TAILLE

POIDS

AGE

Bouchaud.

Variot.

Bouc

haud.

Budin.

Naissance.

49 centimètres.

50 centimètres.

:> 250 gi

ammes.

5 000 grammes.

1 mois.

Évolution. — Après une durée qui varie de quelques semaines à quelques mois, l'atrophie se termine, soit par guérison sous l'influence d'un traitement approprié, soit par la mort sous l'influence d'une complication ou d'une simple poussée de gastro-entérite, ou bien à la suite d'une cachexie progressive. L'amaigrissement et le refroidissement s'accentuent ; les fonctions digestives s'altèrent de plus en plus, et la vie s'éteint. L'évolution de la maladie est irrégulière, décevante et imprévisible, en ce sens que les rémissions sont souvent suivies d'aggravations brusques. Il n'est pas bon d'observer une augmentation de poids inattendue et excessive : cela peut tenir à une insuffisance des éliminations et être un signe précurseur de la mort. En effet, il semble que les sécrétions digestives, longtemps surmenées, finissent par se supprimer (acholie), et le tube digestif, impuissant à réagir, même sans lésions excessives, n'est plus qu'une poche inerte où se prépare l'intoxication finale d'un organisme épuisé. Il se passe ici quelque chose qui rappelle la période ultime de l'urémie. Après des éliminations exagérées, la source de toutes les sécrétions, qui sont à la base de la nutrition, se tarit.

109 Dystrophies du premier âge.

Nobécourt cl Maillot ont rapproché l'azolémie de l'athrepsiqUe de celle de l'adulte; ils ont trouvé plus de 0,*>0 et même plus de I gr. d'uréè (par litre) dans le liquide céphalo-rachidien. Barbier a observé, d'autre part, une rétention saline (Soc. de péd., 15 oct. et 12 nov. 1912).

En résumé, même en l'absence de troubles digestifs apparents, il esl légitime de penser qu'il y a pour ainsi dire toujours, à un moment donné, chez les méiopragiques, une viciation des fermentations digeslives, légère ou grave: mais il s'y ajoute une infériorité vitale avec inhibition passagère ou durable de la fonction d'accroissement. Les échanges sont intenses (comme dans la fièvre), mais avec tendance à la dénutrition, ou, du moins, l'assimilation, réduite au strict nécessaire, n'utilise pas les matières mal élaborées par le tube digestif. Les viscères participent à l'atrophie, sauf le cerveau et aussi le cœur. Il semble que toute la force vitale soit employée à lutter contre l'intoxication digeslive. La vie se concentre, sans profit, sur le tube digestif. Aussi faut-il, à notre avis, éviter tout ce qui peut augmenter la virulence des poisons intestinaux ou exagérer les réactions nerveuses inutiles (spasmes), et craindre tout ce qui peut violenter ces natures délicates. Quoi qu'on en dise, il ne faut pas vouloir dépasser leur capacité digeslive.

Étiologie et pathogénie. — Si l'on excepte le cas d'insuffisance de lait dans l'allaitement naturel, on peut dire que la cause de l'atrophie est presque toujours l'élevage au biberon, ou, plus exactement, l'alimentation artificielle.

On voit, au sein, des sujets de petite constitution qui se développent normalement. Ce ne sont pas des atrophiques, bien que leur poids et leur taille restent au-dessous de la moyenne; on voit des inanitiés, au ventre déprimé, dont la mère est miséreuse, malade ou surmenée, ou affligée ; on voit des dyspeptiques qui se développent mal, parce que, en dehors du lait de femme, ils reçoivent une alimentation inopportune et prématurée, ou parce que le lait de la mère malade (albuminurique, alcoolique ou surmenée) est toxique ; la sténose pylorique (spasmodique ou congénitale) ne vient que rarement ajouter ses effets à la dyspepsie.

Mais c'est Y inaptitude à C alimentation artificielle qui est à la base de l'atrophie. Comme chez le prématuré, l'adaptation à la vie ne peut se faire chez le prédisposé à l'atrophie aussi facilement que chez l'enfant sain el robuste. Qu'une circonstance défavorable quelconque vienne traverser son existence, la mise en train, si pénible chez lui, est arrêtée; son infériorité s'accuse au point que sa situation devient critique, faute d'énergie en liéserve. Ce qui démontre bien la tare innée chez l'afrophique, c'est le défaut de parallélisme entre le Irouble digestif et le retard du développement. Dans l'atrophie, les troubles digestifs qui existent presque toujours à un moment donné peuvent être légers; par contre, la gaslro-enlérile grave ou prolongée peut n'être pas suivie d'atrophie.

En ce sens, Heubner a raison de «lire qu'il y a primitivement chez l'alrophique une moindre aptitude à l'absorption, c'est-à-dire au ralentissemenl du mouvemenl vital. Moins les ingesta sont facilement assimilables, plus le travail digestif est pénible el ralenti. Plus le travail digestif esl long,

Dystrophies du premier âge. HO

plus il absorbe de calories; plus il détourne à son usage d'énergie vitale, moins l'organisme en tire profil pour la nutrition ël l'accroissement. !)<■ môme qu'une surcharge digestive arrête l'évolution dentaire, de même celle surcharge qui peul n'être que toute relative à la capacité fonctionnelle du tube digestif envisage — nuit à la croissance. Allégez les fonctions digestives, vous favorisez l'éruption dentaire. C'esl aussi le meilleur moyen de favoriser une croissance difficile.

Au contraire, le moindre trouble digestif va augmenter lrinfériorité native de l'organisme asthénique en mal de développement. Lue bonne digestion nous mel en bonne posture pour la digestion suivante; une digestion pénible est une condition préalable fâcheuse pour la prochaine. D'autre part, même chez le nouveau-né, comme le prouvent les réactions hyperloniqucs et hypotoniques, il se produit, du fait du malaise digestif, un contre-coup sur le système nerveux, qui subira une dépression (hypotonie et asthénie). On réagira par le spasme. Le résultat est encore une perle d'énergie au détriment de la nutrition.

Le nouveau-né débile, devenu atrophique, se trouve dans la situation du coureur, dont le défaut d'agilité est accru par la sensation déprimante du terrain déjà perdu. C'est aussi ce qui se passe chez l'asthénique constitutionnel, qui devient neurasthénique sous L'influence des conditions d'existence défavorables. Or rien n'empêche de supposer que le nouveau-né, atrophique lui-même, a une conscience vague des difficultés qui viennent dès le début nuire à sa vitalité; il sent qu'il lui manque quelque chose, le sein maternel, la sollicitude d'un entourage affectueux: il n'éprouve pas la satisfaction de l'enfant sain, qui sent ses forces se décupler chaque jour ; il n'éprouve même pas le bien-être de la digestion: il csl tout à fait comparable au dyspeptique adulte neurasthénique, urémique ou infecté. Le déplaisir domine son existence, inhibe entièrement la nutrition et, partant, la fonction d'accroissement qui en dépend en grande partie.

Aussi le traitement de l'atrophie consisle-t-il à procurer au nouveau-né déshérité la plus grande somme possible de bien-être physique et moral, et, avant tout, à lui assurer une digestion facile, source principale de notre sensation de bien-être.

Nous avons envisagé le cas de l'atrophié (primitive en apparence) qui se développe insidieusement sous la seule influence de l'élevage au biberon dirigé avec sollicitude. La cause et l'explication de l'atrophie sont plus facilement appréciables quand, dès le début de l'élevage, surviennent des troubles digestifs évidents, qui rompent l'équilibre organique instable du nouveau-né. 11 a d'abord eu de l'érythème fessier ou des régurgitations, tout en paraissant supporter, pour un œil non averti, sa ration alimentaire: et puis, l'intolérance se déclare avec l'amaigrissement: l'atrophie est ici consécutive à un épisode aigu gastro-intestinal : c'esl l'atrophie dite simple par les auteurs.

Ces troubles digestifs peuvent se prolonger sous forme de dyspepsie chronique avec catarrhe intermittent et gros ventre, surtout si la ration continue à être trop forte.

Rappelons qu'en dehors de* altérations du lait, la grande cause de la

\\ | Pystrophies du premier âge.

gastro-entérite est la suralimentation absolue ou relative. Le nouveau-né, dont la santé est intacte, peut supporter un certain temps une ration trop forte, et, si Ton ne tient pas compte des signes de l'imminence morbide, on laisse aggraver son cas. « La suralimentation, dit Variot, on ne saurait trop le répéter, est le grand écueil de l'allaitement artificiel dans les premiers mois: au lieu d'activer la croissance, comme l'espèrenl les mères, (die a pour conséquence l'atrophie des nourrissons. »

Il va sans dire que les enfants qui naissent en élat d'intoxication ou d'infection sont plus prédisposés aux troubles digestifs.

11 esl évident que les prématurés, les débiles sont plus exposés à la fois à la dyspepsie et à l'atrophie; mais l'atrophie n'est plus ici qu'un épiphénomène.

L'atrophie est fréquemment secondaire à la syp/iilis et à la tuberculose des parents, que le rejeton soit syphilitique ou tuberculeux, ou bien qu'il ne s'agisse chez lui que de dystrophie consécutive. (Voir Tixier, Tuberculose el hypotrophie infantiles, Revue de la Tuberculose, 1911.)

Enfin, toute infection intercurrente, en augmentant la nocivité du trouble digestif, peut accentuer ou môme déterminer l'atrophie : telles sont les infections broncho-pulmonaires ou cutanées, généralement secondaires à la dyspepsie, et les infections exogènes : vaccine, varicelle, coqueluche, rougeole.

En résumé, le l'acteur prédisposant à l'atrophie est héréditaire, ou du moins congénital : le facteur déterminant est alimentaire : le premier obstacle à l'absorption est l'insuffisance ou la surcharge, le second est le déséquilibre nerveux, le troisième est la vicialion des fermentations digestives. Four peu que celles-ci s'accusent, au défaut d'assimilation s'ajoute le dommage causé par une désassimilation exagérée.

L'explication de l'atrophie n'est donc pas purement chimique. L'atteinte portée à la vitalité du sujet, à son expansion dans le monde, précède le trouble du bilan. Le défaut de tolérance pour la graisse, l'albumine ou le sucre du lait, que les auteurs ont incriminés successivement, n'est que consécutif à la cause réelle de l'atrophie.

L'altération du chimisme gastro-intestinal vient seulement accentuer les méfaits de cette cause réelle. C'est une faute à laquelle nous sommes trop enclins d'expliquer un trouble fonctionnel par un autre trouble contemporain: il faut remonter dans le temps à un fait antécédent d'où découle l'état actuel. La question de l'atrophie n'est pas non plus un problème purement physique. Sa gravité ne se mesure pas, quoi qu'on en dise, à la balance. Sans doute, il est vrai que plus l'enfant est petit, plus il perd de chaleur rayonnante (Langlois). Mais, cliniquement, ce ne sont pas les êtres les plus petits (fui sont les moins résistants. L'arrêt de la fonction d'accroissement est une réaction défensive de l'organisme, qui concentre ses forces sur l'entretien de la vie. A ce point de vue, l'atrophie dissociée (uniquement pondérale) est souvent plus grave que l'atrophie à la fois pondérale ci staturale.

L'organisme qui continue à s'accroître en longueur, malgré la diminution de s;i capacité vitale, sera moins résistant à la toxi-infection digestive. El

Dystrophies du premier âge.

de fait, dans l'atrophie dissociée, l'étal général esl souvent plus atteint comme l'indique la pâleur du teint, l«i mollesse des chairs, la langueur. Au contraire les atrophiques totaux méritent souvent l'épithète de « petit niais vivant ». Lanormalité de ces enfants en miniature n'est pas du tout la même que celle du commun. Le but <lu traitement ue doit pas être de leur faire acquérir un poids normal pour les autres, mais <|ui serait dangereux pour eux. Le traitement devra viser à leur épargner toute complication aggravante; et c'est seulement quand les troubles nerveux, digestifs ou toxiques auront disparu depuis un certain temps qu'une nouvelle augmentation dtpoids sera sans danger pour eux.

En somme, la question de l'atrophie est une question d'économie vitale. Il ne s'agit pas tant, croyons-nous, contrairement à l'opinion générale, d'accroître les recettes sans discernement, il faut éviter les pertes d'énergie, et en particulier le gaspillage de calories que nécessite la digestion pénible et défectueuse, d'un aliment qui, mal élaboré, ne sera même pas utilisé.

Pronostic et complications. — La température de l'enfant, son aspect général, son teint, sa vitalité, son appétit, sont plus importants à considérer que l'insuffisance de poids; le teint terreux, l'asthénie, la langueur du regard, la torpeur sont des indices de gravité. Les stagnations de poids, les oscillations de la courbe de poids, les petites chutes de cette courbe sont dans l'allure de la maladie ; seule la diminution progressive du poids est grave. Les symptômes gastro-intestinaux, tels que vomissements et diarrhée ou ballonnement du ventre ne sont pas des indications pronostiques : ils peuvent

être intenses et de courte durée, ou peu accusés et durables.

Mais tant qu'ils existent, il n'y a pas à songer à une amélioration. Toute complication aggrave le pronostic, y compris le rachitisme souvent' associé à l'atrophie.

Diagnostic. — Il faut s'assurer que l'enfant atrophique, en dehors des troubles digestifs; plus ou moins mal déterminés, ne présente pas de lésion grave.

Le diagnostic est à faire en particulier avec la syphilis et la tuberculose (V. La clinique infantile, 4912, n° 24). Nous avons réuni plusieurs figures indiquant les principales altérations du faciès au cours des dystrophies et des intoxications digestives (athrepsie ou décomposition des Allemands et choléra infantile ou intoxication grave). (V. fig. 152, 153 et 154.)

La valeur de chaque élément symplomalique mérite d'être précisée. La maigreur indique un état congénital ou au moins datant de quelques jours. L'atonie musculaire avec chairs molles est généralement le résultat d'une infection ou d'une intoxication grave ou d'une certaine durée : on la ren-

Fig. 152. — Enfanj athrepsique (Feer)

Pystrophies du premier âge.

contre chez des enfants suralimentés présentant un état subfébrile, susceptible de se terminer rapidement par la mort, ou à la suite d'une affection aiguë avant atteint le tube digestif (rougeole, diarrhée, etc). L'état de contracture défensive est souvent en rapport avec le spasme du tube digestif localisé (pylore) ou généralisé.

Le stationnement du poids (plateau de la courbe d'accroissement) ne signifie pas nécessairement que la ration est insuffisante. Au contraire, celle suspension de la croissance est souvent due à un début de troubles digestifs latents ou apparents. Une diminution de ration sera indiquée et pourra être suivie d'une reprise de la progression du poids.

La diminution du poids n'est pas non plus la preuve d'une ration insuffisante, mais plutôt, en général, de l'état morbide actuel ou antérieur. C'est la conséquence de la maladie elle-même et non pas seulement de l'insuffisance de ration pendant la maladie. La chute du poids est consécutive à l'état morbide plutôt que contemporaine.

Les augmentations de poids trop rapides sont souvent le signe précurseur

Fig. 153. — Athrepsie avancée (décomposition;. (Feer.)

de la maladie et font partie du tableau de l'imminence morbide.

(V. Prodromes.) La santé n'est pas proportionnelle au poids; et bien que nous étudions ici un état caractérisé par l'insuffisance de poids, il est nécessaire de remarquer que le poids normal de certains sujets est inférieur à la moyenne; si l'on veut chez de tels sujets obtenir un accroissement forcé, un engraissement inutile, on risque de provoquer des troubles digestifs, qui iront à l'encontre du but cherché et seront au contraire suivis d'un fléchissement de la courbe de poids. Chez un enfant chétif, ce

Fig. loi. — Choléra infantile (intoxication). Feer. H.Finkelstein el L.-F. Meyer.)

Dystrophies du premier âge. 1 1 '

déclenchemenl fâcheux suffîl à rompre un équilibre organique instable el ;i amener un commencement d'atrophie.

La voracité de l'atrophique n'est hop souvent que la conséquence directe de la dyspepsie el nullement la preuve d'une ration insuffisante.

Quand on aura différencié l'atrophie de la gastro-entérite, de l'athrepsie, de la débilité Originelle, il restera à bien préciser les conditions d'évolution de la maladie, en remontant jusqu'à la vie intra-utérine : un enfant peul naître sain en apparence mais en puissance <le toxi-infeetion.

Il faudra s'assurer, si l'enfant esl considéré comme étanl au sein, qu'il reçoit réellement l'allaitement naturel, et qu'il absorbe suffisamment de lail à chaque tétée.

S'il s'agit d'un enfant au biberon, il faut s'enquérir avec exactitude, ce qui n'est pas toujours facile, de la qualité du lait, de son mode de préparalion, de la quantité mise dans le biberon, de la quantité ingérée, de la vitesse d'ingestion, du nombre des tétées, de leur réglage, de la proportion et de la nature du coupage', etc. On ne saurait trop éviter les malentendus qui existent si souvent, en dehors de toute dissimulation, entre le médecin et la nourrice ou même la mère.

Examen microscopique et chimique des selles. — Pour savoir dans quelle mesure le trouble digestif intervient dans la production de l'atrophie, on peut utiliser l'examen coprologique, histologique et chimique tel qu'on a cherché à le préciser dons ces dernières années. Sehmidt (L'examen fonctionnel de l'intestin par lé régime d'épreuve, trad. par Kolbé, 1909), René Gaultiei (Précis de coprologie clinique 1907), el Triboulel (Soc. de Pédiatrie 1909-1911) ont insisté à diverses reprises sur ce sujet. Au point de vue histologique nous rappelons que l'abondance des gouttes de graisse neutre (colorables à l'acide osmique on à la fuchsine de Ziehl) el des cristaux d'acides gras est pathologique ainsi que la constatation des grains d'amidon non digérés (colorés en bleu par la solution iodo-iodurée). Les débris de caséine sont colorables en rose par l'éosine. .

La réaction du sublimé acétique, dans un tube à essai comme le fait Triboulet, consiste simplement à délayer un peu de matières fécales (gros comme une noisette) dans 10 à K> c. c. d'eau distillée, à ajouter S à 10 gouttes d'une solution de sublimé acétique (eau 100 c. c, sublimé 5,50, acide acétique 1 c. c.) et à laisser reposer de une à vingt-quatre heures : on agile à chaque mélange. Il se forme un dépôt surmonté d'une couche liquide, surmontée elle-même d'un peu de mousse savonneuse (normale) ou d'une couche de mucus (entérite) ou d'une couche de graisse (anormale). Quand la couche intermédiaire liquide esl trouble, cela indique une élaboration plus ou moins normale de la caséine; si elle est limpide, c'est que la caséine reste inutilisée dans le fond du tube (Mlle Justin Leroy, Thèse de Paris, 1911).

La coloration produite par la réaction varie. A l'état normal on oblienl souvent une coloration rose violet (Hlas ou fleur de pêcher), plus ou moins homogène dans tout le tube, due à la slercobiline. du moins après i mois. Avant \ mois (chez Feulant au sein) la coloration est généralement verte ou tirant sur le vert plus ou moins homogène (biliverdine). La coloration jaune ou blanche esl pathologique (acholie). Dans l'atrophie il y a souvent

1 1 ;> Dystrophies du premier âge.

acholie et coloration grise ou pâle, ou très faible coloration verte. L'acholie pigmentaire, nous le savons déjà, est un signe de gravité, l'hypercholie étant au contraire une réaction de défense. Chez les atrophiques, la réaction de Pettenkoffer, qui permet de déceler les sels biliaires (coloration pourpre après addition d'une solution de saccharose à 20 pour 100 puis d'acide sulfurique, 2 à o gouttes) — disparaît. 11 ne faut pas oublier qu'une réaction prise au hasard ne prouve pas grand'chose : il faut une série de réactions, comme il faut une série de poids. Une observation continue et attentive purement clinique vaut mieux qu'une recherche minutieuse isolée. Ainsi un excès de graisse peut tenir à une mauvaise utilisation des graisses variables suivant les sujets (Nobécourt), à une suralimentation, à une véritable lientérie.

D'autres réactions sont utilisables; telle l'épreuve du papier buvard, sur lequel on retrouve la graisse, préalablement dissoute dans l'éther.

Traitement. — 1° Prophylactique. — Le traitement prophylactique de l'atrophie infantile doit commencer dès la vie intra-utérine. Éviter, pendant la grossesse, la toxi-infeclion digestive, ce qui est est facile, éviter les chagrins et le surmenage, ce qui est parfois difficile : tel est le devoir de la mère — et parlant du père, — tel est le devoir de la société. « Les secours commenceront aussitôt que les épouses auront atteint le 6e mois de la grossesse, disait la Convention nationale » (Décret du 28 juin 1895). Et plus loin : « Toute fille qui déclarera vouloir allaiter elle-même son enfant et qui aura besoin du secours de la nation aura le droit de le réclamer. » Malheureusement, comme dit Yariot, les lois ne réforment pas les mœurs ; et actuellement, si l'hygiène de la grossesse est mieux comprise, et parfois mieux appliquée, la mode ri est pas à V allaitement au sein, -malgré les efforts des Œuvres de Protection du Ier âge, qui ne sont peut-être pas assez concentrés sur ce point.

Les familles les plus éclairées donnent le mauvais exemple, en délaissant l'allaitement naturel. Les femmes du peuple, plus excusables, sacrifient, trop souvent sans nécessité, le droit de leur enfant à l'allaitement maternel. Les ennemis de l'élevage au sein sont innombrables el dissimulés derrière de fallacieux prétextes : obligation professionnelle de la mère ou du père, économie, santé ou beauté de la mère, intérêt des industries laitières, intérêt des nourrices au biberon et même des grand'mères, complaisance du médecin, crainte de la syphilis, ignorance des dangers de l'allaitement au biberon, méconnaissance voulue ou non de l'aptitude à nourrir, illusion dans la valeur hygiénique du lait stérilisé, etc., etc. Chacune de ces erreurs doit être dépistée avec acharnement par le praticien qui plaide la bonne cause. Mais la tâche est ingrate, surtout vis-à-vis des parents négligents ou imbus de préjugés: et l'on se demande si la loi ne devrait pas protéger davantage les premiers mois du nouveau-né, en lui assurant un droit au sein, au moins dans certains cas. L'éducation de la femme doit remédier, autant (pie possible, à cette lacune difficile à combler.

La seconde ligne de défense contre l'atrophie infantile consiste à éviter la dyspepsie, par un entraînement lent du tube digestif de V en faut au biberon, en graduant très prudemment les doses, sans trop rapprocher les tétées, et

Pystrophies du premier âge. î 1 1 i

à traiter la moindre menace morbide avec la plus grande sévérité; enfin à ne reprendre le lait, après une diète hydrique, qu'avec d'infinies précautions, pour écarter non seulement toute rechute, mais aussi la prolongation de la dyspepsie.

Pour 11. Barbier, pour Marfan, etc., la ration optima esl la ration minima permettant la croissance normale de l'enfant. Nous-même avons insisté sur ce point et montré les dangers de l'imminence morbide (La médecine préventive du premier âge, 191 1).

2° Traitement curatif. — Le traitement curatii' est basé sur les mêmes principes que la prophylaxie : il faut éviter avant tout toute surcharge déclive qui aggraverait le cas et obligerait à une nouvelle période de diète hydrique; d'où retard considérable dans l'acheminement vers la guérison el diminution de résistance du sujet, qui peut être fatale. C'est donc, à notre avis du moins, une erreur de dire que l'atrophique sans trouble digestif apparent doit recevoir une ration supérieure à un enfant normal de même poids. Il ne faut pas se préoccuper du poids pour fixer la ration d'un enfant malade : le critérium est sa tolérance digestive, et particulièrement sa tolérance vis-à-vis du lait.

Il est évident qu'il faut autant que possible exiger pour l'atrophique l'allaitement au sein; mais il faut que la nourrice soit de bonne volonté et désire réussir. Il se peut que l'enfant ne sache pas téter d'emblée ou bien qu'il n'en ait pas la force. La tétée ne durera d'abord que deux minutes et sera espacée toutes les 3 ou \ heures. (On augmentera peu à peu la durée des tétées.)

Il faut y aider par le moyen usité en pareil cas, si Fenfant ne tetle pas avec succès spontanément : la femme se trait soit à la main, soit à la téterelle.

Une nourrice au début de la lactation est préférable; elle se soumettra à un régime léger (au point de vue de la qualité des aliments). Il faut persévérer si l'on échoue d'abord, et répéter les essais. Chose inouïe, on voit des atrophiques au biberon mourir chez des femmes allaitant leur enfant, simplement parce que les parents n'ont pas compris (ou n'ont pas voulu satisfaire) le besoin réel de leur enfant.

Le régime de la nourrice est important à surveiller surtout pour éviter les fautes possibles, et aussi parce que moins son régime est toxique, meilleur est son lait pour le nourrisson, comme Barbier l'a récemment encore démontré. (L'alimentation des nourrices, Journ. de diététique et de baclérlol itéra pie, 1912.)

Ainsi les aliments farineux favorisent la richesse du lait en beurre.

A de tels enfants la société devrait toujours trouver moyen de donner le viatique nécessaire : à savoir le lait de femme. Malheureusement en pratique le médecin est appelé à donner des conseils pour leur élevage artificiel, ce qui est un contresens physiologique. On réussit encore assez souvent, quand la mère ou la nourrice estintelligente, dévouée, ardemment désireuse de réussir. L'insuccès est presque certain d'avance avec une femme négligente ou simplement indifférente. Contrairement à ce qu'on écrit partout actuellement, il ne faut guère compter sur les succédanés du

\ 1 7 Dystrophies du premier âge.

lait. Ils ne doivent être employés en tout cas que transi toirement et d'une façon accessoire. En effet on a incriminé successivement comme causes des troubles digestifs, si faciles à réveiller, la graisse, la caséine, le sucre de lait. On a en conséquence prôné le lait écrémé, le lait albumineux et l'abstinence de lait; on a recommandé les farines à petites doses (crème d'orge) dans du lait coupé ou dans du bouillon de légumes. Actuellement la mode est aux bouillies maltosées, mais cela n'est probablement pas définitif. (V. Gastro-entérite.)

Ce qu'il faut, c'est, comme après la gastro-entérite, commencer l'alimentation par un bouillon végétal. On donnera par exemple, après 1, 2, \ ou

0 jours de diète hydrique, pendant 1 ou 2 jours de l'eau de riz, pendant

1 ou 2 jours de l'eau d'orge très légèrement miellée, ou le bouillon de légumes, très légèrement salé, puis l cuillerée à café de lait bouilli dans 3 d'eau (1 fois par jour), puis c2, puis i, etc., en doublant ainsi la dose de lait chaque jour, ce lait ayant d'ailleurs été écrémé à froid et à chaud. On voit avec quelles infinies précautions nous conseillons de procéder; la progression alimentaire doit être excessivement lente, surtout chez l'atrophique intoxiqué. Cela est plus important à notre avis que de discuter sur la valeur de tel ou tel hydrate de carbone; cela est plus sur que de compter sur la vertu de la bouillie maltosée ou de la « malt suppe » des allemands. On trouvera les indications concernant ces aliments à l'article Gastro-entérite de ce supplément.

Si le dosage parcimonieux de l'alimentation est capital chez l'atrophique, il n'est pas tout; il faut le prémunir contre le refroidissement, lui assurer une aération convenable, veiller à sa toilette (au besoin avec des linges stérilisés) au nettoyage de la langue, à l'exonération de l'intestin qu'on peut faciliter momentanément avec quelques lavements, etc.

Quant à ce qu'on appelle la réhydratalion, elle n'est utile qu'après une déshydratation excessive. C'est en se fondant sur la notion trompeuse du poids que l'on a conseillé les injections d'eau de mer ou d'eau salée. Mais la question n'est pas de relever le poids artificiellement en produisant pour ainsi dire un œdème latent. L'important est de préparer le tube digestif non seulement à tolérer de nouveau l'aliment lacté, mais aussi à le mieux élaborer au profit de la nutrition. Puisqu'il faut toujours en revenir à cet aliment essentiel, et que la marche vers la guérison ne commence que du jour où il est de nouveau toléré, il est mieux, dans la période d'attente, de s'en tenir à des breuvages aussi peu nutritifs et aussi inoffensifs que possible. Nous n'en sommes pas encore à pouvoir prescrire judicieusement un régime formulé complexe, suivant la variété éphémère de chimisme gastrointestinal présenté par le sujet. Des tentatives de ce genre, surtout commerciales, ont été faites. On a préconisé contre l'atrophie les préparafions phosphatées organiques. Mais, comme les déperditions minérales sont secondaires, nous ne croyons pas qu'en général la reminéralisation ait d'autre importance que celle d'un traitemeni adjuvant et peut-être illusoire.

RACHITISME. — Le rachitisme, associé ou non à l'atrophie, est la dystrophie la plus fréquente du premier âge, si Ton tienl compte des formes

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Dystrophies du premier âge.

discrètes. « A Paris, dit Marfan, dans les hôpitaux, si nous considérons les enfants âgés de six mois à trois ans (c'est-à-dire ceux qui sonl dans la période de la vie où le rachitisme esl en pleine activité), non- trouvons à peu près un rachitique sur deux sujets. » Le même auteur <lil ailleurs LJ rachitiques sur r> enfants de 6 mois à \ ans.

Symptômes. — Symptômes ostéo-articulaires et musculaires. — Chez tout enfant, présentant ou ayant présenté des troubles digestifs même peu accentués, mais de quelque durée, ou ayant été atteint d'une affection susceptible d'en provoquer, il faut rechercher avec le plus grand soin les stigmates du rachitisme. Les premiers en date sonl : 1° le chapelet costal, formé par la série i\^> nodosités qui se développent à l'extrémité postérieure

Fig. 155. — Rachitisme (Comby. Arrk. méd.des enfan's, 1912 .

du cartilage, reliant chaque côte au sternum; 2° ïépaississement dit poignet (qu'il faut explorer comme on late le pouls disait Labric), et le bourrelet sus-rhalléolaire plus tardif. C'est là, ainsi qu'aux genoux, qu'on trouve les principales « nouures » du rachitisme.

Le rachitisme devient évident, quand au thorax se montre le rétrécissement, la ceinture sous-mammaire (avec élargissement de la base du thorax), la gouttière verticale axillaire qu'on a dénommée le nid rachitique eu rapport peut-être avec remplacement des bras, la projeelion du sternum en avant (thorax de poulet ou en carène), la cyphose dorso-lombaire, quand le genu valgum apparaît (enfants cagneux), quand les tibias ou les membres inférieurs dans leur ensemble s'incurvent en concavité postéro-interne: quand l'enfant bancal marche en se dandinant (coxa vara, genu varum); ou simplement quand l'enfant ne commence à marcher que tardivement, à 15 mois, à 18 mois, à 2 ans, et plus tard encore. Sans insister sur les déformations extrêmes, scoliose avec thorax oblique ovalaire, etc. (Y. in P. M. C. Rachitisme) rappelons qu'elles peuvent se compliquer de fractures sous-périoslées (clavicule, etc.), s'accentuer sous l'influence de l'ostéo-

Dystrophies du premier âqe.

malade, el s'associer à des troubles viscéraux des plus graves, thoraciques ou abdominaux, troubles qui ne sont que l'amplification ou la prolongation des troubles initiaux, cause de tout le mal (fig. 155 et 156).

A l'extrémité céphaliqué, dans le rachitisme du nourrisson qui se développe nettement après la naissance, les symptômes les plus habituels sonl le retard de la dentition avec diverses altérations de structure et d'évolution, la déformation des maxillaires avec prognathisme inférieur (menton en galoche) ou supérieur, la déformation ogivale de la voûte palatine avec atrésie correspondante des fosses nasales, la persistance de la fontanelle antérieure (grande fontanelle ou bregmalique), après 18 mois, parfois avec un certain degré d'hydrocéphalie, la saillie des bosses frontales (front olympien) et des bosses pariétales, d'où brachycéphalie et développement

Fin. 156. — Rachitisme (Comby. Arch. mèd. des enfants, 1912).

exagéré du crâne par rapport à la face; parfois la tête est oblique ovalaire (plagiocéphalie), plus saillante en avant d'un côté, plus saillante en arrière de l'autre (comme le thorax).

Dans les premières semaines de la vie, ou même dès" la naissance, on rencontre chez le nouveau-né un ramollissement des os du crâne, parfois assez étendu pour permettre de déprimer l'os, quand saisissant la tête avec les deux mains on appuie sur l'occipilal ou les parties voisines des pariétaux, région la plus fréquemment atteinte : « on a la sensation d'un morceau de parchemin qui cède »; or pour Marfan cette cranio-malacie serait toujours rachitique : la palpation doit être minutieuse pour ne pas laisser échapper les petites perforations.

Cliniquement les lésions osseuses rachitiques, gonflement el ramollissement, se reconnaissent à leur symétrie et à leur prédominance au voisinage des épiphyses : d'où les nouures et l'arrêt de développement celai if el transitoire.

Formes frustes. — Le rachitisme est généralisé ou partiel, typique ou fruste : il peut être pour ainsi dire larvé : tels la lordose, le pied plat, les

Dystrophies du premier âge. &20

apophysites de croissance (Lannelongue), les exosloses multiples de développement, la ■ difformité de Madelung » ou subluxa lion progressive du poignet, dont on peut rapprocher la subluxation <le l'articulation sterno-claviculaire, el d'une façon générale l'exagération de la laxité articulaire qui se retrouve dans la coxa vara, à La hanche ou dans le genu valgum, au genou, «'I à son summum chez les hommes ou femmes « serpents ». Mais c'esl plutôt dans le rachitisme qui récidive on se prolonge tardivement, pendant toute l'évolution du squelette et jusqu'à 18 ans, au moins, c'est plutôt dans ce rachitisme tardif que l'on rencontre les formes anormales : telle surtout la scoliose essentielle des jeunes Mlles; tels encore le scapulum valgum de Mme Nageotte-Wilboutchewitch, la paraplégie familiale de Hutinel el Auscher, dont l'analogie est si grande avec l'impotence, plus ou moins marquée, des petits rachitiques.

Les formes frustes, sont au contraire, excessivement fréquentes dans le premier âge; et la plus habituelle consiste dans le relard de la marche et de la dentition, avec persistance de la fontanelle, et asthénie musculaire. Le retard de la marche ne s'explique pas seulement par le Irouble de la charpente, mais surtout par l'impotence pour ainsi dire réflexe qui en est la conséquence.

Cette asthénie est tout à fait comparable à l'asthénie qui frappe le nourrisson à la suite d'une simple diarrhée, et qui retarde les progrès de ses premiers pas; mais ici elle est permanente au lieu d'être transitoire ; elle est une preuve de l'origine abdominale /lu rachitisme, (V. Essais de médecine préventive H) 10).

Les muscles ne sont pas seulement ramollis et atones; leur fonctionnement est également troublé à l'état dynamique, sous l'influence d'un déficit à la fois périphérique et central fonctionnel. De l'asthénie à la myopathie raehi tique, que Bing a décrite, il n'y a qu'un pas. Et l'on comprend en somme que, dans certains traités, le rachitisme soit décrit à côté de la myopathie. ■

11 est sans doute aussi des cas où le rachitisme, en tant que déformation osseuse, n'est pas apparent; il n'a pas le temps d'évoluer, ou bien il est masqué par des troubles généraux et viscéraux où domine l'anémie (anémie pseudo-leucémique des -nourrissons), et l'état lymphalico-thymique de Paltauf, ou une certaine obésité.

Le trouble du développement du squelette n'est que la conséquence d'un état général préalable où domine la dyspepsie, sans qu'il y ait d'ailleurs ni parallélisme, ni rapport proportionnel entre l'intensité de la dyspepsie, souvent latente ou antérieure, et l'accentuation des déformations osseuses.

Il en est ainsi pour les convulsions qui surviennent chez les prédisposés, à propos de troubles gastro-intestinaux souvent légers : les rachitiques les plus déformés ne sont pas toujours ceux dont la santé générale est la plus atteinte.

Symptômes viscéraux et nerveux. — Les manifestations du rachitisme sur le squelette n'apparaissent qu'un certain temps après le début de la dyspepsie causale et celle-ci peut avoir disparu quand la maladie devient évidente. II arrive que les effets d'une gastro-entérite aiguë, datant des pre-

i •> I Dystrophies du premier âge.

mières semaines de l'existence, ne se feront sentir qu'à la fin de la première

année ou même plus lard; il arrive aussi que les premiers stigmates apparaissent, sans qu'on trouve dans les antécédents de dyspepsie caractérisée; mais misait combien il est facile de méconnaître le trouble gastro-intestinal chez l'adulte et à plus forte raison chez reniant. Le plus souvent d'ailleurs on trouvera, sinon des vomissements ou de la diarrhée, mais des selles fétides, pâles, pâteuses, ou un accident morbide équivalentà l'entérite tel que la bronchite, la miliaire, le prurigo, ou des accès de fièvre d'origine alimentaire etc.

Il va sans dire que tout le cortège des retentissements dyspeptiques est comme le rachitisme lui-même bien plus fréquent chez l'enfant nourri artificiellement; mais l'enfant au sein peut être atteint également, qu'il soit suralimenté, ou bien que la nourrice ou la mère ait présenté elle-même des troubles digestifs ou quelque phénomène en provenant ; tels les furoncles, la grippe, etc. Des selles trop fréquentes mal élaborées sont pour ainsi dire le premier degré de la gastro-entérite catarrhale à rechutes; des régurgitations habituelles sont déjà l'indice, même sans vomissements proprement dits, d'une surcharge digestive. L'intoxication alimentaire d'ailleurs est souvent inversement proportionnelle aux réactions défensives comme le vomissement ou la diarrhée.

On conçoit que, peu à peu, sans incident bien bruyant, ou dans la convalescence d'une entérite ou d'une maladie à retentissement digestif comme la rougeole, la coqueluche, le ventre augmente de volume sous Y influence de la surcharge. L'estomac est dilaté et l'intestin s'allonge ; d'où le gros ventre flasque, avec fermentations nocives et relâchement atonique de la musculature (Marfan); Y oppression habituelle, augmentée ou non par la bronchite, est fréquente. Le ventre est trilobé, la sangle des grands droits sépare l'éventration médiane des flancs étalés. Ces effets de la dyspepsie du rachitisme confirmé ont été préparés, cela est bien probable, par une période plus ou moins longue de troubles plus ou moins silencieux.

La pâleur, l'asthénie et l'atonie musculaires, les sueurs, l'urticaire, les infections cutanées et bronchiques sont la conséquence directe ou indirecte des troubles digestifs et doivent les faire soupçonner et rechercher. Il en est de même de la fermentation rapide des urines (urines fortes), de l'insomnie, de l'apathie, de l'irritabilité, des convulsions, et aussi de la catalepsie, (Epstein), de la tétanie beaucoup plus rare.

L'intumescence des organes hématopoïétiques (Marfan) est fréquente, mais non constante, pas plus que l'anémie et la leucocytose.

On recherchera la polyadénie, la micropolyadénie, l'hypertrophie des amygdales pharyngée et palatine, Y hypertrophie de la rate (20 pour 100), indice dans les 2/5 des cas de la coexistence de la syphilis, l'hypertrophie du foie et du thymus, qui expose à la mort subite; on recherchera enfin la tuberculose association assez fréquente.

Le rachitisme a tendance à évoluer par poussées successives.

Évolution. - « Dans les formes moyennes, dit Marfan, son évolution active dure six à huit mois, puis la maladie semble stationnaire pendant un laps de temps au moins égal, et ce n'est, au plus tôt qu'une année après le début, que commence la consolidation progressive des os. » Use termine en

Dystrophies du premier âqe.

général avant l'âge de quatre ans par la guérison, sauf à laisser des déformations indélébiles ou à reprendre au cours de l'enfance el de l'adolescence. Mais la mort peut survenir dans le premier âge par infection broncho-intestinale, ou par suite d'une complication de celle-ci : spasmes de la glotte, convulsions, abcès multiples, etc.

Les indices de la guérison sont d'abord l'amélioration de l'état général, la disparition de l'asthénie, et même la réparation des déformations osseuses dans une certaine mesure.

Les conséquences du rachitisme déformant persistent au contraire toute la vie et constituent, soit des infirmités, soit une amorce à d'autres maladies. On peut dire que l'organisme se ressent toujours plus tard de la toxi-infection digestive du premier Age quelque peu intense. Tels les bossus en majeure partie pottiques ou rachitiques; telles les femmes atteintes de rétrécissement du bassin : d'où la dystocie et son influence nocive sur la mère et l'enfant. Tels encore ces individus à gros ventre, poussifs et meiopragiques, malgré une forte constitution en apparence.

Le rachitisme s'associe parfois à l'atrophie mais non pas nécessairement; les petits atrophiques sont parfois remarquablement indemnes : il semble ({lie leur orgarnisme refuse l'utilisation de la nourriture défectueuse qui chez le rachitique, au contraire, aboutit au trouble de nutrition.

Il s'associe particulièrement à la maladie de Barlow, exceptionnellement au diabète, très souvent à la syphilis ou à la tuberculose, à l'idiotie, parfois au myxœdème ou à l'achondroplasie, d'où le nanisme. Pour Marfan les nains rachitiques ne seraient pas atteints de rachitisme pur.

Anatomie pathologique. — Hutinel et Tixier, Marfan, Baudouin et Feuillié ont communiqué leurs travaux à la Société de Biologie en 1909. Consulter aussi Du Castel, thèse de Paris, 1909.

Étiologie. — Suivant la doctrine généralement admise nous croyons fermement que toute l'étiologie du rachitisme se résume dans la seule cause de V alimentation défectueuse, le plus souvent par simple surcharge.' Le froid humide et l'air confiné, qu'on a sans doute avec raison incriminés, n'agissent peut-être qu'indirectement en provoquant le trouble digestif et en ralentissant le travail gastro-intestinal. Il est très possible que la syphilis et la tuberculose n'agissent aussi qu'indirectement, d'autant plus qu'il faut faire intervenir ici l'hérédité et l'état de la mère pendant la grossesse. Les autres causes invoquées par Marfan, l'infection bronchique prolongée et les pyodermites ne sont que des effets, comme le rachitisme lui-même, de la [toxi-infection digestive causale.

Pathogénie. — Dans un article du Nouveau traité de médecine et de thérapeutique (1912) article de fond à la fois critique et original, Marfan expose ses recherches nombreuses sur le rachitisme et arrive à la conclusion suivante : Le rachitisme est en principe la conséquence des réactions qui peuvent provoquer dans la moelle osseuse et le cartilage (Hutinel, Lesage) de l'enfant du premier Age toutes les infections et intoxications chroniques; mais, parmi les toxi-infeclions, la plus importante (la seule pour nous) est la toxi-infection digestive. A cette lésion majeure s'ajoutent des altérations des autres organes hématopoiétiques : des ganglions

425 Dystropbies du premier âge.

e( des tissus adénoïdes surtout, mais aussi parfois du l'oie, de la rate el du thymus, d'où anémie, leueoeytose, état thymo-lymphatique, etc. De même que l'excès de dépense d'énergie, exigée par la digestion de lait de vache, explique l'atrophie, de même « en excitant la moelle osseuse à produire des leucocytes », comme le prouve la leueoeytose digestive de reniant au biberon, la difficile élaboration de ce lait prépare le rachitisme en créant un véritable état d'imminence morbide pour la toxi-infection alimentaire d'abord et toute autre infection ensuite.

L'inanition seule ne produit pas le vrai rachitisme, malgré la suractivité de la moelle constatée par Roger et Josué. Aussi l'atrophique peut-il échapper au rachitisme; son organisme se défend en refusant d'utiliser la nourriture. Au contraire, le moindre trouble digestif trop bien supporté est presque toujours suivi de quelques manifestations rachitiques, qu'accentueront l'hérédité d'une part (Charrin et Gley), les infections intercurrentes d'autre part. Les expériences de Charrin et Le Play, de Jovane et Forte auraient reproduit des lésions analogues au rachitisme par injection des matières intestinales.

Les théories nerveuses et infectieuses ne sont pas en faveur. Quant à la Ihéorie chimique, il semble bien que la décalcification des os n'est que secondaire. L'excès de chaux et de phosphore trouvé dans les sels vient de l'aliment : il est purement résiduel.

Diagnostic. — A la naissance et dans les premières semaines de la vie l'intérêt du diagnostic se concentre sur la triple question du cranio-tabes, du rachitisme congénital et de la syphilis.

On distinguera d'abord le cranio-tabes du céphalhématome, du crâne membraneux de la dysplasie périostale, des trous pariétaux de dimensions anormales, des fentes du crâne d'origine traumatique (obstétricale ou extérieure), de laméningocèle, et surtout Y ostéite gommeuse syphilitique.

Si le cranio-tabes est nettement appréciable avant la cinquième ou sixième semaine, il est probable que le ramollissement du crâne a commencé avant la naissance et qu'il est congénital, bien que l'existence du rachitisme congénital soit contesté par Wieland et autres auteurs.

Pour Marfan le craniotabes est toujours rachitique; c'est la forme habituelle du rachitisme congénital et du rachitisme du tout nouveau-né. La syphilis est fréquente dans les antécédents des sujets atteints de cranio-tabes, mais elle ne serait pas nécessaire contrairement à la théorie de Parrot.

Le rachitisme congénital peut se présenter avec des déformations des membres et du thorax; le diagnostic esta faire avec Yachondroplasie. L'association des deux maladies est d'ailleurs fréquente.

La cyphose du rachitisme nettement acquis, débutant après le sixième mois, est à distinguer du mal de Pott; il ne faut pas confondre la coxa vara rachitique avec la luxation congénitale de la hanche, qui toutes deux produisent la démarche en canard. Le tibia recourbé en lame de sabre, rachitique, est facile à différencier du tibia syphilitique dont la diaphyse esl rendu saillante par le gonflement dû à l'ostéite. Il suffit de penser à Yosléoehondrite épiphysaire syphilitique (pseudo-paralysie syphilitique de Parrot) pour la reconnaître.

Pystrophîes du premier âge. \ 2 1

La radiographie permet de mieux reconnaître les déformations, les fractures, et le retard d'apparition des points d'ossification, notamment de ceux de l'extrémité supérieure des phalanges.

Traitement. — I" Prophylactique. — Le traitement prophylactique est tout entier dans l'hygiène alimentaire et générale (grand air) du premier Age, et pourrait-on ajouter, de la grossesse. Subventionner l'allaitement au sein surveillé : tel sérail peut-être le meilleur moyen, avee l'éducation des femmes, de lutter contre l'abandon de l'allaitement naturel.

Dans l'allaitement au biberon se préoccuper uniquement, [tour établir la ration de Tentant, de sa santé ou de Vimminence morbide plus ou moins menaçante, et non pas du poids, cause d'erreur dangereuse. « L'idéal consiste à obtenir une croissance régulière avec le minimum de nourriture. » Lutter contre l'usage trop précoce et l'abus des bouillies. La médecine préventive du premier âge, mieux appliquée, peut, non seulement diminuer la mortalité encore dans de fortes proportions, mais aussi diminuer le nombre des infirmes et des méiopragiques.

2° Curatif. — C'est encore en dirigeant l'alimentation de façon à écarter toute crainte d'imminence morbide, et de trouble digestif latent ou prolongé, que l'on supprimera la cause agissante de la maladie et de ses rechutes. Rationner l'enfant de façon à ce que le ventre tombe, et que ses selles deviennent autant que possible normales et comparables à celles de l'enfant au sein bien portant : c'est la ration minima, et même transitoiremenl insuffisante, qui permettra de supprimer les accès de fièvre, les sueurs, la tendance aux bronchites, et qui permettra de rendre aussi peu redoutables que possible les maladies intercurrentes. Rappelons enfin que l'enfant largement aéré digère mieux et plus vile. Il faut s'ingénier, sans excès, à stimuler la vitalité et les fonctions de relation.

Les lotions fraîches, les frictions sèches, les bains salés et les bains de Berck sont tout à fait indiqués (I kil. de sel marin pour 00 litres) et constituant le base du traitement externe.

La cure thermale ou marine n'est guère indiquée que vers 2 à T> ans. Salies du Salât, Salies de Béarn, Salins-Moutiers et Salins du Jura ainsi que les plages de Berck, de Biarritz et de l'embouchure de la Loire sont les plus utilisées, mais les plages de Normandie et de Bretagne ne sont pas à dédaigner.

Le traitement médicamenteux consiste dans l'emploi de l'huile de foie de morue, surtout à partir de IN à 20 mois, et des préparations phosphatées (chlorhydrophosphate, glycérophosphate, hypophosphile de chaux).

Nombre d'auteurs préfèrent l'huile phosphorée beaucoup plus délicate à manier: on emploie l'huile de foie de morue phosphorée à 1/20000, soit un centigr. de phosphore pour 200 gr. : 1 cuill. à café contient environ 1/4 milligr. de phosphore; les préparations phosphatées classiques, ou en vogue, nous paraissent suffisantes, si tant est qu'on doive compter ici sur une médication, dont la base est incertaine et les résultats presque nécessairement bons.

Enfin le traitement orthopédique et chirurgical est à envisager ultérieurement. Il est inutile, dit A. Broca, d'intervenir tant (pie la maladie est en évolution. P. LONDE.

ÉCLAMPSIE. — Y. Accès éclamptiques.

ÉCRITURE ET ÉCRITS DES ALIÉNÉS. Il y a une physionomie des écritures, a dit Tarde. Gela est surtout vrai pour les écrits pathologiques, et l'examen de récriture et des écrits des aliénés a une grande importance clinique, il peut permettre dans certains cas de décider du diagnostic.

On doit apprécier deux éléments, les caractères de l'écriture et le contenu de l'écrit, le graphisme et le psychisme. Ces deux éléments sont particulièrement importants en médecine légale comme par exemple dans les expertises en matière de testaments; dans un rapport ils devront toujours être étudiés et exposés dans des chapitres distincts.

On peut, grosso modo, en se plaçant au point de vue spécial qui nous occupe, diviser les aliénés, d'une part en agités et déprimés, d'autre part en lucides et confus, en affaiblis et arriérés, enfin en périodiques. Ces caractères généraux, et tout extérieurs pourrions-nous dire, se combinent de diverses sortes et avec diverses intensités. Des troubles moteurs s'ajoutent aux troubles d'origine psychique, plus spécialement dans les affections organiques et dans les délires toxiques.

États d'excitations. — Les caractéristiques de /' excitation maniaque sont l'euphorie, la fuite des idées, l'hyperactivité motrice. L'excité maniaque écrit souvent beaucoup; à un faible degré les écrits sont corrects, ordonnés; l'écriture très ferme s'agrandit, les lignes sont ascendantes, les queues des lettres s'allongent, se recourbent; à un degré plus marqué, il y a un certain désordre, les lignes sont irrégulières, il y a des blancs, des surcharges, des lignes inachevées, il arrive même que le dernier mot soit coupé, le malade écrivant hors de la page; les dimensions des lettres s'exagèrent; elles ne sont pas fermées, sont ornées de fioritures, les majuscules surtout (fig. 158). A un degré extrême, les mots se suivent sans ordre, les phrases sont incomplètes, la fuite des idées est comme décalquée dans les écrits; enfin la page se «ouvre de griffonnages désordonnés. Les écrits spontanés dans les degrés faibles manifestent par leur teneur simplement l'exubérance : la correspondance par exemple devient anormalement abondante et prolixe, mais correcte au fond; et de là tous les passages s'observent jusqu'à l'incohérence la plus complète. On obtient facilement des écrits sur une simple invitation ou sous dictée, ou encore des copies sur modèles proposés; ou constate dans celles-ci des irrégularités, des changements, dc>< interprétations, des interpolations, donl ou peul généralement saisir la genèse, dus à des

Écriture et Écrits des aliénés.

associations d'idées pu des assonances. U y a lieu de remarquer que, dans son idéorrhêe, le maniaque tourne souvent dans le môme cercle, que cette idéorrhée est souvent plus apparente que réelle, de sorte que les écrits prennent une certaine monotonie qui peut en imposer pour la stéréotypie de la démence précoce; cela est surtout marqué chez les circulaires. Un des spécimens que nous donnons (fig. 157) provient justement d'une circulaire

Fig. 157. — Ecrit maniaque d'une folie circulaire. Fragment d'une lettre de 12 pages. Griffonnages. Mots dans tous les sens. Apparence de stéréotypie. Dans tous ses accès la malade (observée pendant 6 ans) écrit une foule de lettres semblables. Débilité mentale. Pas d'affaiblissement intellectuel.

à courtes périodes qui multipliait ses écrits, toujours les mêmes, au point qu'à la vue seule de ceux-ci l'hésitation est grande.

États dépressifs. — La dépression mélancolique a des caractères inverses. Les écrits des mélancoliques sont rares, inachevés. L'exécution en est lente, le malade pose à chaque instant la plume, les traits sont simplifiés, diminués d'étendue, les lettres inachevées, mais ne sont, pas descendantes dans la règle, comme on pourrait le présupposer (Rogues de Fursac). Les écrits spontanés sont rares, le malade y exprime ses idées (suicide). Dans un

Écriture et Écrits des aliénés.

examen il esl fréquemment impossible d'obtenir aucun écrit, tantôt par inhibition, tantôt par crainte délirante. Parfois, après s'être fait prier, le

Fig. 158. — État maniaque .extrême. Paraphes occupant toute une feuille de papier de grand format. Mots dans tous les sens, en partie ordonnés d'une façon presque stéréotypée en losange (dont on voit dans le haut un des angles).

Fig. 159. — Ecriture maniaque d'une phase maniaque de folie circulaire. Remarquer

les lettres paraphées.

malade lance une phrase telle que celle-ci : « Je suis une misérable, je suis digne de la mort. »

États alternants. — Ces caractères maniaques et mélancoliques de l'écriture se succèdent chez le môme malade dans les folies 'périodiques (fig. 159 et 1C)0). Il est à noter que ces changements d'écriture sont bien un symptôme général et indépendant de l'état intellectuel du sujet. Nous l'avons observé dans les écrits d'une imbécile atteinte de folie circulaire.

États de lucidité. — Parmi les malades lucides les délirants systématisés el les raisonnants sonl spécialement à étudier. Quand ils ne sont

Écriture et Écrits des aliénés. 428

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Fig. lf>0. — Psychose démentielle de forme circulaire. Période d'excitalion avec demi-mutisme. Écrit automatique stéréotypé de i pages constitué par des traits qui simulent le> signes sténographiques ou d'aspect sémitique.

Fig. 161. — Délire systématisé, idées de persécutions et hypocondriaques. Ecriture correcte.

pas réticents, il en est qui écrivent, et qui écrivent beaucoup (grap/iomanes). Le graphisme peut être absolument normal : des raisonnants exéculent de véritables mémoires entièrement corrects, logiques et pouvant l'aire

Figv 162. — Folie raisonnante. Revendicatrice, interprétante, persécutée-persécutrice: arrêtée à l'Elysée où elle venait réclamer accompagnée de ses enfants. Impossible à satisfaire, réclame contre tout et contre tous. Graphomane. Perpétuelle révoltée. Met le trouble dans toutes les salles; finit par se cloîtrer dans une chambre d'isolement, proteste parce quelle y a été placée et refuse ensuite de la quitter. La moitié des mots sont soulignés. Style du. Père Duchêne.

-'' Écriture et Écrits des aliénés.

illusion par le fond cl la forme (fig. 161). Mais cette correction môme poussée à l'extrême esl en soi un symptôme, car elle se transforme facilement en une minutie qui, elle, esl tout à fait caractéristique. 11 y a une calligraphie au sens propre du mot, des délirants syslémalisés. Ces malades l'ont parfois de petits chefs-d'œuvre en ce genre.

Souvent l'aspect de l'écrit esl absolument caractéristique : litres multiples en caractères variés, lèles de chapitres, alinéas exagérément marqués, nombreux el symétriques, mots soulignés ou en caractères différents,

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Fig. Iti"». — Ecriture de la même malade dans la période calme. Manque de cohérence dans les idées dont le fond est assez juste.

lettres ornées, encres de teintes variées, etc. Le soulignement est particulièrement caractéristique, il peut être discret, mais plus souvent il esl multiplié, appuyé et dans certains écrits tout est souligné (fig. 162 et 163). Os caractères se retrouvent dans les écrits imprimés, dans les affiches des revendicateurs.

Le graphisme, avons-nous dit, est souvent correct, mais souvent aussi il

Fig. KM. — Écriture du même malade 10 ans plus tard. Transformation complète du graphisme. Ecriture méticuleuse, minuscule. Sénilité.

présente un aspect général anormal, soil par la petitesse des caractères (lig. 164) soit au contraire par leur grandeur. 11 change (Tailleurs d'après révolution de la maladie; correct au début, il acquiert peuà peules aspects que nous venons d'indiquer on passant, dans les délires syslémalisés, à la phase mégalomaniaque où les dimensions des caractères deviennent parfois énormes. En même temps la teneur des écrits exprime les idées délirantes stéréotypées, tandis que le style passe peu à peu au langage néologique V. Néologismes) el symbolique. Ces caractères persistent dans la période démentielle terminale où tantôt la stéréotypie se conserve intégrale-

Écriture et Écrits des aliénés.

mcnl, tantôt au contraire toul devient diffus, confus. A l'étude de ces écrits se rattache la question encore non résolue des états paranoïdes. Les écrits de persécutés s'accompagnent parfois <le dessins en général symboliques. États démentiels. — Paralysie générale. — L'examen de l'écriture a ici une toute particulière importance. Les signes psychographiques (JolTroy) peuvent être le premier symptôme constaté par l'entourage même du malade. Très tôt l'écriture du paralytique change et devient fautive : cela

2 &J^f-e*^r€c* ft^tJ

Fig. 165. — Paralysie générale au début. Lettre correcte. Léger tremblement, légère ataxie spas-

modique ne se traduisant que dans certaines lettres maladroites (P de Préfet). Quelques surcharges (s de septembre).

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Fig. 166. — Aggravation rapide (3 mois après). L'écriture agrandie, presque désordonnée, traduit l'excitation et la mégalomanie, tremblement et surtout ataxie spasmodique, lettres irrégulières, anguleuses, souvent méconnaissables. « Je soussigné D. né à B. le 2 juin 1864 certifie à M. le Directeur de l'asile de Ville-Evrard, que ma part des prisons me rapporte actuellement 99(J milliards 999 millions 999 francs et 99 cent et qu'elle est appelée à doubler. »

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Fig. 167. — Paralysie générale. Ataxie spasmodique, tremblement.

est particulièrement net chez les malades lettrés, et cela sans que le malade en ait conscience. Ce sont des oublis de lettres, de mots, en môme temps que l'écriture devient moins sûre, puis ce sont des surcharges, des corrections elles-mêmes fautives. L'écriture est légèrement tremblée, mais irrégulièrement, le tremblement a dès le début un caractère ataxo-spas modique qui, si faible qu'il soit, produit des accrocs de récriture comme de la parole, il y a des crochets inattendus surtout dans les lettres à jambages (b, p, g, 1, etc.) les arrondis deviennent pointus, le mouvement sinistrogyre ne s' opérant bientôt que difficilement ainsi que tout changement de direction.

Écriture et Écrits des aliénés.

Mais au début la loupe est parfois nécessaire pour distinguer ces irrégularités (fig. 165 et 100).

A une période plus avancée tous ces caractères s'exagèrent, ce ne son! que surcharges, barres, mots et lignes oubliés, enchevêtrement de lettres; tremblement, ataxie, enfin, illisibilité complète, pour en arriver à un griffonnage sans signification, à quelques traits épars et tremblés, presque convulsifs (fig. 107).

Au cours de la maladie les phases d'excitation, de dépression, de confusion, etc., impriment en outre à l'écriture des caractères dépendant de ces divers états.

Démence précoce. — C'est la démence précoce qui donne les écrits les

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Fig. 168. — Démence précoce paranoïde. Ecrit caractéristique. Néologismes. Arrangement stéréotypé. Apparence d'ordonnancement. Titres extravagants, discordants. Numérotage, dates. Idées de grandeur. (Comparer avec le fac-similé très analogue de l'article Démener précoce.)

plus curieux. Nous noterons un premier caractère général, c'est dans la règle l'absence de tout tremblement.

Dans la démence précoce hébéphénique Fécriture conserve ou reprend les caractères enfantins., grosse écriture appliquée, mal formée, irrégulière. Les écrits spontanés, pares, sonl puériles ou incohérents; les exercices

Ecriture et Écrits des aliénés.

restent inachevés, ils sonl paragraphiques si l'on peut dire (par analogie avec la paralogie), leur inexactitude rappelle celle de la paralysie générale: néanmoins les malades, quand ils en sont capables, corrigent au besoin leurs failles mieux que les paralytiques, mais plus souvent les corrigent d'une façon fantaisiste, comme caricaturale (fig. 168).

Les caractères les plus saillants de l'écriture du dément précoce sont le maniérisme el, la stéréolypie : ce sont des fioritures, des points, des accents multipliés, une ponctuation, une orthographe fantaisistes, bientôt (el sou-

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