Différents degrés des brûlures (d'après Forgue

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de toiles lésions soient réalisables, il Faut certaines circonstances favorisant le contact prolongé du corps en ignition: c'est le cas du brûlé qui, par riiégarde, ayant plongé le pied dans la fonte en fusion, n'en relira qu'un informe moignon; le cas d'un épileptique, d'un ivrogne, dont la sensibilité est momentanément abolie, et qui tombe près d'un foyer. Quant aux cadavres retirés des incendies, c'est après la mort par asphyxie que le corps exposé au feu a été carbonisé; le sang* contient, en effet, presque toujours une grande quantité d'oxyde de carbone : la peau se rétracte, les dents sont découvertes, les membres fléchis prennent l'attitude de « boxe et de combat », les cavités abdominale et thoracique s'ouvrent, les os se fracturent et le corps se réduit de volume.

II. Avec la région atteinte, le pronostic varie : les brûlures des muqueuses seront étudiées ailleurs, à propos de chaque viscère ; elles sont graves au pharynx, où l'œdème de la glotte peut les compliquer ; à l'œsophage, à l'estomac, car elles entraînent des perforations mortelles ou des sténoses cicatricielles à brève échéance. En certains endroits la chute de l'escarre ouvre une cavité séreuse ou viscérale : ainsi les articulations superficiellement placées comme le genou; on cite le cas d'un blessé chez lequel la calotte crânienne s'était détachée et avait mis le cerveau à nu; nous avons pu constater sur les victimes de l'incendie du Bazar de la Charité, la paroi abdominale détruite, fissurée, éclatée sous la pression de l'intestin gonflé par les gaz. Enfin, en quelques régions, les cicatrices vicieuses créent des difformités que la thérapeutique aura à réparer : l'eclropion de la paupière inférieure dans les brûlures de la joue, l'atrésie des orifices nasal, buccal, etc.... Les brûlures de deux doigts contigus peuvent amener la syndactilie ; celles de l'aisselle, un accolement de la face interne du bras au thorax. Au niveau des jointures la limitation des mouvements par brides cicatricielles n'est pas rare (V. Cicatrices).

III. L'étendue de la brûlure est un élément capital de pronostic; quelle que soit la profondeur, même avec des brûlures du second degré, de graves phénomènes généraux apparaissent si une grande surface des téguments est lésée. La mort en est le résultat si la moitié du corps est atteinte, et chez les enfants elle peut survenir môme avec des brûlures assez limitées.

Symptômes généraux. — Les phénomènes généraux apparaissent à trois périodes de l'évolution. Les symptômes primitifs se traduisent par une accélération du pouls, une chaleur de la peau, une sécheresse de la bouche; la langue est rouge, comme rôtie, la soif est vive ; les individus nerveux, les enfants peuvent être pris d'agitation, de délire, de convulsions, de vomissements . mais à ces troubles succède vite un état de stupeur et d'affaisséiiHiil : le pouls est faible, il y a hypotension et hypothermie, les mouvements respiratoires sont faibles ; la peau est froide, cadavérique, insensible. Le blessé tombe dans le coma et meurt. C'est « l'épuisement nerveux », I état de shock à son plus haut degré. — Si la mort n'est point survenue, des symptômes secondaires peuvent apparaître, sous forme de congestions \ iscérales : «ongestions pulmonaires, broncho-pneumonies avec épanchement pleural, fréquentes chez les enfants; congestion du rein avec oligurie et

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albuminurie; congestion hépatique et ictère. Kilos sont peut-être dues aux altérations sanguines, produites au niveau de la brûlure, aux thromboses

qui s'y forment, d'où embolies dont les ulcérations duodénales, retrouvées aux autopsies de brûlés, sont le témoin. — Enfin, quand le blessé a échappé à ces troubles organiques, des symptômes tardifs peuvent se montrer, causés par l'infection presque inévitable de la vaste plaie. L'asepsie absolue est en effet difficile à obtenir; les lambeaux de peau s'éliminent, les escarres se détachent; en certains points des îlots d'épiderme essayent de s'étendre, en d'autres les bourgeons charnus sont exubérants ; un suintement purulent, fétide, s'écoule des parties anfractueuses profondément atteintes. Le pus est en partie résorbé, des substances toxiques naissent des tissus morts, et des fermentations se produisent aux dépens des éléments analomiques détruits. Les symptômes revêtent ceux d'une septicémie chronique, avec dégénérescence amyloïde des viscères; ou d'une véritable intoxication, avec dyspepsie progressive et collapsus final.

L'étendue de la brûlure amène encore des complications locales de réparation : la peau intacte ne peut faire les frais d'épidermisation de la surface entière; la cicatrice est précaire, mal nourrie, sujette aux ulcérations continuelles, aux éruptions; elle prédispose enfin à la dégénérescence épithéliomateuse.

Traitement. — A partir du second degré, une brûlure doit être considérée comme une plaie, qu'il faut aseptiser et dont la cicatrisation doit être surveillée.

L' asepsie doit être recherchée avec d'autant plus de soin que la surface d'absorption y est plus étendue; il faut nettoyer la peau saine qui entoure la région brûlée, ainsi que la brûlure elle-même. La. peau sera aseptisée comme s'il s'agissait d'une opération : brossage au savon et à l'eau chaude, lavage à l'alcool et à l'éther; il est parfois difficile d'obtenir une propreté absolue chez les ouvriers brûlés aux membres supérieurs pendant eur travail ; on pourra au préalable donner un bain prolongé, qui macère 'épidémie de la paume de la main et en facilite le brossage. L'asepsie de la brûlure doit se faire doucement afin de ne point arracher les lambeaux d'é- -piderme restés intacts, et qui seront le point de départ de la cicatrisation : on promènera doucement un tampon d'ouate hydrophile imbibée d'eau bouillie à la surface de la plaie; on enlèvera les corps étrangers, les débris de vêlements carbonisés; on détachera aux ciseaux les parties sphacélées. La douleur est assez vive pourque Y anesthésie générale puisse être indiquée; dans ce cas on n'interviendra qu'après que le ehoe traumatique aura disparu {V. Traumatismes (Complications)]. On applique ensuite le pansement. De nombreuses substances peuvent y être incorporées, soit en vue de calmer les douleurs qui sont parfois très vives, soit dans un but antiseptique, soit enfin pour favoriser l'épidermisation. La douleur est momentanément calmée par la balnéalion tiède dans l'eau stérilisée: elle est aisée à pratiquer, quand la blessure siège à l'extrémité d'un membre ; les grands bains préconisés pour les brûlures étendues du tronc nécessitent une installation spéciale. Les substances grasses diminuent la douleur, et c'est à tort qu'on les a accusées de relarder la cicatrisation ; Reclus recommande une pommade

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antiseptique, analgésique et hémostatique qui donne d'excellents résultais :

Vaseline 200 grammes,

Antipyrine r» —

Acide borique 5 —

Salol 3 —

lodoforme 1 —

Acide phénique neigeux 1 —

Sublimé corrosif 0 gr. 10 centigr.

Quand la plaie est étendue, il est bon de diminuer les doses, afin d'éviter une trop grande absorption; on mettra 500 grammes de vaseline, et on supprimera riodoforme, l'acide phénique et le sublimé, en raison de leur action toxique sur la vitalité des éléments anatomiques déjà ébranlés par l'accident. On a cru pendant longtemps que Vépidermisation était favorisée par l'application d'une solution aqueuse de thiol à 40 pour 100, ou par l'acide picrique en solution saturée, dont on imbibe des compresses de gaze stérilisée. Cette thérapeutique est très incerlaine, et d'ailleurs il est à craindre qu'une cicatrisation trop vite obtenue ne soit précaire ; souvent en effet on \<>il après une première période d'épidermisation active, sous l'influence des pansements picriqués, l'épiderme nouveau s'amincir et tomber, et la plaie reprendre son premier aspect. Nous préférons le pansement simplement antiseptique avec des compresses de gaze trempées dans l'eau bouillie tiède, fortement exprimées, et recouvertes d'ouale hydrophile, sans taffetas imperméable. On n'utilisera la pommade de Reclus que si les douleurs sont violentes, et l'asepsie difficile à réaliser. — Le pansement, quel qu'il soit, doit être laissé en place le plus longtemps possible; on ne l'enlève qu'au bout de 8 à 10 jours, à moins que l'odeur qui s'en dégage n'indique la suppuralion ou le sphacèle. Les compresses sont enlevées avec précaution, afin de ne point arracher les îlots nouveaux d'épidermisation; le bain aseptique préalable y aide. On détachera les placards de suppuration, les lambeaux sphacélés, on appliquera le crayon de nitrate d'argent sur les bourgeons exubérants et on recommencera le pansement aseptique.

Il faut éviter en certaines régions l'accolement de deux plaies, comme aux doigts, à l'aisselle, en interposant des compresses de gaze. Au bout de quelques pansements, quand la plaie est nette, bourgeonnante et ne suppure plus, on pourra enfin essayer les greffes de Thiersch, pour recouvrir les surfaces cruentées. Après cicatrisation, quand il y a cicatrice vicieuse, il peul être nécessaire de l'exciser et de recourir à une méthode autoplaslique (V. Cicatrices).

Le traitement varie suivant le degré, l'étendue et la cause. La sensation de cuisson du premier degré est bien calmée par l'application d'un corps gras. L<>s/y////yr/è?ies du deuxième degré doivent être ouvertes, mais l'épiderme conservé. Pour les brûlures des cinquième et sixième degrés, l'amputation peul être nécessaire si l'infection les complique; elle ne doit être faite que secondairement, à la limite même du mal ; elle est précédée de l'ablation des parties sphacélées, et d'un nettoyage antiseptique. Les brûlures .par fils incandescents, aseptiques, nettes et profondes, doivent être régularisées cl suturées immédiatement; on raccourcira ainsi la longue durée de leur cicatrisation. Dans les cas de brûlures par les acide*, on neutralisera immédia-

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tement par des lavages à l'eau do chaux et on pansera comme pour toute autre brûlure, Enfin Yétat général doil être relevé par l'alcool, le café, les inhalai ions d'oxygène cl les injections <le sérum artificiel; on surveillera le foie, les reins et les poumons, pour éviter les congestions, infections secondaires, et troubles tardifs. AMÉDÉE BAUMGARTNER.

BUBONS. — On décrit sous ce nom les adénites qu'on observe au cours da> maladies vénériennes; blennorragie, chancre mou, syphilis.

I. — BUBON BLENNORRAGIQUE. — On observe assez fréquemment, à la période d'acuilé de la blennorragie, un engorgement des ganglions de laine, des deux côtés, qui dure peu et qui se termine par résolution. Mais le bubon vrai, l'adénite suppurée, est très rare et sa nature exacte n'est pas encore bien établie; s'agit-il d'un bubon inflammatoire simple dû aux microbes pyogènes banaux, ou est-ce au contraire une adénite suppurée à gonocoques? La question est encore à l'étude.

II. — BUBON CHANCRELLEUX. — C'est à l'adénite chancrelleuse que s'applique surtout le terme de bubon; ce mot signifie aine; car c'est à l'aine qu'on l'observe le plus souvent, le chancre des parties génitales étant le plus fréquent; mais cette localisation de l'adénite n'est pas exclusive et, comme le chancre mou peut se montrer sur les doigts, les joues, les lèvres, etc., on a observé des bubons chancrelleux à l'aisselle, à la région sous-maxillaire, etc.

Tout bubon chancrelleux est accompagné ou précédé (F un chancre mou; les cas de bubon dits d'emblée, sans chancre, sont tout à fait exceptionnels et doivent être interprétés comme des adénites dans lesquelles le chancre initial, petit, caché, Aile guéri, a passé inaperçu. Mais tous les chancres mous ne se compliquent pas (Je bubons dans la région ganglionnaire correspondante. Les fatigues, la marche, le défaut de soins, toute irritation locale qui déchire, qui fait saigner la surface chancrelleuse, prédisposent au bubon; cela explique la plus grande fréquence du bubon dans la clientèle hospitalière, la fréquence du bubon dans les chancres mous du prépuce et dufilel, chancres exposés aux tiraillements ; de là aussi découle sa rareté chez la femme, chez laquelle les chancres sont généralement abrités.

Le chancre mou peut donner naissance à deux variétés de bubon : une variété, dite bubon inflammatoire simple, est due aux microbes pyogènes banaux qui ont secondairement infecté le chancre; une deuxième variété, bubon chancrelleux proprement <lit, bubon virulent, due à la résorption par les lymphatiques et la fixation dans les ganglions du bacille du chancre mou : le strepto-bacille de Ducrey; le pus de ce bubon, inoculé, donne le chancre mou : cest un chancre mou des ganglions.

La première variété est de beaucoup la plus fréquente; le bubon chancrelleux vrai, virulent, spécifique est rare; mais le bubon simple, un fois abeédé, s'infecte fréquemment par le chancre mou du voisinage et il devient virulent secondairement; d'où découle une indication thérapeutique capitale, à savoir : tout bubon incisé doit être protégé par unpansement hermétiquement fermé afin d'éviter la chancrellisation secondaire.

Symptômes. — C'est au cours de la deuxième semaine qu'apparaît le bubon. Le malade porteur d'un chancre mou des organes génitaux éprouve

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une douleur à Tainc, surtout pendant la flexion de la cuisse, en même temps qu'apparaît une tumeur ovoïde, douloureuse à la pression. La tumeur est en général unilatérale et directe; mais les chancres du frein, les chancres mul liples se compliquent souvent de bubons doubles.

Dans l'immense majorité des cas le bubon chancrelleux suppure et cette suppuration est rapide: il est rare que depuis « qu'on s'est senti une glande jusqu'à ce que le poulain soit mûr, il se soit écoulé beaucoup plus de quinze jours ».

Il en sort un pus clair, mal lié, sanieux avec souvent des stries d'un brun chocolat, mêlé de petits flocons, de détritus organiques et de caillots; il est rarement phlegmoneux.

Une fois ouvert, le bubon se conduit à la façon d'un adénophlegmon simple, si on le soustrait à toute contagion; il se cicatrise vite et laisse à peine des traces. Mais si le bubon a été virulent d'emblée ou s'il a été contaminé après l'ulcération, l'ouverture s'agrandit par érosion des bords, elle gagne de proche en proche et peut créer de grands décollements; il guérit très lentement, laisse à sa place une cicatrice large, blanche, déprimée. C'est dans celte dernière forme qu'on voyait jadis fréquemment le bubon devenir phagédénique, ulcérer tout le pli de l'aine, le périnée, les flancs, disséquer les muscles, dénuder et ulcérer les vaisseaux et les nerfs.

Le diagnostic est facile : son origine se révèle presque toujours par la chancrelle concomitante.

Traitement. — Avant tout, il faut soigner tout chancre mou avec douceur et antisepsie: c'est le traitement prophylactique par excellence. Une fois le bubon déclaré, ne pas s'attarder à un traitement abortif : bains locaux à 59° (Auberl), injections intra-ganglionnaires, etc. Toutes ces tentatives échouent, le bubon suppure presque toujours et la guérison ne s'obtiendra que par l'ouverture au bistouri, l'évacuation du pus, le lavage de la cavité avec une solution antiseptique et l'occlusion hermétique. de l'incision sous un pansement antiseptique afin d'éviter la contamination secondaire.

Si le bubon est virulent d'emblée, ou s'il l'est devenu secondairement, et surtout s'il y a une tendance auphagédénisme, il faut intervenir activement, abraser la surface chancreuse à la curette, et souvent il est utile d'achever sa destruction par le thermocautère.

III. — BUBON SYPHILITIQUE. — On observe l'adénite syphilitique aux trois périodes de la maladie.

A) Bubon syphilitique primaire. — C'est l'adénite qui accompagne le chancre induré. Cette adénite est constante, « le bubon suit le chancre, comme l'ombre suit le corps » (Ricord).

L'adénite es! précoce et son siège d'élection est Vaine parce que le chancre des parties génitales est le plus fréquent, mais on le trouve aussi à la région sous-maxillaire (chancre dos lèvres, de la langue), à l'aisselle (chancres digitaux, mammaires), etc.

L'adénite est en règle poly ganglionnaire, adénite enpléiade, mais le ganglion anatomique, qui reçoit directement les lymphatiques, est toujours plus gros que les autres. Les ganglions engorgés sont indolore*, très durs au palper : « c esl l'induration chancreuse transportée dans le ganglion » (Ricord).

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Enfin, dernier caractère : l'adénite syphilitique primaire se termine presque toujours par la résolution; celte résolution est très lente et demande quatre, six, huit mois el plus, el cette persistance a une grande valeur pour le diagnostic rétrospectif du chancre induré.

Telle est l'adénite syphilitique primitive: son diagnostic est facile et ne réclame aucun traitement local, direct, tant que l'adénite reste simplement spécifique. Mais il arrive qu'à l'élément spécifique s'ajoutent d'autres éléments morbides; de ces associations naissent les bubons mixtes qui, eux, réclament des traitements spéciaux.

Tel est le cas des adénites spécifiques infectées secondairement; au niveau de la surface ulcéreuse du chancre, des microbes pyogènes pénètrent dans les lymphatiques, arrivent aux ganglions, l'infectent et provoquent leur suppuration; c'est le bubon sy philo-inflammatoire, qu'il faut traiter comme un adénophlegmon vulgaire.

L'adénite syphilitique peut se compliquer d'un bubon chàncrelleux soit parce que le chancre originel est mixte d'emblée, soit parce que le chancre mou s'est greffe sur un chancre syphilitique. Dans les deux cas le bubon suppure et son traitement est celui du bubon chàncrelleux. Enfin l'adénite syphilitique crée chez les prédisposés un terrain propice à l'infection tuberculeuse; « elle fait le lit » à la tuberculose, d'où des bubons syp/tilo-strumeux, le scrofulate de vérole de Ricord; c'est une adénite mixte réclamant le même traitement que l'adénite tuberculeuse (V. Adénite tuberculeuse).

B) Bubon syphilitique secondaire. — Au cours de la période secondaire de la syphilis on observe en général une poussée nouvelle du côté de la pléiade inguinale, en môme temps que d'autres lésions se prennent. Les ganglions de la nuque, de l'épitrochlée, de l'aisselle augmentent de volume, deviennent durs mais restent indolents et mobiles. Ces adénites régressent lentement el on les retrouve encore vers la deuxième et même la troisième année de la maladie.

C) Bubon syphilitique tertiaire. — H y a deux formes d'adénite tertiaire : la forme scléreuse très disséminée et n'ayant d'intérêt que par l'appoint qu'elle apporte au diagnostic de la syphilis, et la forme yommeuse.

L'aine, les régions sterno-mastoïdiennes et sous-maxillaires sontles sièges de prédilection des gommes ganglionnaires. Le ou les ganglions pris se tuméfient d'abord, puis le centre se ramollit, la peau devient adhérente, s'amincit, s'ulcère, laisse écouler un liquide filant gommeux et ainsi est constitué l'ulcération gommeuse, sorte de cratère arrondi, à bords décollés et dont le fond est comblé en partie par le bourbillon « chair de morue » qui caractérise le contenu des gommes.

D'habitude la cavité se déterge et, sous l'influence du traitement spécifique, elle bourgeonne, se comble et se cicatrise en quelques semaines. Mais quelquefois l'ulcération s'étend en nappe, creuse les tissus, ulcère les nerfs, les vaisseaux : e^eslla forme grave, phagédénique, compliquée souvent de lésions viscérales qui assombrissent encore le pronostic.

La gomme ganglionnaire peut prêter à quelques erreurs de diagnostic : le bubon cltancrelleux ne repose pas sur une base aussi dure que la gomme; de plus il est auto-inoculable. Chez les scrofuleux, la gomme perd ses carac-

Bulbaires (Syndromes),

Lères classiques et on peut alors la confondre avec Y adénite tuberculeuse; mais l'influence curative du traitement spécifique tranchera la question.

Le traitement des adénites tertiaires sera le traitement spécifique classique qui donne des résultais des plus brillants, et un traitement antiseptique local qui mettra les gommes ouvertes à l'abri des infections secondaires.