A. SOUQUES

CERTIFICATS MÉDICAUX. — Le certificat est la simple attestation d'un fait. C'est une pièce que l'on réclame chaque jour au médecin. Il ne doit pas oublier qu'il engage sa responsabilité chaque fois qu'il délivre un certificat. Il ne doit le rédiger qu'à bon escient et dans les formes fixées par la loi.

Le faux certificat ou le certificat de complaisance rend son auteur passible de dommages-intérêts envers ceux qui en ont supporté les conséquences (par exemple, la compagnie d'assurance qui a indûment payé à un ouvrier une indemnité à laquelle il n'avait pas droit), ou d'une amende et de la prison, si le médecin a certifié faussement des maladies ou infirmités propres à dispenser d'un service public (service militaire, fonctions de juré, de témoin) art. 160 C. P.

Tout certificat doit être rédigé sur papier timbré, sous peine dune amende qui avec les frais s'élève à 62 fr. 50.

Les exceptions à celle règle générale sont indiquées par la loi du 15 brumaire an VU, par une décision du ministre des finances du 10 mars 1874.

285 Certificats d'accidents du travail.

Une série de lois nouvelles accorde également l'exemption du timbre dans des cas spéciaux.

Sonl exemples du timbre les certificats suivants :

1° Certificats aux nourrices pour obtenir un nourrisson;

12° Certificats de vaccine, de naissance, de décès;

5° Certificats délivrés sur la réquisition des agents de l'autorité judiciaire;

■4° Certificats délivrés par les médecins des hôpitaux ou des asiles d'aliénés aux malades qu'ils ont soignés;

5° Certificats de maladie délivrés par les médecins non assermentés, quand ces documents concernent des agents accomplissant un service actif de l'État, et ceux délivrés par des médecins assermentés, quelle que soit la catégorie à laquelle appartiennent les fonctionnaires et agents de l'État;

C° Certificats de maladie pour justifier l'absence d'un enfant à l'école;

7° Certificats délivrés en vertu de la loi sur l'assistance médicale gralui te ;

8° Certificats constatant la maladie de réservistes appelés pour une période d'exercice ;

9° Certificats pour les accidents du travail;

10° Certificats nécessaires à la marche de la procédure dans les instances où a été accordée l'assistance judiciaire.

Un médecin n'est pas passible d'amende quand un certificat non timbré délivré administrativemcnl et avec mention de la destination est plus tard produit en justice.

Rédaction du certificat. — Le certificat doit comprendre trois parties :

1° Préambule : noms et prénoms, qualités du médecin et du demandeur, date et but de l'opération;

2° Constatations du fait et ses preuves;

5° Conclusions brèves et nettement formulées.

Ne pas omettre de dater un certificat. ETIENNE MARTIN.

CERTIFICATS1DACCIDENTS DU TRAVAIL. — Pour assurer à un blessé couvert par la loi de 1898 son indemnité temporaire, la gratuité des soins médicaux et des frais pharmaceutiques jusqu'à sa guérison, et une renie s'il est mutilé, le médecin doit établir plusieurs certificats. Il y en a trois, que tout médecin doit savoir faire :

1° Le certificat de constatation de la blessure (ou certificat du quatrième jour);

2° Le certificat de guérison;

5° Le certificat de consolidation.

Règles à suivre dans la délivrance des certificats pour accidents. — En principe, un certificat ne devrait jamais être délivré à un tiers. Exemple : une automobile renverse un passant. Un médecin appelé examine celui-ci et reconnaît quelques contusions sans gmvité. Le chauffeur, pour se mettre à couvert, dans le cas où sa victime lui réclamerait des dommages et intérêts, prie le médecin de lui délivrer une attestation constatant la bénignité des confusions de sa victime. Le médecin doit refuser. De même, il refusera au camarade d'un blessé qui, étant respon-

Certificats d'accidents du travail. 286

sable de l'accident, lui demanderai! de certifier que la blessure ne peut avoir Lelle ou telle conséquence.

Mais l'assurance contre les accidents n'esl possible que si on délivre à l'assureur la copie du certificat déposé à la mairie. La loi de 1898 impose donc une exception à la règle de ne jamais délivrer de certificat médical à un tiers.

De même l'observation <lu secrel professionnel n'esl pas compatible avec l'assurance sur la vie el sur les accidents : si le médecin ne peul indiquer Triai du blessé, celui-ci perd tout droit à l'indemnité. Toutefois, lorsqu'on esl le médecin habituel d'un ouvrier qu'où sail diabétique, albuminurique ou tuberculeux, il esl préférable de ne pas lui fournir sou certificat de blessure. Ou s'expose, en effet, soit à donner un diagnostic et un pronostic sciemment incomplets, soit à dévoiler un secret dont on a eu connaissance en soignanl le blessé à titre de médecin particulier.

Il esl utile de garder une copie de tous les certificats. Il suffit pour cela d'avoir un copie-lettres, et d'écrire exclusivement avec de l'encre communicalive. Non seulement on évite ainsi de se contredire en cas de perte du premier certificat, mais on peut ainsi retrouver les premiers diagnostic et pronostic posés lors de l'accident. De plus, comme le copie-lettres fait foi en justice, en cas de litige avec les plaideurs, on se disculpera aisément de l'accusation de négligence ou d'erreur.

Règles à suivre dans la rédaction des certificats. — On ne les rédigera jamais à la hâte, mais après un temps de réflexion, parce qu'ils guident la procédure et sont versés au dossier.

Tous les certificats et rapports d'expertise rédigés pour des accidents assujettis à la loi de 1898 sont dispensés du timbre et doivent être établis sur papier libre. Mais ils doivent porter la mention : « Certificat rédigé sur papier non timbré en vertu et pour V application de la loi de 1898 sur les accidents. » Il est plus simple encore de mettre, en titre : « Accident du travail. Loi de 1898. »

Tous les certificats délivrés pour des accidents non assujettis à la loi de 1898 doivent être rédigés sur nue feuille de papier timbré de soixante centimes. (Y. Professions assujetties.)

Tout certificat, sous peine de nullité, doit porter le nom, le prénom et l'adresse du blessé, la date et la signature lisible du médecin. Le diagnostic de la blessure doit être indiqué en termes compréhensibles pour les profanes, mais rigoureusement exacts et avec tous les détails qui ont une signification pronostique. N'oubliez pas surtout le côté blessé.

N'écrivez donc pas « fracture du bras », alors qu'il s'agit d'une fracture comminulive ouverte de l'humérus droit à la partie moyenne, ce qu'il faut exprimer en toutes lettres. S'il survient une pseudarthrose ou des accidents septiques nécessitanl l'amputation, votre diagnostic aura implicitement indiqué la possibilité de l'une ou l'autre de ces terminaisons. N'écrivez pas « plaie du poignet », ce qui veut dire aussi bien une éraflure qu'une grave ouverture de l'articulation radio-carpienne, mais précisez : « plaie de la région antérieure du poignet droit avec section complète des tendons uWhisseurs, du nerf médian el de l'artère radiale ». Dites « contusion de la

c287 Certificats d'accidents du travail.

région doFSO-lombaire gauche avec fracture de la quatrième apophyse épineuse lombaire, sans plaie » el non pas « froissement musculaire de la région rénale ».

Ne précisez que ce que vous voyez. Ne diles pas « brûlure par fer rouge », mais brûlure du deuxième degré, de deux centimètres de longueur sur un centimètre de largeur, dans telle direction au niveau de telle région. Si l'enquête démontrait que le sujet s'est brûlé avec sa cigarette, votre « brûlure par fer rouge » ne manquerait pas de vous attirer de cruelles railleries.

P. Brouardel nous engage à ne jamais dire « petite plaie et grande plaie », mais plaie de tant de centimètres de longueur, de profondeur et de largeur. N'oubliez pas ce précepte très important.

Enfin, écrivez vos certificats très lisiblement et donnez les nombres en toutes lettres. Réduisez au minimum les termes scientifiques de façon que les juges, les avocats et les agents d'assurances comprennent ce dont il s'agit. Ne craignez pas d'être élémentaires et de dire douleur au lieu de algie, absence de consolidation pour pseudarthrose. La science n'est pas dans les mots, mais dans les actes.

Exemple de certificat de constatation d'accident. — Ce certificat est la pièce officielle qui constitue 1' « acte de naissance » légal de la blessure. Il doit être déposé à la mairie dans les quatre premiers jours.

D'après la loi, il doit contenir : 1° l'état de la victime; 2° les suites probables de la blessure ; 5° l'époque à laquelle il sera possible d'en connaître le résultat définitif.

Vous serez appelé à rédiger un certificat d'origine dans deux circonstances différentes : ou bien on vous présente la déclaration d'accident que le patron va faire à la mairie et qui vous donne le droit de considérer la blessure et sa date de production comme authentiques. Ou bien, une personne vient vous prier de l'examiner et de rédiger un certificat d'accident, sans que vous ayez d'autres renseignements que ceux qu'elle vous fournira.

Dans le premier cas, pour être couverts par la déclaration d'accident : vous pouvez écrire dans votre certificat que vous avez examiné l'ouvrier X... blessé clans telle usine, à tel moment. Dans le second cas, vous ne devrez pas oublier que de nombreux médecins ont été victimes de leur bonne foi en rédigeant des certificats pour des simulateurs ou des « escrocs à l'accident du travail ». Vous serez donc dune prudence extrême dans votre rédaction, et vous indiquerez simplement ce que vous constatez, sans en dire ni la cause ni la date de production, que vous ignorez.

Le pronostic étant très difficile à prévoir, il est bon de toujours émettre des réserves en ajoutant systématiquement dans tous les certificats « sauf complications ».

Accident cause d'incapacité temporaire.

Je soussigné, X..., docteur en médecine, domicilié à Y..., certifie avoir examiné aujourd'hui le nommé Louis Pert, mécanicien à l'usine Z..., âgé de 20 ans, blessé il y a quelques heures. Perl esl atteint de fracture simple de l'extrémité inférieure du radius droit, sans déplacement. Cette blessure entraînera une incapacité temporaire qu'on peut évaluer à six semaines, sauf complications.

Certificat délivré sur papier non timbré, en vertu et pour l'application de la loi de 1898 sur les accidents du travail.

Paris, le ... Docteur X.

Certificats d'accidents du travail. "288

Accident suivi d'incapacité permanente />artielle.

Je soussigné, docteur X.... domicilié à V..., certifie avoir examiné le nommé Louis Pert, mécanicien â L'usine /.... âgé de 20 ans, blessé il y ;i quelques heures. Pert a reçu dans l'œil droit mi éclat <l<- fer qui a perforé la cornée el fail éclater le globe oculaire dont nous avons <lù faire l'ablation. Cette blessure entraînera une incapacité permanente partielle il sera possible d'en connaître le résultat définitif dans un mois environ.

Certificat, etc.... Date el signature.

Accident suivi, d'incapacité permanente totale.

Je soussigné, X..., docteur en médecine, domicilié à Y..., certifie avoir examiné aujourd'hui le nommé Louis Pert, âgé de 20 ans, mécanicien à L'usine /.... une demiheure après l'accident. Ce blessé a eu les dowx membres inférieurs écrasés par les roues d'un wagon en marche et nous avons dû faire aussitôt la régularisation des moignons. Si le blessé survit, il sera atteint d'incapacité permanente totale.

Certificat, etc.... Date et signature.

Exemple de certificat de guérison. — Ce certificat indique que le blessé est guéri complètement et qu'il peut reprendre son travail comme avant l'accident. La date qu'il porte est donc celle de la reprise du travail. N'oubliez pas qu'à partir du jour où vous déclarerez le blessé guéri, il n'aura plus droit à son demi-salaire.

Je soussigné, docteur X..., domicilié à Y..., certifie avoir examiné aujourd'hui M. Louis Pert, âgé de 20 ans, ouvrier mécanicien à l'usine Z..., victime le . . . d'une fracture simple du radius droit. Cet ouvrier est à l'heure actuelle complètement guéri et peut reprendre son travail.

Certificat délivré sur papier non timbré, etc. Date et signature.

Exemple de certificat de consolidation. — La consolidation marque le moment où la lésion est devenue impossible à améliorer, et par conséquent, le moment où le blessé peut reprendre son travail dans les conditions nouvelles où le place son infirmité.

Ce certificat est très important; il servira au blessé pour demander la rente viagère à laquelle la loi lui donne droit; il guidera le juge dans la fixation du chiffre de cette rente.

Ce certificat doit donc préciser très exactement : 1° la nature de la blessure consolidée; :2° la date de la consolidation; 5° si l'incapacité permanente qui en résulte est totale ou partielle; en cas d'incapacité permanente partielle, quelle réduction de capacité ouvrière en est la conséquence.

Pour cette dernière question, V. Incapacités di- travail (Evaluations ).

Exemple de certificat de consolidation.

Je soussigné. X.... docteur en médecine, domicilié à Y..., certifie avoir examiné aujourd'hui M. Louis Pert, âgé de v2<> ans. mécanicien à l'usine Z....hlessé à l'œil droit il y a un mois. La blessure ayant entraîné la perte de cet œil, Pert est atteint d'incapacité permanente partielle de travail. La blessure nous parait aujourd'hui consolidée. Nous évaluons la réduction de capacité ouvrière entraînée chez cet ouvrier par la perte de son œil droit à 35 pour 100.

Certificat rédigé, etc.. Date et signature.

Il ne faul pas oublier ici non plus que la date de consolidation de la blessure marque la fin du paiement de l'indemnité temporaire.

Certificats officieux sollicités par des blessés en instance d'indemnité

w280 Cérumen.

ou de revision d'indemnité. — Le médecin est souvent sollicité par des sinistrés de fournir des certificats pour infirmer les conclusions du médecin de l'entreprise ou de l'assurance ou des médecins-experts, qu'ils trouvent désavantageuses. Méfièz-vous des faux dossiers, des clichés radiographiques « Iniques », des substitutions de blessé, et gardez-vous de délivrer, dans un but charitable, un certificat qui servira à des agents d'affaires marrons pour influencer un tribunal et extorquer une indemnité dont la plus grosse part n'ira pas au blessé. Sauf le cas où vous découvrez une lésion qui a passé inaperçue de vos confrères et des médecins-experts, — éventualité où votre conscience vous permet d'intervenir dans l'intérêt du blessé, — bornez-vous à dire à celui-ci que l'incapacité s'atténuera par l'habitude, et déconseillezlui de prolonger un procès qui l'oblige à chômer.

F ORGUE et JE AN DR AU.

CERTIFICATS POUR LES ALIÉNÉS. — V. Aliénés.

CÉRUMEN. — L'excès de sécrétion des parois du conduit externe de l'oreille peut être produit par une affection propre de l'oreille, et aussi par le contact de corps étrangers, de poussières, de parasites. La présence de cérumen en excès provoque les attouchements fréquents, les nettoyages avec l'ongle, avec des objets, tels que coton, serviettes, éponges, qui refoulent vers le tympan plus de cérumen qu'ils n'en extraient; ce cérumen refoulé devient à son tour cause d'irritation de la région sécrétante où il s'accumule bientôt au point d'obturer le conduit.

Tant que le tympan n'est pas gêné par la masse cérumineuse, il n'y a aucun symptôme labyrinlhique, tel que vertige, bourdonnement, surdité, opacité, oppression auditive, sensation de plénitude; néanmoins, la présence du cérumen sur la paroi innervée par le pneumogastrique auriculaire provoque fréquemment de la toux, une sensation d'irritation pharyngée, el d'autres phénomènes allochiriques (V. Allochirie auriculaire). Ce cérumen, parfois en masses considérables, peut obturer le conduit dans sa totalité sans que le malade en soupçonne rien. Ce n'est qu'au moment où, par suite d'une imbibition d'eau qui gonfle la masse cérumineuse, par suite d'un choc, ou d'une fluxion auriculaire de quelque origine que ce soit, le tympan prend contact avec la masse de cire, qu'immédiatement apparaissent surdité et opacité auriculaires, souvent bourdonnements et vertiges et tous les autres phénomènes auriculaires décrits d'autre part.

Quand la masse cérumineuse est compacte, l'ablation peut se faire en une

^ séance, soit par la grande irrigation d'eau tiède, soit par le curettage pratiqué prudemment. Souvent la masse est un peu dure et le nettoyage est incomplet; il doit alors se faire à la curette, avec un fort éclairage. Quand l'irrigation ne chasse pas facilement le cérumen, il est bon de faire préalablement des bains d'oreille avec de la glycérine coupée d'eau chaude. II arrive aussi, dans le cas où, malgré la présence de cérumen, le malade ne

» souffrait nullement de surdité, qu'un lavage gonfle et projette le cérumen au contact du tympan. La surdité et l'oppression apparaissent alors subitement; et c'est un incident dont il faut prévenir le malade avant toute intervention. Il est d'ailleurs sans gravité.

Cerveau (Abcès), 290

La toux, le hoquet et d'autres phénomènes d'ordre réflexe, tels que palpitation, syncope, I roubles oculo-moteurs, peuvent apparaître au cours de toute intervention au niveau du conduit. Il est bon de ne la pratiquer qu'avec une extrême prudence.

L'accumulation cérumineuse récidive ordinairement avec rapidité, quand elle est due à une affection propre de l'oreille, à un trouble sécrétoire d'origine centrale.

Le diagnostic de la présence de bouchon de cérumen n'est possible sans spéculum que quand le bouchon est proche du méat; avec le spéculum, il est toujours facile, bien que dans certains cas la masse que l'on voit obstruant le conduit puisse n'être pas de cérumen simple, mais un corps étranger : ouate, pois, etc., enveloppé de cérumen.

Le bouchon enlevé, on trouve parfois le fond du conduit déformé et irrité, le tympan perforé ou défoncé, et il faut alors s'occuper de l'oreille moyenne tant au point de vue organique qu'au point de vue fonctionnel, caria surdité, le vertige peuvent persister. De plus, il faut momentanément fermer l'oreille avec du coton pour protéger leMympan contre l'action trop vive de l'air froid.

Le cérumen étant un milieu favorable à un grand nombre d'espèces microbiennes, le grattage avec l'ongle, causé par le prurit dont le conduit est le siège, provoque assez facilement la furonculose, la dermatite superficielle, ou bien de véritables otites externes purulentes. Le mélange du sang au cérumen le rend dur et cassant comme du jais. p. BONNIER.

CERVEAU (ABCÈS). — Les encéphalites traumatiques et chirurgicales sont les plus communes et les mieux étudiées. Elles ressortissant à la chirurgie crânienne [V. Encéphales (yYBcÈs)j. Mais c'est grâce à elles que nous connaissons la pathologie des formes médicales. Celles-ci, d'ailleurs, sont toujours secondaires, soit à un état infectieux aigu, soit à une affection chronique ignorée ou négligée du crâne et des méninges.

Les états infectieux ne méritent qu'une énumération : la septicémie, la pyohémie, l'ostéomyélite, le (phlegmon diffus, la tuberculose aiguë, les pneumonies suppuratives, les endocardites végétantes, la bronchectasie fétide, telles sont les principales maladies chirurgicales ou médicales au cours ou au déclin desquelles les symptômes d'encéphalite se déclarent le plus souvent. Il ne manque pas d'observations où un abcès du cerveau s'est développé avec une rapidité telle que les symptômes d'infection initiale ont pu être méconnus. Lorsqu'on se trouve en présence de cas semblables, il n'est pas d'organe dont on ne doive faire minutieusement l'inventaire. Les autopsies complètes démontrent alors que le point de départ de la suppuration cérébrale est tantôt une adénite chronique, un abcès vertébral, une métritc, une appendicite, toutes causes plus ou moins capables d'engendrer la pyohémie.

De tous les états morbides qui peuvent être l'occasion de l'encéphalite suppurative, les plus constants sont ceux qui consistent en une lésion aiguë ou chronique de la boite crânienne. La carie du rocher ou des sinus frontaux, les lésions de la voûte ou du plancher de l'orbite occupent le premier rang.

2 9 1 Cerveau (Abcès).

Avec ou sans méningite, l'abcès cérébral est donc presque toujours un épi phénomène et son développement est lié à une infection préalable. Celleci peut être circonscrite et suffire cependant pour provoquer l'abcédation. Tel est le cas de l'encéphalite aiguë suppurative ou septique qui survient à la suite des bronchectasies fétides.

La coïncidence des abcès du cerveau avec la bronchite c/tronique est loin d'être rare.

C'est à Biermer qu'appartient le mérite d'avoir reconnu le rôle important que jouent les affections chroniques du poumon dans l'étiologie des abcès cérébraux, surtout lorsque l'expectoration est fétide. Il est certain que la collection cérébrale se forme à la suite de la pénétration des micro-organismes dans les voies sanguines au niveau des foyers pulmonaires.

Entre toutes les causes de l'encéphalite suppurée, on peut dire que la plus importante, — et de beaucoup, — est la suppura lion otique. Celle-ci^ quelle que soit sa cause, tiendrait sous sa dépendance le quart des cas des abcès cérébraux selon Lebert, le tiers selon Reynold, Bail et Krishaber, la moitié selon Thomas Barr. Il est, en outre, bien certain que l'origine otique des abcès cérébraux existe fort souvent sans qu'on s'en doute; on ne la constate qu'à l'autopsie. Lucien Picqué et Ch. Février vont môme jusqu'à admettre que plus de la moitié des abcès intra-crâniens relèvent de cette origine.

Les affections chroniques de l'oreille sont le point de départ de l'abcès cérébral, bien plus souvent que les affections aiguës (dans la proportion de (i à 1, Jansen). Dans la majorité des cas, la lésion auriculaire remonte à plusieurs années.

Picqué et Février divisent les abcès cérébraux consécutifs aux otites suppurées en deux catégories : les extra-dure-mériens, et les cérébraux proprement dits.

La production du pus, en toute circonstance, est presque simultanée dans la caisse et dans l'encéphale.

11 resterait à mentionner une circonstance étiologique sur laquelle Ballet a appelé l'attention, mais dont le rôle est singulièrement obscur. Les abcès du cerveau dits « spontanés » présenteraient une fréquence relative chez les sujets porteurs d'une malformation cardiaque congénitale, avec ou sans cyanose.

Les suppurations cérébrales sont dues au streptocoque, au staphylocoque, au pneumocoque, au bacille de Friedlânder, au bacille pyocyanique, etc. Kanthack cite également l'influence des bacilles saprogènes. Mais c'est le streptocoque qui joue le principal rôle; il exercerait une action destructive sur le système osseux et, charrié par les leucocytes, serait l'agent direct de la thrombophlébite. On a dans quelques cas noté l'absence de germes pathogènes, non que la suppuration ne fût d'origine microbienne, mais parce que les microbes avaient disparu au moment de l'examen.

Une variété rare de l'abcès cérébral est celle où la suppuration semble avoir pour unique agent le bacille de Koch. Dans ces cas, le pus franchement phlegmoneux se collecte au centre de l'hémisphère, soit en pleine substance blanche, soit en pleine substance grise, mais sans qu'il existe

Cerveau (Abcès). 292

nécessairement une méningite suppurée préalable au concomitante. Ces faits, qui appartienne ni à rhislohv de la granulie, dont ils ne sont que l<i dernier épisode^ ont d'abord pâara si extraordinaires qu'on s?esl demandé si le liquide épais-, crémeux, verdâtre de l'abcès étail bien réellement du pus. Le doute n'est pas possible. C'esl une suppuration franche que le bacille tuberculeux détermine, et, chose remarquable, on ne trouve à l'examen microscopique que le seul bacille tuberculeux; aucun autre n'intervient pour la mise en I rai n du processus suppuralif. Les observations de Fraenkel, de Rendu el Boulloche onl été des premières à établir « que, sans inlei-venlion d'aucun autre microbe, te bacille de Koch est susceptible de déterminer une suppuration franchement phlegmonense, au lieu des exsudais caséeux qui se rencontrent dans la plupart des cas de tuberculose cérébrale ».

La porte d'en liée des agents microbiens esl variable. Tantôt le foyer initial siègje au niveau des os du crâne : fractures de la base ou de la voùle. traumalismes, plaies par armes à feu, etc., otites chroniques, mastoïdiles. alïeclions naso-elhmoïdales. suppuration des sinus, furoncles, anthrax, érysipèle de la face. Le plus commun de ces foyers initiaux est sans contredit l'otite, complication fréquente de la tuberculose et des maladies infectieuses (grippe, pneumonie). Tantôt le foyer initial est situé loin du cerveau et n'est autre chose qu'une bronchite purulente, une caverne tuberculeuse, une dilatation bronchique, une pleurésie purulente, une endocardite infectieuse, une cystite, une ostéomyélite, une phlébite des membres, etc. Tandis que dans le premier cas il s'agissait le plus souvent de propagation par phlébite des sinus, il s'agit ici exclusivement de migration microbienne par la voie artérielle.

11 convient enfin de faire une place aux abcès cérébraux, qui suivent une infection générale comme la fièvre typhoïde, la variole, la scarlatine, la tuberculose aiguë, Taclinomycosej etc., sans parler de la pyohémie à suppurations multiples.

Lésions. — Dans les deux tiers des cas l'abcès occupe l'hémisphère cérébral, et dans l'autre tiers le cervelet ou le mésocéphale. Lorsque l'inflammation de l'oreille moyenne et de l'oreille interne est la cause de l'abcès cérébral, celui-ci occupe le plus souvent le lobe temporo-sphénoïdal. Puis, viennent par ordre de fréquence décroissante les régions suivantes : le centre ovale, le pont de Varole. les lobes occipitaux, les lobes pariétaux, les lobes frontaux. Quelquefois il n'existe qu'un gros abcès. Mais il peut y en avoir plusieurs, et cela explique le grand nombre des insuccès opératoires, à la suite d'une trépanation unique. Lorsqu'il est le fait d'une suppuration pétreuse, l'abcès cérébral est très souvent associé à un abcès pachyméningitique (Wmiieke), avec ou sans communication (isUileuse.

Le volume est très variable : la collection, parfois miliaire, souvent dépasse les dimensions d'un œuf de poule.

Symptômes. — La localisation ici ne domine pas la scène. Outre les variations cliniques qui résultent de l'irritation plus ou moins diffuse des centres, il faut signaler encore celles qui dépendent du volume de l'abcès,

293 Cerveau (Abcès).

de sa tension, de sa Corme, de l'action qu'il exerce sur le liquide céphalorachidien. Tout cela fait qu'il est impossible d'attribuer aux abcès cérébraux une symptomatologie définie.

Si l'on tient surtout compte de ce qui s'observe dans un certain nombre de cas. où la maladie semble obéir à une règle d'évolution, il est vrai peu commune, on peut diviser en trois phases l'histoire symptomatique des abcès cérébraux : une phase d'excitation, une phase de rémission, une phase paralytique qui correspondent aux trois stades anatomiques d'encéphalite aiguë, de ramollissement purulent et d'abcès proprement dit.

1° Phase d'excitation. — Le début est marqué par une fièvre de moyenne intensité, insidieuse, affectant parfois le rythme de l'intermittence vraie sans fréquence très exagérée du pouls (le pouls pouvant même être ralenti et en désaccord avec la température); et avec cette fièvre coïncident une céphalée circonscrite mais inconstante, du délire et des convulsions. Ces premiers accidents chez les sujets atteints d'otorrhée surviennent souvent avec la disparition du catarrhe de l'oreille. La céphalée intense et durable chez un fébricitant, non atteint de dothiénentérie, doit toujours faire songer à une phlegmasie encéphalique, soit méningitique, soit cérébrale; et la localisation précise de la douleur devient ainsi un symptôme important et un élément de diagnostic très utile clans l'histoire de l'encéphalite. Cette douleur dure plusieurs jours, et manifeste des recrudescences en relation avec les poussées fébriles. Les mouvements et peut-être plus encore le bruit l'exaspèrent; nombre de malades accusent du vertige et la sensation d'un corps étranger dans la tête avec une singulière liyperesthésie faciale, de la photophobie, du myosis, des paralysies oculaires, du strabisme intermittent, du trismus, de la rigidité de la nuque et du tronc. Le signe de Kernig peut exister ainsi que la raie méningitique. Le délire et les cris dits hydrencéphaliques ne sont pas rares; en tout cas, l'insomnie avec agitation ou anxiété est la règle. Les vomissements et la constipation ne sont pas aussi constants que clans la méningite aiguë franche.

La durée de cette première période varie de trois ou quatre jours à huit ou dix.

1° Phase de rémission. — Brusquement quelquefois, peu à peu le plus souvent, la période d'excitation, qu'on pourrait appeler période de céphalée circonscrite avec fièvre, fait place à une phase de calme relatif. La fièvre s'apaise, la céphalée s'atténue ou disparaît totalement. Il peut ne subsister qu'une sorte de torpeur, de fatigue générale, d'indifférence. 11 semble que tout danger soit écarté. Cette amélioration n'est que passagère. C'est une fausse convalescence, d'autant plus trompeuse qu'elle persiste, souvent pendant plusieurs semaines, voire même pendant plusieurs mois, auquel cas l'amaigrissement et un véritable état cachectique doivent toujours laisser soupçonner que le danger reste imminent. Subitement les accidents de la troisième phase éclatent et se déroulent avec une extrême rapidité.

3° Phase paralytique. — La troisième phase débute presque toujours pai un ictus apoplectique, avec ou sans convulsions, avec ou sans contracture. A la suite de cet ictus, deux éventualités se présentent. Ou bien le coma prolonge l'état apoplectique, entrecoupé de crises jacksoniennes, et accom-

Cerveau (Abcès). *29i

pagné de déviation conjuguée de la face el des yeux; alors le malade succombe, sans presque avoir repris connaissance, dans un délai quinedépasse guère soixante heures; ou bien, à l'ictus succède une paralysie en générai spasinodi(|ue. limitée le plus ordinairement à un côté du corps; celle hémiplégie s'installe d'une façon qui est souvenl bien caractéristique, pièce à pièce. En même temps réapparaît la céphalée initiale, llesl rare que l'hémiplégie ainsi survenue se limite à un membre ou à la face. Si elle est incomplète, elle se traduit en tout cas par un état spasmodique toujours liés prononcé et beaucoup plus général, auquel participent non seulement les muscles innervés par le facial inférieur, mais aussi les muscles extrinsèques du globe oculaire. Le nystagmus, le myosis, l'inégalité pupillaire, les anesthésies disséminées et circonscrites sont des phénomènes à peu près constants. L'hémiopie appartient exclusivement aux abcès de la pointe occipitale. La mort a lieu dans le délire ou dans le coma.

Il est vraiment exceptionnel que celte troisième phase ait un début lent et progressif.

Formes. — Forme latente. — Ce que nous venons de dire permet d'ouvrir un paragraphe spécial à une forme clinique où les deux premières phases font complètement défaut. La maladie commence par la paralysie terminale, ou, à quelques heures près, par le coma mortel.

Si l'on ignore les circonstances éliologiques, telles qu'une ancienne otite moyenne ou une carie spécifique des sinus frontaux qui ont pu donner lieu, chez un sujet jeune, à un ensemble symplomatique si imprévu et presque toujours fatal, on ne sait à quelle lésion le faire remonter et l'autopsie seule procure la satisfaction tardive du diagnostic ferme.

Enfin, il est même des cas où la mort survient sans symptômes. On constate alors que l'abcès occupait soit le centre du lobe frontal, soit la partie postéro-exleine du lobe occipital. A ces localisations profondes ne correspondent pas de symptômes appréciables lorsque les conducteurs du centre ovale ne sont pas absolument interceptés ; c'est là précisément ee qui a lieu dans l'encéphalite suppurée. Pour cette iaison, l'abcès cérébral occupe une place importante dans l'étiologie de la mort subite.

Forme rémittente. — Il s'agit ici d'abcès qui évoluent en deux actes séparés par un entr'acte plus ou moins long. Le premier acte est marqué parfois par de la céphalée et de la fièvre, parfois par un accès de manie, d'autres fois par un délire aigu. Puis tout se calme et le malade semble guéri. Mais au bout de quelques semaines, de quelques mois, d'un an même, survient le second acte, suivi habituellement de mort rapide.

Forme de tumeur cérébrale. — Il est des abcès cérébraux qui se comportent comme de véritables tumeurs cérébrales dont il présentent la symptomalologie classique, sur laquelle il est inutile d'insister ici.

Forme d'infection générale aiguë. — Les signes cérébraux de l'abcès sont absents pour ainsi dire; ils sont remplacés ou dominés par des symptômes d'infection générale aiguë. On conçoit que Terreur de diagnostic soit difficile à éviter, d'autant (pie révolution est dans ces cas extrêmement rapide.

Diagnostic — En dehors du traumatisme ou de loule autre influence notoirement connue, le début de l'encéphalite est toujours difficile à appré-

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cier. Les anamnestiques ont par conséquent une valeur de premier ordre dans le diagnostic des abcès cérébraux. Il est bien certain que l'apparition de l'aphasie ou d'une mqnoplégie chez un sujet atteint d'une otite moyenne entraîne presque nécessairement le diagnostic d'abcès cérébral.

Donc, si l'on est assuré qu'il n'existe aucune trace de traumatisme crânien, aucun signe de catarrhe chronique de l'oreille, aucune lésion"spécifique de l'orbite ou des cavités profondes des fosses nasales, etc., la'question se posera de la façon suivante : Etant donné un ensemble symptomatique caractérisé par des phénomènes douloureux, convulsifs, ou paralytiques, avec fièvre, ictus jacksoniens, coma apoplectique, etc., quelles sont les affections cérébrales qui peuvent lui donner naissance?

La méningite tuberculeuse infantile est presque toujours facile à reconnaître. Au contraire, la forme larvée des adultes peut aisément donner le change. « La localisation régionale des accidents, la succession des phases dynamogéniques et paralysantes des réactions cérébrales peuvent être identiques ; quand le processus atteint plus tard la méninge, la céphalée circonscrite, l'apparition de la raie méningée, du ventre en bateau, des vomissements, des irrégularités même du pouls, complètent une similitude trompeuse. » (Chauffard.)

L 'hémorragie cérébrale et le ramollissement par thrombose ou embolie se manifestent dans l'immense majorité des cas par un ictus apoplectique initial. Si ce mode de début appartient aussi à l'abcès du cerveau, on peut considérer comme vraisemblable qu'un sujet jeune, [non syphilitique, non rhumatisant, non tuberculeux, brusquement surpris par une apoplexie accompagnée de fièvre avec des phénomènes convulsifs, est plutôt sous le coup d'une hémorragie capsulaire ou d'un ramollissement cortical.

Le problème est rigoureusement le même pour ce qui a trait au diagnostic des tumeurs et en particulier des tumeurs parasitaires. Ici encore le début peut être d'une instantanéité absolue. On tiendra compte toutefois de ce que les ictus cérébraux par tumeurs [s'accompagnent rarement de fièvre. Si, d'autre part, dans les cas à évolution lente, les tumeurs donnent lieu à une céphalalgie circonscrite, celle-ci s'installe en général beaucoup plus progressivement et dure beaucoup plus longtemps. En outre, les convulsions épileptiformes, chez les sujets] atteints de tumeurs, sont beaucoup plus fréquentes ; elles surviennent à intervalles plus ou moins régulièrement espacés comme chez les épileptiques ; et elles 1 emportent de beaucoup, comme importance, sur les phénomènes paralytiques. Parmi ces derniers, le strabisme est chose vulgaire ;j'l esHout à fait exceptionnel dans l'encéphalite suppurée. Il en est de^ même'de l'atrophie rpapillaire, très commune dans les'tumeurs et tout à fait rare dans les abcès.

La pachyméningite hémorragique est d'un diagnostic plus malaisé; elle aussi fait suite au traumatisme, est capable de produire une douleur unilatérale, d'allumer la fièvre, de provoquer des paralysies spasmodiques ou des convulsions épileptiformes. Mais on se rappellera que ïa douleur de la pachyméningite est toute superficielle, qu'elle est bien moins circonscrite, qu'elle s'étend sur le territoire des branches delà cinquième paire affectées aux méninges, enfin qu'elle n'est pas>xaspérée par les mouvements; que la

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fièvre esl tout à fait passagère ; < j « m* le< ictus convulsifs succèdent immédiatement à une période de dépression, sans l'accalmie intercalaire qui s'obs 'rve dans l'abcès cérébral.

La pachy méningite '1rs alcooliques et des vieillards, vu sa bilatéralité, vu surtout lesconditions étiologiquesquila gouvernent, ne peul prêtera aucune confusion.

Lorsqu'on a. par élimination, conclu à l'existence d'un abcès cérébral, le problème n'esl encore qu'à demi résolu. Il faut localiser le foyer. C'est de celle localisai ion dans chaque cas particulier que dépend l'intervention chirurgicale. Il ne faut pas oublier surtout que si les phénomène- localisés sonl complexes el ne semblent pas se rapportera une lésion localisable, cela lienl à ce que les abcès du cerveau sonl 1res fréquemment multiples, et que dans nombre d'observations un foyer cérébelleux coexiste avec un foyer cérébral.

Le siège du mal initial ne donne pas des renseignements bien intéressants au point de vue de la localisation de l'abcès. On sait que les abcès cérébraux consécutifs aune lésion des fosses nasales occupent habituellement les lobes frontaux et restent souvent latents. On sait aussi que les abcès consécutifs à une frac I ure du crâne présentent généralement une symptomatologie en rapport avec le siège de la fracture.

Pronostic. — 11 est inutile d'insister sur la gravité du pronostic. D'abord parce que les cas frustes à évolution foudroyante défient non seulement tout traitement, mais bien souvent tout diagnostic; ensuite parce que la multiplicité et le volume des abcès ne sont guère compatibles, même dans les formes lentes, avec une réparation ad intefirum ; puis parce que l'intervention chirurgicale n'est presque jamais suffisamment complète : enfin parce que, dans les observations les plus favorables, le délabrement spontané ou opératoire de l'hémisphère a nécessairement des conséquences désastreuses sur le mécanisme de l'encéphale.

Traitement. — La thérapeutique peut être efficace avant la formation de l'abcès proprement dit, lorsqu'il est possible de diagnostiquer une encéphalite. Toutes les révulsions et toutes les dérivations doivent Cire, en pareil cas, pratiquées avec la plus grande promptitude et la plus grande énergie : les émissions sanguines locales et, immédiatement après, les applications de glace loco dolenti, sont les moyens qu'on a employés de tout temps. La dérivation intestinale par les purgatifs drastiques, la médication hyposthénique contre les accidents spasmodiques et l'excitation, la médication stimulante4 contre les phénomènes de dépression ou de torpeur, sont, d'une manière générale, des ressources médicales proprement dites. L'iodure de potassium, en dehors de l'infection syphilitique, ne semble exercer aucune influence sur la collection une fois formée. Mais il est de toute prudence d'y recourir quand même, la syphilis étant, par excellence, la cause méconnue.

Lorsque les symptômes de la suppuration locale sont tellement évidents que le doute n'esl plus possible, on doit tenter l'évacuation du pus. Il est fâcheux d'avoir à reconnaître que cette intervention est presque toujours hop tardive pour être couronnée de succès. C'est qu'en effet l'évidence n'apparaît qu'après la période de rémission. Pour agir utilement, il faudrait ou-

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vrir la collection pendant celle période, c'est-à-dire avanl les accidents ultimes qui lèvent lous les doutes. On n'est pas toujours suffisamment édifié sur l'existence et sur le siège de l'abcès pour oser recourir prématurément au moyen suprême, à la trépanation, le seul traitement cependant qui laisse quelque espérance. La prudence, même excessive, ne saurait être blâmée. Mais il faut se souvenir des quelques succès obtenus, les considérer comme le but à atteindre, tenir compte de l'innocuité relative de la trépanation, el envisager finalement l'issue fatale, si l'on s'abstient [V. Encéphale (Abcès)].