HERNIE CRURALE (TECHNIQUE DE LA CURE RADICALE

1° HERNIE NON ÉTRANGLÉE. — Il s'agit ordinairement d'une femme maigre à peau mince et flasque, l'opération est très facile.

Anesthésie. — L'anesthésie locale à la novocaïne, suivant la formule de Reclus, est ordinairement suffisante.

Incision cutanée. — On a le choix, entre une incision verticale située au droit de la hernie (en dedans par conséquent de la veine fémorale) et une incision parallèle au pli de l'aine et située à son niveau, et plus ou moins longue suivant l'embonpoint du sujet. Si on adopte l'incision verticale, que je préfère, il faut empiéter sur la paroi abdominale, de manière à découvrir en haut l'aponévrose du grand oblique et l'arcade crurale (1er point de repère) .

Découverte du sac (fig. 277). — Le sac sera abordé au niveau de son collet, c'est-à-dire au-dessous et en arrière de l'arcade. Pour faciliter cette découverte, il est bon de sectionner les fibres du fascia cribriformis qui s'insèrent au bord inférieur de l'arcade ; au besoin, on peut entamer légèrement celle-ci, mais il me paraît inutile et même nuisible de la sectionner verticalement sur une hauteur de plus d'un centimètre, sous prétexte de rendre la dissection plus facile.

Il suffit d'insinuer l'écarteur de Farabeuf sous ladite arcade et de la faire récliner vigoureusement en l'air pour rendre le collet facilement abordable. Au besoin, on pourrait, à la façon de Guibé et Proust, débrider en dedans le ligament de Gimbernat.

Dissection du sac. — Le sac étant abordé au niveau de son collet, la dissection devient facile. Suivant le cas, on énuclée le sac en promenant le

Hernie crurale (Technique de la cure radicale).

doigt tout autour, ou bien on cherche à l'ouvrir avant de le disséquer; la première manière me paraît préférable. Le sac étant isolé, ce qui se fait

Fig. 277. — Cure radicale de la hernie crurale. Fig. 278. — Cure radicale de la hernie crurale. Découverte et section du ligament de Gim- Ligature haute du sac (Guibé)

bernât (Guibé). '"

facilement grâce à la grande laxité du tissu cellulaire qui l'entoure, on l'ouvre au niveau du collet.

Traitement du contenu. —L'intestin est refoulé, l'épiploon est réséqué. L'appendice, si on l'aperçoit ou si on peut l'attirer, subit le même sort.

Fig. 2/9. — Cure radicale de la hernie crurale. Fig. 280.- Cure radicale de la hernie crurale. Su- Suture des muscles petit oblique et transverse ture de l'aponévrose du grand oblique à l'apoa la crête pectineale (plan profond) (Guibé;. névrose pectinéale (plan superficiel) (Guibé).

Ligature du collet (fig. 278), aussi haut que possible, ce qui se fait facilement si on refoule l'arcade en haut et si on tire fortement le sac en bas.

N" I\ M. C. - Suppl.

Hernie inguinale du nouveau-né et du nourrisson. 706

Fermeture de l'anneau. — L'anneau, circonscrit en avant par l'arcade ciiirale et en arrière par l'aponévrose pectinéale, peut être suturé en un plan unique ou en deux plans.

Pour ce faire, il faut, après section du ligament de Gimbernat (Guibé et Proust), éverser l'arcade vers le haut, attirer le bord inférieur du petit oblique et du transverse vers le bas et les suturer au ligament de Cooper (fig. 279). Par-dessus, on suture l'arcade à l'aponévrose du pectine (fîg. c280).

Dans le cas d'anneau très large, on a pu oblitérer ce dernier avec un lambeau musculaire emprunté au pectine ou à l'adducteur, voire avec un cartilage costal.

II. — HERNIE ÉTRANGLÉE. — a) Avec ouverture du sac (cas ordinaire). — Dans l'immense majorité des cas il faut ouvrir le sac, inspecter les viscères, réséquer l'épiploon, réduire l'intestin s'il est sain, le traiter lui-même par la résection s'il est gangrené, avec entéro-synthèse immédiate.

L'opération ne diffère en rien d'une cure radicale ordinaire. Par suite de l'œdème péri-sacculaire, elle est même plus facile. Le débridement de l'anneau, qu'il convient de faire avant l'ouverture du sac, se fera sur le ligament de Gimbernat ou sur l'arcade, c'est-à-dire en dedans ou en avant (jamais en dehors où se trouve la veine).

b) Sans ouverture du sac (en cas de phlegmon herniaire). — L'avantage de réséquer en bloc le sac et son contenu, sans ouverture de celui-là, devient manifeste dans la cas de hernie gangrenée et perforée avec début de phlegmon péri-herniaire. On peut, après débridement très large sur l'arcade, attirer l'infundibulum péritonéal qui précède le collet, ouvrir le péritoine à ce niveau, attirer les deux bouts de l'intestin sur lesquels doit porter la résection et la suture, puis réséquer en bloc le sac herniaire avec son contenu septique, sans crainte d'inoculer la plaie opératoire.

SAVARIAUD.

HERNIE INGUINALE DU NOUVEAU-NÉ ET DU NOURRISSON. — La hernie inguinale du nourrisson mérite à tous égards une description distincte de celle de la hernie de l'enfant plus âgé. Son évolution, ses complications et son pronostic prêtent à des considérations particulières. Son traitement enfin n'est pas envisagé de la même façon par tout le monde.

Tandis que la plupart des chirurgiens d'enfants considèrent que la cure radicale est le traitement de choixà partir de 1 ans, les plus hardis estiment qu'au-dessous de cet Age, et surtout au-dessous d'un an, il ne faut opérer qu'en cas de complications, telles qu'étranglement, engouement, augmentation progressive de volume, cachexie, de sorte que le traitement par le bandage constitue encore, pour la plupart des chirurgiens français, la méthode de choix chez l'enfant du premier âge.

Loin de nous la pensée de méconnaître les services que peut rendre le bandage; mais la question n'est pas tantde savoirsi le bandage peut guérir, que de savoir s'il n'existe pas une méthode plus simple et plus certaine dans ses résultats, tout en n'étant pas plus dangereuse.

Afin de résoudre cette question, il esl indispensable d'examiner rapide-

707 Hernie inguinale du nouveau-né et du nourrisson.

ment dans quelles conditions se présentent la hernie du nourrisson et les méthodes de traitement.

Au point de vue physiologique, le nourrisson, fût-il élevé au biberon, est une annexe de sa nourrice et ne saurait impunément se passer d'elle. A. Broca a eu le mérite de montrer qu'hospitaliser l'un sans l'autre est une grosse imprudence qui peut coûter la vie à l'enfant. Mieux vaudrait ne pas hospitaliser du tout, mais le mieux est de recevoir la mère et l'enfant en même temps, à l'hôpital ou à la clinique.

Au point de vue opératoire, le nourrisson est un petit être d'autant plus malpropre et mal odorant qu'il est plus emmaillotté. Il peut être rendu presque aseptique et en tout cas inodore, s'il est conservé au sec, les jambes écartées, bien baigné et surtout bien poudré, et changé aussi souvent qu'il souille ses langes. Supprimez le maillot et, du même coup, disparaîtront l'humidité, la macération, l'érythème qui sont la grande cause d'infection des plaies opératoires.

Au point de vue de la cure de bandage, le nouveau-né et le nourrisson se présentent dans de mauvaises conditions : forme globuleuse ou cylindrique du tronc, pannicule graisseux développé, peau très fine et délicate. Si on ajoute à cela la gracilité des parties et le volume rapidement considérable que prennent les hernies, on voit que le maintien de celles-ci par un bandage devient très souvent un problème impossible à résoudre.

Au point de vue étiologique, les notions dominantes sont : 1° l'hérédité; 2° la naissance avant terme (Pinard), le canal séreux ne s'oblitérant que dans le courant du dernier mois ; 5° le rôle considérable de l'hypertension abdominale (cris, efforts, tympanisme); ¥ à toutes ces causes, il faut ajouter la dénutrition du sujet (rachitisme).

Lorsqu'un enfant est fils ou descendant de hernieux, et qu'il est né avant terme, on peut être à peu près sûr qu'il aura une hernie. Je dis qu'il aura, parce que bien rarement celle-ci existe dès la naissance. Ordinairement l'intestin ne descend dans le canal séreux que plus tard, dans le courant des premières semaines ou des premiers mois, sous l'influence de l'hypertension abdominale et des efforts. Au contraire, lïntestin du fœtus, vide de gaz et non soumis à l'effort, n'a guère de raison de pénétrer dans le sac d'une hernie inguinale.

Au point de vue anatomique, il faut compter avec la faible résistance des tissus, avec la laxité du péritoine et des replis mésenlériques. Aussi voiton très rapidement, même chez les sujets bien portants et à plus forte raison chez les rachitiques, la hernie acquérir un très gros volume, les anneaux se dilater énormément et le péritoine abdominal descendre dans les bourses entraînant le caecum à droite et l'S iliaque à gauche.

Les troubles fonctionnels sont d'ordinaire marqués, les douleurs et les coliques provoquent des vomissements. La répétition de ces derniers entraîne souvent une cachexie rapide.

L'étranglement vrai n'est pas rare, l'engouement fécal non plus. Ils sont en tout cas beaucoup plus fréquents que chez l'enfant du second Age. Ils cèdent parfois au Iaxis pratiqué dans un bain, mais ils nécessitent parfois la kélotomie.

Hernie inguinale du nouveau-né et du nourrisson.

Ce qui précède nous montre que la hernie du nouveau-né et <lu nourrisson a généralemenl un pronostic sérieuse! subit d'ordinaire une aggravation progressive. Certes, il ne faut pas non plus exagérer et Ton doit savoir d'abord que la persistance du canal séreux n'est pas une cause forcée de hernie. Celle-ci ne se produit que si à cette cause prédisposante s'ajoute L'effort. Il faut savoir ensuite que le canal séreux a tendance à s'oblitérer spontanément et que, si l'on peut pendant quelques mois empêcher la hernie de sortir, il y a de bonnes chances pour que le canal s'oblitère de luimême. Il est vrai que cette oblitération peut être plus apparente que réelle et que la hernie qu'on avait considérée comme guérie peut réapparaître au

moment de l'adolescence ou même à l'âge adulte.

Etant donnée cette tendance à la guérison dans certains cas, il est donc naturel de commencer le traitement par la cure de bandage, surtout si la hernie est toute petite.

Cure de bandage. — Si l'on veut que la hernie guérisse, c'est-àdire que le canal séreux s'oblitère, il faut que la hernie ne sorte jamais ; cela revient à dire que le bandage doit être porté nuit et jour pendant environ une année.

Si, au bout de ce temps, la hernie n'est pas ressortie, il y a des chances pour que la guérison soit assurée. On pourra alors se borner à faire porter l'appareil pendant le jour seulement.

Le plus simple et le plus économique des moyens de contention est celui que préconise Heubner de Berlin. Il consiste uniquement en un écheveau de laine non dégraissée avec lequel on fait un nœud coulant autour de la cuisse et dont on noue les extrémités autour de la taille, en ayant soin de placer le nœud sur l'orifice externe du canal inguinal (fig. 281 ). La laine non dégraissée ne se laisse pas imbiber d'urine et irrite moins la peau qu'un bandage. Malheureusement, nous dit Martin du Pan auquel j'emprunte ces détails, souvent les mères le placent mal. J'ajouterai que, fût-il encore mieux placé, cet écheveau doit se relâcher et se déplacer comme toute espèce de bandage.

En France, où le moyen précédent est inconnu, — ce qui est regrettable, je pense — , il est de règle d'appliquer chez les bébés jusqu'à l'âge de 6 ou 8 mois un bandage double en caoutchouc rouge, formé d'une ceinture avec sous-cuisses et pourvu de pelotes pneumatiques, dont l'ensemble figure un

Fig. 281. — Bandage de Heubner.

Hernie inguinale du nouveau-né et du nourrisson.

fer à cheval encadrant la verge et les bourses. Les pointes du fer à cheval sont prolongées par des sous-cuisses qui contournent la racine de la cuisse et viennent se fixer à la l'ace externe de la ceinture.

Collin a perfectionné ce bandage en le doublant, en avant des pelotes, d'un fera cheval en acier et en rendant les pelotes pneumatiques indépendantes.

Les pelotes sont gonflées d'air au moyen d'une petite pompe analogue à celle des bicyclisles.

Pour que le bandage soit bien toléré il ne faut pas qu'il soit trop serré, et d'autre part pour qu'il maintienne la hernie, il faut qu'il le soit assez. La peau doit être lotionnée avec une solution astringente (alun, tanin), elle doit

Fig. 282.

être poudrée avec soin et l'enfant ne doit jamais macérer dans l'humidité.

Vers l'âge de 6 à 8 mois, on remplace ce bandage par un bandage à ressort double lui aussi, même si la hernie est unilatérale; de la sorte, il risque beaucoup moins de se déplacer.

La cure par le bandage a une durée très variable. Certains chirurgiens la font durer jusqu'à l'adolescence. Les résultats en sont très variables : à côté de cas qui guérissent très facilement, il y a les cas rebelles où la hernie ressort toul le temps et grossit, quoi qu'on fasse. Ces cas sont justiciables, quel que soit l'âge du sujet, de la cure opératoire.

Cure opératoire chez le nourrisson. — Tandis (pie Tari du bandage est resté slationnaire, la technique opératoire a fait des progrès énormes. Pratiquée par des mains habiles et exercées, on peut dire qu'elle est devenue ino/femive. Certes l'opération est d'autant plus délicate que l'enfant est plus jeune. Ce n'est pas moi qui irai conseiller à un médecin de campagne de l'entreprendre. Je crois même qu'un chirurgien de carrière, fût-il habile,

Hormones. 710

se trouverai! fort embarrassé s'il était obligé de l'exécuter sans l'avoir jamais vu l'aire. Mais, entre les mains de ceux qui en ont une grande pratique, l'opération dure de.*) à 10 minutes et ses suites sont tellement bénignes que les enfants peuvent quitter la clinique au bout de 24 ou i* heures.

La technique que je suis depuis deux ans, et qui m'a permis d'étendre les indications de la cure radicale à toutes les hernies, est dans ses grandes lignes celle du Dr Lorlhioir, de Bruxelles. Les I rails caractéristiques sont les suivants.

1" Dimensions minuscules de l'incision cutanée (2 à 3 cent, en règle générale) au niveau de l'orifice herniaire.

2° Luxation du testicule, du cordon et de la hernie. Découverte, dissection du sac (temps délicat à cause de la très grande fragilité de la séreuse, chez les tout jeunes).

3° Résection du sac aussi haut que possible (M. Lorthioir résèque le sac sans ligature préalable).

4° Agrafage de la peau ou suture au fil très fin et absence de pansement. Le canal inguinal n'est pas incisé et l'anneau n'est suturé que s'il présente des dimensions trop considérables. L'absence de pansement constitue un progrès considérable. C'est le meilleur moyen d'éviter la macération de la plaie par l'urine.

Au bout de 24 ou 48 heures, on enlève les agrafes et on les remplace par une couche de collodion. A partir de ce moment l'enfant est guéri et peut rentrer dans sa famille. Si on suture avec des fils, ceux-ci ne sont enlevés qu'au bout de 4 ou 5 jours.

La cicatrice opératoire est tellement réduite qu'il est ordinairement impossible, au bout de quelque temps, de la reconnaître à première vue.

Telle est l'opération moderne qui s'oppose victorieusement à la cure de bandage, si minutieuse, si longue et si incertaine dans ses résultats.

Conclusion. — En présence d'un enfant très jeune (au-dessous de 6 mois) et d'une hernie débutante, appliquez un bandage en caoutchouc double qui sera porté nuit et jour. Dans toutes les autres circonstances, à moins de cas très léger, conseillez la cure opératoire faite par un spécialiste. SAVARlAOD.

HERNIES DU DIAPHRAGME. — V. Diaphragme.

HERNIES (ACCIDENTS DU TRAVAIL). — V. Accidents du travail.

HIRSUTISME. - — L'hirsutisme est une dystrophie caractérisée par l'apparition rapide de poils, non seulement sur les régions normalement pileuses, mais aussi sur toute la surface du corps. L'hirsutisme s'accompagne fréquemment d'une poussée de croissance excessive et d'obésité.

L'hirsutisme est surtout frappant lorsqu'il survient chez de jeunes sujets et plus encore chez les filles (cas de Guinon et Bigeon).

Selon Apert, cette dystrophie serait liée à une altération des glandes surrénales. L'hyperfonction surrénale pourrait être la cause de l'hirsutisme; l'hypofonction au contraire produirait la progeria (v. c. m.).

HENRY MEIGE.

HONORAIRES D'EXPERTISES. — Y. Expertises.

71 1 Hygiène de l'enfance (Après le sevrage).

HORMONES. — On appelle hormones (Starling) des substances qui, nées dans un organe, passent dans le sang par sécrétion interne, et qui, douées d'action spécifique et élective sur un autre organe déterminé, vont modifier son fonctionnement, tout comme le feraient certains poisons ou médicaments artificiellement introduits dans l'économie. Entre l'organe qui sécrète une hormone et celui qui subit l'action de cette hormone, le sang sert d'intermédiaire, de véhicule, de même qu'entre un organe qui est le point de départ d'une excitation sensitive et celui qui réagit au loin à cette excitation, le système nerveux sert de transmetteur. Ainsi, par analogie avec les réflexes nerveux, a-t-on pu parler de réflexes chimiques ou humoraux, dont les hormones sont les agents.

Une des hormones les mieux étudiées est la sécrétine. C'est une substance qui existe dans la muqueuse duodénale, qui passe, de là, dans le sang quand le chyme gastrique (ou, expérimentalement, toute autre solution acide) parvient dans le duodénum, et qui, enfin, se répand avec le sang dans tout le corps. Elle va, par ce chemin, trouver au loin et exciter électivement le pancréas, le foie et les petites glandes de l'intestin. Et c'est ainsi que l'évacuation gastrique est suivie automatiquement d'une sécrétion de tous les sucs qui vont concourir à la digestion intestinale. Cet enchaînement de phénomènes ressemble tellement à un réflexe secrétaire, mis en branle par une excitation des extrémités sensitivesduodénales, qu'on Ta très longtemps considéré comme tel.

Cet exemple donne une idée des relations fonctionnelles qui s'établissent, par voie de sécrétion interne, entre certains organes, et probablement entre tous les organes à des degrés divers. C'est ainsi, par des échanges d'hormones spécifiques, que l'on conçoit aujourd'hui les réactions réciproques des glandes vasculaires sanguines (thyroïdes, surrénales, etc.) et d'un grand nombre de tissus divers : réactions multiples, coordonnées, dont l'harmonie contribue à l'équilibre physiologique, et dont les perversions, mal définies encore, doivent jouer un rôle important dans le mécanisme des maladies et des diathèses.

L'opothérapie (v. c. m.) est en partie fondée sur l'utilisation thérapeu tique des propriétés des hormones. Il ne faudrait pas croire, cependant, que seules les hormones, c'est-à-dire des produits physiologiquement destinés à passer dans le sang par sécrétion interne, interviennent dans cette méthode thérapeutique. Chaque organe produit, en effet, des substances spécifiques qu'il ne sécrète point, qu'il garde dans son tissu, qui, par suite, ne sont point des hormones; or, ces substances entrent pour une part, pour la part la plus importante peut-être, dans ce que nous avons appelé l'action auto-stimulatrice et auto-restauratrice de l'opothérapie (v. c. m.), où l'on voit l'extrait d'un organe réagir électivement sur cet organe luimême. BAUER et HALLION.

HORMONAL. — V. Constipation.

HYGIÈNE DE L ENFANCE (APRÈS LE SEVRAGE). — Pour tout ce qui a trait à l'hygiène du nourrisson, nous renvoyons aux articles Nouveau-né et Allaitement de la Nouvelle P. M. C. Nous ne nous occupons donc que de ce qui

Hygiène de l'enfance (Après le sevrage). 712

a trait à l'enfanl après la période de sevrage (à partir de 1 an environ). Nous envisagerons successivement les questions suivantes : Alimentation; Habillement et soins de toilette: Sommeil; Chambre,

meubles, jouets ; Sorties et voyages; Education.

1. — ALIMENTATION. — De 1 à 2 ans, l'alimentation doit se composer surtout de lait et de bouillies au lait. Dans le courant de la deuxième année, vers 12 ou 14 mois, on ajoute un jaune d'œuf délayé dans une bouillie; on fera prendre l'œuf entier (à la coque) à partir de 15 ou 16 mois. On commencera l'usage des purées et des fruits cuits ou compotes vers 15 mois. Au même âge, on peut laisser l'enfant grignoter un peu de croûte de pain ou des gâteaux secs. Quant à la viande et aux légumes verts, on ne les donnera guère avant 2 ans..

Une faute assez commune consiste à faire prendre aux jeunes enfants du lait en boisson, aux repas. L'usage du lait pur, non accompagné d'autres aliments, ou des bouillies au lait, est excellent. Mais avec un repas composé, par exemple, d'une bouillie et d'une purée ou d'un œuf, la seule boisson convenable est l'eau; l'usage du lait dans ces conditions provoque souvent des troubles dyspeptiques.

Bien entendu, les aliments donnés aux enfants doivent être d'une pureté parfaite : lait bouilli, de bonne qualité; œufs très frais; farines de bonnes marques.

Jusqu'à 14 ou 15 mois, on pourra donner cinq repas. La quantité totale de lait (lait pur ou bouillies) est d'environ un litre pour la journée.

Régime pour un enfant de 12 à 15 mois :

X heures : 200 grammes de lait.

Midi : bouillie, à laquelle on ajoute un jaune d'œuf.

4 heures : 200 grammes de lait.

7 heures : bouillie.

10 heures : 200 grammes de lait.

Bien entendu, les heures des repas peuvent être modifiées à la convenance de chacun, pourvu que l'on respecte les intervalles qui les séparent.

Au bout de quelque temps, on réduit à quatre le nombre des repas. En outre, certains enfants, arrivés à l'âge de 15 à 18 mois, ne supportent plus très bien le lait pris en assez grande quantité (dyspepsie du sevrage, Guinon) ; aussi y a-t-il intérêt à introduire les purées dans l'alimentation.

Régime d'un enfant de 18 à 20 mois :

8 heures : bouillie.

Midi : purée de pommes de terre; un œuf à la coque; un peu de compote; un peu de croûte de pain ou un gâteau sec; eau bouillie en boisson. 4 heures : 200 grammes de lait.

7 heures : bouillie; un peu de compote; eau bouillie en boisson.

A partir de 2 ans, l'alimentation devient beaucoup plus variée. On ne s'en tient plus exclusivement à la purée de pommes de terre ; mais on donne aussi des purées de châtaignes, de haricots blancs, de lentilles, des pâtes alimentaires (nouilles), du riz, de la semoule (sous formes de gâteaux ou de soufflés), de la crème.

On commencera, avec modération (au repas de midi, un jour sur deux),

7 1 7> Hygiène de l'enfance (Après le sevrage).

l'usage de la viande (cervelle, blanc de poulet haché très fin) et du poisson bouilli très frais (limande, sole, merlan, dorade), et aussi des légumes verts (épinards, laitue, chicorée) à un repas, une à deux l'ois par semaine seulement.

Régimes pour enfants de 2 à 3 ans :

Le matin : 250 grammes de lait.

.4 midi : viande. 50 grammes; purée ou pâtes, 150 grammes; dessert (pommes au beurre ou compote).

A 4 heures : un peu de lait, ou gâteau sec.

A 7 heures : un œuf; purée ou légumes verts; dessert (fruits cuils, ou gâteau de riz, de semoule); eau comme boisson.

Petit déjeuner : bouillie faite avec 250 grammes delait;un peu de pain ou de biscuit.

Grand déjeuner : œuf, ou viande, ou poisson; purée ou pâtes; marmelade de fruits, ou confitures, ou miel, ou fromage blanc, ou gâteaux secs; pain.

Collation : 250 grammes de lait; pain et beurre, ou pain et confitures, ou gâteaux secs.

Dîner : bouillie au lait, ou potage épais aux légumes passés, ou panade, ou tapioca, ou farine, ou bouillon gras; marmelade de fruits ou confitures ; pain.

Boisson : eau de source ou eau bouillie.

A titre d'indication, voici d'après Terrien, les quantités approximatives que l'on peut donner à un repas, pour chacun des principaux aliments, à un enfant de 5 ans :

Viande (blanche ou rouge) 70 à 80 grammes.

Légumes. farineux 150 à 200 —

Légumes verts (plus rarement) 70 à 100

Pain 5 à 20

Jusqu'à cinq ou six ans, ce seront à peu près les mêmes aliments que l'on donnera ; on en augmentera seulement la quantité, surtout au repas de midi.

A partir de cet âge, on disposera d'une plus grande variété de viandes et de légumes; on pourra donner quelques fruits crus, et permettre l'usage de l'eau étendue d'un peu de vin et de bière.

Voici, d'après Hutinel et Lesné, les aliments recommandés et les aliments interdits :

Aliments recommandés. — Bouillies et céréales ; farineux bien cuits et réduits en purée, pain bien cuit, pâtes, pommes de terre, légumes verts bien cuits (épinards, haricots verts, salades); certains fruits crus, bien mûrs, non avariés, et donnés sans excès : bananes, cerises, fraises, mandarines, oranges, pêches, prunes de reine-claude, raisin; — viandes bien cuites, une fois par jour (au repas de midi) : bœuf, mouton, poulet, — grillées ou rôties; jambon maigre bien cuit; poissons maigres très frais (bar, barbue, merlan, rouget, sole, truite de rivière). OEufs sous toutes leurs formes (sauf œufs durs). Gâteaux aux confitures et gâteaux secs (biscuits à la cuiller, biscuits de Savoie, biscuits de Reims, brioche mousseline, gaufrettes, madeleines, palmers, petits-fours), entremets sucrés (crèmes renversées, gâteaux de riz et de semoule, souillés), fromages secs ou frais, crème fraîche, beurre frais.

Aliments interdits.— Fruits : amandes, figues, framboises, groseilles, noisettes, noix, poires, pommes, raisins secs (quelques-uns d'entre ces fruits sont bons, cuits en compote-, en marmelades, ou confitures : abricots, poires, pommes, pruneaux). Viandes : canard, oie, porc frais, veau; viandes noires et faisandées, gibier, salaisons, charcuterie. Poissons gras el indigestes : anguille, maquereau, saumon, coquillages, crustact'--;. La plupart des pâtisseries et des bonbons. Fromages fermentes.

Menu pour enfants de 6 à 1 ans.

Petit déjeuner (8 heures) : bouillie, soupe, potage, cacao simple ou cacao à l'avoine, à l'eau, ou œuf à la coque; pain avec beurre ou confitures; un demi-verre de lait. Déjeuner de midi : 2 omis (Vil n'en a pas été pris le malin), ou viande, OU poisson;

Hygiène de l'enfance (Après le sevrage). 7 1 i

purée de légumes; entremets ou fruits cuits; un verre <l<' boisson (eau pure ou eau rougie).

Collation (4 heures) : pain avec beurre ou confitures, ou gâteaux secs; un verre d'eau.

Dîner (1 heures) : potage épais; un œuf (s'il n'en a pas été pris de la journée); légumes et pâtes; fromage, <»u entremets, ou fruits cuits; un verre de boisson.

De 7 à 15 ans, l'alimentation doit être substantielle, et l'on ne craindra pas de donner de la viande aux deux grands repas. On évitera les condiments (poivre, moutarde, etc.). Avoir soin que les enfants mangent lentement et mâchent bien (la durée d'un grand repas doit dépasser une demi-heure).

Quelques régimes spéciaux. — Dyspepsies de l'enfance. — Dans certains cas, les troubles dyspeptiques proviennent seulement de l'abus du lait pur, aliment qui n'est pas toujours très bien supporté après la période de sevrage (Guinon). Il peut suffire alors, pour voir tout rentrer dans l'ordre, de diminuer le nombre des prises de lait pur, et de donner à la place une bouillie légère, au lait, ou une purée ou un peu de gâteau de riz ou de semoule. Les œufs ne sont pas non plus toujours très bien supportés, et il peut y avoir intérêt à les supprimer d'une manière plus ou moins durable. Il en est de même, quelquefois, de la viande ou du poisson. Il existe des susceptibilités individuelles à l'égard de tel ou tel aliment, et l'on ne peut les connaître que par l'expérience.

Lorsque les troubles dyspeptiques sont plus graves et plus rebelles, on se trouve dans la nécessité de modifier plus profondément le régime : emploi des farines maltées,des bouillies maltées; bouillie de malt avec liquéfaction exclusive, sans saccharifîcation, de Terrien.

Si les troubles digestifs ont nécessité une diète à peu près complète, on utilisera, pour reprendre l'alimentation, le bouillon de légumes ou la décoction de céréales, qui serviront à faire des potages ou des bouillies. Il ne faut pas oublier que le bouillon de légumes n'a, par lui-même, qu'une valeur nutritive t. peu près nulle, et que son usage exclusif ne doit pas être prolongé bien longtemps. (V. Gastro-entérites des nourrissons.)

Constipation. — Chez les enfants constipés, on supprimera ou l'on diminuera la viande. On insistera sur les bouillies à l'orge, à la farine d'avoine, les légumes verts, les compotes de fruits.

Rachitiques; Hypotrophiqu.es ; Enfants à développement retardé. — Les hypotrophiques (Variot) sont soit des enfants qui n'ont pas été suffisamment alimentés, soit des enfants retardés dans leur développement par une tare quelconque (tuberculose, syphilis, etc.). En dehors de tous moyens médicamenteux, il faut s'attacher d'abord à leur donner une alimentation convenable et suffisante pour leur âge. Le plus souvent, on se trouvera bien de l'usage du jus de viande (une cuillerée à soupe mélangée au potage ou à la purée), de la viande crue et finement hachée et passée au tamis (une à deux cuillerées à café par jour, chez les jeunes enfants, à prendre en boulettes, ou délayées dans du bouillon), des panades à la viande (voir plus loin). On utilisera surtout les aliments riches en phosphore : farine de maïs, d'avoine, farine d'embryons de blé, qui contient une grande quantité de phosphore, jaunes d'œuf. On pourra ajouter aux aliments une petite quantité de sels de chaux.

7 1 .*> Hygiène de l'enfance (Après le sevrage).

Préparation de certains aliments. Quelques recettes culinaires.

Bouillies. — Délayer une cuillerée à café, à dessert ou à soupe (suivant la quantité de lait employée ef la consistance qu'on veut donner à la bouillie) dans un peu d'eau froide. Ajouter la quantité voulue de lait bouillant. Faire bouillir 10 minutes en remuant constamment le mélange; sucrer ou saler.

On se serf d'ordinaire, pour faire les bouillies, des farines de froment, de'blé vert, d'avoine, de riz, de maïs, d'arrowroot, etc. Mieux vaut employer des farines fraîches que des farines de conserve. La farine de froment est souvent mieux acceptée par les enfants si Ton a le soin de la faire légèrement griller.

On peut également utiliser, pour les bouillies, des préparations contenant du cacao); mais il ne faut pas en abuser cbez le jeune enfant, l'usage du cacao déterminant parfois des troubles nerveux et de l'anémie (Variot).

Le racahout, que l'on trouve spéeialisé, peut être préparé chez soi. En voici une formule :

Fleur de farine 125 grammes.

Fécule de pommes de terre 100 —

Cacao en poudre 125 —

Sucre en poudre 250 —

Mêler avec soin.

Bouillie à l'orge perlé pour enfants constipés (Marfan). — Moudre une cuillerée à thé d'orge perlé dans un moulin à café; faire bouillir un quart d'heure dans 100 grammes d'eau et ajouter du sel; filtrer et ajouter partie égale de lait bouillant; sucrer. On utilise ainsi la partie périphérique du grain, qui contient de l'azote et un peu de cellulose.

Panades. — Chez les enfants, on fera les panades avec du pain grillé ou des biscottes. Endetter les biscottes dans de l'eau bouillante; faire bouillir une demi-heure à trois quarts d'heure jusqu'à consistance de bouillie; saler; passer sur une étamine; ajouter un peu de beurre ou un jaune d'œuf. La panade est un aliment très inférieur aux bouillies au lait.

Panade à la viande (Marfan). — Mettre dans 500 grammes d'eau de petits morceaux de pain rassis, ajouter 30 à 40 grammes de viande taillée en petits cubes; faire cuire pendant 3 heures; ramener s'il y a lieu la quantité de liquide à 200 grammes; ajouter un peu de beurre; saler légèrement. Cette préparation réussit bien aux enfants anémiques et à croissance retardée.

Bouillon de légumes (Méry).

Pommes de terre 60 grammes.

Carottes 60 " —

Navets 20

Pois secs 15 —

Haricots secs 15 —

Eau 1 litre 1/2.

Faire bouillir à petit feu dans une marmite couverte pendant 4 heures; passer; ajouter s'il y a lieu l'eau nécessaire pour ramener la quantité à 1 litre; ajouter 5 grammes de sel.

Décoction végétale (Comby). — Mettre dans 5 litres d'eau une cuillerée à soupe de blé, de maïs concassé, d'orge perlé, de haricots blancs secs, de lentilles, de pois secs. Faire bouillir pendant 3 heures; passer; ajouter, s'il y a lieu, l'eau nécessaire pour ramener le volume à 1 litre; ajouter 5 grammes de sel.

Nouilles. — Les petits enfants, qui commencent à manger des pâtes et ne savent pas encore bien mâcher, ne les prennent parfois qu'avec une certaine difficulté; ils les gardent longtemps dans la bouche et les retournent avec la langue, et tinissent par • ■prouver de la répugnance à les avaler. On peut donner au plat de nouilles une consistance homogène, et le faire plus aisément accepter en le préparant de la manière suivante :

Faire cuire les nouilles dans l'eau légèrement salée pendant une heure; les écraser et les passer dans un tamis très fin; ajouter un peu de beurre et de lait jusqu'à consistance de purée.

Viande et poisson. — Pour la viande et le poisson, on peut faire la même remarque que pour les nouilles : les enfants qui ne savent pas mâcher prennent assez mal ces aliments. On remédie à cet inconvénient en incorporant à de la sauce blanche la viande finement hachée (blanc de poulet), ou la cervelle, ou le poisson bien écrasé.

Hygiène de l'enfance (Après le sevrage). 716

Le mélange ;i .Hors une consistance assez semblable ;V celle d'une crème ou d'une purée, et esi plus facile à avaler.

Autant que possible, il ne faudra pas trop s'attarder à l'emploi de ces procédés; et l'on tâchera d'accoutumer peu à peu l'enfant à bien mâcher.

lï. - HABILLEMENT ET SOINS DE TOILETTE. — Il n'y a pas lieu d'insister très longuement sur l'habillement de l'enfant qui a passé la période de sevrage. Tant qu'il n'est pas complètement propre, on continuera à lui faire porter des couches, jour et nuit. Puis, lorsqu'il s'est habitué à prévenir au moment de ses besoins, on remplace dans la journée la couche par une culotte. Quand il cesse de se mouiller la nuit, on lui met une chemise de nuit, longue et fermée en bas par une coulisse, afin qu'il ne puisse se découvrir. Comme l'enfant repousse souvent ses couvertures, il est bon de faire porter, l'hiver, une brassière de flanelle ou un jersey sous la chemise de nuit.

L'enfant qui commence à marcher doit avoir des chaussures de cuir souple, hautes de tige, sans talons, à semelles épaisses. Pendant l'hiver, les bas seront recouverts de guêtres en cuir ou en drap. Les vêtements doivent être assez larges, ne pas gêner les mouvements ni la respiration.

« Pour les jeunes filles, il faut retarder le plus possible le port du corset avec baleines et lacets. Cette interdiction ne vise pas le corset-ceinture boutonné que l'on met aux petits enfants, et qui est utile pour supporter, surtout chez les filles, les différentes pièces du vêtement. Le corset destiné à soutenir les seins et à façonner la taille doit être évité chez la jeune fille qui n'a pas atteint son complet développement ; cet appareil gêne la respiration, comprime le cœur et l'estomac, abaisse le foie et le rein, et cause de nombreux malaises qu'on préviendra en retardant son emploi et en exigeant le port d'un corset qui n'exerce aucune pression au niveau de l'abdomen et de l'épigastre » (Hutinel et Lesné).

Les soins de toilette se résument en une propreté minutieuse de tout le corps : bains avec savonnage tous les deux jours pendant la seconde apnée, deux fois par semaine à trois et quatre ans, et peu à peu plus espacés ; lavage des aisselles, des aines, des pieds, de la région anale et des parties génitales, lorsque Tonne donne pas de bains ; brossage des dents, avec une pâte de savon, deux fois par jour; lavages du cuir chevelu aA^ec de l'eau, savonneuse et brossage de la tête. Veiller à la propreté des mains et des ongles.

III. — SOMMEIL. — L'enfant doit être couché et levé à heures régulières. A deux et trois ans, il faut compter environ 10 à 12 heures de sommeil la nuit, et une à deux heures le jour. Par exemple : coucher à 8 heures du soir, lever à 7 h. 1/2 ou 8 heures du matin ; coucher à midi ou midi 1/2 après le déjeuner; lèvera 2 heures. Il y a d'ailleurs de nombreuses différences individuelles ; et beaucoup d'enfants de 2 à o ans ne dorment pas plus d'une demi-heure dans l'après-midi.

Vers 4 ans le besoin du sommeil diurne se supprime et l'enfant ne dort plus que la nuit, pendant au moins dix heures. Pour les enfants plus grands, voici, d'après Friedlânder, comment on peut approximativement régler les temps de repos :

Hygiène de l'enfance (Après le sevrage).