J.-L. /ACRE

577 Coma.

COMA. — Le coma est un sommeil morbide caractérisé par sa profondeur et sa persistance. L'individu atteint présente de graves altérations de la connaissance, de la sensibilité, du mouvement; les troubles du cœur et de la respiration sont quelquefois marqués, mais en général plutôt effacés ou même absents.

Description clinique. — Etranger au monde extérieur, le malade dort, sans connaissance de ce qui l'entoure ou se passe en lui. Le corps est inerte, et le visage frappe par une expression d'hébétude, d'affaissement particuliers; il est en général pâle, mais parfois animé, vultueux. Sous les paupières tombantes, le regard est fixe et terne; les pupilles réagissent peu ou point, rétrécies ou dilatées, souvent inégales. De la salive s'écoule de la bouche, et l'on entend le ronflement d'une respiration que trouble une parésie du voile ou quelque viscosité pharyngienne. L'allure de cette respiration est normale, ou parfois, de loin, nous frappe d'un rythme spécial décrit par Cheyne-Stokes ou par Kussmaul-King. Tels sont les signes qui s'imposent d'emblée, malgré nous, pour ainsi dire.

Poussant notre examen, nous explorons bientôt un pouls en général lent, dépressible, quelquefois fréquent, irrégulier et petit. Les réflexes sont variables, en général diminués; il n'est plus de tonicité sphinctérienne, le malade gâte complètement. Les membres soulevés retombent pesamment; et cette inertie du comateux s'accuse par l'attitude du corps entier penché au gré des dépressions du matelas, semblable en cela à l'hémiplégique qui « verse » du côté malade. Il convient alors de rechercher s'il n'existe point quelque paralysie, car le coma ne s'installe pas forcément chez un paralytique. Les fonctions végétatives sont à peu près conservées et le malade déglutit ce qu'on verse en l'arrière-bouche. Quant aux différents modes de sensibilité, tous sont abolis à peu près complètement.

Degrés du coma. — La description précédente s'applique au syndrome moyen. De fait, les variations sont possibles et nombreuses.

Parfois, dans les cas légers, pincements et appels amènent quelque retrait de membre ou quelque réponse plus ou moins acceptable. Dans les cas profonds ou carus des anciens, il n'y a plus de réflexes, et la sensibilité se trouve totalement supprimée. Parfois, le coma se coupe de phases d'excitation, et le malade répond souvent avec lucidité quand un appel vigoureux l'arrache à sa torpeur. Dans les périodes de réveil, il peut y avoir du délire, des convulsions; on reconnaît à cette description le coma vigil des vieilles classifications.

Évolution. Pronostic. — Le début du coma peut être brusque ou lent; des convulsions peuvent le précéder ou en morceler le cours. La durée en est variable; mais il n'est guère d'issue favorable à espérer pour un malade inconscient depuis plus de 3 à 4 jours. L'hyperthermie est également d'un fâcheux pronostic, au même titre qu'une escarrifîcation toujours possible et toujours à prévenir (V. Decubitus acutus).

Accordons en passant une mention spéciale à certaines formes rares de l'accès palustre se présentant avec les caractères de crises comateuses périodiques, influençables par la quinine.

Diagnostic. — Les états d'inconscience sont nombreux et divers, du

Coma. 578

sommeil normal à l'état cataleptique. Beaucoup sont des variétés plus ou moins morbides <lu sommeil: il convient cependant de les en différencier, quelle que puisse en être La difficulté éventuelle.

Le diagnostic est parfois délicat; mais le coma traduit une atteinte plus profonde de L'organisme que la somnolence des grands infectés. L'assoupissement des convalescents, voire leur sommeil, peuvent se prolonger des journées entières; ils soûl (Tailleurs favorables et vraiment réparateurs, ne s'accompagnenl ni d'altérations des traits, ni de troubles de la conscience; le réveil est facile et l'idéation alors normale.

Chez les épuisés, les grands traumatisés, l'organisme est parfois plongé en une stupeur qui n'est pas eneore le coma; il s'agit ici d'une inhibition passagère, tout à fait comparable à la stupeur locale d'un tissu contusionné. De fait, entre stupeur et coma, des nuances seules se dessinent; et c'est ainsi que sans montrer de coma proprement dit, l'agonisant présente toujours un certain degré de stupeur.

La léthargie, la catalepsie, Y hypnose, sont encore des sommeils; leur éliologic surtout permet de les reconnaître (v. c. m.). Il convient de signaler l'hyperexcitabilité musculaire de la première, les attitudes figées de la seconde, attribuées jadis à l'hystérie qu'on retrouve dans maintes intoxications et pyrexies; le sommeil hypnotique enfin est sous la dépendance spéciale de la suggestion. Dans fous ces états, l'état général est bon ou ne se modifie qu'au bout de temps extraordinairement longs. Il n'y a pas d'altération des traits ni de stertor.

Vouloir distinguer le coma de Y apoplexie est bien inutile (v. c. m.); l'apoplexie est un coma subit, et le coma proprement dit ne fait que prolonger l'état apoplectique initial. Enfin, la syncope, par sa brièveté, Yasphyxie par une étiologie variable (v. c. m.), toutes deux par le relief des troubles circulatoires et pulmonaires, tranchent nettement sur le tableau clinique du coma. S'il est facile de poser le diagnostic, déterminer la cause de l'état comateux est souvent malaisé. On s'informera donc de la brusquerie ou de la lenteur du début des crises, du délire ou des convulsions qui l'ont précédé. L'haleine peut avoir une odeur de pomme de reinette caractéristique; les vomissements (présence d'un toxique), les urines, fourniront des données de premier ordre. On noiera l'étroitesse ou le relâchement pupillaire, la pâleur ou la congestion de la face, l'aspect de la langue et des gencives (liséré saturnin). Enfin, l'étude du pouls et des types respiratoires contribuerait à préciser l'étiologie (V. Dyspnée).

Étiologie. — D'une façon très générale, on peut dire que les états comateux relèvent de l'épuisement, de l'intoxication, de la compression ou de la destruction du tissu cérébral.

Le coma est fréquent à la suite de traumatismes, au cours des méningites et méningo-encéphalites. Il peut être précoce, comme dans les affections bacillaires. Il ne faut. pas oublier que Y hystérie simule à merveille les syndromes méningés avec coma; à défaut d'autre élément, une guérison subite et complète supprimerait toute hésitation.

Précédé de convulsions, le coma relèvera sans doute d'une hémorragie méningée.

579 Comitial (Mal).

A côté de crises de sommeil proprement dit, on rencontre fréquemment Le coma dans les tumeurs cérébrales. Il rentre tout spécialement dans le tableau des hémorragies et ramollissements cérébraux, et communément encore dans celui des thromboses des veines et sinus.

La crise épileptique se termine par une phase de coma légitime; la connaissance des antécédents, la constatation de la morsure de la langue, et de la miction involontaire mettraient sur la voie.

Au cours de toutes les infections, le coma peut se rencontrer, tantôt précoce, tantôt tardif et dépendant le plus souvent alors de complications urémiques. Il est un élément prédominant du tableau de la plupart des intoxications, spécialement dans l'empoisonnement par les solanées (mydriase), les opiacés (myosis), les champignons, Y alcool. Il convient, pour ce dernier, de rappeler l'action adjuvante du froid si souvent associé aux effets nocifs de l'ivresse.

Enfin, la goutte, le diabète et Y urémie surtout, sont fréquemment la cause du coma. Le visage est généralement pâle en ces cas, et non vultueux comme dans les affections cérébrales. La respiration est inégale et irrégulière en son rythme, coupée de pauses dans l'urémie (v. c. m.); au contraire, dans le diabète se rencontrent avec les signes spéciaux tirés de l'examen des urines, de l'haleine et des vomissements, une respirationlente,suspirieuseetprofonde.

Chez le vieillard, chez Yenfant, il est quelques points spéciaux à connaître; le premier fait plus facilement du coma que le second, plus apte à traduire par des convulsions la vivacité de ses réactions. L'enfant peut toutefois présenter du coma, et en dehors de ces causes plus fréquentes et banales que sont les méningites et les néphrites, il convient de mentionner le rôle éventuel de la dentition et de l'helminthiase.

Traitement. — Il n'est pas toujours très facile de déceler la maladie causale; chaque fois cependant qu'il le sera possible, on prendra soin de la traiter aussitôt. Cela est indiqué spécialement dans l'urémie, le diabète, les infections. Contre le coma en soi, notre thérapeutique est bien limitée; d'une façon générale, il faut de l'air, une atmosphère point trop chaude, une surveillance attentive des fonctions intestinales. On pourrait avoir recours à la saignée quand de l'hypertension ou une intoxication (CO, par exemple) se décèlent. Il peut être indiqué (diabète) de faire coïncider avec la saignée une injection intra-veineuse de sérum artificiel ordinaire, renfermant 50 gr. de bicarbonate de soude par litre. Enfin, on surveillera l'évacuation de la vessie; et en couchant le malade sur un matelas d'eau, en le changeant fréquemment de position, en observant une propreté rigoureuse, on retardera, on évitera dans la mesure du possible l'escarre au pronostic redoutable. Certains stimulants, éther, caféine, huile camphrée, pourront être indiqués par l'état du cœur et des vaisseaux. Il sera utile d'évacuer l'intestin par des lavements quotidiens d'eau bouillie tiède rendue isotonique par l'adjonction de sel de cuisine ou de phosphate de soude. L'alimentation à la sonde pourra seule soutenir réellement le malade, tout en évitant la pneumonie de déglutition. FRANÇOIS MOUTIER.

COMITIAL (MAL). V. Épilepsie.

Confusion mentale. 580

COMMOTION COMPRESSION CÉRÉBRALES. — V. Encéphale (Lésions trau-