E. SAUVEZ

179 Carotide primitive (Dangers de sa ligature).

CARONCULE ET REPLI SEMI-LUNAIRE. — V. Conjonctivites.

CAROTIDE PRIMITIVE (DANGERS DE SA LIGATURE). La ligature de In carotide primitive peut se trouver indiquée au cours d'un certain nombre d'affections, plaies, anévrismes, exophtalmie pulsatile, tumeurs malignes qu'on veut extirper ou dont on recherche l'atrophie. Or, elle est susceptible de provoquer, dans tous les cas, des accidents variables par l'époque de leur apparition, leur nature et leur gravité.

11 est classique de les diviser en cérébraux, oculaires et laryngo-pulmonaires,

a) Les troubles laryngo-pulmonaires, qui consistent en aphasie, dyspnée, toux quinteuse, sécrétions bronchiques exagérées, crises de suffocation et même d'asphyxie mortelle, ne relèvent en rien de la ligature du tronc caro- Lidien, mais bien d'une lésion opératoire du pneumogastrique. Ils ne sauraient exister après une opération correctement faite.

b) Les troubles oculaires, altérations de la vue pouvant aller jusqu'à la cécité, contraction de la pupille, convulsions des muscles de l'orbite, suppuration consécutive du globe oculaire, n'ont pas tous pour cause la ligature artérielle, et il semble raisonnable d'attribuer à une lésion du tronc du sympathique ou de quelques-uns de ses filets les modifications de la pupille.

c) Les accidents cérébraux sont immédiats ou secondaires.

Les accidents immédiats comprennent, d'une part, des troubles passagers comme la syncope, la céphalée, le spasme des muscles de la face, l'albuminurie (Larrieu); de l'autre, le coma, terminé à brève échéance par la mort.

L'hémiplégie est le seul accident secondaire.

A vrai dire, cette division n'est pas tout à fait exacte, puisque, dans certains cas, exceptionnels il est vrai, l'hémiplégie s'est produite immédiatement; mais elle répond à la grande majorité des faits et mérite d'être conservée, en raison de sa commodité (Les telle).

L'époque d'apparition de l'hémiplégie est assez variable; le plus souvent elle se produit de la fin du premier jour à la fin du troisième. Elle se constitue d'ordinaire d'une façon assez lente; la monoplégie du membre supérieur précède la plupart du temps l'hémiplégie complète; l'aphasie apparaît en même temps ou quelques heures après.

Les caractères cliniques sont ceux d'une hémiplégie organique totale avec aphasie; la mort en est la terminaison la plus habituelle; très exceptionnellement elle guérit sans laisser de trace; enfin les lésions peuvent persister à l'état chronique et les opérés présenter, plusieurs années après l'intervention le syndrome de l'hémiplégie avec contracture (Touche).

La pathogénie des accidents cérébraux est le point le plus intéressant et aussi le plus controversé de leur histoire.

a) Ceux qui sont immédiats ont évidemment pour cause l'arrêt brusque de la circulatiou el l'ischémie cérébrale qui en résulte. Or, lorsqu'on connaît la richesse des anastomoses artéricllesentre le territoire de la carotide interne el ceux de la carotide externe et de la vertébrale, on reste étonné que cette ischémie soil assez prononcée et surtout assez durable pour entraîner un coma mortel. La fréquence relativement considérable des anomalies de l'hexa-

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gone rend an I les anastomoses insuffisantes à son niveau (w2i pour 100, Ehrmann), et, plus encore, l'existence de certaines conditions pathologiques défavorables fonl comprendre qu'il puisse en être ainsi. Ces conditions défavorables, Guinard les ;i groupées sous trois chefs : 1° les tumeurs de la face ou du cou pour Lesquelles on a dû lier la faciale, lalingualeel les principales anastomoses d'un système carotidien à l'autre; c2" les grandes hémorragies, parce qu'il n'y a peut-être plus dans le système artériel une tension suffisante pour forcer le sang à prendre les voies collatérales habituelles; 3° les maladies artérielles, l'ai héroïne cérébral surtout, et aussi certaines aft'ections du cœur.

b) L5 hémiplégie, accident secondaire, a pour lésion déterminante un ramollissement cérébral, comme l'ont montré les autopsies. Or, ce ramollissement est la conséquence, soit d'une thrombose, soil d'une embolie.

La thrombose a pour point de départ la ligature carotidiennc. Le Fort avait déjà indiqué le mécanisme de sa formation : « Le sang, arrêté dans la carotide primitive, s'y coagule jusqu'à la première collatérale. Si la circulalion collatérale s'établit tout de suite par les branches secondaires des carotides externes gauche et droite, le caillot ne monte que jusqu'à la bifurcation de la carotide primitive; l'artère carotide interne reçoit du sang qui lui vient de la carotide externe du côté opposé par l'intermédiaire de celle de son côté; ce sang est envoyé vers le cerveau ; aucun caillot ne se forme, excepté dans le tronc commun carotidien et aucun accident cérébral n'arrive.

« Mais si la circulation collatérale ne s'établit pas immédiatement, la coagulation se fait à la fois dans la carotide primitive et dans l'interne.

« Or, la première collatérale de cette artère étant l'ophtalmique, le caillot montera jusqu'à ce vaisseau, et pourra même s'y prolonger, grâce à la difficulté de l'établissement rapide d'une circulation rétrograde de l'ophtalmique avec les branches de la carotide externe. Il en résultera donc une cécité complète ou plus souvent une faiblesse de la vue due à l'anémie de la rétine. L'ophlalmique oblitérée, le caillot se prolonge alors jusqu'aux cérébrales moyenne et antérieure, arrête au passage le sang qui, de la carotide du côté opposé, revient à ces artères, et détermine ainsi, quelques heures après l'opération, une anémie brusque, qui, si elle est complète, se traduit brusquement par une hémiplégie du côté opposé. » (Le Fort.)

L'opinion de Le Fort a été confirmée par certains faits (Verneuil, Guinard). Mais on a le droit de se demander pourquoi cette thrombose ne se produit pas dans tous les cas et quelle est la cause qui parfois la détermine. C'est, au dire de Guinard, l'absence du courant rétrograde dans la carotide externe du côté opéré, absence qui provient elle-même de l'insuffisance ou de l'oblitération du système carotidien du côté opposé.

Bonne pour quelques cas, celte explication ne saurait s'appliquera tous. Il serait impossible en efi'et, dans ces conditions, de lier avec succès les deux carotides, or, il y a nombre de cas où elles l'ont été successivement sans que le malade en éprouvât le moindre trouble. D'autre part, la thrombose de la carotide interne a été constatée malgré l'intégrité de l'artère opposée; et inversement, alors même que le rétrécissement ou l'oblitération existait au niveau de celle-ci, la ligature ne fut pas nécessairement suivie d'hémiplégie.

Is l Carpe (LuxatJons des os).

L\ mbolù peut aussi jouer un rôle dans la pathogénie des accidents paralytiques. Entrevue par Barvell. soutenue par Pierre Delbet, la chose semble démontrée aujourd'hui Lestelle . Anatomiquement, l'embolie a été constatée à l'autopsie d'un malade de Bryant. Cliniquemenl elle rend bien compte des

différentes formes d'hémiplégies, les gr embolies produisant des

lésions étendues et définitives, les petites des altérations limitées £ - itihles de réparation. La thrombose et l'embolie ont d'ailleurs une même eau--' déterminante : l'infection même légère; les caillots étendus comme les talions faibles sont fonction de septicémie. Avec des ligatures septiques accidents ne peuvent qu'être fréquents : l'asepsie, au contraire, doit les rendre beaucoup plus rares.

îs notions sur la pathogénie des accidents cérébraux consécutifs à la ligature de la carotide primitive font comprendre qu'elle soit restée une intervention grave, puisque, lorsqu'elle est indiquée, quelqu'une des conditions favorables à sa nocivité existe presque toujours. C'est ainsi qu'une statistique de Siegrist, portant sur des cas récents, indique une mortalité de 20 pour 100, imputable le plus souvent à l'hémiplégie et aux accidents précoces. Elle montre aussi, ce qui vient corroborer les notions expos plus haut, que la mortalité s'abaisse singulièrement dans les naire. le système cardio-vasculaire est tout à fait sain: sur il ligature- pratiquées pour des affections nerveuses ou pour L'éléphantiasis de la face. l'auteur rel< guérisons et une seule mort (Lejars

En pratique, on devra donc se souvenir, avant de faire cette ligature, que ps qu'elle présente dépendent de l'état physiologique actuel du sujet, de -«'il âge, de l'étal de -un cœur, mais surtout de la perméabilité de - - anastomoses artérielles Luira et extra-cérébrales. L'asepsie pariai; l'intervention est aussi un facteur important de son innocuité.