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Fig. 215.

Fièvre de Malte. 572

Pendant l'évolution de tous ces symptômes, la fièvre persiste, mais en général au bout <le H à 10 jours, la température commence à baisser progressivement; la défervescence s'effectue en lysis comme dans la fièvre typhoïde, puis elle redevient normale. Tous les symptômes s'amendent parallèlement.

Mais, le plus souvent, cette rémission est de courte durée. Au bout de quelques jours, la fièvre s'allume à nouveau, augmentant progressivement, et les symptômes décrits réapparaissent; bref, une rechute se déclare, évoluant suivant le même cycle que lors de la première infection. Il n'est d'ailleurs pas rare qu'une série de rechutes s'effectue ainsi, donnant à la courbe de température un caractère ondulant (fig. 215).

Ces rechutes peuvent se produire à quelques jours d'intervalle après la guérison apparente de la précédente. En d'autres cas, c'est après plusieurs semaines qu'elles s'annoncent.

La prolongation de cet état infectieux presque permanent finit par influer considérablement sur l'état général du sujet qui présente alors un amaigrissement extrême, une véritable cachexie qui le fait ressembler volontiers à un tuberculeux à la dernière période. Aussi la convalescence est-elle longue, pénible et le malade se remet difficilement de l'épreuve si longue qu'il a subie. Néanmoins, la guérison est pour ainsi dire la règle; la mortalité par fièvre de Malte est très minime, l'issue fatale étant exceptionnelle.

On estime que l'infection mélitensienne dure 2 mois dans 50 pour 100 des cas; 5 mois dans 25 pour 100; au delà de 5 mois dans 15 pour 100. Signalons cependant qu'on a vu l'infection se prolonger pendant 2 et même 5 ans.

Somme toute, le tableau clinique de la fièvre de Malte peut se résumer dans les symptômes suivants :

Fièvre rémittente revêtant dans son ensemble un aspect ondulant caractéristique; elle est accompagnée de sueurs pro fuses, de constipation avec épigastra'g'.c, de ralentissement du pouls, d'hypertrophie splénique et hépatique, de symptômes douloureux, enfin d'une asthénie extrêmement marquée.

Formes cliniques. — Toutes les atteintes de mélitococcie ne se manifestent pas toujours suivant le tableau clinique classique; des variantes importantes peuvent se présenter, qui modifient sensiblement son aspect.

On voit en effet certaines atteintes où la température revêt un type intermittent qui les fait confondre avec la fièvre palustre; en d'autres cas, elle est continue ; en d'autres enfin, les types intermittent, rémittent, continu se révèlent tour à tour chez le même sujet.

En d'autres, la fièvre de Malte, se révèle suivant un type anormal, où l'un des symptômes précédemment décrits acquiert une importance presque exclusive^ et prend le pas s ^r tous les autres, absorbant ainsi à lui seul la presque totalité du tableau clinique : « Tels malades, dit H. Roger, entrent à l'hôpital pour une appendicite, une obstruction intestinale, une coxalgie, une sciatique, des douleurs en ceinture simulant le tabès, chez lesquels une observation attentive montre un peu de fièvre, quelques sueurs. » Ce n'est donc qu'à la faveur d'un diagnostic approfondi et

573 Fsèvre de IVIaite.

serré, et surtout par les méthodes de laboratoire qu'on put arriver à déceler la mélitocôccie.

Parfois encore, l'allure de l'infection ne revêt pas le type subaigu habituel, mais un type aigu : les symptômes débutent brusquement, la prostration survient rapidement et frappe par son intensité; la face est vultueuse, congestionnée; le pouls est fréquent; on observe une dyspnée très marquée, et la mort ne tarde pas à survenir dans l'hypothermie ou le collapsus cardiaque. Ou bien dans les atteintes plus favorables, le début est aussi brusque, mais l'infection avorte et la convalescence s'établit rapidement.

On connaît aussi un type ambulatoire, où le malade, à peine fébrile, continue à vaquer à ses occupations habituelles ; et cependant l'hémoculture révèle l'existence du germe spécifique.

Signalons enfin les formes associées au paludisme, à la fièvre typhoïde, à la tuberculose, où les symptômes de la fièvre méditerranéenne sont souvent masqués par les phénomènes dus à ces infections surajoutées, et où le tableau clinique est pour ainsi dire défiguré.

Pronostic. — Le pronostic de la fièvre de Malte est habituellement bénin; le taux de la mortalité oscille entre 2 et 6 à 10 pour 100, suivant la catégorie de sujets chez lesquels elle évolue. C'est chez les vieillards, les tuberculeux, les alcooliques que le pronostic est le plus sévère. Malgré sa bénignité, la fièvre de Malte doit être considérée comme une infection sérieuse; sa durée est longue; elle affaiblit ainsi considérablement les organismes sur lesquels elle s'abat et prend un caractère cachectisant ; enfin elle prédispose à des infections secondaires, avec lesquelles il faut compter.

Caractère des lésions. — Les lésions que provoque la fièvre mélitensienne sont mal connues, en raison du petit nombre d'autopsies qui furent pratiquées; elles n'offrent rien de bien caractéristique, et se résument en une congestion viscérale généralisée.

De tous les viscères, c'est la rate qui se trouve la plus atteinte; elle est nettement hypertrophiée, congestionnée, rouge noirâtre, présentant surtout un aspect hémorragique. Elle est friable et diffluente. L'examen histologique montre une prolifération marquée du tissu lymphoïde.

La muqueuse de Y estomac est le siège de plaques congestives plus ou moins étendues; il en est de même de Yintestin; mais les follicules clos et les plaques de Peyer restent indemnes; en quelques cas, on a signalé des plaques de nécrose superficielle au niveau des plaques hyperémiées. Les ganglions mésenfériques sont volumineux et congestionnés.

Le foie est congestionné, hypertrophié : le pourtour des lobules est le siège de dégénérescences graisseuse.

Le cœur est parfois décoloré, flasque, mais souvent indemne.

Les reins sont légèrement congestionnés.

Au poumon, on remarque des foyers congestifs, ou pneumoniques ou broncho-pneu moniques.

Étiologie. — Comme toutes les maladies infectieuses, la lièvre de Malte est produite par une cause spécifique, dont l'action pathogène est favorisée par l'existence de causes secondes.

Fièvre de Malte. 574

Bruce a montré que L'agent pathogène de la fièvre méditerranéenne était un coccus rond ou ovalaire pouvant se présenter sous l'aspect de courtes chaînettes, c'est le micrococcus rnelitensis. D'après les divers travaux qui ont suivi cette découverte, ce germe spécifique se rencontre dans les divers viscères et humeurs; il existe dans la rate, le foie, le sang. On l'a décelé dans l'urine, parfois dans les matières fécales. Il est absent dans le poumon, le cerveau, le liquide céphalo-rachidien.

Inoculé au singe par la voie sous-cutanée, la voie respiratoire, la voie digestive, il reproduit chez cet animal une infection analogue par ses symptômes à celle qu'on observe chez l'homme. Chez les animaux de laboratoire (lapin, cobaye, etc.), on ne constate rien de semblable. L'inoculalion peut s'effectuer chez l'homme intentionnellement ou accidentellement, montrant bien le rôle spécifique que ce germe joue dans l'étiologie de la fièvre maltaise.

Le chèvre est très réceptive : l'injection sous-cutanée, l'ingestion de cultures virulentes déterminent chez elle les symptômes de l'infection naturelle, mais atténués.

Conditions de l'infection naturelle humaine. — Il est prouvé actuellement que, le plus souvent, l'infection humaine dérive de l'infection des chèvres. La chèvre est, en effet, la source du contage; elle contracte spontanément le mélitococcie, et l'examen montre chez la chèvre malade la présence du germe spécifique dans ses viscères, le sang circulant, Y urine et le lait.

Contagion par les animaux. — Le pouvoir contaminant de la chèvre s'exerce par le lait, vecteur du micrococcus rnelitensis; des singes, nourris de lait de chèvre infecté, contractent la maladie. Chez l'homme, la preuve en est fournie par de multiples faits, dont le suivant est bien significatif :

Sur le cargo-boat anglais Joshica Nicholson, qui transportait des chèvres, un certain nombre d'officiers et marins contractèrent la fièvre de Malte. L'enquête établit que seuls tombèrent malades ceux qui avaient bu du lait de ces chèvres; ceux qui n'en avaient pas consommé restèrent indemnes. L'examen des chèvres montra qu'un certain nombre d'entre elles étaient infectées par le germe spécifique.

Autre exemple recueilli en France : à Sanissac, sur 17 familles, 11 étaient contaminées. On fait une enquête sur les chèvres. Dans le groupe atteint, 56 pour 100 des chèvres sont reconnues infectées; dans le groupe resté indemne, sur 41 chèvres examinées, toutes furent trouvées saines.

Le lait n'est pas seulement dangereux par lui-même, mais aussi par ses dérivés : le caillé et les fromages.

Divers travaux ont encore démontré que la contamination peut s'effectuer non seulement par l'ingestion du lait, mais encore par ses manipulations.

Les chèvres infectées sont encore contaminantes par les urines, qui, elles

aussi, véhiculent le micocroccus rnelitensis. D'après Cantaloube, l'infection

peut se produire par l'ingestion de légumes crus, souillés par le fumier où

les chèvres ont répandu leurs urines. La manipulation du fumier, de la

iande de chèvres abattues, est sans doute aussi la cause de la contamina-

Fièvre de IVIalte.

tion des chevriers, bouchers, équarisseurs, chez lesquels ou a signalé la fièvre de Malte.

Tous les auteurs font remarquer que le pouvoir contagionnant de la chèvre s'effectue d'autant plus facilement que, chez elle, l'infection .évolue silencieusement, sans grands symptômes nets pouvant attirer l'attention.

La chèvre n'est d'ailleurs pas le seul anima auprès duquel l'homme puisse contracter la fièvre méditerranéenne : on a signalé les brebis, le mulet, la vache, le chien. Leur rôle peut assurément ne pas être négligeable dans l'étiologie de certaines contaminations humaines.

Contagion interhumaine. — Il est bien avéré que, dans un certain nombre de cas, la contagion ne s'exerce pas par le contact avec les chèvres malades; elle peut être interhumaine et s'effectuer par le contact avec un sujet infecté. L'homme atteint de fièvre de Malte est, en effet, contagieux par l'intermédiaire des urines qui contiennent le germe pathogène ; les personnes qui le soignent peuvent donc s'infecter. Un sujet sain peut encore se contaminer par les objets souillés par l'urine. A cet égard, il faut compter avec les malades présentant des formes ambulatoires et des formes frustes et que l'on peut considérer comme de véritables « porteurs de germes ».

La possibilité de la transmission par les insectes a été admise, mais ce mode d'infection réclame de nouvelles recherches.

Contagion interanimale. — Comment les animaux, les chèvres en particulier, peuvent-elles se contaminer entre elles? Cette contamination s'explique aisément par le contact permanent de ces animaux réunis en troupeau. On admet qu'elle s'effectue le plus souvent par l'intermédiaire du fumier, souillé par les urines et souillant à son tour les aliments. Enfin, les chevriers peuvent contaminer une chèvre saine en la trayant, quand ils viennent de traire une chèvre infectée.

Diagnostic. — Diagnostic clinique. — La fièvre méditerranéenne est assez difficile à diagnostiquer par ses seuls symptômes, en raison des aspects multiples sous lesquels elle se manifeste.

L'infection dont elle se rapproche le plus, au moins au début, est la fièvre typhoïde; mais l'évolution de cette dernière, à la période d'état, est trop caractéristique en général pour que la confusion soit de longue durée. Puis, dans la fièvre de Malte, le tuphos est absent, l'orchite fréquente; on s'appuiera surtout sur l'existence des sueurs, de la constipation, des douleurs diverses que l'on y observe.

En certains cas, le diagnostic demande à être établi avec la grippe, surtout quand les malades sont porteurs de localisations pleuro-pulmonaires. Mais la grippe présente un début brusque, le faciès du malade est caractéristique; la fièvre est de moins longue durée.

Il suffit d'être averti que la fièvre méditerranéenne prend parfois le masque de la tuberculose pour qu'on puisse établir son diagnostic.

Enfin, l'erreur ne pourra être commise longtemps avec le paludisme, dont la fièvre présente les trois stades classiques, inconnus dans la fièvre de Malte. L'examen du sang d'une part, l'inefficacité de la quinine dans la mélitococcie tranchent rapidement la question.

Fièvre de IVIalte.

D'ailleurs, dans toutes ees atteintes où la confusion peul se faire, il faut avoir recours aux ressources du laboratoire, qui donnent, le plus souvent, la clef du problème.

Diagnostic bactériologique. — Le diagnostic bactériologique peut s'effectuer par la recherche du bacille spécifique dans le sang, les urines, la pulpe splénique, ou encore par le séro-diagnostic de Wright.

Hémoculture. — Prélever 5 à 10 centimètres cubes de sang dans une veine au pli du coude, de préférence le soir, quand la température atteint 59°. Ensemencer la totalité du sang recueilli dans '200 à 250 centimètres cubes de bouillon ; porter à l'étuve à T)7n. Après 4 à 5 jours, si un trouble se produit, faire un examen direct qui, déjà, décèlera le germe spécifique, et réensemencer sur gélose pour l'identification.

Pour identifier le germe, se baser sur sa morphologie, l'absence de coloration par le Gram, et l'agglutination à un taux élevé par le sérum d'animaux vaccinés. Au besoin, inoculer des animaux sensibles, le singe de préférence.

Ce procédé rend de grands services, car il peut révéler la présence du micrococcus melitensis dans les premiers jours de l'infection, alors qu'elle est encore indiagnostiquable par les moyens cliniques.

Ponction de la rate. — Cette épreuve donne d'excellents résultats, plus constants encore que ceux de l'hémoculture, mais elle peut amener des hémorragies mortelles : on ponctionne la rate pendant que le malade suspend sa respiration; on ensemence en bouillon, en gélose, le suc splénique obtenu par aspiration. Identifier comme il a été dit précédemment.

Recherche dans l'urine. — L'urine, recueillie aseptiquement, est soumise à la centrifugation ; décanter la partie liquide ; ensemencer sur bouillon et gélose le culot obtenu; identifier les cultures qui ont poussé.

Séro-diagnostic. — Le procédé macroscopique est le plus communément employé : verser dans de petits tubes quantité égale d'une émulsion de culture fraîche sur gélose et de sérum dilué à des taux divers. Bien mélanger, et observer au bout de c24 heures. L'agglutination est déclarée positive quand, comparativement à un tube témoin renfermant l'émulsion seule, le liquide s'est éclairci et qu'un dépôt s'est formé au fond du tube.

Tous les auteurs reconnaissent ce procédé inférieur au procédé macroscopique, couramment employé pour le séro-diagnostic de la fièvre typhoïde.

Au lieu de sérum, on peut employer du lait, de l'urine, de la salive, de la sérosité de vésicatoire.

Après avoir accordé aux résultats de la séro-réaction une grande valeur

Fig. 216. — M. melitensis provenant d'une culture (Wurtz et Thiroux).

577 Fièvre de Malte.

pour assurer le diagnostic de la fièvre de Malte, ou semble actuellement observer une réserve prudente. Elle a donné lieu, en effet, à des contradictions et des discordances qui doivent tenir à une technique défectueuse ou à des interprétations erronées. On a constaté, en effet, des agglutinations positives avec le sérum de sujets atteints d'affections étrangères à la mélilocoecie : fièvre typhoïde, paratyphoïde, tuberculose, etc.; certains sérums normaux, d'autre part, sont nettement agglutinants à 1/51) et même à 1 1)0.

Pour éviter ces erreurs, Nègre et Raynaud ont préconisé le chauffage préalable du sérum à 50° pendant demi-heure, opération qui supprime les agglutinines non spécifiques pour ne laisser enjeu que les agglutinines spécifiques. Ils ont remarqué, en outre, que certaines races de micrococcus melitensis sont plus facilement agglutinables que d'autres. Il en résulte qu'il faut pratiquer la séro-réaction à l'aide d'un sérum chauffé et avec un échantillon de micrococcus melitensis éprouvé avec les sérums normaux et non agglutinables par ces derniers.

L'agglutination apparaît habituellement vers le 5e ou le 6e jour de l'infection; elle est parfois retardée.

Fixation du complément. — On peut encore assurer le diagnostic par la recherche de la sensibilisation spécifique dans le sérum du malade par la méthode de Bordet-Gengou (fixation du complément). Cette recherche s'effectue comme pour les autres maladies infectieuses.

Traitement. — La thérapeutique à employer ne peut être que symptomatique. Il n'existe encore, en effet, aucune médication spécifique. Les essais de sérothérapie sont, jusqu'alors, restés infructueux.

Les médicaments antipyrétiques : quinine, cryogénine, aspirine, etc., sont inefficaces. Sicard et Lucas ont utilisé avec succès en quelques cas le collargol en injection intra-veineuse ; ce traitement aurait une certaine action sur la marche de la température.

Rouslacroix a montré qu'on pouvait retirer de bons effets du bleu de méthylène.

Le traitement de choix consiste dans l'hydrothérapie tiède, ou l'enveloppement froid. Contre la constipation, on prescrit avec avantage les purgatifs doux et répétés; la belladone est utile contre les douleurs abdominales. Pour lutter contre l'anémie et l'affaiblissement général, employer la strychnine, les glycérophosphates, et, de préférence, les préparafions arsenicales.

Le régime alimentaire doit consister en la diète lactée, additionnée de bouillon maigre, tant que la fièvre persiste. Cependant, certains conseillent de profiter des rémissions pour prescrire des œufs, des [laits de poule, du jus de viande. La reprise de l'alimentation devra être prudemment observée, bien qu'elle ne présente pas les mêmes inconvénients que dans la lièvre typhoïde.

Prophylaxie. — Prophylaxie collective. — La prophylaxie collective est assurée en grande partie par plusieurs règlements concernant hf lièvre méditerranéenne des chèvres.

En lNS7,un arrêté du ministre de l'agriculture a interdit l'importation

\ P. M. C. — Suppl. r.T

Fièvre dite « de trois jours ». :>7n

en France des ruminants de toute espèce <4 de leur viande fraîche provenanl de l'île de Malle. Le môme arrêté lut pris ultérieuremenl pour l'Algérie et la Tunisie.

Dans les régions où la fièvre de Malle s'est implantée, la surveillance des troupeaux el des étables est de toute nécessité; (die entraîne la déclarations des atteintes dûment constatées et des atteintes frustes, si fréquentes, décelables par les procédés de laboratoire, et notamment l'agglutination; isolement et abatage des animaux contaminés, incinération des fumiers, désinfection des étables.

Prophylaxie individuelle. — Elle consistera dans la déelararation obligatoire des cas constatés; on mettra en vigueur les mesures d'isolement el de désinfection utilisées dans la prophylaxie des maladies infectieuses en général. La désinfection des urines émises est de toute nécessité en raison de leur teneur fréquente en germes pathogènes.

Pour éviter la fièvre de Malte, les sujets sains ne doivent consommer le lait de chèvre, de brebis, etc., qu'après ébullition préalable; ils s'abstiendront de consommer le l'ait caillé et les fromages frais, de même aussi les légumes crus qui ont pu recevoir la souillure spécifique par l'intermédiaire du fumage.

Les personnes qui, par leur profession, sont appelées à être en contact avec les chèvres pouvant être con laminées, prendront des mesures rigoureuses de propreté pour éviter la souillure des mains par le lait, les urines des animaux malades et les fumiers souillés par ces dernières.

DOPTËR.

FIÈVRE DITE « DE TROIS JOURS ». — La fièvre « de trois jours », dite encore fièvre a papatacis, est une infection courte transmise de l'homme malade aux sujets sains par l'intermédiaire d'un insecte, le Phlebotomus papataci. Les données qu'on a acquises à son sujet sont de date toute récente.

Répartition géographique. — Cette infection sévit dans les climats chauds, tropicaux et subtropicaux. Son foyer le plus important se trouve en Europe, en Herzégovine, où elle a été plus particulièrement étudiée; elle est fréquente en Dalmatie, en Italie. Récemment on l'a signalée à Malte, en Egypte, en Crète. La fièvre dite de Chitral qui règne aux Indes, la fièvre dite de Shangaï doivent vraisemblablement lui être rattachées; on l'observe encore aux Philippines.

Symptomatologie. — L'incubation dure 5 à 7 jours ; elle est silencieuse, et ne s'accompagne d'aucun trouble apparent. C'est habituellement sans aucun prodrome que les signes caractéristiques font leur apparition. Les malades éprouvent ou non des frissons, puis brusquement la température monte, atteignant rapidement 59° ; le visage est rouge, les yeux sont brillants, injectés, la peau est sèche; la muqueuse buccale présente une rougeur diffuse au niveau des joues, des gencives, du voile du palais, de ses piliers, de la luette ; il en est de même de la muqueuse nasale.

Les malades se plaignent d'une céphalée violente, accompagnée d'une prostration intense et d'une dépression physique considérable. Certains sont atleints brutalement au cours de leurs occupations et tombent là où ils se

r>70 Fièvre dite « de trois jours ».

trouvent, sans pouvoir regagner leur lit. Etendus, apathiques, ils se Lraînenl péniblement, gémissent, ne répondent même pas aux appels ; ils se sentent atteints d'une maladie grave, se sentent perdus, et souhaitent souvent mourir.

En certains cas, les sujets présentent des étals syncopaux, vertigineux, perdent même connaissance; d'autres sont agiles, délirent, ou présentent encore des convulsions épileptif ormes.

Les malades se plaignent encore de ressentir de vives douleurs dans la région lombaire ; ils ont de la rachialgie, des myalgies diverses ; les muscles sont plus particulièrement douloureux sur le trajet des troncs nerveux. Enfin, dans le domaine du système nerveux, dont la souffrance absorbe presque tout le tableau clinique, on note parfois l'existence d'une angoisse précordiale intense qui les oblige, malgré les douleurs et la fièvre élevée, à se lever et à circuler dans la chambre qu'ils occupent.

En même temps, on observe des symptômes d'ordre digestif. L'anorexie est absolue ; la langue, sale, saburrale, est couverte d'un enduit jaunâtre ou jaune brunâtre; cependant à son extrémité se dessine un triangle de muqueuse saine. Il est de règle de constater de la constipation; en certaines atteintes cependant, il se produit de la diarrhée profuse, pouvant s'accompagner d'émissions sanglantes, ou prenant le masque cholériforme. Notons aussi l'existence de vomissements. La rate est normale.

L'urine est légèrement albumineuse; diazo-réaction négative.

Du côté du cœur, un seul symptôme est habituellement perceptible: c'est la bradycardie ; le pouls bat en effetà 70 ou 80 avec une température de 40°. La numération des leucocytes révèle une leucopénie intense, car leur nombre tombe à 5 700 en moyenne, parfois même, le c2e jour à 2800. L'équilibre leucocytaire se rétablit lors de la défervescence.

Ces symptômes s'accompagnent souvent d'un érythème à type scarlatiniforme siégeant au niveau des membres supérieurs, du dos, des cuisses et des genoux. En d'autres cas, il s'agit d'érythèmes orties, ou polymorphes, ou encore d'éruptions pétéchiales ; on voit encore une éruption herpétique se développer sur les narines ou les commissures labiales.

Le maximum d'intensité de ces phénomènes est atteint généralement au bout de 24 heures après le début des premiers symptômes. Mais la fièvre ne tarde pas à s'atténuer, en même temps que les troubles nerveux et digestifs s'atténuent ; le 5e jour, la température redevient normale, et tous les symptômes décrits rétrocèdent; cette défervescence est souvent marquée par la production de sueurs profuses; la bradycardie persiste encore pendant 6 à 8 jours.

La convalescence est longue et pénible; le malade ressent pendant longtemps une faiblesse générale intense, dont la durée contraste avec la courte évolution de la période fébrile.

il n'est pas rare enfin de constater des récidives quelques jours après la guérison apparente de l'infection; en dehors de ces cas, lesauteurs estiment qu'une première atteinte confère l'immunité.

Nature étiologique. — La fièvre de trois jours est une affection à caractère épidémique saisonnier^ elle commence à apparaître avec la saison

Fièvre dite « de trois jours

chaude, dans les derniers jours de mai ou le début de juin; elle atteint son maximum en juillet pour disparaître vers septembre ou octobre.

Elle n'aime pas les régions élevées ; à plus de 400 à 500 mètres elle est inconnue.

Enfin, dans les localités où elle sévit, elle atteint de préférence les nouveaux arrivants.

Les discussions sur la nature de cette affection ont été nombreuses: on l'a attribuée tour à tour à l'insolation, à une forme abortive de fièvre typhoïde ou paratyphoïde, on Ta rapportée encore à une variété d'iniluenza. Sa véritable origine a été démontrée par Dœrr.

Il établit tout d'abord sa nature parasitaire ; du sang est prélevé chez un malade au premier jour de sa maladie ; on l'expédie dans une localité indemne où il est injecté à des sujets sains; huit jours après, ces derniers présentent tous les symptômes de l'infection contractée spontanément. Cette dernière est donc encore transmissible.

Les résultats de l'hémoculture restant négatifs, Dœrr pensa se trouver en face d'un virus invisible. En effet, il répète les expériences précédentes, mais avec du sang filtré sur bougie Berlhefeld.

Injecté à des sujets sains, le filtrat provoque encore l'infection caractéristique. Le virus est donc filtrant, et rentre dans la catégorie des microbes dits invisibles.

Mode de propagation. — Bôle du Phlebotomus papataci. - La plupart des auteurs ont pensé que la fièvre de trois jours était transmissible par contagion directe ou indirecte. L'observation attentive des faits ne parle

Fig. 217. — Phlebotomus papataci.

pas en faveur de ce mode de propagation. Taussig, puis Dœrr ont démontré que la transmission s'opérait par l'intermédiaire d'un insecte, un diptère : Phlebotomus papataci (fig. 217.)

Cet insecte vit en effet dans les foyers où sévit cette infection ; là où il n'existe pas, la fièvre est absente ; de plus, chaque année, l'apparition des premiers cas est précédée par l'apparition de ce diptère; la disparition de

581 Fîlarîose.

ce dernier coïncide avec le déclrn des épidémies. Enfin, on fait piquer des malades (au Ier juin) par des papatacis; on les envoie dans une localité indemne où on expose des sujets sains à leur piqûre; ceux-ci contractent la fièvre de trois jours; on peut obtenir les mêmes résultats avec des papatacis recueillis dans les chambres des malades.

Mais la piqûre de ces insectes n'est infectante que huit jours environ après leur contamination par les malades.

Mœurs biologiques. — Le Phlebotomus papataci est un diptère appartenant à une famille intermédiaire à celle des Culicides et des Glossines. Sa forme générale rappelle celle des moustiques; il est de teinte jaune pâle et mesure de i/2 à c2 millimètres de long.

Dans les régions où il vit, il apparaît en fin mai pour disparaître en septembre. En hiver toutefois on en voit élire domicile dans les endroits chauds. Ce fait explique comment la fièvre de trois jours peut apparaître d'année en année, le Phlebotomus s'infectant peut-être chez les malades qui présentent des récidives de l'affection contractée durant l'été précédent.

Le Phlebotomus pénètre dans les habitations à la tombée de la nuit : la lumière l'attire; cependant on le voit élire domicile de préférence dans les coins sombres, à l'abri des courants d'air, sur les poutres brunes, où, en raison de la transparence de ses ailes, il est difficilement perceptible.

La femelle seule suce le sang (vers o ou 4 heures du matin); elle pique les téguments surtout au niveau des chevilles, des jambes, des mains et des avant-bras. Ces piqûres donnent une réaction souvent infime; parfois cependant, elles provoquent l'apparition d'une vésicule claire, laissant après elle une nodosité grosse comme un grain de chènevis, disparaissant en 8 à 15 jours.

Diagnostic. — Le diagnostic se fait par les symptômes énoncés plus haut, qui semblent caractéristiques. Il pourrait être établi avec la dengue, mais on a tendance actuellement à confondre cette dernière avec la fièvre de trois jours.

Traitement. — Il n'existe pas de thérapeutique utile; la fièvre des trois jours guérit seule, malgré l'aspect grave qu'elle présente.

Prophylaxie. — Elle consistera en l'isolement du malade, mais surtout la destruction du Phlebotomus par la destruction des larves. On n'est pas encore bien renseigné sur les détails des mœurs biologiques de ces insectes; l'avenir donnera peut-être un moyen sûr de les atteindre et de les faire disparaître. DOPTER.

FILARIOSE. — La filariose peut être définie : l'ensemble des phénomènes anatomo-cliniques que provoque l'envahissement de l'organisme humain par un ver nématode : Filaria nocturna, appelé encore Filaria Bancrofti. Cette1 filaire n'est pas la seule à parasiter l'espèce humaine; on connaît encore cinq à six espèces de filaires que l'on peut rencontrer dans la circulation, mais il ne semble pas qu'elles puissent, sauf toutefois Filaria Loa, déterminer de troubles pathogènes.

Filaria nocturna a été découverte en 1 867» dans l'exudat d'une hydrocèle chyleuse, par Demarquay. A Calcutta, 5 ans plus tard, Lewis faisait des

Filariose.

constatations identiques. Les travaux de nombreux auteurs confirmèrent cette découverte, et contribuèrent à bien faire connaître dans ses détails cette maladie parasitaire.

Celle-ci se rencontre à l'état endémique en Afrique, où elle sévit au Congo, au Dahomey, dans le Bas- Niger, à Madagascar; en Asie, on la rencontre à Ceylan, dans les Indes, au Japon; dans le Nouveau Monde, elle se montre

au Brésil, en Guyane, aux Antilles; en Océanie, elle a pris pied en Australie, aux îles Fidji et Samoa.

Étiologie. — Description sommaire du parasite. - Plusieurs types de filaires ont été rencontrés dans l'affection qu'on est convenu de dénommer : filariose : filaria nocturna, fil. diuma, fil. perstans. La plus commune, à vrai dire, est filaria nocturna que nous décrirons seule ici.

Filaria nocturna se montre chez l'homme à l'état adulte et à l'état embryonnaire.

A Y état adulte, le parasite prend l'aspect d'un ver filiforme, le mâle est long de 8 à 10 centimètres, à corps transparent; dans le corps de la femelle, plus grand et plus épais, deux corps utérins sont perceptibles; ils contiennent des œufs aux diverses périodes de leur développement. Les parasites siègent dans les troncs lymphatiques, ou les ganglions auxquels ces derniers aboutissent; ils n'envahissent jamais la circulation.

A Y état embryonnaire au contraire, le parasite

Fig. 218.— Filaria nocturnj

microfilaire.

(Patrick Manson.)

siège dans le sang circulant. C'est une sorte de

vermicule incolore, transparent, contourné en forme de serpent (fig. 218); son corps est constitué par une sorte de cylindre musculo-cutané, strié en travers, composé comme d'une infinité de cellules superposées. Une gaine dite préputiale, munie de dentelures, enveloppe la tête, munie elle-même d'une pointe rétraclile.

Cette microfilaire est douée de mouvements extrêmement actifs. On peut s'en rendre compte en observant à l'état frais une goutte de sang déposée entre lame et lamelle ; les mouvements sont tels qu'on ne peut observer la structure du parasite; celui-ci peut être seulement étudié quand il est au repos, environ deux heures après.

Autre caractère important à retenir pour la recherche du parasite : cette microfilaire présente un caractère de périodicité qui a frappé les premiers observateurs : pendant le jour, en effet, elle n'est pas décelable dans le sang périphérique; ce n'est que vers cinq ou six heures du soir qu'elle commence à y apparaître; on n'en perçoit alors que quelques échantillons; puis le nombre de ces derniers augmente graduellement jusqu'à minuit, où une seule goutte de sang peut en contenir jusqu'à 500 et même 400. Après minuit, ce chiffre décroît progressivement, et vers 8 heures ou 9 heures du matin, tous les parasites ont pris la circulation périphérique, pour se can-

Filariose.

tonner, d'après P. Manson, dans les 'gros vaisseaux et les artères du poumon

Fig. 219. — Coupede poumon, monlrantdes microtilaires dans les vaisseaux' sanguins (Patrick Manson, d'après des microphotographies de Spitta).

Fig. 220. — Coupe de muscles thoraciques de moustique, environ 12 jours après ingestion de sang d'un individu porteur defilaires (Patrick Manson, d'après des microphotographies de Spitta).

(fig. 219). Si le malade change les heures de son sommeil, et dort le jour au lieu de la nuit, la périodicité de ces microfilaires est renversée (Mackenzie)

Mode de transmission.

— La filariose est transmissible d'homme à homme. Cette transmission s'opère par l'intermédiaire d'un moustique (P. Manson); plusieurs espèces sont capables de remplir ce rôle : Culex pipiens, C. ciHàns, C.

fatigans, etc.

P. Manson a bien décrit les phases et phénomènes qui assurent la transmissibilité du parasite :

Quand un des moustiques précédents pique l'homme dont le sang h éberge des microfilaires, en suçant et absorbant le sang il absorbe et

ingère ces embryons. Arrivé dans l'estomac du moustique, le sang devient visqueux; à la faveur de cette viscosité, le parasite sort de la gaine qui

Fig. 221. — Filaria noclurna dans la trompe du moustique. a, a, a, filaires; b, labium; c, labrum; d, hase de l'hypopharynx ; e, conduit des glandes venimo-salivaires ; f, /', ganglions céphaliques; g, g, œil ; h,, œsophage ; /, muscle du pharynx.

Filariose. 58 \

l'entoure, et grâce à sa mobilité, il pénètre clans la paroi de l'estomac, la traverse el va se loger ensuite dans les muscles du thorax (fig. 220). Il y séjourne ainsi pendant 15 à 20 jours, mais il subit alors des métamorphoses aboutissant à la formation de la bouche et du tube digestif. Ces métamorphoses opérées, le parasite abandonne la musculature du thorax, envahit le cou de l'insecte puis sa tête, où il loge entre la surface inférieure de l'hypo-pharynx et la surface supérieure du labium (fig. 221).

Un moustique ainsi infecté vient-il à piquer un sujet sain, il inocule à ce dernier le parasite métamorphosé, apte à devenir adulte; l'embryon pénétre alors dans les lymphatiques où il atteint sa maturité sexuelle, et la fécondation s'opère. De nombreux embryons, nouvelles microfilaires, prennent alors naissance; ils sont déversés dans la lymphe; de là, ils passent dans les ganglions, les traversent pour se rendre dans le canal thoracique et enfin envahissent la circulation générale.

Lésions anatomo-pathologiques. — Les lésions caractéristiques de la filariose sont indépendantes des microfilaires qui ne sont douées d'aucun pouvoir pathogène; elles sont uniquement liées à la présence des parasites adultes dans les troncs lymphatiques; l'altération essentielle est constituée, en effet, par des varices lymphatiques, parfois considérables, pouvant siéger en tout point de l'organisme suivant la région où la filaire s'est cantonnée.

La pathogénie de ces varices est interprétée d'une façon variable par les divers auteurs. Les uns les font dépendre d'une obstruction des vaisseaux lymphatiques par les parasites eux-mêmes (origine purement mécanique par conséquent); les autres les rapportent à une inflammation des parois de ces vaisseaux produite par la présence du ver, amenant, ainsi une sténose ou une thrombose (nature inflammatoire).

Ces varices lymphatiques entraînent la production d'un œdème plus ou moins accusé et résistant, qui s'accompagne souvent de lymphorrhagies, donnant issue à un liquide blanc et lactescent, se coagulant au contact de l'air, et contenant des leucocytes et des granulations graisseuses. «Le liquide s'épanche souvent dans les séreuses* témoin les épanchements chyleux de l'hydrocèle, l'ascite chyleuse, que l'on constate fréquemment au cours de la filariose.

En dehors de ces lésions lymphatiques variqueuses, dont peuvent être atteints le rein, la vessie, le testicule, les viscères ne présentent aucune altération digne d'être notée; le sang paraît rester indemne malgré l'énorme quantité d'embryons filariens qui l'envahissent. On constate seulement l'existence d'une éosinophilie plus ou moins marquée suivant les cas.

Tableau clinique. — Le tableau clinique de la filariose varie suivant la région où les varices lymphatiques se développent et où la fdaire se cantonne. Mais partout où elles prennent naissance, elles se manifestent de la même façon : augmentation de volume parfois énorme de la région intéressée, épaississement, aspect érysipélateux, éléphantiasique du revêtement cutané et souvent développement de lymphangites.

La diversité des symptômes n'est due qu'à la diversité des régions envahies; ils sont l'expression d'affections dont la dissemblance n'est qu'apparente et qui doivent toutes être rapportées à la même cause. On décrit ainsi

Filariose.

le lympho-scrotum, V adéno-lymphocèle, la chylune, Yéléphantiasis, etc. Un symptôme toutefois les relie toutes, c'est la fièvre. Celle-ci survient en général après un violent frisson, sous forme d'accès fébriles durant plusieurs jours, accompagnés de céphalée, de vomissements, d'anorexie et se terminant par une abondante diaphorèse. Cette fièvre qui correspond en général à des poussées de lymphangite se reproduit à invervalle variable, comme ces dernières.

Lympho-scrotum. — Le scrotum est très fréquemment le siège du processus filarien ; il est épaissi, hypertrophié, arrivant même parfois à prendre des proportions énormes, éléphantiasiques même (fig. 222). A sa surface, les varices lymphatiques sont nettement perceptibles; elles peuvent s'ouvrir spontanément, donnant alors issue à une quantité importante de liquide chyleux qui s'écoule ainsi pendant plusieurs heures. Le lympho-scrotum s'accompagne le plus souvent de ganglions fémoraux et inguinaux, qui forment de fortes saillies dans la région inguino-fémorale. Il se complique fréquemment d'abcès lymphatiques amenant des accès fébriles.

Adéno-lymphocèle (fig. 223). — Il s'agit alors de l'envahissement des ganglions inguinaux etcruraux ; cette adénite spéciale est indolore, ne se révélant au malade que par une sensation de tension; elle ne devient douleureuse qu'avec l'apparition d'une lymphangite. Les ganglions, extrêmement hypertrophiés atteignent souvent le volume du poing; la palpation donne une sensation de mollesse et de consistance pâteuse; ils contiennent en abondance du liquide chyleux/

Chylurie. — La chylurie est le symptôme lié à la rupture, dans la vessie, de varices lymphatiques développées dans la paroi vésicale.

L'urine émise est laiteuse en général; parfois elle se teinte en rose ou en rouge, qu4nd une plus ou moins grande quantité de sang arrive à s'y mélanger; on a alors affaire à de l'hémato-chylurie. Quand on recueille cette urine dans un verre, on la voit se coaguler en masse; puis, plus tard, elle se sépare en trois couches d'aspect différent : au fond du verre se dépose un sédiment rougefitre, constitué par des caillots rouges, des globules rouges, des lymphocytes, des granulations graisseuses, souvent des embryons li lariens. Au-dessus, dans une 2e couche, épaisse et laiteuse, flotte un caillot

Fig. 222.— Lympho-scrotum et adéno-lymphocèle (Patrick Manson, d'après une photographie du Dr Rennie, de Foutchéou).

Filariose.

Fig. 223.

- Adéno-lymphocèle et chylocèle (Patrick Manson, d'après un malade de M. Johnson Smith).

blanc, où le microscope décèle encore des microfilaires; enfin la couche

superficielle est occupée par

dition d'éther à cette urine dissout les matières grasses, et l'urine devient claire; le chauffage révèle une grande quantité d'albumine.

Orchite filarienne. —

L'orchite filarienne s'associe

wkmà fréquemment au lympho-

scrotum. Elle donne lieu le plus ordinairement aux accès de fièvre qu'on est habitué à rencontrer dans la filariose. C'est d'ailleurs sans doute pourcette raison qu'on a confondu longtemps cette orchite filarienne avec l'orchite paludéenne.

Eléphantiasis. — L'éléphantiasis était autrefois envisagé comme une simple dermatite dont la véritable nature resta longtemps méconnue. On sait aujourd'hui qu'il doit être interprété comme une forme clinique de la filariose dont elle présente, en réalité, la répartition géographique : enfin l'éléphantiasis est fréquemment l'aboutissant des lésions anatomiques qui viennent d'être décrites, et dont la nature filarienne ne saurait être mise en doute.

Au début, cette lésion se manifeste par une lymphangite, d'évolution subaiguë, accompagnéede dermatite.

Au bout d'un certain temps, la lymphangite rétrocède, puis la dermatite s'atténue, mais cette atténuation n'est jamais complète; des rechutes successives se produisent, exagérant à chaque nouvelle reprise l'intensité des phénomènes locaux; les régions atteintes s'épaississent ainsi progressivement, devenant de plus en plus volumineuses et devenant le siège d'un gonflement considérable (fig. 224).

Fig.22i. —Eléphantiasis des membres inférieurs (Patrick Manson, d'après une photographie du Dr Turner, Samoa).

587 Filariose.

Dans l'éléphantiasis arrivée à ce degré, la peau esl rugueuse, extrêmement épaisse, la région intéressée paraît œdémateuse et cependant la pression du doigt la déprime 1res difficilement. L'œdème est donc résistant. A la coupe, on constate que le derme est dense, fibreux, notablement hypertrophié; il est parcouru par les lymphatiques extrêmement dilatés. Le tissu conjonctif sous-jacent est hyperplasié, mais distendu par des lacs lymphatiques remplis de lymphe qui, chez le vivant, s'écoule d'ailleurs abondamment à la faveur d'une simple piqûre.

Cette lésion fîlarienne siège le plus souvent au niveau des membres inférieurs, intéressant le cou-de-pied, puis le segment jambier et le genou, mais pouvant s'étendre à toute l'étendue du membre. Elle est telle que la circonférence de la jambe peut atteindre 75 centimètres; le pied peut être comparable à un pied d'éléphant, d'où le nom qui a été donné à cette affection; la région est uniformément cylindrique, ne présentant de sillons qu'au niveau des jointures; les membres atteints présentent une impotence fonctionnelle assez marquée, les mouvements restant limités.

L'éléphantiasis du scrotum est assez fréquent : il se traduit par une augmentation considérable du volume des bourses qui se transforment en une tumeur de dimensions énormes dont le poids peut atteindre 20, 50, iO livres, voire même davantage.

On connaît encore l'éléphantiasis de la vulve, donnant lieu de même à des tumeurs globuleuses énormes, pendant lamentablement jusqu'à terre. L'éléphantiasis des seins est plus rare.

Évolution et pronostic. — L'évolution des accidents dus à la présence de la filaire est lente et présente une allure chronique, elle est marquée en outre par des poussées successives qui ne font qu'accroître l'intensité du processus. Il est de règle cependant que les accidents finissent par rétrocéder et guérir souvent spontanément, en raison, dit-on, de la mort du parasite, mais la preuve n'en est pas faite. Néanmoins de nombreux ma lades succombent à la suite d'infections intercurrentes, greffées sur le processus filarien, et favorisées par sa présence. L'érysipèle est fréquent, en effet, chez ces sujets : il est» habituellement grave en raison du peu de résistance offert par le terrain affaibli sur lequel il évolue. Dans le même ordre d'idées, signalons la gravité des opérations, même minimes, que ces malades peuvent avoir à subir.

Diagnostic. — Dans les cas déjà anciens et nettement caractérisés, le diagnostic ne fait aucune difficulté; un simple examen l'impose ; il n'en est pas de même des atteintes observées à leur début et encore mal caracrérisées. Mais en pareil cas, il suffit d'être orienté du côté de la filariose pour que le diagnostic puisse être posé rapidement après un examen microscopique du sang.

Dans ce but, rappelons que le prélèvement du sang par piqûre, doit être effectué la nuit. C'est la condition essentielle pour pouvoir observer les microfilaires. On dépose le sang recueilli entre lame et lamelle; les embryons se reconnaissent à leur forme habituelle, et à leurs mouvements rapides.

Traitement. — On a proposé des moyens thérapeutiques divers, basés sur des points de vue différents :

Foie (Kyste hydatique : Réaction de Weinberq). 588

D'aucuns oui pensé qu'ils fallait atteindre, pour Les détruire, les microfilaires circulant dans le sang. On a reconnu dans la suite que ces embryons sont dénués de tout pouvoir pathogène, et que leur destruction est en réalité inutile. Il n'en est pas de même de la Pilaire adulte qui se loge dans les lymphatiques et provoque les désordres connus.

On a proposé l'injection dans ces lymphatiques de diverses substances parasiticides, et notamment l'injection de teinture d'iode. A la yérité, ces essais n'ont pas été heureux; on a ainsi provoqué des irritations, des inflammations locales, voire môme des phlegmons dont la gravité est grande chez les sujets atteints de filariose. On a dû abandonner de pareils procédés.

On s'est adressé avec plus de succès, quand elle est possible, à l'extirpation chirurgicale. Elle a donné de bons résultats dans les cas d'éléphantiasis du scrotum, à condition de respecter les testicules et la verge ; de même encore dans l'éléphantiasis de la vulve et des seins.

Enfin l'éléphantiasis des membres peut être traité par le massage, et les bandages élastiques.

La plupart des malades se trouvent bien de l'émigration en des régions où la filariose n'est pas endémique. En tout cas, l'hygiène générale, et une bonne alimentation, substantielle et tonique peuvent être souvent des adjuvants précieux pour parfaire la guérison.

Prophylaxie. — La prophylaxie de la filariose est basée sur la connaissance des données étiologiques exposées plus haut, et en particulier sur les notions concernant la propagation de cette affection. Elle se confond en réalité avec celle du paludisme. Tous les efforts devront tendre en effet à la destruction du moustique, véhicule du parasite, et à soustraire les sujets sains et même les malades à ses piqûres. c. DOPTER.

FOIE (KYSTE HYDATIQUE: RÉACTION DE WEINBERG). — Le diagnostic des kystes hydatiques du foie peut, dans les cas embarrassants, être singulièrement aidé par la recherche de la réaction de Weinberg et Parviv.

Ceux-ci ont eu l'idée, en effet, d'appliquer au cas particulier de la recherche des hydatides la méthode de Borde t, la fixation du complément.

On sait quel en est le principe : tout corps étranger qui pénètre dans l'organisme détermine la production d'une substance nouvelle et rigoureusement spécifique, dite anticorps, destinée à lutter contre lui. Le corps étranger a reçu le nom générique d'antigène (V. in P. M. C. Anticorps).

L'anticorps, contenu dans le sérum sanguin, jouit de deux propriétés principales : d'une part, c'est une substance thermostabile, c'est-à-dire qu'elle n'est pas détruite par un chauffage à 56°; d'autre part, toutes les fois où elle est mise en présence de son antigène, elle se combine avec lui en fixant une troisième substance dite complément — ou alexine — ; d'où le nom de fixation du complément donné à cette réaction.

La présence de ce complément est d'ailleurs absolument nécessaire à la combinaison de l'antigène et de l'anticorps; sans complément, pas trace de combinaison. Ce complément se rencontre dans tout sérum normal et a pour caractère d'être t/iermolabile, c'est-à-dire d'être détruit par un chauffage à 56°.

589 * Foie (Sémiologie).

Ceci bien compris, voulons-nous savoir si un malade es! alleinl de kyste hydatique, il nous suffira de prélever un peu de son sérum, de le porter à 50e pendant un quart d'heure pour détruire le complément et ne conserver que l'anticorps spécifique, de mettre ce sérum en présence de l'antigène hydatique et d'ajouter un peu de complément. Si noire malade a un kysle hydatique, antigène et anticorps spécifique se combinent en fixant le complément; dans le cas contraire, il n'y a pas de combinaison et le complément resle libre.

Mais comment reconnaître que ce complément a été ou non fixé? A l'aide d'une seconde réaction dite indicative. « Ajoutons, en effet, au liquide précédent, un autre anticorps et un autre antigène bien connus d'avance et dont la combinaison puisse donner lieu à un phénomène appréciable à l'œil nu, nous aurons une réaction visible et utilisable » (Lejars). L'anticorps choisi sera un sérum hémoly tique, l'antigène des globules rouges. Mis en contact dans le liquide examiné, ils ne réagissent nullement si celui-ci ne contient pas de complément, c'est-à-dire si la première combinaison s'est effectuée, si le malade a un kyste hydatique : le liquide reste alors clair et les globules rouges forment un dépôt au fond du tube. S'il y a, au contraire, du complément à l'état libre clans le liquide, c'est-à-dire si la première combinaison n'a pu s'effectuer faute d'anticorps, s'il n'y a pas kyste hydatique, le sérum hémolytique et les globules rouges se combinent : il y a hémolyse, le liquide est rouge, transparent et tout dépôt disparaît.

Le principe de la réaction de Weinberg et Parvu exposé, reste à en connaître la valeur au point de vue clinique.

On peut dire qu'elle est énorme, car il n'existe pas encore de cas où elle se soit trouvée en défaut. Toutes les fois où elle se montra positive, en dépit de signes cliniques parfois contraires, le malade fut trouvé porteur d'un kyste hydatique. « Même lors d'ictère hémolytique, lors de kyste suppuré, elle s'obtient encore avec des caractères de netteté suffisante. » (Lejars et Parvu.)

Le point le plus intéressant de son histoire à l'heure actuelle, c'est peutêtre, sa persistance et la durée de cette persistance. Celle-ci semble d'ailleurs varier avec les sujets et même avec le mode opératoire, et l'on ne saurait donner à son sujet d'évaluations même approximatives. « 11 semble pourtant prudent dès aujourd'hui de faire des réserves devant la persistance prolongée d'une réaction positive et de songer à la pluralité des kystes et aux récidives. » (Lejars et Parvu). PIERRE WIART.

FOIE (SÉMIOLOGIE). — L'examen d'un malade atteint d'affection hépatique doit être fait méthodiquement afin d'arriver à déterminer et l'état anatomique et fonctionnel de l'organe et les causes de son altération. Si l'exploration physique et fonctionnelle du foie ne s'est pas sensiblement modifiée depuis l'article que j'ai rédigé dans la Nouv. I\ M. C, de nombreuses méthodes biologiques permettent mieux que par le passé de préciser la nature et l'étiôlogie des affections hépato-biliaires.

Sémiologie physique. - - L'exploration du foie se fait à l'aide des divers procédés de palpation et de percussion que j'ai antérieurement résu-

Foie (Sémiologie). 590

mes. La palpation méthodique dufoie hypertrophié, faite selon la technique indiquée par le professeur Gilbert, aidée, s'il y a lieu, «les procédés préconisés par Glénard, Mathieu ou Chauffard [V. Nouv. P. M. 6\, article Foie (Sémiologie)] permet, mieux que tout autre moyen, d'apprécier les caractères d'un l'oie anormalement volumineux, mais elle détermine seulement les caractères de la portion sous-costale du foie. Pour lixer sa limite supérieure il faut recourir à la percussion, d'analyse souvent délicate. La radioscopie et la radiographie rapide se montrent alors, pour déterminer l'état des régions du foie non accessibles à la palpation, des moyens précieux d'investigation. Une ombre superposée au dôme hépatique, accompagnée d'une parésie plus ou moins complète du diaphragme, peut faire penser à un abcès du foie. La radiographie rapide a permis souvent de préciser cet examen de la face supérieure du foie, de déterminer également les caractères du bord inférieur, parfois, mais rarement, de déceler l'existence de calculs biliaires (pourvu qu'ils soient fortement calciques). C'est surtout au diagnostic des kystes hydatiquesdufoie (à forme nettement arrondie, ayant l'aspect d'une circonférence plus ou moins complète) que peut servir la radioscopie. Elle peut aider à étudier, lorsque le kyste hydatique a été opéré, l'existence possible d'une collection persistante mi-liquide et miaérienne, l' hydropmeumocyste post-opératoire (Chauffard et Ronneaux, Banzet). J'ajoute que la radioscopie et la radiographie aident au diagnostic des lésions gastriques ou pulmonaires associées aux lésions hépatiques. L'examen aux rayons X est donc le complément souvent utile et parfois indispensable de l'examen physique du foie.

Sémiologie fonctionnelle. — Les méthodes à l'aide desquelles le chimisme hépatique peut être précisé ont été exposées par moi en détail dans la Nouv. P. M. C. Elles sont basées sur l'examen des urines, celui des matières fécales et celui du sang. Dans les urines on recherche une série d'éléments et de coefficients dont j'ai dit la valeur réelle, mais relative. Les procédés nouveaux actuellement en discussion et notamment la recherche de V arnino-acidurie comme signe d'insuffisance hépatique (signe d'imperfection uréogénique de Maillard) sont encore à l'étude et il est vraisemblable que ce phénomène complexe ne dépend pas uniquement d'un trouble hépatique. Marcel Labbé et Bith l'ont toutefois récemment considéré comme un signe intéressant à rechercher. La glycosurie alimentaire, tant discutée, reste un symptôme utile à constater pourvu qu'on ne lui attribue que la valeur d'un signe complémentaire, h" élimination intermittente du bleu de méthylène après injection sous-cutanée est un symptôme délicat d'interprétation, dont la signification pathologique n'est pas toujours celle d'une insuffisance. Récemment Roch (de Genève) a proposé un autre mode d'utilisation de bleu par Y ingestion de faibles doses de bleu ; il consiste à faire ingérer à 6 heures du matin 12 milligr. de bleu à un sujet, à faire recueillir l'urine des 12 heures consécutives par périodes de -4 heures ; si l'urine du second récipient, sécrétée de midi à 4 heures, est nettement colorée en vert, c'est que le foie a été insuffisant à arrêter complètement cette faible dose de bleu. Si au contraire l'urine garde sa coloration jaune ou jaunâtre, c'est que le filtre hépatique fonctionne normalement, réserve faite d'un état

59 1 Foie (Sémiologie).

pathologique du rein. J'ai personnellement essaye celte méthode dans quelques cas. Elle m'a donné des résultats conformes à ceux annoncés par Roch, mais, avant d'affirmer la valeur de ce signe facile à chercher, il faut de plus nombreuses constatations.

L'examen des matières fécales doit être fait dans nombre de cas tant pour apprécier le fonctionnement du l'oie que celui du pancréas, j'ai donné ailleurs sur ce dernier point les indications nécessaires [V. Pancréas (Sémiologie)] et la recherche de la stercobiline ou la réaction de la phénolphtaléine sont décrites dans les articles consacrés à l'examen des fèces.

C'est de plus en plus dans le sang que l'on cherche les preuves de l'état fonctionnel du foie. J'ai dit ailleurs la valeur de la constatation de la cholémie, qu'il y ail bUiriibinémie seulement, qu'il y ait en même temps cholestêrinêmie. (Y. Cholémie). La recherche du fonctionnement hépatique peut être faite par l'étude de Yazotémie. Les travaux de Widal et de ses élèves ont montré l'importance du taux élevé de l'urée sanguine dans nombre d'états hépatiques. A Lyon, d'une part, avec J. Courmont et ses élèves, avec Albert Morel et J. Monviquand, à Paris, d'autre part, avec Chauffard et son élève Brodin on a précisé récemment l'état du sang des cirrhotiques à ce point de vue. On s'est basé, à Lyon surtout, sur le coefficient azoturique du sérum qui s'abaisse lors d'insuffisance hépatique; Brodin a montré que, ce coefficient dépendant en partie de l'alimentation étant en partie réglée par une lésion rénale concomitante (qui tend à l'élever), mieux vaut étudier les variations de l'azote résiduel peu influencé par le degré de la perméabilité rénale et ne dépassant pas, si le foie est intact, 10 centigr. par litre de sérum. Il augmente dès qu'il y a insuffisance hépatique et son augmentation serait proportionnelle au degré de l'insuffisance hépatique. Selon Chauffard, « l'azote résiduel est au foie ce que l'azote uréique est au rein, son augmentation est fonction d'une lésion hépatique comme l'augmentation de l'azote uréique est fonction d'une lésion rénale ». Ces recherches sur le coefficient azoturique du sérum poursuivies à Lyon et celles sur l'azote résiduel poursuivies à Paris sont fort suggestives et, rapprochées de celles auxquelles nous avons fait allusion sur l'amino-acidurie, montrent que, bientôt sans doute, on pourra apporter à l'appréciation de la fonction uréogénique du foie, par l'étude simultanée du sérum et des urines des hépatiques, une précision beaucoup plus grande. Mais actuellement la question appelle encore de nouvelles recherches.

L'étude du sang à l'ultra-microscope a mis sur la voie d'une aulre recherche renseignant sur l'excrétion des acides biliaires dans l'intestin ; l'épreuve de la lipémie alimentaire a été préconisée dans ce but par Lemierre et Brûlé. La lipémie alimentaire est constituée par la présence dans le sang de nombreuses granulations graisseuses (/lémoconies) (v. c. m.) pendant la période digestive ; ces granulations sont consf a tables à l'ultramicroscope. Il s'agit là d'un phénomène physiologique. Pour l'observer, il suffit de donner au sujet un repas d'épreuve composé de lait, de beurre, d'huile d'olives, d'eeufs, de viande grasse ou plus simplement de 50 gr. de beurre avec du pain. Deux à trois heures après le repas, on recueille une goutte de sang et, en L'examinant à l'ultra-microscope, on voitenlre les piles

Foie (Sémiologie). 592

de globules rouges de petites granulations brillantes: ce sont ]es hémocoaies qui alteignenl leur maximum d'abondance de deux à cinq heures après le repas et disparaissent après 24 heures de" jeûne complet. D'après Lemierre et Brûlé, quand l'ictère est dû à une oblitération des voies biliaires, il n'existe pas dhémoconies, la bile étant nécessaire dans l'intestin pour l'absorption des graisses. L'absence dhémoconies ne suffit sans doute pas à affirmer l'existence d'un ictère par rétention, car d'autres causes peuvenl intervenir, mais leur présence exclut l'idée d'une oblitération cholédocienne. Dans les iclères par altération de la cellule hépatique, la lipémie alimentaire serait tantôt négative, tantôt positive et Lemierre et Brûlé se sont basés en partie sur elle pour admettre dans certains cas la dissociation de la sécrétion biliaire avec rétention de pigments et excrétion d'acides ou inversement excrétion des pigments et rétention des acides, dont témoigne en outre la réaction de Hay dans les urines. Cette méthode est fort intéressante, mais au rôle du foie s'associent l'influence du pancréas, celle de la muqueuse intestinale, celle des chylifères et il serait prématuré de vouloir en tirer des conclusions trop absolues. L'étude des sels biliaires reste d'ailleurs malheureusement fort délicate en l'absence de procédés d'appréciation de ceux-ci dans le sang.

C'est enfin l'examen du sang qui peut renseigner sur l'état de résistance des globules rouges, sur la présence ou non d'hémolysines dans le sang circulant, sur l'existence d'hématies granuleuses, constatations qui aident au diagnostic d'ictère par hyperhémolyse (v. c. m.).

On voit donc que les recherches biologiques à faire chez un hépatique sont actuellement bien plus nombreuses qu'il y a quelques années. On ne se borne plus, à l'aide de l'analyse urinaire, à déterminer s'il y a insuffisance hépatique ou hyperfonctionnement, ou, à l'aide de l'examen des téguments, à affirmer l'existence ou l'absence d'ictère. On s'efforce de dépister la cholémie par l'examen du sang et de déterminer si celle-ci est simplement une bilirubinémie, si elle s'accompagne ou non de cholestérinémie et de passage dans le sang de sels biliaires. On recherche, par le dosage de l'urée sanguine, la recherche du coefficient azoturique, celle de l'azote résiduel si la fonction uréogénique est plus ou moins troublée ; on détermine enfin, par l'examen du sang, s'il y a ou non hyperhémolyse ictérigène.

Ce n'est pas tout, et, dans ces dernières années, on a fait d'autres recherches hématologiques dans le but de préciser la nature de la maladie causale. C'est ainsi que la réaction de Wassermann est de plus en plus souvent recherchée chez les sujets porteurs de gros foie, soit dans le sérum, soit dans le liquide ascitique, et aide bien souvent à dépister le rôle de la syphilis, de même que la réaction de Weinberg, associée ou non h l'éosinophilie, met souvent sur la voie du diagnostic d'un kyste hydatique [V. Foie (Kystes hydatioues)]. La leucocytose prononcée peut être un symptôme en faveur d'une angiocholite ou d'un abcès du foie, si surtout la présence d'une hyperpolynucléose peut être constatée. Il est certain qu'à l'aide de ces diverses recherches on peut souvent arriver, beaucoup plus que par le passé, à un diagnostic étiologique précis.

;>i>r> Foie (Syphilis).

J'ai montré, dans l'article publié dans la Nouvelle I*. M. (\, comment, en examinant un hépatique, on pouvait apprécier les troubles fonctionnels de la cellule hépatique, préciser le trouble de la circulai ion biliaire entraînant la cholémie et l'ictère, celui de la circulai ion sanguine intra-hépatique entraînant l'hypertension portale; enfin, les troubles i'onclionnels à distance traduisant le relentissement sur tout l'organisme des affections hépatiques. Les nouveaux modes d'investigation n'ont rien changé à la plupart des conclusions que j'ai alors formulées. Ils ont seulement montré la possibilité de préciser davantage soit l'étiologie de certains accidents (syphilis hépatique, échinococcose). soil la physiologie pathologique de manifestations fréquentes, comme l'ictère. C'est ainsi que, par la non-constatation du prurit et de la bradycardie, par l'absence de la réaction de Hay dans les urines, on a pu conclure à la nature purement pigmentaire de certaines cholémies (notamment dans les ictères par hyperhémolyse). C'est ainsi surtout que, dans ces derniers temps, par l'épreuve de la lipémie alimentaire. Lemierre et Abrami. Abrami et Gautier, ont montré la possibilité d'une dissociation de la sécrétion biliaire. Ils ont noté la rétention isolée de sels biliaires au cours de certains ictères, alors qu'a cessé la rétention des pigments. Il esl inversement des cas, comme ceux étudiés par Brault et Garban, où l'emploi des diverses méthodes que je viens de rappeler montre que la rétention des sels dans l'ictère catarrhal peut être plus courte que la rétention des pigments, celle-ci persistant alors qu'ont disparu bradycardie et prurit, que la réaction de Hay n'est plus perceptible dans les urines, que les hémoconies se retrouvent dans le sang après ingestion de beurre. L'étude de ces ictères dissociés est encore à peine ébauchée, mais elle soulève d'intéressants problèmes de physiologie pathologique. Il y aurait, toutefois, intérêt à suivre l'évolution de la rétention pigmentaire, non pas seulement par l'appréciation de l'ictère et de la cholurie, mais aussi par la mesure de la cholémie à l'aide de la cholémimélrie. La dissociation peut n'être, en effet, qu'apparente dans certains faits, la cholémie pigmentaire pouvant persister sans s'accompagner d'ictère ni de cholurie. L'existence d'ictères ou de cholémies dissociées peut être rapprochée de celle des troubles fonctionnels hépatiques portant sur telle ou telle fonction du foie. Il a été. depuis longtemps établi que la fonction glycogénique, la fonction uréopoiétique, la fonction indopexique pouvaient être isolément troublées, qu'il existait des insuffisances hépatiques partielles. Les faits de dissociation de la sécrétion biliaire sont des faits du même ordre.

Par ces exemples, on voit combien complexe esl, la sémiologie du foie. Ln examen méthodique doit faire appel aux divers moyens d'investigalion que je viens de rappeler, sans négliger toutefois l'enquête clinique, l'interrogatoire précis et l'examen des divers organes autres que le foie, car c'esl ainsi (pie l'on peut arriver à établir un diagnostic et un pronostic exacts.

/'. LEREBOULLET.

FOIE (SYPHILIS). — La syphilis du foie a été étudiée, ces dernières années, à l'aide de nouvelles méthodes d'exploration : la notion de l'hémolyse iclérigène a éclairé la pathogénie de certains ictères de In période secondaire: X" p. m. c. Suppl. :»s

Foie (Syphilis). 59 i

la connaissance de la réaction de Wassermann a permis <lc mieux dépister les cas de syphilis hépatique tertiaire; enfin, Le traitement par le salvarsan

a soulevé, à propos de son action sur le l'oie, diverses discussions. Ce sont ces points seulement que j'envisagerai ici. renvoyant pour le surplus à l'article fort complet de Boix dans la Nouvelle P. M. C.

A) L'ictère syphilitique secondaire a, le plus souvent, l'allure d'un ictère calarrhal, et ses causes, longtemps discutées, semblent être celles de l'ictère catarrhal en général; il s'agit d'un ictère par hépatite parehehymateuse diffuse, due à la localisation du tréponème au niveau du foie. Mais une réserve s'impose pour quelques cas dans lesquels l'ictère semble devoir être rattaché à Yhyperhémolyse. Gaucher et Girou ont, en effet, mis en relief l'existence, au cours de la syphilis secondaire, d'un ictère présentant les caractères habituels des ictères dits hémolytiques avec diminution de la résistance globulaire, anémie légère, forte proportion d'hématies granuleuses, etc. Dans un de leurs cas, il y avait des hémolysines dans le sang. Cet ictère hémolytique lié à la syphilis et curable par la médication mercurielle, a été retrouvé par de Beurmann, Bith et Cain et par Gellé dans deux intéressantes observations. De ces faits, on peut rapprocher un cas de Sablé et Darrel, cas d'anémie hémolytique à tendance ictérique chez une hérédosyphilitique. La syphilis, si volontiers anémiante au cours de la période secondaire, semble donc également responsable de l'hémolyse ictérigène entraînant l'ictère simple, qu'il y ait ou non participation active du foie. L'action du tréponème peut ici être comparée à celle de l'hématozoaire du paludisme, lui aussi susceptible d'entraîner un ictère par hyperhémolyse.

Ces faits d'ictère hémolytique syphilitique n'englobent toutefois pas tous les cas d'ictère syphilitique secondaire, et il faut toujours réserver une place à ceux qui résultent d'une hépatite syphilitique aiguë. Legendre et Garsaux, Carnot en ont rapporté des exemples dans, lesquels on notait la décoloration des selles, la présence de sels biliaires dans l'urine, et dans lesquels la résistance globulaire était normale ou augmentée. •

Parmi les causes d'erreur que l'on doit connaître avant d'affirmer la nature syphilitique de l'ictère, une place doit être faite au salvarsan, susceptible de produire de l'ictère. Milian en France, Klausner en Allemagne, d'autres encore ont rapporté des cas survenus après injections intra-veineuses ou infra-musculaires de salvarsan, que l'ictère suive de près l'injection, qu'il survienne plusieurs semaines plus tard. L'atteinte antérieure du foie parait d'ailleurs constituer une condition prédisposante importante. Si l'ictère est, le plus souvent, bénin, il s'est terminé par la mort dans 2 cas de Ehrlich et de Hoffmann, affectant les allures de l'ictère grave. Il convient donc de réserver son pronostic lors d'ictères par salvarsan et de se montrer très prudent dans son emploi chez les sujets porteurs d'une lésion hépatique.

B) L'ictère grave syphilitique avec atrophie jaune aiguë du foie, semble se relier par tous les intermédiaires à l'ictère catarrhal de la période secondaire, tous deux relevant de l'atteinte du parenchyme hépatique par le trépomène. Tous deux sont justiciables du traitement antisyphilitique, et, fie loin en loin, une observation, comme celle de Buschke et Zernik,

59 5 Foie (Syphilis).

vient montrer que la guérison peut exceptionnellement survenir. Traiter de manière précoce l'ictère grave s'impose donc dans ions les cas.

C) La syphilis hépatique tertiaire a un polymorphisme clinique qui la rend souvent malaisée à reconnaître. Il esl, heureusement, quelques signes (hépatalgie, bosselures du foie, fièvre irrégulière, stigmates de syphilis tertiaire en un point de l'organisme) qui mettent sur la voie du diagnostic. On doit aussi tenir compte de la fraction de Wassermann, qui apporte souvent un appoint fort utile au diagnostic, surtout lorsqu'elle s'oppose à l'absence de la réaction de Weinberg qui, positive, aiderait inversement au diagnostic de kyste hydatique. La recherche peut souvent être faite parallèlement sur l'ascite et le sérum et être ainsi encore plus démonstrative, car la réaction de Wassermann dans le sérum indique seulement l'imprégnation générale de l'organisme par des toxines syphilitiques et non fatalement une localisation hépatique; celle du liquide ascitique semble plus nettement en faveur de la nature syphilitique de la lésion du foie (Esmein et Parvu). Peut-être même l'examen des ascites cirrhotiques permettrait-il, plus souvent qu'on ne croit, de les rattacher à la syphilis (Letulle). Malheureusement, une cause d'erreur intervient fréquemment si l'on se trouve en présence d'une ascite fortement bilieuse et si, du fait de l'ictère, le sérum du malade contient des pigments biliaires en abondance. On sait, en effet, que les liquides organiques riches en pigments biliaires ont la propriété de fixer le complément en l'absence de tout antigène, et on conçoit qu'une réaction positive dans de telles conditions ne puisse avoir de valeur.

Si j'insiste sur ce point, c'est que je crois que la réaction de Wassermann et la réaction de Weinberg doivent être recherchées dans la plupart des cas de gros foie irrégulier, même alors que la notion d'une syphilis antérieure fait défaut. Souvent ce n'est que secondairement, chez la femme surtout, que peut être reconstituée l'étiologie syphilitique d'une affection hépatique, et il peut être bon d'être fixé par la réaction de W'assermann, tout en tenant compte de la grosse cause d'erreur que j'ai signalée plus haut.

D) Le traitement mercuriel et ioduré de la syphilis hépatique a été exposé en détails (V. Nouv, P. M. 6'.). Mais faut-il recourir aussi au traitement arsenicall La question peut être actuellement posée tant à propos de l'hectine qu'à propos du salvarsan. h'/teetine est d'application facile, et les injections sous-cutanées de 10 et 20 centigr. répétées pendant 20 jours tous les 2 jours, ont été conseillées. De fait, Milian a publié un cas où l'effet fut remarquable. Mais ce cas semble être resté une exception, et si j'ai, personnellement, employé plusieurs fois l'hectine sans aucun effet nocif, je n'en ai jamais obtenu de résultats très nets.

Plus limitée et moins inoffensive semble la cure par le salvarsan. Ehrlich ne la conseillait pas, puisqu'il excluait de cette cure toute personne ayant le foie malade. Néanmoins, elle a été parfois utilisée. Legendre et Garsaux l'ont employée avec succès dans l'ictère syphilitique secondaire, et certains observateurs, comme Goldenberg et Kaliski, mentionnent In guérison des gommes de foie à la suite de cette médication.

Néanmoins la notion de l'insuffisance hépatique, si fréquente au cours

Folie épileptîque. 5%

de la syphilis hépatique, suffit à écarter l'emploi du salvarsan; au surplus, Les accidents d'ictère léger el grave à la suite de cette médication, l'intolérance bien établie du foie malade à l'égard de l'arsenic doivenl rendre particulièremenl circonspecl vis-à-vis de cette médication.

P. LEREBOULLET.

FOIE (TRAITEMENT CHIRURGICAL DES CIRRHOSES). — Y. Cirrhoses.

FOLIE ÉPILEPTÎQUE. — L'épileptique, si peu graves que puissent être les symptômes convulsifs, n'est jamais normal. « Tous ont quelque chose de singulier dans le caractère », écrivait Esquirol. Le caractère épileptique (Falret) est quelque chose de tout à fait typique cl souvent même l'ail prévoir dès l'enfance le futur comitial ou décèle l'épilepsie méconnue chez l'adulte. 11 se présente sous deux aspects invariables qui peuvent coexister chez le même malade et que nous désignerons sous les termes de caractère dyslhymique et de caractère euthymique. L'épileptique dysthymique se montre sombre, brusque, sournois, susceptible, égoïste, vindicatif; enfant, il reste à l'écart de ses camarades, ne se mêle pas à leurs jeux, ou s'y montre brutal; il esl indiscipliné, intenable, violenl, disputeur, trouvant plaisir à faire souffrir les plus faibles, à martyriser les animaux ; ce caractère se développe avec l'âge et souvent par lui seul rend le malade complètement insociable. Bien des épileptiques doivent être placés dans des établissements spéciaux pour celte unique raison. Là, ces malades sont une cause de trouble continuelle, jamais contents, réclamant à propos de tout et de rien, fomentant des querelles, parfois des révoltes (ce sont les seuls aliénés qui complotent : une insurrection des épilepliques de Bicêtre, restée historique, nécessita, il y a quelque vingt ans. l'intervention de la troupe) .

Mais ce qui forme le fond du caractère épileptique, c'est l'impulsivité. Cette impulsivité ne se manifeste pas seulement dans les réactions violentes immotivées ou peu motivées, mais dans les actes les plus journaliers el les circonstances de la vie même minimes. Les décisions sont brusques, non seulement irréfléchies, mais instantanées. Les causes les plus futiles amènent des réactions psychiques et kinétiques inadéquates, la moindre contradiction donne lieu à des colères violentes dans lesquelles l'expression du visage devient vraiment terrifiante, et il est certain qu'en dehors de toute crise comitiale, l'épileptique peut commettre des crimes impulsifs, fail important dans l'appréciation de la responsabilité. Après Lombroso, Saule de Sanctis a proposé le terme d'épileptoïdisme pour désigner un état mental se caractérisant par l'instabilité, l'hypéractivité, l'excitabilité, l'impulsivité, qui nous paraît au total ressortir à l'étal mental des dégénérés.

L'épileptique euthymique se montre sous un aspect tout opposé; il esl doux, timide, mais surloul obséquieux, ce dernier trait est absolument caractéristique. 11 n'est pas de service (l'épileptique où ne se trouve quelque malade toujours le premier à accueillir avec un sourire stéréotypé, le médecin, l'accompagnant respectueusement pendant sa visite avec des saints répétés. Il n'en est pas moins dangereusement impulsif. Une malade vient parler à un visiteur de sa voix la plus douce el brusquement cherche

597 Folie épileptîque.

k lui saisir les organes génitaux. Le même malade peut doue être à la fois, ou suivant les périodes, violent et obséquieux.

Une autre l'aee du caractère de l'épileptique est la religiosité. (Test à lui que s'applique la définition : l'homme est un animal religieux; nombre de fondateurs de religion (Mahomet) ou de sectes oui élé des épileptiques avérés. Des simples pratiques dune dévotion outrée, au délire mystique complet, il y a Ions les passages.

Sur ce Tond se développent des troubles psychiques de diverses formes, que Falret qualifiait par analogie de grand mal intellectuel.

Les psychoses épileptiques proprement dites sont :

La manie ou fureur épileptique;

Les états mélancoliques;

Les délires mystiques;

Les états crépusculaires transitoires et prolongés;

Les états impulsifs;

Les confusions, y compris l'épilepsie ambulatoire;

Les formes atypiques;

La démence épileptique.

Abstraction faite de la démence, chronique par définition, les états délirants, quels qu'il soient, sont essentiellement passagers. Ils sont le type des délires transitoire*. Ils se manifestent soit sporadiquement, une seule fois ou à de rares intervalles durant une vie entière, soit irrégulièrement à de plus nombreuses reprises ou affectant une forme réellement périodique. Divers délires peuvent apparaître chez le même malade, mais il est plutôt de règle qu'un épileptique délire toujours dans le même mode, bien plus, que les accès soient tellement semblables à eux-mêmes que Ton puisse en prévoir la marche dans les infimes détails.

Tout trouble mental d'un épileptique peut aceompagner la crise convulsive (généralement la suivre, rarement la précéder) ou la remplacer, d'où les termes équivalent psychique (Hoffmann), convulsion mentale (Maudsley), ou exister en apparence indépendamment de tout phénomène convulsif marqué. Il y a une épilepsie psychique, sinon pure, du moins presque pure.

Tout épileptique, qu'il soit à vertiges, absences ou convulsions, est susceptible de devenir délirant. On admet que les épileptiques à absences sont plus souvent et plus gravement délirants que les convulsifs. Morel a donné le nom tVépilepsie larvée (larvata, masquée) aux épilepsies psychiques.

Manie et fureur épileptique. — Comme la plupart des troubles psychiques de l'épilepsie, la manie éclate sans prodromes : brusquement, en pleine nuit par exemple, le malade se dresse sur son lit, bouscule ses draps, vocifère, prononce des paroles sans suite, court dans sa chambre, frappant de tous côtés en aveugle, s'échappe, se précipite dans la rue. el va droit devant lui pour se réveiller plus ou moins brusquement au bout d'un temps qui varie de courts instants à quelques heures ou quelques jours. Dans cet état il méconnaît absolument l'entourage, résiste à tous les soins avec une violence extrême. Les meurtres commis ainsi par les épileptiques ne se

mptenl plus; ils se caractérisent par la violence de l'attaque, la sauvagerie l<' L'acte; les crânes réduits en bouillie, les poitrines crevées de 20 coups

ci i

Folie épileptique. 598

de couteau, sont des actes typiques d'épileptiques. C'esl la férocité épileptique.

Il Tant avoir vu un de ces malades allant el venant dans sa chambre comme une bêle Fauve, les yeux exorbités, poussant d(^ hurlements, mettant ses vêtements en lambeaux, sa literie en charpie, se précipitant avec rage des qu'on entr'ouvre sa porte, pour se faire une idée de leur extraordinaire violence.

Les cas aussi extrêmes de fureur épileptique soûl rares; mais généralement la manie épileptique n'a rien de la manie au sens habituel du mol : il n'y a pas d'excitation gaie, d'exubérance, d'hyperkinésie motrice, de loquacité, de fuite d'idées; c'esl, si l'on peut dire, une agitation sombre, agressive, une brusquerie des mouvements, une parole brève, saccadée, des propos monotones — non seulement monotones, mais réduits à un petit nombre de mots, de membres de phrases, d'idées exprimées d'une façon hachée, irrégulière, parfois volubile, surtout chez la femme. Néanmoins on rencontre éventuellement des cas d'excitation maniaque à type euphorique, ou mieux à type d'exaltation.

Disons-le ici et insistons sur ce fait : la répétition inlassable d'une même idée ou d'un très petit nombre d'idées, ou mieux (car il n'y a apparemment aucune idée sous-jacenle, actuellement consciente) d'un même mol, d'un même lambeau de phrases ou d'un pelit nombre de mots ou de loculions, inlassablement redits ou chantonnés sur un même ton monotone, sont le propre des psychoses épilcptiques, quelles qu'elles soient. Cette palilogie ou paliphrasie, cette intoxication par le mot, cette persévéra tion, cette adhérence de l'idée est absolument caractéristique, ne se trouve nulle part ailleurs sous cette forme, ou tout au moins avec celte intensité, et, par elle seule, fait diagnostiquer d'emblée le [délire épileptique à qui l'a entendue une fois. Nous en donnons ici plusieurs exemples étendus en raison de l'importance que nous y attachons. Il est à noter que le fond du discours est fréquemment triste et même mélancolique, ou pour mieux dire funèbre; les idées de mort y dominent souvent, ainsi que les idées mystiques.

La pièce de 10 francs devient noire quand elle est en or. La colombe, la couronne d'or. Je suis chrétienne. La pièce de 40 francs devient noire quand elle est en or. Ah ! les catholiques martyrs. La pièce de 10 francs devient noire quand elle est en or. Ah ! madame Colin. Ah ! elle a voulu me croire, la Baleine. Jeanne d'Arc est une protestante. Ah! je me rappelle bien. La pièce de 10 francs devient noire quand elle est en or. Ah ! fais-moi marcher à quatre pattes. Ah ! le Bateau doré. La Belle demande (elle chante) : La pièce devient noire quand elle est en or. Ah! elle devient noire. Ah! tout le monde devient protestant. Ah ! tout le monde devient catholique. Ah ! M. Fournier est un brave homme. La pièce de 10 francs devient noire quand elle est en or. Ah ! le curé. Ah ! la pauvre colombe. (Elle pleure) : La pièce de 10 francs devient noire quand elle est en or. Ah ! mon pauvre seigneur. Ah ! elle le portera, la colombe. Ah ! quand même qu'on me crève les yeux! Ah! Jeanne d'Arc (se met les bras en croix). La pièce de 10 francs devient noire quand elle est en or (ter). Ah ! les juifs et les protestants. La pièce de 10 francs devient noire, noire quand elle est en or. Le monde va devenir protestant. Ah! je souffre. Sauveur! La pièce de 10 francs devient noire quand elle est en Gr. La couronne d'or, colombe, couronne d'or. La pièce se trouve sur la croix. La pièce de 10 francs devient noire quand elle est en or. Nous voulez faire des embarras. Le monde va devenir protestant. La pièce de 10 francs devient noire quand elle est eu or (bis), etc.

Nous avons écrit ainsi pendant une demi-heure sans que la malade

Folie épileptique.

s'arrête. C'est une débile, niais non affaiblie intellectuellement. (Hystéro épileptique, caractère épileptique. Impulsions dangereuses. Accès d'agitation extrêmement bruyants. Parfois apparences de simulation.)

La p.it rie. la Franco, mais Italie descend d'Allemagne, canton de Clamart, la pairie. .*> arrondissement, Saint-Sulpice. La rue Grégoire-de-Tqurs, 5e, et Paris, la bataille d'Ecosse française. Italie. Académie, quand on part à la guerre, il faut savoir ce qu'on fait, il faut le dire au ministre de la guerre. Le peuple, la patrie au ministère des arrondissements des cantons des Préfets. L'Hôtel de Ville pour le tirage au sort. Impératrice d'Allemagne, tous les régiments pour le 14 juillet avec l'Italie pour la patrie, la France, l'Allemagne. Tonkinois, Lorrain, Afrique, Allemagne, Normand. Chinois, Tonkinois, garnison, caserne pour tous les régiments. Champ de Mars. Balignolles, l'Allemagne. François 1er remplace la mars impériale de Grande-Bretagne. Impéralor, c'est l'Impératrice de l'Italie. La reine avec l'Allemagne au fort des Batignolles. Clignancourt, Vanves. La reine de France. François Saint-Denis. 16 heures....

Cette verbigération se continue pendant des heures. Malade complètement sourde, affaiblie, mais non démente.

Remarquons que ces discours ont parfois une apparence de suite, néanmoins le malade n'en gardera aucun souvenir, ou un souvenir confus. Quand on les lui répétera, une fois la lucidité revenue, il ne les reconnaîtra pas comme siens on lâchera parfois d'en donner quelque explication niaise. L'agitation peut se continuer jour et nuit avec insomnie absolue : il y a si l'on peut dire un véritable état de mal psychique où l'épuisement du malade est grand ; et sans l'avoir observé nous croyons qu'il peut être mortel. Mais de tels cas sont évidemment l'exception. Le malade revient à lui brusquement ou en un très court lysis. Nous avons observé des sueurs critiques. Le malade est généralement très fatigué, dans d'autres cas au contraire, sauf un

certain amaigrissement dû à l'abstinence, il

n'y paraît pas. comme l'on dit. L'accès dure

quelques heures, quelques jours, rarement

plus d'une semaine. Le retour à l'état normal

est complet.

Le malade n'a souvent pris aucune nourriture

pendant l'accès, ou ne prend quelque aliment

qu'il dévore, que pressé par la faim. Il arrive

qu'il gâte, ou se soulage là où il se trouve; comme aussi ces fonctions sont

accomplies normalement.

Le singulier de cet étal est que le malade, dans sa plus grande agitation

même, ne se montre pas incoordonné et conserve une apparence de lucidité

dans ses réactions, quoiqu'il soit absolument inconscient et ne garde aucun

souvenir, si ce n'est peut-être au déclin de la crise ou comme par éclairs :

on a même remarqué qu'au milieu d'une agitation intense, il répond parfois

d'une façon raisonnable à une interpellation; à croire à la simulation. Les hallucinations de l'ouïe el de la vue sont, sans doute, fréquentes plus

qu'on ne l'admet, el qu'on ne peul le vérifier avec certitude en raison de

Fig. ï±b. — Etat dépressif poslparoxys tique. Aspect triste, grognon, hostile.

Folie épileptique. 600

l'amnésie habituelle, mais on les devine aux attitudes, aux gestes, aux exclamai ions plus ou moins saisissables du malade. Ce sonl dm hallucina- Lions terrifiantes de la vue, souvent zoopsiques (lions dévorants, flammes), de l'ouïe (menaces, injures), plus rarement <l<\s autres sens. Le relus d'alimentation peut avoir pour cause des craintes d'empoisonnement. Os hallucinations se reproduisent identiquement dans les divers accès. Rappelons qu'une hallucination de l'ouïe, de la vue, de l'odorat, du goût, hallucination élémentaire (un appel, un fantôme, une lueur rouge, une odeur de pourriture ou d'oranger) consti lue dans certains cas une aura psychique de l'attaque convulsive.

L'accès maniaque épileptique se présente souvent sous la forme de manie raisonnante: le malade devient plus tatillon, plus irritable, s'emporte contre l'entourage, met le désordre dans sa famille ou dans sa chambrée, réclame pour la nourriture, pour les mauvais traitements dont il se dit victime, fait une scène pour un bouillon trop salé, un morceau de pain chipé par son frère ou son voisin de table, envoie la vaisselle à travers la salle, se souille volontairement ou abîme ses vêtements (cela, ou sournoisement ou tout à fait ouvertement) pour inventer une raison à ses plaintes.

11 ne se rend à aucun raisonnement, aucune concession. Les choses peuvent en rester là, et n'être en somme qu'une exacerbation passagère du caractère épileptique ou être le prodrome d'une crise de fureur ou être coupées par une attaque ou une série d'attaques.

On a parlé d'une paranoïa épileptique, elle rentre dans les faits que nous venons d'indiquer et nous préférons la dénomination que nous avons adoptée qui nous paraît mieux répondre à la réalité clinique.

Les états mélancoliques se rapprochent plus de la mélancolie commune, ils affectent la forme de dépression simple avec conscience, de mélancolie délirante, de mélancolie anxieuse ; et le diagnostic, dans l'ignorance des antécédents, est des plus difficiles (fig. 225). Les propos y sont particulièrement monotones; la forme en porte la marque de la débilité intellectuelle; la répétition inlassable des mêmes idées sous une forme invariable, le ton, si Ton peut dire, à la fois geignant et hargneux n'éveille pas la compassion qu'inspire naturellement le mélancolique ; les plaintes sont lassantes, on n'oserait dire agaçantes; l'épileptique ne veut pas être consolé; il montre unégoïsme, un égocentrisme que n'a pas le mélancolique, même le mélancoliqueavec idées de persécution. Le fond de caractère épileptique se manifeste.

Des tentatives de suicide peuvent avoir lieu souvent avec un caractère d'instantanéité comitiale, conscientes ou non (V. Suicide des Aliénés).

Les états mélancoliques sont d'une durée variable, mais ne sont pas aussi passagers que les accès de manie; ils persistent au moins plusieurs jours et vont jusqu'à plusieurs semaines. Le début peut en être aussi plus progressif, ainsi que la terminaison. Ils suivent ou précèdent les attaques ou vertiges: ils se présentent aussi en apparence indépendamment de tout état convulsif.

Nous avons signalé la religiosité habituelle des épileptiques ; à un degré plus accentué, apparaissent des idées mystiques soit élémentaires, soit véritables délires tantôt sous forme de bouffées, tantôt sous une forme systématisée chronique, folie mystique épileptique. Cela va de la simple dévotion aux

601 Folie épileptique.

exaltations extrêmes el il n'est point rare que dans quelque église on voie un épileptique se livrant à des manifestations bruyantes ou exagérées de piété, agenouillement, front prosterné, extases. Les hallucinations visuelles (anges, sainle Vierge) et auditions (voix de Dieu, appels de saints) sont des signes à peu près constants. Ces malades sont facilement des énergumènes et les pires fanatiques. Tout malade qui émet des idées mystiques, est, de ce fait meme, suspect d'épilepsie.

Les états crépusculaires sont comme des absences prolongées. Brusquement le malade paraît absent, sa physionomie change, il semble ne plus savoir où il se trouve, il se frotte les mains, émet quelques mots sans suite, agit singulièrement sans se préoccuper de l'entourage qu'il parait ne point voir, il entre comme dans un état second. Il va, vient sans but. Il peut, dans cet état, accomplir les actes coutumiers de l'existence, mais manifestement d'une façon comme réflexe, automatique. Il reste dans le mutisme, ou rit, ou sourit aux questions qu'on pose, ou répond brièvement tantôt d'une façon quasiment paralogique, tantôt correspondant bien à la question, mais courte, hachée, hésitante avec des répétitions de mots ou de phrases.

Certains mussitent continuellement dune façon plus ou moins compréhensible, avec quelques gestes courts toujours les mômes, se décoiffant, se déshabillant à moitié, mettant leurs vêtements à l'envers (un malade passe ses 2 jambes dans un même côté du pantalon, une autre met son corset pardessus son corsage, fait pendre son tablier par derrière), remuant les doigts bizarrement, etc. Mais d'autres agissent d'une façon en apparence normale.

Les états crépusculaires ont la durée d'une absence un peu longue, (c'est-à-dire de quelques minutes à quelques heures, quelques jours). A peu près constamment ils sont consécutifs à une manifestation convulsive brève (vertige ou absence). Les actes accomplis dans cet état sont généralement simples; ils peuvent être complexes, parfois dangereux, et dans ces circonstances, égaler la gravité des actes de la fureur épileptique : un jeune homme quitte brusquement les amis avec qui il se promène, entre dans une maison quelconque, monte plusieurs étages, pénètre en acrobate par une fenêtre dans un appartement, y tue d'un seul coup, avec la première arme venue, une femme et son fils, poursuit la fille, qui se précipite par la fenêtre, sort, redescend, va se coucher loin de là dans la chambre d'un ami, où on le retrouve le lendemain endormi avec les traces de son crime sur ses vêtements, complètement amnésique.

Mais on a cité des cas où cette amnésie n'est pas aussi complète, le malade gardant des bribes de souvenir à la façon des souvenirs du rêve [êpilepsie mnésique).

Le réveil est brusque. Quand le malade a commis un aele répréhensible ni criminel, il arrive qu'il invente consciemment une excuse ou cherche habilement à cacher son crime (Féré).

Les fugues (certains cas de dromomanie ou poriomaniè) nous paraissent rentrer dans celle classe de faits (V. Fugues et Automatisme ambulatoire). Uépilepsie procursive est un élément delà crise convulsive (V. Epilepsie).

Les confusions mentales se rapprochent intimement des étals crépusculaircs;mais ils en diffèrenl par le l'ail que le malade ne garde pas l'apparence

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de la lucidité; il est manifestement confus, il a l'air perdu, n'a plus aucun contact avec le monde extérieur; il regarde d'un air effaré quand on lui parle, ne répond pas ou par des propos incohérents, incompréhensibles, il s'agite sans turbulence, cherche à s'échapper sans violence ou à se lever continuellement, il marmotte ou gémit; il manifeste de l'anxiété, tressaute aux bruits, a l'aspect halluciné sans qu'on puisse deviner la teneur de ces hallucinations, sans doute élémentaires. La langue est sale, le teint blême : l'état général est mauvais, l'inappétence à peu près complète. Cet état dure inchangé quelques jours, plus rarement plusieurs semaines, et prend fin plus ou moins progressivement en laissant une amnésie absolue. L'état général se relève rapidement.

Pour les impulsions (v. c. m.). La dipsomanie a souvent été comptée parmi les syndromes comitiaux. Si l'épileptique est généralement intolérant pour l'alcool, il est de ces malades qui en absorbent des quantités formidables d'une façon continue sans arriver à l'ivresse.

Folie périodique et épilepsie. — Les troubles mentaux épileptiques. de quelque forme qu'ils soient, sont essentiellement sujets aux récidives, à ce point qu'on peut considérer que certains cas sont réellement périodiques : et même il en est qui se produisent sous l'aspect de folie circulaire. Nous avons observé un cas de ce genre, très complexe d'ailleurs, mais qui est comme schématique; nous en avons suivi l'alternance régulière de dépression et d'excitation circulaire pendant 5 ans. Ces cas prêtent à discussion, ce ne sont peut-être que des combinaisons de folie périodique et d épilepsie. ou la périodicité n'est que la manifestation de la prédisposition héréditaire (Morel).

On observe parfois des accès affectant le type de folie à double forint' : une phase mélancolique d'habitude très courte, précédant une phase maniaque, laquelle est suivie d'une période normale.

Psychoses combinées. — Nous venons de faire allusion à la coïncidence de la folie périodique et de l'épilepsie, fait discuté. Mais il est certain qu'à l'épilepsie peuvent se combiner d'autres psychoses (Magnan) bien définies, en particulier des délires systématisés (v. c. m.) qui évoluent concurremment à l'épilepsie même. Ont une importance particulière les psychoses toxiques, surtout l'alcoolisme. Mais l'alcoolisme par lui-même crée une épilepsie à proprement parler alcoolique. L'absinlhisme (v. c. m.) surtout est convulsivant et fauteur d'actes impulsifs dangereux. L'abstinence ne supprime pas toujours complètement les manifestations comitiales. L'augmentation actuelle des crimes de sang dépend directement sans aucun doute de l'épilepsie alcoolique larvée.

Démence épileptique. — La démence épileptique est fonction de l'intensité et de la fréquence des attaques. Elle est en général précoce, elle peut même s'établir d'emblée dès les premières crises chez l'enfant. C'est une démence simple, apathique, d'intensité variable, allant d'un léger affaiblissement à une oblitération intellectuelle complète. Dans les cas légers elle simule chez l'enfant une simple arriération mentale, ou une débilité mentale plus ou moins marquée ; l'enfant se développe mal intellectuellement, a de la peine à apprendre, ne suit pas les progrès de ses camarades, ou ne

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pcul dépasser les premières notions élémentaires, et même à mesure que l'affection progresse perd le peu qu'il a acquis; il est niais, hébété.

Habituellement calme, le malade peut présenter épisodiquement ou périodiquement l'un des syndromes psychiques précédemment décrits. La démenée progresse lentement avec, généralement, des aggravations ' postparoxysmales, pour aboutir à une annihilation totale de l'intelligence; des malades en arrivent peu à peu à un état végétatif aussi profond que celui de l'idiot ou du paralytique général, avec lequel, chez l'adulte, le diagnostic peut être éventuellement difficile en l'absence d'anamnèse.

Les troubles de la parole sont fréquents; la parole est tout à la fois lente, hésitante, bégayée, heurtée, saccadée, quelquefois môme presque spasmodique, le débit reste enfantin, chantonnant. Il y a là un ensemble assez spécial, facilement reconnaissable quand on l'a observé une fois. Ce trouble a pu paraître à la suite de crises; il s'exagère après les crises subséquentes pour s'atténuer dans les intervalles.

Ce sont ces troubles de la parole qui ont fait admettre une démence épileptique paralytique (Delasiauve) ou mieux pseudo-paralytique. Les troubles de la parole, plus marqués dans la démence, se rencontrent aussi à divers degrés dans les autres formes d'épilepsie. Qu'il s'y ajoute des troubles moteurs, c'est la démence paralytique spasmodique de Voisin.

Rappelons ici l'aphasie transitoire post-paroxysmale(V. in P.. I/.G'.Épilepsie).

La démence épileptique a en général un début précoce, mais cette règle n'est pas absolue; tel épileptique qui semble relativement peu atteint tombera ultérieurement dans la démence; cette aggravation suit généralement un état de mal; elle peut être particulièrement rapide dans ce que Feré a appelé épilepsie massive, où les attaques se font par séries subintrantes à longs intervalles.

La démence épileptique s'accompagne ou non de symptômes de lésions cérébrales en foyers simples ou multiples (hémorragies miliaires) : ces symptômes y sont plus fréquents que dans l'épilepsie convulsive simple (v. c. m.) et plus marqués.

Signes physiques. — Ils se confondent avec ceux de l'épilepsie convulsive (v. c. m.). Seuls, les troubles circulatoires quand ils sont marqués, tel que le pouls lent, ont quelque importance diagnostique.

Variétés. — L'épilepsie traumatique ne paraît pas se différencier essentiellement de l'épilepsie idiopathique au point de vue des troubles psychiques, mis à part les cas de démences traumafiques d'emblée et les affaiblissements intellectuels banaux dus à des lésions en foyers macroscopiques; c'est ce qui nous semble résulter des observations (encore éparsesel souvent peu nettes, car elles n'émanent généralement pas d'aliénistes), d'épilepsies post-lraumatique dues aux lésions fines diffuses de la commotion cérébrale grave, à la concussion cérébrale des auteurs allemands. Dans deux cas d'épilepsie tardive post-lraumatique nous avons noté le caractère épileptique typique avec exacerbations post-paroxysmales et post-absentielles sous forme de manie raisonnante avec impulsions violentes; dans l'un des cas il y avail en outre des états crépusculaires et confusionnels. Mais celle question n'esl pas au point.

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Dans Cépilepsie jacksonienne des troubles mentaux analogues paraissent se rencontrer, mais bien des cas de psychoses soi-disant jacksonienne s nous paraissent des paralysies générales méconnues; un état de démence progressif pseudo-paralytique peul être admis néanmoins. Etats crépusculaire^ el confusionnels, excitation maniaque, états dépressifs ont été çà et là notés dans l'épilepsie jacksonienne.

Nous devons pour mémoire l'aire mention de la théorie de Lornbroso qui considère le génie comme de nature épileptoïde. Il n'est pas besoin d'insister sur l'énormité de cette assertion; mais il n'en est pas moins vrai que certains génies produisent dune façon pour ainsi dire impulsive et instantanée, d'autres d'une façon manifestement périodique. A côté de la « longue patience » qu'est le génie scientifique en général, il existe dans l'art et dans l'invention des productions soudaines, véritables décharges intellectuelles. Nous avons observé une épileptique qui se réveillait au milieu de la nuit avec le besoin irrésistible de versifier; il fallait sous peine d'insomnie el même d'excilation lui donner de quoi écrire, et elle composait instantanément—nous n'osons dire d'inspiration — de véritables pièces de vers que la pauvreté de son instruction et de son intelligence différenciaient seules de bien des œuvres poétiques très admirées.

Pronostic. — Les troubles^mentauxépileptiqucs sont, on le voit, variés; les statistiques manquent sur leur fréquence relative, qui est grande : « 1/5 des épilcptiques conserve l'usage delà raison, disait Esquirol, et quelle raison! ». 11 n'est pas d'épileptique qui ne soit menacé de folie; les cas les plus bénins quant aux symptômes convulsifs sont fréquemment graves quant au pronostic mental. Il y a longtemps qu'on a remarqué que les absences sont à ce point de vue 1res redoutables (Falret).

Le pronostic évidemment grave dans tous les cas de démence, l'est moins pour les accès psychiques proprement dits qui ne sont souvent que des orages — violents et dangereux pour l'entourage, — mais qui pour le malade lui-même se réduisent à la proportion de simples incidents de sa 'vie. On n'oubliera pas la possibilité du suicide dans les états dépressifs.

Diagnostic. — Le diagnostic immédiat de psychose épileptique est toujours difficile, les plus avertis s'y trompent fréquemment en l'absence de l'anamnèse : une confusion mentale, un étal maniaque, un état mélancolique, etc., épileptique simule les états de même nom, nonépileptiques. Souvent seule une trace de morsure de la langue, ou le faciès épileptique, ou des cicatrices des régions exposées permettront de les reconnaître. Nous avons dans notre description clinique donné les principaux points de comparaison. Mais ce sont surtout les confusions mentales qui manquent de signes différentiels ; l'attitude sombre, l'aspect plus égaré, la mussitation avec répétitions des mêmes mots, la lenteur de l'idéation feront penser à l'épilepsie.

Souvent on ne fera le diagnostic que l'accès passé, souvent encore par les récidives ou l'apparition d'attaques. Comme pour beaucoup de psychoses, c'est plus d'une fois un diagnostic d'impression.

Mais un fait important à noter, c'est que les psychoses comitiales se manifestent souvent sous des formes atypiques où la singularité de l'attitude

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du malade, de son délire, de son humeur, de son langage, de la succession des symptômes attire des l'abord l'attention et donne le sentiment qu'il y a là un élément indéfinissable qui est justement l'épilepsie sous-jacente.

Vexamen psychologique ne nous paraît pas avoir donné de résultats bien catégoriques: il enregistre le ralentissement des processus psychiques. In brusquerie cl l'irrégularité de certaines réactions, l'élal amnésique, l'aulomatisme. L'étude de l'écriture donne des résultais analogues (V. Ecriture