H. G RENE T

BRONCHES (DILATATION). — Traitement chirurgical. — La chirurgie ne peut s'adresser à la dilatation bronchique qu'autant que celle-ci est bien limitée; dans les cas de dilatations multiples les interventions ne donnent que des insuccès; aussi des trois formes anatomiques de dilatation bronchique (cylindrique, ampullaire et moniliforme), seule la dilatation ampullaire est-elle justiciable du traitement chirurgical, et encore seulement lorsqu'elle est unilatérale et formée d'une cavité unique (dilatation sacciforme), ou de plusieurs cavités assez volumineuses communiquant les unes avec les autres. Dans ce cas l'intervention chirurgicale est indiquée par l'abondance des sécrétions bronchiques et surtout par des accidents septiqucs aigus ou chroniques résultant de la rétention et de la stase de ces sécrétions purulentes dans la cavité bronchique.

La pneumotomie constitue la seule méthode opératoire appliquable, la technique ne présente aucune particularité (V. Pneumotomie); toutefois, étant donnée la grande difficulté que l'on éprouve d'ordinaire à déterminer If siège exact de la lésion, il faut toujours faire une large ouverture de la paroi thoracique en réséquant plusieurs côtes; la traversée de la plèvre est presque toujours facilitée par l'existence d'adhérences qui empêchent la production d'un pneumothorax, la découverte de la cavité bronchique est presque toujours difficile; il faut, le plus souvent, faire plusieurs ponctions exploratrices dans le tissu pulmonaire; une fois dans la cavité trouvée, on l'ouvre largement soit au thermo-cautère, soit au bistouri, soit même avec un instrument mousse; on fixe à la paroi par quelques points de suture et on draine largement; les lavages de la cavité sont inutiles et même très dangereux, en raison des accidents de suffocation qui peuvent résulter du reflux du liquide dans les bronches.

Le pronostic opératoire varie beaucoup suivant la localisation des lésions, la présence ou l'absence d'adhérences pleurales et l'état général du malade. Dans les cas de dilatation sacciforme bien localisée chez un malade qui n est pas trop affaibli, la mortalité opératoire est peu élevée, et, presque

Bronches (Lithiase broncho-pulmonaire). 84

dans Ions les cas l'intervenl i < >n esl sui\ ie d'une amélioration notable, due à la suppression de la rétention des sécrétions bronchiques, <jui se traduit par l'abaissement de la température, la diminution de l'expectoration, la suppression des vomiques H de la fétidité de l'haleine. Par contre, la guérison complète esl exceptionnelle, et, dans presque tous les cas. on voil persister une fistule thoracique par laquelle s'écoule un liquide muco-purulent plus ou moins abondant; cette fistule assure ainsi le drainage de la cavité bronchique, et il n'esl p;is prudent de chercher à la supprimer, <;»r dans plusieurs cas la fermeture de la fistule a été suivie de réapparition de l'expectoration purulente et de tous les accidents sepliques qui avaient nécessité l'intervention.

Pour éviter ces fistules persistantes, on a conseillé dans quelques cas de taire, au lieu d'une simple incision, la résection du lobe pulmonaire renfermant les cavités bronchiques dilatées, la pneumectomie ainsi pratiquée trois fois aurait donné deux guérisons (Krause et Heidenhain) et une mort (Riondi), mais elle paraît applicable à un bien petit nombre de cas.

Il semble plus pratique, pour éviter la formation de fistules, de faire une Ihoracoplastic par résection costale, dans le but d'amener l'affaissement du poumon et l'effacement de la cavité bronchique : celte thoracoplastie peut être faite en même temps que la pneumotomie, le plus souvent on drainera d'abord la cavité bronchique pour parer aux accidents de rétention, puis ultérieurement lorsqu'une fistule sera établie, on fera la thoracoplastie pour tacher d'obtenir l'effacement de la cavité bronchique et la guérison de la fistule (V. Fistules tiioraciques). PIQUAND.

BRONCHES (LITHIASE BRONCHO-PULMONAIRE). La lithiase broncho-pul-

monaire est constituée par la présence de calculs dans le poumon ou les bronches. Les calculs du poumon passent d'ordinaire dans les bronches, de telle sorte que la lithiase broncho-pulmonaire est surtout bronchique.

Les calculs peuvent provenir du poumon (pneumolithes), ou bien se former sur place dans les bronches (broncholithes) : tantôt, comme l'a montré Poulalion, ils résultent de la transformation des tissus bronchopulmonaires (pierres parenchymateuses), tantôt ils se développent à l'intérieur des cavités préexistantes où ils restent libres (productions intracavitaires).

Ils sont de nature cartilagineuse, osseuse ou calcaire.

Les calculs cartilagineux sont des fragments de cartilages trachéaux ou bronchiques, mis en liberté par un processus ulcéreux, ou bien proviennent soit d'enchondroses inflammatoires des cartilages de la trachée ou des bronches, soit de chondromes du poumon.

Les calculs osseux ont une origine inflammatoire et naissent soit des cartilages bronchiques (dilatation des bronches, phtisie), soit de la coque fibreuse des vieilles pleurésies, ou bien des parois d'abcès du poumon ou des tissus de sclérose pulmonaire. Ils ont exactement la structure du tissu osseux, avec osféoplastes et canaux de Havers.

Les pierres calcaires (fig. 44) sont les plus importantes et résultent de l'infiltration des tissus par des granulations de phosphate tribasique et de car-

Bronches (Lithiase broncho-pulmonaire).

Fig\ il. — Concrétions calcaires expectorées par un malade atteint de lithiase broncho-pulmonaire. Grossissement de i diamètres (d'après Poulalion).

boita té de chaux, sans disposition régulière et sans formation d'ostéoplasles. Un processus inflammatoire, au contraire des cas précédents, n'est nullement nécessaire au développement de la calcification, qui se produit tantôt en tissu sain, tantôt à la suite de diverses lésions, et en particulier de lésions de tuberculose à évolution fibreuse.

Dans l'énumératioji précédente nous avons eu surtout en vue les pierres parenchymateuses. Quant aux productions inlra-cavilaires, concrétions ou calculs, elles sont libres dans une cavité naturelle ou pathologique, ont une forme souvent ramifiée, moulée sur la forme de leur contenant, une surface lisse et une couleur grisâtre: elles sont constituées par du phosphate et du carbonate de chaux, et se développent à la suite d'une infection (bronchite, tuberculose, etcr), ainsi (pie l'a montré Poulalion.

Symptômes. — Les pneurnolithes sont d'ordinaire une trouvaille d'autopsie et ne se manifestent pendant la vie par aucun signe clinique. I est des broncholithes surtout que dépendent les accidents qui peuvent survenir.

Les accidents aigus sont constitués par la colique pulmonaire, résultant de l'expulsion des calculs; celle expulsion, d'ailleurs, n'est pas toujours pénible et se fait parfois sans aucun effort : mais souvent, des douleurs rélroslcrnalcs, des quintes de loux, précèdent le rejet de la pierre; puis le malade est immédiatement soulagé. Parfois la crise avorte, le calcul n'est pas complètement expulsé et redescend dans les bronches; ces mouvements d'ascension et de descente peuvent se répéter plusieurs fois et provoquer des hémoptysies, d'ordinaire peu abondantes, quelquefois mortelles. La bronche irritée par le calcul, peut s'infecter, et une broncho-pneumonie se développer. L'expulsion des broncholithes par la colique pulmonaire est un des modes de guérison de la lithiase bronchique.

Les .»«< idents chroniques sont connus sous le nom de phtisie ealeuleuse. L'amaigrissement, la loux, la cachexie progressive, voire même l'aspect de l'expectoration muco-purulente, donnent un tableau identique à celui de la tuberculose pulmonaire; des hémoptysies peuvent se produire et augmenter encore la confusion. Quant aux signes physiques, ils n'ont pas d'importance: on peut seulement trouver en un point limité une zone congeslive et des râles sous-crépitants ; seul, le rejet d'un ou plusieurs calculs démontre qu'il s'agit de lithiase, et est souvent suivi d une guérison rapide.

En lui-môme h' pronostic de la lithiase bronchique est bénin; mais on ne

Bronchites. 86

doit pas oublier <|u<\ d'une part, «'lie peu! se produire chez les Luberculeux, et que, d'autre part, elle peu! être suivie de tuberculose.

Diagnostic. — Le seul élément de diagnostic, aussi bien dans les accidents aigus que dans 1rs accidents chroniques, esl le rejel (Tune pierre : qu'il se produise, cl toute hésitation devient impossible du moment qu'on s'est assuré de l'origine broncho-pulmonaire du corps étranger. Par contre, huit que l'expulsion d'un calcul n'est pas survenue, on ne saurait affirmer, ni même soupçonner la véritable nature de la maladie. Toutefois l'absence de lésions des sommets et de bacilles de Koch dans les crachats, chez un sujet présentant nettement des signes fonctionnels de phtisie, pourrait faire entrevoir la possibilité d'une lithiase. Le diagnostic de lithiase bronchique une fois posé, il importe d'étudier la nature du calcul, de rechercher les conditions de sa formation, et de s'assurer que le malade n'est pas en même temps tuberculeux.

Traitement — Il n'existe pas de traitement de la lithiase broncho-pulmonaire; tout au plus devra-t-on modérer, par des préparations opiacées, les quintes de toux très pénibles qui accompagnent l'expulsion des calculs, traiter les hémoptysies qui peuvent se produire; mais en somme la thérapeutique s'adressera seulement à la maladie causale, tuberculose en particulier. //. GRE X ET.

BRONCHES (SYPHILIS). — V. Poumon (Svpiiilis bronciio-pilmonaire).

BRONCHITES. — Généralités. — Les bronchites sont les inflammations des bronches; elles sont toujours d'ordre infectieux. Les unes sont spécifiques ; la plupart sont dues aux microbes banals de la suppuration, et la bronchite survient alors soit comme une première manifestation morbide, soit à titre d'infection secondaire, au cours d'une maladie quelconque. On peut, sur ces bases, établir une classification des bronchites, classification résumée très complètement dans le tableau ci-contre (page 87), que nous empruntons à Marfan.

Ce tableau résume bien les principaux modes suivant lesquels peut se faire l'infection bronchique, et les causes qui la favorisent. Nous ne nous arrêterons pas aux bronchites spécifiques, pour l'étude desquelles nous renvoyons aux articles traitant des maladies causales. Il est inutile d'insister sur le mécanisme évident des bronchites par auto-infection descendante ou métaslatique ; dans le dernier cas, les microbes arrivent par la voie sanguine. Mais, pour comprendre comment l'aulo-infeclion peut se faire sur place, à la faveur des altérations de la muqueuse, il faut connaître le parasitisme normal des bponches : sans cesse, avec l'air inspiré, des bactéries pénètrent dans le système bronchique ; mais elles vivent en saprophytes, ne dépassent pas les grosses bronches et demeurent peu nombreuses ; à la faveur de toute cause diminuant la résistance de la muqueuse, elles peuvent pulluler, devenir pathogènes, et envahir les petites bronches ; dès qu'elle est arrivée à ce niveau, l'infection est redoutable, car les petites bronches sont mal organisées pour la lutte contre les microbes, ('.laisse a bien montré en effet que la pathologie générale des bronchites est dominée par la notion

Bronchites.

«lu territoire enflammé plus que par la nature des germes infectants. L'appareil bronchique supérieur, dit-il, est destiné à la filtralion de l'air: il a des parois épaisses, un épithélium composé de cellules à cils vibratiles et de cellules à mucus, et reposant sur une couche épaisse de cellules de remplacement : les glandes à mucus y sont abondantes ; les capillaires sanguins et le système lymphatique bien développés ; grâce à son innervation, il peut se débarrasser par expectoration réflexe ou volontaire des corps étrangers exogènes ou endogènes; d'une part il arrête à son niveau les microbes envahisseurs et s'en débarrasse; d'autre part il préserve, par l'épaisseur et la vitalité de ses parois, les tissus voisins contre les bactéries arrêtées sur la muqueuse.

Par infection spécifique :

Br. spécifiques (sont toujours le

résultat prochain ou éloigné de la contagion).

i Bronchite de la grippe.

— de la coqueluche.

— de la rougeole, de la dipthérie.

du charbon.

— de la peste, de la tuberculose, de la variole, de l'impaludisme. de la morve.

— de la syphilis.

Auto-infection sur place :

muqueuse préalablement altérée par :

Par infection non

spécifique :

Br. communes (dues pri ncipalement aux pneumocoques et aux - 1 reptocoques).

Par infection

endogène (auto-infection).

Auto-infection à distance.

Par infection ectogène.

/ Refroidissement.

Bronchites spécifiques antérieures.

Affections chroniques du poumon,

de la plèvre, du médiastin.

Inhalations de substances irritantes

(poussières ou gaz délétères).

Intoxications (iode, brome, cantha-

ride).

Cardiopathies.

Albuminurie.

Affections gastro-intestinales.

Dyscrasies (asthme, fièvre des foins,

urticaire, goutte, arthritisme, lym-

phatisme).

États adynamiques (fièvre typhoïde,

maladies aiguës de longue durée,

\ cachexies).

( Auto-infection (Affections des pre-

descendante.Lmifres.yoies- \ { Pyodermites.

f Bronchites d'origine Auto-infection \ gastro - intestinale ; métastatique. ) D'origine septicémi-

( que.

Contagion par inhalation.

Au contraire, dans les petites bronches, qui normalement ne sont en rapport qu'avec de l'air déjà filtré, l'épithélium n'est plus cilié, les glandes font ddaut, le système lymphatique est réduit; la sensibilité ayant disparu, aucun réflexe ne détermine plus le rejet des corps étrangers, et les parois amincies protègent mal les alvéoles pulmonaires voisins : « Au point de vue des intérêts généraux, dit Claisse, la bronchite inférieure peut être comparée à un abcès fermé dont les produits microbiens se répandent dans l'organisme ; la bronchite supérieure est un abcès ouvert. »

Bronchites. 88

Les microbes les plus divers peuvenl être les agents pathogènes desbronchites. Parmi ceux que l'on a mis le pins souvenl en évidence, il faul citer surtout le streptocoque, le pneumocoque ei le bacille de Pfeiffér, el aussi le staphylocoque, le coli-bacille (qui s'observe surtout dans les bronchites fétides), quelquefois Je proteus vulgaris et le tétragène ; les microbes anaérobies jouent sans doute un rôle dans la gangrène dos bronches (Y. Bronchites fétides). Les bronchites des grosses bronches sont le pins souvenl polymicrobiennes, et il est probable que, dans certains casau moins. la virulence d(^ germes pathogènes est accrue du fait de leur association.

La contagion joue un rôle capital dans la transmission de l'injection bronchique.

Les symptômes fonctionnels sont : — 1° la toux, précédée ordinairement d'une sensation de chatouillement laryngé : elle est plus ou moins fréquente selon les cas, parfois sèche et quinteuse, parfois grasse ou sifflante; — ^ Y expectoration, qui peut être muqueuse (crachats visqueux ou transparents), muco-purulente (crachats plus ou moins opaques ou verdâtres), ou franchement purulente ; certaines formes de bronchites sont caractérisées par rôdeur des crachats (bronchites fétides) ou parle rejet de fausses membranes (bronchites pseudo-membraneuses) ; — 5° la dyspnée, rare dans les bronchites des grosses bronches, très intense dans les bronchites des petites bronches (bronchite capillaire). Lorsqu'il n'existe pas de complications, les bronchites ne déterminent aucune douleur en dehors de la sensation de fatigue provoquée par la répétition des efforts de toux.

Les signes généraux sont des plus variables: la fièvre est intense surtout dans les bronchites capillaires.

Les signes physiques sont les plus importants : ils sont presque toujours bilatéraux dans les bronchites vulgaires ; les bronchites unilatérales sont ordinairement spécifiques, et souvenl liées à la tuberculose. Lorsque les bronches seules sont atteintes et qu'il n'existe aucune lésion de pneumonie, la sonorité reste normale; mais, à l'auscultation, on perçoit des râles variables selon l'abondance des sécrétions et le calibre des bronches atteintes : ce sont des raies secs ou sonores, et des râles humides ou milieux.

Les râles sonores se distinguent enraies ronflants, qui sont graves, et en râles sibilants, qui sont aigus ; ils sont peu modifiés par les efforts de toux, s'entendent aux deux temps delà respiration, parfois à distance, el peuvent, lorsqu'ils sont très intenses, déterminer des vibrations thoraciques perceptibles à la palpalion. Les raies sonores ne se produisent que dans les bronchites des grosses bronches, et lorsque les sécrétions sont peu abondantes ou très visqueuses ou adhérentes.

Les râles humides indiquent un exsudai fluide : raies muqueux (à grosses bulles) dans les bronchites des grosses bronches ; râles sous-crépitants (à moyennes bulles) dans les bronchites des moyennes bronches ; râles souscrépitanls fins dans les bronchites capillaires. Cesrâles humides s'entendent aux deux temps de la respiration (et par là se distinguent du râle crépitant vrai de la pneumonie, lequel est inspiratoire), et diminuent dans leur abondance et leur intensité après la toux et l'expectoration.

89 Bronchites aiguës.

LS évolution et les complications des bronchites varient dans chaque forme, et seront étudiées dans les articles suivants.

Indications thérapeutiques générales. — Dune façon générale il faut : -- 1° désinfecter les bronches, soit en introduisant directement les médicaments dans les voies respiratoires (par inhalation ou par injection trachéale), soit en faisant ingérer des médicaments qui s'éliminent parla muqueuse respiratoire (balsamiques, sulfureux); — 2° faciliter l'expectoration, indication qui se pose surtout lorsque les efforts de toux ne suffisent pas à évacuer les bronches; les balsamiques remplissent ce but en fluidifiant les sécrétions et en accélérant les mouvements des cils vibratiles. Quant aux vomitifs, souvent utiles, ils doivent être prescrits avec beaucoup de prudence et de réserve lorsque le malade est déprimé; — o° calmer la toux: ce sont les préparations d'opium et de belladone qui remplissent le mieux ce but.

Les révulsifs sont utiles dans tous les cas : cataplasmes ou bains sinapisés dans les formes aiguës, pointes de feu dans les formes chroniques.

La prophylaxie des bronchites est réalisée par l'hygiène des premières voies (bouche, nez, pharynx), et par les précautions prises contre le froid et l'humidité. Les bronchites pouvant être contagieuses, l'isolement des malades s'impose dans les formes graves. //. GRENET.

BRONCHITES AIGUËS. - — Les bronchites aiguës peuvent frapper les grosses, les moyennes, ou les petites bronches : dans ce dernier cas, il s'agit de la bronchite capillaire, forme qui, en raison de son importance et de sa gravité, mérite d'être décrite dans un article spécial. Nous n'étudions donc ici que es inflammations aiguës des grosses et des moyennes bronches. La bronchite les grosses bronches s'associe toujours à la trachéite (trachéo-bronchile).

Les bronchites aiguës sont fréquentes à tous les âges; leur principale ause occasionnelle est le refroidissement; elles sont toujours de nature infectieuse. Pour les autres détails concernant l'étiologie, nous renvoyons à l'article précédent, consacré aux bronchites en général.

Dans les inflammations des grosses et des moyennes bronches, la muqueuse est fortement congestionnée, et présente par places un aspect inégal et dépoli: quelquefois il existe des érosions, et même de véritables ulcérations. Dans les cas les plus simples, l'examen histologique ne révèle que le gonflement des cellules caliciformes et la dilatation des capillaires. S'il se produit des érosions, l'épithélium desquame; les cellules de remplacement prolifèrent, et la couche profonde de la muqueuse est infiltrée de leucocytes. En cas d'ulcérations véritables, les cellules de remplacement tombent; la surface interne de la bronche est constituée par une couche de leucocytes venus par diapédèse; les leucocytes infiltrent les faisceaux musculaires et peuvent former des abcès sous-muqueux. Des lésions aussi intenses sont exceptionnelles dans les inflammations aiguës des grosses bronches; il n'en est pas de même dans les bronchites capillaires.

Des altérations du parenchyme pulmonaire (emphysème, foyers de bronchopneumonie) accompagnent souvent les lésions bronchiques, mais ne sont pas directement sous leur dépendance.

Bronchites aiguës. 90

Les ganglions <lu bile pulmonaire sont congestionnés el augmentés de volume.

Symptômes. - La trachéo-bronehite est précédée par du coryza, de renchifrènemeat; puis Le malade ('-prouve une sensation de sécheresse dans la gorge, e>l enroué, el commence à tousser. A partir de ce moment, l'évolution de la bronchite se fait en deux périodes : période de crudité, période de ooction.

Dans la phase de crudité, les sécrétions bronchiques ne sont pas encore abondantes : la toux est sèche, pénible, rauque. fréquente surtout la nuil. et n'aboutit que difficilement à une expectoration muqueuse peu abondante. À celle période, l'auscultation fait entendre des raies ronflants et sibilants des deux côtés de la poitrine.

Au bout de 7> à 4 jours, la toux devient grasse, moins pénible et plus rare: les crachais sont rendus facilement, nombreux et muco-purulenls. A l'auscullalion, on entend, des deux côtés de la poitrine, des raies humides plus ou moins fins, selon que l'inflammation est restée localisée aux grosses bronches ou a atteint les bronches de moyen calibre.

Dans les cas les plus fréquents, l'état général est à peine touché, et la fièvre est nulle ou 1res modérée. La guérison complète se fait rapidement. en 8 ou 10 jours. Mais il existe des formes plus intenses, avec fièvre élevée, état saburral des voies digestives : les signes physiques ne diffèrent pas alors de ceux que nous avons signalés plus haut; mais le malade peut être assez profondément déprimé : la guérison est encore la règle, mais ne survient qu'en 12 à 3 semaines.

Complications. — La complication la plus fréquente est l'extension de la bronchite aux petites bronches, la bronc/tite capillaire; cet accident s'observe surtout chez l'enfant et le vieillard, quelquefois chez l'adulte au cours des épidémies de grippe. Chez tous les individus présentant une tare organique (diabétiques, brighliques, etc.), la bronclio-pneumonic est à craindre; et même, chez les sujets présentant des antécédents tuberculeux, la phtisie peut être occasionnée par une bronchite simple. Enfin, quelques malades semblent présenter une prédisposition particulière aux bronchites, et celles-ci, en se répétant, finissent par aboutir à la chronicité (V. Bronchites chroniques).

Pronostic. — Il est toujours favorable chez l'adulte sain; el doit être réservé surtout chez l'enfant et chez le vieillard, à cause du développement possible de la bronchite capillaire. Il faut tenir compte, dans l'appréciation du pronostic, de l'intensité des symptômes généraux el de la finesse des râles, finesse indiquant l'extension du processus vers les petites bronches.

Diagnostic — Le diagnostic de la bronchite est facile; il importe surtout de s'assurer qu'elle n'est pas spécifique : chez l'enfant, il faul toujours songer à la r<>u</<><>lt\ pour peu qu'il existe du coryza et du larmoiement, à la coqueluche si la toux est quinteuse (encore se souvient-on que le caractère quinteux de la toux n'apparaît pas dès le début de la coqueluche), ("liez l'adulte, on se méfiera de la tuberculose si les signes physiques sont unilatéraux.

Traitement. — La révulsion s'impose surtout chez les enfants ; cata-

<M Bronchite capillaire.

plastnss sinapisés dans les cas légers, bains sinapisés tièdcs, ou bains chauds (à 7)$°). d'une durée de 10 minutes et répétés toutes- les 3 heures, dans les formes intenses et fébriles; la balnéalion chaude (Renaut) est le meilleur moyen de prévenir la bronchite capillaire et la broncho-pneumonie.

Les inhalations de vapeur d'eau facilitent l'expulsion des crachats; il sera bon d'ajouter à Teau que l'on fait évaporer de la teinture d'eucalyptus ou de L'essence de térébenthine, agents contribuant à aseptiser les bronches.

Les balsamiques sont prescrits surtout à la période de coction; la terpine, à la dose de 50 à 00 centigrammes par jour, en cachets ou en potion (ajouter de l'alcool à la potion pour dissoudre la terpine) donne de bons résultats; on peut l'associer au benzoate de soude (1 gr. 50 par jour).

Quand la toux est pénible et fréquente, on doit prescrire Y opium (sirop de codéine, sirop diacode), la belladone.

Les vomitifs peuvent être employés dans les bronchites intenses et peu fébriles. Chez l'adulte, le kermès se prescrit à la dose de 10 centigr. par jour, en suspension dans un julep gommeux ou dans un looch blanc du Codex; s'en abstenir si le malade est déprimé ou si son cœur se contracte mal. On ordonne souvent la poudre de Dover, dans laquelle Y ipéca est associé à l'opium : 1 gr. de poudre de Dover contient 10 centigr. d'ipéca et d'opium; on fera prendre, en potion, 50 centigrammes de poudre de Dover par jour aux adultes, et aux enfants, 5 centigrammes par année d'âge (s'en abstenir au-dessous de 5 ans). Chez les enfants, il faut d'ailleurs être très prudent dans l'administration des vomitifs : on donne alors en général Yipéea (10 à 50 centigr. de poudre dans 20 gr. de sirop; une cuillerée à café toutes les 10 minutes, jusqu'au vomissement); on le réservera aux sujets robustes et âgés de plus de 2 ans. Le tartre stibié et Yapomorphine ne doivent jamais être employés chez l'enfant. Le polygala est un bon expectorant, qui ne fatigue pas les malades; on peut l'associer à une petite dose de sirop d'ipéca :

Sirop d'ipéca 10 grammes.

Benzoate de soude 1 gramme.

Bicarbonate de soude. . 0 gr. 50

Sirop de polygala 20 grammes.

Décoction de polygala 130 —

Une cuillerée à soupe toute les 2 heures, chez l'enfant. (Méry.)

L'acétate d'ammoniaque, Yalcool sous la forme de potion de Todd, trouvent leur indication lorsque le malade est déprimé.

La quinine est utile dans les formes fébriles, surtout en temps d'épidémie grippale. //. GiŒNtr.

BRONCHITE CAPILLAIRE. — (Catarrhe suffocant). — La bronchite capillaire es( la bronchite des dernières ramifications bronchiques; elle est presque toujours la conséquence d'une bronchite des grosses et des moyennes bronches; quelquefois elle se produit d'emblée, toutes les parties de l'arbre bronchique étant frappées en môme temps.

Elle est presque spéciale à Y enfant et au vieillard : chez eux, l'expectoration se fait mal (chez l'enfant, parce que le réflexe expulsif n'est pas bien

Bronchite capillaire. 92

développé avant 5 juin; chez le vieillard, parce que la sensibilité esl émoussée el que la présence des sécrétions dans les bronches ne provoque que tardivement la toux); les sécrétions bronchiques stagnent dans les conduits aériens, stagnation <jui favorise la propagation de l'infection aux derniers rameaux.

Chez l'enfant, la bronchite capillaire esl tantôt primitive, tantôt secondaire, et est surtout à craindre dans la rougeole et la coqueluche.

Chez ['adulte, elle se produit surtout au cours des épidémies de grippe. Dans certains cas. la bronchite capillaire a sévi sous forme épidémique: frappant les enfants ou les jeunes soldais, et se localisant d'emblée aux petites bronches.

Les petites bronches sont obstruées de mucus ou de muco-pus; de petits loyers de suppuration peuvent se produire (grains jaunes de Fauvel); l'obstruction des bronches est tantôt généralisée à tout un poumon (et Ton conçoit qu'alors la mort survienne rapidement du fait de l'asphyxie mécanique), et tantôt la bronchite capillaire n'est que partielle, la mort résultant alors de l'intoxication microbienne (Hulinel et Claisse).

Les cellules épithéliales desquament et tombent dans la cavité bronchique, où Ton voit, en ou Ire, des leucocytes et les microbes pathogènes.

La bronchite capillaire s'accompagne presque toujours d'hépalisation pulmonaire et elle n'est alors qu'une des lésions de la broncho-pneumonie (v. c. m.). L'hépatisation ne dépend pas directement de la bronchite: il n'en est pas de même de Vatélectasie et de l'emphysème. Dans l'atélectasie ou état fœtal, collapsus du poumon, le poumon est privé d'air, et est affaissé (comme le poumon de l'enfant qui n'a pas encore respiré), mais il reprend son aspect normal par l'insufflation : il est probable que, comme l'admettent Charcot et Joffroy, l'atélectasie n'a pas une origine purement mécanique, mais est d'ordre inflammatoire. Sous l'influence des efforts de toux, aboutissant à la rupture des fibres élastiques, se développe l'emphysème vésiculaire, et quelquefois l'emphysème interlobulaire et l'emphysème souspleural.

Pour la bactériologie, nous renvoyons à l'article Broncho-pneumonie.

Symptômes. — Pendant les premiers jours il n'existe d'ordinaire que des signes de bronchite des grosses bronches; puis, en môme temps que la lièvre s'élève (39°-40°) et que la dyspnée devient vive, on perçoit à l'auscultation des râles sous-crépi tan ts fins, éclatant par bouffées aux deux temps de la respiration, et indiquant l'envahissement des dernières ramifications bronchiques.

C'est chez l'enfant surtout que la dyspnée acquiert une intensité excessive: le nombre des respirations peut atteindre 80 par minute. Alors on voit le malade assis sur son lit, le visage cyanose et couvert de sueurs froides, avec du battement des ailes du nez, et faisant de violents efforts inspiratoires. La respiration prend un type inverse : à un mouvement actif et brusque d'expiration succède immédiatement, sans période de repos, une inspiration passive, longue et pénible, qui paraît séparée par un intervalle du mouvement expiratoire suivant; ainsi l'expirai ion semble être le premier temps de la respiration, au contraire de ce qui se passe normalement; c'est la respi-

93 Bronchite capillaire.

ration expiratrice de Bouchut. A chaque effort d'expiration, se produit un resserrement latéral de la base du thorax et une projection du ventre en avant: l'enfant pousse du ventre (Bouchut). On note souvent aussi du tirage sous-sternal (se rappeler que, seul, le tirage sus-sternal est pathognonionique (rime sténose laryngée). La toux est fréquente, brève, pénible et quinteuse.

L'expectoration, nulle chez l'enfant, est muco-purulenle chez le vieillard.

A l'auscultation on entend un mélange de gros râles et de râles fins (bruit de tempête de Récamier). Ces signes sont bilatéraux et se perçoivent surtout à la partie postéro-inférieure de la poitrine. Le pouls est petit et incomptable; les bruits du cœur sont sourds.

La mort survient rapidement, en cinq à six jours, par asphyxie. La guéri-mi est rare, et tout à fait exceptionnelle chez le vieillard.

Hutinel et Claisse décrivent chez les enfants une forme toxique, dans laquelle les lésions sont moins étendues; alors la dyspnée est, au début, moins intense; mais la respiration est irrégulière et reproduit parfois le rythme de Cheyne-Stokes. La toux n'est pas très fréquente; les signes d'auscultation ne se perçoivent que par places; mais, du fait de l'intoxicalion microbienne, l'état général devient rapidement mauvais : le teint est plombé, les yeux excavés, les pupilles en myosis; des érythèmes infectieux ou une éruption purpurique se développent; le cœur prend le rythme fœtal; le malade délire ou présente des accidents méningi tiques. La température est élevée et peut atteindre 41° ou 42°, et subit des rémissions matinales marquées. Aux approches de la mort, les mouvements respiratoires se ralentissent et deviennent plus irréguliers; les battements du cœur s'assourdissent. Cette forme se termine presque toujours par la mort, qui survient en deux à cinq jours.

Diagnostic. — L'intensité de la dyspnée, l'asphyxie rapide, le mélange de gros râles et de râles fins, tels sont les principaux éléments de diagnostic.

Comme l'a remarqué Graves, il faut tenir compte, non seulement du caractère, mais encore du nombre des râles; lorsqu'on entend en un même point un très grand nombre de râles, c'est que les bronches capillaires sont al teintes, les grosses bronches ne pouvant être assez nombreuses en un même point pour produire autant de bruits : ainsi se distingue la bronchite capillaire de la bronchite des grosses ou moyennes bronches.

Chez l'enfant, il faut éviter de confondre la bronchite capillaire avec Vasthme bronchitique, fébrile, s'accompagnant de fièvre et provoquant l'apparition de râles nombreux dans la poitrine, mais évoluant en quelques jours vers une guérison rapide.

Les broncho-pneumonies entraînent des modifications de la sonorité et s'accompagnent de souffle, symptômes qui n'existent pas dans la bronchite capillaire. Mais, en réalité, la bronchite capillaire s'accompagne presque toujours de lésions de pneumonie lobulaire, en sorte qu'il est bien difficile de la distinguer de la broncho-pneumonie à noyaux disséminés.

Où le diagnostic présente surtout des difficultés, tant chez l'enfant que chez Induite pendant les épidémies grippales, c'est lorsqu'il s'agit de distinguer la bronchite capillaire de la grawilie : dans la forme suffocante de la

Bronchites chroniques. Oi

granulie (asphyxie tuberculeuse aiguë de Graves), la dyspnée est excessive, mais souvent on ne perçoit, à l'examen de la poitrine, aucun signe physique net : l'absence même de signes stéthoseopiques coïncidant avec une asphyxie aussi intense esl un des meilleurs éléments de diagnostic de la graoulie, el permet de la distinguer de la bronchite capillaire.

Mais, dans certains cas. la granulie détermine, en même temps que de la dyspnée, des raies fins disséminés dans la poitrine, et d'autre part, la bronchite capillaire peut se produire chez des tuberculeux; le seul moyen de diagnostic esl alors L'examen bactériologique des crachats, si toutefois le malade est en âge de cracher.

Chez l'adulte et le vieillard les bronchites albuminuriques peuvent se manifester par des bouffées de râles fins et nombreux; il suffit de songer à celte cause (Terreur. lien est de même parfois des bronchites des cardiaques.

Traitement. — Les mesures nécessaires de prophylaxie sont exposées à l'article Broncho-pneumonie.

Au point de vue thérapeutique, deux indications se posent surtout : calmer la dyspnée, et soutenir le cœur et relever l'état général. Pour calmer la dyspnée, il faut couvrir le malade de ventouses, et lui faire des inhalations d'oxygène. Chez l'enfant, on recourra aux bains chauds (58° à 40°) pris toutes les deux heures, pendant dix minutes; entre les bains, on appliquera des cataplasmes sinapisés dans le dos.

On recommande parfois de donner des vomitifs dans les bronchites capillaires afin de désobstruer les bronches : cest une pratique dangereuse à laquelle on n'a le droit de recourir qu'au début des accidents, si le malade est résistant et si son cœur se contracte bien; en tout cas, on ne donnera jamais de tartre stibié, on se méfiera du kermès, et l'on s'en tiendra à l'ipéca à petites doses, ou à l'oxyde blanc d'antimoine.

Pour soutenir le cœur, on fera des injections sous-cutanées de caféine ou de spartéine, des injections d'huile camphrée. On relèvera l'état général en donnant de Yalcool, sous la forme d'une potion de Todd, à laquelle on ajoutera c2 à i gr. (ï acétate <F ammoniaque. Aux adultes et aux vieillards, on fera boire du Champagne. Enfin l'emploi du collargol (frictions avec la pommade au collargol, ou injections intra-veineuses ou intra-musculaires d'une solution isotonique de collargol obtenu par la méthode électroly tique) permettra de lutter, parfois avec succès, contre l'élément infectieux.

L'alimentation doit être légère et se composer surtout de lait et de bouillon. #. GRE NET.

BRONCHITES CHRONIQUES. — Les bronchites chroniques sont d'ordinaire la conséquence soit d'une bronchite aiguë grave, soit plutôt d'une série de bronchites aiguës qui peuvent être légères, mais dont la répétition finit par diminuer la vitalité de la muqueuse et son pouvoir défensif contre les infections. Elle relèvent parfois d'une cause spécifique : tuberculose, syphilis, aspergillose, etc. ; nous ne nous occupons pas de ces faits, étudiés dans des articles spéciaux. Mais les microbes les plus banals et les plus divers peuvent déterminer des infections chroniques des bronches; le streptocoque, en particulier, est presque constant dans la flore des bronchites

<>;> Bronchites chroniques.

chroniques. Celles-ci, fréquentes chez les vieillards, sonl favorisées et entretenues par les irritations chroniques des voies respiratoires, inhalalion de gaz irritants, de poussières (V. Pneumokonioses), des produits volatils des liqueurs chez les alcooliques, par les affections chroniques de l'appareil respiratoire (phtisie, emphysème); par les crises d'asthme. Un terrain propice leur est créé par les dyspepsies et la dilatation de l'estomac agissant sans doute par auto-intoxication), par l'alcoolisme, la goutte, le brightisme, par les cardiopalhies. Dans l'enfance, la bronchite chronique est fréquente chez les sujets atteints d'adénopathie trachéo-bronchique, chez les adénoïdiens où elle est entretenue par la chute des sécrétions naso-pharyngiennes dans les voies respiratoires et par l'obstacle apporté au passage normal de l'air et des sécrétions bronchiques dans les conduits aériens. Selon le terrain où elles évoluent, les bronchites chroniques peuvent prendre des formes spéciales : ici, d'ailleurs, il faut sans doute distinguer, avec Claisse, « certains flux bronchiques qui ne sont pas de nature inflammatoire, et doivent être séparés des bronchites, aussi bien que l'hvdrothorax est séparé des pleurésies ; il existe chez les arthritiques, les brightiques, des bronchorrhées qui ne sont pas des bronchites ».

Lépaississementdcs parois bronchiques, l'infiltration embryonnaire ou la transformation fibreuse du derme muqueux, sont les lésions les plus caractéristiques des bronchites chroniques; les altérations épithéliales sont analogues à celles que l'on rencontre dans les bronchites aiguës. Souvent on note en outre la dissociation des faisceaux musculaires par des cellules rondes ou leur remplacement par du tissu conjonctif adulte, l'ossification ou la calcification des cartilages. 11 s'agit surtout, en somme, d'un processus

• le sclérose. Toujours les bronches sont légèrement dilatées dans leur ensemble; mais si, par places, les lésions sont plus intenses, la dilatation s'accentue aussi, et un type anatomique et clinique particulier se trouve constitué Y. Bronches, Dilatation) ; c'est aussi aux bronchites chroniques qu'appartiennent les bronc/iites pseudo-membraneuses (v. c. m.), etla lithiase broncho-pulmonaire [V. Bronches (Lithiase broncho-pulmonaire)], formes bien individualisées et décrites dans des articles spéciaux.

Aux lésions bronchiques s'associent toujours des lésions d'emphysème et

• le congestion du poumon.

Symptômes. — Les bronchites chroniques s'établissent lentement, succédant à une série de bronchites aiguës. Elles se caractérisent surtout par l'absence habituelle de fièvre et par leur durée indéfinie ; mais elles Subissent de temps à autre des recrudescences et des rémissions : pendant I été, les malades paraissent presque guéris; pendant les saisons froides et pluvieuses, les accidents reprennent une nouvelle intensité et peuvent alors procéder par poussées aiguës.

Les symptômes sont presque les mêmes que dans les bronchites aiguës : les signes physiques sont des signes d'auscultation (râles humides, sous-crépitants, si la sécrétion bronchique reste abondante, râles ronflants etsibilanls si la sécrétion est rare), la sonorité est normale. Les symptômes fonctionnels sont la toux et l'expectoration : la toux est fréquente, surtout la nuit; 1 expectoration consiste en rejet de gros crachats muco-purulents ; elle est

Bronchites chroniques. 9(i

d'ordinaire abondante, surtout le malin au réveil. Chez les vieillards, qui \ idenf mal leurs bronches, l'expectoration peul être insuffisante, el la résorption des exsudais esl susceptible de déterminer des accidents généraux sérieux.

On a distingué, d'après les caractères des crachats, plusieurs formes de bronchites chroniques : la l'orme la plus commune est celle (pie nous venons de décrire et < j 1 1 i s'accompagne d'une expectoration muco-purulente. Dans des cas plus rares et qui s'observent surtout, mais non exclusivement, chez les asthmatiques, la toux, très pénible, aboutit à l'expulsion de crachais petits, compacts (crachats perlés) : c'est le catarrhe sec de Laënnec. Souvent, chez les mômes malades, l'auscultation révèle des signes de congestion pulmonaire, survenant rapidement pour disparaître de même (bronchite chronique congestive de Ferrand). Il faut signaler encore la bronchite séreuse, catarrhe pituiteux ou asthme humide, caractérisée par le rejet abondant de crachats filants et incolores à la suite de quintes de toux très pénibles; celte forme est rare. Une expectoration d'une extrême abondance et nettement purulente et presque toujours symptomatique de la dilatation des bronches (v. c. m.); la fétidité des crachats caractérise les bronchites fétides (v. c. m.)

Formes. — Les allures de la bronchite chronique peuvent être modifiées par le terrain sur lequel elle évolue. Il convient de signaler surtout : La bronchite des asthmatiques, avec ses crachats perlés contenant des spirales, des cristaux de Gharcot-Leyden, des cellules éosinophiles, des cellules pigmentées (V. Asthme). Chez les enfants, la bronchite asthmatique prend d'ordinaire une forme aiguë.

La bronchite des goutteux. Chez ces malades, on observe, d'après Lécorché, soit du catarrhe sec, soit du catarrhe aigu suffocant (dans ces deux cas, il s'agit de poussées aiguës, d'autant plus comparables, dit Claisse, aux déterminations articulaires, qu'elles peuvent être en rapport avec les concrétions ura tiques des bronches), soit du catarrhe chronique.

La bronchite des diabétiques. Elle est fréquente, peut être confondue avec la tuberculose qui est commune aussi chez ces malades; et, d'autre part, elle est souvent la cause d'une broncho-pneumonie ou d'accidents de gangrène pulmonaire.

Les bronchites des brightiques (bronchites [album inuriques de Lasègue). Elles se présentent sous trois formes : dans un premier type (pseudoasthme albuminurique), il s'agit de poussées d'oedème pulmonaire, souvent localisées aux sommets (d'où confusion possible avec la tuberculose) ; c'est d'une dyspnée intense, paroxystique, et surtout nocturne, que se plaint le malade. Dans un deuxième type, une dyspnée vive survient brusquement ; la toux, fréquente, aboutit au rejet de crachats muqueux abondants : ces accidents sont dus à des foyers d'œdème pulmonaire, comme le montre ^auscultation qui ne révèle d'abord que des raies crépitants, les râles humides n'apparaissant que par la suite. On peut se demander, avec Claisse, si ces deux types morbides, qualifiés bronchites albuminuriques, méritent bien le nom de bronchites; il ne s'agit pas ici d'accidents de nature inflammatoire, mais « d'une simple transsudation séreuse, d'allures vagabondes,

«)7 Bronchites chroniques.

paraissant et disparaissant sans lois sysléma tiques ». Par contre, la troisième des formes décrites par Lasèguc est manifestement d'ordre inflammatoire : elle se caractérise par des accidents aigus avec dyspnée vive, toux fréquente, expectoration abondante, et, à l'auscultation, signes de bronchite généralisée avec foyers de râles crépitants; c'est là sans doute une véritable broncho-pneumonie; la guérison est la règle.

Les bronchites des cardiaques. Il s'agit de phénomènes de congestion pulmonaire plus que de bronchites véritables; on peut, avec Lasègue, dislinguer la bronchite des affections mitrales (congestion pulmonaire passive par stase veineuse), et la bronchite des aortiques et des artério-scléreux congestion pulmonaire active par hyperémie). La bronchite des myocardites participe de l'un et de l'autre des types précédents.

Complications. — Les bronchites chroniques sont longtemps compatibles avec un bon état général; mais, au cours de leur évolution, se produisent souvent des poussées aiguës, et des infections pulmonaires graves peuvent se développer (broncho-pneumonies) ; ces accidents sont à redouter surtout chez les vieillards, et pendant les épidémies de grippe. Presque toujours les bronchites chroniques finissent par aboutir à la dilatation des bronches, et se compliquent d'emphysème pulmonaire : on doit alors craindre surtout Yasystolie par dilatation mécanique du cœur droit. Enfin, il n'est pas rare de voir la tuberculose se développer sur une vieille bronchite chronique.

Pronostic. — Le pronostic dépend surtout de l'âge et de l'état de résistance du malade. La bronchite chronique n'est pas grave en elle-même, mais elle peut être le point de départ de complications mortelles (dilatation des bronches, broncho-pneumonie, dilatation du cœur, etc.); un examen attentif du malade permet de reconnaître ces accidents.

Diagnostic. — Les râles humides et l'expectoration muco-purulente indiquent la bronchite, la longue durée des accidents montre qu'il s'agit d'une bronchite chronique. Ce qui importe surtout, c'est de ramener celle-ci à sa véritable cause : si les lésions paraissent nettement unilatérales, il faut toujours se rappeler que la bronchite est souvent alors symptomatique d'une maladie spécifique (tuberculose, syphilis, etc.); ces causes écartées, l'examen complet du malade fait seul reconnaître si les accidents sont imputables à la goutte, au brightisme, etc.

( -liez les enfants, la bronchite chronique, rare, est liée d'ordinaire à une infection du naso-pharynx (végétations adénoïdes).

Les bronchorrhées non inflammatoires, qui se produisent parfois chez les goutteux et les albuminuriques, peuvent se distinguer des véritables bronchites par le caractère ordinairement séreux de l'expectoration, et par L'absence de fièvre lorsque des râles fins indiquent l'envahissement des petites bronches.

Traitement. — 1° Traitement hygiénique. — Le froid, l'humidité, les changements brusques de température sont surtout néfastes aux bronchitiques; on peut tâcher d'aguerrir les malades contre les influences extérieures par des frictions sèches, par la pratique de l'hydrothérapie. Sinon, on leur recommandera de ne sortir que par un temps chaud et sec, et on N* P. M. c - il. 7

Bronchites fétides. 98

les enverra, l'hiver, dans une station telle que Pau, I)ax. Cannes, Hyères.

2° Agents physiques. — Nous venons d'indiquer Futilité de l'hydrothérapie. 11 faut signaler V aérothérapie, méthode qui consiste à inspirer dans l'air comprimé et à expirer dans l'air raréfié (appareils de Waldenbourg ou de Dupont); on espère, par ce procédé, employé surtout dans le traitement de l'emphysème, faciliter l'expectoration et rendre aux bronches leur élasticité.

Les stations hydro-minérâles les plus recommandables dans les formes communes sont les stations sulfureuses (Cauterets, Uriage, Barèges, Eaux- Bonnes, Challes, Amélie-les-Bains, etc.); en cas de catarrhe sec, les sources arsenicales (Bourboule, Mont-Dore) sont plus indiquées.

5° Traitement médicamenteux . — On doit s'efforcer de modifier la sécrétion, de faciliter l'expectoration, de calmer la toux.

Pour modifier les sécrétions, on peut porter directement le médicament au contact des voies respiratoires, soit qu'on prescrive les inhalations de vapeur d'eau chargée de substances aromatiques (teinture d'eucalyptus, de benjoin), soit qu'on pratique des injections intra-trachéales d'huile eucalyptolée à 5 pour 100.

Par la voie gastrique, on prescrit les balsamiques, et surtout la terpine à la dose de 30 à 60 centigr. par jour, en cachets ou en potion. Le copa/iu, peu employé, est très recommandé par Dujardin-Beaumetz, qui l'associe au goudron (prendre chaque jour 4 à 8 capsules, contenant chacune 50 centigr. d'un mélange à parties égales de copahu et de goudron).

Les sulfureux, qui s'éliminent par les bronches, ont une action antiseptique : Yhyposulfite de soude en particulier a été recommandé par Lancereaux, qui le prescrit dans toutes les bronchites chroniques, à la dose de 2 à 5 gr. par jour, en potion.

Les iodures sont indiqués surtout dans le catarrhe sec.

Pour faciliter l'expectoration, on peut recourir aux vomitifs; mais on ne les administrera qu'avec prudence aux vieillards déprimés, ou dont le cœur est défaillant. Le mode d'emploi de Vipéca, du kermès, du polygala, est indiqué à l'article Bronchites aiguës.

Pour calmer la toux, on a recours surtout aux préparations opiacées et à la belladone. Mais, dans le catarrhe sec, on leur préférera les bromures et le chioral.

Enfin, chez les goutteux, les asthmatiques, les albuminuriques, les cardiaques, etc., le traitement de la maladie causale s'impose avant loule autre médication. //. GRENET

BRONCHITES FÉTIDES. — (Gangrènes curables du poumon ; — Gangrène des extrémités bronchiques dilatées). — Sous ce nom, on désigne les bronchites au cours desquelles l'expectoration prend une odeur fétide, en dehors de tout phénomène de gangrène pulmonaire, et du seul fait des lésions bronchiques. Les bronchites fétides constituent, non une maladie spéciale, mais une mo dalité particulière des bronchites en général.

C'est au cours des bronchites chroniques, et spécialement de la dilatation des bronches, que se produit la fétidité.

09 Bronchites fétides.

Los bronchites fétides peuvent se répartir en deux groupes. Dans le premier groupe, qui correspond aux faits étudiés par Lasègue sous le nom de gangrènes curables du poumon, on n'observe que les lésions ordinaires de la bronchite chronique ou de la bronchectasie, sans sphacèïe de la muqueuse : la fétidité ne dépend que de la décomposition putride des sécrétions. Dans le second groupe, qui correspond à la description que Briquet a donnée de la gangrène des extrémités bronchiques dilatées, il existe véritablement de la gangrène de la muqueuse et des parois des bronches. Alors les lésions frappent, surtout dans les régions postéro-inférieures du poumon, les moyennes <>l les petites bronches (Briquet), qui sont dilatées en ampoule et remplies d'un liquide putride; la bronche présente des lésions de gangrène qui peuvent aboutir à la destruction presque complète de la paroi et s'étendre au parenchyme pulmonaire, déterminant secondairement une gangrène pulmonaire.

Comme le propose Rabé, on pourrait distinguer ces deux types en appe- Kanl le premier bronchite fétide Simple, et en réservant au second la désignation de bronchite gangreneuse. Cette division est sans doute quelque peu schématique, car la bronchite gangreneuse est l'aboutissant habituel de la bronchite fétide simple : il est pourtant utile de la conserver pour donner une description claire de deux formes cliniques qui, malgré leurs points de contact, présentent entre elles de notables différences.

Qu'il frappe d'abord le contenu ou la paroi des bronches, le processus de putréfaction dépend d'une infection. Les recherches bactériologiques ont donné des résultats différents. Le leptothrix pulmonalis de Leyden et Jaffé n'a plus qu'un intérêt historique. Pour Noïca, c'est toujours au coli-bacille qu'est due la fétidité; Luminger invoque l'action d'un bacille spécial, dont il donne la description, que l'on trouve constamment dans les crachats tant que ceux-ci sont odorants, et qui disparait dès qu'ils perdent ce caraclère. Il est vraisemblable que, tout au moins lorsqu'il existe de la gangrène bronchique (type Briquet), il faut attribuer un rôle important aux anaérobies, agents habituels des processus gazeux.

L'éliologie des bronchites fétides ne diffère pas de l'étiologïe des bronchites chroniques et de la dilatation des bronches.

Symptômes. — Les symptômes différent quelque peu suivant que l'on ;i affaire à une bronchite fétide simple (type Lasègue) ou à une bronchite putride il;//»' Briquet).

Voici comment Lasègue décrit les cas du premier groupe : « Un individu d'un Age variable, d'une constitution plus ou moins robuste, le plus souvent éprouvé par des fatigues ou des maladies antérieures multiples, est pris d'une bronchite qui, d'abord, n'a pas de caractères particuliers; l'oppression esl médiocre, la toux intense, l'expectoration assez abondante et telle qu'on la rencontre ordinairement à une période assez avancée des affections; les crachats deviennent plus copieux et plus abondants; quelques-uns sont d'une fétidité qui appelle l'attention du malade ou de ceux qui l'approchent. Cette première crise passe plus ou moinsinaperçue; cette fétidité de l'expectoration s'atténue ou disparait; la bronchite persiste; il va peu ou pas de lièvre. Après un intervalle variable, la bronchite semble subir une certaine

Bronchites fétides. 100

recrudescence. L'expectoration devienl d'un jaune verdâtre, parfois brune, d'autres fois grise; elle esl <le nouveau d'une fétidité singulière et gangreneuse. »

La fétidité a une intensité variable : quelquefois elle peut empesler toute une salle d'hôpital : mais elle n'est pourtant pas aussi intolérable que celle de la gangrène pulmonaire. D'ordinaire, elle esl plus atténuée, et souvent on doit même la rechercher en s'approchanl de la bouche et du crachoir du malade. Les caractères en diffèrent aussi selon les cas (odeur de matières organiques en décomposition, d'hydrogène sulfureux, de dent cariée, odeur ûcre, etc.). L'odeur de l'haleine s'accentue au moment des efïbrls de toux.

L'expectoration est aussi abondante, mais d'ordinaire moins liquide el plus visqueuse que dans le cas de bronchectasie simple: elle est d'un brun verdâtre ou striée de sang. Laissée au repos elle se divise en trois couches, comme dans la dilatation des bronches (v. c. m.); c'est surtout la couche inférieure, renfermant les bouchons de Dittrich, qui dégage une odeur infecle.

Au début des accidents, la température s'élève; mais d'ordinaire, elle revient à la normale; le malade s'amaigrit el l'étal général s'altère pendant les périodes de fétidité, pour se relever à chaque rémission des accidents.

En général, la bronchite fétide dure de deux à cinq mois, avec des alternatives de recrudescence et de rémission. « La phase de déclin est annoncée par la diminution de l'expectoration, puis de la fétidité. Parallèlement, l'étal général s'améliore, et après quelques semaines de convalescence, le malade peut reprendre son travail. Toutefois les lésions primitives de dilatation bronchique persistent intégralement; et le sujet, même en dehors des périodes de fétidité respiratoire, présente de la loux et de la bronchorrée matutinale. Celle guérison, plus exactement celte phase d'accalmie, comporte une fragilité de lous les instants; elle peut se prolonger pendant des mois, quelquefois des années, mais la santé instable du sujet reste à la merci d'un refroidissement, dune fatigue, d'un écart de régime; et dans certains cas, sans cause appréciable, une nouvelle crise de bronchite fétide éclate, annoncée par des frissonnements, de la fièvre, une exacerbalion de la toux, el de la bronchorrée » (Rabé).

La bronchite putride {type Briquet) ne s'établit jamais ou presque jamais d'emblée chez un malade atteint de bronchectasie simple ; elle succède à une ou plusieurs crises de bronchite félide du type Lasègue. L'expectoration devient grisâtre ou noirâtre, dégage une odeur horrible tout à fait semblable à celle de la gangrène du poumon. Le malade s'amaigrit etsecacheclise rapidement; il souffre d'une dyspnée continue, de points de côté; il perd l'appel il. La température oscille entre 38°et r>9". La maladie dure en moyenne un à deux mois : au boni de ce temps, le sphacèle, d'abord limité aux bronches, finit par envahir le parenchyme pulmonaire : el c'est en somme à la gangrène du poumon que succombe le malade.

Évolution. Complications. Pronostic. — Nous avons signalé, dans la bronchite félide du type Lasègue, les alternatives de rémission et d'aggravation ; Mnt&rmittencede lafétidité, qui disparaît el reparaît sans cause appréciable, en esl un signe très important. La disparition de la fétidité peut

101 Bronchites pseudo-membraneuses.

être définitive, el la curabilitê des bronchites félidés est assez fréquente pour en constituer un bon symptôme (d'où le nom, proposé par Lasègue, de gangrène curable du poumon). Mais les améliorations obtenues (qui d'ailleurs ne sont pas constantes) sont souvent temporaires; el, la fétidité reparaissant, la mort survient au bout de plusieurs mois ou de plusieurs années, dans l'hecticité, par résorption de produits putrides; ou surtout, on peut assisler au développement d'une bronchite putride (type Briquet) et à ['extension du procossus gangreneux dos bronches au poumon. Le pronostic doil donc toujours être réservé : dans la bronchite fétide simple, une longue survie est la règle; la mort est inévitable lorsque survient la gangrène des extrémités bronchiques.

Diagnostic. -- Reconnaître la fétidité est chose aisée, puisqu'il suffit d'apprécier l'odeur de l'haleine et dos crachats. Par contre, savoir si cette fétidité est due aux seules lésions bronchiques ou à la gangrène pulmonaire esl souvent difficile, d'autant plus que la gangrène pulmonaire peut succéder à une bronchite fétide.

Le principal élément de diagnostic est la marche de la maladie : elle est chronique el respecte longtemps l'état général dans la bronchite fétide ; la gangrène pulmonaire a une évolution rapide et détermine une altération profonde de l'état général, même lorsque les lésions sont peu étendues.

Quant aux caractères de l'expectoration, ils n'ont qu'une valeur secondaire : les crachats, souvent moins fétides dans la bronchite, renferment, en cas de gangrène, des fibres élastiques qui peuvent exisler aussi dans le premier cas.

Les signes d'auscultation et de percussion, signes cavitaires dans la bronchectasie comme dans la gangrène, n'ont guère d'importance.

L'exagération de la fétidité, et l'aggravation de l'état général, révèlent le développement de la gangrène bronchique et peuvent faire prévoir l'envahissement prochain du parenchyme pulmonaire.

Traitement. — Il faut : 1° trailer la maladie causale, bronchite chronique ou dilatation des bronches: 2° lutter contre la fétidité ; ce point seul nous importe ici. Le moyen le plus sûr pour atteindre ce but consiste à administrer les médicaments par la voie respiratoire, les portant ainsi directement au contact des parties malades. On recommandera donc les inhalations de vapeur d'eau phéniquée ou thérébentinée, d'eucalyptus, d'oxygène, etc. les injections intra-trachéales d'huile eucalyptolée.

Les médicaments internes les plus efficaces sont la teinture d'eucalyptus et Vkyposulfite de soude [(V. Bronches (Dilatation)].

Les pointes de feu, appliquées larga manu, réussissent souvent, d'après Dieulafoy, à faire disparaître la fétidité dans les cas rebelles. //. GRENET.

BRONCHITES PSEUDO-MEMBRANEUSES. — Bronchites fibrineuses. — Les bronchites pseudo-membraneuses sont caractérisées par le développement de fausses membranes dans les bronches, fausses membranes qui peuvent être rejetées par expectoration. Elles ne constituent pas une maladie autonome, mais sont un groupe de bronchites de natures. diverses, réunies par un symptôme [commun.

Bronchites pseudo-membraneuses.

Dans Ions les cas, les fausses membranes traduisent leur origine par leur aspect : elles se présentent sous la forme <le cylindres se ramifiant en bran ches de plus en plus petites, et correspondant aux divisions bronchiques (fïg. 45). Mais leur constitution. chimique et histologique varie selon leur Origine.

Les bronchites pseudo-membraneuses apparaissent lanlôl à litre épisodique, au cours d'une affection aiguë bien caractérisée à laquelle elles sont

Fig. 43. — Bronchite pseudo-membraneuse; fausses membranes expectorées. (D'après P. Lucas-Championnière.)

secondaires; tantôt elles semblent primitives, alors il s'agit d'ordinaire de cas chroniques.

1° Secondaire, la bronchite pseudo-membraneuse survient soit au cours de la diphtérie, soit au cours d'une bronchite vulgaire.

Dans la diphtérie, elle est presque toujours consécutive au croup, quelquefois à l'angine; il existe pourtant des cas, rares mais indiscutables, où elle fut primitive. Les fausses membranes ont alors la même structure hislochimique (fibrine et cellules épithéliales) et la même flore bactérienne que les autres productions diphtériques.

Les bronchites aiguës au cours desquelles se produisent des fausses membranes sont surtout les bronchites pneumococciques. Elles peuvent être primitives, ou survenir au cours d'une pneumonie (la pneumonie massive, caractérisée par le développement excessif de la fibrine dans les alvéoles, s'accompagne parfois du rejet de fausses membranes); dans d'autres cas, une bronchite à pneumocoque se développe chez un sujet atteint d'une

105 Bronchites pseudo-membraneuses.

autre affection, chez un tuberculeux, un cardiaque, etc. ; la bronchite pseudo-membraneuse a été signalée aussi dans la fièvre typhoïde, dans la variole, etc. Bien qu'elle soit plus souvent pneumococcique, elle peut relever d'autres microbes, tels que le streptocoque et le pneumobacille de Friedlânder. Dans ces divers cas, les moules bronchiques ont en général une couleur ambrée ou grisâtre, et sont souvent rouges par places; ils présentent des bosselures déterminées par des bulles d'air qui, emprisonnées dans la fausse membrane, peuvent donner à celle-ci une structure spongieuse. Histologiquement, on constate souvent, d'après Frentzel, Dalché et H ail ion, que les moules bronchiques sont constitués essentiellement par les éléments du sang : fibrine, globules rouges et globules blancs. S'ils gardent leur forme et ne se dissocient pas au moment des efforts de toux, c'est grâce à leur grande richesse en fibrine, richesse due à l'existence d'un processus inflammatoire : ce sont des moules bronchiques hémàtiques; pour qu'ils se produisent, la coïncidence d'une inflammation catarrhale et d'une hémorragie broncho-pulmonaire est nécessaire (Dalché et Hallion). En d'autres cas d'ailleurs, les moules bronchiques peuvent être purement pseudo-membraneux, constitués uniquement par de la fibrine.

"2" Les bronchites pseudo-membraneuses primitives ne s'observent que chez l'adulte et le vieillard; leur étiologie est inconnue. Les moules bronchiques sont constitués par un stroma de tissu amorphe englobant de nombreuses cellules : ce sont des cellules épithéliales provenant de la muqueuse bronchique, reconnaissables à la périphérie, mais profondément altérées vers le centre du cylindre. La constitution chimique des moules est mal connue, elle varie peut-être suivant les cas; il semble qu'ils soient surtout iibrineux. Ils contiennent peu de microbes; on y décèle parfois le streptocoque; l'aspergillose a pu être incriminée dans un cas (Devillers et Rénon).

Symptômes. — 1° Bronchites pseudo-membraneuses secondaires. — La bronchite diphtérique est presque toujours consécutive au croup; elle ne se caractérise guère que par le rejet d'une fausse membrane ramifiée et tubulée, mais cette expulsion est inconstante. Si, après la trachéotomie, la respiration reste obscure et difficile, sans qu'il existe de foyer de broncho pneumonie, on peut soupçonner la diphtérie trachéo-bronchique, môme en l'absence d'expectoration membraneuse.

La bronchite diphtérique primitive, exceptionnelle, ne peut être reconnue que si le malade rejette des fausses membranes dont on pratique alors l'examen bactériologique. Presque toujours la mort est rapide, les signes d'intoxication étant très marqués et la température très élevée; dans quelques l •;)> rares (Goodall, Wavelet) l'état général n'est pas très atteint et la guéri son succède rapidement à l'injection de sérum antidiphtérique.

Les bronchites pseudo-membraneuses secondaires aune bronchite vulgaire n'ont pas grand intérêt clinique; elles se reconnaissent à l'expulsion de moules bronchiques, mais leur évolution n'est nullement influencée par le processus pseudo-membraneux, et le pronostic est celui de la maladie causale.

2° Bronchites pseudo-memt)raneuses primitives. — Ces bronchites ont une évolution chronique; elles déterminent de la dyspnée variable en intensité,

Broncho-pneumonie. 104

souvent légère; les signes physiques se réduisent à du silence respiratoire au niveau des régions obstruées par le moule bronchique; la toux est modérée; l'état général reste bon. Ces symptômes n'ont en somme rien de particulier; mais de temps à autre, par accès, au milieu de quintes de toux, de douleurs thoraciques et rétro-sternales, sont expulsées des fausses membranes; et cette expulsion rappelle la colique pulmonaire de la lithiase bronchique (v. c. m.). Parfois, au moment de l'accès, qui est suivi d'un soulagement immédiat, la température s'élève, et une hémoptysie se produit. La maladie peut durer plusieurs années et finit souvent par déterminer de l'emphysème pulmonaire.

Diagnostic. — Seul, le rejet d'une fausse membrane impose le diagnostic de la bronchite pseudo-membraneuse; en cas d'accidenls aigus, il faut songer à la possibilité d'une diphtérie et pratiquer l'examen bactériologique. La diphtérie peut être considérée comme certaine, même sans cet examen, s'il s'agit d'un enfant qui a présenté, les jours précédents, des signes d'angine pseudo-membraneuse ou de croup. En cas de bronchite chronique, on pourrait, à un examen très superficiel, prendre les fausses membranes pour des débris de kyste hydatique; il suffit d'être prévenu de cette cause d'erreur pour l'éviter. L'examen bactériologique doit être fait, car il peut imposer en quelques cas un traitement spécial.

Traitement. — Il est inutile de rappeler que la bronchite membraneuse diphtérique est justiciable avant tout de la sérothérapie. La bronchite chronique résiste en général à toutes les médications : toutefois on a tiré quelques bons effets de l'iodure de potassium; Claisse a obtenu une amélioration par le sérum de Marmorek, dans un cas où le streptocoque était en cause; dans leur observation de bronchite aspergillaire, Devillers et Rénon ont eu recours, avec un succès médiocre, à l'iode en inhalations et à l'hyposulfile de soude en potion. Les précautions hygiéniques et le traitement symptomatique sont les mêmes que dans toutes les bronchites chroniques (v. c. m.). H. GRENET.

BRONCHO-PNEUMONIE. — La broncho-pneumonie est une inflammation broncho-pulmonaire, caractérisée par son évolution descendante des bronches aux poumons, la distribution lobulaire des lésions — due précisément à cette évolution, — sa marche irrégulière et envahissante, et dont la cause banale ou spécifique est toujours infectieuse. Cet article a particulièrement pour objet l'étude des bronclio-pneumonies aiguës, non spécifiques, dues aux microbes commensaux des voies respiratoires et digestives supérieures. Celte broncho-pneumonie banale, ou broncho-pneumonie tout court, a, malgré l'absence de spécificité éliologïque, une individualité clinique indiscutable; c'est à ce point de vue seulement qu'on peut l'opposer à la pneumonie, dont elle n'a nullement la marche cyclique.

Pour les bronclio-pneumonies chroniques (V. Pneumonies chroniques).

Lésions. — L'inflammation des bronchioles sublobulaires et intralobulaires est la condition sine qua non de la broncho-pneumonie, puisqu'elle est le^lien entre la bronchite et l'atteinte du parenchyme. Si cette inflammation est d'emblée diffuse et généralisée, la broncho-pneumonie n'aura pour ainsi

105 Broncho-pneumonie.

dire pas le temps d'évoluer : il y a bronchite capillaire (v. c. m.), et la bronchite capillaire pure, généralisée, est presque toujours mortelle. Plus souvent, la bronchiolile n'est que disséminée; alors l'infection se propage par continuité aux alvéoles correspondants, et par contiguïté au pourtour de chaque bronchiole. Il en résulte, d'une part, une alvéolite catarrhale ou pneumonie catarrhale qui s'étend à tout le lobule (c'est la splénisation, desquamation épithéliale avec congestion); et, d'autre part, — au pourtour même de la bronchiole enflammée, où le processus inflammatoire est plus actif, — une zone d'hépatisation avec exsudât fîbrineux, analogue à celle de la pneumonie, appelée nodule péribronchique. Cette hépatisation, d'abord rouge, puis jaune, peut aboutir même à la suppuration et donner lieu à l'abcès péribronchique (grains jaunes) dans la forme subaiguë.

La forme aiguë comprend les variétés topographiques suivantes : bronchopneumonie unilatérale, ou bilatérale, à noyaux disséminés (mamelonnée), ou à noyaux confluents (pseudo-lobaire). D'une façon générale, chaque noyau est résistant, sans crépitation sous le doigt qui le presse, plus lourd que l'eau; la coupe est lisse, non granuleuse et marbrée de points jaunes sur fond brun (aspect granité); par pression on fait sourdre du pus de la bronchiole centrale.

Dans la forme suraiguë on trouve une congestion généralisée avec quelques noyaux plus durs, ne crépitant plus, mais à peine ébauchés. La splénisation domine (spléno-pneumonie aiguë).

A ces lésions primordiales s'ajoutent : 1° des lésions accessoires des vaisseaux (lymphangite et adénite) et de la plèvre (pleurite); L2° des lésions pulmonaires mécaniques secondaires à l'obstruction des bronchioles : l'emphysème vésiculaire aigu compensateur des parties restées saines, et l'atélectasie ou carnificalion de certains territoires malades, où l'air ne pénétrait plus. L'atélectasie ou état fœtal est remarquable par la teinte violacée et l'affaissement du parenchyme vide d'air.

Le retour à l'intégrité anatomique est possible, même après des lésions aussi accentuées. Mais les broncho-pneumonies successives ou traînantes aboutissent, par suite de l'infiltration embryonnaire, à la sclérose bronchopulmonaire et à la dilatation bronchique, sans parler de l'adénopathie trachéo-bronchique aiguë qui peut en être la conséquence. L'infection broncho-pulmonaire ne crée pas en général, par elle-même, des foyers d'infection multiples. Mais les effets de la toxi-infection se font sentir sur le sang, la rate, le foie, les reins, les méninges.

Étiologie. — La broncho-pneumonie est le lot des enfants et des vieillards. Quoique toujours secondaire à la bronchite, surtout la bronchite aiguë chez l'enfant et la bronchite chronique chez le vieillard, elle peut être en apparence primitive aux deux âges extrêmes de la vie. Chez l'adulte, au contraire, elle est très rare, et presque toujours secondaire à une maladie infectieuse, telle que la fièvre typhoïde, l'érysipèle. La rougeole et la coqueluche, la diphtérie, surtout après la trachéotomie, sont, parmi les maladies de l'enfance, celles qui la prédisposent le plus à cette affection. Dans la vieillesse, c'est la grippe qu'il faut surtout incriminer.

L'histoire expérimentale et clinique de ce qu'on est convenu d'appeler la

Broncho-pneumonie. 100

pneumonie <lu vague, qui n'est qu'une broncho-pneumonie, montre l'importance du système nerveux: dans l'état de réceptivité aux microbes pathogènes. Les gastro-entérites aiguës el chroniques favorisent cet état de réceptivité, ainsi que la dentition sans doute, en exerçant une action déprimante sur la nutrition. Les nourrissons suralimentés, ou victimes d'une alimentation prématurée, y sont particulièremenl exposés. L'infection des voies respiratoires fait parmi eux, l'hiver, les mêmes ravages que l'infection des voies digestives, l'été. Ainsi comprise, la broncho-pneumonie d'origine intestinale n'esl qu'une variété clinique et nullement une forme étiologique. Ce qu'il faul retenir c'est que le fat-lcm- digestif est à l'origine de toutes les broncho-pneumonies. Une bronchite qui n'est pas traitée par le régime restreint un temps suffisamment long, c'est-à-dire jusqu'à guérison complète, se prolonge, récidive ou s'aggrave en broncho-pneumonie, ou bien se transforme en entérite. L'infection broncho-intestinale chez l'enfant est l'équivalent de la maladie (gastro-bronchile) des jeunes chiens, essentiellement d'origine alimentaire. N'est-ce pas évident que l'infection des voies respiratoires est bien plus fréquente chez les nourrissons au biberon que chez les nourrissons élevés au sein?

Le pneumocoque et le streptocoque sont les espèces microbiennes le plus souvent trouvées; puis viennent le pneumo-bacille de Friedlânder, le staphylocoque, le bacterium coli, le proteus vulgaris, le bacille de Pfeiffer, etc.

Les microbes sont très fréquemment associés, et, il est impossible, vu la divergence des auteurs, d'établir un rapport précis entre tel ou tel microbe et telle ou telle forme clinique. Il est beaucoup plus important d'envisager la symbiose des microbes précédents avec les agents de la tuberculose, de la diphtérie. Il y a une broncho-pneumonie à bacille de Koch, une autre à bacille de Lœffler; il y a aussi des broncho-pneumonies banales, parfaitement curables, au cours de ces infections spécifiques.

Nous ne ferons que signaler la broncho-pneumonie spécifique du charbon, de la peste; elle peut être, dans l'un et l'autre cas, manifestation initiale de la maladie.

Enfin, on voit chez le nouveau-né, atteint de syphilis héréditaire précoce, des broncho-pneumonies aiguës qui ne guérissent que par le traitement mercuriel. Pareille chose serait possible, même dans la syphilis acquise tertiaire de l'adulte.

Il faut tenir grand compte dans l'étiologie de la contagion, qui se voit dans les agglomérations d'enfants, surtout d'enfants malades, rougeoleux, diphtériques ou coquelucheux. L'évolution est différente chez l'enfant et chez le vieillard ou chez l'adulte.

A. — BRONCHO-PNEUMONIE DES ENFANTS. — Symptômes. — Il n'y a pas de broncho-pneumonie sans dyspnée, il n'y en a pas non plus sans fièvre, exception faite des cachectiques ou des débiles.

La dyspnée est presque un signe nécessaire; mais c'est la fièvre qui est le meilleur signe indicateur.

Début. — Quand, au cours d'une bronchite latente ou soignée, la température monte de r>7°, ou 58°, à 59° ou 40° dans la même journée, on peut

Broncho-pneumonie.

presque à coup sur diagnostiquer broncho-pneumonie, et on doit aussitôt en instituer le traitement. En dehors des indications thermométriques, la fièvre se révèle le plus souvent dans ce cas par l'assoupissement, qui donne une sécurité trompeuse.

La toux grasse de la bronchite devient sèche, fréquente et pénible; mais ce n'est pas un symptôme bruyant ; il y a souvent atténuation de la toux au moment de l'invasion (celle atténuation, jointe à l'assoupissement fébrile, fait souvent croire à l'entourage que l'enfant va mieux). Elle se produit ordinairement au moment où on déplace le bébé pour l'examiner. Il n'y a ni vomissement, ni frisson.

Il est exceptionnel que le début soit indiqué par des phénomènes bruyants, Icls que des convulsions. Il est insidieux; mais il est assez rapide, le passage de la bronchite à la broncho-pneumonie pouvant se faire en quelques heures ou en un jour ou deux.

Fièvre. — C'est en général entre 11 heures du malin et 1 heure de l'aprèsmidi que la température monte, ou bien vers le soir, ou au milieu de la nuit. 11 faut donc s'astreindre, dès le début, à prendre la température rectale (4 minutes) plusieurs fois par jour, par exemple, le matin, vers 1 heure et vers 5 heures après midi, et vers 11 heures du soir ou minuit; sinon les exacerba lions fébriles risquent de passer inaperçues. Les courbes thermiques ci-jointes ne sont basées que sur les températures matinale minima el vespérale maxima. Elles ne sont qu'un résumé de l'évolution thermique. Le tracé n° 2 ne représente qu'une congestion pulmonaire éphémère qui eût bien pu tourner vers la broncho-pneumonie, si elle n'eut été traitée. Il n'y a

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Fig. 46. — Broncho-pneumonie, chez une enfant (S. E.) de 3 ans, traitée par le drap mouillé. Fig. 47. — Congestion pulmonaire au cours d'une hronchite chez une enfant de 18 mois.

entre celle courte maladie, la congestion pulmonaire, qui peut avorter spontanément, et les tracés 185 et 187 qu'une différence de degré. Ce qui caractérise ceux-ci c'est l'instabilité et l'irrégularité de la température.

Parfois la fièvre est subcontinuc, notamment au moment de la formation des foyers d'hépatisalion; ailleurs on voit du matin au soir des oscillations de plus de 4 degrés; enfin il y a certains jours d'apyrexie relative, suivis

Broncho-pneumonie. 108

d'un retour offensif de l'infection, qui se propage, s'éteinl el se ranime comme un incendie (fig. 16 et 47).

Dyspnée. La polypnée donne la mesure de l'étendue plutôt que de l'intensité des phénomènes locaux. Elle snil en général, mais non pas nécessairement, même pour un cas donné, les variations thermiques. Presque toujours vive, elle s'accompagne ordinairement, d'une pari, de tirage (V. Dyspnée), cl, d'autre pari, du renversement 'lu rythme respiratoire : l'enfant pousse, c'est-à-dire que son inspiration est précédée immédiatement (Tune expiration brève; c'est ce qu'on a appelé la respiration expiralrice: la pause se l'ail après l'inspiration. A mesure que la dyspnée augmente, la respiration devient de plus en plus superficielle. Enfin elle s'accompagne d'angoisse quand elle est excessive : l'enfant, s'il n'est pas trop jeune, se redresse alors, ne pouvant reslersur le dos, se plie en deux ou bien s'agrippe aux barreaux de son lit. Il s'agite et parfois délire.

Signes physiques. — 11 n'y a aucun parallélisme entre la dyspnée et la nellelé des signes physiques. Ceux-ci se dessinent à peine au début et consistent surtout alors dans Vobscurîtédu murmure vésiculaire sans submatilé, avec ou sans raies fins sous-crépi lanls, d'ailleurs très discrets et surtout inspira toires. C'est aux bases ou à l'une des bases en arrière, plus rarement aux sommets, que ces signes se manifestent. Les raies muqueux, sibilants et ronflants de la bronchite s'entendent encore, plus ou moins marqués, parfois affaiblis.

Dans un second stade apparaissent la submatité, qu'il faut chercher par une percussion douce, superficielle, à la base, au sommet ou au hile, et le souffle bronchique. On peut entendre, suivant les cas, des souffles d'aspects variables, depuis le souffle lubaire inspiratoire typique en A, jusqu'à la simple respiration soufflante. De même les râles d'abord fins et relativement secs deviennent plus gros, plus humides, éclatants comme le bruit de friture, puis cavernuleux. Plus le souffle s'accuse, meilleure est la réaction locale. La disparition du souffle n'est pas toujours de bon augure : elle peut n'être que momentanée; elle peut aussi annoncer la formation d'un nouveau foyer à dislance, ou coïncider avec une aggravation de létal général. Enfin, pour peu que le foyer d'hépalisalion dure ou se prolonge, le souffle, superposé à des râles humides inégaux, donne lieu au gargouillement et prend un timbre pseudo-cavitaire : c'est là un troisième stade. On n'assiste pas toujours, il s'en faut, à l'évolution de ces trois périodes.

C'est à l'aide de l'auscullation, et le thermomètre en main, que le médecin doit chercher à suivre de près les poussées congestives mobiles, multiples et successives, qui rendent celle allée lion si dramatique. Sans doute les cas sont nombreux où les signes plnjsiques restent presque négatifs pendant toute la durée de la maladie. Toujours, néanmoins, l'examen sera répété chaque jour, et même deux fois par jour. Il n'y a pas de cas où l'observation clinique rigoureuse soit plus utile qu'ici. Mais, s'il est important de tenir compte du moindre symptôme, tel que la diminution du murmure vésiculaire, il est aussi important de se rappeler que le résultat presque négatif de l'auscultation, surtout chez le nouveau-né, ne doit point faire éliminer le diagnostic de broncho-pneumonie.

109 Broncho-pneumonie.

Pouls. — L'accélération du pouls n est qu'un symptôme accessoire, du moins au début ; il faut la rechercher dès rapproche du petit malade, avant qu'il se réveille. On trouve couramment 140 à 160 pulsations, au lieu de 130 environ dans les premières semaines, 120 dans les derniers mois de la première année, 110 dans la seconde année. Jusqu'à 2 ans le pouls peut rester normalement au-dessus de 100.

Faciès. — État général. — Le diagnostic se lit parfois sur le visage qui est pâle, avec une teinte cyanolique des lèvres dans les cas typiques; les narines se dilatent à chaque inspiration: le regard est éteint ou inquiet. L'enfant refuse toute nourriture.

Le nourrisson au sein ne peut ou ne veut téter. La langue est souvenl saburrale. La régularité des fonctions intestinales est toujours une bonne chose. Dans les cas graves on peut voir aussi bien la constipation que la diarrhée glaireuse.

Les urines sont rares, chargées en urates et, quelquefois, légèrement albumineuses. La rate devient grosse très souvent, pour peu que la maladie dure.

Si la maladie se prolonge, l'amaigrissement apparaît et s'accuse rapidement.

Évolution. Formes. — Une maladie qui dure 1, 2 et même 5 semaines rentre dans la forme aiguë; au delà d'un mois, l'allure est subaiguë. Les rémissions et les retours offensifs de la maladie sont chose habituelle.

Les variétés de la broncho-pneumonie sont presque infinies. Tantôt il y a des phénomènes généraux proportionnels aux phénomènes locaux, c'est la forme commune; tantôt la réaction locale domine (forme pseudo-lob aire); tantôt la toxi-infection est profonde avec des signes physiques peu appréciables {forme hyper thermique, forme toxique); tantôt enfin c'est la violence de ia dyspnée qui, d'emblée, met la vie en danger, à cause de la généralisation rapide du processus morbide aux bronchioles (bronchite capillaire) (v. c. m.), et aussi de la virulence des microbes.

A vrai dire, les éléments morbides, qui caractérisent chacune de ces formes schématiques, s'associent de diverses manières pour constituer l'individualité du cas clinique. 11 y a foyer pseudo-lobaire, quand on perçoit un souille tubaire net et fixe pendant plusieurs jours au niveau d'une zone de submatité, à la base, avec tympanisme sous-claviculaire ; il y a hyperthermie quand la température se maintient sans oscillations importantes entre iO et 41° ou davantage ; l'intoxication peut être profonde même avec une température non excessive et une dyspnée d'abord modérée; le teint est plombé, l'abattement progressif; c'est une septicémie d'origine bronchique, avec cardioplégie terminale.

En réalité, il n'y a qu'une forme vraiment distincte, celle des nourrissons atteints d^athrepsie, d'hérédo-syphilis ou de débilité congénitale; il n'y a ni fièvre ni dyspnée apparente: elle est latente.

On a cherché à établir une relation entre la forme clinique et la forme microbienne. On attribue les foyers larges d'hépatisation au pneumocoque, les grandes oscillations de la fièvre hectique au streptocoque, ainsi que les ulcérations de la bouche, du nez et des lèvres et des èrythèmes infectieux. Au staphylocoque appartiendraient les abcès cutanés.

Broncho-pneumonie.

Complications. — En dehors dos précédentes complications, les petits broncho-pneumoniques sont exposés, mais rarement, aux complications méningées avec ou sans convulsions, à la thrombose des sinus ; la lcucocytosc du liquide céphalo-rachidien, fréquente, est sans rapport avec l'expression clinique. Les complications thoraciques sont la pleurésie, la gangrène pulmonaire, le pneumothorax, l'emphysème pulmonaire et souscutané, et surtout Vadénopathie trachéo-bronchique.

Terminaisons. — La broncho-pneumonie se termine par l'asphyxie rapide avec infection suraiguë en 2 ou 5 jours, par l'asphyxie lente avec

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Fig. 48. — Broncho-pneumonie au décours de la rougeole chez une enfant (S. E.) de 4 ans 1/2 traitée par le drap mouillé. Cette enfant avait déjà eu une broncho-pneumonie (Voy.fig.46).

défaillance cardiaque terminale et septicémie, ou par la guérison avec ou sans rechutes. Bien que la défervescence soit graduelle en général, il y a parfois une ébauche de crise : les raies deviennent plus nombreux et plus humides en restant égaux, la peau est moite, les urines sont plus abondantes ou il survient de la diarrhée (voir les tracés 47 et 48), tout cela en l'espace de quelques heures. Il ne faut pas se hâter de croire à la guérison dès que Ton voit se produire une détente; celle-ci peut n'être qu'une rémission entre deux poussées. Le médecin doit savoir prévoir au moindre indice (trouble digestif, fièvre, anxiété, dyspnée, etc.) la recrudescence ou la rechute qu'il peut éviter dans une grande mesure. La guérison ne sera considérée comme définitive que lorsqu'il n'y aura plus rien d'anormal à l'auscultation.

La convalescence est longue, et doit cire surveillée; longtemps le malade reste sujet à la fièvre sous l'influence de la fatigue ou d'un repas trop copieux. Quand la lésion passe à l'état chronique, à mesure que la maladie se prolonge pendant 2 et 5 mois, l'enfant se cachectise, s'amaigrit sous l'influence de la fièvre, de l'infection, de l'inanition, semblable à un phtisique; pourtant il se rétablit peu à peu en restant catarrheux et emphysémateux ou avec un foyer de dilatation bronchique.

Pronostic. — Il est de bon augure de voir le petit malade garder sa bonne humeur, conserver un bon teint, boire volontiers, demander à jouer sans s'agiter, dormir tranquille, offrir une détente thermique matinale ou à

111 Broncho-pneumonie.

la suite de l'application du drap mouillé. Au contraire, l'hyperthermie continue, les chutes énormes et brusques de température sans modification parallèle du pouls et de la respiration, le rythme de Cheyhe-Stokes (Y. Dyspnée) ou les irrégularités respiratoires, l'irrégularité du pouls ou sa fréquence excessive, la suppression de la toux, la cyanose accentuée, la faiblesse du cri, le teint plombé sont des signes fâcheux.

La broncho-pneumonie est, d'une façon générale, plus grave au-dessous de deux ans, et plus encore avant 6 mois; elle est particulièrement grave quand elle est secondaire à la diphtérie, à la rougeole, à la coqueluche, ou quand elle survient chez un rachitique avéré avec déformation thoracique, ou un cachectique, ou un sujet affecté simplement de gastro-entérite aiguë ou chronique (v. c. m.). Il y a à tenir compte aussi des tares familiales, de la résistance vitale des parents. Une broncho-pneumonie double, ou atteignant les deux poumons, implique une certaine intensité de la maladie, mais non pas un pronostic nécessairement très grave.

Il faut, dans tous les cas, considérer la maladie comme sérieuse, dès que le diagnostic est établi, pour être en droit, vis-à-vis de l'entourage, de la traiter énergiquement; la sollicitude des mères est souvent surprise ici comme pour l'appendicite. Mais il faut se garder des mauvais pronostics qui portent au découragement, et ne pas oublier que l'enfance est capable de réactions inattendues, heureuses et subites que ne connaît pas l'adulte.

Diagnostic. — Il ne faut pas s'attarder au diagnostic de la bronchopneumonie et de la bronchite avec congestion pulmonaire-, celle-ci peut verser dans celle-là. Dans la pneumonie, il y a une ascension thermique plus brusque avec frisson, vomissement, point de côté, la fièvre est continue ou rémittente le plus souvent, la dyspnée est moindre avec défaut d'expansion de la région sous-claviculaire du côté malade. L'apparition des signes physiques est parfois plus tardive encore que dans la broncho-pneumonie. La défervescence est brusque, la guérison rapide sauf complications.

La broncho-pneumonie est-elle ou non tuberculeuse? Telle est la question vraiment importante. On ne posera cette question que dans les circonstances suivantes : dans le milieu hospitalier ou dans une famille entachée de tuberculose, ou chez un enfant présentant des stigmates ganglionnaires, osseux ou testiculaires.

La question posée, comment la résoudre? La précocité de la cyanose, l'intensité de la dyspnée sans signes physiques importants sont les premiers symptômes indicateurs de la tuberculose aiguë à forme broncho-pneumonique des nourrissons.

Plus tard l'aggravation progressive avec fixation des signes physiques en foyers de râles humides, éclatants, accompagnés de souffle, rendent le diagnostic de broncho-pneumonie tuberculeuse aiguë de plus en plus probable. C'est encore la cyanose et la discordance entre la dyspnée et les signes physiques, également fixes, qui permettront de dépister la bronchopneumonie tuberculeuse subaiguë <m rasr<>//sc des enfants de 2 à 6 ans, convalescents de rougeole ou de coqueluche. C'est avec la forme subaiguë de la broncho-pneumonie banale qu'il faudra la distinguer; on se rappellera que la broncho-pneumonie non tuberculeuse amène elle-même une véritable

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consomption. Peut-être dans certains cas sera-t-on autorisé a utiliser la

cuti-réaction ou l'ophtalmo-réaction à la tuberculine?

En somme, le diagnostic de la broncho-pneumonie est facile pourvu que Ton y pense; chez reniant il faut y penser toujours et d'abord, jusqu'à l'âge de 6 ans, avant d'émettre l'hypothèse de pneumonie ou de congestion pulmonaire. Au décours de la rougeole une recrudescence de la fièvre, au cours de la coqueluche l'atténuation brusque des quintes, avec poussée fébrile, sont des signes indicateurs précieux. Le diagnostic de la nature de l'affection est beaucoup plus difficile. La rougeole peut débuter par une bronchite capillaire. On doit penser à l'existence possible de la syphilis chez un nouveau-né atteint de broncho-pneumonie.

La radiographie est peu utilisable, étant donné que le traitement est un traitement d'urgence .

Traitement. — 1° Prophylaxie. — Elle consiste d'abord à éviter la contagion hospitalière. Les enfants atteints ou convalescents de diphtérie, de coqueluche, de rougeole ou de simple bronchite doivent être isolés des broncho-pneumoniques. A défaut d'isolement, l'antisepsie bucco-pharyngée sera toujours pratiquée dans les familles où ces maladies sévissent; les soins de propreté seront minutieux. On évitera le balayage, etc., etc.

C'est là, si l'on peut ainsi parler, de la prophylaxie externe; il y a aussi une prophylaxie interne qui consiste à mettre au repos absolu et à la demidiète les sujets menacés. L'intestin est producteur de poisons qui, sinon causent, du moins favorisent l'éclosion de la broncho-pneumonie; il faut, par le régime, la demi-diète, ou môme la diète, diminuer les fermentations intestinales, et au besoin aider à l'expulsion des substances nuisibles par les purgatifs doux, salins ou par lecalomel. Celui-ci doit toujours être administré avec ménagement. Une dose de deux à cinq milligrammes, prise à jeun, suffit chez un enfant de 1 à 2 ans, parfois même de 2 à 4 ans, âge auquel un centigramme ou deux est une dose en tout cas suffisante pour le résultat à obtenir. Il faut en effet éviter les doses soi-disant moyennes, qui provoquent souvent de l'entérite glaireuse. Les petites doses ne fatiguent pas et ont l'avantage de pouvoir être répétées; on peut aider leur effet par un lavement vers le soir.

Si la langue est sale, il y a avantage à donner avant le laxatif un vomitif (0, 10 à 0,C)0centigr. de poudre d'ipéca dans 30 gr. de sirop d'ipéca à prendre en deux fois à 5 minutes d'intervalle). La diète hydrique sera maintenue un ou deux jours. L'alimentation ne sera reprise que peu à peu, avec la même prudence que dans l'entérite. A notre avis cette diète rigoureuse s'impose, même lorsque la langue n'est pas saburrale.

Enfin un enfant ayant une bronchite doil être maintenu à la chambre et au lit, même en l'absence de fièvre.

2° Drap mouillé. — Dès que la bronchite est tant soit peu intense ou fébrile, on appliquera les compresses humides échauffantes, enveloppant la poitrine jusqu'à mi-ventre et le dos depuis les épaules, et recouvertes de taffetas chiffon après expression forte. Le taffetas doit recouvrir largement; le linge sera fin et d'autant plus mince que l'enfant sera plus jeune : il sera trempé soit dans l'eau bouillie, à la température de la chambre, soit dans

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L'eau légèrement alcoolisée (de 1/4 d'alcool camphré). Pour l'application, l'enfant est complètement déshabillé et couché sur la compresse étalée d'avance avec le talïelas, soit sur un lit, soit sur une table.

Le principe du drap mouillé est le même. Il sera appliqué, sauf contreindication, dès que la température au cours d'une bronchite se sera élevée au-dessus de 59°. Il n'y a aucun avantage à attendre que le diagnostic de broncho-pneumonie soit confirmé. Traitée 2i heures plus tard, la maladie peut durer beaucoup plus longtemps ou être plus grave.

Le drap mouillé sera préparé avec de l'eau, bouillie de préférence, et un vieux drap dont deux épaisseurs suffisent. Il faut que l'enfant puisse en être enveloppé depuis le cou jusqu'au delà des pieds. On couche donc le petit malade, tout nu, sur le linge mouillé, préalablement exprimé et tordu avec une grande force, et étendu sur une couverture de laine, — d'abord placée sur une table, pas trop large, — de façon que le cou dépasse le bord du drap. Puis, le médecin et l'aide, chacun de leur côté, rabattent le drap sur les bras, la poitrine, le ventre et les jambes, en ayant soin d'appliquer le linge mouillé exactement dans le sillon qui sépare les membres supérieurs et le tronc, et entre les membres inférieurs. La partie du drap qui dépasse ceux-ci est rabattue sur eux. La couverture est ensuite fermée à laide d'épingles à nourrice. Au niveau du cou, la couverture dépassera largement le drap mouillé et sera complètement close.

Pour aider à la réaction, on donnera à boire un peu de tisane chaude ou de l'eau très légèrement alcoolisée; il est bon de placer une boule aux pieds. Il est habituel que la toux devienne moins sèche, active et plus utile, et que le sommeil survienne, après l'agitation des premiers instants. L'enfant endormi présente généralement dans le drap une respiration moins fréquente. On peut l'y laisser de 20 à 50 minutes, après quoi, avec des linges chauds, préparés d'avance, on l'essuie très rapidement pour le remettre au lit dans une chemise de flanelle également chaude; on assurera surtout la chaleur des pieds grâce à une boule ou à des bottes d'ouate.

Otte opération est opérée toutes les 5 heures le jour et la nuit, après température prise, tant que celle-ci reste au-dessus de 59°. Une fois la maladie enrayée, on espacera un peu plus les draps mouillés.

En même temps que ce traitement est institué et étroitement surveillé par le médecin lui:même, au moins les premiers jours, on donnera à la garde-malade qui restera seule avec l'enfant les instructions nécessaires pour assurer à celui-ci le calme, pour le renouvellement d'air de la chambre plusieurs fois par jour, pour l'installation des objets nécessaires au traitetement avec suppression de tout ce qui est inutile. La température sera de 16° à 18° aussi constante que possible. Il y aura une chambre de jour et une pour la nuit, si cette température constante peut être réalisée dans les deux pièces

On fera boire le malade souvent, par gorgées, tout en respectant le sommeil. Les premiers jours, on ne donnera guère que des tisanes variées : tilleul, hysope, capillaire, polygala,ou du laitcoupé d'eau de Vichy et tiède. Puis on essayera du lait pur ou coupé. L'enfant, par instinct, refuse la nourriture avec raison: il faut exiger seulement qu'il boive, et qu'il boive une

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petite quantité de lait. On assurera les garde-robes à l'aide de lavements et on prescrira au besoin cinq milligrammes à deux centigrammes de calomel de temps en temps,

A cela peut se borner le traitement ; et à ce traitement il n'y a (pie deux contre-indications : 1° le tout jeune Age de l'enfant, auquel cas il faut se méfier (rime réfrigération excessive, diminuer le temps d'application du drap mouillé ou son épaisseur, ou au besoin le remplacer par la simple compresse thoracique; c2° l'absence de fièvre chez les cachectiques.

Le drap mouillé agit surtout comme tonique et sédatif du système nerveux, en même temps que comme révulsif; la peau est rouge au sortir du drap.

On pourra utiliser dans certains cas les ventouses sèches, los cataplasmes sinapisés, les bains sinapisés, les bains tièdes à 54°, les bains froids à 28°. Mais nous croyons le drap mouillé plus efficace, plus commode et moins dangereux que les bains, fussent-ils chauds. Le drap mouillé, une fois réglé par le médecin, est inoffensif. Il y a beaucoup plus d'imprévu et de risque dans les bains.

o° Médication. — Nous avons omis de parler des médications. C'est qu'elles ne sont pas de'première nécessité. Il faut surtout s'abstenir d'opium, de belladone, d'aconit, de tartre stibié, de vomitifs, de purgatifs violents, de tout médicament irritant et perturbateur. On se contentera de prescrire la potion suivante :

Benzoate de soude (par année d'âge) 0 gr. 20

Infusion d'ipéca à 5 centigrammes (par année d'âge) . . 00 grammes.

Sirop de menthe 20 —

Potion dont on donnera 4 à 8 cuillerées à café par jour, la potion servant deux jours.

Le benzoate de soude a l'avantage d'être à la fois expectorant et laxatif, et l'ipéca, qui ne devra pas être donné même jusqu'à dose nauséeuse, excite un peu toutes les sécrétions.

Si l'on veut ajouter quelque chose à l'action stimulante du drap mouillé, on emploiera le sirop d'élher, une cuillerée à café par année et par jour; ou bien la potion suivante :

Acétate d'ammoniaque. ... 0 gr. 50

Teinture de cannelle 0 gr. 50

Sirop de quinquina 20 grammes.

Eau distillée 60 —

Une cuillerée à café toutes les deux heures.

Ou bien encore, plus simplement, on donnera une demi-cuillerée à café de vieux cognac par jour et par année, dans de l'eau légèrement sucrée, après les draps mouillés.

Il n'est pas mauvais de faire évaporer dans la chambre du malade une décoction de feuilles d'eucalyptus. Il est bon d'introduire dans chaque narine, une ou deux fois par jour, un peu de vaseline boriquée, en tubes, et stérilisée de préférence, afin de faciliter l'expulsion des mucosités.

L'hyperthermie engage à employer la quinine soit par la bouche, soit en suppositoire ou en injection sous-cutanée. On prescrira, à un an, 5 centigr.

i\o Broncho-pneumonie.

à 10 centigr. de chlorhydro-sulfate de quinine dans un mélange de eafé et de bon sirop d'écorces d'oranges amères; en suppositoire d'un gramme on mettra dose double; el en injection sous-cutanée (5 gr, pour 10) on donnera une dose moitié moindre. Cette médication est généralement inulilc.

Enfin on usera des injections d'huile camphrée stérilisée à 1/ 10 (1/2 c. c. par jour en deux fois à 2 ans) plutôt que des injections d'éther; nous les préférons, pour relever le cœur défaillant, aux injections de sulfate de strychnine (1/4 de milligramme au plus par jour à deux ans) et à la teinture de digitale (quatre gouttes par jour et par année de la teinture du Codex de 1908, qui est moitié moins active que l'ancienne). Il faut, en dehors des draps mouillés, respecter la tranquillité du bébé, éviter ce qui l'irrite tout en exigeant le nécessaire.

Dans la broncho-pneumonie subaiguë, on utilisera les injections de sérum.

B. — BRONCHO-PNEUMONIE DES VIEILLARDS ET DES ADULTES. — Chez Y adulte, la broncho-pneumonie ne sera admise que par élimination; elle est à distinguer de la pneumonie double. Elle peut s'accompagner de frissons, de points de côté et d'une expectoration striée de sang; la réaction thermique est beaucoup moins vive, les signes physiques plus nets : signes de foyers et bruit de tempête dû au mélange de râles secs et humides. Autant cette maladie est fréquente chez l'enfant, autant elle est rare chez l'adulte, abstraction faite de la broncho-peumonie tuberculeuse. On peut assister chez un tuberculeux aune broncho-pneumonie non tuberculeuse parfaitement curable. Le diagnostic est épineux, le pronostic plus encore.

La broncho-pneumonie du vieillard présente avec celle de l'enfant des ressemblances : c'est aussi à la dyspnée (parfois à Torthopnée) ou à la fièvre qu'on en reconnaît le début; car il ne faut pas compter sur le souffle pour établir un diagnostic précoce (il peut n'apparaître que le ¥ ou 5e jour), et encore moins sur le râle crépitant. « Le souffle, dit avec raison Durand- Fardel, ne répond presque jamais à l'étendue des portions hepatisées. » 11 se montre et disparaît alternativement dans les mêmes points, absolument comme chez l'enfant, pour se retrouver ailleurs. L'atténuation du souffle, quand elle ne correspond pas à une amélioration de l'état général, h 'est pas un bon signe. Cette tendance qu'a la broncho-pneumonie à progresser, à se diffuser, à se rallumer, à se prolonger, entraîne chez le vieillard une complication redoutable, plus, certes, que chez l'enfant : c'est la défaillance du cœur. Ainsi, dans le cas du tracé ci-joint (fig. 49), on sentait pendant la seconde poussée la pointe du cœur dilaté battre dans l'aisselle ; cette seconde poussée fut annoncée par une crise de tachycardie. C'est avec l'expectoration et le frisson la principale différence qui sépare la bronchopneumonie du vieillard de celle de l'enfant. Le pronostic est naturellement plus grave.

Chez le vieillard, la broncho-pneumonie se retrouve avec les mêmes caractères que chez l'adulte, mais avec une plus grande fréquence, soit sous la forme aiguë ou suraiguë à la suite de la grippe, soit sous la forme subaiguë à la suite de la bronchite chronique. Dans tous les cas, l'abondance

Brûlures.

de la sécrétion bronchique, qui ne peut être rejelée, favorise l'encombrement des bronches : on dit alors qu'il y a bronchoplégie. Chez le vieillard non cardiaque, le vomitif est aussi bien indiqué que chez l'enfant, comme médication préventive en quelque sorte, dans la période prodromique.

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