rarement pures mais souvent au contraire hémorragiques. Leur durée peut êlre considérée comme illimitée en dehors de toute intervention thérapeutique.
Colites ulcéreuses. — Nous n'insisterons par sur les formes graves particulièrement bien étudiées par Cade dans son récent rapport au XIIIe Congrès français de médecine (1912). Cet auteur a signalé en effet des formes ulcéreuses avec hémorragies redoutables et perforation. De tels cas s'observent notamment au cours des scepticémies avec endocardite, soit que
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l'infection colique soil secondaire à l'infection sanguine, soit que les ulcères de l'intestin aient été le point de départ de l'infection générale. Au cours des pneumococcémies notamment de telles lésions intestinales ont été rencontrées, coïncidant avec des lésions analogues de la muqueuse gastrique.
Enfin il a été donné, mais très rarement, d'observer des colites gangreneuses. Ces formes presque toujours mortelles peuvent être d'origine toxique, notamment d'origine mercurielle. Elles s'accompagnent souvent soit de perforation, soit plutôt d'infection phlegmoneuse diffuse. Il en est ainsi notamment au niveau du côlon pelvien.
Le diagnostic des colites dysentériformes est en général assez facile. Il n'est guère que le cancer rectal ou pelvien qui puisse, avec le ténesme qu'il provoque et les évacuations muqueuses sanguinolentes qu'il détermine, simuler une colite de l'ordre étudié. L'examen rectoscopique dans ce cas sera naturellement du plus grand secours. En revanche, le diagnostic écologique de la colite dysentériforme est, dans un grand nombre de cas, particulièrement délicat. Il est évidemment facile lorsque, à la suite d'une piqûre de calomel ou d'huile grise, on voit survenir une forte élévation thermique, de la sensibilité abdominale, du ténesme, des évacuations glaireuses, sanglantes ; il est facile encore s'il s'agit d'une dysenterie spécifique chez des malades venant des régions mômes où ces affections sont endémiques ; il est facile encore dans certains cas où, collective ou isolée, la maladie se montre nettement d'origine alimentaire. Dans les autres cas, aigus ou chroniques, la colite dysentériforme peut être d'un diagnostic étiologique imprécis.
Dans la dysenterie bacillaire spécifique, le séro-diagnostic de Vincent, la recherche du bacille de Widal-Chantemesse-Shiga clans les fèces fourniront les éléments indispensables à un diagnostic exact. Dans la côlo-tuberculose, l'examen approfondi du sujet et l'analyse rectoscopique des ulcérations constatées mettront sur la voie au même titre que le séro-diagnostic dans cette forme rare de la dothiémentérie qu'est le côlo-typhus.
COLITES HÉMORRAGIQUES. — Toutes les formes de transition s'observent entre les colites dysentériformes et les colites hémorragiques. En effet, les colites dites hémorragiques ne sont le plus souvent qu'une variété clinique des colites dysentériformes. Il existe bien au cours de la colite mucomembraneuse simple des hémorragies pures ou coïncidant avec des poussées dysentériformes, mais ce sont là des phénomènes extrêmement rares.
Les hémorragies peuvent s'observer au cours des colites dysentériformes aiguës comme au cours des colites chroniques. Au cours des colites dysentériformes aiguës, les hémorragies se voient d'ordinaire dans des cas à début brusque, chez des malades n'ayant point présenté d'accidents antérieurs. L'étiologie de cette infection est la même que l'étiologie des colites dysentériformes simples. La forme de l'hémorragie est variable selon les cas. Tantôt il s'agit d'hémorragies isolées, tantôt au contraire chaque selle présente des caractères hémorragiques. On ne saurai! attribuer le terme de colite hémorragique à proprement parler à ces colites où les glaires évacuées renferment quelques stries sanglantes. Dans les colites
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hémorragiques propremenl dites, le sang se présente quelquefois sous forme de sang rouge pur, le plus souvenl sous forme de petits caillots rouges, ces formations cruoriques se trouvant mêlées de glaires striées ou non de sang. Chaque selle est souvent peu abondante, el présente ainsi parfois l'aspecl d'un crachai hémoptoïque.
Dans certains cas l'évacuation sanguine est pins abondante. La nature <ln sang évacué est variable également et A. Mathieu a signalé des formes mélamiques de la colite hémorragique.
L'évolution est en tout analogue à celle de la colite dysentériforme simple, le passage à la chronicité est également fréquent. Les complications, telles que perforation, péri-colite ou péri-segmoïdile sont plutôt plus fréquentes ici que dans les formes précédentes. L'examen rectoscopique montre tantôt des lésions ulcéreuses aiguës de la muqueuse, tissures ou pertes de substance étendues, à lambeaux plus ou moins décollés, et [tantôt simplement une congestion intense de la muqueuse. Celle-ci présente un aspect dépoli, assez particulier, avec souvent un piqueté purpurique caractéristique. Il semble dans ce cas que l'hémorragie soit secondaire à un suintement en nappe de la muqueuse malade. Cette muqueuse- présente une friabilité particulière, une sensibilité remarquable à tous les agents irritants.
Signalons à propos des ulcérations précédemment mentionnées qu'elles peuvent être fort vastes et que néanmoins dans les cas favorables leur cicatrisation peut se faire avec une rapidité assez grande. Elles laissent alors des cicatrices blanches, déprimées, nettement visibles dans le tube rectoscopique.
Souvent les colites hémorragiques aiguës passent à la chronicité, mais les colites hémorragiques chroniques peuvent ne jamais avoir été précédées d'une attaque aiguë à proprement parler. Il s'agit en ces cas de malades qui" ont présenté au cours des mois ou même des années précédant la maladie actuelle de petites crises de colite muqueuse avec de temps à autre au cours de ces paroxysmes des selles glaireuses ou légèrement mucosanguinolentes. Mais quel qu'ait pu être le début, les symptômes, lorsque la maladie se trouve définitivement constituée, sont essentiellement variables d'un sujet à l'autre.
Tel malade n'a de selles sanglantes que par paroxysmes extrêmement espacés, d'autres au contraire en ont chaque jour au nombre de quatre ou cinq en moyenne, parfois davantage.
Il ne faudrait pas croire cependant que toutes les selles sont hémorragiques au cours d'un même paroxysme. C'est qu'au cours d'une même journée les selles varient souvent de la façon suivante : la selle du réveil est généralement une selle en tas, riche en mucus, souvent bien liée. A mesure que la journée s'avance, et ces phénomènes s'accusent notamment après le repas, les malades présentent des selles de plus en plus pauvres en matières fécales proprement dites, de plus en plus riches en glaires et en sang. On peut voir, il est vrai, alterner des selles présentant les caractères de matières liquides avec des selles purement glaireuses ou sanglantes. C'est qu'à la selle du matin correspond l'évacuation de l'extrémité du côlon dans lequel se sont, pendant le sommeil, accumulées des matières. Par la
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suite des glaires et du sang provenant des régions malades ont été seuls évacués; mais de temps à autre, sous l'influence de l'excitation motrice réflexe du grêle, le contenu iléal est rapidement amené à l'extrémité inférieure de l'intestin, d'où l'alternance possible d'évacuations glaireuses et d'évacuations alvines liquides venant du grêle.
L'état général du malade s'altère relativement assez lentement mais, au bout d'un délai variable qui peut être, selon l'intensité des hémorragies et selon la longueur des crises, de six mois à trois ans, s'établit un état physique et mental des plus graves. Neurasthénique, dormant peu, perpétuellement obsédé parla hantise de ses selles accompagnées de ténesme et de réactions coliques variables, le malade présente souvent une véritable phobie à l'égard du sang dont la présence dans les selles l'épouvante et lui fait douter de la possibilité d'une guérison. Il refuse de s'alimenter par crainte d'augmenté! le nombre des selles ; trop souvent aussi, convaincu de l'inutilité de toute thérapeutique, il résiste à l'effort du médecin et, anémique souvent à un degré prononcé, lentement succombe à une affection dont au début la gravité a souvent été complètement méconnue.
Un des points les plus singuliers dans l'évolution de cette maladie est l'incroyable susceptibilité de l'intestin de ces malades et la fragilité de toute guérison ou même de toute amélioration constatée. Sous l'influence en effet d'un écart de régime, d'une émotion même agréable, d'une fatigue, d'un essai thérapeutique malheureux ou d'une médication trop intense, on voit se perdre tout le bénéfice d'une amélioration lentement réalisée. Il est en effet habituel d'observer, sous l'influence du régime ou du traitement médicamenteux, des rémissions de plusieurs mois parfois. Mais si les soins ne se sont pas prolongés bien au delà du temps de la guérison apparente, les rechutes sont inévitables et la guérison définitive de plus en plus précaire. Aussi le pronostic de la colite hémorragique chronique doit être toujours réservé, même dans les cas légers, et le traitement institué des plus sévères en conséquence. Nous ferons du reste remarquer que la meilleure mesure prophylactique à l'égard des colites hémorragiques est de très sévèrement traiter les colites les plus simples en apparence, puisque sur une colite même légère peut se greffer un processus chronique des plus graves par la suite.
Le diagnostic de la colite hémorragique vraie ne présente guère que deux difficultés. Il sied en effet de ne point passer à côté d'un néoplasme ou d'une tuberculose coliques. Les examens rectoscopiques (v. c. m.) sont en pareil cas d'une utilité évidente. Il convient de rappeler encore que très souvent dans la colite hémorragique vraie on ne découvre point d'ulcération de l'intestin, mais une altération massive de la muqueuse. Dans certains cas, lorsque l'affection évolue depuis longtemps, on constate, au lieu d'une muqueuse ulcérée ou congestionnée, une muqueuse pâle, luisante, sans souplesse. Il semble que les régions accessibles à l'endoscope présentent de l'atrophie et que le processus hémorragique siège plus haut. La guérison de tels cas est fort problématique.
COLITES LOCALISÉES. — Les colites localisées tendent à prendre depuis quelques années en clinique une place importante. Alors qu'on n'accordait
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aux unes, comme les diverticulites et les sigmoïdites, qu'une place loul à fait insuffisante, d'autres, au contraire, comme les Lyphlites, se voyaient attribuer une importance que la découverte des appendicites vint réduire ensuite à trop peu de chose. A l'heure actuelle, on sail qu'il peut exister des inflammations segmentaires du côlon et qu'il peut exister des typhlites au môme titre que des colites angulaires ou des colites transverses. Les symptômes de ces diverses affections se déduisent aisément de leur localisai ion môme et nous n'avons pas à insister sur l'empâtement éventuel, sur la sensibilité exquise, sur les phénomènes de réaction abdominale ou générale qui se peuvent rencontrer, conformes aux descriptions antérieures.
Il convient d'insister davantage sur les sigmoïdites, parce que cette variété de colite localisée est de toutes la plus fréquente et la plus importante.
Toutes les variétés s'observent: sigmoïdite muqueuse simple du constipé, sigmoïdite aiguë simulant absolument une appendicite mais siégeant d'ordinaire à gauche, sigmoïdite suppurée caractérisée surtout par des phénomènes de péri-sigmoïdite qui donnent lieu à la formation dune tumeur dont la localisation et les caractères peuvent souvent conduire à des erreurs d'interprétation. Il existe enfin des syndromes dysentériformes aigus ou chroniques, ulcéreux ou non, souvent hémorragiques, qui traduisent exclusivement la lésion du côlon pelvien. La recto-segmoïdoscopie permet de distinguer ces cas des tumeurs épithéliomateuses du côlon. Elle permet de reconnaître dans les cas de sigmoïdites simples des ulcérations susceptibles de guérison, vastes ou érosives, étalées ou fissuraires, parfois de la congestion simple avec état granuleux, parfois un état de congestion œdémateuse avec fausses membranes d'aspect purulent.
Dans Le cancer il est, en outre, fréquent que le côlon pelvien se prolabe dans le bassin, y contracte de nombreuses adhérences et se fistulise. Il ne faut pas oublier encore que dans la sigmoïdite simple comme dans le néoplasme pelvien, des adhérences peuvent, en fixant les régions malades, empêcher le tube endoscopique de redresser les courbes de l'intestin et d'atteindre ainsi les ulcérations ou la tumeur spécifiques.
COLITES CHEZ L'ENFANT. — On retrouve chez l'enfant les mêmes variétés que chez l'adulte. Les formes chroniques, toutefois, sont assez rares.
Il existe dans les colites aiguës de l'enfant une disproportion particuiièment marquée entre les symptômes locaux et les phénomènes généraux. Les symptômes locaux sont sensiblement les mêmes que chez l'adulte. L'appétit disparaît souvent de très bonne heure; cette anorexie, ainsi que le font remarquer llutinel et Nobécourt (rapport au XIIIe Congrès français de médecine), acquiert ainsi une valeur diagnostique. « Chez un enfant qui a eu déjà des crises de colite aiguë ou est atteint de colite chronique, il faut craindre, s'il survient de l'inappétence, une rechute ou une poussée aiguë à brève échéance. » La langue est particulièrement saburrale; elle reste généralement rouge à sa pointe et à ses bords. Les vomissements font assez souvent défaut, mais prennent parfois une intensité et une ténacité inquiétantes qui font ordinairement défaut chez l'adulte. La répétition des selles peut entraîner le prolapsus de la muqueuse rectale.
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La côlile revêt très rarement chez l'enfant le type membraneux; le mucus est, en général, amorphe : « ce sont des glaires filantes, visqueuses, semblables à du blanc d'œuf mal cuit, blanchâtre, jaunâtre ou verdâtre, ou de petites masses grisâtres, c'est parfois une sorte de mousse ». Il n'est pas rare d'y trouver mélangées de petites parcelles de pus.
Les réactions générales sont particulièrement intenses dans ces formes aiguës. Les altérations du faciès, l'amaigrissement, la chaleur et la sécheresse de la peau, que marbrent fréquemment des érythèmes et parfois du purpura, l'élévation de la température, la fréquence du pouls, les réactions encéphalo-méningées : convulsions ou raideur de la nuque, les syncopes, l'oligurie avec albuminurie, l'acétonurie observée par Ausset dans plus de la moitié des cas, sont, pour les auteurs précités, les éléments caractéristiques du syndrome ordinairement observé.
On trouve chez l'enfant comme chez l'adulte des formes légères muqueuses, des formes graves dysentériformes, des formes partielles ou localisées; enfin, une variété [spéciale à l'enfance et que l'on désigne sous le nom de choléra sec. Cette forme, particulièrement étudiée par Hutinel, s'observe chez le nourrisson ou dans la seconde enfance; c'est, en somme, une entéro-côlite suraiguë. Elle présente un début assez banal, analogue à celui d'une colite muqueuse simple. Mais, « si l'on continue l'usage du lait, au bout de quelques jours la maladie change d'aspect et l'on voit apparaître des symptômes graves qui font songer soit à l'empoisonnement, soit à une affection des centres nerveux. Les vomissements peuvent devenir incoercibles, le visage se cyanose, l'abdomen s'excave, les urines sont rares, la température tombe et même descend au-dessous de la normale ; des convulsions, des érythèmes infectieux, des ulcérations buccales, de l'hypertrophie et de la douleur à la pression du foie s'observent avant la mort, qui survient fréquemment au bout de quelques jours ».
La guérison peut s'observer cependant; mais, ainsi que le notent expressément Hutinel et Nobécourt, auxquels nous empruntons les éléments de cette description, l'enfant demeure « profondément anémié et émacié; l'alimentation est difficile et les rechutes sont fréquentes; elles peuvent, par leur répétition, conduire à la cachexie et à une mort tardive ». (V. Gastro-entérite DES NOURRISSONS.)
Traitement. — Traitement des colites aiguës hémorragiques et dysentériformes. — Nous avons indiqué, au début de cet article, le traitement des poussées aiguës de colite membraneuse. Le traitement des colites dysentériforme et hémorragique s'inspire des mêmes principes. En présence d'une poussée de colite dysentériforme, il convient de mettre immédiatement le malade au repos, d'assurer par des compresses chaudes et au besoin par une pi <[ùre de morphine la sédation complète locale et générale. On peut, au lieu de compresses chaudes, prescrire soit de vastes cataplasmes, un sac d'eau chaude, soit encore la compresse électrique chauffante, que l'on trouve maintenant dans le commerce. Le malade sera mis à la diète hydrique ou bien au bouillon de légumes. On proscrira soigneusement le lait et les lavages. Au bout d'un à trois jours, on pourra prescrire des potages au bouillon de légumes avec des farines diverses, simples ou maltées; plus
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lard, des pâles cuiles à l'eau (nouilles, douillettes, cheveux d'ange, graines de melon), du riz à l'eau, <le la semoule: plus lard, enfin, la réalimentation sera conduite avec prudence en donnant du poisson léger cuit au courtbouillon, du jambon maigre, du ris de veau, de la volaille.
11 est dans le traitement médicamenteux de la poussée aiguë des indications différentes, selon que le repos, le régime, les compresses chaudes auront semblé à eux seuls modifier l'affection intestinale.
Il convient généralement, en pareil cas, de contribuer à l'apaisement du paroxysme spasmoclique du côlon par l'emploi de la belladone ou de la jusquiame. Des doses réfractées de ces produits suffisent, en général, pour diminuer le spasme et le rendre indolore.
Si l'hypersécrétion muqueuse est inlense, s'il existe des signes d'irritation profonde avec stries sanglantes dans les mucosités, il sera bon de chercher à agir directement sur la muqueuse intestinale.
Les lavages intestinaux avec la solution chlorurée sodique à 8/1000 seront utiles. On introduira le liquide sous pression extrêmement faible, de 25 à 40 centimètres; pour introduire trois quarts ou un litre d'eau, il faudra une demi-heure à une heure, par exemple. L'eau sera tiède, et l'on s'assurera que sa température ne baisse point pendant l'administration de l'agent thérapeutique. Si ce lavage à l'eau salée physiologique ne suffit point, il faudra, en dehors des lavements évacuateurs, prescrire des solutions agissant directement sur la muqueuse altérée. Un très grand nombre d'agents thérapeutiques ont été proposés; nous nous contenterons, avec A. Mathieu et Friedel, de recommander les lavages au nitrate d'argent ou à l'acide chromique à dose extrêmement faible ; nous ne dépassons pas, en effet, en pareil cas, 0 gr. 20 pour 1000. Il sera introduit de 500 à 000 c. c. de cette solution, mais l'administration en sera toujours précédée d'un lavement à l'eau bouillie simple, non chlorurée. Si l'on donnait, en effet, un lavement d'eau salée avant le lavement de nitrate d'argent, le nitrate d'argent serait précipité à l'état de chlorure. Le lavement médicamenteux pourra être répété deux fois par jour, mais un lavement quotidien suffit en général.
Dans les poussées de colite dysentériforme hémorragique, le traitement est le même. Mais, en dehors des lavements modificateurs précédemment indiqués, il est une médication qui, dans certains cas, jouit d'une propriété absolument spécifique. Nous voulons parler du Kho Sam, fruit d'une Simaroubée du Tonkin. Ce produit se trouve dans le commerce sous forme de comprimés. On en donne de 6 à 10 par jour; mais il est bon de commencer par des doses faibles : 2 à 4, en augmentant de 2 par 24 heures. On arrive parfois à un certain degré d'intolérance caractérisée surtout par des nausées. 11 est inutile de poursuivre cette thérapeutique plus d'une huitaine de jours, l'effet utile se prononçant généralement dans un délai assez bref.
Sous l'influence de cette médication, on voit le sang disparaître, les selles devenir plus rares. Mais il est à remarquer que si, dans certains cas, les colites hémorragiques semblent merveilleusement influencées par ce Kho Sam, son influence en d'autres cas est absolument nulle. Son action est, du reste, précaire dans les colites non hémorragiques.
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11 convient, dans les côliles hémorragiques comme dans les côliles dvsentéri formes, de remédier à l'excitabilité intestinale si prononcée du malade. Pour cela, la belladone, la jusquiame et l'atropine sont à recommander, ainsi que de très petites doses fractionnées d'opium, notamment de laudanum. On peut encore prescrire la codéine ou la dionine. Le pantopon, dont la composition mal définie ne permet pas toujours de juger sainement l'effet thérapeutique, ne nous a point, du reste, paru présenter d'action plus favorable que les autres préparations opiacées.
Traitement des colites chroniques. — Ce que nous venons de dire des affections aiguës du côlon nous permettra d'être relativement bref sur le traitement des colites chroniques. L'alitement prolongé joint à un régime très sévère forme, dans les cas graves, la base du traitement. Deux remarques extrêmement importantes sont à présenter : les malades, ainsi qu'en fait foi l'analyse coprologique, digèrent souvent parfaitement les libres musculaires. Néanmoins, l'alimentation carnée ne leur est pas favorable et semble directement exciter la muqueuse malade. Il en est de même pour le lait, les laitages et les œufs. Il convient donc d'instituer un régime sévère dans lequel les hydrates de carbone , tiendront la première place ; mais cette alimentation elle-même demande à être particulièrement surveillée, parce qu'il faut éviter de provoquer une diarrhée fermentative secondaire par intolérance des amylacés. Si cette éventualité se produisait, il faudrait modifier l'alimentation et y introduire une certaine quantité de viande hachée (V. Diarrhée) ou pulpée.
La seconde remarque importante à faire, à propos de la direction générale du traitement des colites chroniques, est qu'il importe essentiellement de ne point prendre pour une amélioration de la maladie ces rétentions stercorales transitoires qui se produisent fréquemment sous l'influence de la thérapeutique instituée. Ces rétentions présentent, en effet, ceci de particulièrement grave qu'elles sont toujours suivies d'une débâcle avec reprise des phénomènes morbides aigus. On devra donc toujours veiller à ce que les malades ne présentent point de constipation; il pourrait être indiqué, le cas échéant, de provoquer l'exonération intestinale avec des médicaments peu irritants, doses infimes d'huile de ricin ou de sulfate de soude, en solution extrêmement étendue.
Les opiacés et les antispasmodiques sont ici, comme dans les poussées aiguës, d'utiles adjuvants thérapeutiques. Le Kho Sam est surtout efficace dans les paroxysmes ou dans les formes exclusivement hémorragiques. La craie modifie souvent heureusement l'excitabilité intestinale; mais il faut redouter avec elle, chez certains malades particulièrement susceptibles, une constipation éventuelle. Elle ne devra, en tout cas, être prescrite qu'à de très faibles doses.
A. Mathieu accorde une importance considérable, dans la thérapeutique des colites chroniques, aux cures d'eau alcalino-sulfatée, notamment à feau de Carlsbad naturelle ou artificielle. Le malade en prendra dans le courant de la matinée de 100 à T>00 c. c. par prises espacées. Ce traitement réussit de façon inégale, selon les malades considérés. 11 demande toujours à être poursuivi un certain temps avant qu'on en puisse aisément apprécier
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les effets. Il donne parfois des résultats remarquables et se montre particulièrement utile pour asseoir une guérison définitive.
Les Lavements au nitrate d'argent modifient souvent d'une façon très heureuse L'étal de la muqueuse. Mais dans ces formes prolongées, Lorsque les I roubles étudiés évoluenl depuis plusieurs années par exemple. L'on peut être obligé de porter directement l'agent thérapeutique sur les légions malades. Le rectoscope rend, dans ces cas, les plus grands services. Il permet, en effet, l'attouchement direct des ulcérations avec des solutions de nitrate d'argent ou d'acide chromique. Il permet également, selon les formules de A. Mathieu et Friedel, de pousser à travers le tube rectoscopique jusqu'au contact de la muqueuse localement ulcérée ou altérée en masse des pommades modificatrices, dont la formule ci-dessous est un excellent modèle :
Dermatol 5 grammes.
Oxyde de zinc 10 —
Craie ) ~ ,~
,r ,. } aa 1.) —
Vaseline )
On peut également administrer par le tube des lavements épais formés par une bouillie de mucilage pur, de coréine dans l'espèce, à laquelle on incorpore l'agent modificateur, le plus habituellement du sous-gallate de bismuth.
Il est malheureusement assez fréquent d'être appelé à soigner les colites dysentérif ormes ou hémorragiques alors que l'affection, évoluant depuis plusieurs années déjà, a provoqué la cachexie du sujet et s'oppose par là même à des essais thérapeutiques prolongés. En pareil cas, l'on doit se proposer d'amener la cicatrisation de la muqueuse malade par une mise au repos absolue du gros intestin. Une seule méthode permet de réaliser ce programme, c'est de faire dans la fosse iliaque droite une appendicostomie. St cette pratique est impossible par suite d'une exérèse vermiculaire antérieure ou d'une obstruction fibreuse de l'appendice, on pourra faire une cœcostomie. L'appendicostomie a eu, du reste, des résultats variables selon l'état général du sujet; mais elle enregistre, à l'heure actuelle, quelques succès. (V. Appendicostomie. )
On peut ou non, après l'appendicostomie, faire par la bouche ainsi établie de grands lavages modificateurs de la totalité du côlon.
Nous en aurons fini avec la thérapeutique générale des colites lorsque nous aurons fait remarquer que certaines colites guérissent sous l'influence d'une médication antiparasi faire appropriée, notamment de la médication thymolée. L'émétine, dans la seule dysenterie ambiennc, aurait, d'après Rogers (de Calcutta), une action spécifique absolument incomparable. Une amélioration, puis une guérison rapide, seraient obtenues, On injecte par jour de 0 gr. 02 à 0 gr. 0,") de chlorhydrate d'émétine ce qui correspond à c2 à 5 gr. d'ipéca. L'administration hypodermique est parfaitement tolérée ; il n'y a jamais de vomissements, les nausées même sont rares. Quant au traitement des colites segmentaires, il est tantôt celui des colites étendues, tantôt, comme dans les diverliculites aiguës, analogue à celui de l'appendicite. Pour les colites ou péricôlites fébriles, la thérapeutique instituée
l>7î> „ Colites et Péricôlites (Formes chirurgicales).
sera celle de toutes les inflammations péritonéales : immobilisation, glace sur l'abdomen, morphine ou atropine au besoin. FRANÇOIS MOUTIER.
COLITES ET PÉRICÔLITES (FORMES CHIRURGICALES). - Les inflammations du gros intestin sont, pour la plupart, du ressort de la médecine, et la chirurgie ne tient qu'une place limitée dans leur thérapeutique. Il est cependant certaines colites aiguës qui, par la profondeur de leurs lésions, la gravité de leurs symptômes et surtout la fréquence de leurs complications péritonéales, relèvent souvent d'une intervention chirurgicale: ces colites profondes sont habituellement segmentaires, partielles, ne frappant qu'une portion limitée du gros intestin, tandis que les colites diffuses sont d'ordinaire superficielles, de telle sorte que l'on a pu dire — sans que la chose fût tout à fait exacte — que les colites segmentaires étaient du domaine chirurgical, et les colites diffuses du domaine de la médecine. D'autre part, dans quelques cas de colites diffuses, aiguës ou chroniques, rebelles au traitement médical, on a tenté, parfois avec succès, de recourir à une intervention opératoire assurant la mise au repos et la désinfection de l'intestin malade.
J'étudierai donc successivement les formes chirurgicales des colites aiguës segmentaires, et le traitement chirurgical des colites diffuses rebelles.
I. — FORMES CHIRURGICALES DES COLITES AIGUËS. — Ce sont, je viens de le dire, des colites segmentaires, et elles présentent deux sièges d'élection, aux deux extrémités du gros intestin, le cœcum et la partie voisine du côlon ascendant, et le côlon pelvien : la typhlo-cdlite, qui a joué autrefois un si grand rôle en pathologie abdominale et qui semblait à jamais oubliée depuis l'avènement de l'appendicite, existe et semble même moins rare qu'on ne le croit généralement (Sonnenburg) ; elle est, en tout cas, la plus fréquente des colites chirurgicales, puisque Haim la relève 19 fois sur 51 cas; la sigmoïdite, décrite pour la première fois par Mayor en 1895, est bien connue depuis les travaux de Lejars et de Patel, en France, de Rosenheim et de Bittorf, en Allemagne; elle est, elle aussi, d'observation fréquente (9 fois sur 51 cas). On rencontre parfois des colites des angles du colon (Sonnenburg), tandis que la localisation au colon transverse est exceptionnelle.
Étiologie et pathogénie. — Les colites aiguës s'observent à tous les Ages, mais semblent plus fréquentes chez les individus jeunes, de c20 à 50 ans: elles sont également fréquentes dans les deux sexes (d'Arcy Power), alors que l'on sait la grande prédominance des colites chroniques (entérocôlite) chez la femme.
( Certaines colites aiguës sont manifestement secondaires. On en a vu survenir à la suite d'une infection générale, pneumonie, angine, scarlatine (Dolega, Edlefsen). On a vu surtout des colites succéder à l'inflammation d'un organe voisin, et Gérard Marchant a décrit la typhlite consécutive à l'appendicite, Michaux la sigmoïdite consécutive aux annexitcs.
Le plus souvent, cependant, la colite paraît primitive, et nous connaissons mal les causes qui en provoquent l'apparition. Depuis Virchow, on a fait jouer un rôle capital à la stase fécale comme cause des inflammations
Colites et Péricôlites (Formes chirurgicales). 28Q
du gros intestin, el la plupart des ailleurs, avec Sonnenburg, Bittorf, incriminenl aujourd'hui encore la constipation, qui irrite la muqueuse et augmente la virulence des microbes intestinaux; le rôle de ce facteur, bien qu'il ait été discuté par quelques-uns el exagéré par d'autres, ne parait pas niable.
On a cru trouver, d'autre pari, dans certaines dispositions anatomiques de l'intestin des conditions favorisantles inflammations. Les coudes brusques (colite des angles), les torsions anormales, la mobilité exagérée (caecum mobile) (v. c. m.) de telle ou telle portion du gros intestin peuvent agir par l'obstacle qu'ils apportent à la progression du bol fécal et par la stase qu'ils entraînent; ce ne sont là que des facteurs secondaires. En revanche, il faut insister sur le rôle des diverticales du gros intestin dans la pathogénie des sigmoïdites : ces diverticules, connus depuis Graser, sont de petites dépressions, grosses au plus comme un pois, des tuniques de l'intestin; on ne les rencontre guère que dans la moitié gauche du gros intestin (côlon descendant et côlon pelvien), logés souvent dans la racine des franges épiploïques; ils sont surtout fréquents chez l'homme et à un âge avancé; les matières fécales peuvent s'accumuler dans ces diverticules, leur paroi est souvent altérée et la plupart des perforations sigmoïdiennes inflammatoires siègent au niveau d'un diverticule, si bien que l'on a pu, très justement, établir un parallèle entre ces diverticulites et l'appendicite.
Lésions anatomiques. — L'aspect et la profondeur des lésions de la paroi intestinale varient avec les cas. On peut en décrire quatre types : 1°: la colite calarrhale, limitée à la muqueuse qui est tuméfiée, rouge, congestionnée; cette forme, qui ne se complique pas de réaction périfonéale, n'a rien à voir avec la chirurgie; 2° la colite ulcéreuse, rencontrée surtout au niveau du caecum; l'ulcération est unique ou multiple; 2" la colite suppurée, forme très rare, observée au caecum (Rôpke) et au côlon transverse (Haim), caractérisée par l'apparition d'un abcès en pleine épaisseur de la paroi intestinale, dans la sous-muqueuse; 4° la colite nécrosante décrite par Sonnenburg et par Durand (de Lyon), dans laquelle un segment plus ou moins étendu du gros intestin est frappé de gangrène.
Ces trois dernières variétés, colite ulcéreuse, suppurée, nécrosante, peuvent aboutir à la perforation de [Intestin: cette complication se rencontre surtout au niveau du côlon pelvien, plus rarement au Cfocum.
Toutes les colites profondes, qu'elles s'accompagnent ou non de perforation, peuvent entraîner et entraînent souvent une réaction inflammatoire de la séreuse ; ces lésions péritonéales (péricôlites) sont très semblables à celles que l'on observe dans les inflammations de l'appendice. Le plus souvent, la péricôlite est simplement plastique : des dépôts fibrineux, plus tard des néo-membranes recouvrent l'anse intestinale enflammée; l'épiploon, les anses voisines viennent lui adhérer et constituent une tumeur inflammatoire, qui parfois a été prise pour un néoplasme malin: ces lésions de péritonite plastique sont importantes à connaître, car elles expliquent les accidents persistants, par coudure ou rétrécissement de l'intestin.
D'autres fois, un abcès se constitue au milieu des adhérences : c'est la péricôlite suppurée enkystée, qui évolue comme l'abcès appendiculaire et
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peut, comme lui, se résorber, s'ouvrir à la paroi (au-dessus de l'arcade de Fallope, à droite dans la typhlite, à gauche dans la sigmoïdite) ou dans l'intestin. Enfin, dans des cas plus rares, la colite peut se compliquer de péritonite diffuse : c'est la terminaison habituelle des colites perforantes et gangreneuses; mais la perforation n'est pas indispensable et, comme dans l'appendicite, la péritonite généralisée peut être due à la propagation de l'infection à travers les parois encore intactes de l'intestin (Bittorf, Sonnenburg).
Symptômes. — Au point de vue clinique, les colites aiguës débutent par un syndrome rappelant d'assez près celui de l'appendicite. La fièvre est de règle, parfois modérée, mais parfois aussi atteignant ou dépassant 39°; elle s'accompagne de frissons, d'accélération du pouls, de malaise général, souvent aussi de troubles nerveux, tels que céphalalgie, douleurs dans les reins ou dans les membres (Bittorf, Sonnenburg), parfois d'ictère et d'herpès labial.
En même temps que la fièvre, surviennent des douleurs abdominales vives, sous formes de coliques, tantôt diffuses et généralisées à tout le ventre, tantôt localisées au segment intestinal atteint : fosse iliaque droite et irradiations vers la vessie dans la typhlo-côlitc, fosse iliaque gauche dans la sigmoïdite, hypochondre gauche gauche et irradiations vers l'épigastre dans les colites de l'angle splénique.
Les vomissements sont rares, plus que dans l'appendicite. La constipation est de règle et peut atteindre un degré très marqué, puisque Lejars a vu des sigmoïdites qui s'accompagnaient du syndrome complet de l'occlusion intestinale; cette règle comporte, d'ailleurs, des exceptions : il n'est pas rare qu'il y ait, au début, une crise de diarrhée, et les colites ulcéreuses se traduisent parfois par des évacuations profuses, liquides, sanglantes ou purulentes. Les urines sont rares, concentrées, parfois albumineuses, toujours riches en indican; dans les colites pelviennes, on note souvent du ténesme et des troubles de la miction. L'examen du sang montre, comme dans l'appendicite, une leucocytose, surtout accentuée lorsqu'il existe de la réaction péritonéale (Sonnenburg).
L'examen du ventre révèle une sensibilité très vive dans la région correspondant au segment intestinal enflammé, avec défense musculaire. Bittorf a observé, dans la sigmoïdite aiguë, un symptôme analogue au signe de Rovsing dans l'appendicite : la pression sur le cœcum et le côlon ascendant, eux-mêmes non douloureux, provoque une douleur vive au niveau de l'anse sigmoïde.
La palpation permet de reconnaître, en outre, dans un grand nombre de cas, l'existence d'une tumeur. Cette tumeur, constituée par la paroi intestinale épaissie et surtout par la péricôlite plastique qui l'entoure, peut être volumineuse et fixe et simuler un cancer, erreur qui a été commise bien des fois; elle est allongée en boudin, lisse ou bosselée, toujours douloureuse à la pression; elle ne disparaît pas par l'évacuation de l'intestin.
La terminaison la plus habituelle de la crise aiguë; de colite est la résolulion. Mais celle-ci est toujours lente, et il faut cinq ou six semaines, souvent plus, pour que la tumeur inflammatoire el les douleurs disparaissent et que les fonctions intestinales redeviennent normales. Souvent, la résolution csl
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beaucoup plus I rainante el entrecoupée de rechutes : la Lumeur persiste alors pendant dos mois, tandis que le malade maigrit, jaunit, s'affaiblit, avec une température sub-fébrile ou quelques poussées thermiques irrégulières;
ce sont ces cas surtout que l'on prend pour un cancer. Deux points sont encore à noter, même dans les cas où la résolution s'est faite d'une façon régulière : la fréquence des récidives; la persistance possible de troubles intestinaux dus à des adhérences, à une coudure ou un rétrécissement de l'intestin, en particulier, dans les colites des angles (Sonnenburg).
D'autres fois, la colite se complique de suppuration ; un abcès se forme, exceptionnellement dans l'épaisseur même de la paroi intestinale, habituellement dans les adhérences péricoliques. Cet abcès présente tous les caractères de l'abcès appendiculaire ; la localisation seule diffère. Sa formation est marquée par une recrudescence de la fièvre et des douleurs; la leucocytose augmente et le pouls s'accélère; le volume de la tumeur s'accroît. L'abcès, je l'ai dit, peut évoluer vers la paroi abdominale, où il forme plastron; il peut, dans les sigmoïdites, être profondément situé dans le bassin, accessible seulement parle toucher rectal ou vaginal; il peut s'ouvrir dans l'intestin, ou exceptionnellement dans la vessie, comme un abcès appendiculaire; il peut enfin, toujours comme un abcès appendiculaire, se compliquer de foyers secondaires à distance, abcès sous-phrénique (Pal), abcès du foie (Patel). Abstraction faite de cette complication, qui est rare, la guérison survient habituellement après évacuation spontanée ou chirurgicale de l'abcès.
Enfin, certaines colites aiguës peuvent être l'origine d'une péritonite diffuse, avec ses symptômes habituels et son pronostic extrêmement réservé. Cette péritonite peut survenir d'emblée (colite perforante), ou succéder à des lésions qui semblaient d'abord limitées. Celte complication est exceptionnellement grave : tous les cas actuellement connus de sigmoïdite perforante se sont terminés par la mort, que l'on ait opéré ou non (Patel).
Le Diagnostic des colites aiguës se présente dans des conditipns très différentes suivant le segment intestinal intéressé. Assez facile pour la sigmoïdite, sous réserve de la confusion déjà signalée entre la tumeur inflammatoire et un cancer, il devient extrêmement difficile ou impossible dans le cas de typhlo-côlite : en présence d'une inflammation aiguë de la fosse iliaque droite, on pensera toujours à l'appendicite, et l'on aura raison neuf fois sur dix, ou même plus; cliniquement, il n'y a pas de signe permettant de différencier avec certitude la typhlite de l'appendicite; seule la constatation opératoire de l'intégrité de l'appendice conduira à affirmer la typhlo-côlite.
Traitement. — La chirurgie tient une place bien plus modeste dans la thérapeutique de la colite aiguë que dans celle de l'appendicite. Elle ne saurait, en effet, prétendre supprimer le segment malade de l'intestin et prévenir ainsi les récidives. Son rôle doit se borner au traitement des complications péricoliques: abcès, péritonites, rétrécissements ou coudures par adhérences.
Dans la crise aiguë habituelle, il n'y a place que pour un traitement médical, dont le repos, la diète, les applications de glace, l'évacuation prudente de l'intestin par de l'huile de ricin constituent les éléments princi-
w28~> Colites dysentériformes.
paux. Celte conduite suffit dans la majorité des cas, et ce n'est que dans des formes particulièrement rebelles que pourrait se poser la question de la mise au repos de l'intestin par fistulisation du caecum (Lejars).
L'intervention chirurgicale ne devient utile que dans les formes suppurées, perforantes ou gangreneuses des colites et péricôlites; elle ne diffère pas, dans sa technique, du traitement habituel des abcès intra-péritonéaux, des péritonites diffuses et des perforations intestinales.
II. — TRAITEMENT CHIRURGICAL DES COLITES CHRONIQUES REBELLES. — Les essais de thérapeutique sanglante faits en pareils cas sont peu nombreux et leur valeur est très inégale.
1° Dans quelques cas à'entéro-colite muco-membraneuse grave et persistante, on a fait l'exclusion de l'intestin par une iléo-sigmoïdostomie : les résultats ont été nuls ou précaires ; ces tentatives ne sont pas à imiter.
2° Dans la constipation rebelle, qui est un trouble fonctionnel, et non pas une lésion inflammatoire, Arbutnoth Lane et, après lui, un certain nombre de chirurgiens anglais et américains ont pratiqué Y exclusion ou même la résection de la presque totalité du gros intestin (du caecum au rectum); la méthode a donné des succès assez nombreux; mais l'importance et la gravité de l'opération semblent bien peu en rapport avec l'affection banale qu'il s'agit de guérir; jusqu'ici ce traitement chirurgical de la constipation ne paraît pas avoir rencontré de partisan chez nous.
5° La seule indication opératoire qui mérite d'être retenue dans les colites diffuses chroniques est fournie par la colite ulcéreuse rebelle au traitement médical. Qu'il s'agisse de dysenterie vraie ou d'une colite dysentériforme, d'origine infectieuse ou toxique, lorsque les moyens habituels ont échoué, il devient légitime et utile de tenter une intervention, dans le double but de mettre au repos l'intestin et de le désinfecter par des lavages réguliers et faciles.
Trois opérations ont été proposées pour remplir cette indication : la cœcostomie, l'iléo-sigmoïdostomie et l'appendicostomie. L iléo-sigmoïdostomie est la moins bonne des trois; elle ne permet pas les lavages intestinaux et elle ne met l'intestin au repos que d'une façon très incomplète, les matières continuant à passer en partie par le côlon; aussi ses résultats sont-ils inconstants et peu durables, et la méthode semble-t-elle peu recommandable. L'appendicostomie peut être utile dans les cas de gravité moyenne; elle ne dérive pas ou dérive très incomplètement les matières, mais elle permet les lavages de l'intestin; il en est de même de la cœcostomie valvulaire de Gibson. La cœcostomie est l'opération qui convient aux colites ulcéreuses graves (dysenterie) : elle seule, en effet, met vraiment le gros intestin au repos, et ses résultats excellents compensent largement les ennuis de l'anus caecal et la nécessité de le fermer ultérieurement après guérison. cil. LE NORMAN T.
COLITES DYSENTÉRIFORMES. — Sous la dénomination de colites dysentériformes nous entendons avec A. Mathieu un syndrome colique reproduisant dans ses grandes lignes le syndrome dysenterie, mais s'en distinguant par son apparition sans contagion préalable possible, chez des individus iso-
Colites dysentériformes. 28 î
1rs, avec une \ iolence moindre <lcs réactions morbides, avec des évacuations alvines beaucoup moins fréquentes, sans muco-pus, syndrome ne revê-
i;nii jamais l'allure épidémique.
11 faut savoir toutefois que ce complexus spécial peut, dans certains cas, particulièremenl graves, se rapprocherdes dysenteries bacillaire ou nostras^ au point d'être confondu avec elles et que, dans ces cas particuliers, seuls l'examen bactériologique des selles, la séro-aggluti nation de Vaillard et Dopter peuvent trancher le diagnostic.
En revanche on ne doit pas confondre le syndrome colite dysentériforme avec les faits signalés dans les traités classiques d'hémorragies plus ou moins abondantes, isolées ou répétées, complication accidentelle de la colite muco-membraneuse (colites hémorragiques, A. Mathieu) ou de l'apparition dans le cours de la côlopathie, à titre d'incident passager, de mucosités sanguinolentes sans modifications sensibles des symptômes fonctionnels. (V. Colites.)
Les colites dysentériformes peuvent affecter une allure aiguë ou chronique et il semble bien que le plus souvent il y ait entre ces deux types évolutifs plusqu'une simple différence de durée : une étiologie différente.
COLITES DYSENTÉRIFORMES AIGUËS. — Le syndrome dysentériforme aigu consécutif à Y intoxication mercurielte est connu dès longtemps (v. cm.). Moins bien connue, malgré sa fréquence relative, est la colite dysentériforme que, faute d'une connaissance suffisante de son étiologie, on peut appeler primitive. Celle-ci s'observe particulièrement chez l'adulte; particulièrement fréquente en été et en automne souvent consécutive à l'ingestion immodérée de fruits ou de gibiers. L'usage de conserves avariées peut être aussi invoqué dans certains cas. Dans le même ordre de causes, A. Mathieu signale également, dans la classe aisée, l'importance des changements brusques de nourriture pendant les déplacements estivaux à l'étranger.
Le début des accidents peut se faire de façon soudaine, marqué par les signes habituels de l'indigestion gastro-intestinale : coliques, vomissements, diarrhée, auxquels succèdent plus ou moins rapidement, en 24 à 56 heures, les symptômes dysentériformes.
D'autres fois le début est moins soudain, les signes initiaux moins accusés : coliques intestinales sourdes, diarrhée modérée qui se modifie peu à peu pour prendre progressivement le caractère des évacuations dysentériformes ; c'est dans ces cas qu'il est difficile d'établir la filiation des accidents avec une des causes que nous avons relatées plus haut.
La fièvre (58°, 5-59°) est généralement passagère dans les deux cas.
Lorsque le syndrome est constitué on observe : des épreintes, du ténesme ano-rectal, des douleurs abdominales plus généralisées peut-être que dans la dysenterie; des évacuations alvines fréquentes, surtout nocturnes, mais dépassant rarement 7 à 12 selles quotidiennes. Les selles, fétides, sont constituées exclusivement de mucus en « crachats » ou en placards uniformément teintés en rouge ou en noir, ou mélangés de caillots petits relativement peu abondants. Pas de matières slercorales : la diarrhée vraie du début a l'ait place à une constipation opiniâtre, mais il faut savoir que le
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stade initial de diarrhée peut manquer et le syndrome dysentériformepeut se constituer d'emblée avec tous ses caractères.
En résumé, on a là les éléments atténués du syndrome dysenterie, à l'intensité près, el aussi le plus souvent sans muco-pus dans les évacuations.
Formes. — Le plus généralement — dans les formes bénignes — les phénomènes dysenlériformes s'atténuent assez rapidement, les selles deviennent moins nombreuses, les glaires sanguinolentes moins abondantes, les matières apparaissent, et il est à peu près constant d'observer en ce moment dans les selles obtenues par laxatifs : des billes, des fèces dures fragmentées, indices de l'élément constipation du syndrome.
D'autres fois, après une amélioration passagère et sous l'influence d'un écart de régime ou sans cause apparente, les accidents reprennent avec leur intensité primitive. Et l'on peut voir ainsi, dans les formes moyennes, se succéder une série de reprises ou de rechutes.
L'amaigrissement consécutif à la diète souvent trop sévère prescrite par le médecin, et maintenue d'autant plus longtemps que les signes intestinaux persistent, l'insomnie entretenue par les douleurs abdominales peuvent déterminer dans les formes graves et prolongées une altération souvent profonde de l'état général des malades.
Dans la moyenne des cas cependant la guérison peut être obtenue, définitive, plus ou moins promptement suivant la thérapeutique employée. Plus rarement, aux symptômes dysenlériformes succèdent les signes habituels de la colite chronique muco-membraneuse, et dans cette éventualité on peut voir reparaître plus tard, mais alors à titre d'épiphénomène en poussée aiguë, le syndrome dysentériforme.
Le Diagnostic différentiel des colites aiguës dysentériformes découle de la connaissance des notions précédentes. Il faut avant tout se souvenir que la diarrhée y est exceptionnelle, quelle n'existe guère que tout au début : appliquer aux malades qui présentent ces accidents une médication constipante c'est s'éloigner du but qu'on se propose d'atteindre.
Le diagnostic avec les dysenteries ne présente guère de difficultés que dans les formes aiguës graves du syndrome colique, et ne saurait être résolu dans ce cas sans le secours des moyens propres au diagnostic des dysenteries elles-mêmes (v. c. m.). Nous n'insisterons pas sur le diagnostic avec les syndromes coliques de l'intoxication mercurielle (v. cm.); il faut y penser surtout chez la femme, en l'absence de toute autre notion étiologique vraisemblable — souvent on peut établir assez facilement les relations de causalité entre l'ingestion d'un aliment suspect (conserves, gibier, etc.) et les accidents observés, mais il est des cas où véritablement la colite est ^iniquement primitive.
Le traitement est variable suivant l'intensité du processus dysentériforme. — Dans les formes bénignes, légères : la diète hydrique de courte durée, les applications chaudes sur l'abdomen, la belladone en ingestion ou en suppositoires, quelques lavements de sérum chloruré chaud suffisent en général à conduire rapidement le malade à la guérison en un temps qui n'excède guère une dizaine de jours.
Dans les formes miyenn^s qui simulent à l'intensité près la dysenterie
Colites dysentériformes. 286
épidémique bacillaire, les indications thérapeutiques générales sont les mêmes. Mais il faut en plus intervenir directement sur la muqueuse colique au moyen de lavements modificateurs : nitrate d'argent à 0.20 ou O.oO pour 1 litre, pendant c2 ou 3 jours à raison d'un ou deux lavements quotidiens s A . Mathieu). Puis, dès que les phénomènes aigus douloureux sont atténués, on doit recourir à l'usage des laxatifs quotidiens. — Dans les cas plus rebelles, Temploi du Kho Sam préconisé par Mougeot(de Saigon) dans les dysenteries coloniales et par A. Mathieu dans les coli les dysentériformes, donne souvenl el rapidement de bons résultats ainsi que nous avons eu également l'occa? s ion de le vérifier.
S'il est indispensable de surveiller l'alimentation pendant la période aiguë, il est toujours inutile et souvent dangereux de soumettre les malades à une diète trop sévère, trop prolongée : la réalimentation sera progressive mais faite aussitôt que possible. Il faut cependant se rappeler que les colites dysentériformes évoluent presque toujours sur un terrain prédisposé, que les rechutes ne sont pas rares : il faudra donc que le malade surveille sans cesse son régime alimentaire après la guérison,etne laisse jamais s'installer la constipation.
COLITES DYSENTÉRIFORMES CHRONIQUES. — Celles-ci peuvent n'être que le prolongement d'une colite aiguë, mais il semble que le plus souvent elles sont chroniques d'emblée : le début des accidents n'a ni la brusquerie, ni l'intensité des réactions morbides qui caractérisent les syndromes dysentériformes aigus. Les phénomènes douloureux sont plus localisés, et presque exclusivement localisés dans la fosse iliaque gauche et le long du côlon sigmoïde. Marquées par des améliorations et des recherches successives et répétées, ces colites chroniques déterminent souvent une grave altération de la santé générale.
C'est dans ces formes que l'examen recto-sigmoïdoscopique permet de constater l'existence d'ulcérations plus ou moins étendues, plus, ou moins nombreuses, du rectum et du côlon sigmoïde.
L'existence de ces ulcérations rend compte des complications possibles du syndrome : péri-colites et péri-rectites en particulier. Il faut songer à la colite ulcéreuse dans les antécédents d'un malade présentant les symptômes dune tumeur inflammatoire du côlon pelvien.
Le diagnostic de ces recto-colites ulcéreuses chroniques (Zweig) relève à peu près exclusivement de l'exploration rectoscopique. (V. Rectoscopie.) — Seule cette méthode d'examen peut permettre de différencier le syndrome dysentériforme d'origine ulcéreuse, et celui que l'on voit survenir dans le cours des cancers haut situés du rectum ou du côlon sigmoïde.
Le traitement est avant tout local. Les lavements modificateurs (tanin, dermatol, oxyde de zinc, bismuth) et mieux les pansements locaux faits grâce au rectoscope (Zweig, A. Mathieu et Friedel) ont donné dans quelques cas des résultats heureux.
Mais il faut se souvenir que cette affection est désespérément tenace, et que par sa longue évolution, par les douleurs qu'elle provoque, par les petites hémorragies répétées qui la compliquent, souvent elle finit par
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altérer profondément la santé du malade ; aussi peut-on être amené à proposer l'intervention chirurgicale : anus caecal, opération qui a surtout pour elïet de mettre en repos le segment du côlon malade, et de pouvoir réalimenter et remonter le malade. (V. Colites et Péiucôlites.)
ED. ENRIQUEZ et GASTON-DURAND:
COLLOÏDES. — 11 est très souvent question, à propos de la pathologie ou de la thérapeutique, des colloïdes et de l'état colloïdal.
Que signifient ces termes ? Pour nous en rendre compte, considérons le lait. Abstraction faite de l'eau, qui est le solvant, nous y trouvons la matière à des degrés variés de division : 1° de très fines gouttelettes de graisse et de très fines granulations protéiques, visibles sous le microscope, et auxquelles le lait doit son opacité; ces gouttelettes et granulations sont à l'état d'émulsions, de suspension-, 2° des granulations beaucoup plus petites, invisibles même au microscope, mais en partie visibles à l'ultramicroscope, et qu'on appelle les granules colloïdaux ; les albumines du lait, comme toutes les albumines d'ailleurs, sont dans ce dernier état, qu'on nomme Y état colloïdal (celui dans lequel sont les gommes, les amidons qui constituent les colles); 5° des parcelles de matière infiniment plus ténues, dont les théories physico-chimiques nous font connaître l'existence sans que nos yeux, aussi bien armés qu'on les suppose, puissent, à beaucoup près, les percevoir ; ce sont les molécules à Vétat de dissolution proprement dite (sucre, sels, etc.). Un même corps peut, suivant les circonstances, et notamment suivant les conditions de sa préparation, se présenter, en mélange intime avec l'eau, sous les trois états précédents. Ses molécules sont-elles parfaitement libres, c'est Vétat dissous. Sont-elles réparties en agglomérats extrêmement ténus, comparables à des globules de tapioca infiniment réduits, c'est Vétat colloïdal. Que les agglomérats, à leur tour, s'unissent en grains plus volumineux, plus lourds et plus compacts; et ce sera Vétat de suspension et oVémulsion. Que ces grains, à leur tour, pour des raisons diverses, deviennent coalescents, et nous aurons affaire soit à un précipité, si les petites masses finalement formées restent indépendantes, soit à un caillot, à une gelée, à un gel, comme on dit, si elles se soudent en une sorte de réseau emprisonnant le liquide ambiant dans ses mailles.
Ces indications sommaires permettent de comprendre la différence intime qui sépare fétat colloïdal (ou état de pseudo-solution, comme on dit encore) de l'état dissous.
Différents corps, avons-nous dit, peuvent revêtir ces deux états. Mais il en est qui sont uniquement ou presque uniquement susceptibles de former avec l'eau des solutions vraies : ce sont les cristalloïdes (tel le sucre, le chlorure de sodium); d'autres au contraire ne forment jamais que des pseudo-solutions colloïdales (telles toutes les albumines, les lipoïdes, etc.); pour ce motif, on les appelle communément des colloïdes. C'est essentiellement par des colloïdes que la matière vivante est constituée. Dans certaines conditions, des corps qui appartiennent habituellement à la catégorie des cristalloïdes peuvent revêtir l'état colloïdal (l'iode, par exemple).
Le caractère physique principal qui différencie les deux états que nous
Collutoires. 288
venons de distinguer, c'est que les cristalloïdes traversent les membranes animales (on végétales), lesquelles sont elles-mêmes de nature colloïdale: tandis que les colloïdes ne les traversent point. (Test pourquoi, pour séparer les cristalloïdes des colloïdes, il suffit de mettre dans un sac de baudruche ou de parchemin le mélange des deux espèces de corps, el de placer le lonl dans l'eau. Les cristalloïdes sont dialysables : ils traverseront la paroi et se répandront dans l'eau ambiante; les colloïdes pesteront au contraire emprisonnés dans le sac.
Plusieurs raisons, très péremptoires, forcent à regarder les grains colloïdaux comme chargés d'électricité: les substances colloïdales sont divisées en électro-positives et électro-négatives, suivant que leurs granules sont chargés positivement ou négativement.
A l'état colloïdal sont liées certaines propriétés curieuses et intéressantes, ainsi que le montrent les métaux qu'on a pu amener à cet état, c'est-à-dire réduire (sans les faire entrer dans aucune combinaison chimique, sans leur faire quitter leur qualité de corps simple) en particules extraordinairement ténues, suspendues dans l'eau.
Les métaux ainsi transformés doivent à leur degré de division, à leurs charges électriques, à l'énorme étendue de la surface totale de leurs grains, etc., des propriétés catalytiques ou fermentaires qui leur ont valu le nom de « ferments métalliques », et, par suite, notamment contre les microbes et les toxines microbiennes, des propriétés que la thérapeutique s'est appliquée à utiliser.
Nous n'en dirons pas davantage sur la question des colloïdes, quel que soit son intérêt ; nous avons voulu rappeler simplement quelques-uns des caractères essentiels par lesquels ils se définissent et que le médecin ne doit pas ignorer. H AU AON et BAUER.
COLLUTOIRES. — Les collutoires sont des médicaments de consistance semi- liquide, destinés à être appliqués sur les gencives, sur les parois, internes de la bouche et le pharynx.
Préparation. — Ils sont généralement formés de miel rosat auquel on ajoute d'autres substances médicamenteuses qui s'y dissolvent, ou y restent seulement à l'état de mélange. Dans ce cas, le principe actif se déposant au repos, il est indispensable, avant l'usage, de rendre homogène le mélange par agitation.
On peut également remplacer, avec avantage, le miel rosat par un sirop ou la glycérine qui dissolvent, à l'aide de la chaleur, le borate de soude^et l'alun.
Incompatibilités. — L'emploi de la glycérine comme véhicule donne naissance à quelques incompatibilités, c'est ainsi que le mélange : Bicarbonate de soude ; Borate de soude ; Glycérine est incompatible, la glycérine exaltant l'acidité du borate de soude qui décompose ensuite le bicarbonate de soude avec mise en liberté de CO2. On ne doit également jamais associer la glycérine, produit organique,
289 Collutoires.
avec un corps oxydant comme le chloralc de potasse ou Je chlorate de soude .
Mode d'emploi. — On applique les collutoires sur les parties malades, avec un pinceau, la barbe d'une plume, une éponge ou un tampon d'ouate au bout d'un support.
Formules :
Collutoire borate (Codex).
Borate de soude 5 grammes.
Miel rosat 20
Agiter le mélange avant l'usage.
Préparer de même le collutoire aluné, le collutoire au chlorate de potasse ou au chlorate de soude.
On peut encore formuler les diverses préparations ci-dessous :
Collutoire contre les aphtes.
(1) Borate de soude 4à8 grammes.
Teinture de myrrhe. 8 grammes.
Sirop de mûres 60
F. s. a. Agiter.
(2) Alun 4 grammes.
Teinture de cachou 4
Miel rosat 3
(3) Salicylate de soude 4 grammes.
Eau 20
(Bardetj.
Collutoires antiseptiques.
Bésorcine 2 grammes.
. Borate de soude 3
Eau de menthe 5
Glycérine 13
F. s. a. (Lermoyez).
Ou encore on peut prescrire :
Eau oxygénée 20 grammes.
Glycérine O. S. pour 60 c. c.
Alcoolature de citron X gouttes.
(Lyonnet et Boulud).
ou encore :
Teinture d'iode 2 à 5 grammes.
Glycérine 15 à 30
Collutoire contre angine et pharyngite (Heindel).
Eucalyptol ) ,
Glycérine f dd 4 gammes.
Chloroforme 12
Tanin , il gr. 20 à 0 gr. 30
M. En badigeonnages 3 fois par jour.
Collutoire contre l<> pharyngite granuleuse (Mandl). Iode
\<ide phénique \ ** ° gr- b0
lodure de potassium 1 gramme.
Glycérine 50 grammes.
\ iv m. <:. - Suppl l!)
Côlon (Cancer). ><M)
Colluloii rs a,, [lie mUfjUCt.
I Bicarbonate de soude 4 grammes.
Borate de soucie 2
Sirop de mures 20
I". s. a. 7) à 4 applications par jour. -' Si la maladie est intense :
Teinture d'iode au 1/1(1' 5 grammes.
Glycérine 2(1
Collutoire contre pharyngite chronique (Dame¥).
Ergotine 1 gr. 20
Teinture d'iode 3 gramme-..
Glycérine 24
Faire dissoudre.
Collutoires contre l'hypertrophie des amygdales.
Késorcine /
Glycérine \ dd l) grammes.
I. s. a. Dissoudre à chaud. En attouchements malin et soir et pendant des semaines.
Collutoires analgésiants.
Stovaïne 0 gr. 20
Glycérine 20 grammes.
2° ou bien :
Stovaïne 0 gr. 60
Eau de laurier-cerise 5 grammes.
Glycérine Q. S. pour 60 c. c.
(Lyonnet et Boulud).
5° ou bien encore :
Chlorhydrate de cocaïne 0 gr. 50
Eau de menthe 5 grammes.
Glycérine (). S. pour 60 c. c.
PAUL DESCOMPS.
COLON (CANCER). — Le cancer des côlons sérail 2,7 fois moins fréquent que celui du rectum, mais 2,2 fois plus fréquent que celui du caecum et 10,5 fois plus que celui du grêle.
Étiologie. — Les femmes sembleraient plus exposées que les hommes au cancer du gros intestin, et cela presque exclusivement après cinquante ans.
Anatomie pathologique. — La localisation du cancer sur les segments du gros intestin est la suivante (de Bovis) :
Côlon ascendant 50 cas \
Côlon transverse 70 — r .
Côlon descendant 30 — ? "M
Côlon pelvien 11.*» — ;
La localisation au niveau du colon pelvien, la plus fréquente des localisalions du cancer des colons, viendrait en troisième ligne, après les cancers de l'estomac et du rectum, dans les localisations du cancer sur le tube digestif.
Au point de vue de la chirurgie opératoire, il semble qu'on doive diviser les cancers du côlon d'après la mobilité el la fixité du segment sur lequel ils siègent. On pourrait distinguer des segments coliques mobiles (côlon trans-
391 Côlon (Cancer).
verse el colon pelvien), des segments coliques fixes (colons ascendant, descendant et iliaque) el, entre ces différents segments, des zones de raccordement plus mobiles que les portions fixes (angle hépatique, angle splénique, segments iléo-pelvien et recto-sigmoïde).
On pourrait ainsi diviser les cancers du côlon en :
. x. . , ,. , .,. i Gùlon ascendant.
A. — Néoplasmes <1 un segment conque } ,
1 < — descendant.
fixe i ...
( — iliaque.
B. — Néoplasmes d'un segment colique l Côlon transverse.
mobile f — pelvien.
f Angle hépatique.
