DOSES DE LAIT

16 niai 4420 gi\ \

6 juin. . . .

27 — . . \ 17 juillet, . .

8 août . . .

5 septembre 11 octobre. .

7 novembre.

6 décembre.

5 O ce

iS ce o -^ m

460 gr.

490 gr.

par mois.

Environ

400 gr.

par mois.

Prend à 2 mois 7 bib.

de 45+45 et cependant

régurgite.

A 4 mois prend 6 bib.

de 60+60 et ne régurgite plus.

Prend 6 de 70 + 60 à 6 et 7 mois.

Prend 6 de 90 (lait)

+ 50 eau, puis 6 de 100 + 40.

s janvier

Dans cette évolution, il faut tenir compte de ce fait que la nourrice savait, à propos, ne pas donner la dose de lait habituelle, s'il se présentait le moindre dérangement dans la digestion du nourrisson.

En dehors de l'allaitement au sein qui est le traitement spécifique à la fois préventif et curatif de la gastro-entérite, de sa période d'approche comme de ses stades ultimes, il n'y a rien de mieux à conseiller que le lait écrémé coupé de 3/4 d'eau bouillie d'abord et parcimonieusement dosé. D'ailleurs il ne doit être prescrit qu'après la diète liquide ou hydrique, comportant l'usage de bouillons végétaux divers, soit de céréales (riz ou orge), soit de légumes. La reprise du lait doit se faire très lentement, au plus vite en une semaine. Nous conseillons :

Le 1er jour 1 cuillerée à café ou à soupe de lait coupé de 5/4 d'eau bouillie.

2/5 1/2, etc.

Le 2e —

2 cuillerées

Le 5- —

Le 4- -

Le 5e —

Le 6e -

Gastro-entérite des nourrissons. 624

Celte progression doil d'ailleurs être modifiée, c'est-à-dire ralentie suivant le cas. Il faut plusieurs semaines, et souvent plusieurs mois, pour que l'enfant, qui a été profondément atteint, puisse reprendre nos doses normales.

On a préconisé cependant, outre le lait écrémé qui est le plus logique et le mieux supporté, le lait privé d'une partie- de sa caséine, ou au contraire le lait albumineux, — le lait peptonisé du commerce, le lait préparé extemporanément avec le ferment lab ou un autre ferment, toujours en vue d'une digestion plus facile de la caséine, — le babeurre frais (lait écrémé à fond par le battage) ou le babeurre acide dans lequel une partie du lactose est transformé en acide lactique (comme dans le lait caillé), le lait caillé lui-même, soit spontanément, soit préalablement bouilli et traité par des ferments lactiques divers. C'est assez dire quelle est la richesse de cet arsenal thérapeutique tout à fait accessoire.

Enfin, partant du principe bactériologique que la fermentation lactique était favorisée par l'ingestion de farines, et admettant que le tout jeune enfant pouvait digérer la bouillie plutôt que ne le faisait penser le développement du pancréas, — on s'est adressé à la farine associée soit à l'eau, soit au bouillon de légumes, soit au babeurre, soit au lait, soit même au lait caillé.

On a inventé le maltosage des bouillies, maltosage qui consiste dans l'addition,, à une bouillie déjà cuite, d'un malt dont la diastase liquéfie l'empois d'amidon, préalablement formé, et transforme ensuite cet amidon en maltose. Terrien a cherché à obtenir le maltosage à une température optima de 80° pour arriver à la dissolution de l'amidon, sans aller jusqu'à la saccharification considérée comme nuisible.

Mais ces préparations culinaires demandent un temps fort long, sont délicales et d'une utilité encore problématique. On est saisi d'un doute légitime en présence des avis si discordants des auteurs. De plus, une faute de technique peut rendre nuisible l'aliment recherché. Enfin, n'avoûe-t-on pas qu'au-dessous de 5 mois « on éprouve parfois une certaine difficulté à faire tolérer la bouillie de malt pure ». La difficulté est la même chez les atrophiques; et l'on ne comprend vraiment pas pourquoi se donner tant de mal pour simplement occuper les mères et les nourrices, qui ont des choses bien plus importantes à apprendre.

Le commerce s'est enrichi d'une foule de spécialités, correspondant aux engouements divergents des médecins, étrangers surtout; et c'est encore un danger que tous ces prétextes qui peuvent servir d'excuses aux mères qui ne tiennent pas à allaiter.

Exception faite du lait d'ânesse, rare et cher, c'est toujours au lait de femme qu'il faut en revenir. S'il fallait une démonstration scientifique de la nécessité d'y avoir recours, la réaction de Bordel n'en a-t-elle pas prouvé la spécificité? Et d'ailleurs les preuves ne manquent pas, mais seulement la vulgarisation de cette notion qu'il est impossible à remplacer, et que c'est une faute à jamais irréparable de le laisser perdre et de « le faire passer » comme on dit vulgairement.

625 Gastro-entérite des nourrissons.

Formules culinaires. — Nous empruntons à Edmond Weil les différentes formules des principaux breuvages qui ont été préconisés dans ces dernières années pour les nouveau-nés malades :

1° Bouillons. — Bouillon de Mer;/ :

Carottes . . 400 grammes.

Pommes de terre 500 —

Navets 100 —

Pois et haricots secs 80 —

Sel marin 55 —

Eau 7 litres.

On laisse bouillir i heures ; on recueille le bouillon et on jette les légumes. Le bouillon doit être frais et préparé tous les jours. — Quant à nous, nous préférons le bouillon de poireaux, carottes, navets et pommes de terre. Le poireau agit comme laxatif.

Bouillon de Comby :

Blé \

Orge perlé j ~ 50 e- -

Ma\s concassé ^ ^Kerèe à s

Haricots blancs secs de e

Pois secs \ 1

Lentilles j

Faire bouillir pendant 5 heures dans 5 litres d'eau; réduire à 1 litre qu'on filtre; ajouter 4 gr. de sel.

Bouillon de Variât:.

50 gr. de riz ordinaire cuit pendant 1 heure dans 1 litre d'eau. On filtre et on ajoute 4 gr. de sel.

Telle aussi la décoction de céréales de Springer.

2° Bouillies. — Dans le bouillon de légumes, on peut préparer des bouillies ordinaires plus ou moins légères. Les formules suivantes sont des bouillies maltosées suivant divers procédés. Les deux premières sont au lait coupé de 5/-4, la troisième à l'eau, la quatrième au lait maigre.

Soupe de Relier :

Délayer la farine (50 gr. de froment) dans du lait froid; ajouter pour un tiers de litre de lait deux tiers de litre d'eau tiède ; faire cuire le mélange ; et au moment où il arrive à ébullition, ajouter l'extrait de malt (100 gr.) et 10 c. c. d'une solution de carbonate de potasse à 11 pour 100. Cuire 5 minutes; ce bouillon est donné aux mêmes doses que le lait.

Soupe de Sevestre :

Mêler 1/5 de litre de lait à 2/5 de litre d'eau; délayer 120 gr. de farine dans une partie du mélange; ajouter peu à peu le restant du liquide en délayant; ajouter encore 25 gr. de sucre. Faire cuire jusqu'à ébullition. Laisser refroidir à 70°. La bouillie obtenue ressemble à une colle de pâte; ajouter une cuillerée à café de malt qui liquéfie le mélange.

Soupe de Terrien :

Faire une infusion de 20 gr. d'orge fraîche concassée dans 150 gr. d'eau à 60°; forge cède ainsi sa diastase; filtrer, ajouter cette solution filtrée à un bouillon de farine de riz (70 gr.) dans 1/2 litre d'eau; on remue constamment pendant f ébullition la soupe de farine; on n'ajoute la solution de diastase que quand la température de la soupe a atteint 8'»0. La liquéfaction se produit a ce moment. On peut aussi dans le cours de l'opération ajouter au bouillon 50 gr. de sucre. Terrien conseille, d'autre part, l'addition d'une petite quantité de lait, aussi restreinte que possible, 250 gr.au plus.

Ve P. M. C. — Suppl. W

Gastro-entérite des nourrissons. 626

Soupe de babeurre :

On filtre le babeurre; on le cuH lentement, on ajoute 10 à 20 gr. de farines diverses (riz, salep); il est bon que la farine soit très fine pour ne pas faire de grumeaux; on ajoute aussi 80 gr. de sucre. Il faut remuer constamment pour délaver la farine et empêcher la précipitation de la caséine. Après cuisson, on répartit en flacons et on stérilise.

Soupe de E. Weil :

« Une bouillie féculente étant préparée, on la laisse refroidir un peu et on ajoute une cuillerée à café de farine de malt fraîchement moulu. On remue, et la liquéfaction se produit au bout de quelques minutes. » La maltine à la dose de 0,25 à 0,50 agit de la même façon.

On remarquera que parmi ces bouillies les unes sont au lait, les autres à l'eau. Il est évident que les premières sont plus lourdes que les secondes. En tout cas, il ne faut jamais faire des bouillies au lait pur, mais toujours au lait coupé d'au moins moitié. La bouillie de malt de Terrien est à l'eau, mais il l'associe au lait ou au lait caillé, ce qui paraît une complication inutile. Quant à nous, nous donnons la préférence à la bouillie très légère soit au bouillon de légumes, soit au lait coupé (1 cuill. à soupe ou même moins de crème d'orge ou de crème de riz par 1/2 litre) additionné ou non de maltine. Nous en rejetons d'ailleurs l'emploi chez les tout jeunes enfants; et plus tard, vers 12 à 15 mois, la bouillie ordinaire à la farine de froment avec moitié lait, ou le tapioca au lait coupé de 1/2, est le premier potage que nous conseillons. Quant au jaune d'œuf, qui doit être un jaune d'œuf vivant, c'est-à-dire pondu depuis moins de vingt jours (Pinard), nous le conseillons plutôt dans un bouillon de légumes ou de viande (poulet, jarret de veau) que dans du lait; le beurre ne sera utilisé, après 18 mois, que dans les potages maigres ordinaires (poireau et pomme de terre). La panade est généralement trop épaisse et trop lourde, surtout si l'on y ajoute à la fois du beurre et un jaune d'œuf.

En résumé, les raffinements culinaires, loin d'éviter la faute si dangereuse de l'alimentation intempestive dans l'imminence morbide ou la maladie ne font que la rendre plus tentante. C'est dans le dosage parcimonieux et opportun du lait coupé (d'abord au 5/4) que nous mettons notre confiance pour la reprise de l'alimentation.

Nous avons montré, dans notre précédent article, et dans : La médecine préventive du premier âge, que c'est aussi dans le dosage minutieux et prudent du lait coupé que consiste la prophylaxie de la dyspepsie et de la gastro-entérite; nous avons préconisé des doses faibles et juste suffisantes. On verra sur la photographie (fîg. 226), une enfant élevée suivant notre méthode, ou à peu de chose près; elle n'a jamais eu d'autres accidents que des régurgitations au début, parce que les parents conseillaient à la nourrice de forcer les doses. A 7 mois, cette enfant, qui n'avait jamais pris une dose de lait supérieure à 420 centimètres cubes avec autant d'eau, avait 6 dents, pesait 14 livres, était grasse et potelée, et mesurait à peu près à ce moment 0,65 centimètres. Il eût donc été nuisible à cette enfant de lui donner les 5/4 de litre que préconisent pour un cas semblable, encore à l'heure actuelle, de trop nombreux auteurs. Il arrivait même que l'enfant ne finissait pas ses biberons. p. LONDE.

Gastroscopie.

GASTRQSCOPIE. — L'examen de l'estomac a bénéficié du progrès des méthodes endoscopiques et, à l'heure actuelle, la cavité gastrique peut être examinée, soit par voie supérieure à travers la bouche et l'œsophage, soit par voie inférieure au cours d'une laparotomie.

^Fh

1. — GASTROSCOPIE PAR VOIE SUPÉRIEURE. — 1» Instruments. — Depuis les premiers essais véritables de gastroscopie (Mikulicz 1881), de nombreux appareils ont été utilisés dans ce but : les uns ont des tubes rigides, soit à

vision indirecte (Mikulicz, Rosenheim), soit à vision directe, sorte de long œsophagoscope (Jackson); d'autres (Kelling, Kûttner) sont constitués d'un tube flexible, qui n'est rendu rigide et droit qu'après son introduction dans l'estomac; d'autres enfin (Lcening et Stiéda) comprennent un tube en caoutchouc souple, qui s'introduit comme un tube de Faucher, et sert de conducteur au gastroscope proprement dit, rigide et métallique.

Un des instruments les plus récents et, semble-t-il, le plus pratique, est le gastroscope d'Elsner, qui, construit sur le modèle du cystoscope de Nitze, se compose d'un tube extérieur, où se meut librement un appareil optique.

1° Le tube extérieur (fig. 227) a une longueur de 76 centimètres et un diamètre de 11 millimètres. Son extrémité gastrique renferme une petite lampe électrique (a), qui éclairera la cavité de l'estomac, et elle porte latéralement une ouverture circulaire (6), au niveau de laquelle se placera la lentille de l'appareil optique, permettant l'examen de la muqueuse ; elle se prolonge sur une longueur de 4 centimètres par une sonde en gomme (c), qui facilite la traversée de l'œsophage et l'entrée dans l'estomac.

Le tube extérieur se compose en réalité de deux tubes métalliques creux situés l'un dans l'autre, et séparés par une espace en forme de croissant de lune (fig. 229). Cet espace renferme deux fils de cuivre isolés, qui aboutissent aux deux pôles de la lampe, et qui, à l'extrémité buccale de l'appareil, se Fendent à deux bornes amenant le courant; en outre, comme il sert à injecter de l'air dans l'estomac, il communique d'une part avec une double

Fig. 227.

Fig. 228.

Fig. 229.

Fig. 227.^Tube extérieur. — Fig. 228. Appareil optique. Fig. 229. Coupe schématique du tube extérieur.

Gastroscopie. 628

soufflerie (rf), d'autre part avec l'estomac pour un orifice (e) situé du côté opposé à l'orifice <le la lentille.

2° V appareil optique (fig. 228), tube métallique long de GO centimètres, d'un diamètre de 9 millimètres, se meut librement à l'intérieur du tube mandrin; son prisme répond à l'ouverture du tube extérieur (b), quand l'index métallique (/') que porte le pavillon de son extrémité buccale répond à l'index identique (/*) situé sur l'extrémité buccale du tube extérieur.

2° Technique. — 1° Préparation du malade. — Le malade, examiné soigneusement pendant les jours précédents, est à jeun depuis la veille. Le lavage de l'estomac doit être évité autant que possible ; s'il est rendu nécessaire par l'existence . d'une sténose pylorique, on le pratique, le sujet ayant le bassin relevé et la tête pendante, de manière à évacuer complètement le contenu gastrique.

L' anesthésie est la même que pour un examen œsophagoscopique (injection préalable de morphine ou de pantopon ; puis cocaïne).

Dans la plupart des cas, le décubitus latéral gauche est la position la plus favorable, parce qu'il facilite le passage du diaphragme et l'issue de la salive et parce qu'il fournit un champ de vision plus étendue; la tête du patient est fortement portée en arrière et maintenue par un aide.

2° Introduction du gastroscope. — L'appareil, préalablement nettoyé au savon et à l'alcool, enduit de glycérine à son extrémité molle, est introduit comme un tube œsophagoscopique, sans aucune violence. Pendant cette manœuvre, les deux index métalliques ne sont pas placés sur la même ligne, de manière que le prisme de l'appareil optique reste caché. D'ordinaire l'instrument glisse sans difficulté jusqu'au cardia, et là est arrêté par un spasme dont triomphe une pression légère et continue. La sonde vient alors buter contre la grande courbure, déterminant une sensation de résistance tout à fait caractéristique.

3° Examen de la cavité gastrique. — Dès que la partie rigide du tube a franchi le cardia, on insuffle l'estomac à l'aide de la double soufflerie, pour déplisser et éloigner la muqueuse; la quantité d'air nécessaire, variable suivant les dimensions et la tonicité de l'estomac, est indiquée par le ballonnement de la région épigastrique et la résistance de la soufflerie.

L'opérateur, étant assis, fait passer le courant, puis met au voisinage les index que portent les pavillons des deux tubes externe et interne, et dirige ces index, par conséquent le prisme vers la gauche du malade, vers la grande courbure de l'estomac. En tournant lentement l'instrument vers la droite, on inspecte successivement la région pylorique, puis le fond et la paroi postérieure de l'estomac.

Cet examen peut se prolonger pendant un quart d'heure ou davantage, à condition d'interrompre le courant toutes les 5 minutes pendant quelques secondes.

5° Contre-indications. — La gastroscopie n'offre pas de danger, si l'on procède avec prudence, et si l'on tient compte des contre-indications formelles que constituent l'anévrisme des gros vaisseaux, une importante gastrorragie actuelle ou récente, un rétrécissement de l'œsophage ou du cardia.

020 Gastroscopie.

Certaines conditions (obésité, malformations du rachis, nervosité) peuvent la rendre difficile ou impossible, et il vaut mieux alors suspendre, toute manœuvre que de faire courir quelque risque au patient.

4° Résultats. — 1° A Vétat normal, la muqueuse, dont l'aspect change d'un instant à l'autre, offre une coloration rouge clair ou orangée ;on y aperçoit un réseau vasculaire fort riche, des plis ondulés qui pour la plupart se dirigent vers le pylore, et souvent des restes d'aliments et du mucus sous forme de parties grisâtres.

Le pylore se présente en général sous l'aspect caractéristique d'un orifice noirâtre, arrondi, limité par un bourrelet rose constamment en mouvement.

2° Les modifications pathologiques apparaissent nettement sur le reste de la muqueuse; l'ulcère est de forme ronde ou allongée, de coloration rouge foncé, entouré d'un anneau clair; le cancer constitue une surface saillante, mamelonnée, d'aspect gris verdâtre, ou bien une ulcération irrégulière, à bords saillants, souvent recouverte de détritus.

La gastroscopie apporte ainsi une contribution précieuse aux investigations cliniques; elle permet un diagnostic précoce du cancer de l'estomac; elle peut renseigner sur le siège et l'étendue du néoplasme et par là même sur la possibilité d'une intervention radicale ; elle précise la situation d'un ulcère, ce qui est important pour le choix de l'intervention.

Mais cette méthode endoscopique, toujours désagréable pour le patient, ne doit pas être employée d'une façon inconsidérée; elle est en particulier inutile dans les tumeurs voisines du cardia, de même que dans les cas dont le diagnostic précis est établi par la clinique.

IL — GASTROSCOPIE PAR VOIE INFÉRIEURE. —Dans le premier temps des interventions gastriques, on a pu inspecter la cavité stomacale à l'aide d'un tube rectoscopique introduit par l'incision de l'estomac. Il est préférable, quand l'estomac a été attiré hors de l'abdomen, d'y faire pénétrer un gastroscope (Rovsing) qui nécessite une très petite incision et permet, après insufflation d'air, de vérifier l'état de la muqueuse par diaphanoscopie et par gastroscopie :

1° Diaphanoscopie. — Si la chambre est obscure, l'estomac apparaît comme une poche brillamment éclairée, où l'on distingue nettement la coloration rose de la muqueuse avec ses vaisseaux et ses fibres musculaires. La gastrite donne une teinte rouge foncé, les tumeurs une coloration sombre ; l'ulcère forme une zone blanchâtre, tranchant sur le rose environnant. On peut encore examiner par diaphanoscopie la paroi postérieure de l'estomac, quand on a soulevé l'épiploon et le côlon transverse, et même le duodénum si l'on y introduit le gastroscope.

2° Gastroscopie. — La région malade, dont le siège a été révélé par la diaphanoscopie, peut être revue en détail à la gastroscopie, et le chirurgien se trouve ainsi renseigné très exactement sur le siège d'un ulcère, sur l'origine d'une hémorragie, sur l'existence et l'étendue d'un néoplasme. Aussi semble-t-il que la chirurgie gastrique doive utiliser cette méthode endoscopique et en profiter largement. BL AN LU ET.

Genou (Désarticulation).

GENOU (DÉSARTICULATION). — Le procédé à lambeau antérieur peut être employé chez tous les sujets. Il faudra, outre les instruments communs à toute intervention, un Couteau à lame longue de 46 centimètres environ. Le sujet aura le siège au bord de la table; le membre sain tenu par un aide est fléchi. Le chirurgien est au bout du membre malade, de manière à avoir celui-ci à sa gauche. L'aide est à la racine du membre et à gauche de l'opérateur. La bande d'Esmarch a été placée à la partie moyenne de la cuisse. L'opération comprend 5 temps.

A) Tracé de l'incision cutanée. — Le chirurgien, tenant la jambe de sa main gauche, lui imprime un mouvement de rotation vers sa droite de

manière à exposer sa face gauche. Il commence à un travers de doigt au-dessous de l'interligne, et sur le prolongement du bord postérieur du condyle (c'est-à-dire un bon travers de doigt en arrière de la diaphyse tibiale, ou du péroné suivant le côté) une incision verticale. Puis cette incision s'incurve en avant pour passer sur la face antérieure à une distance de l'interligne égale au diamètre antéro-postérieur du membre (cinq doigts en général). Elle gagne la face droite du membre où elle remonte, comme à gauche, sur le prolongement du bord postérieur du condyle pour s'arrêter à un travers de doigt de l'interligne. Le couteau passant sous le membre trace une incision horizontale qui réunit les deux branches de l'incision précédente, à une distance de l'interligne égale à un demi-diamètre (fig. 230).

Dans ce premier temps, on n'aura coupé que la peau et le tissu cellulaire.

B) Dissection du lambeau antérieur., — Confiant la jambe à un aide, le chirurgien décolle des plans profonds avec la pointe du couteau tout le lambeau antérieur, entraînant avec lui les tendons de la patte d'oie en dedans. Lorsque ce décollement est amorcé, il peut donner le lambeau à l'aide qui va l'attirer vers le haut, pendant que le chirurgien continue à décoller en avant et sur les côtés jusqu'à ce que la pointe de la rotule soit à découvert.

C) Désarticulation. — Le membre étant fléchi par l'opérateur, le couteau est appliqué en travers sur le ligament rotulien, qu'il sectionne se dirigeant vers l'extrémité inférieure du fémur, comme pour la dédoubler. Le couteau est alors placé d'avant en arrière sur le condyle externe, immédiatement au-dessus du cartilage; il sectionne le ligament latéral externe, pendant que le membre revient progressivement en extension pour faciliter cette section. On le fléchit à nouveau pour exécuter une manœuvre identique sur le condyle opposé.

La gauche de l'opérateur saisissant le tiers supérieur de la jambe, l'attire vers lui, en maintenant la flexion. Un coup de pointe détruit le ligament

Fig. 230. — Tracé de l'incision cutanée (Monod et Vanverts).

63 1 Glaucome (Indications thérapeutiques).

adipeux; on voit le ligament croisé antérieur qu'on coupe près de son insertion tibiale avec la pointe du couteau, se servant du tibia comme de billot. La pointe va ensuite chercher et couper, dans l'échancrureintercondylienne, l'insertion fémorale du ligament croisé postérieur, en ne s'égarant pas trop en arrière vers les vaisseaux.

Le couteau peut alors passer facilement en travers, entre le tibia et les ménisques d'une part, le.lemur d'autre part, descendre au contact de la face postérieure du tibia et, arrivé au niveau de l'incision cutanée postérieure, sortir par celle-ci en sectionnant franchement d'avant en arrière les muscles postérieurs et le paquet vasculo-nerveux.

D) Hémostase. — On recherchera et liera la grosse artère et la grosse veine poplitées sur la face postérieure. On vérifiera que l'hémostase est complète après ablation de la bande d'Esmarch. Les nerfs sciatiques poplités interne et externe seront recherchés et réséqués assez haut.

E) Réparation. — La plaie sera réunie transversalement par des catguts unissant le tendon rotulien aux muscles postérieurs, et des soies sur la peau. Un drain est placé à chaque angle de la plaie et laissé 48 heures. Un pansement compressif applique le lambeau antérieur sur le fémur.

M. GUIMBELLOT.

GLAUCOME (INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES). -- Poser les indications thérapeutiques dans un cas de glaucome est Tune des tâches les plus difficiles que l'oculiste ait à accomplir, d'autant que l'hypertension oculaire, qui est le symptôme propre au glaucome et dont dépendent les autres manifestations, peut être le résultat d'altérations très diverses des membranes oculaires. Un grand nombre de ces altérations échappent à notre analyse et nos moyens thérapeutiques demeurent trop souvent impuissants. Ils se sont par contre enrichis de méthodes nouvelles dans la lutte contre le symptôme « hypertension » et, tout en rappelant les indications classiques relatives au traitement de certaines formes de glaucome, notamment le glaucome aigu, nous exposerons comment, avec le contrôle de la tonométrie (Voir Tonométrie oculaire), on peut agir utilement soit par les myotiques, soit par les interventions nouvelles sur l'évolution des autres formes de glaucome.

1. — TYPES CLINIQUES. — Rappelons rapidement les différents types cliniques de glaucome :

Glaucome aigu. — L'accès de glaucome aigu se développe brusquement et apparaît cliniquement comme une inflammation des membranes oculaires : l'œil s'injecte, larmoie abondamment, est extrêmement sensible à la lumière, d'où le nom de glaucome inflammatoire. Un examen plus attentif du globe montre la cornée moins transparente, la pupille dilatée et les milieux oculaires plus ou moins inéclairables par l'examen opthalmoscopique. Des douleurs violentes siégeant surtout dans la région pariétooccipitale et dans la région périoculaire, des vomissements, un état général de prostration, font trop souvent méconnaître l'origine oculaire de ces troubles et engagent le praticien non averti à attendre que l'état général soit meilleur pour faire examiner l'œil ou les yeux malades. En effet, l'accès est fréquemment bilatéral d'emblée. La tension oculaire mesurée avec le

Glaucome (Indications thérapeutiques). 632

tonomètre de Schioetz oscille entre 70 et 120 millimèlres de mercure (Voir

TONOMÉTRIE OCULAIRE).

L'accès grave a été parfois précédé, depuis plusieurs années, de quelques troubles dits prodromiques caractérisés par une impression d'obnubilation* visuelle, légère et passagère (sensation de suie, de brouillard) par une sensation d'anneaux irisés autour des lumières (vision d'arc-en-ciel, d'auréoles) par des douleurs céphaliques ou sus-orbitaires accompagnées d'une légère vascularisation de la sclérotique avec larmoiement. Si le médecin sait reconnaître ces prodromes, il préviendra souvent par un traitement régulier ou par une iridectomie le développement de l'accès aigu.

Le grand danger de l'accès aigu, c'est la perte delà vision ou sa diminution considérable, après une évolution qui peut êlre de durée assez courte. Dans les cas de glaucome foudroyant on a vu la cécité se produire en 24 ou 48 heures.

Glaucome subaigu. — Dans cette forme de glaucome les troubles n'acquièrent jamais l'acuité que l'on observe dans la forme précédente. Néanmoins il y a souvent un état irritatif léger et la tension peut osciller entre 50 et 70 millimètres de mercure(au tonomètre de Schioetz). La vision s'altère progressivement et, en même temps que la limitation du champ visuel, l'acuité visuelle centrale s'abaisse et finit par disparaître. L'examen ophtalmoscopique montre des lésions caractéristiques de l'hypertension prolongée, notamment l'excavation de la pupille.

Glaucome chronique ou glaucome simple. — Ici les phénomènes d'irritation oculaire sont absents et ce sont les troubles visuels seuls qui signalent l'évolution d'un processus pathologique. Trop souvent la vision d'un œil a été déjà abolie lorsque l'atteinte fonctionnelle du second œil engage le malade à consulter le médecin ou le spécialiste. Chaque fois qu'un affaiblissement visuel est signalé, il est indispensable que la cause en soit exactement recherchée.

L'examen du fond de l'œil et la constatation d'une excavation de .papille, ainsi que les modifications du champ visuel feront toujours faire le diagnostic des cas de glaucome simple.

Ainsi que nous l'avons dit, dans ces formes de glaucome chronique, la tonométrie avec l'appareil de Schioetz indique une hypertension légère comprise entre 27 millimètres et 40 et n'existant souvent qu'à certains moments de la journée.

Glaucome absolu. — L'état de glaucome absolu est l'aboutissant de ces différentes formes de glaucome : la tension est extrêmement élevée, 80 à 120 millimètres, et la vision est complètement et définitivement abolie. L'œil peut ne pas être irrité, mais il devient souvent sensible et peut même provoquer des troubles généraux.

Ces différentes variétés cliniques d'évolution de l'hypertension oculaire peuvent s'observer dans des yeux atteints de lésions diverses, traumatiques, infectieuses, vasculaires ou néoplasiques : on dit alors que le Glaucome est secondaire par opposition au glaucome primitif que nous venons d'étudier, où l'hypertension semble indépendante de toute altération antérieure des membranes oculaires.

653 Glaucome (Indications thérapeutiques).

Le Glaucome traumatique peul s'observer à la suite d'une contusion du globe avec ou sans hémorragie intra-oculaire ou avec déplacement du cristallin. C'est souvent une forme grave de glaucome. S'il apparaît après plaie pénétrante et cataracte traumatique, il sera rapidement enraye par l'extraction des masses cristalliniennes.

Le Glaucome par séclusion pupillaire succède à certains iritis à évolution subaiguë, ayant laissé des adhérences étendues de la surface posté rieure de l'iris à la cristalloïde antérieure (synéchies).

Le Glaucome cyclitique accompagne fréquemment ce que l'on appelait autrefois l'iritis séreuse et qui est en réalité une inflammation de la région ciliaire. Cette cyclite se reconnaîtra entre autres à la présence d'un piqueté grisâtre à la face postérieure de la cornée et dans l'aire triangulaire allant du bord inférieur au centre de la cornée. Ces précipités de cyclite peuvent être très peu accusés; il faut alors les rechercher avec l'éclairage oblique et la loupe. La cyclite est assez souvent observée au cours de l'infection syphilitique et son évolution peut être nettement modifiée par le traitement général antisyphilitique (salvarsan, traitement mercuriel).

La cyclite peut aussi être causée par la tuberculose, la lèpre ou même d'autres infections non encore définies.

Le Glaucome hémorragique est ainsi nommé parce qu'il complique des lésions rétiniennes vasculaires avec hémorragies dans la rétine et parfois dans le vitré (artériosclérose rétinienne, rétinite albuminurique, rétinite glycosurique)ou des altérations des vaisseaux centraux de la rétine en particulier la thrombose de la veine centrale.

Le Glaucome des néoformations intra-oculaires s'observe surtout dans les sarcomes mélaniques de la choroïde. C'est la tumeur la plus fréquente chez l'adulte où elle se manifeste tout d'abord par un décollement rétinien. Une phase de troubles visuels sans glaucome, dont la durée peut être de 6 mois à 2 ans précède habituellement la phase de glaucome qui revêt le type aigu ou subaigu. D'autres tumeurs intra-oculaires, le gliome rétinien des enfants par exemple ou encore des lésions infectieuses formant tumeur (tubercule congloméré de la papille, de la choroïde), peuvent également provoquer l'hypertension oculaire.

A cette liste de glaucomes secondaires on peut ajouter le glaucome infantile où les lésions vasculaires (artères et veines ciliaires) semblent avoir une influence prédominante qui explique les insuccès thérapeutiques habituels.

TRAITEMENT. — Ces grandes divisions rappelées — on ne se méprendra pas sur leur caractère forcément schématique — nous allons indiquer quelle doit être la conduite du thérapeute.

Glaucome aigu. — L'intervention chirurgicale est indispensable dans tout glaucome aigu et son efficacité sera d'autant plus grande qu'elle sera pratiquée plus précocement : c'est là une règle absolue. Dès que le praticien soupçonne le glaucome il doit prévenir de suite l'oculiste; s'il est parfois indiqué à ce dernier de différer de G à 12 heures l'opération, après avoir instillé les myotiques, en aucun cas il n'attendra plus longtemps pour agir-

Glaucome (Indications thérapeutiques).

CYsi Yiridectomie antiglaucomateuse qui doit être pratiquée dans ces cas, sous anesthésie générale chloroformique.

Dès que le spécialiste est appelé auprès d'un malade atteint de glaucome aigu, il pratiquera dans les deux yeux (même si l'accès est unilatéral) une instillation de 2 à 5 gouttes d'un collyre d'ésérine:

Esérine (sulfate neutre ou salicylate).

Eau distillée neutre

cinq centigrammes.

10 grammes.

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11 fera en outre une injection hypodermique de morphine ou de pantopon qui calmera les phénomènes douloureux et constituera un adjuvant utile

pour l'anesthésie générale. Il prendra ensuite ses dispositions pour pouvoir intervenir dans le plus bref délai. Si, sous l'influence de cette médication, les phénomènes douloureux et hypertoniques se calment, il sera possible — le malade étant, par exemple, examiné pendant la nuit — de remettre l'opération au lendemain matin; il est en effet plus facile d'opérer à la lumière naturelle. Par contre, si les symptômes ne s'amendent pas, il faudra intervenir dans les 2 .heures.

Faut-il opérer un seul œil ou les deux yeux?

Si les deux yeux sont hypertendus, il ne saurait y avoir d'hésitation : les deux yeux seront iridectomisés dans la même séance.

Mais si un seul œil est atteint de symptômes manifestes, quelle sera la conduite à tenir? L'indication est ici beaucoup plus délicate, car il est très fréquent de voir le second œil se prendre un ou deux jours après le premier et il pourra se faire qu'ayant anesthésie le malade pour iridectomiser son œil droit, un accès

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