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Fig. 253. — Courbe tonométrique dans un cas de glaucome subaigu traumatique. Heureux effet de l'iridectomie. Le commencement de la courbe montre l'action insuffisante de la pilocarpine. La ligne pointillée correspond à l'œil gauche malade. Le trait continu correspond à la tension dans l'œil droit normal.

avec l'éther et avoir soin de faire évaporer au bain-marie à 45° l'éther qui serait irritant pour la conjonctive. Nous avons indiqué plus haut le titre de la solution aqueuse de sulfate neutre ou de salicylate d'ésérine.

On peut encore se servir d'une solution où l'ésérine et la pilocarpine sont associées à la cocaïne :

Cocaïne (chlorhydrate) cinq centigrammes.

Ésérine (sulfate neutre) deux centigrammes.

Pilocarpine (nitrate) cinq centigrammes.

Eau distillée neutre 10 grammes.

Mais quelle que soit la solution employée, on en contrôlera toujours les effets avec le tonomètre et l'on soumettra le glaucomateux à une surveillance étroite. Il faudra faire tout d'abord un examen quotidien, puis hebdo-

Glaucome (Indications thérapeutiques).

madaire, puis mensuel, etrelever chaque foisven dehors de la tension, l'acuité visuelle et le champ visuel. Si l'un de ces trois symptômes subit une modification, on en conclura que le traitement, médical est insuffisant et on cherchera à obtenir davantage par une intervention chirurgicale.

Avant de nous en occuper, il est indispensable que nous donnions quelques indications complémentaires sur l'etïet des myotiques et en particulier sur l'intolérance des myotiques que Ton observe parfois.

On peut distinguer 5 catégories d'intolérants :

Des névropathes qui ne peuvent supporter la modification de vision causée par le myosis et le spasme ciliaire. Par suite du rétrécissement pupillaire, le glaucomateux soumis aux myotiques a l'impression d'une atténuation plus ou moins forte de l'intensité lumineuse;

Des malades atteints d'opacités cristalliennes centrales et chez lesquels le myosis médicamenteux crée réellement une gêne visuelle intolérable et qui les ferait rapidement renoncer à combattre leur glaucome;

Des malades enfin pour lesquels les myotiques ont un effet contraire de celui qu'on attend, l'hypertonie subaiguë ou même un accès de glaucome aigu succédant à l'instillation de pilocarpine ou désérine= Il s'agit presque toujours dans ces cas de glaucome secondaire à des adhérences iriennes qui peuvent être dissimulées derrière l'écran irien et n'apparaissent nettement qu'après l'iridëctomie.

Pour ces o catégories d'intolérants, on ne s attardera pas au traitement médical et l'on aura recours au traitement chirurgical.

Dans les cas de glaucome subaigu, comme d'ailleurs dans les cas de glaucome chronique, ïiridectomie antiglaucomateuse donne de meilleurs résultats que l'abstention systématique, mais ces résultats sont en moyenne très inférieurs à ceux que donne la même intervention dans le glaucome aigu. Aussi s'est-on particulièrement attaché, depuis une vingtaine d'années surtout, à augmenter l'effet de l'iridectomie en réalisant une fistulisation permanente de la chambre antérieure sous la conjonctive.

L'idée de créer une fistule sous-conjonctivalc dérive de l'idée que nous nous faisons de l'hypertension qui, dans un grand nombre de cas, résulterait dune élimination insuffisante des liquides intra oculaires par les voies

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Fig. 234. — Courbe tonométrique dans un cas de glaucome chronique!

L'œil gauche était en état de glaucome absolu et a été traité par la pilocarpine. L'œil droit don! la tension était de 80 a été ramené à une tension normale par la sclérectoiridectomie de Lagrange.

Glaucome (Indications thérapeutiques).

naturelles: elle se base d'autre pari aussi sur l'observation clinique des faits où une listule sous-conjonctivale a succédé à une irideetomie imparfaite et où, grâce à la présence de cette fistule, l'vpertension n'a pas reparu. Pour créer cette fistule, différents procédés opératoires ont été indiqués depuis Bader qui recherchait systématiquement le pincement irien dans la plaie sclérale, Walker qui déprimait le lambeau conjonctival jusqu'aux procédés actuellement en faveur et qui ont pour principe une excision de tissu scierai : c'est la sclérectomie de Lagrange que l'on combine utilement

à la résection irienne et que l'on peut exécuter de trois manières différentes : dans le procédé de Lagrange on excise un lambeau scierai avec les ciseaux; dans le procédé de Holth on se sert d'une pince emporte-pièce ; et dans le procédé d'Eliott, on fait une trépanation sclérale avec une tréphine.

Quel que soit le procédé de résection sclérale, cette excision est faite au voisinage de l'angle de la chambre antérieure et sous la conjonctive réclinée afin d'empêcher toute communication de la fistule avec le sac conjonctival, qui pourrait avoir pour conséquence l'infection oculaire.

La sclérecto-iridectomie est indiquée dans tous cas de glaucome où la tension continue à s'élever malgré le traitement médical. L'opération peut être le plus souvent exécutée sans anesthésie générale et avec la seule anesthésie locale cocaïnique. Les suites en sont bénignes, mais il ne faut pas se dissimuler que l'opération est délicate et qu'il est impossible de prévenir absolument certaines complications (les hémorragies notamment). Il importe aussi de faire comprendre au malade que la plupart du temps l'intervention n'est que palliative et qu'elle permet seulement de retarder l'échéance de la cécité.

Dans certains cas, il y a utilité de répéter l'intervention après quelques mois ou quelques années. La trépanation d'Elliot paraît dans ces cas le procédé de sclérectomie qui se prête le mieux à la répétition.

Ce que nous venons de dire du glaucome subaigu s'applique au glaucome

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Fig. 235. —Courbe tonométrique chez une malade atteinte de glaucome absolu de l'œil droit (trait continu) et de glaucome chronique de l'œil gauche. Après la sclérectoiridectomie de Lagrange et la création d'une cicatrice cystoïde, on voit la tension qui était de 55 mm. osciller entre 8 et 18.

Glaucome (Indications thérapeutiques).

simple ou chronique. Dans le glaucome simple des sujets très âgés, on tiendra d'une part compte de l'âge, et d'autre part de révolution du glaucome, car, en raison de l'évolution souvent très lente du glaucome, il peut se l'aire que la sclérecto-iridectomie ne s'impose pas chez un vieillard, ainsi que cela serait le cas s'il s'agissait d'un adulte.

Quant aux autres interventions préconisées dans le glaucome subaigu ou chronique, aux sclérotomies notamment, elles peuvent épisodiquement trouver leur utilité, mais en aucun cas on ne se contentera de leur effet toujours très passager.

Les glaucomateux seront soumis à une hygiène très sévère. Les excès de toutes sortes seront soigneusement évités, car on voit souvent l'hypertension suivre un repas trop copieux, des libations alcooliques ou des excès vénériens. L'alimentation sera donc régularisée, ainsi que les fonctions intestinales. L'effort visuel sera limité et si cela est possible on substituera dans une large mesure l'information auditive à l'information visuelle. Les changements rapides de température sont souvent dangereux: l'exposition au froid vif après un séjour dans une chambre chaude, l'immersion dans un bain à température très élevée seront absolument prohibées.

Glaucome absolu. — Dans le glaucome absolu avec phénomènes irritatifs, l'iridectomie seule ou combinée à la sclérectomie est généralement sans efficacité prolongée et l'on est souvent forcé de recourir à l'énucléation. Cette opération radicale est facilement acceptée si les phénomènes douloureux ont été très marqués.. Si le malade refuse l'énucléation, on cherchera à provoquer l'hypotonie soit par des ponctions sclérales, soit par la ciliairotomie d'Abadie. Cette opération qui consiste essentiellement dans la section méridionale du corps ciliaire est parfois suivie d'une accalmie définitive. On pourrait aussi essayer de la cyclodyalise de Heine, opération qui a pour but le décollement de l'insertion ciliaire de l'iris après incision de la sclérotique.

Glaucome secondaire. — Ce que nous avons dit à propos des variétés évolutives du glaucome dit primitif peut s'appliquer, en ce qui concerne le traitement, au glaucome secondaire. Dans les formes aiguës, on aura recours à l'iridectomie, surtout s'il s'agit d'un glaucome secondaire à la séclusion irienne, mais nous avons vu également Firidectomie seule réduire la tension dans des cas de glaucome cyclitique d'origine syphilitique. Nous devons signaler aussi en passant l'effet hypotonisant manifeste observé parfois à la suite de l'injection intraveineuse de salvarsan dans des glaucomes de ce type.

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Fig. 256. — Courbe tonométrique dans un glaucome chronique traité par la sclérecto-iridectomie des deux yeux. Malgré l'absence de cicatrices cystoïdes, ou voit que l'effet hypotenseur de l'intervention a été manifeste.

Goitres. <>40

En présence d'un glaucome dit hémorragique, on se contenir généralement du traitement médical; il peut se faire néanmoins qu'une intervention devienne indispensable. Bien que les chances de complications hémorragiques soient un peu plus grandes que dans les autres variétés de glaucome,, le médecin ne doit pas refuser au malade de courir les risques d'une action bienfaisante de l'iridectomie avec ou sans sclérectomie. Si l'altération visuelle est grave, comme c'est le cas lorsque le glaucome complique une thrombose de la veine centrale de la rétine, on se bornera à l'emploi des myotiques, et, si l'intervention devient inévitable par suite des phénomènes irritaiifs, on pratiquera l'énucléation. Il en est de même dans les cas de glaucome secondaire avec néoformations intra-oculaires. On aura soin dans ces cas d'enlever avec le globe une certaine étendue de nerf optique.

La thérapeutique du glaucome infantile est particulièrement décevante. L'insuccès des iridectomies a fait préconiser les sclérotomies, mais il est bien rare, sauf dans les cas ou l'hypertension est relativement faible, d'obtenir un arrêt dans l'évolution des troubles accompagnés généralement de distension des membranes oculaires (Kératoglobe, Buphtalmie). On s'adressera surtout aux moyens médicaux auxquels on associera le traitement antisyphilitique, si l'enfant présente des signes d'infection héréditaire — ce qui n'est pas rare. Même dans ces cas, le succès thérapeutique est très exceptionnel. . v. MORAX.

GOITRES. — Le mécanisme du rôle capital, que jouent dans la pathogénie des goitres certaines eaux de boisson, reste encore assez mystérieux.

Un fait pourtant semble bien près d'être établi : le goitre est une réaction inflammatoire lente, diffuse, de la thyroïde dont l'agent causal est contenu dans ces eaux (Roussy). Mais quel est cet agent?

Pour Bircher et Wilms, ce serait un micro-organisme filtrant ou une toxine dilïusible, peut-être à l'état colloïdal. Ayant réussi à produire expérimentalement l'hypertrophie thyroïdienne chez des animaux en leur faisant ingérer l'eau d'une source notoirement goitrigène, ils purent constater que la fîltration de cette eau ne lui faisait pas perdre ses propriétés goitrigènes, alors que l'ingestion du résidu recueilli sur les filtres ne provoquait aucune action nocive. De plus, l'eau portée à 80° perdait toutes ses propriétés.

Répin, au contraire, rapproche les eaux goitrigènes des eaux minérales dont les dérivés radio-actifs, les gaz rares, seraient doués de propriétés physiologiques spéciales. Pour lui, le pouvoir nocif de l'eau n'est pas détruit par l'ébullition, et la diminution de la propriété goitrigène est proportionnelle à la précipitation des sels calcaires.

L'anatomie pathologique des goitres s'est enrichie d'une donnée nouvelle et de grand intérêt.

Des travaux récents ont établi l'existence de tumeurs dérivées des cellules parathyroïdiennes (V. aussi Parathyroïdes). Or, si les tumeurs qui proviennent des parathyroïdes externes se développent à côté de la glande thyroïde et en dehors d'elle, celles qui prennent leur origine dans les parathyroïdes internes sont et restent intraglandulaires, présentant tous les caractères d'un noyau de goitre vrai. De forme ovoïde ou arrondie, de consistance ferme,

6 i l Goitre exophtalmique (Traitement chirurgical).

de couleur blanchâtre, jaune ou brune, tranchant sur la coloration rouge du tissu thyroïdien avoisinant, ces tumeurs sont bien encapsulées et toujours énucléables. Ces caractères sont précisément ceux de l'adénome fœtal de Wôlfler. La grande majorité, sinon la totalité des adénomes fœtaux serait donc, en réalité, des parathyroïdomes (Bérard et Àlamartine).

Une étude clinique plus minutieuse de certaines complications des goitres a fait retrouver sur bon nombre d'entre eux les signes d'une intoxication thyroïdienne, d'un hyper thyroïdisme plus ou moins accentué.

Parmi ces signes, il en est deux qui méritent une attention particulière : ce sont les troubles cardiaques et les modifications du sang.

a) Depuis longtemps on avait signalé, au cours du goitre simple, le retentissement des accidents de bronchite chronique sur le cœur, et la dilatation lente et progressive des cavités droites sous l'influence de la gêne circulatoire.

Les recherches récentes ont permis de reconnaître l'existence d'un syndrome cardiaque très différent et beaucoup plus fréquent, le cœur thyrotoxique. Il se traduit cliniquement par une tachycardie habituelle (pouls qui va de 90 à 120 et même 140 pulsations) avec une pression artérielle d'intensité moyenne, le renforcement du choc du cœur, l'augmentation modérée et plus marquée à gauche de la matité cardiaque, un léger élargissement de l'ombre cardiaque à l'examen radioscopique, des palpitations fréquentes. La dilatation des cavités porte exclusivement ou prédomine sur le cœur gauche.

A côté de cela, certains signes traduisent l'hyperthyroïdisme : regard brillant, léger tremblement, parfois très léger degré d'exophtalmie bilatérale.

h) h' étude du sang des goitreux a montré, chez certains d'entre eux atteints d'hyper thyroïdisme, l'existence d'une lympliocytose plus ou moins marquée, identique à celle qu'on trouve à un 'degré beaucoup plus accentué dans le goitre exophtalmique.

De ces deux ordres de symptômes, la théorie thyroïdienne du basedowisme reçoit un sérieux appui, et l'existence s'établit, grâce à eux, « de toute une série de transitions, d'une chaîne ininterrompue d'états morbides de plus en plus caractérisés, qui vont depuis le goitre le plus banal jusqu'au goitre exophtalmique le plus complet et le plus typique, en passant par les formes frustes de la maladie de Basedow ». (Lenormant.)

PŒRIŒ WIART.

GOITRE EXOPHTALMIQUE (TRAITEMENT CHIRURGICAL). — Depuis une dizaine d'années, le traitement chirurgical du goitre exophtalmique a pris une grande extension, que semblent justifier les résultats obtenus. Cette chirurgie est cependant beaucoup moins courante chez nous que dans certains pays étrangers, un grand nombre de médecins conservant contre elle des préventions basées sur quelques cas anciens et malheureux, mais qui ne sont plus admissibles aujourd'hui.

L'opération, en effet, reste une ressource précieuse, le plus souvent efficace, lorsque ont échoué les nombreux moyens de la thérapeutique non san-

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Goitre exophtalmique (Traitement chirurgical). 642

glante. Le plus difficile est peut-être d'en poser les indications et de choisir entre les diverses méthodes chirurgicales qui ont été proposées.

Mais, du moins, ces indications sont-elles indiscutables en présence des insuccès du traitement médical. Mœbius exagère, sans doute, lorsqu'il dit que celui-ci n'amène la guérison que dans 20 à 25 pour 100 des cas; mais cette opinion pessimiste est exacte en ce qui concerne les formes intenses et graves delà maladie de Basedow; celles-ci constituent une affection difficilement curable, qui évolue plus ou moins rapidement vers la cachexie et la mort: une statistique de Buschan, portant sur 900 cas, indique une mortalité de 12 pour 100 dans le goilre exophtalmique, et certaines séries donnent même un pourcentage plus élevé.

Le recours à la chirurgie est donc légitime, une' fois constatée l'impuissance du traitement médical, et avant que l'état du malade ne soit trop profondément atteint. Les méthodes opératoires qui ont été essayées en pareil cas sont au nombre de trois, toutes complètement différentes et basées sur des conceptions théoriques opposées. On sait combien sont nombreuses les théories pathogéniques du basedowisme, et les plus importantes d'entre elles ont guidé les chirurgiens dans le choix de leur intervention.

Parmi ces méthodes, la plus répandue — et de beaucoup — et celle qui compte à son actif le plus grand nombre d'observations et de succès est celle des opérations thyroïdiennes ; elle est la plus logique et la plus directe si l'on admet, avec la plupart des auteurs actuels, que l'exagération ou la viciation de la sécrétion thyroïdienne, l'hyperthyroïdisme ou le dysthysroïdisme est à l'origine du goitre exophtalmique, que celui-ci est, suivant l'expression de Kocher, une « thyréotoxicose ». C'est ce genre d'opérations qui ont été à peu près exclusivement employées à l'étranger et, en France même, c'est dans ce sens que se sont orientés presque tous les travaux récents sur la chirurgie basedowienne.

Correspondant à la théorie-, déjà ancienne, de l'origine sympathique du goitre exophtalmique, les opérations sur le sympathique cervical ont été inaugurées en 1896 par Jaboulay; elles ont eu chez nous, jusque vers 1900 ou 1902, une très grande vogue, puis elles furent à peu près complètement abandonnées : Jaboulay et Jonnesco sont les seuls chirurgiens qui leur soient restés fidèles.

Enfin, dans ces dernières années, en même temps que l'attention des chirurgiens se portait sur le thymus des basedowiens (v. c. m.) et que l'on édifiait même une théorie de l'origine thymique du goitre exophtalmique (Hart, Bircher), quelques chirurgiens proposaient la thyinectomie.

J'exposerai successivement dans cet article les procédés et les résultats de ces trois méthodes, et j'essaierai ensuite d'établir les indications et les contre-indications du traitement opératoire dans la maladie de Basedow^).

I. — OPÉRATIONS THYROÏDIENNES. —A) Les procédés opératoires. —

Vexothyropexie est abandonnée parce qu'elle a donné des résultats fran-

1. J'envisage ici plus spécialement le goitre exophtalmique primitif; la maladie de Basedow secondaire, le goitre basedowéfié ne prête pas à la discussion : médecins et chirurgiens sont d'accord sur la nécessité d'une opération, qui ne peut évidemment s'adresser qu'au corps thyroïde.

6 13 Goitre exophtalmique (Traitement chirurgical).

chôment mauvais, dans le goitre basedowien aussi bien que dans le goitre banal. Les énucléations intra-glandulaires, qui ne seraient applicables qu'au goitre basedowifié nodulaire, sont peu recommandables même dans ce cas, en raison de la grande vasciilarité du corps thyroïde basedowien et de ce fait que le parenchyme entourant les nodules goitreux peut être lui-même altéré (Alamartine). Restent donc deux procédés, qui sont seuls en usage à l'heure actuelle, les ligatures des artères thyroïdiennes et la thyroïdectomie partielle.

Les ligatures artérielles peuvent être employées : comme seul traitement dans les cas légers et voisins du début (elles donnent alors d'assez nombreux succès : Mayo), — comme temps complémentaire de la thyroïdectomie (on enlève un lobe et on lie la thyroïdienne supérieure du côté opposé : Landstrôm), — enfin comme première intervention dans les cas graves où la thyroïdectomie d'emblée offrirait trop de dangers (Kocher, Mayo). On ne pratique pas la ligature des quatre artères, par crainte d'amener une insuffisance glandulaire; on lie habituellement deux, quelquefois trois artères. La ligature de l'artère thyroïdienne supérieure sera faite au pôle même de la glande (polar ligation de Mayo); celle de la thyroïdienne inférieure, toujours beaucoup plus difficile, sera faite loin de la glande, du récurrent et des parathyroïdes, là où l'artère croise le paquet vasculo-nerveux du cou (Wôlfler, Drobnik, Delore). Les ligatures artérielles agissent en restreignant la vascularité du goitre, mais probablement aussi en interrompant la continuité des filets nerveux qui entourent les artères (Girard).

La thyroïdectomie partielle reste, dans la majorité des cas, le procédé de choix. Rehn a dit que les chances de succès sont d'autant plus grandes que l'on enlève plus de tissu glandulaire; la formule ne saurait être acceptée dans son intégrité et il faut éviter les thyroïdectomies sub-totales, qui sont dangereuses dans leurs suites immédiates et éloignées. L'hémithyroïdectomie typique suffit le plus souvent, et c'est elle que pratiquent la plupart des chirurgiens; quelques-uns y ajoutent la résection de l'isthme et même du pôle supérieur du second lobe. L'opération sera faite extra-capsulaire ; cependant Mayo, Halsted, Delore et Alamartine, de Quervain recommandent, avec juste raison, de conserver la partie postérieure de la capsule, de façon à ménager le récurrent et les parathyroïdes.

R) Les résultats. — 1° Mortalité opératoire. — La gravité des opérations thyroïdiennes dans le goitre exophtalmique, considérable au début des applications de la méthode, a diminué avec les progrès de la technique et surtout parce que l'on sait mieux proportionner le traumatisme opératoire à la résistance du malade ; elle reste cepeudant notablement plus grande que celle des opérations pour goitre banal.

La mortalité oscille, dans beaucoup de statistiques, autour de 10 pour 100; dans un relevé de 90G cas, comprenant les plus importantes séries publiées de 1900 à 1010, j'ai compté 63 morts, soit 7 pour 100; mais quelques chirurgiens, particulièrement entraînés à ce genre d'interventions, ont une mortalité bien plus réduite: 4 pour 100 (Mayo), 3 pour 100 (Kocher), 2 pour 100 (Halsted).

Les accidents post-opératoires diffèrent quelque peu de ce qu'ils sont dans

Goitre exophtalmique (Traitement chirurgical). 6 \ \

le goitre ordinaire : les hémorragies primitives ou secondaires, la tétanie sont certainement plus fréquentes chez les basedowiens ; au contraire, les complications broncho-pulmonaires semblent rares. Mais ce ne sont pas là les causes habituelles de la mort. La plupart des basedowiens qui meurent, après l'intervention succombent en quelques heures avec des accidents dits de « thyroïdisme aigu » , c'est-à-dire au milieu d'une agitation extrême accompagnée de délire, de dyspnée sans lésion pulmonaire ou trachéale, de tachycardie extraordinairement intense, de fièvre souvent très élevée : la cause réelle de la mort est l'asystolie aiguë, le collapsus cardiaque. Malgré l'opinion généralement admise, il n'est pas prouvé que ces accidents soient dus à une intoxication par les produits glandulaires déversés dans le sang à la suite des manipulations opératoires : on les a vus, en effet, après la symphaticectomie, après des opérations portant sur des régions éloignées de la zone thyroïdienne, et même chez des basedowiens qui n'avaient pas été opérés.

On peut éviter ou, du moins, restreindre ces accidents — et avec eux la mortalité opératoire — en proportionnant, comme je l'ai dit, la gravité de l'opération à la résistance de l'opéré: dans les cas avancés, où le fonctionnement du cœur et l'état général inspirent déjà des craintes, on se contentera de l'intervention la plus minime et on liera une seule artère; plus tard, à la faveur de l'amélioration obtenue, on en liera une ou deux autres ; plus tard encore, on réséquera un lobe. C'est cette pratique des « opérations graduées » qui a permis à Kocher et à Mayo d'abaisser leur mortalité aux chiffres cités plus haut.

2° Résultats éloignés. — Ils sont difficiles à apprécier, les auteurs n'étant pas d'accord sur les cas qu'il faut considérer comme « guéris ». La guérison absolue, c'est-à-dire la disparition de tous les symptômes subjectifs et objectifs, grands ou petits, est assez rare et ne peut être obtenue que dans les cas récents. Pratiquement, on peut regarder comme guéris les malades chez lesquels la tachycardie et les troubles nerveux ou généraux ont disparu, dont le goitre a perdu tout caractère de vascularité, qui ont pu reprendre la vie commune et recommencer à travailler, même s'il reste un peu d'hypertrophie thyroïdienne, de l'exophtalmie légère et une certaine instabilité du pouls. Ces résultats favorables, qualifiés de « guérison » par les uns, de « grande amélioration» par les autres, sont fréquents: dans le relevé, cité plus haut, de 906 opérations thyroïdiennes, je compte 6»i9 résultais bons (guérisons ou grandes améliorations) et 257 résultats mauvais (morts opératoires, améliorations légères, échecs); c'est à peu près 75 pour 1U0 de succès. Ces succès sont, en outre, durables : Alamartine et Perrin ont réuni 120 cas suivis pendant 5 ans au moins, et ils notent 70 pour 100 de guérisons complètes, 22 pour 100 d'améliorations, 6,5 pour 100 d'échecs, 10 pour 100 de récidives.

Parmi les éléments du syndrome basedowien, les plus rapidement et les plus complètement modifiés par la thyroïdectomie sont les troubles nerveux et psychiques, l'insomnie, l'amaigrissement; puis la tachycardie diminue progressivement, mais assez lentement; l'exophtalmie est, de tous les symptômes, celui qui rétrocède le plus tardivement et souvent même elle persiste sans grande modification.

645 Goitre exophtalmique (Traitement chirurgical).

IL — OPÉRATIONS SUR LE SYMPATHIQUE CERVICAL. — Les procédés opératoires ne diffèrent que par la voie d'accès, pré- ou rétro-sternomastoïdienne, sur le cordon [nerveux et par l'étendue de sa résection. Jaboulay reste fidèle à la sy mpatliicectomie cervicale partielle, c'est-à-dire à l'ablation du ganglion cervical supérieur avec quelques centimètres du cordon sousjacent; dans certains cas même, il s'est contenté de la simple section ou de Yélongation du sympathique. Soulié fut le premier à pratiquer la sy mpathicectomie cervicale totale, enlevant toute la chaîne avec ses trois ganglions. Enfin Jonnesco, élargissant encore l'exérèse, préconise, comme procédé de choix, la sympathicectomie cervico-tkoracique, sacrifiant toute la chaîne cervicale et le premier ganglion thoracique. Ces deux procédés sont d'une exécution incomparablement plus difficile et d'une gravité plus considérable que l'opération de Jaboulay, en raison des rapports du ganglion inférieur avec la plèvre, les gros vaisseaux et les nerfs.

Résultats. — 1° Mortalité opératoire. — J'ai relevé, pour les 76 cas publiés jusqu'en 1910, 12 morts, soit 16 pour 100. La statistique personnelle de Jaboulay porte sur 51 cas, avec 6 morts (19 pour 100); mais il est juste de remarquer que 5 seulement parmi ces morts peuvent être attribuées à l'intervention (thyroïdisme aigu ou accidents pulmonaires). Plus heureux, Jonnesco n'a perdu aucun de ses 50 opérés.

2° Résultats éloignés. — On peut les apprécier par les statistiques personsonnelles de ces deux chirurgiens. Jonnesco ne compte pas un seul insuccès : ses 50 malades ont tous guéri et ont pu reprendre leur vie antérieure active.

Jaboulay a pu suivre 19 de ses opérés, plusieurs à très longue échéance (15 et 14 ans) : 5 avaient une guérison complète, avec disparition de tous les symptômes subjectifs et objectifs; 9 étaient très améliorés; pour 6, l'amélioration était un demi-succès; dans un seul cas, l'opération avait échoué complètement (récidive au bout d'un an).

De tous les symptômes, c'est Texophtalmie qui est le plus immédiatement influencée par la sympathicectomie : elle régresse aussitôt après l'opération et finit par disparaître complètement; puis les troubles nerveux et généraux s'amendent; la tachycardie persiste beaucoup plus longtemps, ainsi que le goitre, et leur disparition complète est rare.

III. - OPÉRATIONS SUR LE THYMUS. — Rehn, puis Mac Lennan avaient proposé d'extirper le thymus hypertrophié de certains basedowiens, mais ils n'avaient pas exécuté cette opération. Garré fut le premier à la pratiquer en 1911. Il n'existe à l'heure actuelle que 5 cas publiés de thymectomie dans le goitre exophtalmique (2 de Garré, 2 de Gebele, 1 de Sauerbruch); encore, dans 5 de ces cas, fit-on une thyroïdectomie partielle en même temps que la thymectomie. Chez une des malades de Garré et chez celle de Sauerbruch, la thymectomie fut seule pratiquée : on obtint une amélioration incomplète et passagère et, en fin de compte, les deux malades durent subir ultérieurement une thyroïdectomie. Les résultats sont donc peu encourageants, et je ne crois pas qu'il y ait lieu de poursuivre les tentatives chirurgicales dans cette voie.

Goitre exophtalmique (Traitements électriques). I i 16

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DU GOITRE EXOPHTALMIQUE. CHOIX DE L'OPÉRATION. — La thérapeutique sanglante ne saurait prétendre à supplanter les moyens médicaux, hygiéniques el physiothérapiques dans le traitement de la maladie de Base-' dow. Ceux-ci devront toujours être tentés loyalement et avec une certaine persévérance, et ce n'est qu'après avoir dûment constaté leur échec qu'il sera permis de discuter l'intervention.

Mais, d'autre part, il ne faut pas reculer celle-ci indéfiniment et laisser le malade s'affaiblir et se cachectiser : l'opération viendrait alors trop tard et ne donnerait que des désastres. En pratique, lorsque les moyens médicaux suivis pendant trois mois n'ont produit aucune amélioration notable, lorsque surtout ils n'empêchent pas l'aggravation de la maladie, il faut, sans plus tarder, recourir au bistouri.

La cachexie du malade, l'insuffisance cardiaque, l'asystolie, l'insuffisance rénale constituent des contre-indications absolues à l'opération. D'autres contre-indications ne sont que relatives: on ne doit jamais opérer un bascdowien en crise aiguë de nervosisme, d'excitation psychique ou de tachycardie intense; mais on peut préparer un tel malade par le repos et un traitement approprié et lui faire subir plus tard l'intervention sans trop de risque. J'ai dit, dans un autre article, que l'hypertrophie du thymus n'était pas, malgré l'opinion de Capelle, une contre-indication opératoire absolue.

Le principe de l'opération admis, à quelle méthode chirurgicale devra-ton s'adresser? Je" crois que, dans la plupart des cas, il faudra recourir aux opérations thyroïdiennes, ligatures artérielles ou thyroïdectomie partielle: tous les goitres basedowifîés et la majorité des goitres basedowiens essentiels en sont justiciables; ces opérations ne sont pas seulement les plus logiques théoriquement, elles sont aussi celles qu'ont consacrées des centaines de succès.

La sympathicectomie sera réservée à quelques cas spéciaux, par exemple aux formes frustes avec goitre nul ou très peu développé (goitre exophtalmique sans goitre), ou aux cas compliqués de très forte exophtalmie avec menace d'accidents oculaires : elle est alors formellement indiquée.

CH. LENORMANT

GOITRE EXOPHTALMIQUE (TRAITEMENTS ÉLECTRIQUES ET RADIOTHÉRA- PIQUES). — Le traitement électrique local du goitre exophtalmique est toujours celui que nous avons exposé dans cet ouvrage : Galvanisation ou galvano-faradisation de préférence dans les goitres très volumineux.

Depuis quelques années, lorsque prédominent des phénomènes d'anémie cérébrale ou des manifestations cardio-aor tiques douloureuses, on pratique l'effluvation de haute fréquence, sur le trajet du sympathique et la région précordiale.

On s'accorde pour donner plus d'importance au traitement électrique général. C'est surtout le bain hydro-électrique général, à courant sinusoïdal, qui paraît indiqué dans la majorité des cas. Cependant, si la tension artérielle est très considérable, on peut recourir avec succès aux courants de haute fréquence sous forme d'auto-conduction ou de condensation.

()47 Goutte.

Dans les formes graves, avant d'en arriver à l'intervention chirurgicale, toujours très discutée, il faut avoir recours à la radiothérapie large du corps thyroïde et môme de la région thymique.

On évitera les radiodermites en pensant qu'on se trouve en présence de peaux particulièrement sensibles. Nous conseillons les doses faibles (5 à 5 H, rayons 7-9) réparties sur 5 segments de la région thyroïdienne à 15 jours d'intervalle avec des rayons filtrés à travers 5/10° et lmm d'aluminium suivant les cas.

Il faudra poursuivre ce traitement pendant une année au moins sans se décourager. f. ALLARD..

GOUTTE. — Les discussions pathogéniques sur le métabolisme des nucléoses protéides chez le goutteux se continuent sans qu'elles puissent nous fournir pour la thérapeutique de cette maladie une base solide.

Aussi les traitements les plus opposés sont-ils préconisés. Guelpa propose même de soumettre les goutteux au régime carné à peu près strict et de déconseiller à ces malades le lait et l'alimentation végétarienne. 11 y ajoute la cure de jeûne et les purgations répétées.

Leven insiste sur la nécessité de soumettre certains goutteux avec dyspepsie au traitement à peu près exclusif, au régime lacté, au moins durant le premier mois de la cure.

Marcel Labbé reste fidèle aux médicaments classiques, qui ont fait leurs preuves; il distingue le traitement de l'accès aigu dont les deux modificateurs les plus fidèles restent le salicylate de soude et le colchique ordonnés dès le début de la crise, et le traitement de la diaihêse goutteuse, avec le régime diététique d'aliments végétariens et adjonction des pratiques physiothérapiques.

Le Gendre pense qu'il ne suffit pas d'être gros mangeur pour devenir goutteux; il faut, pour que la goutte se manifeste, une perturbation dans le métabolisme des albumines, qui doit découler d'une insuffisance ou d'un excès de certains ferments diastasiques, uricolysants ou uricopoiétiques; il faut une insuffisance rénale, une anomalie circulatoire, une modification de l'action trophique du système nerveux. Guelpa, dit-il, reproche à l'alimentation lacto-végétarienne d'être riche en sels terreux ; mais les végétaux, surtout les herbacés, sont surtout riches en sels de potasse, ils alcalisent le sang, mais ne favorisent pas la précipitation de l'acide urique ; ils contribuent, au contraire, à le maintenir soluble. D'autre part, contrairement à ce que pense Guelpa, les eaux minérales calciques rendent service à beaucoup de goutteux. Enfin, il faut se demander si les observations, bien peu nombreuses, que cite Guelpa (4 cas, dont 3 femmes) sont vraiment des cas de goutte; on rencontre si rarement la goutte chez la femme, tandis que les arthropathies chroniques rhumatoïdes sont si fréquentes.

Quant à l'alimentation carnée intensive, qui est un des pivots du traitement de Guelpa, elle n'est pas nouvelle dit M. Le Gendre. D'autres auteurs l'avaient déjà préconisée, quoique dans certains cas très spéciaux (par exemple, chez des malades débilités). Mais on ne peut admettre un régime carné abondant pour un goutteux à rein contracté déjà, faisant

Goutte. 648

de l'urémie, ni chez un goutteux à gros foie torpide. Le jeune ne saurait convenir toujours, et la fréquence des purgations, si elle est acceptable chez les goutteux ayant de la phlétore abdominale, des raptus congés tifs cérébraux, elle est à redouter chez les goutteux cachectiques et oliguriques. Les acides organiques sont acceptables, l'acide citrique, notamment ; l'acide chlorhydrique peut rendre des services.

Le Gendre présente alors sa conception du traitement, qui doit être celui, non de la goutte, mais des goutteux. « Je fais entrer, dit Le Gendre, les goutteux soumis à mon observation dans une des trois catégories suivantes, qui me paraissent fournir des indications différentes au point de vue de la diététique, catégories que je différencie en me basant sur la nature des troubles fonctionnels qui ont précédé la première localisation articulaire et qui se manifestent dans les intervalles des accès ultérieurs, sur l'examen des selles, l'analyse des urines. »

Le premier groupe comprend les individus qui ont présenté avant leur premier accès de goutte articulaire des anomalies fonctionnelles de l'appareil digestif, dans le sens d'une suractivité initiale, suivie souvent d'une torpeur par épuisement (exagération de l'appétit, puis bradypepsie, flatulence, tuméfaction du foie, azoturie, garde-robes copieuses et pluriquotidiennes, tantôt fétides, tantôt demi-liquides, dans lesquelles prédomine de la graisse incomplètement digérée). A ce groupe appartiennent les premiers goutteux d'une lignée ; celui qui crée sa goutte m'apparaît, dit Legendre, comme un outrancier dans l'alimentation, qui surmène son appareil digestif : je le range dans la modalité gastro-hépatique et pancréaticointestinale ou glandulo-digestive.

Le second groupe comprend les goutteux chez lesquels prédominent, avant les accès et dans les intervalles de ceux-ci, les troubles fonctionnels des appareils circulatoire et excréteurs : les épistaxis précoces et abondantes, les palpitations cardiaques, nombre de phénomènes vaso-moteurs, fluxions, angio-spasmes, l'insuffisance de l'excrétion rénale principalement,' et accessoirement les perversions de l'excrétion cutanée, qui dépend elle-même d'un vice circulatoire et rénal. C'est la modalité angionéphrétique.

Le troisième groupe est celui qui paraît le plus nettement lié à l'hérédité goutteuse d'ancienne date, de plusieurs générations, et le plus fréquent de nos jours où les conditions sociales surmènent tous les systèmes nerveux. Ce type, rameau du neuro-arthritisme, se manifeste de bonne heure par des perturbations nerveuses : l'indiscipline du système nerveux inhibe soit le conflit entre les ferments et l'albumine à transformer, soit le fonctionnement des appareils producteurs de ces ferments, soit les appareils excréteurs du rein et de la peau. Cette modalité mérite le nom de nearotrophique.

Quoi qu'il en soit, voici les idées fondamentales que M. Le Gendre prend pour guide :

Au moment des accès de goutte articulaire aigus et surtout fébriles, le meilleur régime est la diète hydrique plus ou moins dissimulée ; les paroxysmes arthropatiques sont des actes réactionnels de défense grâce auxquels l'organisme détruit par la fièvre ou localise par précipitation sur certains tissus de dignité moindre les « matières peccantes » qui pourraient altérer

6 19 Goutte.

plus gravement, si elles restaient en circulation, des tissus plus indispensables à la sécurité de l'individu. Tant que le goutteux a de la fièvre et une poussée fluxiormaire aiguë, il ne faut prescrire que des boissons abondantes, fraîches au besoin (mais non glacées) : eaux minérales diurétiques ;et peu gazeuses, édulcorées avec des sucs de fruits, tisanes, eau d'orge, bouillon de légumes, lait écrémé, puis salades cuites, purée de pommes de terre, fruits cuits.

Dans les périodes intercalaires aux accès, c'est aux goutteux du type gaslro-hépatique et pancréatico-intestinal que conviennent surtout les préceptes classiques relatifs aux inconvénients de la suralimentation, quelle que soit d'ailleurs la nature des aliments. La .ration doit être réduite à 50 calories par kilogramme, la contribution de l'albumine à la ration calorigène devant être inférieure à 1 gramme. Le régime doit avoir comme objectif principal de ne pas troubler l'équilibre fonctionnel de l'appareil digestif tout en restreignant naturellement le régime carné et en diminuant autant que possible l'ingestion des générateurs de purines. Mais il ne faut pas perdre de vue qu'on doit se guider dans le choix des aliments sur la nature des perturbations fonctionnelles prédominantes chez chacun (estomac, foie, digestion pancréatico-intestinale). Il n'est pas scientifique d'exclure tel ou tel aliment d'un régime sans tenir compte des particularités individuelles. On doit se proposer d'éviter les fermentations et les putréfactions intestinales, le surmenage de tel ou tel organe digestif. On devra donc étudier avec soin les diverses phases de la digestion. Ungoutteux hyperchlorhydrique ne se trouvera pas bien d'aliments amylacés. A celui qui est affecté d'atonie de la contractilité stomacale, les herbacés et les fruits crus ne peuvent convenir, et il serait maladroit de le réduire au végétarisme. On devra plutôt lui laisser un certain choix parmi les volailles et les viandes, les poissons, à la condition que les chairs en soient maigres, très fraîches, accommodées simplement. Il faut faire surtout la guerre à la cuisine compliquée, qui comporte toujours épices et condiments. La preuve est faite que les viandes des jeunes animaux sont plus riches en nucléines, et on ne maintiendra pas le goutteux du type digestif au poulet, à l'agneau et au veau, suivant un préjugé encore répandu.

I. — Chez les goutteux du type hépatique, les matières grasses seront rationnées comme le régime carné ; les œufs frais, les amylacés, les végétaux herbacés, le sucre et les fruits formeront la plus large base au régime.

Quand la digestion intestinale est défectueuse et que l'examen des selles, si nécessaire pour apprécier l'utilisation digestive des rations alimentaires, montre que les amylacés et les graisses ne sont pas digérés, on doit donner une plus large place au régime carné.

Les boissons devront varier suivant le type digestif. Sans doute, on devra écarter systématiquement l'alcool et les liqueurs, les vins d'Espagne, le bourgogne, les bières fortes, le Champagne et les eaux chargées d'acide carbonique, mais il est inutile d'exiger que tous les goutteux soient buveurs d'eau, et il en est qui peuvent user avec discrétion des vins blancs légers, du bordeaux vieux, des bières légères, de l'extrait de malt.

En résumé, une alimentation modérée en quantité, un régime hypo-uri-

Goutte. 650

nique el modérément carné, une cuisine simple, peu de boissons fermentées el surtout l'orientation du régime en vue du meilleur fonctionnement possible et du moindre surmenage des diverses organes qui concourent à la digestion, telle me paraît être la règle générale qui convient aux goutteux de la modalité gastro-hépatique et pancréatico-inteslinale.

II. — C'est pour les goutteux de la modalité angionêphrétique, chez lesquels existe une perpétuelle tendance à la rétention de l'acide urique et des autres produits toxémiques de désassimilation, que nous devons nous inquiéter plus spécialement de prévenir l'introduction des aliments générateurs de purines ou dont la décomposition aboutit à la formation de ptomaïnes et de leucomaïnes. C'est pour eux que le régime doit être aussi peu carné que possible et que l'idéal est le régime, non pas végétarien exclusif, mais lacto-végétarien. Si on leur permet de la viande, ce ne doit être que d'une façon intermittente, afin délaisser s'éliminer périodiquement le reliquat des produits de désintégration albuminoïde qui se sont accumulés dans l'organisme pendant la période de régime mixte. Qu'ils ne prennent de viande qu'une seule fois par jour tous les jours, ou deux fois par semaine : les autres jours, le lait, les œufs, les matières grasses, les hydrates de carbone constituent exclusivement le régime, et dans les périodes où apparaissent certains symptômes d'auto-intoxication (céphalée, inaptitude au travail, somnolence ou insomnie, etc.), il faut interdire absolument les aliments azotés. Ces goutteux à type angïo-néphri tique doivent à tout jamais renoncer aux boissons fermentées et aux moindres doses d'alcool; l'eau, le lait, les infusions, peut-être le jus de raisin non fermenté leur conviennent exclusivement. On peut leur permettre avec discrétion le café et le thé, le cacao, malgré les purines qu'ils contiennent. Comme leur insuffisance rénale est souvent en marche vers la rétention chlorurée, on surveillera l'élimination du sel et on le restreindra, ou on le supprimera s'il y a lieu.

En résumé, pour les goutteux du type angio-néphrétique, régiilie non carné, hypopurinique, non alcoolique, hypo ou achloruré principalement lacto-végétarien.

III. — Enfin, pour les goutteux de la modalité neurotrophique, Legendre trouve le régime alimentaire beaucoup moins important que dans les deux catégories précédentes en ce qui concerne le choix des régimes carné, graisseux ou hydrocarboné, à moins que chez eux il n'y ait aussi des perturbations habituelles ou importantes de l'appareil digestif et des appareils d'excrétion. Mais, s'ils sont du type nerveux pur, ils peuvent s'accommoder de tout régime alimentaire pourvu qu'ils ne fassent aucun usage des excitants et des stimulants. Le régime carné est permis avec une cuisine simple: Legendre leur concède une large part de purines, du moins de celles qui sont inhérentes au régime animal, mais pour eux, il ne veut ni épices, ni condiments, ni surtout de vin, de café ou de thé.

En résumé, pour les goutteux du type nerveux, régime alimentaire varié, hypopurinique, mais surtout rigoureusement dépourvu de toute trace d'alcool et de stimulants perturbateurs de l'équilibre nerveux (Legendre).

Dans ces dernières années, un traitement nouveau a été essayé surtout

65 1 Greffes et transplantations de tissus et d'organes.

par les auteurs allemands, notamment par llis, Von Noorden, Lœventhal, Gudzent. Ces auteurs ont pensé que l'action bienfaisante de certaines eaux minérales, dans les manifestations goutteuses, était due surtout aux émanations radioactives dont elles sont chargées; ils ont cherché à introduire plus directement ces émanations dans l'organisme des goutteux, soit sous forme d'inhalations, d'émanations, soit même sous forme d'injections souscutanées.

Leur technique habituelle est la suivante : le goutteux est placé dans une chambre de petite, dimension, fermée, dans laquelle on fait dégager des émanations radioactives au moyen d'un récipient très chargé d'une substance radioactive. On l'ait passer un courant d'oxygène qui favorise le dégagement de ces substances radioactives, et en même temps sert à l'hématose. On a soin, en outre, de placer dans cette chambre une certaine quantité de potasse ou de chaux, de façon à absorber l'acide carbonique produit. Les séances de ces « emanolorium », d'une durée de deux heures, sont répétées tous les deux jours. Le traitement comporte 25 à 50 séances. Les malades ainsi traités éprouvent d'abord des douleurs articulaires très vives avec réaction inflammatoire marquée, mais cette poussée ne dure pas, et au bout de20à 25 séances de ces émanations, les malades sont, paraît-il, réellement améliorés. Ce traitement est encore trop récent, et il faut pour juger de son action sur le tempérament des goutteux attendre l'épreuve du temps. S1CÀRD.

GREFFES ET TRANSPLANTATIONS DE TISSUS ET D'ORGANES. — Il y a fort longtemps que les chirurgiens, après les physiologistes, utilisent la résistance extraordinaire de certains tissus à la privation du sang, dans l'emploi des greffes libres.

Les premières applications se limitèrent d'abord aux greffes cutanées (Reverdin-Thiersch) et aux greffes osseuses (Ollier). Puis les essais se multiplièrent, et actuellement il n'est guère de tissus qu'on n'ait eu l'occasion de greffer. Après la greffe des tissus, les greffes d'organes, principalement d'organes glandulaires furent également tentées; par imitation des greffes de capsules surrénales, de pancréas couramment pratiquées en physiologie expérimentale, les chirurgiens emploient depuis longtemps les greffes de corps thyroïde, les greffes d'ovaire, de para thyroïde, dans l'idée de suppléer une glande malade ou détruite.

Mais, malgré de nombreux et déjà anciens essais, la méthode des greffes ne fit que de lents progrès.

On remarqua bientôt que, chez les animaux et chez l'homme, les fragments de tissu greffé, « les greffons », sont vite entourés de tissu cellulaire, isolés comme un corps étranger, et plus ou moins rapidement éliminés ou détruits.

Chez l'homme, l'os greffé se résorbe et n'a le plus souvent servi que de charpente orientant la prolifération de l'os du sujet porte-greffe.

Tuffier note que les ovaires greffés sous la peau perdent au bout d'un certain temps leurs éléments nobles qui sont remplacés par du tissu fibreux.

Greffes et transplantations de tissus et d'organes. 652

A quoi était dû cet insuccès des greffes? Moins au manque d'innervation, comme l'a démontré Carrel, qu'à l'insuffisance de vascularisation.

Aussi les grands perfectionnements réalisés dans la chirurgie vasculaire, en permettant les greffes de segments vasculaires sur d'autres vaisseaux, allaient-ils lever ce premier obstacle et donner un nouvel essort aux tentatives de transplantations.

Dès lors, le cadre de la greffe va singulièrement s'élargir. A la greffe par simple juxtaposition se substitue la greffe par transplantation en masse.

Ce ne sont plus des tranches très minces de tissu glandulaire que les expérimentateurs vont essayer de greffer, mais tout un organe, voire même un membre entier, dont ils conservent pour les suturer les vaisseaux nourriciers.

Mais, à côté d'une vascularisation suffisante, on s'aperçut vite que la survie

d'un greffon dépend de conditions biologiques beaucoup plus complexes.

On sait qu'il existe trois variétés de greffes : le greffon pouvant provenir

du sujet lui-même, greffe autoplastique, d'un autre sujet de même espèce,

greffe homoplastique, d'un sujet d'espèce différente, greffe hétéroplastique.

11 est actuellement acquis que l'organisme tend à rendre semblable à ses autres .tissus fout tissu nouveau qui lui est incorporé : d'où la nécessité de prendre le greffon à un milieu se rapprochant le plus possible du milieu où il doit être transplanté.

C'est ainsi que le milieu humoral de l'homme ne laissera pas vivre des tissus prélevés sur les animaux — d'où l'échec de la plupart des greffes hétéroplastiques, dont le tissu propre dégénère, ne jouant donc que pour un temps le rôle de simple tuteur.

On devra donc leur préférer les greffes auto ou homoplastiques. La greffe autoplastique est la meilleure, offrant le plus de chances de succès. Mais, si elle est réalisable dans certains cas, elle sera souvent pratiquement impossible. Comment remplacer, par exemple, un segment d'artère importante par un autre pris sur le même individu ? Comment se procurer de même un greffon de tissu thyroïdien chez un sujet atteint de myxœdème?

Force est donc dans ces cas de recourir à la greffe homoplastique. Pour assurer sa réussite, il semble, avec les théories actuelles sur l'hémolyse, que le facteur humoral doive jouer un rôle important; d'où l'intérêt, sur lequel insistait M. Tuffier, de rechercher entre le prête et le porte-greffe, c'est-àdire entre le donneur et le récepteur, une constitution sanguine susceptible de permettre au tissu de l'un de vivre sur l'autre.

La greffe homoplastique présente, néanmoins, de graves inconvénients susceptibles de restreindre les applications des greffes, et tenant aux difficultés de se procurer le matériel de greffe : le prélèvement de greffons, soit sur des cadavres, le plus tôt possible après la mort, soit sur des membres amputés ou de suppliciés, à défaut de donneurs spontanés ou rétribués, nécessite une série de coïncidences souvent difficiles à réaliser.

Beaucoup plus étendu serait, par conséquent, le champ d'application des greffes, si l'on pouvait substituer aux greffes fraîches les greffes conservées.

653 Greffes et transplantations de tissus et d'organes.

Bien intéressantes sont, à ce point de vue, les dernières recherches de Garrel sur la culture m vitro des tissus séparés de l'organisme.

La conservation des tissus et organes isolés dans du sérum sanguin ou un sérum artificiel a, d'ailleurs, déjà reçu ses applications en chirurgie pour la pratique des greffes. Carrel s'est servi comme greffons de vaisseaux humains conservés en cold-storage. Magitot a réussi, chez l'animal, la greffe de la cornée conservée pendant 12 jours dans le liquide de Locke et même pendant 20 jours dans du sérum sanguin contenant de l'hémoglobine.

Enfin, la transplantation d'organes entiers, reins, thyroïde, ovaire (Carrel, Carrel et Guthrie) se présente comme l'application la plus remarquable des phénomènes de survie.

Parmi les tendances de la chirurgie moderne, la greffe est peut-être une des plus intéressantes : jusqu'ici destructrice, la chirurgie de demain sera peutêtre restauratrice. L'exérèse, fût-elle parfaitement réglée, ne sera plus le dernier mot de la chirurgie, la greffe complétera l'œuvre du chirurgien. Et, selon le rêve de Delbet, peut-être verrons-nous, avant longtemps, « dans une pièce annexée à chaque salle d'opérations, des vitrines frigorifiques, remplies de pièces de rechange, à l'état de vie latente, toutes prêtes à être greffées ».

Nous étudierons d'abord les greffes de tissus, puis les greffes de vaisseaux, celles-ci ouvrant la voie aux greffes et transplantations d'organes.

I. — GREFFES DE TISSUS. — Nous ne parlerons pas des greffes cutanées déjà traitées dans la P. M. C.

Greffe adipeuse. — Les éléments mésenchymateux, tissus peu élevés dans l'échelle ontogénique, sont cependant les plus résistants. Ils sont donc particulièrement aptes à être greffés à cause de la grande résistance de leurs tissus, de leur facilité d'adaptation et de leur force de régénération.

Avec la greffe cutanée et la greffe osseuse, la greffe du tissu cellulo-graisseux est la plus ancienne des transplantations libres tentées par les chirurgiens (Neuer, 1895, Czerny).

Ses applications sont diverses et la facilité avec laquelle il est possible d'emprunter au sujet lui-même le matériel de greffe en facilite singulièrement l'emploi.

Choix du greffon. — Le greffon adipeux pourra être indifféremment auto ou homoplastique.

Le greffon autoplastique sera, soit un fragment de lipome (Bier), soit un lambeau graisseux pris sur la fesse (Morestin), sur la paroi thoracique au-dessous du sein (Lexer) ou sur la paroi abdominale (Chaput).

Le greffon homoplastique sera un fragment, soit d'épiploon prélevé au cours d'une cure radicale de hernie, soit de pièces conservées à la glacière (épiploon. lipome).

Quelle sera la destinée anatomique de ce greffon? Survivra-t-il avec sa structure et ses éléments cellulaires constituant alors une greffe véritable, ou est-il graduellement résorbé et remplacé par les tissus prolifères du porte-greffe, n'ayant joué que le rôle d'un plombage passif? Cette dernière hypothèse est la plus vraisemblable : il semble qu'il y ait substitution au transplant du tissu qui l'environne (expér. de Marx, Makkas).

Greffes et transplantations de tissus et d'organes. 65 i

Applications. — Elles sont très diverses. La greffe adipeuse rendra d'abord de nombreux services en chirurgie plastique, en particulier dans la réparation des difformités de la l'ace; dans un but également esthétique, elle a été employée pour corriger la déformation causée par l'énucléation d'une tumeur bénigne du sein, par une fracture avec enfoncement du malaire, etc.

Au Congrès allemand de Chirurgie de 1910, Bier signalait plusieurs applications heureuses de la méthode, en particulier dans des cas d'hémiatrophie faciale; dans un but très voisin, Barraques et Vêlez et plus récemment Bartels (1908) et Marx (1910) y ont eu recours, pour fournir un point d'appui à la prothèse, après l'ablation de l'œil. Suivant les cas, la greffe avait été faite dans la capsule de Tenon conservée, ou directement dans la cavité orbitaire.

Dans un but tout différent, on s'est servi de la greffe adipeuse pour empêcher la production d'adhérences entre tissus voisins. Elle a ainsi été pratiquée avec succès au cours de résections par ankylose par Tuffier (ankylose du coude) et Lexer (ankylose de la mâchoire). Rehn (d'Iéna) a eu l'idée de l'employer comme moyen d'autoplastie dure-mérienne, chez d'anciens trépanés, atteints d'épilepsie traumatique, pour s'opposer à la reproduction d'adhérences cicatricielles entre l'écorce cérébrale et les plans superficiels.

La greffe graisseuse peut servir encore, et c'est là une de ses applications les plus importantes, à combler une cavité pathologiquement ou artificiellement creusée dans les tissus. C'est dans ce sens qu'on a proposé son emploi en chirurgie osseuse et en chirurgie thoracique.

Tuffier l'a employée avec succès dans divers cas de suppurations chroniques du poumon avec cavernes (dilatations bronchiques*, cavernes tuberculeuses ou gangreneuses). L'intervention consiste à décoller la plèvre pariétale de la paroi costale, au niveau du foyer, et, dans l'espace ainsi créé, à transplanter un paquet graisseux qui, faisant l'office de tampon, comprimera localement le poumon et affaissera la caverne, pouvant avantageusement remplacer les résections costales très étendues ou le pneumothorax thérapeutique.

Mais, de toutes les applications de la greffe adipeuse, celle qui semble de beaucoup la plus intéressante est son utilisation comme « plombage organique » destiné à combler les cavités osseuses pathologiques et chirurgicales.

La greffe adipeuse préconisée par Chaput paraît réaliser un perfectionnement considérable dans le traitement des cavités osseuses pathologiques. Sur 1 1 cas, on compte deux éléminations totales (Mauclaire, Nélaton) et une élimination partielle (Walther); elle pourra donc être employée avec succès après trépanation et évidement des cavités osseuses dans l'ostéomyélite, plus rarement dans l'ostéite tuberculeuse.

Enfin, la greffe adipeuse paraît être une ressource intéressante dans les cas de hernies inguinales avec paroi faible et dans les hernies crurales à orifice large, comme le prouvent deux cas présentés par Chaput à la Société de Chirurgie (1912).

Greffe aponévrotique et tendineuse. — La greffe tendineuse et

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aponévrotique est l'une des dernières entrées dans la pratique chirurgicale : les premiers travaux sur ce sujet datent du Congrès allemand de Chirurgie de 1909.

Relm (de Kônigsberg) rapporte des résultats encourageants sur la transplantation libre des tendons.

Kirschnera surtout étudié la transplantation de lambeaux aponévrotiques.

Choix du greffon. — Il est toujours facile et pour ainsi dire illimité. L'on s'adressera le plus souvent à l'aponévrose superficielle de la cuisse, au fascia la ta, sur laquelle on prélèvera des lambeaux de forme et de dimensions appropriées, plaques ou lanières.

Indications. — La transplantation aponévrotique se prête aux réparations les plus diverses : autoplasties tendineuses, reconstitution de ligaments articulaires, tamponnement hémostatique dans les ruptures des gros viscères abdominaux. Mais c'est surtout comme moyen de consolidation d'une ligne de sutures précaire, en particulier dans les hernies récidivées, que la greffe aponévrotique peut rendre de grands services. Payr et Kirschner y ont eu recours trois fois dans ces conditions.

Enfin la greffe aponévrotique peut faire mieux encore : elle peut fermer à elle seule une large perte de substance de la paroi abdominale. Payr l'a ainsi employée dans un cas dexstrophie vésicale, pour combler la large brèche qui restait à la place de la paroi vésicale disséquée, entre les muscles droits écartés de 8 centimètres.

Greffe osseuse. — Bien qu'Ollier ait depuis longtemps démontré expérimentalement la possibilité de greffer un fragment d'os détaché et transplanté dans les tissus, il n'y a guère que quelques années que des transplantations osseuses ont été essayées chez l'homme dans un but thérapeutique.

Indications. — Chaque fois qu'il y a une perte de substance étendue dans la continuité de la diaphyse d'un os long.

Celle-ci peut être récente, d'ordre traumatique ou opératoire, à la suite de résection large, le plus souvent pour des ostéo-sarcomes, plus rarement par des kystes osseux, ou comme conséquence d'une ostéo-myélite compliquée de destruction spontanée d'une partie de l'os malade.

Dans ce premier groupe de faits, le transplant osseux est destiné à remédier au raccourcissement résultant d'une large perte de substance.

Mais la greffe osseuse a également été employée dans le traitement des pseua 'arthroses.

Les indications sont alors les suivantes :

1° Quand il y a, sans cause locale apparente, même après résection, arrêt de l'activité ostéo-génétique des deux fragments;

2° Dans les cas de perte de substance irréparable de l'os; c'est le cas des fractures qui ont suppuré, éliminé des séquestres avec disparition d'une partie de leur périoste.

Il semble bien établi actuellement que la greffe d'os frais et vivant est un procédé de prothèse presque parfait, dont les résultats sont incomparablement supérieurs à ceux que l'on obtient avec la prothèse externe. Outre qu'ils sont mieux tolérés, les greffons osseux peuvent se souder par un cal

Greffes et transplantations de tissus et d'organes. 656

solide aux extrémités réséquées el augmenter d'épaisseur proportionnellement au travail nouveau qui leur est imposé.

Choix du greffon. — 1° 11 doit être stérile ; dans la greffe osseuse, en effet, l'infection, si minime soit-elle, entraînerait l'élimination du transplant.

u2° Il sera pris de préférence sur l'opéré lui-môme ; la greffe sera autoplastique le plus souvent.

Les greffes hétéroplastiques (expériences de Judet) n'ont donné jusqu'ici qu'un résultat médiocre.

Les greffes homoplastiques ont surtout été employées par Lexer, qui se sert de portions d'os prélevées sur des pièces fraîches d'amputation, prenant autant que possible les segments homologues de ceux qu'il veut remplacer. Kùttner a employé plusieurs fois avec succès des greffons osseux provenant de cadavres.

5° Le greffon sera toujours ostéo-périostique ; il sera vivant.

Il est admis aujourd'hui que le tissu osseux n'est pas capable de se greffer; la greffe ostéo-périostique n'est donc, en réalité, qu'une greffe périostique à tuteur osseux résorbable et aseptique (Baschkirsew et Petrow). Barth, Axhausen ont même discuté la valeur ostéo-génétique du périoste transplanté ; pour eux, le périoste actif ne serait même pas celui du greffon, mais celui de l'os préexistant. La greffe osseuse ne serait dès lors pas même une greffe périostique, mais une simple prothèse osseuse. Ces considérations sur le sort du greffon sont très intéressantes car, si elles étaient démontrées, point ne serait besoin de prendre de l'os vivant, et l'on devrait lui préférer la transplantation d'os morts, plus économique pour le malade.

En réalité, ce qu'il y a d'important dans la greffe, c'est son pouvoir ostéotropique. Celui-ci aboutit à la substitution d'un os nouveau à l'os greffé, avec persistance de la forme primitive; il semble qu'avec la greffe vivante, ces propriétés ostéo-tropiques sont plus puissantes; d'autre part, la conservation du périoste a son intérêt, car elle s'oppose à une résorption trop rapide du greffon. A ce point de vue, la greffe d'os frais l'emporte sur la greffe d'os mort.

A l'heure actuelle, presque tous les chirurgiens qui ont fait des greffes osseuses après résections pour ostéo-sarcomes ont pris leurs transplants sur l'opéré lui-même.

Dans le cas de pertes de substances ne dépassant pas 3 centimètres, et dans le but d'enrichir surtout la partie malade en tissu ostéogène,on pourra pratiquer, principalement dans les pseudarthroses congénitales et dans quelques pseudarthroses acquises, l'opération de Codivilla. Elle consiste à entourer le foyer de pseudarthrose avec de petites lames ostéo-périostées, minces, de 5 à 4 millimètres d'épaisseur, assez longues et prélevées sur la face interne du tibia.

Dans le cas de lésions plus étendues, avec une perle de substance dépassant 7) centimètres, l'on pratiquera la greffe massive.

Les Allemands se servent presque uniquement de transplants pris sur le tibia : au ciseau et au maillet, ils détachent de la face interne de l'os un copeau osseux recouvert de son périoste, large et mince et de longueur appropriée. Il semble préférable de prendre comme transplant un segment

657 Greffes et transplantations de tissus et d'organes.

d'os entier tapissé de périoste sur toute sa circonférence et prélevé sur l'opéré lui-même.

Celte greffe diaphysaire totale peut être, soit la première phalange du gros orteil pour l'extrémité inférieure du radius (Tietze et Pétroff), soit un fragment de la clavicule pour la moitié supérieure de l'humérus. Le péroné semble être l'os de choix (Gentil, Moskowicz, Gangolphe, Iluguier). La solidité du membre n'est pas atteinte ; c'est un os long, le matériel de greffe sera donc suffisant; c'est un os superficiel, la prise du greffon sera donc facile, n'exigeant aucune instrumentation compliquée.

Reste la question de la fixation du greffon. Moins on laissera de corps étranger au contact du greffon, plus forte et plus sûre sera son union aux tissus voisins. Toutes les fois que la fixation pourra être obtenue par suture péri-osseuse, il faudra y avoir recours. De même, un des procédés de choix consiste à tailler en pointe les extrémités du transplant et à les enfoncer telles quelles dans le canal central de l'os réséqué.

Greffe articulaire. — Il existe plusieurs variétés de greffes articulaires : greffes cartilagineuses, greffes ostéo-carlilagineuses, greffes de cartilage avec la synoviale, greffe des cartilages, de l'os et de la synoviale, et enfin greffe articulaire totale.

Leur histoire se confond avec celle des greffes osseuses. Il faudra y avoir recours dans tous les cas de résection, pour reconstituer autant que possible la forme, sinon la structure parfaite des articulations. Le volume du greffon ostéo-articulaire semble jouer un rôle très important au point de vue du succès de la greffe.

Lexer et Buchmann ont voulu transplanter des articulations entières et ont été depuis lors imités. Ces tentatives nées de la clinique ont fait surgir de grands espoirs. Malheureusement, la plupart des expérimentateurs arrivent à cette conclusion que les greffes articulaires en masse se résorbent toujours et très lentement; elles peuvent, en outre, être dangereuses pour une grosse articulation, le genou par exemple, à cause de la gangrène possible.

On renoncera donc à greffer des articulations entières, puisqu'elles sont vouées à la mortification (Délia Vedova, J 912).

La greffe de feuilles souples de cartilage doublées d'une très mince couche de tissu osseux (greffes à la Tuffier) parait bien être jusqu'ici la forme la plus favorable de greffe articulaire.

Greffe nerveuse. — Elle a été employée dans les plaies des nerfs. Elle peut être soit une hétéro-transplantation, quand le fragment du nerf est emprunté à l'animal, soit une homo-transplantation, quand le nerf est emprunté à un sujet de même espèce.

Dans l'hétéro-transplantation, il se produit une nécrose du nerf transplanté (Merzbasher).

Dans l'homo-transplantation, les éléments du fragment transplanté subissent les mêmes modifications que le bout périphérique du nerf seclionne, aboutissant en dernière analyse à la formation de cellules apotrophiques, éléments précurseurs de la régénération.

Les tentatives de greffe nerveuse Albert, Vogt, Landau) sont anciennes, et il s'agit dans la plupart des cas de greffes hétérogènes.

\ P. M. C - Suppl. të

Greffes et transplantations de tissus et d'organes. 6à8

Ces tentatives n'ont donné que des résultats nuls ou pou encourageants.

Des cas de greffes homogènes avec succès partiel onl été publiés par Mayo Robson en 188% parÀitkinson en 1890.

En tout cas, il paraît acquis que, le cas échéant, c'est à l'homo-transplantation qu'il conviendrait d'avoir recours.

IL — GREFFES D'ORGANES. — La greffe des organes glandulaires a pris un intérêt de premier ordre du jour où Ton a connu l'importance de leur sécrétion interne. On a vu dans la greffe un procédé commode pour enrayer et faire disparaître les accidents consécutifs à leur ablation.

Ces greffes de fragments d'organe onl été tentées pour la plupart des glandes (rein, capsule surrénale, testicule), mais deux ont été principalement employées chez l'homme : les greffes de corps thyroïde et d'ovaire.

Greffe thyroïdienne. — Elles onl été proposées pour remédier aux troubles du myxœdème.

Elles ont été étudiées depuis longtemps chez les animaux (Schiff, Cari, Eiselsberg, Gristiani).

Depuis lors, elles ont souvent été tentées chez l'homme.

Le greffon sera le plus souvent emprunté à des corps thyroïdes humains atteints de goitres nodulaires. La greffe sera donc homoplastique.

Le transplant très mince peut être insinué dans la peau du thorax ou de l'abdomen du porte-greffe. On a également conseillé de le placer dans la mamelle, dans le péritoine (von Eiselsberg), dans la rate.

Delbet s'est servi, après Kocher, dans quatre cas, d'une méthode préconisée en Allemagne, qui consiste à insérer les fragments de corps thyroïde dans l'extrémité supérieure du tibia; un lambeau ostéo-périostique est détaché sur trois de ses faces, destiné à faire couvercle, puis l'on creuse dans le tissu spongieux une cavité où sont placés les fragments thyroïdiens. Dans ces derniers cas, les fragments thyroïdiens se sont résorbés et n'ont agi que pendant leur période de résorption comme une opothérapie.

C'est d'ailleurs la destinée de la plupart de ces greffons, dont il ne faut attendre qu'une amélioration momentanée.

Greffe ovarienne. — Elles ont été pratiquées pour remédier aux troubles variés consécutifs à la castration.

Morris les pratiqua le premier.

Successivement on a greffé l'ovaire sous le péritoine (Morris, Martin, Tuffier), dans la trompe avivée (Morris, Delagénière), dans l'utérus (Dudley), sous la peau (Mauclaire. Tuffier).

Elles ont paru dans certains cas faire disparaître les troubles consécutifs à la castration. Dans un cas de Morris (1902), la greffe ovarienne s'est même montrée capable de concourir à la reproduction.

Tuffier apportait dernièrement (25 octobre 1911) à la Société de Chirurgie les résultats de 130 greffes ovariennes pratiquées depuis 5 ans sur 119 femmes.

Les ovaires étaient greffés dans le tissu cellulaire sous-cutané de la paroi abdominale.

6 5 9 Greffes et transplantations de tissus et d'organes.

Ces greffes ont été (109 fois) des autogreffes, 5 fois des héiérogreffes, 5 fois des greffes conservées en cold-storage.

Que sont devenues ces greffes?

Les unes ont été éliminées (5 cas), les autres ont été tolérées (116 -cas). Dans 27 cas, le lieu de la greffe a été le siège de phénomènes de congestion périodique menstruelle, prouvant la valeur anatomique et physiologique de la greffe. La durée de cet état physiologique peut aller jusqu'à deux ans et au delà. Mais cette congestion menstruelle in situ n'est suivie de la menstruation habituelle que chez les femmes ayant encore leur utérus. Or, au point de vue de la valeur thérapeutique de la greffe ovarienne, un fait capital est à retenir, le rétablissement de la fonction ovarienne accompagné de congestion menstruelle en l'absence de règles, n'a aucune influence sur les accidents dits d'insuffisance ovarienne. Elles laissent les malades en proie aux mêmes accidents aigus de la ménopause anticipée. Il semble donc acquis que, dans les accidents consécutifs à l'ablation des ovaires, on ait attribué une part trop grande à la suppression de la sécrétion interne et que l'absence d'écoulement sanguin menstruel soit la cause principale qui amène la rétention des toxines de l'organisme. En conséquence, la greffe ovarienne aura de très rares indications.

III. — GREFFE VASCULAIRE. — Pratiquée pendant longtemps à titre purement expérimental, la greffe vasculaire, grâce aux progrès récents de la technique des sutures réalisées par Carrel, peut trouver actuellement en chirurgie humaine son indication absolue.

Les premiers essais chez l'homme furent, en efïet, effectués, dès 1906 par Goyanes, en Espagne, en 1907, par Lexer en Allemagne, et par Delbet à Paris. .

Choix du greffon. — Les expériences classiques de Carrel, de Fleig ont démontré que les vaisseaux isolés de l'organisme conservent leur vitalité pendant un temps relativement long. Mais, seul, un greffon conservé pendant quelques jours pourra être utilisé : l'emploi de greffons longtemps conservés donnerait de mauvais résultats (Delbet). L'emploi de greffon hétéroplastique donne des résultats inconstants : celui-ci semble n'avoir qu'un rôle provisoire de tuteur — dans un temps plus ou moins long son tissu propre dégénère — , les dépôts successifs de fibrine qui s'organisent à son niveau aboutissant à l'oblitération progressive.

Au contraire, la greffe de segments d'artères homo et autoplastiques fraîches donne des résultats parfaits.

En s'appuyant sur les travaux de Carrel, Exner, Stich, et sur les tentatives chirurgicales de Goyanes, Lexer, Mantelli, etc., il semble que, pour réparer un déficit artériel chez l'homme, le mieux sera d'employer un segment de veine prélevé sur le sujet lui-même, au moment de l'intervention.

L'examen macroscopique et microscopique montre dans ce cas une adaptation parfaite de la veine, qui hypertrophie ses parois, en un mot s'artérialise.

Ouelle veine faut-il choisir? Une veine superficielle, de préférence la saphène ou la jugulaire externe, ce qui permet d'obtenir un greffon qui ne présente que peu ou pas de collatérales.

Greffes et transplantations de tissus et d'organes. 660

Le calibré de ces veines est en général très suffisant pour s'accorder avec

celui d'une artère fémorale, d'une poplitée ou d'une axillaire; d'autre part, leur dissection est facile.

Indications. — La greffe vasculaire trouvera une de ses principales indications dans le rétablissement de la continuité d'un tronc artériel important.

Cette continuité peut être interrompue dans trois conditions différentes :

1° Dans la cure d'un anévrisme;

2° Dans l'extirpation d'une tumeur adhérente aux gros vaisseaux ;

T>° Au cours de ruptures vasculaires.

1° Dans la cure d'un anévrisme, la greffe trouve son indication lorsque, après extirpation de la poche anévrismale, la ligature des deux bouts peut ne pas être sans danger pour la vie du malade (carotide) ou la conservation d'un membre (sous-clavière, axillaire, iliaque externe, fémorale).

Il faut cependant signaler que souvent les parois artérielles seront en si mauvais état qu'elles seront incapables de supporter la moindre suture; qu'enfin la simple ligature, même dans les anévrismes des grosses artères, a pu donner des succès (ligat. de la sous clavière gauche : Morestin).

"2° Avant de s'attaquer à une grosse tumeur sarcomateuse ou autre de la racine d'un membre, ou à un néoplasme ganglionnaire ou branchial du cou, on peut, par l'examen, reconnaître son adhérence aux gros vaisseaux et prévoir leur résection.

Dans ce cas, comme pour la cure d'un anévrisme, on pourra se munir à l'avance d'un greffon (cas de Mantelli : greffe d'un segment de veine sur l'artère fémorale, réséquée au cours de l'extirpation d'un sarcome de la cuisse). •

5° Dans un troisième groupe de faits, on peut être amené à intervenir d'urgence sur les gros vaisseaux, à la suite de ruptures soit pathologiques, soit traumatiques (rupture de poches anévrismales, plaie des grosses artères des membres, principalement de la fémorale, en particulier dans les contusions de la cuisse, sans lésions des téguments, avec rupture traumatique sous-cutanée de l'artère.

Enfin, la greffe vasculaiie, bien que procédé d'exception, trouverait encore des indications dans certains cas d'embolie ou de thrombose des grosses artères.

D'ailleurs, la grande facilité d'adaptation des vaisseaux transplantés poussèrent les expérimentateurs à multiplier leur emploi. On songea à s'en servir pour rétablir la continuité des conduits musculo-membraneux.

Les premières tentatives, faites sans succès par Melchior en 1908, par Tietze en 1909, furent reprises par Tanlon qui remplaça sur un chien un segment d'urètre par une veine.

Payr, après Gaertner, eut l'idée d'employer les greffes vasculaires au drainage permanent des ventricules cérébraux dans certains cas d'hydrocéphalie.

Foranulli les appliqua aux sutures nerveuses, après résection du nerf.

Enfin, en permettant la suture des vaisseaux nourriciers, la greffe vasculaire ouvre la voie aux transplantations d'organes ou de membres entiers.

66 1 Greffes et transplantations de tissus et d'organes.

Technique. — L'instrumentation comporte des aiguilles spéciales, enfilées de soie extrêmement fine, un porte-aiguille, une pince à disséquer à mors très lin, des clamps pour assurer l'hémostase par compression directe du vaisseau.

Les extrémités vasculaires devront être débarrassées de l'adventice el arrosées d'huile. L'opération doit être faite pour ainsi dire dans l'huile>sous le couvert d'une asepsie absolue.

Les sutures seront faites suivant la méthode de Carrel et Guthrie : suture à points d'appui réunis par un surjet à points perforants.

Les résultats des greffes vasculaires appliquées au rétablissement de la continuité des artères sont actuellement délicats à interpréter; les difficultés de technique souvent très grandes expliquent facilement les échecs; néanmoins les brillants résultats de Mantelli, Omi et Lexer montrent l'utilité de cette opération qui reste cependant de par ses indications un procédé d'exception.

IV. — TRANSPLANTATIONS. — Au point de vue des applications à la chirurgie, le progrès le plus remarquable, relatif à la méthode des greffes, a été les essais de transplantations d'organes, progrès d'ailleurs subordonné à la perfection acquise dans la technique des anastomoses vasculaires par suture des vaisseaux. C'est ainsi que Mauclaire a pu transplanter avec succès un ovaire dans la paroi abdominale, en anastomosant l'un de ses vaisseaux avec l'artère épigastrique (1910). Mais les transplantations d'organes ont surtout été tentées pour le corps thyroïde et le rein.

Les transplantations de corps thyroïde ont souvent été pratiquées chez le chien (Garré).

Comme il est très difficile de suturer des vaisseaux aussi petits que les artères thyroïdiennes, Garré enlève avec le corps thyroïde, l'artère tout entière et un lambeau de la carotide autour de l'origine du vaisseau (méthode du patching).

L'homo-lransplanlation a toujours échoué, seule l'auto-transplantalion a donné des succès.

Les modifications histologiqucs de la thyroïde transplantée étaient minimes, et sa valeur physiologique a pu être prouvée, puisque l'extirpation du transplant a été suivie chez l'animal, jusque-là bien portant, de mort avec des signes d'insuffisance thyroïdienne. Chez l'homme, les transplantations de corps thyroïde ont été tentées, mais n'ont guère donné que des échecs ou des succès partiels.

Le lieu de la greffe a été le plus souvent le coude, l'aisselle, plus rarement le cou.

Pour le rein, plusieurs auteurs sont déjà arrivés à des résultats incomplets (Ulmann 1902. Floresco 1905. Stich 1907. Jaboulay 1907. Zaaiger); mais le plus typique est le succès de Carrel (1909). Après néphreelomie double chez le chien, il regreffe un des reins in situ : sur 6 cas il obtient une survie qui se prolongeait encore un an après l'opération.

Enfin Unger (1910) essaie la greffe à un singe des reins d'un enfant mortné et celle à l'homme de ceux d'un singe : les survies sont trop courtes (18 et 50 heures) pour pouvoir apprécier le fonctionnement des reins, mais la circulation s'y faisait bien.

Gui. 662

Villard et Tavernier (Presse Médicale 10 10) arrivent aux conclusions suivantes :

L'auto-transplantation a seule donné des résultats durables.

L'homo-transplantation permet la survie du rein et un fonctionnement eu apparence normal, mais ne paraît pas donner de résultats durables.

L'hétero- transplantation n'a pas fourni encore de preuves certaines de sa possibilité. /

Au point de vue de la technique, plusieurs points paraissent actuellement acquis :

1° L'interruption circulatoire doit être aussi courte que possible, ne doit pas dépasser une heure et demie ;

2° La perfusion, lavage préalable du rein au sérum artificiel, doit être absolument repoussée : elle est inutile et probablement fatale pour le rein;

3° L'uretère doit être abouché dans la vessie et non à l'extérieur ;

4° Dans le choix des artères sur lesquelles sera réalisée la transplantation, les fémorales et les iliaques doivent probablement être éliminées ; la rénale et l'aorte, pour la transplantion en masse, sont physiologiquement les meilleures, mais leur choix expose à des difficultés de technique considérables.

La splénique, par son accessibilité, son calibre, ses suppléances fonctionnelles, paraît réunir dans la plupart des cas tous les avantages.

Pour la rate, Carrel n'a jamais pu réaliser l'homo-transplantation, mais il a réussi à la réimplanter sur le même animal.

La transplantation d'un grand segment d'intestin avec suture de la mésentérique n'a, jusqu'à présent, donné aucun succès.

Enfin la transplantation de membres entiers tentée par Hopfner et Carrel n'a jusqu'ici donné que des résultats incomplets et passagers.