LENORMANT

BOUCHE (COUPS DE FEU). - - Les lésions sont surtout importantes dans les tentatives de suicide, lorsque le canon de Tarme est introduit directement dans la bouche.

Lésions. — Deux ordres de phénomènes doivent être considérés :

I" Les lésions produites par la déflagration de la poudre dans une cavité relativement close. Elles consisteront en un véritable éclatement des parois de cette cavité : joues, voûte du palais, voile, lèvres, maxillaires;

c2° Le trajet suivi par la balle. Presque toujours celle-ci perfore la voûte ou le voile. Mais elle peut alors s'arrêter dans les fosses nasales, le nasopharvnx, derrièr ' un pilier du voile. — Rarement, elle pénètre, si sa direction est oblique, dans le sinus maxillaire, la partie postérieure de l'orbite.

Plus souvent, elle perfore le plancher de la cavité crânienne, produit des désordres plus ou moins graves du côté du cerveau et des vaisseaux de la base, et même, perforant la voûte de bas en haut, peut venir faire saillie sous la peau du crâne, ou la traverser.

Symptômes. — Si Tarme employée imprime une force vive considérable, par exemple s'il s'agit d'un revolver d'ordonnance, la mort survient presque toujours immédiatement.

Plus fréquemment le blessé est amené, plongé dans le coma, perdant du sang par la bouche, les narines, sang mélangé parfois de fragments osseux on de matière cérébrale.

L'examen de la bouche montrera une muqueuse tuméfiée, noire, fissurée, des lésions irrégulières du voile, parfois masquées par le boursouflement. On explorera la cavité buccale à l'aide du doigt recouvert d'un gant stérilisé. On fera en outre l'examen des fosses nasales par la rhinoscopie antérieure, et même postérieure si elle est possible.

Dans certains cas le malade peut présenter des symptômes dus à la lésion d'organes spéciaux [V. Orbite (Coups de feu)].

Complications. - - Les deux complications les plus fréquentes sont Tune immédiate, l'hémorragie abondante; l'autre, dans les jours suivants, l'infection, qui est surtout grave, lorsque les méninges sont ouvertes, et qui est facilitée par la septicité normale des cavités naturelles de la face.

Traitement. — (/est contre ces deux complications que doit lutter le chirurgien. La recherche de la balle n'a qu'une importance minime; si on la sent sous le doigt, on l'enlèvera; en dehors de ce cas, ce n'est que secondairement, et si sa présence paraît déterminer des troubles nettement loca-

55 Bouche (Kystes du plancher).

lises, qu'on sera autorisé à l'enlever, après l'avoir repérée par la radiographie.

En cas d'hémorragie abondante, on luttera contre elle par la compression directe, <pii suffit le plus souvent; au besoin on fera le tamponnement de

la fosse nasale, mais il ne doit jamais être prolongé plus de l2\ heures, car il favorise l'infection. Schwartz a été obligé dans un cas d'avoir recours ù la résection temporaire du nez suivant le procédé d'Ollier.

On préviendra, autant que possible, l'infection par des lavages de la bouche et des fosses nasales, pratiqués toutes les trois heures avec des solutions chaudes et antiseptiques (chloral, eau oxygénée, etc.).

GUIMBELLOT, BOUCHE (INFLAMMATIONS). — V. Stomatites.

BOUCHE (KYSTES DU PLANCHER). — La région du plancher buccal est assez souvent le siège de tumeurs liquides. Les plus fréquentes sont les kyste* salivaires ou grenouillettes (v. c. m.), dont la description fait l'objet d'un chapitre spécial.

D'autres variétés sont rares et peu intéressantes : ainsi les kystes séreux, qui ont été quelquefois attribués à tort à l'hydropisie de la prétendue bourse séreuse de Fleischmaim, et qui rentrent en réalité dans le groupe des kystes séreux congénitaux du cou (v. c. m.), ■ — les kystes hydatiques (Gosselin, Richet) qui sont exceptionnels, — les kystes sanguins ou grenoidllette sanguine, qui ne sont que des angiomes ayant subi la transformation kystique. Les kystes dermoïdes sont plus fréquents et plus importants à connaître.

Kystes dermoïdes du plancher de la bouche. — La tumeur est toujours unique cl siège sur la ligne médiane, dans l'interstice des muscles du

Fis. -Jô. — Kvsle ad-géi

plancher. Elle présente la structure habituelle des kystes dermoïdes (v. c. m.) cl renferme un mastic grisâtre, formé de matière sébacée. On y a quelquefoisj-eneonlré des poils, mais jamais de dents, ni de tissu osseux. La poche kystique esl libre, partout séparée «les organes voisins par une couche ce! luleuse qui en permet l'énucléatiqu, sauf à sa partie antérieure où elle présente 1res fréquemment une adhérence médiane osseuse : cette adhérence se \" p. m. c. —H. o

Bouche (Kystes du plancher). o \

lait lanlôl aux apophyses géni du maxillaire inférieur, tantôt à la face postérieure du corps de l'os hyoïde (fîg. L27> el 24), d'où h» division en kystes ac/géniens el ad-hyoïdiens (Gérard Marchant).

Symptômes. Bien que toujours congénital, le kyste dermoïde'du plancher passe souvenl inaperçu au moment de la naissance el ne se manifesté que plus tard, pendant l'enfance ou, assez fréquemment, à la puberté, lorsque son volume s'esl accru ou lorsque des accidents inflammatoires s'y ><»nl produits.

[1 se présente comme une tumeur de l'orme variable, en général grosse comme une noix ou un petit œuf, régulièrement arrondie, à siège exacemenl médian. Cette tumeur fait saillie à la fois du côléde la peau, qu'elle soulève, et du côté de la muqueuse qui parfois en laisse voir, par transparence, la coloration jaunâtre. Exceptionnellement fluctuante, elle est plus habituellement molle H déprèssible, gardanl, disent les classiques, l'empreinte du doigt : il ne faut guère compter sur ce caractère qui doit être bien rarement constaté. Le kyste est mobile sur les plans voisins, mais >a mobilité est limitée par son adhérence au squelette ; les kystes ad-hyoïdiens son! entraînés par l'ascension de l'os hyoïde dans la déglutition (G. M a reliant).

Les kystes dermoïdes du plancher ne déterminent, le plus souvent, aucune espèce de trouble fonctionnel ; il faut qu'ils acquièrent un volume bien considérable pour gêner la mastication, la déglutition ou la phonation. On a signalé cependant quelquefois une difficulté de la succion chez les nouveau-nés porteurs de ces kystes.

Le kyste dermoïde s'accroît lentement ou reste stationnaire ; il n'a aucune tendance à la régression spontanée. Assez souvent on voit, à un moment donné, d'ordinaire la puberté, survenir à son niveau des accidents inflarnmatoires aigus, dus à une infection microbienne : le kyste grossit et devient douloureux, il y a de l'œdème et de la rougeur de la peau; finalement le contenu du kyste s'évacue; mais il reste une fistule qui persiste jusqu'à ce la paroi kystique se soit éliminée, ce qui est très rare, ou ait été enlevée chirurgicalement.

Le pronostic est favorable, car l'ablation du kyste est for! simple et toujours suivie d'un succès définitif.

Diagnostic. Les autres variétés, précédemment énumérées, de

kystes du plancher buccal sont trop rares pour être discutées; seuls d'ailleurs les kystes hydatiques pourraient être confondus avec les kystes dermoïdes.

La grenouillette sublinguale est toujours latérale, au moins au début ; elle ne fait pas saillie du côté de la peau, elle est tout entière intra-buccale, soulevant la muqueuse qui présente, à son niveau, une coloration rosée ou bleuâtre. Le lipome du plancher ressemble beaucoup au kyste dermoïde et la consistance de ces deux tumeurs est très analogue; si le lipome est médian et si sa surface n'est pas lobulée, l'erreur est difficile à éviter; on ne peut compter, pour faire ce diagnostic, sur la ponction exploratrice, le contenu du kyste dermoïde n'étant pas fluide.

Traitement. -- Le traitement des kystes dermoïdes du plancher est

,">;> Bouche (Phlegmon du plancher).

Vextvppation : il suffît de sectionner l'adhérence génienne ou hyoïdienne pour que la tumeur soi t. complètement libre et s'énuclée avec le doigt ou un instrument mousse. Je crois, avec Reclus et G. Marchant, qu'il vaut mieux l'aborder par une incision cutanée sus-hyoïdienne que parla bouche : on est moins exposé à l'infection de la plaie. LÊNORMANT.

BOUCHE (PHLEGMON DU PLANCHER). — Le phlegmon du plancher de la

bouche peut être circonscrit ou diffus.

La première variété, encore désignée sous le nom d'abcès sublingual, offre peu d'intérêt : habituellement consécutif à quelque lésion dentaire du voisinage, le phlegmon circonscrit aboutit rapidement à la formation d'un petit abcès sous-muqueux qui constitue une saillie jaunâtre entre l'arcade dentaire inférieure el la langue ; il y a une douleur assez vive et un peu de gène des mouvements de la langue. L'ouverture spontanée ou chirurgicale de l'abcès est suivie de gué ri son rapide.

Le phlegmon diffus ou septique du plancher buccal, dont je m'occuperai exclusivement ici, présente au contraire une importance capitale, en raison de son extrême gravité qui nécessite une intervention précoce et énergique. C'est l'affection qu'on désigne souvent sous le nom. d'ailleurs mauvais, d'angine de Ludwig.

Je n'ai pas à dise nier, dans cet article essentiellement pratique, toutes les hypothèses qui ont été émises au sujet de l'angine de Ludwig. Il est entendu aujourd'hui qu'il s'agit purement et simplement de la forme septique et souvent gangreneuse du phlegmon du plancher; mais il n'y a, dans cette affection, ni microbe spécifique, car on y a rencontré la flore bactérienne la plus variée, streptocoque, —staphylocoque, anaérobies, — ni lésion anatoïnique spéciale : l'angine de Ludwig n'est ni une inflammation de la glande sous-maxillaire (Roser), ni un adéno-phlegmon (von Thaden, Tissier) ; elle est due à l'infection très virulente du tissu conjonctif du plancher de la bouche, spécialement de la couche celluleuse lâche sus-jacenle au mylo-hyoïdien : c'est là qu'on trouve le foyer principal.

Étiologie. — Le phlegmon diffus du plancher est une maladie de tous les Ages et de tous les sexes; on l'observe néanmoins surtout de 20 à 30 ans, et il est environ 5 fois plus fréquent chez l'homme que chez la femme (Leterrier).

L'influence du terrain est indiscutable, et l'angine de Ludwig frappe de préférence les débilités, les convalescents, les alcooliques, les diabétiques.

Lz porte d'entrée est. dans la majorité des cas, au niveau des dent»: carie. périostite alvéolo-denlaire. avulsion malpropre ou mal faite d'une dent.

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g. 25. — Coupe frontale montrant le siège du foyer dans le phlegmon du plancher de la bouche. — My, mylo-hyoïdien; Gy, génio-hyoïdien; G Gl, génio-glosse ; CIV, canal de Warton; AL, artère linguale; GSL, glande sublinguale (Victor Veau).

Bouche (Phlegmon du plancher). 5 ( i

obturation d'une denl malade (Magilot, Moty). Plus rarement, le phlegmon <lu planchera pour cause une infection d'origine angineuse ou une inoculalion traumatique : plaie avec pénétration <le corps étranger, opération ehirurgicale, rraclure du maxillaire inférieure foyer ouvert dans la bouche.

Symptômes. — Souvent, dès le début, la fièvre, les (Vissons, la pâleur et l'abattement indiquent une intoxication profonde: d'autres fois, l'état général semble d'abord peu atteint et ce son! les signes locaux qui attirenJ l'attention.

Le premier en date esl une tuméfaction diffuse qui, avec une rapidité extrême, envahit lout le plancher et la partie voisine du cou, et esl à son maximum de développement dès le 5e ou le 4e jour; elle n'est pas très douloureuse à la pression : mais sa consistance est tout à fait caractéristique : elle esl dure comme de la pierre. Cette tuméfaction apparaît dans la bouche sous forme d'un bourrelet, situé en arrière du maxillaire el refoulant la langue.

C'est celle rétropulsion de la langue qui détermine les (roubles fonctionnels souvent menaçants qui accompagnent l'angine de Ludwig : impossibilité de mâcher et d'avaler, d'où écoulement de la salive au dehors, gêne respiratoire pouvant aller jusqu'à l'asphyxie imminente. L'état général esl très grave : fièvre, délire, adynamie.

Vers le 5e ou le 7° jour, si le malade n'a pas succombé, on assiste à la mortification des tissus envahis; elle se manifeste par des phlyetènes, des marbrures livides de la peau, puis des escarres qui se détachent, laissant (\c> perforations multiples, par où s'éliminent un liquide sanieux el des débris cellulaires sphacélés.

Celle ouverture spontanée tardive n'amène pas la guérison. Elle n'empêche pas le malade de mourir de septicémie, de syncope (Schwartz) ou de quelque complication : broncho-pneumonie, œdème de la glotle, propagation du phlegmon au cou et même au médiastin (Linon).

Pronostic. - L'angine de Ludwig est une affection fort grave : sur 58 cas, Demoulin a relevé 17 morts et 21 guérisons ; mais celte statistique renferme à la fois des cas opérés et des cas abandonnés à leur évolution spontanée. 11 est plus instructif de distinguer ces deux ordres de faits, car l'intervention chirurgicale peut beaucoup dans celle grave maladie : 14 cas opérés à temps n'ont donné que 4 morts, alors que 10 cas non opérés ou opérés tardivement ont donné 7 morts (Huguet el de Bovis).

Diagnostic. — La marche suraiguë, la gravité des symptômes généraux, la tuméfaction diffuse du plancher et sa dureté sont assez caractéristiques pour qu'on puisse toujours reconnaître le phlegmon du plancher. Un adénophlegmon sous-maxillaire, une périostite alvéolo-dentaire ne déterminent jamais de symptômes aussi menaçants. L1 ostéomyélite du maxillaire, qui est rare, est nettement localisée à l'os ; le plancher buccal est souple et indolent dans celte affection, ainsi que dans la glossite aiguë (v. c. m.).

Traitement. — L'ouverture immédiate el très large du foyer s'impose dès que le diagnostic est posé. Une grande incision médiane allant du menton à l'os hyoïde, ou mieux deux incisions latérales, longeant les deux moitiés du bord inférieur du maxillaire, diviseront, plan par plan, les tissus

7)1 Bouche et dents (Hygiène).

Indurés el lardacés, jusqu'au-dessus du mylo-hyoïdien ou Ton trouve le lover principal de lésions ; il ne faut pas s'attendre à rencontrer du pus collecté. On peut employer pour faire ces incisions le bistouri ou le thermocautère,

Celle intervention amène, en général, une amélioration rapide des troubles fonctionnels, y compris la dyspnée, et la trachéotomie n'es! indispensable que si le phlegmon se complique d'oedème de la glotte.