L. - CONJONCTIVITE LACRYMALE DES NOUVEAU-NÉS. — Y. Dacrvo

CYSTITE CONGÉNITALE. V. NOUVEAU-NE ( OPIIT ALMIe) .

Diagnostic des Conjonctivites aiguës. — Dans le cours de celle étude sur les conjonctivites, nous avons vu que les caractères cliniques mettaient souvent sur la voie du diagnostic et que ce dernier devenait certain par l'examen microscopique. Il n'en est pas moins vrai que les erreurs de diagnostic, non pas de telle ou telle variété, mais de la conjonctivite ellemême, sont faits tous les jours; aussi, cet article étant écrit plutôt pour des

6 1 ."> Conscrits (Choix des).

étudiants et des praticiens que pour des ophtalmologistes, je liens à signaler celle erreur fréquemment commise et pour mettre en garde contre elle. Tout œil rouge passe facilement pourêtre atteint de conjonctivite. C'est un préjugé: l'opinion est fausse, parce que l'examen est insuffisant. Il est difficile de faire des aphorismes en médecine, surtout en médecine où l'absolu n'existe pas, mais je voudrais pouvoir lutter contre ce préjugé par celle formule : Tout œil rouge nest pas atteint de conjonctivite . Un œil rouge, qui suppure et dont Vacuité visuelle est intacte (réserves faites pour 1rs complications cornéennes et la gêne que peuvent apporter la photophobie et la sécrétion), est très probablement atteint de conjonctivite. Tout œil rouge qui ne suppure pas et dont Vacuité visuelle a baissé ou s est totalement perdue est très probablement atteint d'une autre affection que la conjonctivite et, dans ce dernier cas, on recherchera une lésion du bord des paupières, Viritis, Viridocyclite, les choroïdites, les lésions cornéennes, le glaucome, surtout le glaucome, et les affections orbitaires. PÉCHIN.

CONSANGUINITÉ. — V. Mariage.

CONSCRITS (CHOIX DES). — Du choix des conscrits dépend la bonne composition d'une armée.

Cette mission délicate demande beaucoup d'expérience, de perspicacité, de savoir: aussi la confie-t-on, à juste titre, aux anciens médecins-major de lre classe, qui ont lentement acquis cette habitude d'évaluer rapidement la valeur organique d'une recrue. Us savent d'un coup d'œil interroger la face, le cou, la poitrine, l'abdomen, les membres, qui leur disent leur intégrité fonctionnelle ou leur misère physiologique. Quelques secondes leur permettent d'apprécier les robustes, tandis que les douteux, qu'ils questionnent et examinent avec soin, leur demandent plusieurs minutes.

En résumé, ce flair de recruteur, ce coup d'œil spécial est le fruit d'une longue habitude : on ne naît pas recruteur, on le devient.

Avec les anciennes armées de métier, à effectifs restreints, ce choix était facile, commode, car on cherchait surtout les beaux hommes, dignes de figurer dans les parades militaires ou les pompes royales, et on refusait sans pi lié fous les volontaires, qui n'avaient pas une taille élevée et une forte musculature, leur assurant l'avantage dans les luttes corps-à-corps.

Avec les armées modernes, à effectifs si considérables, le choix des recrues est un problème plus complexe, car il n'est pas possible de faire une sélection aussi complète que dans le passé. Ce choix est devenu surtout particulièrement délicat pour les conscrits « à la limite », pour les débiles aux proportions harmonieuses, qui se trouvent sur les confins de la robusticité normale.

Sans doute, écrit Yégèce (in De re militari), il y a des indices certains et avoués par les gens d'expérience, pour juger les qualités guerrières des hommes, comme pour connaître la bonté des chevaux ou des chiens de chasse. « Le nouveau soldat doit avoir les yeux vifs, la tetc élevée, la poitrine large, les épaules fournies, les bras longs, le ventre petit, la taille dégagée, la jambe cl les pieds moins charnus que nerveux. »

« Le corps d'un homme bien l'ail, écrit Buffon, doit être carré, les muscles

Conscrits (Choix des). 614

doivent être durémenl exprimés, le contour des membres fortement dessiné, les traits du visage bien marqués : l'homme a la force el la majesté. »

M;iis la meilleure description < ! un soldai robuste esl donnée par Vincenl : « Une stature plus ou moins élevée, bien prise dans son ensemble ou quelque peu ramassée, mais sans infériorité trop sensible avec le poids du corps; une conformation générale symétrique, exempte de maigreur ou d obésité; une tête régulière, pourvue d'une saine chevelure el aisémenl portée sur un cou suffisamment charnu el pur de toul relief goitreux el de souillure scrofuleuse; un visage modérément coloré, empreint du signe de l'intégrité fonctionnelle des organes des sens el de l'intelligence; la voix pleine, libre et sonore; une bonne digestion exprimée localement par la souplesse de l'abdomen et dans son état général par un embonpoint moyen; la respiralion aisée el profonde ; la circulation calme el uniforme; un torse flexible et robuste, suffisamment cambrée! témoignant par l'ampleur de la poitrine, l'épaisseur des épaules, le délié de la ceinture, l'exiguïté du ventre et le développement des hanches, de l'état parfait de la charpente, des parties enveloppantes et des organes contenus; les membres bien attachés, droits et musculeux, terminés par des extrémités fortes ou fines, suivant la race ou la condition ; la peau ferme, sans rudesse plus ou moins velue, nette d'empreintes cachectiques et de bride cicatricielle, d'un teint blanc, rosé ou bistré, mais non livide, sans relief variqueux ni marbrures lymphatiques; une force musculaire suffisamment dessinée; une virilité pleinement accusée: enfin Vharmonie dutout », tels sont les traits d'une bonne constitution chez un conscrit de vingt ans, apte au service armé.

Si les conditions physiques d'une constitution robuste sont faciles à représenter, celles d'une constitution faible sont difficiles à préciser. « La faiblesse de constitution est, en général, caractérisée par des membres grêles, dont les os paraissent fluets, les articulations assez volumineuses, en raison du manque de relief musculaire ; par le faible volume des fesses qui restent écartées dans la position debout, un périmètre thoracique manifestement inférieur à la moitié des décimales de la taille; par Vétat infantile des organes génitaux, la petitesse des bourses et de la verge, V absence ou la rareté des j><>i/x du pubis ; par la gracilité du cou dont la longueur semble exagérée: par une poitrine aplatie paraissant plus longue que large, dont les côtés sont très apparents et les espaces intercostaux déprimés. »

En somme, le choix des conscrits est une expertise délicate, qui demande une solide instruction, un long apprentissage et un coup d'œil exercé. Pourtant certains indices permettent de faire une assez judicieuse sélection.

Ainsi, avant l'âge de vingt ans révolus, la robusticité physique est rarement assez forte pour résister aux vicissitudes de la vie en campagne. A ce sujet, Parkes a écrit : « Enrôler des jeunes gens de 18 à 20 ans, c'est se livrer à un véritable gaspillage d'hommes et se montrer cruel, étant donnée la mortalité du soldat à cel âge-là. » « A la guerre, quand on lève des recrues de moins de 20 ans, dit Paixhans, on recrute pour les hôpitaux. » Ne savons-nous pas d'ailleurs que les soldats-enfants du premier empire, après s'être bien ballus à Lutzen et Bautzen, encombrèrent les routes et les ambulances?

La taille n'apprend rien relativement à la vigueur d'un homme. Larrey.

6 1 5 Conscrits (Choix des).

Morichau-Beaupré, Seeland, etc., prétendent « qu'une petite taille coïncide

bien plus souvent avec une forte constitution qu'une taille4 1res élevée ». Cependant il esl regrettable qu'un minimum de taille n'ait pas été maintenu (l m. 5:2 par exemple), car les hommes trop petits, maigre leur robustesse, fatiguent beaucoup à suivre, clans les marches militaires ou les manœuvres, leurs camarades plus grands.

Le tour de poitrine (pris au niveau de la pointe xiphoïdienne, à 5 centimètres au-dessous du relief des pectoraux, les bras pendants), est un élément fort utile à connaître, car l'étendue ou l'étroitesse de ce périmètre nous donnera des indications précieuses sur la capacité pulmonaire des poitrines inspectées. « Or, plus laçage thoracique présente d'amplitude dans tous les sens, plus le poumon qui y est logé présente de volume. » (Ravenez). « Une forte poitrine n'est-elle pas un indice certain de forte constitution? » (Allaire). En France, à la suite des beaux travaux de Michel Lévy, Laveran, Morache, Arnould et Vallin, on a adopté un minimum conventionnel de 78 centimètres, sans en faire pourtant un motif d'exclusion absolu. Il est des cas cependant où le périmètre thoracique suffit à lui seul pour faire déclarer l'inaptitude physique : ce sont ceux où il s'arrête seulement à 77 centimètres, 76 et surtout 75 centimètres; on peut poser en principe que de tels hommes, si bien harmonisés soient-ils clans leurs formes, font de mauvais soldats, hygiéniquement parlant (Rouget et Dopter).

Le poids du corps est un des éléments les plus importants de l'appréciation physique. « Le poids, écrit Ravenez, représente la masse des leviers osseux et des muscles qui les font agir, la masse des viscères qui fonctionnent, lorsqu'ils sont normaux, avec d'autant plus d'activité qu'ils sont plus considérables, enfin la masse nerveuse qui préside à tous les phénomènes vitaux. » Le poids constitue le moyen par excellence pour juger, en dernier ressort, les incompatibilités de la taille avec les données générales de l'organisation individuelle. Le poids est brutal, sa constatation est facile.

Après l'examen de nombreux travaux faits sur cette question, Vallin émit cette conclusion : V aptitude militaire est incompatible avec un poids inférieur i' 50 Jiilotjrammes. Or, cette fixation de 50 kg, devenue un instant réglementaire^ été rapportée, car elle ouvrait toute grande la porte aux abus. « Une diminution de poids assez notable sera facilement obtenue, en dehors de tout état morbide, par un homme désireux de se faire exempter », écrivait Lemoine à ce sujet.

La pesée est donc un élément sérieux d'appréciation, aussi il nous semble que la bascule devrait figurer dans toutes les salles des conseils de revision à côté de lu lois,'. Ne pourrait-on pas en conséquence inviter les maires de chaque chef-lieu de canton à acheter une bascule « pèse-conscrits », qui serait conservée à la mairie et qui servirait aux instituteurs à peser leurs élèves Ions les mois ou tous les trimestres?

Indices numériques de robusticité. — En physiologie, on n'approche de La vérité qu'en tablant sur des moyennes et sur des rapports.- Ces notions de taille, de poids, de périmètre thoracique sont isolément de faibles moyens d'appréciation organique, mais, combinées entre elles, elles fournissent de- résultantes, appelées indices numériques, qui servent à déter-

Conscrits (Choix des).

r.ir.

miner la robusticité probable. Peu importe, par exemple, <|ue la taille augmente ou diminue, si le poids corporel suit la môme oscillation. Connaître ce rapporl normal entre le poids el la taille, c'est connaître du même coup dans quelle mesure l'organisme esl normalement constitué H.

par suite, dans quelle mesure il est vigoureux.

Indice Tartière. -- Cet indice esl basé sur celle notion physiologique exprimée par Broca : que le poids idéald'un homme devingt ans, exprimé en kilogrammes, doit sensiblement égaler les décimales de la taille au-dessus du mètre.

Expliquons-nous : Un conscrit mesuranl I m. 65 de taille doit peser normalement, c'est-à-dire pour n'être ni gras ni maigre, de 07) à 65 kg; mais s'il ne pèse que 51 kg, soit une différence de 14 kg, on constate aisément (pic cet homme est débile, que son périmètre thoracique est faible et, partant, plus susceptible que le premier de devenir la proie des microbes.

Voici l'échelle de classement proposée par Tartière :

De 0 à i kg de différence. . . . Constitution très bonne.

De 4 à 8 — — ... — bonne.

De 8 à 12 — ... assez bonne.

De 12 à 15 — ... — passable ou médiocre.

Au-dessus de 15 kg, constitution mauvaise (à ajourner ou à réformer

temporairement ou définitivement).

Enfin, Tartière formule les conclusions suivantes :

1° Plus le chiffre du poids se rapproche de celui des décimales de la taille, plus robuste est le sujet; le résultat est encore plus favorable, si le chiffre du poids dépasse légèrement les décimales.

c2° La différence entre les décimales de la taille et le poids ne doit pas être supérieure de 12 à 15 au maximum pour les tailles moyennes et élevées, tandis que, pour les petites tailles, la différence ne doit pas dépasser 7 kg.

5° Cet indice n'a rien d'absolu, mais il éveille

Fig. 13">. — Toise, bascule pèse-conscrits et tableau noir * attention du médecin sur

avec l'inscription des indices de robusticité (Tartière, Pignet). les SlljetS douteux, qui Sont

« à la limite ».

Tartière a expérimenté celle méthode simple et rapide dans ses tournées

6 1 7 Conscrits (Choix des).

du conseil de révision du Rhône et de la Drôme, à la grande satisfaction de tous les spectateurs. Cette méthode pourrait être généralisée, mais, à la place des tickets ou des fiches individuelles proposées, on pourrait employer un ou deux larges tableaux noirs, placés à proximité de la toise et de la bascule (fig. 155) et sur lesquels les gendarmes, préposés à ces mensurations, inscriraient successivement le nom du conscrit, la taille et le poids avec l'indice numérique de Tartière en regard.

Indice Pignet. — Chez l'homme normal, le périmètre thoracique égale au moins la moitié de la taille et augmente avec elle; de môme le poids s'élève chez lui proportionnellement à la taille. Ces trois quantités, ayant une marche parallèle, conservent entre elles une différence assez constante chez les individus normaux, quelle que soit leur taille. Ces notions ont donné à Pignet l'idée d'additionner le périmètre thoracique et le poids, puis de soustraire cette somme de la taille exprimée en centimètres.

Exemples :

I. — Homme petit de force moyenne: T. (taille) 154 centimètres — P. T. (périmètre thoracique) 78 centimètres -h P. (poids) 54 kg. Total de P. T. -f- P — 152 — Indice de robusticité = 154 — 15*2 = 22 (Constitution bonne moyenne).

II. — Homme grand de faible constitution : T 172 centimètres — P. T. 80 -+- P. 58 ; total 158. Indice = 1 72 — 158 = 54 (C. très faible).

III. — Homme de taille moyenne très robuste : T. 160 — P. T. 90 -h P. 68; total 158. Indice = 160 — 158 = 2 (C. très bonne).

De ses nombreuses expériences, Pignet est arrivé à conclure que V homme est d'autant plus fort que le reste de la soustraction est plus petit; d'autant plus faible, au contraire, que le reste de la soustraction est plus grand.

Voici l'échelle de classement qu'il a adoptée :

Reste inférieur à 10 Constitution très forte.

De 11 à 15 inclus — forte.

De 16 à 20 bonne.

De 21 à 25 — bonne (moyenne).

De 26 à 30 assez bonne.

De 31 à 35 — faible (suspecte).

Au-dessus de 55, très faible (souvent à réformer).

L'indice 22 indique une constitution bonne (moyenne) : si le chiffre est plus élevé, la constitution est moins bonne ; s'il est moins élevé, elle se trouve meilleure.

Poursuivant ses recherches, Pignet a trouvé que les indisponibilités, les entrées à l'infirmerie, à V hôpital, les réformes sont d'autant plus nombreuses que l'indice numérique est plus élevé. Ces faits ont été confirmés par Lemoine et Butza.

La valeur de ces indices numériques n'est pas absolue, mais elle éveille l'attention des médecins sur les « douteux », qui se présentent au conseil de révision et à la visite d'incorporation.

Ces indices de robusticité (Tartière, Pignet) méritent d'être connus des médecins de réserve, qui sont appelés parfois à nous remplacer temporairement, à nous seconder devant les Commissions spéciales de réforme ou à

Constipation. 618

donner leur avis à des jeunes gens qui les consultent, avant de s'engager. Enfin, ils devraient être connus de tous les officiers des corps de troupe, qui se rendraient ainsi mieux compte de la vigueur ou des défectuosités de leurs hommes et qui pourraient, en loute connaissance de cause, sanctionner avec justice la bonne volonté OU la nonchalance des soldais placés sousleurs ordres. BONNETTE.

CONSTIPATION. — La constipation est un trouble caractérisé par l'évacuation pare et incomplète des matières fécales. Pour l'apprécier, il importe de tenir grand compte des conditions individuelles : n'est constipé que le sujet

qui sort de son étal physiologique normal. Or, la règle en vertu de laquelle la défécation se produit une fois tous les jours est sujette à de nombreuses exceptions en plus ou en moins; et un individu, qui normalement, en pleine santé, ne va à la selle que tous les deux ou trois jours, n'est pas constipé. De même ceux qui, dune façon régulière, vont à la garde-robe deux fois par jour, ne sont pas diarrhéiques, mais ils peuvent devenir constipés en n'ayant plus qu'une seule évacuation quotidienne. On voit par là que la constipation est un phénomène tout relatif, des plus variables selon les sujets. D'autre part, ce n'est pas seulement par la défécation rare, mais encore par la défécation insuffisante, qu'est constituée la constipation : l'abondance et les caractères des selles méritent autant d'attention que leur fréquence.

La constipai ion est un symptôme commun à de nombreux états pathologiques : maladies générales, maladies de l'appareil digestif, maladies du système nerveux : nous passerons plus loin en revue les principales causes, dont la connaissance est indispensable pour l'application d'un traitement rationnel; mais il importe tout d'abord d'étudier la constipation en ellemême, de décrire le symptôme. Nous ne parlerons pas dans cet article de la constipation par obstacle mécanique, car elle rentre dans le cadre de l'obstruction intestinale (v. c. m.).

Symptômes. — La constipation peut être un phénomène accidentel, nettement secondaire à une maladie déterminée, ou bien elle apparaît comme un trouble isolé, persistant indéfiniment; c'est la constipation habituelle, et c'est elle surtout que nous décrirons ici.

Elle est soit totale, soit partielle ou dissociée, suivant que les selles sont à la fois rares, peu abondantes et sèches, ou qu'elles ne présentent que l'un ou l'autre de ces caractères. La constipation peut donc porter sur la qualité, la quantité, et la fréquence des garde-robes, et l'on distingue les constipations qualitative, quantitative et horaire.

A) Constipations partielles. — 1° Constipation qualitative. — Les matières fécales doivent avoir normalement une consistance molle et être moulées en boudin. En cas de constipation, elles sont sèches et dures, et c'est là l'indice d'un long séjour dans le gros intestin. Elles se présentent sous la forme de boulettes plus ou moins grosses (scybales); parfois ce ne sont plus que des petites billes comparables aux crottes de bique (matières ovillées). Dans d'autres cas, elles sont aplaties, rubanées, ou étirées comme à la filière. Souvent elles sont recouvertes de mucosités, et leur expulsion,

6 ! i) Constipation.

qui peut être accompagnée de coliques violentes, exige toujours des elï'orls.

Cette constipation qualitative se voit surtout en cas de spasme intestinal ;

elle est un des symptômes essentiels de l'entérite muco-membraneuse

H° Constipation quantitative. — On admet que le poids des matières fécales expulsées chaque jour atteint en moyenne 180 grammes; ce chiffre esl 1res approximatif, et varie selon les individus, le régime qu'ils suivent, la quantité et la qualité d'aliments qu'ils ingèrent. Mais si, dans celte forme de constipation, on ne doit tenir qu'un compte relatif du volume des matières, par contre, ce qui est surtout caractéristique, c'est l'accumulation des matières fécales dans le gros intestin. On peut souvent dans ce cas constater directement la coproslase soit par la palpation de l'abdomen, soit par le toucher rectal ou vaginal. La constipation quantitative s'observe surtout chez les sujets à parois abdominales flasques : c'est d'ordinaire une constipation atonique.

5° Constipation horaire. — La constipation horaire est caractérisée par l'exagération de l'intervalle séparant les garde-robes, les selles ne se produisant que tous les trois ou quatre jours. Il importe, comme nous l'avons dit au début, de tenir compte de ce fait que la fréquence des évacuations n'est pas la même chez tous les sujets. La quantité de matières fécales expulsées chaque fois peut être considérable et est en rapport direct avec la quantité d'aliments ingérée depuis la garde-robe précédente. Froussard insiste sur ce fait que « quelquefois ces selles sont liquides, s'accompagnent de douleurs, de coliques; la coproslase semble avoir provoqué une débâcle : c'est là pour le diagnostic une cause d'erreur importante à éviter, caries malades, obnubilés par leur prétendue diarrhée, se présentent à nous comme des diarrhéiques, sans faire mention du temps très long qu'ils passent sans avoir de selles. »

B) Constipation totale. — La constipation totale se présente sous deux types principaux, différents dans leurs causes, leurs symptômes, leur traitement, et qu'il importe de bien distinguer : le type spasmodique et le type atonique.

1° Type spasmodique. — La constipation spasmodique est le type le plus fréquent; elle fait partie intégrante de l'entéro-colite muco-membraneuse.

Les malades présentent des périodes de crise, pendant lesquelles tous les symptômes s'exagèrent en même temps qu'apparaissent des phénomènes douloureux, et des périodes d'accalmie où la constipation constitue pour ainsi dire le symptôme exclusif.

Pendant les crises, les malades éprouvent des épreintes douloureuses, ressentent sans cesse le besoin d'aller à la selle et n'expulsent que du mucus, soit sous la forme de glaires, soit sous la forme de muco-membranes; ou bien ils évacuent en même temps quelques matières de petit calibre, souvent aplaties et rubanées. Les souffrances peuvent être très aiguës, et provoquer des crises entéralgiques dont on trouvera la description à l'article entéro-colite muco-membraneuse. A la palpation de l'abdomen, on perçoit des ondulations dont les malades ont d'ailleurs la sensation. La crise se termine souvent par une débâcle : alors, dans le liquide diar-

Constipation. 620

rhéique nagent toujours <lcs crottes dures accompagnées de glaires el de muco-membranes.

Pendant les périodes d'accalmie, les selles sonl toujours rares, les matières sonl petites el fragmentées, ou forment des cylindres, grps à peine comme le doigt; elles sont dures, el leur expulsion aécessite des efforts; leur passage au niveau de l'anus pro.voque souvenl une douleur assez vive.

La paroi abdominale n'est pas flasque; elle peut' être contracturée, ce qui pend l'exploration <lu ventre difficile. A la palpation de la fosse iliaque gauche, palpai ion qui est parfois douloureuse, on sent l'S iliaque fortement contractée sous la forme d'un cylindre à parois épaisses. En raison du spasme intestinal, on arrive souvenl aussi à percevoir le côlon ascendant et le côlon descendant, qui semblent indurés, et surtout le côlon Iransverse, corde tendue au voisinage de l'ombilic (corde colique de Glénard). Mais le spasme n existe généralement pas dans toutes les parties de l'intestin; celui-ci est dilaté par places, et se présente alors, à la palpation, comme une masse molle et pâteuse.

11 importe, en même temps, d'examiner les différents viscères abdominaux, et de rechercher en particulier s'il n'existe pas de néphroptose, d'hépatoptose ou d'entéroptose.

La distinction doctrinale établie par Combe entre la constipation spasmodique essentielle, caractérisée par des selles recouvertes seulement de mucus et jamais de membranes, et la constipation symptomatique de l'entérite, accompagnée au contraire d'une élimination constante de glaires et de muco-membranes, ne nous semble guère pouvoir être acceptée. D'ailleurs Roger a montré qu'il existe un ferment soluble, la mucinase, qui transforme in vitro le mucus en muco-membrane : cette constatation ne fait que confirmer la notion classique, acceptée depuis longtemps en France, à savoir que la réaction inflammatoire de la muqueuse ne participe en rien à la formation des muco-membranes, contrairement à ce qui se passe dans la formation des pseudo-membranes fibrineuses.

9o Type atonique. — C'est la constipation du vieillard et des obèses, assez fréquente aussi chez l'enfant. Elle affecte d'ordinaire le type de la constipation totale.

Les selles sont rares, et l'on rapporte le cas de sujets demeurant 15 et jusqu'à 30 jours sans se présenter à la garde-robe, de collégiens n'allant à la selle que les jours de sortie; « Renaudin cite le cas d'un homme qui, sa vie durant, n'eut que cinq à six selles par an » (Sallard).

Les matières peuvent n'être expulsées qu'en petite quantité; mais souvent elles sont abondantes, et forment de gros cylindres parfois énormes, durs et rugueux, secs, dont l'expulsion est douloureuse. Dans certains cas, bien que les selles, toujours pénibles, se produisent assez régulièrement tous les jours, l'intestin reste rempli, les malades déféquant « par regorgement », et n'évacuant que le trop-plein de leur tube digestif.

Le ventre est flasque, se laisse facilement déprimer. A l'examen, le côlon dilaté se présente comme une masse molle et pâteuse, dont on ne peut distinguer les différentes parties; souvent on sent, dans les fosses iliaques, et plus souvent à gauche, des matières boudinées que l'on écrase entre le

6 L2 1 Consti p at i o n .

doigt et la paroi abdominale postérieure. Celle variété de constipation s'accompagne presque toujours de météorisme.

Nous venons d'étudier, d'une manière un peu schématique, les constipations atonique et spasmodique ; mais il importe de remarquer que spasme et atonie ne s'excluent nullement. Presque toujours on constate en certaines régions de l'abdomen des signes de spasme, et en d'autres des signes d'atonie; d'autre part, un même segment intestinal peut être un jour contracture, et un autre jour dilaté; aussi, en rais >n de la possibilité de la coexistence ou de la succession de l'atonie et du spasme, est-il nécessaire d'étudier pendant plusieurs jours de suite les caractères de la constipation, de pratiquer à plusieurs reprises la palpation de l'abdomen, avant de pouvoir affirmer si le malade est un spasmodique ou un atonique.

Troubles fonctionnels. — Outre les symptômes fonctionnels appartenant en propre à la constipation, et que nous avons déjà signalés (crises douloureuses, épreintes, difficultés de la défécation), il peut exister des troubles résultant de la résorption des toxines intestinales et de leur passage dans la circulation: céphalée, vertiges, somnolence, inaptitude au travail, bouffées congestives à la face, diminution de l'appétit, météorisme abdominal, coliques, nausées, vomissements; la langue est blanche et étalée, l'haleine fétide, la salive acide et visqueuse. L'urine contient de l'indican en quantité appréciable. Ces phénomènes, parfois presque nuls, sont, dans d'autres cas, très accentués.

Lorsque la constipation est très opiniâtre et que de grands efforts sont nécessaires pour aller à la selle, des accidents mécaniques peuvent se produire : hémorroïdes, prolapsus, etc.

En cas de constipation très intense et très ancienne, les matières fécales s'accumulant dans l'intestin finissent par l'obstruer complètement; alors surviennent le hoquet, les vomissements fécaloïdes, et tout le tableau de l'obstruction intestinale (v. c. m.), qui peut conduire à la mort ou se terminer par une débâcle diarrhéique.

Diagnostic. — Il est facile de reconnaître la constipation : on se méfiera seulement de ce fait, que parfois les selles, qui sont très rares, deviennent liquides à la fin de l'évacuation alvine : malgré ce dernier caractère, il s'agit non de diarrhée, mais bien de constipation, comme le montre la diminution du nombre des garde-robes. Dans d'autres cas, les matières dures contenues dans le rectum en irritent les parois, et déterminent une sécrétion plus ou moins abondante qui se fait jour entre l'intestin et les matières, ou même se creuse un canal à travers celles-ci.

Ce qui est difficile, c'est, non pas de reconnaître la constipation, mais â'en dépister la cause, et c'est pourtant là un diagnostic indispensable, le traitement convenable variant selon les cas.

Il importe donc d'étudier ici l'étiologie et la palhogénie de la constipation.

Diagnostic étiologique et pathogénique. — Il est en général facile de rapporter la constipation accidentelle à sa véritable cause. Tantôt elle apparaît au cours d'une maladie générale fébrile, ou d'une intoxication aiguë : fièvre typhoïde (la fièvre typhoïde sans diarrhée avec constipation n'est

Constipation. 622

pas exceptionnelle, surtoul chez l'enfant), intoxication saturnine aiguë : tantôt il s'agil d'une affection du tube digestif : embarras gastrique, appendicite, el toutes les causes d'occlusion intestinale (hernie étranglée, brides péritonéales, etc.). Tantôt la constipation esl provoquée par une affection douloureuse de l'abdomen, péritonite aiguë (sauf la péritonite à pneumocoque, (|ui s'accompagne de diarrhée), péritonite tuberculeuse, colique hépatique, colique néphrétique, etc. G'esl souvent une maladie du système nerveux que l'on trouve comme cause de la constipation accidentelle, el l'on sait l'importance de ce symptôme dans les méningites aiguës ou tuberculeuses, dans les tumeurs cérébrales, etc. Enfin il ne faut pas oublier la constipation clés cardiaques asystoliques ei des brightiques, car elle est justiciable d'un traitement actif.

Beaucoup plus délicate est ia • recherche de la cause de la constipation habituelle. Un certain nombre de troubles locaux peuvent l'engendrer; c'est ainsi qu'il faut toujours rechercher, chez la femme, s'il n'existe pas une compression de l'intestin par l'utérus en rétroversion, par un fibrome, un kyste de l'ovaire, par l'utérus gravide (on sait que la constipation est constante au cours de la grossesse). Chez l'homme, l'hypertrophie de la prostate exerce parfois, quoique plus rarement, une compression suffisante pour amener une constipation opiniâtre. Enfin, les tumeurs du rein, du mésentère, etc., peuvent jouer le même rôle. Les affections de l'estomac ou de l'intestin sont très souvent une cause de constipai ion, qu'il s'agisse de troubles fonctionnels, de dyspepsie gastrique ou intestinale (dont nous verrons plus loin le mode d'action), ou qu'il s'agisse d'un obstacle mécanique, sténose intestinale par cancer ou rétraction cicatricielle, coudure de l'intestin par une bride péritonéale, entéroptose (chez le nourrisson atteint de constipation chronique opiniâtre avec ballonnement abdominal, songer à la dilatation congénitale du côlon ou maladie de Hirschprung, affection d'ailleurs fort rare), — ou encore d'une affection douloureuse de l'intestin ou des organes voisins, provoquant la contracture intestinale (hémorroïdes, fissure à l'anus, appendicite chronique, péritonite, cystite, prostatite, lésions uléroovariennes, etc.).

Enfin, dans les causes locales de la constipation, il faut faire jouer un grand rôle au relâchement de la paroi abdominale : c'est à lui que l'on doit souvent attribuer la constipation des sujets qui ont maigri rapidement, des femmes qui ont eu plusieurs grossesses, et aussi, en partie du moins, la constipation des obèses.

Dans beaucoup de cas, aucune des causes locales que nous venons d'énumérer n'existe ; et c'est d'une cause générale que relève la constipation. Il faut citer ici en première ligne les fautes contre l'hygiène générale, ou contre l'hygiène alimentaire. Contre l'hygiène générale : c'est le cas des sujets qui ne se présentent pas régulièrement à la garde-robe; qui se retiennent volontairement ; des collégiens qui, dégoûtés par la malpropreté des lieux d'aisance qu'on met à leur disposition, attendent leur jour de sortie pour aller à la selle; des jeunes filles qui, par un sentiment de fausse pudeur, retardent autant que possible le moment de satisfaire à leurs besoins; et l'on ne compte pas les malades qui sont conduits à la constipa-

623 Constipation.

tion par une (''ducal ion mal comprise. Enfin, parmi les fautes contre l'hygiène générale, il faut citer la sédéntarité, qui entraîne le relâchement des parois abdominales: et tout le monde connaît la fréquence de la constipation chez les employés de bureau, qui restent assis des journées entières. Les fautes contre l'hygiène alimentaire consistent quelquefois en une alimentation insuffisante et beaucoup plus souvent en une alimentation trop copieuse, trop végétarienne, ou plus souvent au contraire trop exclusivement carnée, trop riche en viandes faisandées et en sauces épicées. Chez les jeunes enfants, il faut réserver une mention spéciale à la constipation due au lait de vache stérilisé, ou à l'usage trop exclusif du lait après le sevrage. Nous verrons tout à l'heure que l'alimentation vicieuse entraîne tantôt le spasme et tantôt l'atonie de l'intestin.

Certaines maladies générales chroniques provoquent la constipation parce qu'elles diminuent les sécrétions digestives : ainsi agissent les maladies infectieuses, le diabète. Les cachexies entraînent le relâchement des parois de l'abdomen et de l'intestin.

Les affection* nerveuses chroniques constituent l'une des principales causes de la constipation habituelle, que l'on ait affaire à une maladie organique (tabès, myélites), ou à des troubles fonctionnels, hystérie ou neurasthénie. Cette dernière surtout est importante : elle explique la fréquence de la constipation chez les sujets de souche neuro-arthritique, chez les individus surmenés, se livrant à un travail intellectuel exagéré; elle est la cause la plus fréquente de l'entérite muco-membraneuse; et l'on sait que l'on a décrit une forme gastro-intestinale de la neurasthénie, forme dont la constipation chronique est un des symptômes essentiels.

Enfin, toutes les causes d'asthénie générale entraînent la constipation : c'est le cas pour la constipation des vieillards, des chlorotiques, etc. Il faut signaler également le rôle de l'hérédité et des diverses manifestations de l'arthritisme (goutte, obésité).

Tels sont les principaux facteurs étiologïques de la constipation habituelle; leur énumération montre surtout comment doit être dirigé l'interrogatoire du malade; mais il importe de rechercher comment ces causes agissent, et de faire, après le diagnostic étiologique, un diagnostic patliogéhique, dont découlera le traitement.

La constipation relève soit d'un trouble moteur des parois de l'abdomen ou de l'intestin, soit d'une viciation du pouvoir sécrétoire ou du pouvoir absorbant de l'intestin. Plusieurs de ces facteurs se trouvent d'ailleurs souvent réunis.

Les diverses causes de flaccidité des parois abdominales ont été énumérées plus haut; elles conduisent à la constipation atonique. L'insiff/isance motrice de Vestomac, entraînant l'évacuation incomplète de cet organe, détermine également de la constipation : c'est ce qui se produit en cas de dilatation de l'estomac; mais ici l'atonie est surtout gastrique et peut coexister avec du spasme intestinal.

Au niveau de l'intestin, la motricité peut être viciée dans le sens du spasme ou de l'atonie : atonie chez les sujets qui se retiennent volontairement d'aller à la selle, chez les gros mangeurs qui surchargent et distendent

Constipation. I \ 2 \

leur intestin par une alimentation trop copieuse, chez les obèses ; spasme chez ceux < 1 1 1 i i'oul usage d'une alimentation excitante, de viandes faisandées el de mets épicés : le spasme esl ici provoqué, selon boute vraisemblance, par un réflexe parti de l'intestin lui-même. Il en esl de même en cas d'appendicite chronique, ou en cas d'affection douloureuse de la partie terminale du gros intestin (hémorroïdes, fissures à l'anus), mais en ce dernier cas, ee n'est souvent que sur le sphincter anal que porte la contracture, assez intense pour empêcher toute défécation. Le réflexe causant le spasme par irritation du plexus solaire peut encore avoir son point de départ dans les organes voisins (péritonites, coliques hépatiques, affections utéro-ovariennes, etc.). Enfin, très souvent, le trouble nerveux est central, et c'est ainsi qu'agit la neurasthénie pour engendrer la constipation spasmodique de l'entéro-colite muco-membraneuse.

Dans un très grand nombre de cas, la constipation est le fait de la modification des sécrétions de l'intestin et des glandes annexes (foie, pancréas). Ces sécrétions sont diminuées dans les maladies infectieuses, chez les diabétiques, dans les affections du foie (cirrhoses, obstruction des voies biliaires). Mais, surtout, il faut insister sur les modifications de la sécrétion duodénale. On sait que le duodénum produit une substance spéciale, la sécrétine, qui passe dans la circulation (Enriquez et Hallion), excite la sécrétion pancréatique, la sécrétion biliaire, et aussi la sécrétion du suc intestinal, étendant ainsi son action à tout l'iléon. En outre, la sécrétine possède une action excito-motrice, indépendante de ces actions secrétaires (Enriquez et Hallion).

D'autre part, pour que la sécrétine se forme, il est nécessaire qu'un acide arrive au contact de la muqueuse duodénale. Pawlow, voyant la sécrétion pancréatique s'établir après ce contact d'un acide et de la muqueuse, avait cru qu'il s'agissait là d'un simple phénomène réflexe, le réflexe acide. Mais il s'agit, en réalité, comme on pouvait le soupçonner après les recherches de Bayliss et Starling, et comme l'a démontré l'un de nous en collaboration avec Hallion, de la production d'une substance spéciale, la sécrétine, qui va influencer, par voie Immorale, les diverses glandes annexes de l'intestin.

On conçoit facilement que la diminution de la sécrétine entraîne la constipation. Or, ce résultat peut être produit par l'arrivée d'un chyme peu acide au niveau du duodénum. De plus, pour que la sécrétine se forme, il est nécessaire que la muqueuse duodénale contienne au préalable de la prosécrétine : celle-ci peut être insuffisante; par conséquent il faut tenir un grand compte dans la pathogénie de la constipation, non seulement des dyspepsies gastriques, mais encore des dyspepsies intestinales.

Le duodénum et le jéjunum sécrètent encore, surtout au niveau des plaques de Peyer, un ferment soluble, V enter okinase, qui permet au suc pancréatique de digérer les substances albuminoïdes, soit que l'entérokinase se combine au suc pancréatique et lui donne son activité, soit qu'elle fasse subir une transformation préalable à la molécule albuminoïde sur laquelle peut alors seulement se fixer la trypsine pancréatique. Quoi qu'il en soit, la production insuffisante d'entérokinase trouble la digestion et l'absorption des substances albuminoïdes, et ainsi réalise également un facteur de constipation.

625 Constipation.

Enfin, l'absorption des substances alimentaires peut être empêchée, soit par suite de lésions de la muqueuse, soit parce que la nourriture, trop exclusivement végétale, contient une grande quantité de cellulose : une abondance excessive d'aliments non absorbés distend l'intestin el amène la constipation atonique.

Tels sont les principaux modes suivant lesquels se produit la constipation. On voit en résumé que celle-ci tient : soit à la flaccidité des parois de l'abdomen, de l'estomac, ou de l'intestin (constipation atonique), — soit au spasme intestinal, du à une action nerveuse centrale (neurasthénie) ou périphérique (réflexe dont le point de départ siège dans l'intestin lui-même ou dans un organe voisin), — soit aux modifications des sécrétions digestives, modifications dues à un trouble gastrique, duodénal ou jéjunal. Nous rappelons que c'est à dessein que nous avons laissé de côté la constipation par obstacle mécanique [V. Intestinale (Occlusion)].

Traitement. — I. Constipation accidentelle. — Le traitement de la constipation accidentelle, simple épisode au cours d'une maladie bien déterminée, ne doit pas nous arrêter bien longtemps; il importe avant tout de soigner l'affection causale : celle-ci peut même contre-indiquer toute purgation, et l'on sait les méfaits des purgatifs dans l'appendicite et l'étranglement intestinal.

Dans les maladies aiguës, on traitera la constipation par les lavements, par les purgatifs salins. Ceux-ci doivent être, dans certains cas, administrés avec ménagements; c'est ainsi qu'à la période d'état de fièvre typhoïde, alors que les plaques de Peyer sont déjà ulcérées, les purgatifs et les lavements violemment administrés peuvent favoriser la perforation intestinale; par contre, les lavements donnés sous faible pression n'ont pas cet inconvénient.

Les purgatifs salins les plus employés sont le sulfate de soude et le sulfate de magnésie, aux doses de 20 à 50 gr. chez l'adulte. Le sulfate de soude est d'un goût très désagréable; le sulfate de magnésie est un peu moins mauvais. On peut le prescrire en solution dans un verre d'eau; il est pris plus facilement sous la forme (Veau de Sedlitz artificielle (contenant 50 gr. par litre) à la dose moyenne de deux verres.

Les limonades purgatives, au citrate ou au tartrale de magnésie, sont des préparations assez agréables à prendre, et toujours bien acceptées. Voici la formule de la limonade purgative du Codex :

Acide citrique 50 grammes.

Carbonate de magnésie 18 —

Eau distillée 300 —

Sirop de sucre 100

Alcoolature de citron 1 gramme.

F. S. A. A prendre en deux fois, à une demi-heure d'intervalle.

Chez les enfants, les doses de sels de soude ou de magnésie doivent être réduites à 10 ou 15 grammes.

La magnésie calcinée, surtout employée comme laxatif à la dose de 5 à 5 gr., peut être prescrite comme purgatif à la dose de 10 à c20 gr. ; on se rappellera qu'elle est insoluble dans l'eau, et doit être maintenue en suspension.

N'" P. M. C. — II. iO

Constipation. Cc26

Certaines eaux minérales, surtout les eaux sulfatées, sont <lo bons purgatifs salins :

Eaux sulfatées socliques : Rubinal (96 gr. de sulfate <lc soude et 3 gr. de sulfate de magnésie par litre; — dose : un verre à bordeaux); — Carabaûa

(100 gr. de sulfate de soude, et ."> gr. de sulfate de magnésie par litre; — dose : un verre à bordeaux). — Les eaux de Brides, Carlsbad, Marienbad contiennent une moindre quantité de sulfate de soude, et sont surtout lavatives;

Eaux sulfatées magnésiennes et sulfatées mixtes : Montmirail (10 gr. de sulfate de magnésie et 5 gr. de sulfate de soude par litre; — dose : T> à \ verres); — Pullna (lf> gr. de sulfate de soude et 12 gr. de sulfate de magnésie; dose : L2 verres); Hunyadi Janos (16 gr. de sulfate de magnésie et de sulfate de soude par litre; — dose : 1 à 2 verres).

Outre les purgatifs salins, il est souvent utile d'employer l'huile de ricin. à la dose de 10 à 15 gr. chez l'enfant, de 30 à 40 gr. chez l'adulte. En raison de sa saveur désagréable et nauséeuse, on la donne en capsules contenant chacune 5 gr. d'huile; ou bien on en masque le goût en l'incorporant à du café, à du cassis, ou encore on exprime dans un verre le jus d'une demiorange, on verse l'huile de ricin, puis on recouvre le tout du jus de la seconde moitié de l'orange; dans ces conditions l'huile est ingérée, sans presque qu'on en perçoive le goût, entre les deux couches de jus d'orange. On peut encore l'incorporer à du sirop de gomme aromatisé avec de la menthe (agiter le flacon avant l'emploi); Patein recommande la formule suivante :

Huile de ricin 30 grammes.

Sirop d'orgeat 50 —

Sirop de gomme 30 —

Eau de menthe 10 —

Eau distillée O. S. pour 150 —

A prendre en une fois.

Chez les cardiaques et les brigh tiques les purgatifs de choix sont les drastiques, qui provoquent une élimination abondante de toxines. On emploie surtout Y eau-de-vie allemande, à la dose de 10 à 20 gr., associée à poids égal de sirop de nerprun. L'eau-de-vie allemande a la composition suivante, inscrite au Codex :

Racine de jalap 80 grammes.

Racine de turbitli 10 —

Scamonée 20

Alcool à 00° 9b0

On prescrira :

Eau-de-vie allemande ) ~ ,r