C. interolio

F. solit

Rac. ac.

C restif

'■ Par. ext.

' Par. int.

' nypogl.

Fig. 55. — Topographie du bulbe. Région de l'olive. (D'après Charpy.) (Coupe transversale par le milieu de l'olive. Grossie environ quatre fois.

Hypoglosse.

Noyau de l'aile grise.

..-•• Acoustique (r

tement localisées au bulbe puissent s'accompagner de troubles dans le domaine de nerfs à origine protubérantielle (par exemple les nerfs moteurs du globe oculaire).

On doit se rappeler d'ailleurs que les altérations s'étendent très souvent à la fois au bulbe et à la protubérance, et que les syndromes bulboprotubérantiels sont pour le moins aussi fréquents que les syndromes bulbaires purs.

Mais les lésions des conducteurs (fibres motrices émanant des noyaux, fibres sensitives ou sensorielles y aboutissant) provoquent les mêmes troubles que les lésions nucléaires. Ce n'est pas le lieu de décrire le trajet intra-bulbaire

desc.

Faisceau solitaire

Trijumeau (raedesc

N. mixte (glosso-ph.

ou pneumog.).

"'• Noyau ambigu

"'■■ Olive

'•• Hypoglosse Pyramide antérieure

Fie. 54.

— Coupe transversale du bulbe par la partie supérieure de l'oliVe. Grossie trois fois (d'après Charpy).

Bulbaires (Syndromes). 128

des racines nerveuses. Nous rappellerons seulement que l'une des racines de

l'acoustique descend jusqu'à la partie inférieure du bulbe, répondant, au niveau du plancher du i(' ventricule, à la région de l'aile blanche externe. De plus, le bulbe est traversé dans toute sa hauteur par une racine descendante du trijumeau sensitif, et cette racine chemine en arrière de la racine acoustique que nous venons de signaler. Enfin le facial, dont le noyau, quoique protubérantiel, affleure le bulbe, émerge des centres nerveux au niveau du sillon de séparation du bulbe et de la protubérance, de sorte que ses fibres, comme son noyau, peuvent être atteintes par une lésion bulbaire haut située.

11 importe de remarquer ici que c'est au-dessus du bulbe que les fibres destinées aux nerfs crâniens s'entre-croisent avec celles du côté opposé (faisceau géniculé) : rentre-croisement porte, non pas sur le neurone périphérique qui s'étend des noyaux à la périphérie, mais bien sur le neurone central unissant l'écorce aux noyaux : il en résulte que les troubles provoqués dans le domaine de ces nerfs par une lésion unilatérale siègent du côté de la lésion.

D'autre part, le faisceau pyramidal (fig. 55) et le faisceau sensitif (ruban de Reil) traversent le bulbe dans toute sa hauteur. Tandis que le faisceau pyramidal direct s'entre-croise fibre à fibre, tout le long de la moelle, le faisceau pyramidal croisé s'entre-croise tout entier, d'un bloc, à la limite inférieure du bulbe (décussation des pyramides). Le faisceau pyramidal occupe la partie antérieure du bulbe (pyramides bulbaires). Le faisceau sensitif, qui chemine en arrière de lui, est constitué par les prolongements cylindraxiles des cellules des noyaux de Goll et de Burdach; ces noyaux, situés à la partie inférieure du bulbe, sont en connexion avec les cordons postérieurs de la moelle, arborisations terminales des racines postérieures. Le faisceau sensitif, lui aussi, s'entre-croise très bas, quoique un peu au-dessus des fibres pyramidales motrices. De cette disposition, il résulte qu'une lésion bulbaire, supérieure à cet entre-croisement moteur et sensitif qui se fait non loin des limites du bulbe et de la moelle, détermine dans le tronc et les membres des troubles moteurs et sensitifs du coté opposé à la lésion : donc, pour les nerfs crâniens, troubles du côté de la lésion; pour les membres, troubles du côté opposé à la lésion ; et l'on comprend ainsi la possibilité des syndromes bulbaires alternes.

De plus, il existe dans le bulbe des fibres sympathiques, qui paraissent situés dans la formation réticulaire; elles se sont entre-croisées au-dessus du bulbe, dans la protubérance; et les symptômes sympathiques résultant d'une lésion bulbaire siègent du môme côté que la lésion.

Enfin les fibres cérébelleuses traversant le bulbe ont un trajet direct; une lésion de ces fibres détermine donc des troubles homolatêraux. Elles sont descendantes et ascendantes: les fibres descendantes sont mal connues; elles viennent du pédoncule cérébelleux moyen, et peut être aussi du pédoncule cérébelleux inférieur; elles cheminent dans le bulbe, soit mélangées aux libres ascendantes, soit en passant par le ruban de Reil et par le faisceau longitudinal postérieur, ou encore par le cordon latéral. Quant aux fibres ascendantes, elles constituent le faisceau cérébelleux direct, qui se

Bulbaires (Syndromes).

- Fibres cran.

divise, à la partie inférieure du bulbe, en deux portions : Tune, principale (faisceau dorsal ou restiforme) passe par le corps restiforme, se dirigeant en haut et en arrière, pour pénétrer dans le pédoncule cérébelleux inférieur; l'autre portion, accessoire (faisceau ventral), se dirige en haut et en avant, et finit par aborder le pédoncule cérébelleux supérieur, après avoir traversé la protubérance d'avant en arrière : peut-être représentet-elle la continuation du faisceau de Gowers dans le bulbe.

L'olive bulbaire est en connexion avec le cervelet, le cerveau et la moelle ; le noyau arci forme semble représenter une commissure intercérébelleuse, recevant la terminaison de fibres restiformes homolatérales, et envoyant ses propres fibres dans le corps restiforme opposé (Kôlliker).

Les quelques détails anatomiques que nous avons signalés sont, à dessein, très incomplets. Nous n'avons eu d'autre but que de montrer combien de troubles variés peuvent entraîner les lésions du bulbe, et de permettre de mieux comprendre la physiologie pathologique des syndromes que nous allons résumer.

Ajoutons qu'il existe dans le bulbe plusieurs centres fonctionnels. Le mieux connu est le centre respiratoire de Legallois, nœud vital de Flourens, situé de chaque côté, près du bec (extrémité inférieure) du calamus scriptorius, et correspondant au noyau du pneumogastrique; la piqûre du bulbe à son niveau provoque la mort subite par arrêt de la respiration. A son voisinage, se trouvent un centre laryngé, et surtout un centre d'arrêt du cœur et un centre du vomissement (il est inutile de rappeler l'importance du pneumogastrique dans les modifications du rythme cardiaque et dans le vomissement). Un centre de déglutition correspond peut-être au noyau ambigu. Claude Bernard a montré que la piqûre du plancher du 'r ventricule, près de la ligne médiane, entre les origines du pneumogastrique et de l'acoustique, détermine la glycosurie simple; on a la glycosurie avec polyurie en faisant la piqûre un peu au-dessus de ce point; plus haut encore, on provoque l'albuminurie avec ou sans polyurie. Enfin, il est certain qu'il N,u P. M. c. — II. 9

Entrée

F. de Tiirck.

Fig. 55. — Entre-croisement des pyramides (schéma). Le faisceau géniculé ou crânien et le faisceau pyramidal direct (faisceau de Tiirck) sont entrecroisés fibres à fibres; le faisceau pyramidal croisé s'entre-croise en masse (d'après Charpy). Figure schématique.

Bulbaires (Syndromes). 1 30

existe dans le bulbe un centre salivaire, un centre sudoripare, un centre vasomoteur, un centre du sommeil, un centre de la faim, un centre de la soif.

(.elle seule éiiuménilion indique la nature de quelques-uns des principaux l roubles constituant les syndromes bulbaires.

Étude clinique. — Que, par la pensée, on combine de diverses manières les lésions des différents centres et conducteurs bulbaires, et Ton pourra imaginer ainsi de nombreux groupements symptoma tiques. En clinique, la diversité des syndromes bulbaires est grande : les lésions portent tantôt sur plusieurs appareils nerveux, et tantôt sur un seul : tantôt elles sont bilalérales, symétriques ou non, et tantôt unilatérales: tantôt elles sont systématisées (paralysie labio-glosso-laryngée) ; tantôt, consécutives à une oblitération artérielle, elles sont régies par la distribution des vaisseaux, et tantôt, résultant d'un traumatisme, elles frappent le bulbe presque au hasard. Nous ne pouvons, ni ne voulons, décrire ici en détail tous les syndromes bulbaires qui peuvent se présenter ; nous indiquerons seulement quelquesunes des associations symptomatiques les plus fréquentes et les plus importantes. On remarquera, d'ailleurs, que cet article doit être complété par la lecture des différents chapitres traitant des affections bulbaires en particulier (V. Paralysie bulbaire asthémque, Paralysie labio-glosso-laryngée), — que les formes bulbaires du tabès et de la syringomyélie sont décrites avec ces deux maladies, — et que, à l'article Vertige, on trouvera une étude, faite par Bonnier lui-même, du syndrome que cet auteur à décrit sous le nom de syndrome du noyau de Deiters, et que Ton appelle souvent xyndrome de Bonnier.

Les symptômes bulbaires peuvent déterminer des symptômes généraux, cardiaques, respiratoires, gastriques, vaso-moteurs, etc., atteignant en un mot les fonctions organiques, ou bien ils se localisent à des territoires nerveux plus circonscrits. Nous devons étudier successivement ces deux ordres de phénomènes, tout en faisant remarquer qu'ils sont susceptibles de se combiner : ainsi, les accidents cardio-pulmonaires ou la mort subite apparaissent parfois comme complication terminale chez un sujet atteint jusque-là d'une paralysie limitée à certains groupes musculaires (paralysie labio-glossolaryngée, par exemple).

I. Symptômes généraux: troubles des fonctions organiques. — De tous les accidents bulbaires, le plus terrible assurément est la mort subite, par arrêt du cœur ou de la respiration : elle peut n'être précédée d'aucun prodrome, ainsi qu'il arrive en cas de traumatisme, ou de luxation de l'atlas dans le mal de Pott sous-occipital. Plus souvent, au cours de certaines maladies infectieuses, fièvre typhoïde et diphtérie en particulier, elle est précédée par un ensemble de symptômes cardiaques, gastriques et respiratoires.

Ces accidents, syndromes cardio-gastrique et cardio-pulmonaire, simulent la myocardite, très fréquente elle aussi dans les mêmes maladies : Y assourdissement des bruits du cœm\ le rgt/t me fœtal, la jietitesse et V extrême fréquence du pouls, le refroidissement périphérique et la tendance à la syncope, l'abaissement de la pression artérielle, les vomissements, la dyspnée qui peut se présenter sous forme de dyspnée paroxystique : tels sont les traits les plus frappants du tableau clinique. Lorsqu'un pareil syndrome est constitué,

loi Bulbaires (Syndromes).

le pronostic est presque fatal, aussi bien dans la diphtérie que dans la fièvre typhoïde, et la mort survient en quelques jours, par syncope ou par collapsus cardiaque. Il faut insister en particulier sur les vomissements coïncidant avec une grande accélération du pouls (syndrome cardio-gastrique) : ce sont là des signes de 1res mauvaise augure dans la convalescence delà diphtérie. Parfois les vomissements manquent, et Ton constate surtout des troubles cardiaques et une dyspnée intense (syndrome cardio-pulmonaire): là encore, le pronostic est presque fatal. Dans tous ces cas, il est impossible de décider par l'examen clinique s'il s'agit de myocardite ou d'intoxication du bulbe, les symptômes étant les mêmes dans ces deux éventualités.

Les troubles cardiaques et les troubles respiratoires peuvent d'ailleurs se trouver dissociés en clinique. On sait que, dans l'urémie, le type respiratoire de Cheyne-Stokes a été longtemps attribué à une altération bulbaire ; l'excitation du bulbe par un sang trop chargé en acide carbonique provoquerait des mouvements respiratoires de plus en plus amples et de plus en plus rapides; mais, du fait même de ces mouvements respiratoires, le sang se chargerait d'oxygène, cesserait d'exciter le bulbe, et ainsi se produirait la phase d'apnée. Quoiqu'on tende aujourd'hui à rejeter cette conception et à la remplacer par une théorie cérébrale, il n'en reste pas moins vrai que le rythme de Cheyne-Stokes peut se produire au cours des affections bulbaires (V. Dyspnée).

Les troubles cardiaques sont caractérisés soit parla lenteur, soit par l'accélération des pulsations. L'accélération extrême est intéressante surtout dans la tachycardie essentielle paroxystique, névrose bulbaire ou bulbo-spinale, selon Debove et Boulay, et pouvant relever soit d'une parésie du pneumogastrique, soit d'une excitation du sympathique; les cas où les crises de tachycardie s'accompagnent d'albuminurie ou de glycosurie plaident en faveur de l'origine bulbaire de l'affection. Quant aux tachycardies symptomatiques, si elles sont d'ordinaire imputables à des lésions cardiaques, elles semblent assez souvent, chez les tuberculeux en particulier, relever d'une intoxication bulbaire (V. Tachycardie).

Le pouls lent, et surtout le pouls lent permanent ou maladie de Stokes- Adam. était généralement attribué, jusqu'à ces dernières années, à YiscJiénlie bulbaire, par athérome de l'artère basilaire, ischémie grâce à laquelle pourrait s'exalter le pouvoir frénateur du pneumogastrique. De nombreux auteurs admettent aujourd'hui que le pouls lent permanent est très souvent lié à une lésion intra-cardiaque, lésion du faisceau de His, capable d'expliquer à elle seule le blocage du cœur (Herzblock) : il n'en demeure pas moins vrai que, dans certains cas tout au moins, la bradycardie permanente dépend d'une lésion bulbaire, comme le prouve l'épreuve de l'atropine : une injection d'atropine, en paralysant le pneumogastrique, fait disparaître d'une manière temporaire le ralentissement du pouls; ce n'est que lorsque l'épreuve le l'atropine est négative que l'on peut conclure à l'origine intra-cardiaque le la bradycardie. D'ailleurs, le bulbe est toujours louché au cours de la maladie de Stokes-Adams, connue le prouvent certains symptômes (vertiges, rises apoplectif ormes ou épileptif ormes), qui s'expliquent, soif par une lésion primitive du bulbe, cause de tous les accidents, soit par l'anémie

Bulbaires (Syndromes). 132

bulbaire consécutive au trouble cardiaque, si celui-ci esl engendré par l'altération du faisceau de Mis. Le pouls lent permanenl de cause bulbaire peut relever de lésions diverses; ce qui importe, c'est Le siège el non pas la nature

de ees lésions (V. Pouls lent).

11 faut signaler encore les troubles vaso-moteurs, pouvant aller jusqu'à

l'asphyxie locale des extrémités, — les crises de sudation et de salivation — la faim ou au contraire Vanorexie (v. c. m.), — la somnolence, — et surtout les troubles urinaires, polyurie, glycosurie (diabète bulbaire), albuminurie, dont l'importance séméiologique est souvent considérable.

Enfin, d'un trouble passager de l'irrigation bulbaire peut résulter une perturbation générale, mais transitoire, de toutes les fonctions auxquelles préside le bulbe : « Anxiété de la respiration, anxiété de la circulation, anxiété de l'équilibration, anxiété générale sans qualification plus précise » (Brissaud). Ainsi s'expliquent les crises d'anxiété paroxystique : « Rien, dit Brissaud, n'est plus soudain, plus poignant, el j'ajouterai même plus effrayant que ces accès, le plus souvent nocturnes, accompagnés de tremblement, de sueurs froides, de pâleur livide. Ce n'est à proprement parler, ni de l'angine de poitrine, ni de l'asthme ; mais c'est la terreur de ces deux névroses à la fois. » Ces phénomènes peuvent être le fait d'une simple névrose; ils peuvent aussi être provoqués par des lésions grossières du plancher ventriculaire ou des parties avoisinantes (V. Anxiété).

Par opposition à ces crises d'angoisse (le mot angoisse est préférable à anxiété, l'anxiété étant, comme l'a remarqué Brissaud, un phénomène cérébral, psychique et non physique), Bonnier décrit des crises d'euphorie bulbaire (v. c. m.).

IL — Symptômes localisés. — La paralysie du voile dupalais est fréquente dans les affections bulbaires; elle appartient à la symptomatologie habituelle de la paralysie labio-glosso-laryngée. Nous n'avons pas à insister ici sur les troubles de la phonation et de la déglutition qui en résultent; et nous rappellerons seulement que la voix nasonnée, la difficulté de l'alimentation (rejet des liquides par le nez, passage des aliments dans les voies aériennes), et, à l'examen, l'aspect du voile abaissé et pendant, en sont les traits essentiels. Il semble que l'on doive admettre, avec Lermoyez, que le voile reçoit son innervation du pneumogastrique et de la branche interne du spinal (spinal bulbaire), ces deux nerfs constituant le vago-spinal (pour les classiques, c'est surtout par le facial que le voile est innervé). Cette théorie explique la possibilité du syndrome d'Avellis, qui survient parfois dans les affections bulbaires ou au cours de la syringomyélie, et qui résulte sans doute de la lésion du noyau commun au pneumogastrique et au spinal bulbaire; le syndrome d'Avellis est constitué par la paralysie unilatérale du voile du palais et du larynx (corde vocale du côté malade en position cadavérique) : il en résulte des troubles de la déglutition et des troubles de la voix; la respiration n'est pas très modifiée.

La lésion du noyau de l'hypoglosse entraîne la paralysie de la langue; cette paralysie, souvent suivie d'atrophie, est l'un des principaux symptômes de la paralysie labio-glosso-laryngée. Elle est habituellement bilatérale; mais il n'est pas exceptionnel de la voir ne frapper qu'un côté. Elle détermine des

133 Bulbaires (Syndromes).

troubles de la voix (dysarthiïe), de la succion cl de la mastication. Une lésion bulbaire unilatérale frappant les noyaux de l'hypoglosse et du vagospinal a pour conséquence une paralysie unilatérale du voile du palais, delà langue et du larynx (syndrome de Jackson); ce syndrome, qui peut être causé par une lésion périphérique frappant à la fois les troncs des onzième et douzième paires, s'observe surtout en cas de lésion des noyaux bulbaires.

Les troubles' de la déglutition coïncident en général avec la paralysie vélopalatine et la paralysie linguale; le passage des aliments dans les voies aériennes et la broncho-pneumonie de déglutition en sont souvent les conséquences.

La paralysie faciale appartient plus aux syndromes bulbo-protubérantiels qu'aux syndromes bulbaires purs; nous avons vu pourtant qu'une lésion bulbaire haut située peut atteindre la partie inférieure du noyau de la septième paire, ou ses fibres au niveau de leur émergence : la paralysie revêt d'ordinaire le type de la paralysie périphérique, frappe à la fois le facial supérieur et le facial inférieur, et s'accompagne, par suite de la paralysie du muscle du marteau et du muscle de l'étrier, de sensations auditives douloureuses, coïncidant avec une exagération (hyperacousie) ou avec une diminution de rouie (hypoacousie hyperacousique, selon l'expression de Brissaud). Le goût est aboli du côté de la paralysie si la lésion atteint en même temps le noyau ou les fibres du nerf intermédiaire de Wristferg.

Quant aux troubles sensitifs dans le domaine du trijumeau (anesthesie ou névralgies), ils sont fréquents, et s'expliquent bien par le trajet intra-bul- I ta ire d'une des racines de ce nerf. La névralgie du trijumeau peut porter sur ses branches méningées (céphalée diffuse) ou sur ses branches superficielles (névralgie faciale).

Les paralysies des membres présentent un certain intérêt, car elles affectent divers types. Par la lésion unilatérale du faisceau pyramidal, est réalisée une hémiplégie, siégeant du côté opposé à la lésion. Les pyramides de chaque côté étant très rapprochées Tune de l'autre, il n'est pas fort exceptionnel d'observer une paralysie des quatre membres. Plus difficile à comprendre est l'hémiplégie croisée par lésion bulbaire, le membre supérieur d'un côté et le membre inférieur de l'autre côté .étant pris. Wallenberg explique ce fait en admettant que les fibres pyramidales destinées au membre supérieur s'entre-croisënt plus haut que celles qui vont au membre inférieur; mais cette disposition anatomique est niée par P. Marie et Guillain.

Comme les troubles moteurs, les troubles sensitifs (anesthesie ou hyperes- Ihésie) siègent, sur les membres et le tronc, du côté opposé à la lésion, ce qui s'explique par l'entre-croisement des faisceaux sensitifs. En cas de lésion unilatérale du bulbe, on note quelquefois la dissosiation syringomyélique de la sensibilité, l'anesthésie ne portant que sur les sensations thermique el douloureuse, et non sur la sensibilité tactile (Babinski et Nagcofte).

Si les troubles moteurs ou sensitifs se produisent à la fois dans le domaine des nerfs crâniens et dans le domaine du faisceau pyramidal ou du faisceau sensiliT. on observe des syndromes alternes, la face, la langue ou le voile du palais (territoire du facial, du vagô-spinal, de l'hypoglosse, et du trijumeau) étant atteints <ln côté de la lésion, et les membre» .du côté opposé.

Bulbaires (Syndromes). 1 5 \

Des troubles oculopupillaires sympathiques (myosis, diminution de la fente palpébrable, rétropulsion du globe oculaire) semblables à ceux que produit la section (l<ws deux premières racines dorsales ei que Ton observe surtout dans les paralysies radiculaires inférieures du plexus brachial, sont quelquefois signalés : ils siègent <lu même côté que la lésion el s'associent d'ordinaire à d'autres symptômes.

Des (roubles cérébelleux peuvent résulter des lésions de l'olive ou des fibres cérébelleuses qui traversent le bulbe. Les syndromes olivaires sonl mal connus : ils se manifestent, d'après Leclerc, par du vertige, de la titubai ion, de la latéropulsion du côté de la lésion. En cas d'altération des fibres cérébelleuses, on observe (Babinskiet Nageotte) Yhémiasynergie (l'asynergie cérébelleuse est la perte de la faculté d'association des mouvements), la latéropulsion, et le nystagmus, eelui-ci étant lié au trouble de l'équilibration (V. Asynergie, Cervelet). L'ataxie, caractérisée par l'irrégularité des mouvements, est produite soit par une lésion des fibres cérébelleuses (alors elle est homolatérale et ne s'accentue que lorsque le malade ferme les yeux), soit par une lésion des fibres qui, dans le ruban de Reil, conduisent la sensibilité musculaire (alors elle se produit du côté opposé à la lésion et s'accentue quand le malade ferme les yeux).

Les irritations du noyait de Deiters, centre labyrinthique, en connexion avec les canaux semi-circulaires, déterminent le vertige, auquel s'associent des troubles auriculaires, des troubles oculaires (nystagmus), et un étal nauséeux (V. Vertige).

Associations symptomatiques. — Les différents troubles que nous avons énumérés peuvent se combiner et constituer des syndromes plus ou moins complexes. C'est ainsi que, dans un cas de Brissaud, on notait les phénomènes suivants : paralysie faciale, céphalée et névralgie partielle du trijumeau du côté droit, pouls lent, vertiges, crises épilepliformes, agoraphobie.

Babinski et Nageotte ont décrit un syndrome spécial ainsi caractérisé : hémiasynergie, latéropulsion et myosis bulbaires, avec hémianesthésie et hémiplégie croisées. Nous avons déjà, dans l'étude analytique qui précède, signalé les divers éléments constituant cet ensemble symptomatique. Il s'agissait, dans le cas de Babinski et Nageotte, de lésions de la moitié gauche du bulbe : l'hémiasynergie, la latéropulsion, le myosis existaient à gauche ; l'hémiplégie et l'hémianesthésie (avec dissociation syringomyélique de la sensibilité) occupaient la moitié droite du corps : outre ces phénomènes, on notait des vertiges, des troubles de la déglutition, du nystagmus à gauche.

Bonnier, sous le nom de syndrome du noyau de Deiters, a réuni les phénomènes suivants : vertiges, dérobemenl des jambes, troubles oculo-moteurs (paralysie du droit externe, nystagmus, inégalité pupillaire, etc.) pouvant n'exister qu'au moment du vertige, état nauséeux, bourdonnements d'oreilles, douleur temporale. Ces symptômes dépendent, non d'une lésion destructive, mais d'une irritation du noyau. (Pour une plus complète description de ce syndrome, V. Vertige.)

Il semble en outre que certains symptômes soient plus fréquents lorsque c'est la moitié gauche du bulbe qui est atteinte : comme le remarque Bon-

1 35 Bulbe (Compressions; traumatismes).

oier, l'angoissé, les troubles secrétaires, les phénomènes vaso-moteurs, les altérations de la respiration, de la circulation et de la phonation, la soif, la faim, ou l'anorexie, manquent chez les bulbaires droits, et sont fréquents chez les bulbaires gauches.

Nous devons faire remarquer encore que les troubles bulbaires existent aussi bien dans les névroses fonctionnelles que dans les affections organiques, et qu'ils peuvent être consécutifs à une lésion périphérique déterminant des irradiations bulbaires (ainsi que le syndrome du noyau de Deiters survient souvent au cours d'une maladie de l'oreille).

Enfin, la description des syndromes bulbaires purs est forcément très schématique : en clinique, les symptômes se produisent souvent en même temps dans le domaine de la protubérance ou dans celui de la moelle; pour prendre deux exemples, la paralysie bulbaire asthénique, ou syndrome d'Erb, paraît être une affection bulbo-spinale, et la thrombose de l'artère basilaire entraîne des troubles bulbo-protubérantiels. //. GRENET.

BULBE (ABCÈS). — Les abcès du bulbe sont très rares. Ils surviennent au cours d'une maladie infectieuse ou chez un sujet présentant déjà un autre foyer de suppuration. Ils déterminent des symptômes de localisation qui sont variables suivant le siège des lésions, mais qui décèlent une altération bulbaire [V. Bulbaires (Syndromes)] : ce qui permet de rattacher le syndrome observé à un abcès, c'est son évolution rapide et fébrile, et aussi la notion d'une infection antérieure chez le malade.

La mort est fatale, la thérapeutique nulle. h. GRENET.

BULBE (COMPRESSIONS; TRAUMATISMES). — Les blessures du bulbe par instruments piquants ou tranchants traversant la membrane occipito-altoïdienne, par balles d'armes à feu, les compressions brusques du bulbe par l'atlas ou l'axis fracturés, par l'atlas luxé sur l'axis dans le mal de Pott sousoccipital, déterminent presque toujours la mort subite.

11 n'en est pas de même en cas de compression lente. La compression lente peut être réalisée par les tumeurs du bulbe (v. c. m.), par les processus méningés chroniques (pachyméningite cervicale hyperlrophique, méningite syphilitique), par les ostéites tuberculeuses de l'occipital, de l'atlas, ou de l'axis, et par les abcès ossiffluents (mal de Pott sous-occipital), par les exosloses syphilitiques, par les anévrismes du tronc basilaire. La compression bulbaire peut encore être le fait d'une tumeur du cervelet ou de la protubérance; une hémorragie cérébrale abondante, occupant le thalamus ou le lobe occipital, est susceptible, comme l'a montré P. Marie, d'abaisser en bloc le cervelet, dont le lobe amygdalien s'engage en coin dans le trou occipital, et comprime le bulbe et ses vaisseaux nourriciers; les phénomènes d'anémie bulbaire ne sont pas alors sans jouer un rôle dans la production de l'apoplexie.

Lorsque la compression s'établit lentement, on observe de la raideur de la nuque, de la douleur dans la sphère d'innervation du trijumeau; puis, peu à peu, apparaissent des signes plus précis de localisation : irrégularités du pouls et de la respiration, vomissements, paralysies diverses en rapport

Bulbe (Hémorragies). 156

avec le siège de la compression (paralysie de la langue, du voile du palais, du larynx, paralysie faciale, paralysie des membres, troubles auriculaires, vertiges, etc.). La polyurie, la glycosurie sont fréquentes f(V. Bulbaires (Syndromes)]. En cas d'anévrisme de la vertébrale ou du tronc basilaire, on perçoit quelquefois un souffle à l'auscultation de la nuque et de la partie postérieure du crâne (Gerhardt); c'est là un signe très inconstant.

Si la compression est le fait d'une tumeur (du bulbe, de la protubérance, du cervelet), peuvent exister en outre des signes généraux d'hypertension crânienne (œdème papillaire en particulier).

Le pronostic est toujours très grave : parfois on observe des rémissions; mais, au bout d'un temps variable, le malade finit par succomber, soit subitement, soit au milieu d'accidents cardio-respiratoires, soit (en cas d'anévrisme) par ramollissement du bulbe ou rupture de l'anévrisme.

Le diagnostic de la compression et de sa cause peut être fait lorsque le malade présente des lésions manifestes de tuberculose vertébrale, ou lorsqu'il est syphilitique; le signe de Gerhardt, bien qu'inconstant et comportant des causes d'erreur, permet de soupçonner, lorsqu'il est positif, l'existence d'un anévrisme. La compression est souvent unilatérale, et l'unilatéralité des symptômes est un élément éloignant l'idée d'une affection telle que la paralysie labio-glosso-laryngée. L'examen du liquide céphalorachidien, qui présente une réaction lymphocy taire en cas d'irritation méningée, et surtout dans la syphilis, peut apporter une aide légère au diagnostic : mais la ponction lombaire doit être faite prudemment, une décompression trop brusque, obtenue par une évacuation trop abondante de liquide céphalo-rachidien, pouvant amener la mort subite.

Lorsqu'il n'existe pas d'altération osseuse manifeste, ni de signes d'hypertension crânienne, il est à peu près impossible de dire si la compression est, ou non, le fait d'une tumeur bulbaire (v. c. m.).

Traitement. — Seules, les lésions syphilitiques sont susceptibles de guérir complètement par un traitement mercuriel intensif. Dans tous les cas, très nombreux, où la cause de la compression ne peut être reconnue, on est en droit de faire quelques injections mercurielles, qui sont à la fois un moyen de diagnostic et de traitement de la syphilis. h. GRE NE T.

BULBE (HÉMORRAGIES). — Les hémorragies limitées au bulbe sont exceptionnelles; presque toujours, il s'agit d'hémorragies protubérantielles s'étendant jusque dans le bulbe.

Les causes des hémorragies bulbaires sont : les traumatismes (chocs sur la tête), les maladies infectieuses, le brightisme, Téclampsie puerpérale. Les hémorragies peuvent survenir au cours d'affections nerveuses telles que la syringomyélie.

Les symptômes sont variables suivant le siège et l'importance de l'hémorragie. La mort subite est loin d'être rare. Dans certains cas, après une période apoplectique plus ou moins longue, le malade reprend sa connaissance, mais présente des signes de paralysie bulbaire : quadriplégie ou hémiplégie, avec ou sans troubles sensitifs, paralysie de la langue, du larynx, du voile du palais, paralysie faciale. En cas de foyer unilatéral, la

Ûi

Bulbe (Ramollissement).

paralysie esl alterne, siégeant du côté de la lésion pour les nerfs crâniens, du côté opposé pour les membres [V. Bulbaires (Syndromes)]. Les troubles respiratoires (irrégularités, rythme de Cheyne-Slokes), circulatoires (irrégularités : ralentissement du pouls), gastriques (vomissements) sont presque constants; on peut observer aussi la polyurie, avec ou sans glycosurie. La mort survient, en hyperthermie ou en hypothermie, du fait des troubles cardiaques ou respiratoires, ou déterminée par une broncho-pneumonie de déglutition.

Si le malade survit, il présente des symptômes diversement associés suivant la localisation du foyer hémorragique, mais permettant de reconnaître une localisation bulbaire [V. Bulbaires (Syndromes)].