LOUIS TOLLE MER

CERVELET (CHIRURGIE) — V. Encéphale, Trépanation.

CERVICALES (NÉVRALGIES). — A) Névralgie cervicc-brachiale. — Cette névralgie, plutôt rare, occupe le domaine des quatre derniers nerfs cervi" eaux et en partie du premier nerf dorsal. Les traumatismes paraissent jouer un rôle important dans son étiologie.

La douleur varie comme localisation suivant le tronc nerveux atteint, la névralgie pouvant intéresser presque toutes les branches du plexus brachial simultanément, surtout lorsque la cause siège dans l'aisselle et dans la région inférieure du cou ou une branche isolée du plexus quand la cause siège plus bas au membre supérieur.

Les principaux points douloureux sont : pour le nerf circonflexe, au passage du nerf entre les muscles grand et petit rond; pour le radial, à la partie postérieure de l'aisselle; dans la gouttière de torsion; à la face postérieure de l'avant-bras, à 5 ou 6 cent, au-dessous du coude; exceptionnellement, dans la tabatière anatomique; pour le cubital, dans la gouttière épitrochléenne (point épitrochléen); en dehors du pisiforme (point cubitocarpien); pour le médian, sur le bord interne du biceps; devant l'articulation du coude; devant le poignet. La névralgie peut se limiter aux nerfs cutanés et à des rameaux d'ordre secondaire.

Les troubles de la sensibilité cutanée, les troubles vaso-moteurs, les secousses musculaires au moment des paroxysmes douloureux, la parésie de certains muscles, peuvent exister comme dans toutes les Névralgies (v. c. m.). Les troubles trophiques, l'atrophie musculaire, appartiennent surtout aux névralgies symptomatiques de lésions nerveuses. La parésie et l'atrophie du deltoïde seraient particulièrement fréquentes dans la névralgie du nerf circonflexe.

Le diagnostic se posera avec les affections douloureuses du membre supérieur, rhumatisme et lésions osseuses. Comme dans toutes les névralgies, la

5 1 I Césarienne (Opération).

recherche de la cause et de sa localisation (périphérie, plexus brachial, racines du plexus, centres), permet seule de fixer le pronostic.

B) Névralgie cervico-occipitale. — Cette névralgie rare aussi, a pour siège les branches antérieures et postérieures des quatre premiers nerfs cervicaux, et principalement la branche postérieure du deuxième nerf cervical ou grand nerf occipital (névralgie occipitale). Les affections de la colonne vertébrale, le mal de Pott notamment, la pachyméningite cervicale hyper trophique, les adénopathies comptent parmi ses causes les plus fréquentes.

La douleur occupe surtout la région occipitale et cervicale postérieure. Pendant les accès, souvent très violents, le malade tient la tête immobile et raide, inclinée sur le côté. Les principaux points douloureux sont : le point occipital à égale distance de l'apophyse mastoïde et des premières vertèbres cervicales, le point mastoïdien sur l'apophyse mastoïde, le point pariétal sur la bosse pariétale, le point apophysaire au niveau des deux premières vertèbres.

Le diagnostic est facile avec les douleurs musculaires, avec le torticolis. Le diagnostic étiologique sera surtout important : de lui dépendront le pronostic et le traitement.

Traitement. — V. Névralgies. BRÉCY.

CERVICALE (ADÉNITE). — V. Adénite tuberculeuse.

CÉSARIENNE (OPÉRATION). — Opération ayant pour but l'extraction du fœlus par incision de la paroi utérine (hystérotomie).

L'hystérotomie classique se pratique par la voie abdominale, après laparotomie, et porte sur le corps même de l'utérus gravide.

Dans ces dernières années, la voie vaginale a été préconisée, pour certains cas exceptionnels, par Dûrrhsen. Cette opération dénommée césarienne vaginale consiste dans la section médiane antérieure et postérieure du col, après incision du cul-de-sac antérieur et décollement de la vessie. Elle permet en quelques minutes d'ouvrir une large voie d'accès dans l'utérus et d'extraire le foetus par version. La délivrance effectuée, il suffit de suturer les incisions.

Cette opération n'a guère été pratiquée en France. Elle ne paraît pas devoir tenir une grande place dans la chirurgie obstétricale. Car dans les

^cas où elle pourrait être indiquée : urgence telle d'évacuer l'utérus que la vie de la mère dépend de la rapidité de cette évacuation, la section césarienne abdominale, suivie ou non de l'hystérotomie, remplit très simplement et très rapidement l'indication.

En Allemagne encore, à la suite de Sellheim, la césarienne abdominale par section du corps utérin tend à être remplacée par une section souspéritonéaledu segment inférieur au-dessus de la symphyse. Cette césarienne supra-symphysaire infiniment plus compliquée que la césarienne pratiquée à l'ancienne mode, n'est d'ailleurs pas toujours, en dépit des efforts de l'opérateur, extra-péritonéale. Elle serait destinée à permettre la conservation

Césarienne (Opération). 3t2

comprend mal le bénéfice qu'ilya ;» risquer d'infecter le tissu cellulaire pelvien plutôt que le péritoine.

Très rapidement «railleurs, les accoucheurs allemands en sont venus à n'escompter le succès que dans les cas purs. Alors pourquoi abandonner la vieille technique qui a l'avantage d'être claire, simple, et de ne pas créer de difficultés pour extraire l'enfant!

Nous ne décrirons donc que la section césarienne pratiquée à l'ancienne mode suivant ses deux modalités : opération césarienne conservatrice (section césarienne suivie de la suture de la plaie utérine); opération césarienne mutilatrice ou radicale (section césarienne suivie de l'hyslérectomie).

Deux noms restent attachés à l'histoire de ces deux opérations : celui de Porro (1876) pour la césarienne radicale, celui de Saenger (1882) pour la césarienne conservatrice.

I. — OPÉRATION CÉSARIENNE CONSERVATRICE. — L'opération. - L'opération césarienne conservatrice est une opération bien réglée dont la technique est simple. Un bistouri, une paire de ciseaux, une aiguille courbe et du fil de soie (n° 5 et n°2), une pince de Kocher pour le cordon ombilical, suffiraient si la prudence n'exigeait de toujours préparer le nécessaire pour pratiquer une hystérectomie, au moins suivant le manuel opératoire de Porro (broches, lien élastique et serre-nœud).

L'opération césarienne est une opération sanglante, mais la tonicité musculaire est, après évacuation rapide de l'utérus, l'agent essentiel de l'hémostase. Cette tonicité est habituellement suffisante, mais il est prudent de préparer une solution d'ergotine Yvon pour renforcer la contraction utérine en cas de besoin, ou mieux préventivement (1/2 centimètre cube en injection hypodermique, immédiatement après l'extériorisation de l'utérus et avant l'incision de la paroi utérine).

L'opérée sera placée dans la position déclive à 45°. Cette pratique diminue les risques de sortie des intestins au dehors après l'extériorisation et l'évacuation de l'utérus.

La peau du ventre sera préparée, et le vagin nettoyé suivant l'un ou l'autre des procédés actuellement en usage. Pour le ventre : savonnage, éther, alcool; pour le vagin : savonnage et injection à l'eau bouillie additionnée d'un antiseptique, bi-iodure de mercure, aniodol. Le badigeonnage à la teinture d'iode de la paroi abdominale et du vagin sont actuellement à la mode.

1. Laparotomie et extériorisation de l'utérus. — L'incision médiane doit être assez longue pour permettre non seulement le passage de la tête fœtale, mais l'extériorisation de l'utérus qui sera ouvert, vidé et suturé hors du ventre.

La longueur de l'incision abdominale sera proportionnée au volume de la partie de l'utérus utile à extérioriser (fond et face antérieure du corps). Elle mesurera 25 centimètres en moyenne. Elle commencera dans le 1/3 supérieur de la saillie sus-pubienne que fait au-dessus du pubis le pôle fœtal inférieur. Elle finira à quelques centimètres au-dessous du fond de l'utérus. Cette longue incision ne crée aucun danger pour l'avenir. Suturée avec

Césarienne (Opération).

soin, elle ne prédispose pas plus qu'une petite, aux éventrations consécutives. La rétraction rapide de la paroi abdominale post partum lui donnera

Fig. 81. r~ Les différents plans qu'il faut traverser et les organes qu'il faut éviter (schéma d'après nature). — P.ab, paroi abdominale; 0, ombilic; Cp, cul-de-sac péritonéal vésico-utérin au-dessus du fond de la vessie débordant largement le pubis, P; Co, colon transverse et Ep, épiploon recouvrant le fond et la face antérieure de l'utérus; Cu, cavité utérine: PI, placenta inséré sur le fond; O, orifice externe du col complètement dilaté.

définitive très réduite ic, contournera la cicatrice ombili-

d'ailleurs, au bout de quelques semaines, une longueui (13 à 16 cent.).

L'incision qui, au niveau de l'omb cale, sera faite avec prudence.

L'élargissement de la « ligne blanche » est en effet habituel.

D'ordinaire, il n'y a pas d'organe interposé entre l'utérus et la paroi. Cependant il faut se méfier des vessies, qui, même vidées, remontent plus ou moins haut dans le ventre lorsque la présentation appuie sur l'aire du détroit supérieur. Il faut se méfier de l'épi ploon et de l'intestin qui peut recouvrir le fond et la partie gauche de la face antérieure de l'utérus jusqu'au voisinage de la ligne médiane (fig. 80).

On redoublera de précautions chez les femmes qui, au cours du travail, présentent du météorisme.

Le mieux est, après avoir incisé les plans cutané cl sous-cutané dans toute l'étendue uécessaire, de pénétrer dans le ventre parla région sous-ombilicale. Deux doigts envoyés en éclaireur soulèvent la paroi, el sur eux sont glissés les ciseaux qui complètent l'incision vers la vessie el vers Pépigastre. L'incision achevée, deux pinces

Fig. s2. — L'incision longue de v2'> centimètres découvre la partie supérieure du segment inférieur, la face antérieure du corps, la corne gauche et les annexes. Une pince de Muzeux a été placée dans la partie sus-oinbilicale de l'incision sur chacune des lèvres de l'incision. Elles seront entrecroisées tout à l'heure derrière l'utérus extériorisé. La main droite glissée derrière la corne gauche la l'ait émerger au travers de la plaie abdominale, pendant que la main gauche refoule doucement au dehors la corne droite.

Césarienne (Opération). 3 1 \

à traction seront placées sur le 1/3 supérieur des deux lèvres de l'incision

(fig. 82). Elles seronl lout à l'heure entre croisées derrière l'utérus extériorisé.

L'utérus doit maintenant être attiré hors du ventre. L'incision dont les

limites ont été fixées plus haul esl suffisante si l'on veut bien attendre que l'utérus soit en état de relâchement. On dégage alors aisément le fond de l'utérus ou plus exactement le pôle fœtal supérieur lâchement habillé par l'utérus. Les difficultés seraient plus grandes si l'on cherchait à extérioriser I utérus durci par la contraction, et à fortiori par une injection d'ergotine. Aussi vaut-il mieux ne pratiquer cette injection prophylactique qu'après l'extériorisation de la matrice.

Habituellement, en raison de l'inclinaison et de la torsion de l'utérus vers la droite, la corne gauche apparaît dans le haut de la plaie. La main droite s'insinue derrière elle et la fait émerger en déprimant doucement par sa face dorsale, la lèvre gauche de l'incision abdominale, cependant que la main gauche refoulant la corne droite à travers la paroi, complète l'extériorisation de la totalité du fond de l'utérus. Dans d'autres cas, il suffit simplement d'empaumer le fond de l'utérus par l'arrière pour lui faire franchir la brèche abdominale.

Ces manœuvres très simples doivent être exécutées sans brusquerie, pour éviter les tiraillements et éraillures du segment inférieur et des ligaments larges. L'extériorisation est limitée par la tension des pédicules vasculaires tubo-ovariens qui amarrent l'utérus aux régions lombo-iliaques. Leur élongation pendant la grossesse est variable, mais le plus souvent suffisante pour permettre l'extériorisation facile de l'utérus.

Dès que l'utérus est, par son fond et la plus grande partie de sa face antérieure, hors du ventre, il sera entouré de champs protecteurs. Un premier champ couvrira, derrière l'utérus, la masse intestinale. Au-dessus de ce champ les deux pinces à traction placées tout à l'heure sur les lèvres de l'incision abdominale seront entrecroisées et réaliseront la fermeture temporaire de la cavité abdominale. Par dessus, un second champ sera placé qui servira de lit à la face postérieure du fond de l'utérus.

Deux autres champs seront interposés latéralement entre l'utérus et la partie inférieure des lèvres de l'incision abdominale.

2. Incision de l'utérus. — L'utérus s'offre par son fond et sa face antérieure. Du fait de son extériorisation il est détordu. C'est à peine si à gauche plus qu'à droite les annexes tendent à effleurer la lèvre gauche de l'incision. Son fond est tantôt régulièrement ovoïde, tantôt légèrement bicorne avec proéminence de la corne droite. Dans l'angle inférieur de l'incision, le segment inférieur, ou plus exactement la partie de l'utérus revêtue de péritoine décollablë, se dislingue du corps contractile revêtu d'un péritoine intimement adhérent, par la blancheur de la séreuse doublée du tissu cellulaire lâche qui recouvre d'un voile demi transparent, parfois infiltré d'oedème, la partie basse de l'utérus occupée par le pôle fœtal inférieur.

L'incision de l'utérus portera sur le milieu de la face antérieure. L'incision sagittale et médiane du corps utérin gravide n'intéresse pas de rameaux artériels importants, mais seulement quelques anastomoses de calibre réduit. Par contre, elle intéresse l'énorme réseau des sinus veineux aussi

Césarienne (Opération).

important sur la ligne médiane que partout ailleurs. Ce réseau est inclusdans le muscle. La rétraction musculaire réalisera automatiquement la « ligature vivante des vaisseaux » (fig. 83, 84).

L'hémisection de l'utérus gravide s'accompagne d'une effusion de sang dont l'abondance est en rapport inverse avec l'intensité du tonus musculaire hémostatique. L'hémorragie peut être nulle. Elle est habituellement modérée. Elle est exceptionnellement importante. L'injection prophylactique d'une petite dose d'ergotine (1/2 c. c.) accroit la sécurité de l'opérateur. L'action

Fig. 83.

Fig. 8-i.

Fig. 83. — L'utérus extériorisé présente sa face antérieure et son fond. Il est presque complètement détordu. La trompe gauche est encore plus antérieure que la droite. Le pouce de la main gauche marque la limite inférieure de l'ouverture utérine à quatre travers de doigt au-dessus du segment inférieur. Le histouri tenu de la main droite ponctionne la paroi utérine.

Fig. 84. — L'index de la main gauche a pénétré dans la boutonnière de ponction et va servir de conducteur au bistouri boutonné qui poursuit l'incision médiane vers le fond. Le doigt décolle l'œuf par clivage au fur et à mesure de la progression du bistouri.

de Tergotine étant extrêmement rapide, l'injection hypodermique sera faite au moment où l'utérus extériorisé va être incisé.

La crainte de l'hémorragie avait jadis fait pratiquer, dans un but prophylactique, la constriction du segment inférieur de l'utérus par un lien élastique. Cette pratique est actuellement abandonnée, en raison de son inutilité et de l'atonie secondaire qu'elle peut provoquer (Bar).

L'incision de l'utérus commencera à distance du segment inférieur (quatre travers de doigts environ) et remontera vers le fond. Le mieux est de ponctionner l'utérus au point choisi comme limite inférieure de l'incision : une incision longue de i centimètres, profonde de 1/2 centimètre à 1 centimètre permettra «l'introduire l'index dans la boutonnière utérine. Sur cet index

Césarienne (Opération).

guide, un bistouri boutonné sectionne franchement d'un seul coup toute l'épaisseur de la mince paroi dans la direction du fond.

Cette incision doitêtre assez longue pour que, au moment de son passage, la lête fœtale ne soi! pas arrêtée par les lèvres rétractiles de la section utérine, et ne complète pas par déchirure une incision trop courte. Elle aura de 20 à ^5 centimètres suivant le volume de reniant.

L'incision peut correspondre soit à la surface membraneuse de l'œuf, soit au placenta. Lorsque la boutonnière de ponctionn'a pas intéressé le chorion

Fig. 83.

Fig. 86.

Fig. 85. — L'incision utérine longue de 20 centimètres découvre l'œuf (placenta et membranes) qui tend à faire hernie au dehors. Au travers des membranes qui n'ont pas été intéressées par l'incision on aperçoit le siège et un pied du fœtus.

Fig. 86. — La main a effondré les membranes et saisit le membre inférieur du fœtus pour en pratiquer

la facile extraction.

membraneux, il peut arriver que le doigt, guide du bistouri, décolle ou effondre les membranes, peu importe !

Lorsque le placenta est au niveau de l'incision, il est inutile de chercher à effondrer le chorion placentaire qui peut offrir une certaine résistance; le mieux est de poursuivre l'incision de la paroi utérine, le doigt guide décollant par clivage la masse placentaire que tend à découvrir la rétraction automatique de la paroi.

Il n'y a pas lieu de redouter spécialement l'incision de la zone d'insertion placentaire. Cette incision n'accroît pas sensiblement l'abondance de l'hémorragie globale au cours de l'opération. A vrai dire, lorsque l'incision porle sur la région placentaire, l'hémorragie de section et l'hémorragie de décollement placentaire s'additionnent dans le même temps, et leur brusque association peut surprendre. Mais leur somme globale ne sera pas accrue,

Césarienne (Opération).

à moins d'atonie, si l'opéra leur, mû par Vidée fixe de ne pas retarder V évacuation de la matrice, poursuit franchement son incision sur la longueur nécessaire pour vider rapidement l'utérus.

L'essentiel, que le placenta soit intéressé ou non par l'incision, c'est que la rétractilité de la paroi utérine ne soit pas en défaut.

On peut inciser à blanc la zone d'insertion placentaire, on peut être surpris par une violente hémorragie en incisant la zone d'insertion membraneuse, suivant que le tonus musculaire hémostatique de la paroi est puissant ou insuffisant.

5. Extraction du fœtus. — Quoi qu'il en soit, l'incision est terminée, l'œuf fait hernie dans la brèche utérine. S'il n'a pas été ouvert pendant l'incision, le moment est venu de déchirer les membranes, de pénétrer dans l'œuf, de saisir un pied et d'extraire l'enfant. Ce temps de l'opération est habituellement très simple. Le fœtus extrait est déposé sur un grand champ stérilisé tenu par un aide. Le cordon est sectionné au-dessus d'une pince hémoslasiant son bout ombilical.

L'aide l'entoure immédiatement de linges chauds (fig. 85 et 86).

Pendant ce temps, l'opérateur pratique la délivrance.

4. Délivrance manuelle. — Si la caduque n'est pas altérée, rien n'est plus facile que de décoller à ciel ouvert, le placenta, puis les membranes. Le gâteau placentaire tend d'ailleurs, du fait de la rétractilité utérine, à faire hernie et à s'offrir entre les lèvres de la brèche utérine. Le décollement des membranes sera effectué avec lenteur, surtout dans la région des cornes et du segment inférieur, car il importe que la délivrance soit bien complète. Si les membranes se déchirent, on détachera les lambeaux restés adhérents avec les doigts coiffés d'une compresse de gaze (fig. 87).

Une toilette générale de la cavité utérine avec une compresse entraînera les caillots qui ont pu s'accumuler dans la matrice. Une longue mèche de gaze est poussée de la cavité utérine vers le vagin. Le chef inférieur sera tout à l'heure attiré dans le vagin. Le chef supérieur reste dans la cavité utérine et la remplit lâchement.

Si pendant ces manœuvres l'écoulement sanguin était impressionnant par son excessive abondance, il faudrait, en même temps qu'un aide pratiqueune injection hypodermique d'ergotine, se hâter de suturer la plaie utérine.

Fig. 87. — Délivrance. Les membranes adhèrent encore dans la corne droite. La main droite soutient le placenta, tend légèrement les membranes pour les décoller de la paroi utérine dont la tranche de section est éversée par la main gauche.

Césarienne (Opération),

En cas d'atonie, celle suture esl en effet le plus sûr moyen de réaliser

l'hémostase, car, dans le même temps, il s'écoule plus de sang par les lumières béantes des vaisseaux sectionnés qu'il nen ruisselle par la surface d'insertion placentaire,

A pleines mains, l'aide saisit l'utérus (fig. 88). Les pouces d'une pari, les quatre doigts accolés de chaque main d'autre part, encerclent la brèche

utérine et en présentent les lèvres éversées à l'aiguille de l'opérateur.

I)ès que les fils sont placés et noués, l'utérus qui a repris sa tonicité, devient rose et même, si une forte contraction survient, il blanchit dans la région étreinte par les sutures.

L'atonie persiste-t-elle en dépit de l'ergotine et des sutures, l'utérus restet-il violacé et mou, se gonfle-t-il du sang qui s'accumule dans la cavité, il y a mieux à faire qu'à jouer de la compression intermittente des pédicules vasculaires de l'utérus, il faut sans désemparer réaliser l'hémostase en pratiquant rapidement lhystérectomie.

Cette éventualité est tout à fait exceptionnelle.

5. Suture de la section utérine. — La suture doit coapter toute l'épaisseur de la tranche de section. En raison de l'adhérence intime du péritoine et de la friabilité de la mince couche de muqueuse restée adhérente après la délivrance, la tranche de section est en fait constituée par un ensemble homogène de lames musculaires en serrant les vaisseaux.

Cette paroi musculo-vasculaire se présente au moment de la suture sous des aspects variables. Elle peut être mince ou épaisse. En moyenne, 2 à 3 centimètres, parfois 1 centimètre, parfois 4 centimètres. Elle peut être en état de relâchement (mince et molle), en état de rétraction physiologique, en état de contraction physiologique, en état de contraction ergotinique. Dans ce dernier état, l'utérus est transformé en un tissu épais, dur, privé d'élasticité. L'aiguille aura peine à traverser cette paroi dont la consistance ne saurait être mieux comparée qu'à celle d'un tissu en voie de congélation. Quoi qu'il en soit, la suture musculaire porte sur un tissu friable : il faudra serrer le fil doucement et progressivement; il ne faudra pas le serrer trop pour ne pas déchirer le tissu utérin.

La suture aura, pendant les heures et les jours qui suivront, à soutenir l'effort intermittent et répété des contractions utérines parfaitement capables, même si elles n'ont pas été exaspérées par l'emploi de l'ergotine, de relâ-

Fig. 88. — L'utérus reste mou. Pendant qu'on pratique une injection hypodermique d'ergotine (1 cent, cube), l'aide saisit l'utérus, encerclant de ses deux mains la brèche utérine et présentant à l'aiguille de l'opérateur ses lèvres éversées.

Césarienne (Opération).

cher, de desserrer les nœuds des fils de sulure. Il suintera une plus ou moins grande quantité de sang- le long de la ligne d'affrontement. Ces suintements sanguins constituent un facteur non négligeable d'adhérences dans des secondaires. D'autre part, le flottement des tranches de section sutures imparfaites, relâchées ou dénouées, ne peut qu'empêcher leur réunion immédiate et créer une mauvaise cicatrice. Bien plus, la désunion totale peut se produire par ce mécanisme et déterminer le syndrome grave sinon mortel d'une hémorragie intrapéritonéale.

Il faudra donc employer des fils solides, de calibre suffisant, et surtout non glissants. Les nœuds devront être correctement exécutés.

Fig. 89.

Fis. 90.

Fig. 89. — Suture de l'utérus. Trois fils sont déjà passés chargeant toute la paroi sauf la muqueuse L'aiguille courbe traverse la paroi utérine, chargeant une bonne épaisseur de muscle, pendant que la main gauche éverse la tranche de section.

Fig. 90. — Les sutures profondes sont faites. Tous les fils ont été noués correctement et coupés au ras du nœud. Un fil intercalaire séro-musculaire est placé pour parfaire l'affrontement.

A cet égard, la soie n° 3, avec nœud de chirurgien et fils coupés au ras du nœud, donne une sécurité infiniment plus grande que le catgut. Elle exige une asepsie absolue, asepsie du matériel opératoire et de l'organe à suturer (fig. 81), 90).

L'idéal serait de prendre dans les fils passés à points séparés, toute l'épaisseur de la paroi ; mais avec la soie il n'est pas prudent de faire des points perforants. A la condition de prendre une grande épaisseur de tissu et d'affleurer dans la profondeur la couche de muqueuse restée adhérente au muscle, on obtiendra un affrontement suffisant.

L'aiguille courbe qui pénétreraà '2 centimètres du bord péritonéal plongera

Césarienne (Opération). 5L20

presque verticalement dans le muscle, chargeant le plus possible de la tranche musculaire avant de ressortir au ras du bord muqueux, et suivra le même trajet dans l'autre tranche musculaire.

Les fils seront passés tous les 15 millimètres. Les nœuds ne seront faits qu'après la mise en place de tous les fils. L'aide exprimant et coaptant les deux tranches de section, l'opérateur donne par une douce traction des deux chefs, une égale tension à la totalité du fil, fait le nœud de chirurgien en serrant doucement et progressivement. Des fils intercalaires comprenant une bonne partie de la tranche musculaire, sont passés avec de la soie n° 2 en nombre suffisant pour assurer l'exact affrontement des bords péritonéaux de la ligne de suture qui est et demeure parfaitement étanche.

0. Suture de la paroi abdominale. — L'utérus est doucement essuyé à l'aide d'une compresse stérilisée. Il est, après enlèvement des champs protecteurs, replacé dans le ventre, cependant que la compresse à la main, l'opérateur inspecte les culs-de-sac péri-utérins et les débarrassera, s'il est besoin, des caillots qui pourraient s'y trouver.

Il n'y a plus qu'à fermer le ventre sans drainer. La suture de la paroi sera faite avec soin, en un seul plan ou en deux plans. Il faut repérer avec soin, charger et au besoin faire chevaucher les plans musculo-aponévrotiques.

7. Pansement. — Gomme à l'ordinaire, pansement légèrement compressif à la gaze stérilisée et à l'ouate. Le pansement terminé, il faut attirer la mèche utérine dans le vagin, en guidant sur le doigt introduit dans l'orifice cervical, une pince à pansement. Sauf cas particuliers (qui seront indiqués plus loin), la mèche sera immédiatement et définitivement retirée.

Incidents et complications opératoires. — 1° Pour la mère.

a) Au cours de ï extériorisation de l'utérus on peut, si l'on agit avec brusquerie, tirailler le segment inférieur et les pédicules tubo-ovariens.

On peut observer la déchirure du péritoine dans la partie antéro-latérale du segment inférieur. Il suffit, avant de réintégrer dans le ventre la matrice suturée, de réparer la déchirure péritonéale par un surjet de catgut n° 1. On peut observer la déchirure d'une des veines du pédicule utéro-ovarien. Il faut alors pincer le vaisseau déchiré et en pratiquer la ligature en passant le fil avec une aiguille mousse, au travers des éléments du pédicule qu'on pourrait être amené à lier en totalité.

b) Au cours de ïextraction du fœtus, on peut avoir quelques difficultés tenant à l'insuffisance de l'incision utérine, à l'excessive rétraction de ses lèvres ou à l'étroite rétraction du segment inférieur sur la tête fœtale.

L'incision est-elle trop courte, il suffit de la prolonger d'un coup de ciseaux vers le fond, puis d'introduire un doigt dans la bouche du fœtus et de l'extraire doucement en imitant la manœuvre dite de Mauriceau.

Dans d'autres cas, l'utérus soumis à l'action de l'ergotine peut se rétracter avec tant d'intensité que les lèvres de l'incision épaisses et dures, d'une consistance comparable à celle d'un tissu congelé, brident le fœtus, avant qu'il ne soit extrait en totalité. Il faut prolonger la section de l'utérus vers le haut pour éviter d'irrégulières déchirures du muscle.

Dans certains cas, la difficulté tient à ce que la tête fœtale enclavée au dehors supérieur est étroitement gantée par le segment inférieur. Cette

321 Césarîenne (Opération).

éventualité se rencontre surtout lorsque la poche des eaux est rompue depuis longtemps. Il ne faut pas hésiter en pareil cas à prolonger l'incision vers le segment inférieur peu vasculaire, en restant sur la ligne médiane et en veillant bien entendu à ne pas atteindre la vessie.

c) Au cours de la délivrance on peut avoir quelques difficultés à obtenir le décollement des membranes dans leur totalité.

Tantôt, c'est un lambeau membraneux que la contraction a retenu dans une corne et qu'une traction trop brusque a séparé de la partie déjà décollée. Il faut la compresse à la main, attaquer le bord du lambeau adhérent, s'insinuer entre lui et la paroi utérine et le décoller lentement.

Tantôt, ce sont des altérations de la muqueuse qui quoi qu'on fasse ont pour résultat la rétention totale de la caduque épaisse, terrain favorable au développement des germes et à la production dune endométrite post parlum. Le mieux en pareil cas est d'essuyer avec une compresse de gaze toute la surface de l'utérus pour la débarrasser dans une certaine mesure de son revêtement pathologique et de laisser à demeure la mèche de gaze qui tamponne lâchement la cavité utérine au lieu de la retirer immédiatement après la fin de l'opération. Au bout de 48 heures, le tamponnement utérin sera retiré, entraînant les lambeaux de caduque qui se sont accolés à la gaze.

d) La seule complication sérieuse en cours de l'intervention est Vhêmorragle par atonie de Vutêrus. Elle est très rare. Même amoindrie par les inhalations de chloroforme, la tonicité musculaire reste le plus souvent suffisante : Les hémorragies importantes mettant en danger la vie de l'opérée sont tout à fait exceptionnelles, on ne saurait trop le répéter. L'absence de constriction préventive par un lien élastique placé sur le segment inférieur, la pratique de l'injection sous-cutanée d'ergoline avant l'incision de l'utérus et sa répétition au cours de l'intervention en cas de besoin, la rapidité de l'évacualion de l'utérus (fœtus, placenta et membranes), l'application des sutures, restreignent au minimum les risques d'hémorragie grave même si Ton opère avant le début du travail (Bar).

Si en dépit des moyens qui viennent d'être énumérés, l'hémorragie persistait, menaçante, il ne faudrait pas perdre son temps à jouer de la compression intermittente des pédicules vasculaires. Il faudrait sans tergiverser pratiquer l'hystérectomie soit après avoir serré autour du segment inférieur un tube de caoutchouc (technique de Porro), soit après avoir pincé les pédicules vasculaires (hystérectomie supravaginale moderne). •

e) Conditions qui nécessitent le drainage abdominal. — Lorsque l'on opère alors que les membranes sont rompues, il vaut mieux laisser un drain dans le cul-de-sac vésico-utérin. 11 faut en effet, même en l'absence de toute réaction clinique, soupçonner la possibilité d'une infection ascendante du contenu de l'œuf à la faveur de la rupture de l'œuf. C'est là une précaution peut-être inutile, mais la sagesse est de la prendre systématiquement.

Une autre indication du drainage abdominal réside dans le matériel de suture. Les sutures au catgut ne déterminent pas une coaplation aussi parfaite que les sutures à la soie. Elles peuvent se desserrer, sinon se dénouer dans les heures qui suivent l'accouchement. Les suintements sanguins sont la règle lorqu'on emploie le catgut. Mieux vaut alors laisser un drain

Césarienne (Opération). 3 2 2

pendant 48 heures qui assurera 1 écoulement <lu sang, permettra son aspiration. Dans les cas rares de désunion, l'abondance de L'écoulement sanguin par le drain serait un signe diagnostique d'importance majeure.

f) Conditions qui nécessitent le drainage utéro-vaginal. — Lorsque Ion opère avant le début du travail, ou tout au moins avant le début de la dilatation de l'orifice utérin, il est nécessaire d'assurer la voie de drainage utérovaginal. Un drain flanqué de mèches sera conduit de l'utérus dans le vagin cl laisse en place au moins pendant 18 heures. L'imperfection de la délivrance, dans les cas d'altérations de la caduque, conduira à placer el à laisser en place pendant 48 heures une mèche de gaze utero- vaginale.

2° Pour l'enfant. — Assez souvent l'enfant ex Ira il est en état d'apnée. Il ne respirera régulièrement qu'au bout de quelques minutes. Il faut traiter cet enfant avec le maximum de calme et de douceur (linges chauds, légères excitations cutanées dans la région thoracique, frictions alcooliques). Si les voies aériennes étaient encombrées de mucosités mélangées de sang ou de méconium, il faudrait en pratiquer l'aspiration avec le tube de Ribemont Dessaignes.

Suites opératoires. — 1° Suites ordinaires. — Les soins consécutifs sont ceux qui suivent toute laparotomie.

Il est fréquent d'observer des contractions utérines douloureuses, pendant les heures qui suivent l'opération et même pendant plusieurs jours. Les « tranchées » sont parfois si violentes qu'elles arrachent des cris à l'opérée. Il faut les atténuer par des injections sous-cutanées de morphine.

Il n'est pas nécessaire de donner des injections vaginales.

L'alimentation d'abord aqueuse sera progressivement reprise à partir du 5e jour.

L'intestin devra fonctionner dès le 5e jour (lavement purgatif, purgatifs).

L'enfant sera mis au sein dès le 3e ou 4e jour.

Les fils de suture seront enlevés au bout de 8 jours.

Le lever sera permis vers le 21e jour. Le port d'une ceinture abdominale est de rigueur au moins pendant plusieurs mois.

u2° Complications post-opératoires. Ce sont les hémorragies secondaires et l'infection.

a) Les hémorragies secondaires peuvent consister en hémorragies par les voies naturelles ou en hémorragies inlra-périlonéales.

Les hémorragies par les voies naturelles sont rarement importantes. La perfection de la délivrance, l'emploi systématique de l'ergotinc doivent donner une sécurité complète.

Si malgré tout elle se produisait, il faudrait vider le vagin des caillots qu'il renferme, donner une injection vaginale à 50°, défaire le pansement, s'assurer par le palper que l'utérus est bien rétracté, et pratiquer une nouvelle injection hypodermique de I cent, cube d'ergotiue.

Si une mèche avait été laissée dans l'utérus il faudrait la retirer.

Si l'utérus mou était rempli de caillols, il faudrait après désinfection du vagin introduire la main dans le vagin, pénétrer dans l'utérus avec précaution, le vider de ses caillots, et pratiquer ensuite une injection hypodermique d'ergotine.

325 Césarienne (Opération).

De loule façon, une injection sous-eutanée d'eau salée tiède (500 à 1000 grammes) serait immédiatement ('aile.

En cas de péril, il faudrait sans al tendre réouvrir le ventre et pratiquer l'opération de Porro. Cette éventualité est tout à fait exceptionnelle.

Les hémorragies inlra-périlonéales par désunion partielle ou totale sont plus graves. Elles sont rares, mais peuvent s'observer quand on a employé comme matériel de suture un catgut glissant ou quand on n'a pas exécuté correctement les nœuds.

Ces désunions peuvent se manifester bruyamment par un état de shok hémorragique accompagné de réaction périlonéale. Le drainage abdominal met en évidence l'hémorragie intra-périlonéale. Le pronostic de ces cas est très grave. Les opérées meurent rapidement, soit d'hémorragie, soit d'infection péritonéale secondaire. Le seul traitement est de réouvrir le ventre et de pratiquer l'hystérectomie. La technique de Porro doit en raison de sa rapidité être préférée. Lepage a obtenu dans ces conditions la guérison d'une de ses opérées.

Les désunions ne sont pas toujours aussi dramatiques. Leur existence peut se trouver masquée par des syndromes guérissables déterminés par elle ou surajoutés (shok, réaction péritonéale temporaire, infection non menaçante). Elles ne se révéleront que plus tard lors d'une gestation ultérieure par des amincissements de la cicatrice, amorces de rupture.

b) L'infection. — Les complications infectieuses particulièrement graves ont pour origine soit l'opérateur et son matériel, soit l'infection utéro-vaginale existant au moment de l'opération.

Ces complications, de gravité variable, n'ont rien de spécial à l'opération césarienne : Phlébites, suppuration de la plaie utérine et de la plaie abdominale, septicémies, péritonite généralisée, iléus.

En cas de péritonite généralisée la seule chance de guérison est dans l'ouverture du ventre et dans un large drainage (Potocki).

En cas d'iléus on pourrait essayer du lavement électrique avant de recourir à la laparotomie.

Il ne faut pas d'ailleurs s'alarmer lorsque pendant les premiers jours l'opérée reste en état de shok et a de la fièvre. Quand l'élévation de la température est en rapport avec l'accélération du pouls, que le pouls est régulier et bien frappé, que le ventre reste souple et que l'intestin fonctionne bien (gaz, garde-robe provoquée), il faut avoir confiance et aider l'organisme à triompher par l'emploi des injections sous-cutanées d'eau salée, d'huile camphrée, etc.

La fétidité de lochies réclamerait l'usage des injections vaginales antiseptiques à basse pression. Les injections intra-utérines doivent être en principe déconseillées et, a fortiori, le curettage.

Suites éloignées. — 11 faut mettre à part les accidents douloureux tenant aux tiraillements des adhérences utéro-pariétales possibles; — les éventrations post-opératoires; — les ûstules abdominales. Ces accidents sont ceux que l'on peut observer après toute laparotomie. Ils sont d'autant moins à redouter que l'opération a été pratiquée dans de meilleures conditions d'asepsie. Plus importantes à connaître sont les suites obstétricales.

Césarienne (Opération),

1° Évolution des grossesses ultérieures. — La valeur fonctionnelle de l'utérus après L'opération césarienne parai ssail devoir être sauvegardée par la technique moderne qui, grâce à L'asepsie opératoire el à l;i pratique systématique de la suture utérine devait assurer une cicatrisation régulière de

la section utérine.

Cel optimisme es! certainement exagéré.

Assurément, Fruhinsholz a montré qu'en général « la césarienne répétée

chez la même femme donne <\c> produits fœtaux dont la qualité légitime

absolument la récidive opératoire », mais du côté maternel les résultats

ne sont pas toujours aussi satisfaisants. Les amincissements de la cicatrice (fig. 91) sont loin d'être exceptionnels,

les risques de rupture à la fin de la grossesse ou au cours du travail ne

sonl pas négligeables Actuellement, 27 cas de rupture sonl publiés. ( les cas seraient peut-être plus nombreux encore, si un certain nombre de césariennes itératives n'étaient pratiquées avant tout début de travail.

Les adhérences utéro-pariétales et épiploïques sont

assez fréquentes. Les adhérences uléro-pariétales qui établissent une véri-

Fig. 91. — Coupe horizontale d'un utérus au niveau des cicatrices de 2 césariennes antérieures. Le placenta s'insérait sur la région des cicatrices extraordinairement amincie.

table « hystéropexie accidentelle

ntravent généralement pas révo-

lution de la grossesse; elles ne créent pas de grosses difficultés opératoires.

Par contre, les adhérences intestinales à l'utérus ou à la paroi abdominale, heureusement plus rares, compliquent singulièrement le pronostic des opérations itératives.

// ny a là, d'ailleurs, rien de spécial à V opération césarienne : Toutes les opérations itératives exposent à ces complications.

c2° Accouchements ultérieurs. — Le plus souvent, la cause qui a nécessité L'opération césarienne est un obstacle permanent à L'accouchement par les voies naturelles (vicialion pelvienne). De toute nécessité, il faudra à nouveau recourir à la section césarienne.

a) Technique des opérations itératives. -- La laparotomie doit être prudente, car il est plus facile d'ouvrir l'intestin (pie de l'éviter. Il faut être prêt à réparer une déchirure intestinale. Les adhérences seront lentement et doucement détachées. Les adhérences épiploïques et pariétales seront dissociées, détachées au doigt ou sectionnées entre deux pinces.

Les adhérences utéro-pariétales peuvent, dans certains cas. Lorsqu'elles

325 Césarienne (Opération).

n'ont pas été libérées el que l'utérus a été incisé in situ, apporter une gêne à la rétraction hémostatique de l'utérus.

La constatation d'adhérences solides, étendues, multiples, doit faire renoncer à la césarienne conservatrice. Deux méthodes s'offrent à l'opérateur : 1° suture de l'utérus et stérilisation par résection tubaire; 2° hystérectomie.

La première méthode a l'avantage de conserver l'intégrité de la fonction ovarienne; la seconde a l'avantage de faire place nette, de supprimer les surfaces d'adhérences qui peuvent être causes de complications post-opératoires.

Le souci de ne pas laisser dans le ventre de larges surfaces non péri Ionisées doit faire préférer Thystérectomie.

L'amincissement de la cicatrice, à moins qu'il ne soit extrême, ne saurait être reconnu avec certitude avant V évacuation de V utérus. Il se reconnaît, par le dedans, par la constatation d'une gouttière plus ou moins profonde.

Si donc on croit devoir répéter la césarienne conservatrice, il faut, de propos délibéré, inciser en dehors de la zone cicatricielle que de légers tractus blanchâtres permettront de repérer. L'incision sagittale du fond de l'utérus réalise parfaitement cette indication.

Lorsque l'exploration de la cavité utérine aura fait reconnaître un amincissement de la cicatrice, mieux vaudra stériliser l'opérée.

En cas de rupture de la cicatrice, l'hystérectomie est l'opération de choix.

Il est irrationnel de suturer les lèvres de la déchirure : on risque de juxtaposer deux surfaces constituées par quelques millimètres de paroi museulo-fîbreuse rupturée et par 2 à 5 centimètres de caduque. On aggrave les risques d'imperfection de la cicatrice future, et partant, de rupture itérative. L'excision des deux lèvres déchiquetées de la déchirure dans le but de régulariser les surfaces à coapter complique l'opération sans gros bénéfice d'avenir.

Les complications opératoires d'une césarienne itérative ne sauraient être prévues dans tous les cas.

La sagesse est peut-être de les redouter systématiquement et d'opérer ces anciennes césarolomisées dans les conditions chirurgicales les meilleures.

Une surveillance obstétricale attentive est nécessaire dans tous les cas. Les dernières semaines de la grossesse doivent être surveillées dans un< clinique, où une intervention abdominale d'urgence peut être pratiquée. L'opération itérative sera pratiquée — surtout s'il y a surdistension utérine — vers la fin présumée de la grossesse, avant le début du travail. Même dans ces conditions, on pourra être surpris par la rupture qui, à partir du septième mois, est possible, sinon fréquente.

Ainsi la section césarienne itérative sera tantôt conservatrice, tantôt mutilalrice.

L'opération césarienne conservatrice a pu être pratiquée 2, 5 et A fois chez la même femme, mais de toutes façons, à plus ou moins brève échéance la section césarienne a pour corollaire obligé la stérilisation.

b) Exceptionnellement, l'obstacle à l'accouchement par les voies naturelles a pu être supprimé lors de la laparotomie (ablation de lu meurs obstruant le petit bassin par exemple), OU a pu cire levé sans section césa-

Césarienne (Opération). 526

rienne lors d'un accouchemenl ultérieur (accouchement prématuré spontané, etc.). Lorsque 1 < » cicatrice utérine esl suffisante, ces accouchements peuvent se passer sans incidents. L'adhérence anormale du placenta dans la région cicatricielle pourrai! faire naître l'indication de la délivrance artificielle, particulièremenl délicate en pareil cas.

II. —OPÉRATION CÉSARIENNE RADICALE. — C'est Y opération de Porro, opération césarienne suivie de l'hystéçectornie.

Les quatre premiers temps do l'opération césarienne seront pratiqués suivant la technique exposée plus haut : le fœtus extrait, le placenta et les membranes décollés, au lieu de suturer l'utérus, on l'enlève.

La seule préoccupation, lorsqu'il y a doute ou certitude sur l'infection de l'œuf, doil être d'extérioriser soigneusement- l'utérus gravide et de l'isoler complètement de la cavité péritonéale pour éviter, au moment de son incision, la pénétration de liquides septiques au milieu des anses intestinales. Il est important de désinfecter ses mains après l'extraction du fœtus. Le mieux esl d'opérer avec des gants et d'en changer pendant la seconde partie de l'opération.

Tous les procédés d'hystérectomie peuvent être employés (V. Hystérectomie). Le procédé primitif employé par Porro {amputation utéro-ovarique avec pédicule externe), présente une simplicité qui le met à la portée des praticiens. A ce litre, il mérite d'élre conseillé et. décrit.

A) Technique de Porro. Amputation utéro-ovarique avec extériorisation du pédicule. — a) Amputation de ï utérus. — La délivrance faite, l'aide soulevant l'utérus hors du ventre, un tube de caoutchouc plein, du calibre du petit doigt est passé derrière l'utérus; les deux chefs sonl l'abattus en avant et croisés à la hauteur du segment inférieur, en veillant à ce que la vessie soil à dislance du lieu de striction, et à ce qu'une anse intestinale ne vienne s'interposer entre la paroi utérine el le lien élastique. Les annexes seront au-dessus du lien. L'ovaire sera souvent au ras du lien élastique.

Par traction soutenue sur les deux chefs croisés le segment inférieur est enserré. L'aide placera au point de croisement soil une ligature de soie, soit mieux un serre-nœud, pour maintenir serré le lien élastique. Une forte broche d'acier transfixe l'utérus au-dessus de l'étranglement produit par le lien. Celle broche a pour but de maintenir le moignon au niveau de la paroi abdominale, en dehors du ventre, el d'empêcher le glissement du lien de caoutchouc (fig. 92).

L'utérus esl alors amputé par section transversale à 1 centimètres au moins au-dessus de la broche. Celle section peut être pratiquée avec un simple bistouri.

Cette technique très simple donnerait une sécurité absolue si l'on n'était à la merci du desserrement du lien ou du glissement des pédicules utéroovariens. Aussi ai-je pris l'habitude, une fois le lien mis en place et serré, de passer avec une aiguille courbe un fil de soie n° 2, immédiatement audessous du lien, au travers du ligament large de chaque côté en prenant point d'appui sur le ligament rond. Ce fil, une fois noué, enserre l'artère

Césarienne (Opération).

utéro-ovarienne. Celle ligature de sûreté mel sûrement à l'abri dos hémorragies secondaires par glissement des pédicules uréléro-ovariens. De même au-dessus du lien le bord utérin est transfixé par une aiguille conduisant un fil de soie n° 2 qui serré éteindra Tarière utérine et empêcherait toute

Fig. 92. — Technique de l'opération de Porro. Le lien élastique et le serre-nœud sont placés. Une broche transfixe l'utérus au-dessus du lien élastique. Avec une aiguille courbe, un fil de soie a été passé au-dessous du lien au travers du ligament large. Une fois serré il servira de ligature de sûreté pour l'utéro-ovarienne.

hémorragie au cas où le lien sérail desserré. La surface de section du moignon utérin est alors toute blanche. Aucun écoulement sanguin ne se produit: l'hémostase est parfaite. L'élimination des deux fils de soie se fera en même temps que l'élimination du moignon. b) Suture de la paroi abdominale. — Le moignon esl à l'angle inférieur

Césarienne (Opération). 528

de la plaie abdominale. 11 esl absolument inulile de le fixer par des su I ures spéciales au péritoine pariétal.

Une suture soigneuse, de la paroi abdominale, est pratiquée en faisant passer au-dessus et au-dessous du moignon un fil de soie ou d'argent comprenant toute l'épaisseur de la paroi abdominale. Ces deux fils serrés assureront la coaptalion parfaite du péritoine pariétal et du moignon autour de la partie de l'utérus sous-jacenle au lien élastique.

Le pansement du moignon sera fait avec des compresses de gaze aseptique. Une lanière de gaze enroulée au-dessous de la broche, des carrés de gaze roulés placés sous les extrémités libres de la broche protégeront la peau du contact de ces broches.

Le pansement général ne présente rien de particulier.

Suites opératoires. — A moins de complication, si le pansement n'est pas traversé par des liquides d'exsudation, mieux vaut laisser le pansement en place jusqu'au 8e jour.

Le Sp jour, on enlèvera les fils de la suture abdominale, après avoir renouvelé le pansement du moignon qu'on laissera en place.

Le moignon se gangrène, et cette gangrène peut être sèche ou humide. Dans le premier cas, le moignon se ratatine en séchant comme le cordon ombilical d'un nouveau-né. Il n'y a pas d'odeur, ni d'exsudation de liquide. Dans le dernier cas, le suintement des liquides à la surface du moignon peut être abondant et putride et nécessiter un pansement journalier; il sera bon de saupoudrer le moignon d'une poudre constituée par un mélange à parties égales de tannin et d'iodoforme.

D'ailleurs, dès le 15e jour, on pourra, d'un coup de ciseaux, sectionner le moignon en totalité ou en partie. Si le lien élastique ne tombe pas en même temps que le moignon, on le laissera en place; il se libérera de lui-même à bref délai.

Si on laisse les choses en état et si on attend la chute spontanée du moignon, celui-ci tombera en général dans la ¥ semaine qui suit l'opération.

Après la chute, il reste un entonnoir au fond duquel persiste une surface bourgeonneante qu'il faut panser jusqu'à cicatrisation complète (6 semaines à 2 mois).

B) Hystérectomie supra-vaginale. — Les pédicules utéro-ovariens seront sectionnés, puis les ligaments ronds au-dessous du point où ils s'individualisent franchement. Le péritoine du segment inférieur sera incisé transversalement à c2 centimètres environ au-dessus de la vessie. L'utérus est facilement amené au dehors grâce à letirement facile du segment inférieur. De chaque coté, deux pinces-clamps embrassent le bord de l'utérus et les pédicules utérins à mi-hauteur du segment inférieur. L'utérus est amputé au-dessus de ces pinces. La large cavité béante à parois molles et saignante sera fermée par 3 points en U au catgut n° 2 qui assurent l'hémostase de la tranche-section et isolent du péritoine la cavité cervico-vaginale. Les ligatures seront alors mises en place. Les fils seront passés dans les tissus avec une aiguille courbe. Il esl prudent de les passer en deux endroits de part et d'autre du vaisseau à lier, pour empêcher le glissement des fils.

La périlonisalion esl facile et ne présente rien de particulier.

5 2 9 Césarienne (Opération).

G) Hystérectomie totale. - - Elle ne présente dans les cas habituels aucun avantage. Les difficultés fréquentes de l'hémostase de la tranche vaginale doivent la faire considérer, en ce qui concerne l'utérus puerpéral, comme une opération d'exception dont les indications pourraient naîlre de la nécessité d'enlever un néoplasme cervical.

INDICATIONS. — 11 faut étudier :

1° Les indications de la section césarienne;

c2° Les indications et contre-indications de la conservation de l'utérus; 5° Les indications de la section césarienne post mortem. 1° Indications de la section césarienne. Ces indications

peuvent être absolues ou relatives :

a) Absolues, lorsjnT aucune autre intervention ne permet l'extraction de l'enfant, même morcelé, par les voies naturelles. Les vicialions extrêmes du bassin, l'obstruction complète du petit bassin par une tumeur, réalisent ces indications absolues. Elles sont, en somme, rares.

b) Bêla (ires, lorsqu'une autre opération permet de délivrer la femme par les voies naturelles. Le champ de ces indications relatives ne saurait avoir de limites bien précises. Ces limites dépendent, en effet, du pronostic de l'opération césarienne, qui varie suivant les milieux et suivant les opéraleurs. A l'heure actuelle, étant données la simplicité de la technique et la facilité, pour les nouvelles générations médicales, d'obéir aux règles de l'asepsie et de l'antisepsie, le champ de l'opération césarienne à indication relative s'est singulièrement élargi.

Les rétrécissements moyens du bassin, les obstructions partielles du pelvis par des tumeurs, etc., etc., réalisent les deux types les plus fréquents de ces indications relatives. En pareil cas, l'opération césarienne n'est plus une opération de nécessité, mais de choix.

Il est impossible de dresser la liste de toutes les indications possibles de section césarienne. Nous renvoyons aux articles spéciaux concernant chacune des causes de dystocie.

2" Indications et contre-indications de la conservation de l'utérus. — Les résultats de l'opération césarienne, pratiquée jadis sans suture de la plaie utérine et sans antisepsie, étaient déplorables. L'amputalion utéro-ovarique consécutive à la section césarienne, imaginée par Porro en 1875, améliora d'emblée le pronostic de l'opération et se substitua avec succès, comme opération de choix, à la césarienne conservatrice. Depuis la vulgarisation de l'antisepsie et de l'asepsie, depuis les perfectionnements de la technique de la suture de l'utérus, la césarienne conservatrice est redevenue l'opération de choix, l'opération de Porro restant une opération de nécessité.

Toi/tes les fois que, l 'opérateur et l 'opérée réalisant les conditions requises, la, femme est jugée capable de mener à bien une grossesse ultérieure, on est en droit de lui conserver son utérus.

Dans les cliniques où l'opération césarienne conservatrice est pratiquée par des accoucheurs expérimentés et où les cas sont sélectionnés avec soin, la mortalité actuelle oscille entre 4 et 5 pour 100.

Césarienne (Opération). ."» 3 1 1

En somme, les indications el contre-indications de la conservation do l'utérus peuvenl être tirées :

a) De l'opérateur. — La pratique des accouchements n'esl |>;i^ limitée aux cliniques, où les conditions de milieu, d'assistance, d'expérience opératoire sonl aussi favorables que possible. Or, en principe, il esl certain que l'opération de Porro, pratiquée à l'ancienne mode (pédicule externe), esl une opération plus facile el moins dangereuse au double point de vue de la prophylaxie des hémorragies el de l'infection secondaire. C'est elle que le praticien devra choisir toutes les fois qu'il ne se jugera pas en mesure de réaliser les conditions assurant le succès de la césarienne conservatrice.

h) De ïopérée. — L'état de l'opérée avant el pendant l'opération a une importance de premier plan.

La conservation de l'utérus n'est permise que si l'on se trouve en présence d'une femme <l<n\i le canal génital n'est pas infecté.

Pour mieux réaliser ces conditions idéales, un certain nombre d'accoucheurs préfèrent opérer, avant le début du travail, à une date fixée par eux d'avance. La femme est préparée comme pour une laparotomie ordinaire. L'opération perd ainsi son caractère d'urgence, ce qui esl incontestablement un avantage. Le seul argument de poids qui doive lui faire préférer l'opération au début du travail, c'est l'impossibilité où nous sommes toujours de fixer le terme de la grossesse. On ne peut guère s'appuyer que sur la date des dernières règles el adopter un chiffre moyen, 275 jours après la fin des dernières règles, par exemple. Mais la femme ayant pu être fécondée pendant tout le mois post-menstruel, on peut, dans tel cas particulier, extraire un fœtus de 8 mois au lieu d'un enfant à terme. Cette considération fait rejeter par Pinard foule intervention avant le début des douleurs. Et en fait, sur une femme saine, préservée des infections exogènes, exlemporanément préparée, l'opération césarienne pratiquée précocement, peu de temps après le début du travail et surtout peu de temps après la rupture de l'œuf, peut être aussi légitimement conservatrice que pratiquée avant tout début du travail.

Il faut également tenir compte de ce fait que, dans les cas de bassins modérément rétrécis, l'épreuve du travail peut déjouer les prévisions les plus vraisemblables. Il n'esl pas d'accoucheur qui n'ait vu accoucher spontanément des femmes qui paraissaient justiciables de la section césarienne. Mieux vaut donc attendre, en pareil cas, que les contractions douloureuses aient permis à la tête fœtale de se mesurer avec le bassin. Il ne faudra pas cependant reculer, outre mesure, les limites de l'expectation et laisser passer l'heure où la césarienne peut, sans grands risques, être conservatrice.

Assurément lorsque la parturiante esl depuis le début du travail placée dans des conditions favorables, lorsque les explorations vaginales ont été aussi rares qu'aseptiques, lorsque la désinfection vulvo-vaginale a été assurée, lorsque les membranes ne sont pas rompues depuis trop longlemps, lorsque la courbe delà température rectale méthodiquement prise pendant le travail est restée normale, on peut, semble-l-il, risquer la conservation de l'utérus avec grandes chances de succès. Mais on ne saurait apporter trop de soin à

33 1 Césarienne (Opération).

rechercher les contre-indications cliniques de la conservation de l'utérus dans ees opérations césariennes que Lepage a dénommées « tardives ». Mieux vaul en pareille occurrence pécher par prudence que par témérilé.

Par contre les césariennes entreprises d'urgence (Boquel) sur des femmes dont on n'a pas suivi le travail, ([ni n'ont pas reçu dès le début du travail les soins nécessaires, qui ont subi des explorations multiples el suspectes, qui ont été l'objet de tentatives d'extraction, sont des opérations dont les résultats sont trop aléatoires el trop risqués pour pouvoir être raisonnablement conseillées.

a) Toutes les fois qu'au moment d'être opérée, la femme présente de l'infection des voies génitales, la conservation de l'utérus est dangereuse. Par infection génitale, il ne faut pas seulement comprendre les faits d'infection à grand fracas, mais les infections locales relevant soit d'une gonorrhée cervico-vaginale, soit d'une infection de l'œuf (travail laborieux avec rupture prématurée des membranes, liquide amniotique fétide), soit de l'infection secondaire d'un col néoplasique, etc. En cas de doute, mieux vaut d'ailleurs amputer l'utérus.

J3) Au cours d'une opération césarienne, qui devait être conservatrice, une hémorragie grave, compromettant la vie de la femme, peut se produire. Sans hésiter, il faut alors pratiquer l'amputation de l'utérus, qui seule permet de réaliser instantanément et sûrement l'hémostase.

c) De l'avenir obstétrical de la femme. — Lorsque l'obstacle à l'accouchement par les voies naturelles est une tumeur maligne, lorsque l'utérus est le siège de tumeurs commandant par elles-mêmes l'hystérectomie, l'option en faveur de l'opération radicale est peu discutable.

Par contre, dans les rétrécissements du bassin, s'il a été légitime de préconiser l'opération de Porro à l'époque où le pronostic de la césarienne conserva trice était encore généralement mauvais, il ne paraît pas qu'on soit actuellement autorisé à mutiler systématiquement l'opérée. Les succès de la césarienne conservatrice permettent de préférer, à moins d'accidents au cours de l'intervention, la conservation de l'utérus.

Il n'y a d'exception à cette règle générale que pour les bassins viciés par ostéomalacie. Les heureux effets de la castration sur l'évolution de la maladie (Saenger, Fehling) justifient la pratique de l'amputation uléro-ovarique systématique, dans ces circonstances d'ailleurs exceptionnelles.

3° Indications de la section césarienne post-mortem. — Lorsqu'un médecin se trouve en présence d'une femme dont la grossesse est certainement âgée de plus de sept mois et que celle femme vient de mourir subitement, il a le devoir de pratiquer immédiatement l'opération césarienne.

Cette intervention qui doit être faite aussi rapidement que possible, comporte le même manuel opératoire que l'opération césarienne pratiquée sur la femme vivante. A moins de circonstances exceptionnelles, la césarienne est préférable à l'extraction par les voies naturelles.

S'il est bien entendu qu'on ne doit intervenir (pie quand l'enfant est vivant, il est souvent difficile de savoir si, au moment de la mort de la mère ou immédiatement après, l'enfanl est encore vivant ou simplement en étal de mort apparente, par suite de l'absence des bruits du cœur.

Champignons (Intoxications). 332

Plus la morl de la mère ;i été brusque, plus l'enfant a chance de lui survivre. Une intervention faite plus devingl minutes après la mort de la mère donnera 1res exceptionnellement un résultai favorable.