PARI SET

683 Héliothérapie dans les affections tuberculeuses.

HÉLIOTHÉRAPIE DANS LES AFFECTIONS TUBERCULEUSES CHIRURGICALES. -

Il semble que depuis quelque temps une divinité récente se soit révélée à de nombreux adorateurs, ou plutôt qu'un culte ancien et abandonné vienne d'être à nouveau célébré avec éclat : nous voulons parler du soleil et de son emploi en thérapeutique sous le nom d'héliothérapie. L'exposition au soleil a été considérée autrefois déjà comme un remède souvent efficace. Hérodote lui-même la préconisait disant que « c'est surtout le dos qu'il faut exposer au soleil, caries nerfs qui obéissent à la volonté se trouvent principalement dans cette région et si ces nerfs sont en douce chaleur cela rend le corps plus sain ». Sans aller si loin fouiller dans l'histoire médicale, on voit que, dans ces dernières années, à la suite des expérimentations sur la lumière solaire, celle-ci est conseillée aux malades atteints de tuberculoses externes. Un des premiers, Poncet la préconise. Bien d'autres après lui proclament les bienfaits de la cure solaire, de la cure marine, de la cure d'aération. Aussi existe- t-il actuellement une infinité d'articles, d'opuscules ou même d'ouvrages traitant de la question. Nous nous serions fait un scrupule d'ajouter à ce qui a été dit si nous ne trouvions que, d'une façon générale, le problème de la guérison des tuberculoses chirurgicales par l'héliothérapie a été mal posé. Et pour tout dire il l'a été d'une façon médicale alors qu'il doit rester d'une façon absolue et entière dans le domaine du chirurgien et de l'orthopédiste. Si actuellement nous assistons à ce réveil d'une thérapeutique après tout vieille comme le monde, c'est que depuis peu de temps seulement on a compris tout le parti qu'on pouvait tirer de ce procédé en le dirigeant d'après les données delà chirurgie orthopédique.

Indications. — La plupart des affections tuberculeuses externes sont justiciables du traitement héliothérapique.

Les adénites sont peut-être celles dans lesquelles le traitement a été employé le plus anciennement et avec le plus de succès. Le rôle considérable que joue, dans la cure de l'affection, l'amélioration de l'état général rendait le résultat presque certain. Joindre à l'influence bienfaisante du soleil l'action si justement vantée de l'air marin permet d'obtenir dans ces cas de véritables résurrections. Généralement dans l'espace de 5 ou 4 mois, lorsque les séances d'insolation peuvent être régulières, les fistules se ferment, les ganglions disparaissent et tout rentre dans l'ordre.

Il en est souvent de même des autres tuberculoses un peu superficielles comme le lupus, les gommes tuberculeuses, etc.

Mais ces résultats brillants sont loin d'être aussi intéressants que ceux que l'on obtient dans des tuberculoses plus profondes et plus graves : osseuses ou articulaires par exemple. Les rayons lumineux du soleil pénètrent à travers le corps ainsi que l'a démontré une expérience de Malgat (de Nice). Ils peuvent ainsi impressionner une plaque sensible située sur la face opposée à leur entrée. Cet auteur a même pu doser la quantité de rayons chimiques à l'entrée et à la sortie, concluant judicieusement que la différence assez nette représentait la somme d'énergie employée dans l'intimité des tissus à un travail difficile a préciser, mais consistant probablement en oxydations, réductions, atténuation de la virulence microbienne. C'est cette action directe sur la lésion jointe a l'amélioration de l'élat général

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qui est, la cause des résultats obtenus dans les tuberculoses osseuses ou articulaires.

Dans ces affections, en effet, le résultat qui appartient en propre à l'héliothérapie et qui ne se retrouve dans aucun autre mode de traitement, c'est, d'une part, la conservation du système musculaire et de l'autre, chose précieuse à retenir, le retour parfois complet des fonctions articulaires. Tout le bénéfice, tout le succès de la méthode résident dans ces deux termes. On ne peut prétendre, en effet, diminuer de beaucoup la durée du traitement. Que ce soit par la simple immobilisation, que ce soit par les injections modificatrices, que ce soit par l'héliothérapie, la durée de la guérison d'une coxalgie, par exemple, ne sera guère inférieure à deux années. Mais il est certain que, dans la dernière méthode, le résultat sera d'une perfection que les autres n'atteindront jamais. Nous nous rappellerons toujours que ce qui nous a convaincu du réel mérite de la méthode, c'est le cas que nous avons eu sous les yeux, dune jeune fille atteinte de tumeur blanche du genou avec fistule et guérie au bout de troisans avec la restitution absolue de ses mouvements articulaires. C'est pourquoi au début de cet article nous disions que le traitement par l'insolation doit rester strictement chirurgical. On peut parler dans les adénites, chez les scrofuleux, de cure marine, de séances d'insolation, de bains d'eau de mer, c'est évident. Transportez une plante étiolée dans un terrain propice et elle reprendra vite une vigueur nouvelle. « La fleur humaine est, de toutes les fleurs, celle qui a le plus besoin de soleil » a dit Michelet. Mais dans les cas que nous envisageons en ce moment, une direction chirurgicale seule, celle d'un chirurgien accoutumé à toutes les petites pratiques de l'orthopédie, pourra donner des résultats satisfaisants. Quel est, en effet, le gros écueil du traitement, le corollaire obligatoire de ses avantages? C'est de laisser se développer les mauvaises attitudes, les subluxations irrémédiables. Voilà en effet des enfants atteints de coxalgie, par exemple, auxquels on enlève tout appareil, qu'on laisse sans soutien dans un lit exposé au soleil : si une surveillance constante n'est pas exercée autour d'eux, ils sont voués fatalement aux vices de position. ïl est indispensable de savoir pratiquer des tractions très bien disposées et surveillées tous les jours, afin de réaliser vraiment une immobilisation parfaite, en bonne position, sans appareil. Grâce à cela, il est peu de cas de tuberculose osseuse ou articulaire qui ne soient guéris par l'héliothérapie. Les observations de coxalgie avec abcès, de tumeurs blanches fistulisées, de maux de Pott avec abcès par congestion guéris en font foi, et, une autre caractéristique de la méthode, c'est qu'elle obtient des succès dans les cas qu'avec d'autres moyens thérapeutiques on pourrait croire désespérés.

Les péritonites tuberculeuses font aussi partie des affections justiciables du traitement. Dans les formes ascitiques le résultat est généralement rapide. De même dans les formes fibro-caséeuses à type torpide et apyrétique. Dans les formes fibro-caséeuses très avancées, ou dans celles avec réactions fébriles marquées, l'héliothérapie devra être très réservée, et souvent même contre-indiquée d'une façon formelle, des accidents brusques d'occlusion ou de généralisation pouvant se déclarer.

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La tuberculose génitale ou g ênito-ur inaire (épidydimite tuberculeuse, cystite tuberculeuse, annexite tuberculeuse) est aussi tributaire de la cure solaire. La tuberculose rénale reste dans le domaine de la chirurgie sanglante, mais, dans les cas où celle-ci est impossible, l'héliothéraphie est indiquée, car elle apporte un réel soulagement et une amélioration momentanée.

Enfin, d'autres affections tuberculeuses ou paraluberculeuses sont justiciables de ce traitement : laryngite tuberculeuse, rhumatisme tuberculeux, anémie, rachitisme, fistules de diverses natures, plaies torpides, etc.

La seule contre-indication qui existe pour ^'héliothérapie au bord de la mer est l'adjonction à la tuberculose chirurgicale d'une tuberculose pulmonaire en évolution. Du reste les accidents de généralisation qui forment le principal danger sont rares. A l'hôpital Renée Sabran à Gien, sur 1800 enfants, on n'a pas constaté un seul cas de méningite, alors qu'à Berckla proportion est de 1 pour 100 environ.

Mode d'application de lhéliothérapie. — De ce qui précède, de cette obligation d'une surveillance incessante, une chose découle naturellement, c'est la nécessité de maintenir les malades dans une maison de santé sous la surveillance d'un personnel subalterne particulièrement dévoué et sous la direction quotidienne du médecin. Vouloir traiter une coxalgie ou un mal de Potl autrement, c'est non seulement courir le risque d'un échec, mais aussi le danger de résultats orthopédiques désastreux. Qu'importe qu'un malade soit guéri, s'il reste boiteux, impotent, déformé ou infirme.

Une autre nécessité est d'imprimer au malade le moins de mouvements possible. Comme, d'autre part, il faut qu'il soit transporté dans les endroits où il doit faire sa cure solaire, le mieux est de le faire coucher sur des cadres spéciaux facdement roulants, mais suffisamment confortables pour y passer des mois, munis de galeries et de poulies judicieusement combinées pour pouvoir exercer toutes les tractions nécessaires.

Il faut insister sur ce point. L'héliothérapie dans les ostéites ou les arthrites ne donnera rien si elle n'est pas associée à Y immobilisation parfaite. Tout le succès de la méthode est là, on ne saurait trop le répéter, et toute la délicatesse du procédé. Car rien n'est compliqué, rien n'est assujettissant comme de disposer les tractions convenables, qui immobilisent les membres atteints sans nuire cependant à leur vitalité et à leur développement. Dans certains cas, on aura recours à des appareils plâtrés toujours largement fenêtres ou mieux à des appareils en celluloïde ou en aluminium facilement enlevés au moment des séances d'insolation.

Un autre principe à respecter est le dosage. Sans lui, on est exposé à des accidents : tantôt simples et sans grande conséquence, tels que l'érythème et la vésicalion de la peau, tantôt redoutables, tels que la congestion des lésions et leur extension, tels que la généralisation et tout particulièrement la généralisation méningée.

Il faut enfin savoir que l'héliothérapie n'est pas une panacée universelle, qu'il ne suffit pas de dire aux malades : Insolez-vous et vous guérirez. Très souvent au cours d'un traitement il se produit des alertes qui nécessitent des interventions. Il n'est pas rare de voir sous l'influence de l'inso-

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lation des lésions suppurer, qui n'étaient pas encore en voie de ramollissement, d'où la nécessité de ponctions répétées, car, avant tout, il ne faut pas se laisser fisluliser les lésions.

Dans d'autres cas, il sera utile, pour gagner du temps, d'avoir recours, à des interventions sanglantes : évidements, curettages, plombages iodoformés. Mais ceci sort du cadre de cet article. C'est en songeant à ces diverses raisons que Rollier a pu dire que, si le soleil compte pour 50 pour 100 dans le succès, la compétence et la méthode comptent pour autant.

Les séances d'insolation doivent être courtes au début. Il est bon de commencer d'abord par les jambes, même si la lésion siège à une autre partie du corps. La première séance ne dépassera pas cinq minutes. La durée sera augmentée journellement si le malade la supporte bien. Plus rapide est la pigmentation de la peau, plus le malade a de chances d'accoutumance et de guérison (Rikli). Le premier phénomène produit est la suppression de la douleur, puis les changements dans l'état général et l'état local. Au bout d'un nombre de jours variable suivant la tolérance générale et locale, on procédera à l'insolation générale. Elle est nécessaire même pour des lésions très localisées, elle est du reste toujours bien supportée et généralement demandée avec joie par les enfants. On arrive ainsi à laisser les malades nus au soleil pendant plusieurs heures. Certains arrivent à rester exposés au soleil jusqu'à huit heures par jour.

Quels sont les meilleurs endroits pour pratiquer l'insolation? Il semblerait que la réponse soit facile: partout où. il y a du soleil, et cependant la discussion dure encore entre partisans de l'altitude et partisans des climats marins. Les premiers prétendent que ce sont les rayons ultra-violets, rayons chimiques, rayons bactéricides, qui sont surtout efficaces dans l'action de la lumière sur l'organisme. Les rayons infra-rouges, à l'autre extrémité du spectre, sont des rayons simplement calorifiques. Or, disent-ils, les premiers se rencontrent en bien plus grande quantité à 1500 ou 2000 mètres d'altitude. Si la première partie de cette affirmation est exacte, l'autre nous semble erronée. Il est certain que l'action bactéricide est localisée dans la partie ultra-violette du spectre solaire. Les recherches de Duclaux, Arloing, Strauss, Janowski l'ont démontré. Le dédain avec lequel on envisage l'action physiologique des rayons infra-rouges est immérité. Par les phénomènes calorifiques qu'ils créent, la congestion, l'apport de matériaux de nutrition et de défense, le courant d'élimination des déchets organiques qu'ils engendrent, leur rôle reste très important. La prétendue prédominance des rayons ultra-violets dans les altitudes est une erreur. La démonstration expérimentale en a été faite par M. Cornu « qui a trouvé qu'une élévation de 2 400 mètres permettait de gagner 0;A,005 sur la limite du spectre ». Ce n'est pas l'élévation qui augmente les rayons ultra- violets, c'est la pureté de l'atmosphère, l'absence de brouillards, de poussière, de toute ta boue atmosphérique. Le climat méditerranéen, p.ir la limpidité de son air, par sa luminosité, par le nombre de ses jours ensoleillés, par l'action marquée de l'air marin sur le relèvement de l'état général, est certainement un de ceux qui convient le mieux à l'héliothérapie.

687 Hématuries.

Conclusions, — 1° En résumé, l'héliothérapie est en passe de devenir la méthode la plus efficace de cure des tuberculoses externes.

2° Elle conserve d'une façon parfaite la forme musculaire, empêche V atrophie et assure, lorsqu'elle est bien faite, le retour complet des fonctions articulaires, même dans les tunwurs blanches fistuleuses.

7)° Mais elle doit être progressivement dosée et surveillée, et elle ne donnera toute sa mesure que chez- les malades qui auront été entourés de soins minutieux, sous la surveillance de chirurgiens rompus à toutes les délicatesses de l'orthopédie et capables de savoir à temps imposer et pratiquer une intervention minime qui abrégera considérablement la durer du traitement.

4° Le climat méditerranéen, surtout dans des région? abritées du vent et avec des expositions au Midi et au couchant, est un des vlus favorables qui soient pour pratiquer avec succès la cure solaire et marine associées.

VIGNARD et JOUFFRAY.

HÉMATURIES. — Nous exposerons d'une pari l'importance de la recherche des hématuries microscopiques, et d'autre part nous dirons un mot des hématuries du rein mobile.

A) Hématuries microscopiques. — Ces hématuries peuvent être recherchées par l'emploi du microscope, mais les hématies peuvent être détruites: c'est alors l'examen chimique qui lèvera tous les doutes; il est vrai que, dans ce cas, on ne pourra distinguer l'hémoglobinurie (v. c. m.) de l'hématurie.

Réaction de Meyer. — Le réactif est une solution alcaline de phénolphtaléine préparée de la façon suivante : 2 gr. de phtaléine du phénol; 20 gr. de potasse anhydre dissous dans 100 gr. d'eau distillée; 10 gr. de poudre de zinc.

Quand la décoloration est complète, au bout de 4 à 5 minutes d'ébullition, on filtre bouillant et on conserve le liquide dans un flacon bien bouché.

Pour faire la recherche du sang on verse dans un tube à essai 2 c. c. d'urine, 1 c. c. de réactif, on agite et on ajoute III à IV gouttes d'eau oxygénée ordinaire à 12 volumes. Le liquide prend une coloration rouge fuchsine plus ou moins intense suivant la quantité de sang que renferme l'urine; la rapidité d'apparition de la réaction, de quelques secondes à 3 minutes, est également en raison directe de la quantité de sang contenue dans l'urine.

Sardou conseille la modification suivante : à 5 c. c. d'urine on ajoute volume identique d'alcool acétique à 2 pour 100, puis on verse 1 c. c. de réactif de Meyer et enfin III gouttes d'eau oxygénée.

La réaction ainsi faite serait plus sensible.

Réactif de Fleig. — Fïeig a proposé de se servir du réactif suivant : on dissout 0 gr. 25 ou 0 gr. 10 de fluorescine dans 100 c. c. d'une solution forte de potasse (KO H 20 gr. — Eau 10!) c. c), on ajoute 10 gr. de zinc très finement pulvérisé et on porte le tout à l'ébullition en agitant constamment (une minute). On filtre le liquide chaud et on le conserve en flacons jaunes à l'obscurité en l'additionnant d'une petite quantité de poudre de zinc(2gr.). Si la fluorescence reparaît à la longue, on agite et laisse déposer ou on filtre.

Pour rechercher la réaction, on ajoute à 2 c. c. d'urine, 0 c. c. 5 à 1 c. c. du réactif, IV gouttes d'eau oxygénée à 12 volumes. 11 se produit en cas de traces de sang une belle lluorescence.

On peut diluer l'urine sans gêner la réaction.

On aura soin d'opérer avec des tubes témoins.

Hémoqlobinurie. 688

Toute réaction négative après 3 minutes doit être considérée comme définitivement négative.

Cette réaction èSt d'une sensibilité extrême (1/1 000 000 environ).

Parmi les causes d'erreur nous signalerons celles résultant de l'extrême sensibilité de la réaction (traces de sang des règles) et celles provenant de souillure du goulot des flacons.

Réactif de Bourquelot. — Dans un tube à essai on mélange parties égales d'une solution aqueuse de gaïacol à 1 pour 100 et de l'urine — on l'ait tomber III à IV gouttes d'eau oxygénée par centimètre cube du mélange. En cas de peroxydase, on voil apparaître en moins de 5 minutes une coloration qui va du jaune orange clair (réaction faible) au rouge brique (réaction forte).

Valeur séméiologique des hématuries dites microscopiques. — Albarran et Heitz-Boyer, Triboulet et Perineau considèrent que la réaction de Meyer donne des indications de premier ordre sur l'existence d'hématurie et sur le pronostic des albuminuries.

Par contre, Sartory conclut de ses recherches que le réactif de Meyer donne des résultats incertains et pour lui « la preuve la plus certaine de la présence du sang sera donnée par les examens microscopiques et spectroscopiques ». Il suffirait pour faire apparaître la réaction rose, puis rose rouge, dans un liquide quelconque de verser une solution de bicarbonate de soude ou de potasse avant de se servir du réactif de Meyer.

Etienne et Perrin estiment qu'au cours d'une infection aiguë (pneumonie) la réaction de Fleig positive avec albuminurie minime indique une simple congestion du rein, tandis que l'albuminurie accusée sans réaction de Fleig est symptomatique d'une altération des cellules épithéliales de l'organe.

Quant à la réaction de la peroxydase avec le liquide de Bourquelot elle décèlerait pour Marfan, Ménard et Saint-Girons, non pas tant le sang luimême que les polynucléaires. Une urine riche en polynucléaires donnerait donc cette réaction. •

B) Hématuries symptomatiques. — Nous noterons deux types d'hématuries qui ont fait les sujets de travaux récents.

Hématuries du rein mobile, — Ces hématuries expliqueraient bien des cas d'hématuries dites essentielles, — elles sont secondaires à une rétention aiguë d'urine, les hémorragies se produiront d'autant plus facilement que le rein sera plus atteint de lésions scléreuses et vasculaires.

Hématuries des oxalémiques. — On a signalé (Debout d'Estrées, Boursier, Bafîn) des hématuries abondantes dans la lithiase oxalique et même chez les oxalémiques en l'absence de calcul dans le rein ou les voies urinaires.

Ces hématuries peuvent faire croire à de la tuberculose rénale.