C. — Néoplasmes d'une zone de raccorde- \ — splénique

ment ) Segment iléo-pelvien.

\ — recto-sigmoïde.

Les premiers, accolés à la paroi abdominale postérieure, sont des tumeurs immobiles d'emblée; les seconds, au contraire, sont mobiles, tout au moins primitivement; les troisièmes tiennent le milieu, au point de vue mobilité, entre les premiers et les seconds.

Les tumeurs de la portion droite du gros intestin (côlon ascendant et angle hépatique) sont, le plus souvent, volumineuses (tumeurs encéphaloïdes) ; celles de la portion gauche (côlon descendant, iliaque et pelvien) sont . en général, petites et ont les caractères des squirrhes, en particulier au niveau du côlon pelvien : le cancer du côlon pelvien est souvent représenté par un petit anneau dur, inextensible, pouvant passer inaperçu. « C'est une véritable ficelle qui enserre l'intestin ».

h'adénopathie est constante, sauf dans les squirrhes du côlon pelvien où elle peut manquer. Mais cette adénopathie n'est pas nécessairement cancéreuse, car le cancer des colons est un cancer infecté, qui provoquera toujours une réaction ganglionnaire inflammatoire.

Les ganglions sont envahis dans Tordre suivant : ganglions juxta-côliques, ganglions accompagnant les grosses artères coliques, enfin ganglions préaor tiques.

Nous avons vu plus haut que la mobilité de la tumeur était très variable suivant son siège sur le segment intestinal, mais même les tumeurs mobiles sont souvent rendues immobilisables, par une rétraction des mésos et des tissus péri-coliques, sans cependant aucune adhérence périphérique.

Les adhérences se font avec la paroi abdominale postérieure, envahissan le fasciarélro-péritonéal, puis les organes sous-jacents : uretères, reins, vaisseaux spermatiques, muscles latéro-vertébraux; avec la paroi antérieure, au niveau du côlon ascendant et du côlon pelvien; l'infection péri-néoplasiquc se Iraduit par des abcès miliaires intra-pariélaux, des abcès ou phlegmons péri-( -ôliques, pouvant s'ouvrir à la paroi.

Les adhérences se feront également avec les viscères avoisinanls, épiploon tout d'abord, puis aussi anses grêles; et, suivant le siège du cancer, foie, vésicule biliaire (angle hépatique), pancréas (angle splénique), vessie (côlon pelvien).

Les tumeurs des côlons sonl latérales (type rare, sauf dans la portion terminale do côlon pelvien et dans le segment recto-segmoïde)ou circulaires.

Côlon (Cancer). 292

Cette dernière forme annulaire est la plus fréquente, aussi bien dans la variété squirrheuse que dans la variété encéphaloïde.

La muqueuse, par où débute Pépithélioma, est ulcérée, fongueuse, saignante (ulcère cancéreux).

Le calibre du gros intestin est extrêmement rétréci, réduit parfois à quelques millimètres. — Le segment intestinal sus-jacent à la tumeur est extrêmement dilaté, juste au-dessus de la tumeur, mais quelquefois sur une grande étendue. Ce segment est très épaissi, cartonné sur une longueur plus ou moins grande (10,12 centimètres dans certains cas) : il faut bien savoir que cet œdème cartonné n'est en rien néoplasique, mais simplement inflammatoire et ne nécessite pas la résection opératoire.

La muqueuse intestinale peut présenter des ulcérations loin de la tumeur : celles-ci seraient la cause des perforations dites diastaliques au cours des cancers coliques (perforations siégeant bien au-dessus du néoplasme : par exemple, au circum pour un cancer du côlon pelvien).

Le segment sous-jacenl à la tumeur est toujours fortement rétracté, parfois atrophié.

Le cancer des côlons est parfois multiple.

Si l'ascite est une complication exceptionnelle, il n'en est pas de même de l'invagination descendante, fixe ou intermittente, qui est plus fréquente.

Histologujuement, les tumeurs épithéliales des côlons peuvent être ramenés à trois types: l'adéno-carcinome, le carcinome solide, le carcinome colloïde, exceptionnel.

Symptomatologie. — Le cancer des côlons ne se révèle parfois que par une attaque d'occlusion aiguë. Mais, dans l'immense majorité des cas, l'occlusion intestinale est précédée de troubles dans la fonction colique, d'obstructions incomplètes et passagères, véritables crises coliques.

Crise colique. — La « crise colique », qui appartient à toutes les lésions ulcéreuses du gros intestin, est le premier symptôme des néoplasmes coliques.

La douleur abdominale est passagère ou permanente, variable en acuité : simple sensation de gêne, de pesanteur dans certains cas, douleur « terrible », « épouvantable » en d'autres. Cette douleur est spontanée et provoquée. La douleur spontanée et fixe en un point toujours le même (siège du néoplasme) est un signe d'une grande valeur clinique. A cette douleur fixe, réveillée par la palpation, s'ajoute une autre douleur, intermittente, due aux troubles apportés à la fonction intestinale.

Cette dernière douleur, siégeant à distance du néoplasme, fréquemment sur le caecum distendu par les gaz, est due aux contractions du côlon pour lutter contre l'obstacle néoplasique. Ce sont de véritables coliques, douleurs de torsion à point de départ quelconque et à propagation vers un point immuable, siège de la sténose, où elles cessent.

A l'instant où la douleur disparaît, les malades peuvent sentir « filtrer quelque chose » au point douloureux ; ils perçoivent en même temps un bruit de glou-glou.

Cette contraction colique se traduit parfois, mais plus rarement que dans

293 Côlon (Cancer).

les sténoses du grêle, par une onde péristaltique visible sous la peau de l'abdomen.

En plus de ce symptôme douleur, la crise colique se manifeste par un arrêt de la fonction intestinale : non pas occlusion intestinale absolue, mais obstruction intestinale, c'est-à-dire constipation d'un jour ou deux, avec ou sans émission de gaz, léger ballonnement abdominal, petite élévation thermique s'accompagnant d'accélération du pouls.

L'apparition d'une selle, le plus souvent liquide, terminera la crise colique.

Cette crise se reproduira à intervalles de plus en plus rapprochés; les symptômes en seront aggravés, les vomissements apparaîtront. L'administration d'un purgatif fera céder les premières crises qui pourraient, d'ailleurs, souvent cesser d'elles-mêmes ; mais peu à peu, avec l'évolution du néoplasme, les purgatifs n'auront plus aucune action et transformeront parfois en une crise d'occlusion aiguë une obstruction incomplète.

Cette crise colique est symptomatique de la sténose colique ; elle existe dans tout cancer et permet d'affirmer l'existence d'une sténose colique. Mais s'il est des cas, et les plus nombreux, où sa gravité fait qu'elle ne peut passer inaperçue, il en est d'autres où elle est si fugace qu'il faut « l'extirper de la mémoire des malades ».

Mais, à la crise colique, d'autres symptômes viendront s'ajouter, au fur et à mesure de l'évolution du néoplasme.

Tumeur. — Et tout d'abord, la constatation d'une tumeur. Mais il faut bien savoir que la tumeur, dans certains cas, n'est pas perceptible, malgré une palpation très minutieuse de l'abdomen, et que nombre de cancers aboutissent à l'occlusion aiguë et à la mort sans qu'il ait jamais été possible de la constater.

La constatation d'une tumeur est un des signes les plus précieux. Plus volumineuse en général sur les côlons ascendant et transverse que sur les côlons descendant et pelvien, elle est arrondie, nodulaire et irrégulière. L'irrégularité est sa particularité la meilleure pour le diagnostic.

Comme nous l'avons vu plus haut, au chapitre Anatomie pathologique, la mobilité de la tumeur dépendra et de son siège et de l'âge plus ou moins avancé du néoplasme. Les tumeurs du côlon pelvien et du côlon transverse sont facilement mobilisables pendant une période assez longue ; elles se déplacent même spontanément. Celles développées sur les segments fixes de l'intestin (côlon ascendant, descendant et iliaque) sont immobiles d'emblée. — La ptôse du segment colique, siège du néoplasme, entraînera la tumeur en tel ou tel point anormal anatomiquement. C'est ainsi qu'un cancer du côlon transverse pourra devenir pelvien ; un cancer du côlon pelvien sous-hépatique ou iliaque droit. Il va de soi que ce dernier groupe de tumeurs pourra changer facilement de situation.

Les néoplasmes des côlons ascendant et descendant présentent le signe du ballottement; cela est naturel, puisque le ballottement n'appartient pas seulement au rein, mais à toute tumeur lombaire (Guyon).

La contraction spasmodiquc du segment intestinal sus-jacent au néoplasme augmente parfois, d'une façon temporaire, le volume de la tumeur : d'où

Côlon (Cancer). 2M

les variations de \olmne sotirenl observées snivanl le moment où le chinirgion examine le malade.

La conslalalion de la lumcuir enfin, peut èlre intermittente, à cause de la 1res grande mobilité de certains néopla>mes et <lu météorisrne qu'ils provoquent; ou encore parce que la contracture segmentairc sous-jacenle e^l prise pour le néoplasme lui-même (Borélius).

En plus de la crise colique, on note des modifications constantes, mais variables des selles : constipation ou diarrhée. — La camtipaÈkm pourrait durer 6, 8, 10 jours et s'accompagner d'une légère stercorémie. — La diarrhée est beaucoup plus rare et n'aurait été constatée que dans un huitième des cas. Elle peut alterner avec la constipation. Les selles diarrhéiques sont glaireuses, teintées ou non de sang, noirâtres parfois. Le caractère capital de cette diarrhée est d'être incoercible et d'être rebelle à toute médication. Sa signification clinique est grave, de même que le pronostic opératoire.

V hémorragie intestinale est un symptôme plutôt rare : 1 fois sur 5. Elle se présente le plus souvent sous l'aspect de selles noirâtres, striées de sang. La recherche microscopique des globules rouges donnerait des résultats très importants, pour déceler la présence de petites hémorragies non reconnaissables par l'examen macroscopique; malheureusement la destruction globulaire est le plus souvent complète dans ces cas.

La forme des selles solides n'est modifiée que dans les cancers coliques ou recto-sigmoïdes (formes rubanée, ovillée, filiforme).

Évolution. — L'évolution des néoplasmes coliques est fatalement progressive. La durée en est essentiellement variable, et cela d'autant plus que des accidents aigus viennent le plus souvent en interrompre le cours : occlusion aiguë, ascite par généralisation péritonéale, fistules côlo-vésicales, perforations du côlon, abcès péri-coliques. L'occlusion aiguë est d'autant plus fréquente que le néoplasme est plus bas situé sur le gros intestin (angle splénique, côlon pelvien).

Cette complication ou, à proprement parler, cet aboutissant du néoplasme des côlons est la cause habituelle de la mort. La mort par cachexie ou par généralisation est moins fréquente.

Diagnostic. — Ce diagnostic doit être envisagé dans les trois cas suivants :

\° Seuls les troubles coliques existent. — Il faut rechercher létiologie de la crise colique. Mais ce diagnostic étiologique est pour ainsi dire impossible, car le syndrome crise colique est identique dans toutes les lésions sténosantes, ulcéreuses du gros intestin (ulcère simple, sténose inflammatoire, tuberculose, bride péri-colique). La répétition des crises et l'âge du malade pourraient faire songer davantage au cancer.

D'ailleurs, « l'important est de pouvoir affirmer l'existence d'une lésion localisée au côlon, car, quelle qu'elle soit, cette lésion légitime la laparotomie exploratrice (Quénu, Pierre Duval) ».

2° Il y a tumeur intestinale. — La palpation abdominale sera pratiquée sur le malade à plat, ou en position élevée du bassin (pour le côlon pelvien). La palpation combinée recto-abdominale rend de réels services.

Côion (Cancer).

Le diagnostic se pose outre cancer, tuberculose, colites pariétales, tumeurs inflammatoires.

La tumeur cancéreuse est dure, irrégulière, de volume moyen.

La tuberculose donne des tumeurs multiples et s'accompagne souvent dune localisation ano-rectale.

La colite pariétale se caractérise par la constatation dune tumeur cylindrique, régulière, segmen taire.

Les tumeurs inflammatoires sont pour ainsi dire impossibles à différencier du cancer, car ce dernier s'accompagne souvent de péri-colite.

Le cancer étant de beaucoup la tumeur la plus fréquente des côlons, l'argument de fréquence est un excellent élément de diagnostic, de même que l'âge du malade.

5° En période d'iléus aigu. — Seuls l'âge du malade et les signes localisant la sténose sur le gros intestin permettraient le diagnostic étiologïque (V. Occlusion aiguë, in P. M. C).

Diverses méthodes d'exploration pouvant aider au diagnostic. — En premier lieu, le toucher rectal, qui permet parfois de sentir une tumeur invagïnée du colon pelvien ; et le toucher rectal combiné à la palpation abdominale, pouvant faire constater la présence d'une tumeur colique dans le bassin.

La recto-sigmoïdoscopie permet d'inspecter le côlon pelvien jusqu'à 50 centimètres environ de l'anus; par cette méthode on a pu, soit reconnaître le néoplasme, soit en recueillir des fragments (Quénu).

La radiographie après ingestion de bismuth pourrait faire diagnostiquer le siège et la forme de certaines tumeurs coliques.

Le diagnostic de cancer des côlons est, dans certains cas, très facile ; dans d'autres, les plus grandes hésitations sont permises. Aussi est-il logique, en présence d'un syndrome colique franc répété, chez un malade âgé, en l'absence de tumeur nette, de pratiquer une laparotomie exploratrice.

Traitement. — A) Traitement du cancer. — Le traitement du cancer des côlons est uniquement chirurgical.

Une crise colique, dûment diagnostiquée, étant synonyme de lésion en un point quelconque des côlons (néoplasme au début, tuberculose, ulcère), justifie l'incision exploratrice, car, quelle que soit la nature de ces lésions, le résultat sera d'autant meilleur que l'opération aura été plus précoce.

L'intervention sera donc souvent totalement ou particulièrement exploratrice. Et puisque la bonne période opératoire est le début de l'affection, il semble qu'on puisse dire que l'intervention pour les cancers des côlons doit toujours être exploratrice.

Le traitement est radical ou palliatif.

Le traitement radical est la colectomie, c'est-à-dire la résection d'un segment colique et l'extirpation des ganglions tributaires, suivie du rétablissement de la continuité intestinale par un mode quelconque.

Voici les résultats opératoires immédiats de la colectomie:

Sur 05 cas (1902) nous trouvions une mortalité de 55,7 pour 100. Mikulicz, en 1005, publie 57 cas avec 11 morts (20,8 pour 100) ; — Morton Follard, en 1004, 17 cas, 0 mort. — Les résultats éloignés sont des plus encourageants. La récidive post-opératoire, sur les 65 cas réunis par nous, se présentait

Côlon (Cancer). 296

dans 10,5 pour 100 des cas; el nous trouvions 13 guérisons de plusieurs mois à 14 ans (Krônlein), 15 ans (Martini); \(\ pour 100 de guérisons au delà de 1 an. Mikulicz (1903), sur 20 malades ayant survécu à l'opération, en

compte -s sans récidive de I an à 9 ans; un de ces malades vivait encore 16 ans après l'opération. Cette statistique justifie donc pleinement l'opération. Deux procédés de colectomiesonl en présence :

a) Colectomie en un temps avec suture colique termino-terminale complète immédiate ou opération de Reybarl. — Cette opération est suivie d'une mortalité élevée (46 pour 100). 11 semble qu'on doive réserver la colectomie idéale, avec ou sans iléo-sigmoïdostomie de décharge, aux cancers mobiles des côlons transverse et pelvien.

b) Colectomie en plusieurs temps. — Bloch extériorise la tumeur, résèque le segment néoplasique, quand les adhérences sont formées, puis ferme l'anus en canon de fusil ainsi établi. Mikulicz pratique, comme premier temps, un anus près du néoplasme ; en un deuxième temps, il résèque anus et tumeur et fait une colorraphie. Wôlfler pratique d'abord un anus; en un deuxième lemps, il enlève la tumeur et suture le côlon; enfin il ferme l'anus contre nature.

Les colectomies en deux ou plusieurs temps sont plus bénignes que celles en un temps : mortalité, 15 pour 100 (Cavaillon). Aussi doit-on leur donner la préférence en général.

Des manœuvres spéciales, comme le décollement et le glissement côlopariétal, rendent là suture côlo-colique possible dans les résections étendues du côlon pelvien (Pierre Duval).

Le traitement palliatif comprend :

1° L'anus contre nature définitif, qui ne doit être pratiqué que dans les néoplasmes pelviens bas situés ou recto-sigmoïdes, lorsqu'il ne reste plus de place en aval du néoplasme pour établir une bouche anastomotique. Dans ces cas, l'anus par section du côlon, fixation du bout supérieur el occlusion du bout inférieur, semble le meilleur, car il réalise l'exclusion unilatérale du segment néoplasique (Pierre Duval).

2° Les anastomoses intestinales sont le traitement palliatif idéal. Parmi les différents types d'anastomoses côlo-coliques ou iléo-côliques (entre lesquelles on fera un choix suivant le siège de la tumeur), liléo-sigmoidostomie est la meilleure des anastomoses en général : c'est la plus bénigne el celle qui donne les meilleurs résultats.

La mortalité des anastomoses serait de 24,5 pour 100 (de Bovis), avec une survie moyenne de 8 mois et demi (Mikulicz).

5° L'exclusion du segment néoplasique convient aux néoplasmes infectés avec péricôlite. Elle doit toujours être unilatérale et permettrait parfois une extirpation secondaire.

B) Traitement des complications. — Dans Y occlusion intestinale par cancer colique, le chirurgien aura recours soit à une laparotomie avec établissement d'une anostomose, soit à un anus temporaire. La première intervention étant périlleuse et difficile, la formule thérapeutique généralement adoptée est celle de Quénu : en pleine occlusion, faire le minimum, fistuliser le côlon; puis, une fois le calme rétabli, la laparotomie s'impose avec la coleclomie ou l'anastomose suivant les cas (Pierre Duval).

Colopexie.

La fistulisalion colique portera dans tous les cas sur le caecum (typhloslomie). Deux à trois semaines après, on pratiquera une laparotomie qui permet seule déjuger si le traitement radical est possible.

Dans le cas de fistules colo-vésicales, on pratiquera une exclusion unilatérale du néoplasme côlo-vé sic al par colostomie. Les accidents infectieux localisés seront traités par l'incision et le drainage.

P. DUVAL

COLON iMEGACOLON). — V. Megacolon.

COLOPEXIE. — La colopexie, comme son nom l'indique, est l'opération qui consiste dans la fixation du colon à la paroi abdominale antérieure ou postérieure. En pratique, c'est toujours ou presque toujours l'anse pelvienne du côlon que l'on fixe.

Indications. — On a pratiqué parfois la colopexie comme temps complémentaire après la détorsion d'un volvulus, dans le but d'éviter la récidive; on peut également fixer le côlon à la paroi abdominale postérieure, soit directement, soit par son méso, après la réduction des hernies par glissement de cet intestin. Mais ce sont là des indications exceptionnelles, et c'est surtout dans le prolapsus du rectum que cette opération trouve son emploi; les travaux contemporains ont établi qu'elle est indiscutablement la meilleure parmi les nombreuses méthodes thérapeutiques qui s'adressent au prolapsus rectal.

En particulier, les grands prolapsus totaux, qui atteignent ou dépassent 10 centimètres, me paraissent toujours justiciables de cette opération, qu'il sera bon, le plus souvent, de compléter par une reconstitution du périnée (myorraphie des releveurs el rétrécissement du canal anal). C'est la colopexie pour prolapsus rectal que j'aurai uniquement en vue dans eel article.

Technique opératoire. — L'opération doit atteindre un double

but : 1" réaliser une fixation large et solide de l'intestin en un point de la p;uoi abdominale qui offre une résistance suffisante — et, à ce point de vue, la paroi postérieure constitue un point d'attache infiniment meilleur que la paroi antérieure — ; 2° assurer l'oblitération du cul-de-sac de Douglas, point déclive de la cavité pelvienne, par lequel se transmet au rectum la poussée abdominale. La technique préconisée par Quénu et Duval (Revue

Fig. 109. — Utérus élevé el attiré en avant. Côlon élevé (prolapsus réduit) et tiré en haut. La pince repère le point du côlon qui correspond au détroit supérieur. Oblitération du Douglas par 2 tils superposés en bourse. (Quénu el Duval.)

Coiopexie.

de ('/iir//nji>\ 11H0) répond à ce double but. En voici les temps essentiels: 1" Laparotomie médiane sous-ombilicale, en position aussi inclinée que

possible. Réduction de prolapsus par Iraetion sur le côlon pelvien. WJ" Oblitération du cul-de-sae de Douglas par un ou deux fils en bourse,

prenant la paroi rectale antérieure en arrière, la paroi postérieure de la

vessie ou du vagin en avant (fig. 1011). 5° Fixation du bord antérieur du côlon pelvien, en suivant une ligne

oblique de droite à gauche et de bas en haut : chez la femme, successive-

Fig. 110. — Le cùlon pelvien est couché en travers dans le bassin. 11 est suturé à la base du ligament large droit, à la face postérieure du dôme vaginal, à la face postérieure du ligament large gauche, jusqu'au détroit supérieur. (Quénu et Duval.)

'ig. 111. — Mise à nu des pWis. Les premiers fils fixateurs prennent successivement le muscle grand psoas, le tendon du petit psoas, le muscle grand psoas. la lèvre interne de l'incision péritonéale, lu l'are inférieure du côlon pelvien. Onénii et Duval.)

ment à la base et à la face postérieure du ligament large droit, au dôme vaginal, au ligament large gauche, la fixation s'arrêlant au péritoine pariétal, en arrière de la fossette ovarienne, à hauteur du détroit supérieur (fig. 110); chez l'homme, au péritoine rétro-, puis latéro-vésical gauche, au pli transversal de Waldeyer, jusqu'à hauteur du détroit supérieur.

4° Fixation de la portion sus-jacente du côlon pelvien à la paroi abdominale postérieure, dans la fosse iliaque. Pour obtenir une adhérence solide de l'intestin, il faut inciser le péritoine pariétal, en dehors des vaisseauxiliaques, de façon à découvrir la fascia iliaca, les fibres du psoas iliaque et le tendon du petit psoas (fig. 111); c'est à ces plans musculo-aponévrotiques que l'on fixera directement le côlon, par une double rangée de sutures (surjel ou points séparés à la soie fine ou au fil de lin), prenant les uns le bord mésentérique, les autres le bord libre de l'intestin : on obtient ainsi un large accolement du côlon à la fosse iliaque.

ât9 Constipation.

5° Fermeture de la paroi abdominale, sans drainage.

Résultats. — La eolopexie est une opération dune bénignité parfaite : 108 cas publiés n'ont donné qu'une seule mort, et cette mort, survenue au 19e jour par hémorragie au niveau d'un ulcère du duodénum, est tout à fait indépendante de l'opération. En réalité, la mortalité est nulle.

Les résultats éloignés, dans le prolapsus rectal, laissent encore à désirer : sur un relevé de 102 cas, on note 26 pour 100 de récidives et seulement 7)\ pour 100 de guérisons constatées après un an ou plus; mais beaucoup de ces interventions ont été pratiquées avec une technique défectueuse, qui explique une bonne part des échecs.

Colopexotomie. — Dans certains cas graves de prolapsus rectal compliqué de rectite rebelle, Jeannel a proposé d'ajouter à la eolopexie l'ouverture de l'intestin. C'est alors la colopexotomie, opération dont les indications sont rares, puisqu'elle n'a été employée jusqu'à présent que 5 fois, mais dont les résultats sont excellents et l'efficacité considérable. Sa technique est celle de l'anus iliaque, mais on évitera la formation d'un éperon. Ultérieurement, quand la rectite sera guérie, on fermera l'anus artificiel par la méthode extra-péritonéale, en ayant grand soin de ne pas détruire les adhérences de l'intestin à la paroi abdominale antérieure.

CM. LENORMANT

CONSTIPATION. — Longtemps l'atonie intestinale a été considérée comme la cause à peu près exclusive de la constipation. La notion du spasme colique introduite dans la pathologie par Fleiner et défendue au début par Geoffroy et A. Mathieu est actuellement admise par tous; la constipation spasmodique nous apparaît comme une des modalités les plus fréquentes.

Les recherches faites ces dernières années par toute une série d'auteurs français et étrangers ont permis, grâce à l'emploi de méthodes d'investigation nouvelles, de distinguer, dans les deux grands processus de constipations sus-nommés, des formes étiologiques ou pathogéniques spéciales dont la connaissance est des plus utiles pour la thérapeutique.

Les travaux de Holzknecht, de Hertz en particulier, ont largement contribué à préciser nos connaissances sur la physiologie motrice de Tinteslin. Par l'exploration radioscopique ces auteurs ont pu définir d'une façon assez précise les diverses phases du transit intestinal : normalement le caecum est atteint par les premiers bols alimentaires 4 heures environ après l'ingestion d'un repas, le coude hépatique du côlon en 7 heures, le coude plénique en 10 à 12 heures, le côlon descendant 12 à li heures.

Il est donc devenu possible, par l'usage des rayons X, de distinguer des constipations cœcales, des constipations coliques, des constipations rectales, suivant le retard observé dans les diverses phases du transit du gros intestin.

La constipation caecale paraît relever avant tout de l'atonie et de la dilatation du cœcum, quelle qu'en soit la cause (primitive, idiopathique, typhlatonie de Fischer — ou secondaire : inflammatoire, mécanique : dilatation par ptôse du côlon avec coudure aiguë de l'angle hépatique — ) ou encore d'une affection mal déterminée dénommée ciecum mobile (v. c. m.), ptôse du

Constipation. 500

caecum, étudiée surtout par Haussmann, Klose, Willms, Lardennois, etc.

Il semble que les fixations de cœcums prétendus ptosés, ou mobiles, n'aient pas souvent donné les résultats excellents auxquels s'attendaient les initiateurs de cette méthode thérapeutique. La caeco-plicature, au contraire, ;t produit ànotre connaissance dans plusieurs cas de typhlatonie, de dilatation du cœcum, d'heureux effets sur les phénomènes douloureux et la constipalion.

A part les causes, bien connues déjà, de constipation colique : atonie: (surtout chez le vieillard), insuffisance de l'excitation nerveuse (chez les neurasthéniques), régime trop pauvre en résidus (régimes alimentaires des dyspeptiques trop longtemps suivi, abus de régimes pauvres en cellulose), des obstacles trop faibles pour provoquer jamais l'occlusion, peuvent cependant entretenir une constipation souvent tenace, contre laquelle tous les moyens usuels de la thérapeutique médicale demeurent à bon droit impuissante. La pathogénie de ces variétés de constipation a été bien mise en lumière par A.. Laneet Jackson (péricolite membraneuse de A. Jackson, stase intestinale chronique de A. Lane par péricolite.) (V. Péricolites).

Le traitement chirurgical est naturellement, quand le diagnostic est bien établi, le seul moyen de guérir ces cas de stase intestinale chronique, lorsque les divers troubles présentés par les malades, en dehors de la constipalion, paraissent suffisants pour en justifier l'emploi.

La section des brides avec péri tonéisation minutieuse est presque toujours suffisante. Cependant, des chirurgiens anglais, Lane, Chapple, ont pratiqué dans ces cas une exclusion du côlon suivie dans le même temps ou dans un 2e temps d'une colectomie. Mais la mortalité de leurs statistiques dans cette deuxième éventualité, mise en regard de l'affection traitée, n'engage guère à poursuivre dans cette voie.

La constipation rectale s'observe surtout chez la femme. Elle est le fait soit d'une négligence habituelle et d'une compréhension singulière des lois de la bienséance, soit de l'affaiblissement de la tonicité du plancher pelvien et des muscles abdominaux, consécutif aux grossesses. Elle peut s'observer encore chez des sujets porteurs d'hémorroïdes ou de fissure anale, avec ou sans spasme du sphincter, lesquels résistent aux sollicitations naturelles par crainte des douleurs de l'exonération. C'est la dyschésie de Hertz.

La constipation rectale se diagnostique facilement par le toucher rectal qui révèle une accumulation de matières dans l'ampoule, même immédiatement après la défécation.

L'examen du transit intestinal aux rayons X donne la preuve que la progression du bol bismuthé est normale jusqu'au rectum, et par là même confirme le diagnostic de dyschésie.

Traitement. — Le port d'une ceinture chez les malades à paroi abdominale affaiblie ou éventrée, la gymnastique des muscles abdominaux sont des moyens de traitement utiles. La rééducation du malade qui devra se présenter à la selle régulièrement chaque jour, à la même heure avant d'user d'un lavement ; l'évacuation journalière du rectum par des lavements peu abondants qui doivent être continués pendant des mois, mais en diminuant progressivement la quantité injectée, tels seront les moyens le plus

301 Contagion.

souvent suffisants à guérir la constipation rectale; mais il faut savoir que cette variété de constipation est longue à traiter.

La fréquence chaque jour plus apparente des formes locales de constipation atonique, en particulier des constipations ca?cales et rectales, semble donc devoir remettre au point la question des constipations atonique et spasmodique et rendre à celle-là une place que celle-ci semblait devoir lui faire perdre.

De récentes publications allemandes après celles de Zuelzer, Dohrn el Maixer, etc., une discussion au Congrès allemand de chirurgie (1912), ont vanté les mérites d'un produit injectable, « l'hormone péristaltique », extrait des muqueuses gastriques duodénales ou de la rate. Cette hormone, — en fait, la sécrétine, — provoquant le réveil des contractions péristaltiques de tout l'intestin, a été appliquée tout d'abord au traitement des iléus paralytiques post-opératoires, puis à celui des constipations atoniques de toute nature, et essayée même dans les constipations spasmodiques.

Cette thérapeutique, — application de propriétés de la sécrétine que l'un de nous (Enriquez et Hallion) a démontrées voici plusieurs années déjà, — ne nous paraît pas avoir donné encore, dans la pratique, des résultats suffisamment cohérents pour qu'on puisse en généraliser l'emploi. Si les essais que nous avons faits et que nous poursuivons nous ont donné à ce jour des résultats encourageants dans le traitement des constipations atoniques, ces résultats ne sont ni assez nombreux ni assez constants pour nous permettre de conclure sur la valeur de cette méthode.

ED. ENRIQUEZ et GASTON DURAND.

CONSTIPATION (TRAITEMENT ÉLECTRIQUE). — Les courants de haute fréquence sur la chaise longue sont de plus en plus utilisés avec succès dans le traitement de la constipation chronique, chez les arthritiques principalement. On peut associer cette application générale à l'effluvation abdominale, et, dans certains cas, à l'application intra-reclale du courant de haute fréquence et de haute tension avec l'électrode de Doumer, suivant la même technique que dans le traitement de la fissure anale et des hémorroïdes.

F. ALLARD

CONTAGION. — Le Journal officiel a publié en février 1912 un nouveau règlement pour fixer la durée d'isolement à prescrire pour les élèves des établissements d'enseignement public de tout ordre atteints de maladie contagieuse et les conditions auxquelles cette durée pourrait être éventuellemenl subordonnée, tant pour les malades que pour leurs frères ou leurs sœurs.

A) Eviction des élèves malades. — Diphtérie : 30 jours après guérison clinique constatée par certificat médical. Ce délai peut être abaissé si après deux ensemencements opérés à huit jours d'intervalle l'examen bactériologique est négatif.

Variole : 40 jours après le début de la maladie, la réadmission ne doit avoir lieu que sur présentation d'un certificat médical constatant qu'il n'existe plus de croûtes ou de squames et que l'élève a pris un bain.

Scarlatine, mêmes mesures; Rougeole, 16 jours; Oreillons, 21 jours;

Côtes cervicales. 302

Coqurhtclir. r>(> jours après disparition absolue des quintes spa>modiques constatée par certiGcal médical; Varicelle, Rwbé&le, 16 jours après le début de la maladie.

Fièvre ii/p/ioï'/t' et paratyplioïde, 28 jours après guérison constatée par certificat médical: Dysenterie, iilcm: Mrii'i i\<fitt' cérébro-spinale, 40 jours après guérison clinique constatée par certificat médical, la réadmission ne pouvant d'ailleurs avoir lieu que sur attestation que l'enfant n'est pas ou n'est plus atteint de coryza chronique rebelle consécutif à la maladie. Ce délai peut être abaissé s'il est établi par certificat bactériologique qu'après deux examens opérés à 8 jours d'intervalle, on ne trouve plus trace de méningocoques dans le rhinopharynx.

Poliomyélite, 50 jours après le début de la maladie; teignes (laveuse ou tricophy tique), jusqu'à guérison; trachome, jusqu'à guérison.

B) Eviction des frères et sœurs. — a) Si le malade n'a pas été isolé ses frères et sœurs rentrent en même temps que lui, à moins qu'ils n'aient été eux-mêmes atteints.

b) Si les malades ont été isolés, la réadmission des frères et sœurs a lieu après un délai correspondant à la période d'incubation de la maladie augmenté de deux jours dans les conditions ou sous les réserves suivantes :

Diphtérie, 15 jours après l'isolement sauf production d'un certificat bactériologique, établissant qu'après deux ensemencements à 8 jours d'intervalle le résultat est négatif.

Variole, 18 jours; scarlatine. 8 jours; rougeole, 18 jours; oreillons, 24 jours; coqueluche, 21 jours; varicelle, 18 jours; rubéole, 18 jours; fièvre typhoïde et paratyphoïde, 21 jours; méningite cérébrospinale, 28 jours sauf production d'un certificat bactériologique, établissant qu'après deux ensemencements opérés à huit jours d'intervalle, on ne trouve plus trace de méningocoques dans le rhinopharynx; poliomyélite, 28 jours; teigne, pas d'éviction; trachome, pas d'éviction. a. BACH.

CÔTES CERVICALES. La présence de côtes cervicales constitue une anomalie « réversive » assez rare, dont les observations se sont multipliées depuis l'apparition de la radiographie. La branche antérieure, ventrale, des apophyses transverses cervicales représente un rudiment de côte, le costoïde cervical.

« Lorsqu'on parle de cotes cervicales, c'est presque exclusivement de la 7' cote qu'il s'agit; elle marque la réapparition dans l'espèce humaine, — sous l'une ou l'autre des formes qu'elle affecte chez les animaux, — de la 7e côte cervicale, celle des côtes qui a persisté le plus longtemps dans l'évolution phylogénique ayant amené la réduction de la cage thoracique » (Le Double). Les côtes cervicales furent jadis une trouvaille d'autopsie ou de dissection ; parfois elles furent reconnues à l'occasion de troubles de compression des vaisseaux et des nerfs du creux sus-claviculaire, qui nécessitèrent une extirpation chirurgicale (Verneuil, 1855, 1'° extirpation; Gh. Périer. en 18D0, etc.). Depuis la découverte des rayons X. les côtes cervicales sont plus souvent diagnostiquées qu'autrefois, et, dans ces dernières années, leur coexistence avec la scoliose a été mise en relief.

Côtes cervicales.

A l'étude analomique de ces côtes cervicales se rattachent les noms de (Jruber dès 1849, de Luschka, de Le Double (dans son récent Traité des variations de la colonne vertébrale), etc....

11 y a deux espèces de 7ts côtes cervicales :

1° Des 7es côtes cervicales complètes, étendues de la 7* vertèbre cervicale au manubrium du sternum.

a) Type parfait : côte osseuse el cartilagineuse indépendante de la clavicule et de la l,c côte thoracique (fig\ 112, 1).

b) Portion cartilagineuse fusionnée avec le cartilage de la lre côte thoracique (fig. 112, 2).

c) Portion moyenne de la 71' côte cervicale formée par une bande fibreuse sur une plus ou moins grande étendue (fig. 112, 3).

Fig. 112. — Types de 7es cotes cervicales complètes.

2° Des 7es côtes cervicales incomplètes, réduites : à un tronçon antérieur et à un tronçon postérieur indépendants et plus ou moins distants l'un de l'autre (fig. 1 15, 4);

à un tronçon postérieur indépendant (fig. 115, 5-), ou articulé avec la lre côte thoracique, ou fusionné avec elle (fig. 113, 6), ou relié à elle par des trousseaux fibreux;

à un tronçon antérieur libre en arrière (cas exceptionnel, Le Double) (fig. 115, 7).

Les côtes cervicales sont plus souvent unilatérales que bilatérales; on les observe plutôt du côté gauche. Lorsqu'elles sont bilatérales, elles n'ont pas. le plus souvent, la même longueur des deux côtés.

Elles se rencontreraient plus fréquemment chez les femmes que chez les hommes. L'hérédité a été invoquée dans l'éliologic de cctle anomalie.

Dans un grand nombre de cas, la présence de 70S côtes cervicales ne i -;iiise au porteur aucune gène, ne donne lieu à aucun symptôme, el elle peut rester ignorée.

Cou (Traitement des Adénites tuberculeuses),

Dans d'autres circonstances, ces ««Mes cervicales causent des phénomènes douloureux par suite de la compression des vaisseaux et des nerfs, et leur

Fig. 113. —Types de 7" côtes cervicales incomplètes.

ablation chirurgicale devient nécessaire, ablation qui a pu être délicate et s'accompagner de blessure de la plèvre.

Enfin, les côtes cervicales sont parfois reconnues en raison de leur coexistence avec la scoliose congénitale. Drehmann a signalé la présence simultanée d'anomalies des vertèbres. ALBERT MOUCHET.

COU (TRAITEMENT DES ADÉNITES TUBERCULEUSES). Le premier acte

dans la thérapeutique des adénites tuberculeuses du cou est l'institution

3 05 Cou (Traitement des Adénites tuberculeuses).

d'un traitement général qui suffit clans nombre de cas à amener laguérison. Le traitement local ne vient qu'en second lieu.

Le traitement général comprend deux ordres de moyens. Le traitement hygiénique et la médication interne.

a) Le traitement hygiénique joint à la cure cTair faite en pleine campagne, à la montagne, au bord de la mer surtout, une alimentation abondante, rationnelle et méthodique.

b) La médication interne fait usage de préparations iodées, arsenicales et phosphatées ou de cures hydro-minérales : eaux sulfureuses; eaux chlorurées sodiques (Biarritz, Salies-de-Béarn...) qui semblent avoir une grande efficacité dans les formes torpides ou ulcérées; eaux arsenicales (La Bourboule) auxquelles il faut avoir recours de préférence dans les formes hyper trophiques.

Le traitement local a des ressources variées qu'on peut grouper en doux ordres de moyens : physiothérapie qui englobe l'héliothérapie et la radiothérapie ; intervention chirurgicale.

Or, au cou, bien plus que partout ailleurs, ce traitement local doit s'imposer comme règle absolue d'être aussi peu mutilant que possible et de guérir, si faire se peut, sans laisser de traces. « Toute cicatrice au cou, a dit Berger, disqualifie irrémédiablement une femme; comme telle, elle est toujours reprochée au chirurgien qui Ta produite ».

Intervention chirurgicale. — Elle comporte deux grandes méthodes : les injections interstitielles modificatrices ; l'ablation des ganglions, que celle-ci soit faite par extirpation, ou par destruction à la suite d'un curettage énergique.

a) La méthode des injections interstitielles réalise la guérison des foyers tuberculeux ganglionnaires en provoquant leur fonte purulente et en modifiant, après évacuation du pus, la paroi des poches qui se rétractent et disparaissent. Comme ce résultat doit toujours être obtenu en respectant l'intégrité des téguments, cette méthode a le gros avantage d'éviter toute cicatrice.

La suppuration des ganglions, première étape nécessaire du traitement dans cette méthode, est obtenue, à la période de crudité, par des injections interstitielles d'éther iodoformé à 1 pour H) ou de naphtol camphré glycérine (Calot) ("2 ce. de naphtol camphré pour 10 c. c. de glycérine). De ce dernier topique, on injecte en pleine masse ganglionnaire et très lentement 5 ou 4 ce; l'injection est répétée le lendemain et les jours suivants. La suppuration se produit d'ordinaire vers le troisième ou le quatrième jour. Il faut alors évacuer la poche par ponction et, pour ce qui reste à faire, se guider sur l'aspect du liquide extrait :

Est-il mêlé de sang, on s'abstient de toute injection et Ton se contente de faire de la compression; est-il séreux et fluide, on injecte dans la poche de l'huile iodoformée ou de l'éther iodoformé; enfin le liquide esl-il épais, lent à sortir, nouvelle injection de naphtol camphré et nouvelle ponction lorsque 1'- liquide se sera reproduit.

Les ponctions et injections modificatrices devront être répétées plusieurs fois : cinq, dix, douze fois peut-être. Au boni de ce temps, le ganglion s'est N'" P. M. C. — Sdppl. 20.

Cou (Traitement des Adénites tuberculeuses). 306

presque toujours réduit à un noyau dur qui disparaît ordinairement en un

ou deux mois.

b) {.extirpation, de technique assez simple en théorie, est souvent en pratique d'exécution forl délicate.

Elle laisse après elle des cicatrices longues et visibles, qui peuvent devenir chéloïdiennes dans les mois qui suivent l'intervention. Il est vrai que celte chéloïde se résout d'ordinaire au bout dune année.

c) Le curettage doit être Large cl complet et suivi d'une forte cautérisation au chlorure de zinc ou mieux au fer rouge. Bien plus encore que. l'extirpation, il entraîne des cicatrices irrégulières, très visibles et très laides.

Les indications de ces diverses opérations sont différentes, suivant que les adénites ne sont pas ou sont suppurées.

a) Non suppurées, les adénites se présentent sous la forme monoganglionnaire ou poly ganglionnaire.

En présence à" un seul ganglion, le chirurgien doit s'adresser aux injections modificatrices qui lui procureront presque toujours une guérison complète sans cicatrice.

Poly ganglionnaire, l'adénite se présente sous des aspects variables : polyadénile régionale, lymphome tuberculeux, poly-micro-adénopathie.

Contre la polyadénite régionale, lorsque le traitement général a échoué, et contre le lymphome tuberculeux où son efficacité est presque toujours nulle, l'extirpation est la méthode de choix ; les injections interstitielles constituent une méthode très lente et souvent infidèle, et ont le gros inconvénient de susciter, autour des ganglions, la production d'une gangue de péri-adénite particulièrement dense qui peut en rendre l'ablation secondaire tout à fait laborieuse.

La micro-poly-adénopathie, affection des nourrissons et des enfants du premier Age, relève du seul traitement médical.

b) Dans les formes suppurées, mono ou polyganglionnaires, les injections modificatrices donnent souvent des guérisons complètes, mais souvent aussi les malades ne sont qu'à peu près guéris avec de petits ganglions indurés qui se refusent à la résolution et restent capables de se réchauffer un jour. Dans ces cas-là, une extirpation secondaire peut être pratiquée avec avantage.

Lorsque la suppuration ganglionnaire prend une allure subaiguë, provoquée par une infection mixte à microbes pyogènes, l'incision franche associée au curettage est bien préférable à l'injection modificatrice.

c) Enfin lorsque des fistules se sont constituées, la question des cicatrices ne se pose plus. Celles qu'on obtiendra par le curettage, et surtout par l'extirpation qui lui est bien supérieure, seront toujours préférables aux cicatrices gaufrées et inégales que laisse en guérissant l'affection abandonnée à elle-même.

Physiothérapie. — Elle met en œuvre Y héliothérapie et la radiothérapie.

\J héliothérapie « devrait être le traitement de choix des adénites cervicales car la radiation solaire a sur elles une action nettement résolutive » (Rollier). Sous son influence, elles se résorbent spontanément, ou se ramollissent pour disparaître après une ou deux ponctions évacuatrices.

Dans les formes fistuleuses, une véritable action éliminatrice intervient :

307 Coude (Désarticulation).

la glande s'extériorise, sort de sa gangue fibreuse comme une noix de sa coque et tombe sans douleur aucune en laissant une cicatrice à peine visible. (Rollier).

La radiothérapie, d'autre part, si les résultats qu'on a publiés de divers côtés se confirment et se généralisent, a des effets singulièrement heureux et bien supérieurs à ceux du traitement chirurgical qu'elle semble destinée à remplacer dans bien des cas :

ci) Les formes indurées simples, sans ramollissement ni suppuration, qu'elles soient mono ou polyganglionnaires, disparaissent presque toujours par simple irradiation. La proportion des guérisons est de 85 pour 100. La gangue de péri-adénite, lorsqu'elle existe, fond d'abord et dès les premières séances, les ganglions s'isolent et reprennent leur liberté. Leur diminution et leur disparition est d'autant plus rapide qu'ils sont plus récents, partant plus riches en tissu adénoïde.

b) Dans les adénites suppurées fermées, qu'il s'agisse d'un abcès froid proprement dit ou d'une forme à allure d'abcès subaigu, les rayons n'ont aucune action sur la collection elle-même. Il faut l'évacuer complètement, par ponction capillaire autant que faire se peut, par ponction au bistouri si le pus épais, grumeleux ne sort pas par l'aiguille. C'est seulement lorsque la suppuration est tarie qu'interviennent les rayons qui amènent bientôt la guérison définitive.

c) Les formes suppurées ouvertes, avec ulcérations rebelles, guérissent lentement, mais constamment. Les rayons ont une action excitante et cicatrisante réelle et la cicatrice qu'ils produisent est souple et sans apparence chéloïdienne.

En cas de vieilles fistules suintantes, même guérison, souvent très rapide et cicatrice très peu visible.

cl) Enfin les cicatrices chéloïdiennes, consécutives aux interventions chirurgicales ou à l'évolution spontanée des lésions, s'aplanissent sous l'action des rayons; leur rougeur, leur dureté disparaissent pour faire place à une peau souple, plane, non rugueuse au toucher. PIERRE WIART.

COUDE (DÉSARTICULATION). — Le niveau où doit porter une amputation dépend évidemment du siège et de la nature de la lésion. Mais, ceci mis à part, on se rappellera que la désarticulation du coude est inférieure à l'amputation, même haute, de l'avant-bras, qui, grâce à son moignon, permettra de mobiliser un avant-bras artificiel. Par contre, elle est préférable à l'amputation du bras, car l'extrémité inférieure élargie de l'humérus fournit un bon point d'appui à un appareil prothétique.

Instruments nécessaires. — Ce seront ceux de toute opération en général : bistouri, pince à disséquer, ciseaux, pinces de Kocher, écarteurs de Farabeuf, aiguille de Reverdin. On y joindra un couteau à lame de 14 à 16 centimètres, un davier de Farabeuf, destiné à saisir ce qui reste des os de l'avant-bras dans le cas d'écrasement, et enfin une rugine, une scie, une pince coupante, pour le cas où l'on serait amené à enlever secondairement l'extrémité inférieure de l'humérus. Bien entendu, on aura le matériel nécessaire pour les sutures et le pansement.

Coude (Désarticulation).

Choix du procédé. — Les procédés classiques sur le cadavre de désarticulation elliptique ou à lambeau antérieur sont, le plus souvent, inapplicables sur le vivant, car ils nécessitent l'intégrité des parties molles antérieures de l'avant-bras sur la moitié supérieure ou plus. Le procédé circulaire csl celui qui comporte le plus d'indications et qui sera décrit ici. Les parties difficiles à recouvrir sont les saillies latérales de l'humérus, surtout le condyle ; aussi les parties molles, une fois taillées, doivent-elles dépasser l'humérus de deux travers de doigts eu dedans, de trois larges travers de doigts en dehors.

Mise en place du malade. — Le malade, sous anesthésie générale, est placé sur le bord de la table. Son membre malade, à angle droit sur le

NULi

Fig. 114. — Tracé de l'incision cutanée (Monod et Vanverts).

Fig. 115. — Section du tendon du triceps (Farabeuf).

tronc, est en dehors de la table et soutenu par l'aide. La bande d'Esmarch est mise à la partie moyenne du bras. Le chirurgien se place de façon à avoir l'avant-bras à sa gauche, et place son aide à la racine et du côté opposé du membre. Il explore la région et se rappelle que l'interligne est à un travers de doigt au-dessous de l'épi trochlée, à deux travers de doigts au-dessous du sommet de l'olécrâne.

Opération. — Elle comprend cinq temps.

A) Tracé de V incision cutanée. — Pour parer à la rétraction, elle doit passer à quatre travers de doigts au-dessous de l'interligne, en avant et en dehors, c'est-à-dire sur le relief du long supinateur; et à deux travers de doigts seulement, soit à quatre de l'olécrâne, en arrière et en dedans sur la crête du cubitus. L'incision est donc oblique en bas et en dehors. Elle sera tracée comme dans tout procédé circulaire, en faisant passer le couleau

509 Coude (Désarticulation).

par-dessous le membre, et commençant sur le côté opposé, pour revenir en dessous, puis sur le côté correspondant; une reprise faite par-dessus le membre complète la circulaire. On incise seulement la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.

L'aide contribue à la rétraction de la peau en l'attirant avec la main. L'opérateur la facilite en repassant dans l'incision avec la pointe du couteau au ras de la peau rétractée. Pour exécuter cette manœuvre en arrière, où la peau doit être rétractée jusqu'au sommet de l'olécrâne, il sera bon de fléchir l'avant-bras.

B) Entaille ascendante des muscles antérieurs. — L'avant-bras étant remis en extension et supination, le couteau placé en travers sur la face antérieure au ras de la peau rétractée, sectionne les muscles en creusant, c'est-à-dire en progressant, non seulement d'avant en arrière, mais encore de bas en haut. Arrivée au contact de l'os, la lame remonte sur eux, désinsérant les muscles, en particulier le puissant brachial antérieur. Elle arrive ainsi jusqu'au contact de la trochlée humérale. Un coup de couteau en dedans et en dehors complétera, s'il y a lieu, la section de ces muscles.

C) Désarticulation proprement dite. — Le chirurgien repère facilement l'interligne, en sentant avec le pouce gauche, placé dans le côté externe de la plaie, la tête radiale qui participe aux mouvements de pronation. Avec la pointe du couteau, il ouvre alors, de gauche à droite, la face antérieure de l'interligne, se rappelant que celui-ci a la forme d'un tiret horizontal audessus du radius, d'un accent circonflexe peu prononcé au-dessus du bec coronoïdien.

Le ligament latéral externe est alors sectionné avec le plein tranchant de la lame, tenue la pointe en bas pour le coude droit, en l'air pour le gauche. La lame passant entre le condyle et le radius, va sentir le contact de l'olécrâne; la main gauche porte alors l'avant-bras en dedans et permet à la lame de remonter le long du bord externe de l'olécrâne en sectionnant tout ce qui s'y insère.

L'avant-bras étant ramené dans la rectitude, une manœuvre analogue est exécutée en dedans : la lame coupe le ligament latéral interne, puis remonte le long du bord interne de l'olécrâne, grâce à l'attitude du cubitus valgus donnée au membre.

L'avant-bras pend alord verticalement, ne tenant plus que par le triceps. La gauche de l'opérateur empoigne sa partie inférieure, l'attire en avant pour tendre le triceps; le couteau sectionne celui-ci, au ras de sa crête osseuse d'insertion, par une série de mouvements de gauche à droite et de droite à gauche, semblables à ceux de l'archet exécutant un arpège.

. D) Hémostase. — - Sur la surface cruentée antérieure, on peut voir, pincer et lier l'artère humérale, ou ses deux branches de bifurcation. On enlève alors la bande d'Esmarch pour mieux voir et lier les collatérales qui donneraient. Les nerfs, surtout le médian et le cubital, sont recherchés et réséqués le plus haut possible.

E) Réparation. — Des points séparés au catgut n° 2 unissent les muscles antérieurs au tendon du triceps et à ce qui reste de parties résistantes en arrière. Un petit drain destiné à l'écoulement de la sérosité est placé à

Coude (Lésions traumatiques chez l'enfant). 510

chaque angle de la plaie. La peau est réunie en une ligne transversale par des points séparés à la soie. La cicatrice, le plus souvent, se trouvera sur la face antérieure. On fait un pansement compressil" remontant jusqu'à Taisselle et fixé au thorax par quelques tours de bande.

Les drains seront enlevés au deuxième jour, saut' le cas d'élévation thermique. m. GUIMBELUn

COUDE (LÉSIONS TRAUMATIQUES CHEZ L ENFANT). — Les lésions traumatiques du coude chez l'enfant sont, à leur degré le plus simple, la contusion et Yentorse. Nous n'insisterons pas sur elles, puisqu'elles ne sont pas spéciales à l'enfance, mais il faut noter qu'on peut assez facilement prendre pour de l'entorse une fracture partielle de l'extrémité inférieure de l'humérus, telle qu'une fracture de l'épitrochlée, et pour de la contusion une fracture supra-condylienne sans déplacement (V. plus loin).

Les autres lésions traumatiques du coude sont :

1° La pronation douloureuse qui n'est probablement qu'une subluxation de la tête- radiale;

2° Les luxations des os de l'avant-bras, en arrière de l'humérus le plus sou vent (soit directement en arrière, soit en arrière et en dehors, ou en arrière et en dedans);

5° Les fractures qui atteignent, soit Y extrémité inférieure de Vhumérus (ce sont de beaucoup les plus fréquentes), soit Y extrémité supérieure des os de l'avant-bras (radius ou cubitus).

L— PRONATION DOULOUREUSE. —La pronation douloureuse n'est guère observée que chez les enfants de 2 à 4 ans ou chez les nourrissons, et toujours dans les mêmes circonstances : c'est un enfant dont on a tiré un peu violemment le poignet ou l'avant-bras pour lui passer un vêtement, pour le relever au moment où il tombait, pour le faire monter sur un escalier ou lui faire sauter un ruisseau.

Il garde le bras pendant le long du corps et immobile, comme paralysé: l'avant-bras est en pronation, quelquefois un peu œdématié au voisinage du coude.

L'enfant remue les doigts, mais ne peut pas lever le bras.

Les commémoratifs, la douleur dans le mouvement de supination même provoqué légèrement, l'absence de toute fracture du membre supérieur ou de la clavicule, l'âge du malade sont autant de signes qui permettent le diagnostic.

D'ailleurs, la manœuvre thérapeutique suivante juge immédiatement la question. Il faut prendre l'avant-bras de l'enfant, le placer vivement dans la supination forcée et dans l'extension ; on sent, sous le doigt placé au niveau de l'interligne radio-huméral, et on entend en tout cas un petit claquement sec dû à la reposition de la tête radiale. Aussitôt après, on fléchit le coude à angle aigu.

Certains enfants se servent immédiatement de leur membre, d'autres ne veulent pas l'utiliser tout de suite, par crainte de la douleur.

Quelle est la nature anatomique de la pronation douloureuse? Est-ce un pincement de la synoviale entre le ligament annulaire et le ligament carré

Coude {Lésions traumatiques chez l'enfant).

(Denucé)? Est-ce une subluxation en avant incomplète de la tête radiale (Duverney, Pingaud)? Nous ne le savons pas exactement. Cela importe peu en pratique.

II. — LUXATIONS DU COUDE. — Il faut distinguer la luxation isolée de la tête radiait' (presque toujours en avant) et la luxation des deux os de l'avant-bras (soit en arrière directement, soit en arrière et en dehors ou en dedans).

A) La luxation isolée de la tête radiale est une lésion spéciale à l'enfance, observée soit à la suite d'une luxation totale dont la réduction a porté sur le seul cubitus, soit à la suite d'une fracture du cubitus à l'union du tiers supérieur et du tiers moyen (fig.il 6).

La luxation isolée de la tête radiale se fait presque toujours en avant, très rarement en dehors.

Le diagnostic est facile. La réduction l'est moins dans beaucoup de cas : on a alors la ressource de l'arthrotomie qui permet la réduction. Mais, comme il arrive que cette réduction, même opératoire, ne puisse être maintenue à cause de l'état de délabrement du ligament annulaire et que la résection de la tête radiale puisse devenir nécessaire, mieux vaut s'abstenir tout d'abord d'une intervention sanglante.

On observera ce que devient l'état fonctionnel du membre. Cet état peut se trouver excellent au bout de plusieurs semaines de massage et de mobilisation progressive, sans qu'on ait touché à la tète radiale déplacée. S'il en est ainsi, l'abstention opératoire est de rigueur.

S'il persiste une certaine gêne des mouvements, il sera toujours temps, plus tard, quand l'accroissement du squelette sera plus avancé, de procéder à la résection de la tête du radius.

B) La luxation de deux os de 1 avant-bras en arrière est beaucoup moins fréquente chez l'enfant que la fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus (avec laquelle dans sa variété supra-condylienne, on la confond trop souvent).

Fig. 116. — Luxation de la tète du radius en avant avec fracture du cubitus à l'union du tiers supérieur et du tiers moyen.

Coude (Lésions traumatiques chez l'enfant),

Elle peul être incomplète ou complète.

Un caractère spécial à La luxation du coude dans L'enfance est son association avec des fractures partielles de V extrémité inférieure de Vhurtiérus (fractures de l'épitrochlée surtout cl fractures du condyle externe).

La luxation postéro-externe coïncide souvenl avec une fracture de Vépitrochlée; la luxation postéro-interne avec une fracture du condyle externe.

Le diagnostic n'es! pas toujours facile à faire avec la fracture supra-

Fiff. Il'

Fracture du col du radius

condylienne (v. plus bas). La radiographie est utile, non seulement pour assurer le diagnostic, mais pour établir la coexistence — si difficile à reconnaître cliniquement — avec des fractures partielles des os du coude (surtout l'humérus).

Le traitement de la luxation du coude est le même chez l'enfant que chez l'adulte. (V. article Coude, de la P. M. C); nous ne le décrirons pas ici.

Il peut y avoir irréductibilité primitive de la luxation (en général par interposition de fragments osseux dans l'interligne articulaire), et alors l'arthrolomie devient indispensable.

Après la réduction, il faut éviter le massage au niveau de l'articulation,

Coude (Lésions traumatiques chez l'enfant).

sous peine d'exagérer l'activité formatrice déjà excessive du périoste chez l'enfant, périoste qui est si souvent décollé dans le cas de luxation, et d'assister à la formation de ces ostêomes du brachial antérieur, source ultérieure de gène fonctionnelle ou de complications nerveuses.

Quand la luxation est ancienne, la résection est le traitement de choix;

mais il faut attendre, si possible, l'achèvement de la croissance.

Fig. 118. — Décollement pur de I'épiphyse numérale inférieur obtenu expérimentalement sur le cadavre d'un enfant de 2 ans.

Fig. 119. — Ossification de l'extrémité inférieure de l'humérus (calque d'une radiographie chez un enfant de 12 ans).

III. — FRACTURES DU COUDE. — Les fractures du coude, de beaucoup les plus fréquentes chez l 'enfant, sont les fractures de V extrémité inférieure de F humérus. Sur 100 fractures du coude observées dans l'enfance, 88 concernent l'extrémité inférieure de l'humérus (Mouchet); les autres sont des fractures de l'olécrâne, des fractures du col du radius (avec une fréquence

Fig.120. — Les principales variétés de fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus (Schéma d'après Kocher). A, B, fractures du condyle externe; A, C, fractures du condyle interne; D. E, fractures supra-condyliennes; F, G, fractures de l'épitrochlée ; A, B, C, fractures en T ou en Y ou en V

presque égale à celle des fractures de l'olécrâne), des fractures de l'apophyse coronoïde, très rares (1 fracture du coroné sur 100 fractures du coude).

Coude (Lésions traumatiques chez l'enfant). ." I ï

A i Fractures de 1 extrémité supérieure des os de 1 avantbras. - Ces fractures sonl assez souvenl associées avec des fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus.

La fracture de folécrâne esl presque toujours une fracture transversale, un peu au-dessus de la base, raremenl une fracture oblique, plus rarement encore un décollement épiphysaire vrai.

La fracture de Folécrâne chez l'enfant survient à tout âge, à partir de 2 ans et demi à 3 ans, et elle ne s'accompagne pas de déplacement.

Fracture isolée de l'épicondyle.

La fracture du coroné s'accompagne en général de luxation en arrière des os de Lavant-bras.

La fracture du col du radius, — la seule qui existe à l'extrémité supérieure de cet os chez l'enfant — s'observe de 8 à 12 ans presque exclusivement; c'est un caractère important à retenir pour le diagnostic.

Elle s'accompagne en général de déplacement. La tète est portée quelquefois en avant, surtout en dehors, faisant avec la diaphyseun angle ouvert en dehors et en bas (fig. 117).

La douleur localisée au-dessous de l'interligne du coude, au niveau de la le le radiale, et la douleur vive provoquée par le mouvement de supination de l'avant-bras sont les seuls signes cliniques précis.

Coude (Lésions traumatiques chez l'enfant),

La réduction, impossible à obtenir le plus souvent, ne doit pas être tentée. On se contentera du massage doux à distance du foyer de la fracture et de la mobilisation précoce.

Si le cal est vicieux et gênant par suite de la persistance du déplacement, le mieux est de réséquer la tète radiale.

B) Fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus. — Le développement de l'extrémité inférieure de l'humérus explique les diverses

Fig. 122. — Fracture supra-condylienne avec grand déplacement du fragment épiphysaire

en arrière.

variétés de ces fractures dans l'enfance, car si ces variétés ne sont pas toujours des décollements épiphysaires purs, si les traits de fractures n'empruntent pas toujours la ligne même du cartilage conjugal, c'est en tout cas au voisinage de ce cartilage que se font les fractures partielles de l'extrémité inférieure de l'humérus les plus fréquentes : fractures du condyle externe, au voisinage du cartilage du condyle externe, fractures de l'épitrochlée, au niveau même du cartilage de l'épi trochlée, dans le plus grand nombre des cas.

Jusqu'à l'âge de 3 ou i ans, l'épiphyse inférieure de L'humérus est entièrement cartilagineuse et le décollement épiphysaire total est possible (fig. 118), bien que le plus

Coude (Lésions traumatiques chez l'enfant*.

FiS. 125.

souvenl il \ ;iit fracture au dessus «lu cartilage jugal dans La diaphyse fracture eus-condylienne transversale ou supra-condylienne dis. 120).

Passé cet âge, la diaphyse s'avance en coin entre le cartilage jugal «lu con dyle externe d'une pari et celui de l'épitrochlée de l'autre; le noyau osseux du condyle externe grandit de plus en plus et prend part ,'i la constitution de

Fis. 12-

Fig. 124.

Fis- 12").— Fracture supra condylienne à grand déplacement en arrière et surtout en dedans (ce dernier déplacement est le seul visible sur cette radiographie de face).

Fig. 121. — Fracture du condyle externe sans grand déplacement (Irait de fracture classique, parallèle et sus-jacent au cartilage jugal du condyle externe).

Fig. 125. — Fracture du condyle externe à grand déplacement (le fragment condylien formé du condyle externe et d'une mince lame de diaphyse est déplacé en dehors et retourné de i>0 degrés).

:>it

Coude (Lésions traumatiques chez l'enfant}.

la lèvre externe de la Irochlée, la lèvre interne de celle-ci étant formée par ladiaphyse

numérale elle-même el par un fou quelquefois deux) point trochléen spécial (lig. 119).

Au-dessus de i ans. les ('raclure- les plus fréquemment observées (v.flg. 120) sont:

la fracture supra-condylienne ou sus-condylienne transversale; la fracture du condyle

externe (la deuxième par ordre de fréquence) et la fracture de l'épitrochlée.

Nous mentionnons seulement pour mémoire — mais sans insister, car elles sont très rares — les autres variétés : F. du condyle interne, F. de Yépicondyle (fig. .121), F. dia-condylienne (de Kocher) qui nous paraît une supra-condylienne basse tout simplement, la fracture en T ou en Y ou en V à trois fragments : un diaphysaire et deux

Fie. 1-26.

Fracture de l'épitrochlée avec grand déplacement en bas du fragment épi trochléen et luxation postéro-externe des os de l'avant-bras.

épiphysaires, condylien externe et condylien interne, cette fracture en T résultant seulement de traumatismes considérables (fig. 120).

La fracture supra-condylienne a un trait qui, dans le sens transversal, est dirigé plus ou moins sinueusement au-dessus de la ligne épicondylo-épitrochléenne et, dans le sens antéro-postérieur, est dirigé obliquement de haut en bas et d'arrière en avant avec déplacement en arrière et plus ou moins en dehors, ou surtout en dedans, du fragment épiphysaire uni aux deux os de l'avant-bras (fig. 123), d'où apparence de luxation du coude en arrière (variété classique « par extension » de Kocher — la direction inverse du trait de fracture avec déplacement en avant du fragment épiphysaire ne s'observe pas une fois sur 101) — variété dite « par flexion •>)• Dans 25 pour 100 des cas de fractures supra-condyliennes, on n'observe pas de déplacement des fragments et le trait consiste même parfois en une fissure incomplète.

La fracture du condyle externe, exceptionnellement décollement épiphysaire pur, a un trait le plus souvent parallèle el sus-jacenl au cartilage jugal du condyle externe, détachanl en même temps que ce condyle. un morceau de diaphyse el la lèvre externe de la trochlée (fig. ll2î>. Dans un tiers des cas environ, le fragment épiphy-

Coude (Lésions traumatiques chez l'enfant).

saire ne subil pas de déplacement; le plus souvent, il y a déplacement en dehors et en bas, el il n'esl pas rare d'observer une rotation de 90°, voire même «i<i 180°, qu'il esl difficile, sinon impossible, de corriger (le fragmenl peut être complètement retourné, face articulaire en haut (fig. 125).

La fracture de l'épitrochlée est un décollemenl épiphysaire pur. en général; exceptionnellement, un morceau de diaphyse est entraîné. Le fragmenl épitrochléen esl attiré en dedans et en bas (flg. 126); exceptionnellement, il peut être comme aspiré par la surface articulaire et s'interposer entre la trochlée et 1 olécràne.

Fig. 127.

Altitude typique de fracture supra-condylienne à grand déplacement, simulant la luxation du coude en arrière. (Thèse de Mouchet.)

Le diagnostic des fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus n'est pas sans offrir de grosses difficultés chez l'enfant. Le gonflement est considérable souvent: gonflement des parties molles et épanchement intraarticulaire.

Avec un peu de patience, on se rend compte de la conservation ou de la perte des mouvements du coude. Si ces mouvements sont conservés, même faiblement, on doit hésiter entre trois fractures : la fracture du condyle

Coude (Lésions traumatiques chez l'enfant),

externe sans déplacement notable, la fracture supra-condylienne sans aucun déplacement et la fracture de l'épi trochlée. Celle-ci sera reconnue assez facilement par la douleur en un point fixe, le gonflement très prédominant sur le côté interne du coude, l'ecchymose assez précoce et limitée à une faible étendue.

Très difficile reste la distinction entre la fracture du condyle externe et la fracture supra-condylienne sans déplacement; la diffusion plus grande de la douleur dans ce dernier cas, le gonflement plus étendu ou plus marqué ne suffiront guère à affirmer le diagnostic ; il faudra recourir à la radiographie.

Si l'on est en présence d'une déformation considérable du coude, on ne peut avoir affaire qu'à une

Fig. 128. — Schéma montrant le mécanisme de l'atteinte du nerf cubital dans un cas de cubitus valgus ayant succédé à une ancienne fracture du condyle externe de l'humérus. (Jeanbrau, in Précis Path. chir.)

Fig. 129. — Déformation typique de la région externe du coude après fracture du condyle externe.

fracture du condyle externe on à une fracture supra-condylienne. Dans cette dernière seulement, la déformation est assez accentuée pour simuler une luxation du coude en arrière (fig. 127); mais la saillie diaphysaire est plus haut située et plus acuminée en cas de fracture; l'ecchymose transversale du pli du coude est caractéristique quand elle existe; la flexion de 1 avant-bras peut être provoquée, ce qui n'a pas lieu dans la luxation.

Il importe de s'enquérir de l'état des nerfs voisins: médian, radial, cubital. Atteints primitivement par des mécanismes divers : embrochement, élongation, section plus ou moins complète et surtout peut-être contusion, ces nerfs peuvent aussi être atteints secondairement par une consolidation exubérante qui lient très souvent à un chevauchement persistant des fragments (soulèvement parle mécanisme du chevalet ou compression dans une gangue osseuse). Mais il faut savoir que l'atteinte primitive d'un nerf

Coude (Lésions traumatiques chez l'enfant).

au momenl de l'accident peut ne se révéler qu'au bout de plusieurs jours (complication nerveuse primitive retardée) H s'aggraver pendant la formation du cal.

Enfin, ona pu voir très tardioement des paralysies du nerf cubital survenir à la suite de fractures du condyle externe datant de l'enfance (Mouchet); ces complications tardives du coté du nerf cubilal sont dues à ce fait que le massif osseux du condyle externe est resté remonté et atrophié et qu'une

Fig. HO. — Fracture supra-condylienne mal consolidée. On remarquera la hauteur du cal néoformé jusqu'à la limite du décollement périostique.

attitude en cubitus valgus ainsi déterminée a permis au nerf cubital correspondant de rester tendu sur le bord interne de l'olécrâne (fig. 128).

Pronostic. — Les fractures de Vépitrochlée sont celles qui fournissent incontestablement les meilleurs résultats éloignés. Dans un quart des cas environ, elles ne s'accompagnent pas de déplacement du fragment épitrochléen. Môme dans les autres cas, la restitution fonctionnelle des mouvements se fait rapidement et complètement, exception faite des cas où le fragment épitrochléen est interposé entre la irochlée et le crochet cubital et qui peuvent nécessiter une intervention spéciale.

Ce sont les fractures du condyle externe et les fractures supra-condy tiennes, qui sont le plus exposées aux consolidations vicieuses, soit par persis-

rl\

Coude (Lésions traumatiques chez Tenta n t) .

lance d'un déplacement difficile à réduire ou surtout à maintenir réduit c'est le cas le plus fréquent, — soit par exubérance du cal, exubérance qui esl une conséquence de l'activité néoformatrice intense du périoste chez l'enfant, et qui peut être accrue par un massage mal compris ou brutal.

Lorsque le fragment condylien externe à subi une rotation de 90° ou encore plus de 180°, la déformation reste notable et les mouvements articulaires sont plus ou moins compromis. L'extirpation du fragment déplacé peut être indiquée, car la réduction est impossible.

La consolidation vicieuse de la fracture supra-condylienne consiste surtout dans la saillie persistante du fragment diaphysaire, en avant de l'épiphysaire : d'où butoir limitant la flexion de l'avant-bras, quand elle ne détermine pas en outre une compression du nerf médian par soulèvement surtout ou par adhérence, étranglement (fig. 150).

Mais avec les progrès de l'accroissement de l'humérus, le butoir remonte et, d'autre part, il se fait peu à peu un modelage des surfaces fracturées, de telle sorte que l'état fonctionnel s'améliore beaucoup avec le temps. Il ne faut pas se hâter d'opérer, à moins de complications nerveuses ; le temps fait souvent mieux que le chirurgien et à moins de frais.

Il est rare d'observer des ostéomes du brachial antérieur à la suite de fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus ; on ne les voit guère qu'après les luxations.

Le traitement devra être aussi simple que possible dans les fractures sans déplacement: pansement ouaté, balnéa-

tioil locale chaude, mobilisation précoce Fig. 131. — Schéma montrant la bonne n\ iiV.c /l^iir>r» moc.or.rv» a ,r„t „ ~ / réduction dune fracture supra-condyliennê

< ! très douce, massage a distance du classique dans la position du coude en

foyer de la fracture. flexion aiguë. (Jeanbrau, in Précis Path.chir.)

Dans les fractures du condyle externe, on peut opérer s'il existe une rotation du fragment; et plutôt que de visser OU d'encheviller les fragments, nous conseillons chez l'enfant l'extirpation du fragment condylien.

Dans les fractures supra-condy tiennes, il faut réduire avec grand soin dès l'instant qu'il y a déplacement ; on n'hésitera pas à recourir à l'anesthésie générale et, dans la fracture classiques déplacement en arrière du fragment inférieur, on appliquera un appareil plâtré dans la flexion aiguë, utile attitude efficace pour corriger le déplacement (fig. 131).

Quant aux fractures deVépitrochlée, elles guérissent vile et bien sans appli-

N P. M < . Suppl. -21 -

Crâne (Épanchements sanguins d'origine traumatique). 322

cation d'appareil, à moins que le fragment ne vienne s'interposer dans l'articulation huméro-cubitale, auquel cas on es! généralement obligé de l'enlever.

Les fractures ouvertes, ou irréductibles, ou compliquées de lésions vasculaires ou nerveuses, les fractures en T nécessitent, bien entendu, un traitement chirurgical. ALBERT MOUÇHET.

CRANE (ÉPANCHEMENTS SANGUINS INTRACRANIENS, D'ORIGINE TRAUMA TIQUE). — Les épanchements sanguins intracraniens peuvent se produire à la suite d'une simple contusion sans fracture, mais ils se voient le plus souvent après les fissures intéressant le trajet de vaisseaux importants. Enfin, on peut les rencontrer chez le nouveau-né : ce sont les épanchements obstétricaux.

I. - épanchements NON obstétricaux. — Origine du sang. — Il peut venir :

Des vaisseaux de la paroi crânienne ;

Des vaisseaux de la dure-mère;

Des vaisseaux sous-dure-mériens.

Ceux-ci sont rarement en cause : il s'agira alors des vaisseaux qui cheminent dans la pie-mère, et l'on pourra môme avoir des épanchements intra-encéphaliques. Le plus souvent, il y a plaie d'un vaisseau de la duremère. Les sinus peuvent être ouverts, bien qu'assez rarement, et ne le sont guère que chez les adultes. Leur blessure donnera lieu à des épanchements en « dos d'âne », surtout s'il s'agit du sinus longitudinal supérieur, le plus fréquemment atteint. C'est sur les sinus qu'agissent de préférence les traumatismes sans fracture, car ces derniers les disloquent, pour ainsi dire.

Mais c'est X artère méningée moyenne qui, dans l'immense majorité des cas, donnera le sang épanché. Elle peut être ouverte au niveau du trou petit rond, au niveau de ses trois branches, surtout de la branche antérieure. On a pu voir une rupture de l'artère du côté opposé à celui où a porté le traumatisme. Lorsqu'il n'y a pas de fracture, on interprète la blessure vasculaire par un décollement brusque de la dure-mère sous l'influence du choc.

L'épanchement. — L'épanchement extra-dural, consécutif, en règle générale, à une déchirure de la méningée moyenne, occupe une « zone décollable », limitée par la petite aile du sphénoïde en avant, un point tiré à 5 centimètres du torcular en arrière, le sinus longitudinal en haut, en en bas par une ligne unissant la petite aile au coude du sinus latéral. Chez le nouveau-né, même chez beaucoup d'enfants plus âgés, cette zone n'existe pas, ce qui explique que, chez ces sujets, cette variété d'épanchement soit exceptionnelle.

Le caillot a une forme de calotte, adhérente à l'os, de couleur noirâtre, d'un poids de 10 à 500 grammes.

Les épanchements intra-daraux succèdent souvent à la rupture d'un foyer de contusion cérébrale. Ils peuvent se voir aussi à la suite d'une plaie d'un sinus, ou du tronc de la méningée moyenne, ou d'une grosse veine afférente d'un sinus. L'épanchement n'a pas de tendance à se. limiter. Il infiltre

Crâne (Épanchements sanguins d'origine traumatique)

le tissu sous-arachnoïdien ou l'arachnoïde elle-même et se collecte dans la déclivité. On peut voir des épanchements à la fois intra- et extra-dur aux. Les épanchements infra-encéphaliques peuvent avoir des sièges quelconques, et on les rencontre, soit à d'état isolé, soit au nombre de 2 ou 3, dans le cervelet, dans le cortex, dans les ventricules cérébraux.

Les épanchements de sérosité, rares, puisqu'on n'en connaît que quelques cas, se voient dans un cortège symptoma tique tellement semblable à celui des collections sanguines qu'on doit rattacher leur description à celle des épanchements de sang dans le crâne. Sont-ils dus à la résorption rapide dune masse hématique ou à une réaction irritative de l'arachnoïde, on ne saurait le préciser. Dans tous les cas, ils se montrent sous l'aspect de véritables kystes, bien limités, contenant un liquide brunâtre, semitransparent.

Symptômes. — S'il s'agit d'un épanchement extra-dural, le tableau est le suivant :

Au moment de l'accident, le blessé présente le tableau du coma complet ou du simple demi-coma. Parfois même il ne perd connaissance que pendant quelques instants. Puis tout rentre dans l'ordre pendant plusieurs heures, parfois 1 ou L2 jours : c'est « V intervalle libre ». Le blessé marche, parfois rentre à pied chez lui. Puis, tout d'un coup ou progressivement, apparaissent des troubles graves.

Les troubles de compression, d'hypertension cérébrale, coma plus ou moins complet, stertor, ralentissement du pouls et de la respiration, incontinence ou rétention, commencent par apparaître, puis on voit s'installer des signes de localisation. Ceux-ci consistent, le plus souvent, en troubles paralytiques localisés à un bras, à une jambe, parfois à tout un côté, sans excitation, et le plus souvent même sans paralysie complète. Parfois ils sont intermittents, parfois fugaces. L'hémiplégie siège, en général, du côté opposé à celui du traumatisme. Si le vaisseau blessé est à gauche, on peut avoir de l'aphasie. 11 existe parfois un certain degré d'immobilisation du thorax (signe de Hortner), et très souvent de la mydriase avec abolition du réflexe cornéen du côté de l'épanchement (signe de Griesinger). On a vu des blessés avoir jusqu'à de l'amaurose simple ou double. Si la compression se prolonge, comme dans le cas d'un kyste, l'œdème de la papille fera son apparition.

Localement, on pourra parfois constater une plaie révélatrice. Souvent on sera guidé par un œdème diffus de la région temporo-par létale, par une ecchymose mastoïdienne assez tardive et lente à se produire, par une douleur à la pression dans la région blessée.

Quant à la ponction lombaire, elle est négative tant que la dure-mère est intacte.

Les épanchements sous-duraux donnent lieu à une symptomatologie moins caractéristique. Les signes de localisation n'existent pas, le plus souvent. Les signes de compression, au contraire, peuvent être très marqués. Mais ils sont souvent très longs à se produire, et apparaissent peu à peu. La durée de « l'intervalle libre » peut atteindre, en pareil cas, plusieurs semaines.

Crâne (Épanchements sanguins d'origine traumatique). 52 \

Le signe de Koernig, joint à la ponction lombaire qui, dans ce cas, est positive, feronl souvent, à eux seuls, le diagnostic.

Diagnostic. — S'il y a eu un intervalle libre, le diagnostic s'imposera le plus souvent. Mais il faut savoir que cette période silencieuse peut ôtre fruste, ou, au contraire, ôtre singulièrement prolongée. Chez certains sujets, les accidents sont apparus plusieurs jours, voire plusieurs semaines après l'accident causal. Il y a eu, dans ces cas, un épanchement lent à se produire, soit que la source de l'hémorragie fût minime, soit que l'épanchement n'eût pas de tendance à la limitation, soit que l'écoulement sanguin se fît par poussées successives, par suite d'hémorragies secondaires. L'interrogatoire des gens qui ont pu assister à l'accident, l'analyse minutieuse des symptômes pourront alors, seuls, mettre sur la voie du diagnostic. Il faudra distinguer un épanchement intracranien des lésions suivantes :

La compression par une embarrure, qui s'accompagne d'accidents immédiats, au lieu qu'en cas d'hématome, ils évoluent lentement, et d'une façon régulièrement croissante.

La commotion et la contusion, dans lesquelles les troubles ont plutôt tendance à aller en s'atténuant, et qui s'accompagnent d'accidents plus disséminés, de paralysie à la fois plus limitée et plus complète.

La méningo-éncéphalite, qui survient plusieurs jours après l'accident, mais s'accompagne d'une température plus ou moins élevée. La fièvre, il est vrai, peut exister en cas d'hématome, et a donné lieu à des, erreurs de diagnostic. Dans les épanchements, l'élévation, néanmoins, se fait plus rapidement, le plus souvent au bout de quelques heures. La ponction lombaire sera toujours à faire, dans tous les cas.

Enfin, dans les cas s'accompagnant de coma complet, une apoplexie cérébrale pourra se confondre avec un hématome traumatique.

Le diagnostic du siège des lésions se base sur la localisation des troubles moteurs, des signes oculaires, sur l'existence d'un hématome, d'un œdème extracranien, sur la douleur provoquée par la pression.

Les rapports de V épanchement avec les méninges se fixent d'après la ponction lombaire, qui donne du sang quand la collection est en dedans de la dure-mère, d'après l'existence du signe de Kœrnig, qui est positif dans le même cas.

Le lieu exact de ï hémorragie est souvent impossible à déterminer (•Uniquement. Parfois, d'après le siège de la plaie extérieure, on pourra penser à une lésion de l'une des branches de la méningée moyenne, artère sur laquelle d'autres signes plus certains (œdème, douleur, ecchymose) auront déjà attiré l'attention. Les blessures des sinus donnent souvent lieu à des signes plus lents à se produire; elles sont, d'ailleurs, infiniment plus rares.

Quant aux hémorragies pie-mériennes, on sera (rarement, d'ailleurs) en droit d'y penser, quand les signes fournis par l'épanchement siégeront au point diamétralement opposé à celui de la contusion directe.

Si V épanchement suppure^ l'état général altéré, la température oscillante, la polynucléose, l'augmentation des signes de compression feront porter un pronostic sévère et commanderont une intervention immédiate.

325 Crâne (Fractures chez Tentant).

Traitement. — Indications. — Aussitôt le diagnostic fait, il faut intervenir.

Technique. — Poirier, Krônlein, Yogi ont donné des points de repère permettant d'atteindre la méningée moyenne. Mais, actuellement, où les trépanations larges se font pins facilement et avec moins de risques, où l'instrumentation (Doyen, de Martel) est plus perfectionnée, il est de règle de faire un large volet osseux dans la zone soupçonnée. Trois éventualités peuvent se produire :

Ou bien le sang sortira de suite, liquide ou en caillots, et on évacuera le foyer, à la compresse, à la curette, au doigt.

Ou bien la dure-mère se montrera soulevée, de couleur noirâtre, et il s'en écoulera, après incision, du sang noirâtre.

Ou bien il faudra inciser la substance nerveuse pour voir sortir le sang. S'il s'agit d'une plaie de la méningée moyenne, l'idéal sera de la pincer. Parfois il faudra la forci-pressurer ou l'écraser dans son conduit osseux. On a été jusqu'à enfoncer un clou de tapissier dans le trou petit rond. Le tamponnement restera souvent le seul procédé applicable, car il faut, avant tout, ne pas perdre de temps. La ligature de la carotide externe a été, dans certains cas d'hémorragies récidivantes, rendue nécessaire.

S'il s'agit d'une plaie sinicsienne, le bourrage au catgut du sinus blessé, joint au tamponnement, sera le meilleur procédé à recommander. Il faudra craindre, au moment où la grosse veine sera mise à nu, Ventrée de Voir dans la circulation veineuse. Aussi devra-t-on tenir la tête du malade dans une position déclive, irriguer continuellement le sinus avec du sérum, et éviter la grande inspiration par une anesthésie complète.

Résultats. — La mortalité des trépanations pour épanchements intracraniens est d'environ 55 pour 100, celle de l'abstention est de 90 pour 100. Ces chiffres en disent assez pour que l'intervention s'impose dans l'esprit de tous les chirurgiens.

II. — ÉPANCHEMENTS OBSTÉTRICAUX. — La simple stase sanguine peut les produire, mais ils sont, le plus souvent, sous la dépendance d'un chevauchement osseux produit au cours de l'accouchement.

L'enfant, né en état de mort apparente, ne présente souvent qu'assez tardivement des signes de compression cérébrale, en raison de l'extensibilité de son crâne.

La cyanose, les convulsions, la contractures, Y exagération des réflexes, Y ascension de la température ne suffiront pas toujours à faire le diagnostic.

La ponction lombaire est de rigueur. Mais il faut savoir que, faite dès le début des accidents, elle sera parfois négative, car il faut laisser au liquide le temps de se colorer.

Le traitement consiste dans les ponctions lombaires répétées.

La trépanation ne donne pas d'aussi bons résultats, et ne sera autorisée, à l'heure actuelle, que quand la méthode précédente aura échoué. Encore faut-il savoir qu'elle ne donnera, le plus souvent, rien. JEAN BERGER.

CRANE (FRACTURES CHEZ L'ENFANT). - Les fractures du crâne sont fréquentes chez ]<'> enfants, surtout dans la belle saison, où ils sont le plus

Crises gastriques. 526

abandonnés à eux-mêmes el où le manque de surveillance permet les chutes d'un lieu élevé, surtout les chutes par la fenêtre, que Ton retrouve presque toujours à l'origine de ce traumatisme.

L'étage antérieur de la base n'est pas aussi souvent préservé que les étages moyen et postérieur. Du reste, la fracture de la base du crâne est rare chez l'enfant, en raison de l'aplatissement de cette base, desa résistance, de l'absence ou de l'état rudimentaire des cavités dont elle est creusée, etc.

Les fractures du rocher, très rares, ne se produisent guère qu'avec de très grands traumatismes.

Les enfoncements avec fracture — surtout dans la région frontale et dans la région pariétale — sont très fréquemment observés chez l'enfant; «les enfoncements sans fractures sont exceptionnels.

Les disjonctions suturâtes sont peut-être plus fréquentes qu'on ne l'a dit.

La dure-mère a peu de tendance à se décoller; elle est surtout déchirée.

Au point de vue clinique, l'hyperthermie n'est pas rare dans les heures qui suivent le traumatisme. Elle ne comporte pas un pronostic aussi sombre que chez l'adulte.

Les troubles moteurs sont le plus souvent partiels et fugaces.

Le pronostic est moins grave que chez l'adulte, surtout dans la deuxième enfance, où les fractures de la voûte sont les plus fréquentes. Mais les complications tardives ne sont pas rares et assombrissent plus tard le pronostic. Ce sont surtout l'accroissement des pertes de substance osseuse et la pseudo-méningocèle traumatique.

\J accroissement des pertes de substance osseuse tient surtout à l'augmentation rapide du volume du cerveau pendant les premières années de la vie; mais le rachitisme n'est pas non plus étranger à cet accroissement.

La pseudo-méningocèle traumatique, spéciale aussi à la première enfance, semble due en grande partie, à une augmentation de pression préexistante ou concomitante du liquide céphalo-rachidien. Elle se présente sous deux formes anatomiques, suivant qu'elle communique avec les ventricules ou seulement avec les espaces sous-arachnoïdiens; elle siège le plus souvent dans la région temporo-pariétale.

Le traitement des fractures du crâne ne diffère pas chez l'enfant de ce qu'il est chez l'adulte : ouverte, la fracture nécessite l'intervention et la régularisation du foyer; fermée, la fracture ne commande l'opération que s'il y a enfoncement et phénomènes de compression localisée.

Il faut savoir que l'hématome extra-dure-mérien n'existe guère chez l'enfant.

La ponction lombaire rendra, dans beaucoup de cas, des services comme chez l'adulte.

La pseudo-méningocèle traumatique peut céder souvent à la compression prolongée. La cure radicale ne devra être tentée que s'il n'y a pas communication avec un ventricule. ALBERT MOUCHET.

ORISES GASTRIQUES. — V. Tabès.

327 Croissance (Physiologique),

CROISSANCE (PHYSIOLOGIQUE). — La croissance est l'ensemble des phénomènes par lesquels l'œuf humain se développe et donne naissance à un embryon, à un fœtus, puis à un enfant, qui augmente en stature et en poids jusqu'à l'âge de la maturité.

Au début, l'organisme humain n'est qu'une cellule de 100 à 200 y.. Cette cellule fécondée primitive, se greffe normalement sur la paroi utérine et se multiplie rapidement. Cette multiplication intense fournit un nombre formidable de cellules. La cause primordiale de la croissance est donc la formation d'éléments nouveaux aux dépens d'une cellule mère provenant de deux organismes.

Rapidement aussi, les cellules se différencient, constituant Tectoderme, le mésoderme et l'endoderme, et par conséquent les tissus. Les cellule ainsi différenciées continuent à se multiplier prodigieusement. Les tissus se développent à leur tour, car les cellules concourent à leur formation par la sécrétion de produits secondaires; ainsi se constituent les tissus conjonctif, musculaire, cartilagineux....

Mais la multiplication cellulaire ne dure pas indéfiniment.

Certaines cellules cessent de se multiplier par mitose de très bonne heure pendant la vie embryonnaire, avant que la cellule ait sécrété la substance contractile pour le tissu musculaire par exemple.

La plupart des autres tissus cessent leur multiplication mitosique au moment de la naissance de l'enfant (tissu conjonctif, foie, reins, pancréas).

Enfin, certaines cellules se multiplient pendant toute la vie de l'individu (cellules de la peau, des muqueuses). Il s'agit là plutôt de régénération (Bizzozero).

On peut donc dire qu'à partir de la naissance l'ensemble des tissus cellulaires cesse de se multiplier. La croissance continue cependant. Elle se fait alors surtout par hypertrophie des éléments et par sécrétion cellulaire (fibres conjonctives, musculaires...). La croissance procède donc alors suivant un nouveau mode.

Tous ces phénomènes de la croissance chez l'homme, qui se font suivant les 5 dimensions de l'espace, peuvent être mis en lumière par l'étude de deux éléments : la taille et le poids. En effet, chez l'homme, l'accroissement en longueur est caractéristique. Le poids représente à ce point de vue Vensemble de ces phénomènes. On conçoit fort bien que le poids et la longueur peuvent croître de façon très différente.

La croissance en longueur n'est pas indéfinie. La plus importante à considérer, elle est en rapport avec la croissance du squelette et se fait par l'accroissement des bandes cartilagineuses sous-épiphysaires. Lorsque ces bandes s'ossifient, vers 25 ans, la croissance de l'homme est terminée.

Il y a lieu de distinguer dans la croissance de l'homme 4 périodes :

I" la vie intra-utérine;

2" la première enfance, allant de la naissance à l'évolution de la 20e dent (Pinard).

5° la période qui va de la deuxième à la puberlé.

i" la période s'étendant de la puberté à la taille définitive, laps de temps variable avec les individus.

Croissance (Physiologique). 328

Alin de rendre l'exposé plus clair, nous considérons la croissance suivanl un mode différent : pendant la vie intra-utérme: de la naissance à 1 an (pendant l'allaitement) et <lc 1 an à l'âge adulte.

Croissance pendant la vie intra-utérine. L'œuf généralement esl

fécondé dans une des trompes de F ail ope. De là il continue sa migration jusqu'à l'utérus où il se fixe. Pendant ce temps, il commence à se segmenter. Pauvre en vilellus nutritif, il ne peut bientôt plus poursuivre son développement s'il ne reçoit dans l'utérus la nourriture nécessaire.

Dès que l'œuf humain s'est greffé sur la caduque utérine, il devient la vésicule blastodermique. Dans la région du pôle formatif seulement, composé de o feuillets, se dessine le corps de l'embryon qui est bientôt entouré d'une poche appelée amnios, d'origine ectodermique, doublée extérieurement d'une lame mésodermique. C'est à l'intérieur de cette poche remplie d'un liquide opalescent que se développe l'embryon soutenu par un cordon ombilical d'abord court, puis long.

Sa croissance rapide, due à une multiplication intense des cellules et des tissus, a été étudiée par plusieurs auteurs. Naturellement, les chiffres publiés sont fournis par la mensuration de divers embryons expulsés aux divers âges de la gestation. Ces chiffres ne sont donc que des moyennes.

d'après cazeaux d'après julin

Longueur Poids Longueur Poids

du corps. du fœtus. du fœtus. du fœtus.

5° — .... 15 à 15 cm 100 à 125 gr. 5e mois. 0 cm 40 gr