Duodénum (Ulcère

foudroyantes. Pour les autres, il ne faut intervenir que si les symptômes persistent malgré le traitement médical, qui peut amener des guérisons définitives. Ces chances de guérison sans intervention et les risques de l'abstention opératoire sont encore impossibles à évaluer.

Le traitement médical est identique à celui de l'ulcère de l'estomac : repos, alcalins, régime laclé.

Le traitement chirurgical ne s'attaque guère directement à l'ulcère. L'excision et l'enfouissement exposent à des rétrécissements. La résection d'un segment de duodénum comporte une mortalité élevée (10 pour 100). Toutes ces opérations sont insuffisantes : en cas d'ulcères multiples, un d'eux peut rester inaperçu, et il peut, d'autre part, s'en reformer de nouveaux.

Le traitement de choix consiste à mettre le duodénum au repos en dérivant le cours des aliments par une gastro-entérostomie. On discute seulement si elle doit être associée à une autre intervention. Quelques chirurgiens y ajoutent l'excision ou l'enfouissement. D'autres, plus nombreux, admettent que le cours des aliments peut se rétablir après la simple gastroentérostomie et le duodénum être de nouveau irrité par leur passage : ils l'interrompent par conséquent par l'exclusion du pylore. Mais celle-ci complique et parait susceptible d'aggraver l'opération, car elle nécessite la section du tube digestif, les procédés qui évitent son ouverture ne donnant pas une occlusion suffisante. D'ailleurs, les résultats de la gastro-entérostomie pure et simple paraissent suffisants. La mortalité opératoire est faible (7> pour 100, Mayo). La guérison ou une amélioration considérable est obtenue dans plus de 90 pour 100 des cas (Mayo).

La perforation aiguë doit être traitée, comme celle de l'estomac, par la laparotomie, avec suture de l'ulcération, drainage de la loge sous-hépatique et du petit bassin, et, si l'état du malade n'est pas trop grave, gastro-entérostomie complémentaire.

Le traitement des liémorragies aiguës doit, de l'avis de tous, être purement médical. Les hémorragies à répétition doivent être traitées par la gastro-entérostomie. Il n'est pas encore possible de dire, vu le faible nombre de cas connus, s'il faut ou non mettre le duodénum au repos complet par l'exclusion, ou agir directement, sur l'ulcère en l'enfouissant.

CH. LENORMANT et A. THIBIERGE.

DUODÉNUM (ULCÈRE). — Formes cliniques. — Classique depuis la description de Bucquoy dans la seconde moitié du siècle dernier, la symptomatologie de l'ulcus duodénal était, jusqu'à ces dernières années, assez nettement distincte en théorie de la symptomatologie de l'ulcus gastrique. Bucquoy admettait que l'ulcère du duodénum est infiniment plus rare que l'ulcère de l'estomac et que le syndrome suivant le caractérise essentiellement : les douleurs à horaire tardif se prononcent à droite de la ligne médiane, prédominent par conséquent dans l'hypocondre droit et irradient d'une part vers la région hépatique, de l'autre vers la région iliaque droite. On note l'absence de tout phénomène gastrique : l'appétit revient après la crise, enfin il n'y a jamais d'hématémèse, mais des hémor-

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ragies intestinales considérables qui meltenl souvent en danger la vie du malade. L'ulcus duodénal présenterait en outre, el sur ce phénomène maints autours devaienl insister ultérieurement, une tendance particulière à la perforation.

Les recherches cliniques do SoupaulL et les interventions chirurgicales de Hartmann vinrent montrer cependant que cette symptomatologie ne permettait pas une distinction diagnostique toujours rigoureuse. Ces auteurs, grâce aux constatations laites au cours d'un grand nombre de pylorectomies, prouvèrent que l'ulcère de la région pylorique présente des symptômes identiques, qu'il siège sur le versant gastrique ou sur le versant duodénal de la valvule. En d'autres termes, il n'existe au point de vue symptomatologique qu'une seule variété d'ulcus, l'ulcus juxta-pylorique.

L'ulcus duodénal juxta-pylorique. — Récemment s'est fait jour une doctrine nouvelle dont les promoteurs ont essentiellement été les chirurgiens anglo-américains avec les frères Mayo, de Rochester, avec Mayo Robson, de Londres, et Moynihan, de Leeds.

Pour ces auteurs, l'ulcus duodénal est infiniment plus fréquent que l'ulcus gastrique. Il est essentiellement caractérisé par des douleurs tardives, souvent remplacées par une sensation de faim violente, douleurs que l'ingestion des aliments vient toujours aisément calmer. On a été ainsi conduit à systématiser l'intervention chirurgicale et à opérer des malades pour des phénomènes uniquement douloureux, assez légers parfois, et qui, en France encore, à l'heure actuelle, ne passent point pour justifier une thérapeutique aussi grave.

En France, cette théorie n'a pas été intégralement acceptée. Elle a été vivement combattue par divers auteurs, surtout par A. Mathieu.

Cet auteur a fait remarquer que, conformément aux idées de SoupaulL il était impossible de distinguer cliniquement l'ulcus gastrique juxta-pylorique de l'ulcus duodénal juxta-pylorique, et que ces deux localisations distinctes présentaient une séméiologie unique caractérisée par le syndrome pylorique avec ses douleurs tardives, son spasme et les phénomènes éventuels d'hypersécrétion et de stase. Au point de vue anatomique, du reste, la conception des anglo-américains est manifestement erronée. Le repère de la veine pylorique qui, sur la face externe de l'estomac, tracerait toujours nettement la démarcation entre l'estomac et le duodénum, peut faire défaut et ne correspond nullement avec régularité à la valvule sous-jacenle. D'un autre côté, les ulcères de la première portion du duodénum sont très rarement exclusivement duodénaux et empiètent généralement sur la valvule pylorique.

L'ulcus duodénal vrai. — Cependant, à côté de l'ulcus duodénal juxtapylorique, il convient avec A. Mathieu de conserver' la notion d'un ulcus duodénal proprement dit, siégeant à distance de la valvule et dont la symptomatologie est, somme toute, celle que Bu cquoy jadis attribuait à l'ulcus duodénal. En général, cet ulcus duodénal vrai est caractérisé par des irradiations douloureuses paroxystiques dont l'horaire est moins précis que dans l'ulcus juxta-pylorique. Ces douleurs irrégulières surviennent à une période beaucoup plus rapprochée du repas, elles prédominent vers la

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droite dans la région sous-hépatique, irradiant vers la base du thorax. Au palper, on ne trouve de sensibilité qu'à droite de la ligne médiane, profondément, sous le foie, vers la région vésiculaire ou même vers la ligne axillaire. (les douleurs — e'est-là un des caractères distinctifs les plus importants pour A. Mathieu — résistent souvent de façon marquée à Faction des alcalins, et l'alimentation est loin de les calmer habituellement comme elle calme les douleurs tardives de l'ulcus juxta-pylorique.

Ce type d'ulcus duodénal vrai détermine rarement une sténose appréciable, aussi n'y a-t-il d'ordinaire ni grande dilatation gastrique, ni stase alimentaire, ni hypersécrétion. La perforation s'observe fréquemment, de même les hémorragies. La perforation peut être limitée par des adhérences et quelque abcès sous-phrénique, quelque épiploïte peuvent être les corollaires dune perforation ainsi protégée. Quant aux hémorragies, elles peuvent être formidables et entraîner la mort du malade. Elles se traduisent par du melœna extrêmement abondant.

Enfin, nous avons pu constater histologiquement que l'ulcus duodénal, tout comme l'ulcus gastrique, était susceptible de subir une transformation cancéreuse.

Le pronostic est toujours fort réservé, car si les dangers de sténose sont pour l'ulcus duodénal proprement dit, siégeant à distance du pylore relativement restreint, en revanche les hémorragies et surtout les perforations sont toujours à redouter.

Le traitement ne diffère point de celui de l'ulcus gastrique.

L'examen radioscopique donne rarement dans l'ulcus duodénal à distance du pylore des indications permettant un diagnostic certain. On tend actuellement à admettre, ainsi que nous l'avons indiqué en étudiant l'ulcère de l'estomac, que l'hyperkinésie gastrique avec contractions violentes se rencontrerait de préférence dans l'ulcère du duodénum. En cas de sténose sous-pylorique, on pourrait percevoir une dilatation duodénale faisant suite à l'estomac plus ou moins dilaté lui-même.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'ulcus duodénal est particulièrement délicat. Il faut bien savoir que dans l'immense majorité des cas ce diagnostic est purement hypothétique ; il n'existe en effet entre l'ulcus gastrique et l'ulcus duodénal absolument aucun caractère différentiel de valeur indiscutable, les douleurs tardives notamment peuvent s'observer dans les deux cas.

Ln ulcus gastrique légitime peut donner des hémorragies ou se révéler seulement par du melama, et l'on rencontre parfaitement des hématémèses dans l'ulcus duodénal. Quant à la prédominance marquée des douleurs vers la droite, elle ne peut être tenue, sommé toute, que pour un signe présomptif.

Mais, en dehors de cette difficulté de la distinction à établir entre l'ulcus gastrique et le duodénal, il est d'autres problèmes à résoudre. L'ulcus duodénal, en effet, simule avec une fréquence extrême les divers syndromes douloureux qui peuvent intéresser la moitié droite de l'abdomen. La confusion la plus fréquente s'établit entre l'ulcus duodénal et la lithiase vésiculaire. Si les lithiasiques n'ont pas présenté de coliques hépatiques nettes, il peut être fort délicat d'établir un diagnostic exact. En effet les coliques vésiculaires surviennent après le repas avec un horaire moins précis que

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Dyspepsie (Traitement électrique),