aa 15 grammes

Sirop de nerprun ..-..),

A prendre en une fois, à jeun.

Chez les saturnins, on emploie souvent l'eau-de-vie allemande; ou bien on ordonne le lavement purgatif du Codex :

Sulfate de soude l mes.

Feudles de sene )

Eau bouillante 500 —

027 Constipation.

Le calomel trouve surtout son indication chez les enfants mal alimentés; outre son action purgative, il a un pouvoir antiseptique fort utile et excite la sécrétion biliaire; on le prescrit en paquets à prendre dans une cuillerée de lait; on le donne à la dose moyenne de cinq centigrammes par année d'âge pour arriver jusqu'à la dose de 0 gr. 75 à 1 gr. chez l'adulte (s'en abstenir au-dessous d'un an).

II. Constipation habituelle. — A la constipation habituelle, on doit opposer un traitement à la fois hygiénique et médicamenteux.

Hygiène. — D'une façon générale, les constipés doivent mener une vie bien réglée au point de vue de la répartition des heures de travail et de repos. Les exercices physiques, et en particulier ceux qui mettent en exercice les muscles abdominaux, la marche, la bicyclette, ont une action excellente. Les fatigues intellectuelles doivent être évitées avec soin.

En raison de l'influence du système nerveux et de la volonté sur l'acte de la défécation, il importe pour le malade de se présenter tous les jours à la garde-robe. Il doit, dit Froussard, y penser quelques minutes auparavant, concentrer sa volonté sur l'acte qu'il veut accomplir, déterminer la mise en action du péristaltisme par des poussées, des efforts. ,

Régime. — Le régime alimentaire varie selon qu'il s'agit de constipation a tonique ou de constipation spasmodique.

Dans la constipation spasmodique l'indication majeure consistera à donner les farineux, les pâtes alimentaires en abondance (Combe), tandis que les viandes de boucherie ou de basse-cour, rôties ou grillées, le maigre de jambon, seront prescrites en quantité modérée. On autorise aussi le beurre frais, les laitages et les œufs, les légumes frais finement hachés, les gâteaux secs, les fruits cuits. Comme boisson on prescrira le vin blanc léger et très étendu d'eau, le thé très léger. On défendra le pain frais, les viandes faisandées, les ragoûts, les graisses, les poissons frits, les salades, les fromages avancés, le vin rouge, les liqueurs, le café.

En cas de constipation atonique, il faut donner surtout les aliments qui par leur composition et leurs résidus, provoquent ou augmentent le péri staltisme intestinal : les aliments contenant une grande quantité de cellulose, légumes et fruits, formeront la base de l'alimentation. On permettra les viandes de boucherie et de basse-cour, fraîches et sans sauce; les poissons à chair maigre, non frits. Les boissons seront prises froides ou à la température de la chambre; le café au lait, très chaud et contenant beaucoup de chicorée, sera recommandé pour le premier déjeuner. Il faut éviter les viandes faisandées, les ragoûts, les fromages forts. Les œufs n'ont pas d'inconvénients, mais, s'absorbant très facilement, et ne laissant que peu fle résidus, ils ne favorisent pas la contraction de la musculeuse. Pour la même raison le lait doit être pris en quantité modérée. Toutefois, on se trouvera bien de certaines préparations lactées, acides, qui favorisent la production de sécrétine, celle-ci agissant non seulement sur les sécrétions digestives, mais encore sur la contractilité de l'intestin (Enriquez et 1 billion); nous voulons parler du képhir et du lait caillé ayant subi la fermentation lactique (Yohourt d'Orient, Laben d'Egypte).

Le képhir, obtenu par la fermentation du lait de vache à l'aide de grains

Constipation.

de képhir, contient de l'acide tartrique,de l'acide lactique, de l'acide carboaiquej de l'alcool; le képhir n» I (obtenu par une fermentation de 2 jours) esl le moins alcoolique; le plus alcoolique est I. képhir n° 5 (fermentation de I jours) : celui-ci a une action plutôt constipante. On emploie surtout le

Lente physiques. - Le massage, sous forme d'effleurages, de frictions profondes exécutées sur l'intestin, de vibrations, esl Lrès utile dans le spasme intestinal; il est contre-indiqué toutes les lois qu'il existe une inflammation aiguë ou une réaction douloureuse plus ou moins accusée. Dans la constipation alonique on recourt aux pressions faites depuis I angle gauche du colon transverse jusqu'à l'S iliaque, aux hachures destinées a réveiller la contractilité intestinale.

V hydrothérapie froide, sous forme de compresses froides sur 1 abdomen. de bains de pieds froids, est quelquefois utile chez les atoniques Chez 1rs spasmodiques, il ne faut employer que l'hydrothérapie chaude (bains et douches tièdes). Uentéroclyse, chez les mêmes sujets, doit être pratiquée prudemment, sous faible pression (50 à 50 centimètres), et avec de eau chaude de 35° à 59° : les fortes pressions (1 m. et 1 m. 50). que 1 on utilise trop souvent, ne peuvent que servir à réveiller et à exagérer le spasme

intestinal. . .

De l'entéroclyse, il faut rapprocher les lavements d huile et de glycenne, Un lavement de 100 à 200 gr. d'huile tiédie, à 4045°, pris le soir très lentement (en 10 à 15 minutes), facilite le retour des garde-robes régulières : cette thérapeutique, bonne dans la constipation alonique, donne des résultats remarquables dans la constipation spasmodique. L'huile semble prétérable à la glycérine, qui a quelquefois une action irritante. Pour donner des lavements d'huile on pourra se servir soit de l'appareil de Bourget, soit d'une seringue en verre. ,

Véleclrothérapie doit être maniée d'une façon différente suivant qu il s'agit de spasme ou d'atonie (V. plus loin). En cas d'atome, on préconise surtout les courants galvaniques, l'électrode positive étant appliquée aux lombes, et l'électrode négative à l'abdomen; on fait passer pendant 10 minutes un courant d'une intensité de 10 à 15 milliampères, en taisant des renversements fréquents du courant. Le bain statique avec étincelle ou avec souffle peut également donner de bons résultats. Le lavement electriaue est réservé au cas où il y a des signes d'obstruction intestinale (stase des matières fécales par parésie de l'intestin, chez les vieillards en particulier); on l'a utilisé aussi dans la colique de plomb.

Chez les spasmodiques, deux méthodes principales se trouvent en présence : galvanisation avec renversements (Doumer), - galvano-faradisatwn (Laquerrière et Delherm). Leur technique est indiquée à l'article Listero-

COLITE MUCO-MEMHHANEUSE. , v

Traitement hydro-minéral. — Ce sont surtout les eaux de Plombières et de Chàtel-Guyon qui se partagent les constipés chroniques. D une façon très générale, il semble que les spasmodiques et les sujets atteints de crises entéralgiques soient plutôt justiciables de Plombières (V. Entéro-colite muco-membranecse). En tout cas, les atoniques, les obèses, bénéficient d une

629 Constipation.

façon remarquable de Châtel-Guyon. Ajoutons d'ailleurs que, chez un même malade, l'intestin esl souvent en certains points en état de spasme, et en d'autres en étal d'atonie : un séjour successif aux deux stations peut donc se trouver indiqué. Il convient de faire remarquer que les eaux de Plombières, très peu minéralisées, semblent agir surtout par leur radio-activité; mais il s'agit dune radio-activité induite qu'elles perdent rapidement; et elles ne sont actives qu'à la source. Il n'en est pas de même des eaux de Châtel-Guyon, qui peuvent être transportées et utilisées au loin.

Traitement médicamenteux . — D'une manière générale, les purgatifs ne sont pas recommandables : ils produisent une débâcle momentanée, après laquelle la constipation reparaît plus intense. Ce reproche peut être adressé aux laxatifs les plus employés de façon continue, et en particulier à la rhubarbe.

Il faut d'ailleurs faire une distinction, et envisager successivement la constipation atonique et la constipation spasmodique.

Dans la constipation atonique, on peut, accidentellement, employer un purgatif salin, dans le but de désobstruer l'intestin; mais il ne faut pas le renouveler souvent. On se trouvera bien du podophyllin et de la cascara sagrada, qui peuvent être pris d'une manière continue sans accoutumance, mais qui provoquent des coliques; pour éviter cet inconvénient, on associe d'ordinaire ces médicaments à l'extrait de jusquiame ou de belladone :

Podophyllin 2 centigr.

Extrait de jusquiame 2 —

Savon médicinal Q. S.

Pour une pilule. Une pilule à prendre tous les soirs, au dîner.

La cascara sagrada se prescrit sous forme de poudre (vingt centigrammes, en cachets), soit sous forme d'extrait (dix centigrammes, en pilules). Elle se prend également le soir, l'effet laxatif ne se manifestant que le lendemain matin.

La bourdaine a, comme le podophyllin et la cascara, l'avantage de ne pas déterminer l'accoutumance; de plus, il ne provoque pas de coliques; on utilise l'écorce en décoction (4 à 6 gr. p. 200), la poudre (en infusion, 2 à 5 gr. p. 100) ou l'extrait fluide (2 à 5 gr.).

L'un des meilleurs agents dans la constipation chronique est Yhuile : huile <!<' ricin à petites doses (une à deux cuillerées à café tous les soirs), huile d olive; ou bien encore, on prescrira d'une façon continue la glycérine ou le miel soufré (une à quatre cuillerées à bouche de miel soufré tous les jours).

Quelques purgatifs ou laxatifs ont des indications spéciales; ce sont Yévonymine (doux à trois centigr., en pilules) chez les hémorroïdaires et chez les hépatiques; Yaloès (cinq à dix centigr., en pilules) dans les affections utérines.

Plus utile peut-être que les purgatifs proprement dits est la noix vomique, qui réveille la contractilité intestinale, mais peut provoquer quelques coliques; on fera prendre, avant chacun des deux principaux repas, six à sept gouttes de teinture de noix vomique dans un demi-verre d'eau. On

Constipation. 650

peul employer de la même manière la teinture de Baume, qui esl à hase de fève de Saint-Ignace*

Enfin il importe de ne pas oublier le rôle de la sécrétine dans les phénomènes digestifs. Lorsqu'elle se trouve produite en quantité insuffisante, soit parce que le sue gastrique esl peu acide, soit parce que la muqueuse duodénale esl pauvre eu prosécrétine, on peul en favoriser la production en portant directement un acide au contael de la muqueuse duodénale; on y réussit en englobant de ['acide tartrique dans une capsule de gluten, laquelle n'est dissoute que dans le duodénum en milieu alcalin par le sue pancréatique. Celle médication acide duodénale a donné" d'excellents résultats dans un certain nombre de cas de constipation chronique (Enriquez, Moguilewski). On peut aussi, en les enrobant également dans des capsules de gluten, l'aire parvenir au niveau du duodénum les ferments lactiques sélectionnés du Yohourth (Yohourthogène) ainsi que les levures képhir (képhirogène). Par ce moyen on évile les modifications biologiques que la traversée gastrique ne manque pas de faire subir à ces organismes* Celte méthode a donné à l'un de nous des résultats remarquables (Enriquez).

Dans d'autres circonstances, bien que les indications cliniques n'aient pas encore été précisées, il n'est pas douteux que les préparations opothérapiques de l'intestin de porc, plus spécialement du duodénum, riches en entérikinase, n'aient fourni des améliorations et même des guérisons dans un certain nombre de cas de constipation chronique (Enriquez, Hallion).

Dans la constipa/ion spasmodique plus encore que dans la constipation atonique, il faut se méfia- des purgatifs.

On évitera avec soin les graines irritantes de psyllium et de lin qui agissent surtout d'une façon mécanique. On se gardera également de prescrire tous les purgatifs drastiques : eau-de-vie allemande, nerprun, jalap, etc. Le purgatif, pour ainsi dire spécifique, de la constipation spasmodique, est l'huile de ricin à petites doses. Chez les enfants, Combe conseille le sirop de manne ou la manne en larmes (15 à 30 gr.). On pourra également employer comme laxatifs légers et non irritants, les extraits fluides de cascara ou de rhamnes frangula (bourdaine) à la dose de cinq gouttes chez les enfants, dix gouttes chez les adultes, en augmentant progressivement pour arriver à cinquante chez les enfants, et à cent pour les adultes. Aussitôt qu'on obtient une selle molle spontanée, on diminue progressivement (Combe). Mais les deux médications de choix contre la constipation spasmodique sont représentées surtout par les lavements d'huile longtemps continués, et surtout par les préparations de belladone que Trousseau recommandait déjà, et qui ont le grand avantage de vaincre le spasme en calmant en même temps la douleur. On donnera la belladone jusqu'à la dose de 5 à 6 centigr. d'extrait par jour en plusieurs fois.

Enfin on essaiera d'agir sur la cause primitive du spasme, suivant qu'il s'agit d'une cause centrale (hystérie, neurasthénie), d'une cause périphérique (entérite muco-membraneuse, entéroptose, appendicite, ulcérations intestinales, néoplasme du rectum), sans oublier les causes réflexes si fréquentes (affections utérines, hépatiques, rénales, etc.),

ED. ENRIQUEZ et IL GRENET.

65 i Contagion.

CONSTIPATION (TRAITEMENT ÉLECTRIQUE). — Le traitement sera tout différent suivant que la constipation est sous la dépendance de l'atonie ou du spasme intestinal.

Constipation par atonie. — On a recours d'abord à Yélectrisation abdomin<ih' avec le courant statique induit ou franklinisation hertzienne suivant le même procédé que pour le traitement de la dilatation d'estomac. L'excitateur est appliqué au niveau des fosses iliaques, de la gauche principalement, pendant 10 minutes environ.

Dans le cas où ce traitement ne donnerait pas de résultat suffisant, on pratiquerait l'électrisation intra-rectale, toujours avec la franklinisation hertzienne, à l'aide d'un excitateur spécial imaginé par le Dr Bordier et qui se compose d'une tige métallique isolée sauf à ses deux extrémités, dont l'une est en contact avec la muqueuse intestinale et l'autre réunie par une chaîne à l'armature externe d'une bouteille de Leyde. Un manche isolant permet au malade de tenir lui-même l'instrument pendant l'opération.

L'application n'est pas aussi désagréable qu'on pourrait le croire, on éprouve une sensation sourde accompagnée de coups nettement frappés.

Constipation par spasme. — Le traitement consiste à galvaniser la paroi abdominale avec un courant de grande intensité. On peut le faire en appliquant chaque pôle au niveau des fosses iliaques ou mieux encore en recouvrant toute la paroi abdominale avec une électrode très souple et très humide que l'on relie à un pôle du courant galvanique, l'autre pôle est relié à -une électrode de 200 cm2 au moins placée dans la région lombaire. Le courant doit être amené progressivement à 100 et même 150 milliampères et maintenu pendant 15 à 20 minutes.

Le sens du courant n'a pas d'importance.

On peut superposer au courant galvanique le courant faradique avec bobine à fil fin et interruptions rapides. Ce courant produit une hypoesthésie cutanée qui permet de supporter plus facilement la sensation vive de piqûre produite par le courant galvanique.

Le malade ne doit abandonner que progressivement les moyens auxquels il avait recours avant d'entreprendre le traitement électrique; laxatifs, lavements, grands lavages seront espacés de plus en plus pour être complètement supprimés quand la guérison sera solidement établie.

Tout ce que nous venons de dire relativement au traitement de la constipation spasmodique s'applique au traitement des entéro-colites muco-membraneuses. F. allard.

CONTAGION. — On sait actuellement que les anciens typhiques peuvent, porteurs de bacilles, rester pendant nombre d'années un péril pour leur entourage, que des individus sains en apparence, ont dans leurs sécrétions nasales ou buccales les microbes de la diphtérie ou de la méningite cérébrospinale. On n'ignore pas que des angines paraissant très bénignes ne sont que des scarlatines légitimes. Il faut encore penser à la résistance de certains bacilles pathogènes qui conservent leur virulence pendant de longs mois et même des années, dans les vêtements, dans les livres, dans les tentures cl les boiseries des appartements. Il est donc impossible de dire dans

Contracture ischémique de Volkmann. 632

certains cas, quand commencent el quand cessent les dangers de contagion.

Nous qous bornerons à rappeler le temps d'isolement prescrit dans les maladies éruptives et dans 1rs oreillons par l'Académie de médecine pour les élèves des lycées cl ^e> autres établissements scolaires.

1° Les ' lèves atteints de la vaHcelle, de la variole, de la scarlatine, de la rougeole, <!<■* oreillons, seront strictement isolés de leurs camarades;

2° La durée de Visolement devra être de quarante jours pour la variole, la scarlatine et la diphtérie, de vingt-cinq jours pour I" rougeole, la varicelle et les oreillons;

3° L'isolement ne cessera que lorsque le convalescent aura été baigné;

i° el 5° Désinfection drs vêtements et de la chambre du malade;

6° Vélève qui aura été atteint, en dehors d'un établissement d'instruction publique, de lune des maladies énumérées dans ce rapport, ne pourra être réintégré (\ue muni d'un certificat de médecin attestant quil a satisfait aux

prescriptions ci-drssus énumérées.

Ces prescriptions devraient être étendues aux administrations publiques, aux magasins, aux ateliers et même aux relations privées. 11 est navrant de penser qu'un varioleux, un scarlatineux, reconnu aux consultations hospitalières, ait le droit de retourner en omnibus, en métropolitain, ou dans une voiture publique, prévenir sa famille, pour se rendre ensuite, dans les mêmes conditions, à l'hôpital d'isolement, qu'il pourra encore quitter, quand il lui plaira, même en pleine éruption. Nul actuellement ne peut l'en empêcher. a. BACH.

CONTRACTURES. — Y. Motilité (Examen), Hémiplégie, Hvstérie.

CONTRACTURE ISCHÉMIQUE DE VOLKMANN. — Observée presque exclusivement au membre supérieur, chez les enfants surtout, à la suite d'une fracture de l'humérus ou des os de l'avant-bras, cette affection consiste en une rétraction fibreuse des muscles antérieurs de l'avant-bras et se manifeste par une impotence et une déformation rigide en flexion de la main et des doigts; elle est plus souvent diagnostiquée qu'autrefois, mais on ne possède point sur sa nature exacte de données définitives, et il semble bien que le dernier mot ne soit pas dit sur elle (').

Dès 1838, Stromeyer en avait donné une description très exacte. A l'Académie de médecine, en 1842, Larrey et Guérin avaient relaté un fait assez net, et Guérin avait conseillé la section des tendons fléchisseurs superficiels dans la paume de la main.

Mais c'est Volkmann qui, le premier, dans plusieurs travaux successifs surtout en 1881, traça de la contracture ischémique un tableau analomique et clinique auquel on n'a ajouté depuis que peu de traits.

La rétraction ischémique est assez rare; mais il est probable qu'elle ne l'est pas autant qu'on l'a dit, parce qu'elle est souvent méconnue ou passe

1. Nous avons décrit cotte affection sous le terme « contracture ischémique », parce que c'est la désignation la plus habituelle, mais ce n'est pas la plus rationnelle; le terme de «< rétraction ischémique » que nous employons continuellement dans cet article est de beaucoup préférable.

653 Contracture ischémique de Volkmann.

inaperçue. C'est surtout chez les enfants de 5 à l!2 ans, et principalement chez les garçons, plus exposés aux traùmatismes, qu'on a observé la rétraction par ischémie.

La cause initiale, de beaucoup la plus fréquente, est une fracture du membre supérieur, surtout une fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus ou une fracture des deux os de l'avant-bras (portion moyenne surtout).

On a incriminé la constriction exercée par des appareils, surtout l'appareil plâtré appliqué immédiatement après le traumatisme, quand le gonflement du membre est encore susceptible d'augmentation. On a quelquefois — à tort du reste — fait jouer dans cette constriction le rôle principal aux escarres déterminées par l'appareil trop serré et considérées comme le point de départ d'une réaction inflammatoire.

D'autres causes invoquées ont été la compression de l'artère humérale par un fragment déplacé, une rupture de cette artère, une application trop prolongée de la bande d'Esmarch, une contusion violente.

L'action du froid a pu être aussi incriminée.

Les premiers symptômes qui doivent attirer l'attention du clinicien sont, d'une part, la douleur, d'autre part les phénomènes de stase veineuse; gonflement, œdème et cyanose de la main et des doigts.

La douleur peut manquer complètement : c'est rare. Le plus souvent, il existe pour le moins une sensation d'engourdissement, de fourmillements dans l'avant-bras et la main; en général, ce sont des douleurs vives siégeant au niveau de la fracture ou dans l'avant-bras et la main.

Le gonflement affecte la main plus ou moins totalement; quelquefois il est limité aux doigts.

La cyanose concomitante est tantôt à peine marquée, tantôt, au contraire, très foncée.

Ces signes apparaissent, en général, quelques heures seulement après l'application de l'appareil ; assez souvent, mais non constamment, quand on enlève ce dernier, on observe une ou plusieurs escarres sur les faces antérieure et parfois postérieure de l'avant-bras, escarres plus ou moins étendues, plus ou moins profondes, simples phlyetènes au début, ulcérations ensuite.

Mais les symptômes essentiels de la maladie de Volkmann consistent dans \ attitude vicieuse de la main et des doigts causée par la rétraction musculaire et dans Yimpotence fonctionnelle (à tort dénommée paralysie); ces symptômes apparaissent précocement et simultané ment, fait capital.

L'avant-bras est immobilisé dans une position intermédiaire à la pronation et à la supination. Les doigts ont leurs premières phalanges étendues et les deuxièmes et troisièmes en flexion plus ou moins marquée, formant ainsi une véritable griffe (fig. \7>ï). Le pouce est tantôt en position normale, tantôt en adduction forcée, sa deuxième phalange fléchie sur la première.

Lorsqu'on essaye d'étendre les doigts, on ne peut y parvenir malgré les plus grands efforts. L'irréductibilité de cette attitude vicieuse est presque absolue. Aussitôt qu'on cesse de tirer sur les doigts fléchis, la main, qui s était mise en hyperflexion, revient à son attitude pathologique, comme

Contracture ischémique de Volkmann.

Fig. loi. — Contracture ischémique (Denucé).

obéissant à une forle détente élastique. Si l'on fléchit fortement le poignet, les doigts peuvent être facilement étendus (fig. 135), ils reprennent leur position vicieuse et se remettent en griffe dès qu'on ne maintient plus le poignet en flexion forcée. « Tout se passe comme si les muscles fléchisseurs de la région antérieure de l'avant-bras étaient devenus trop courts, maintenant par leur brièveté même la main et les doigts en flexion; en forçant la flexion du poignet, on rapproche les insertions musculaires de ces muscles et on donne aux mouvements d'extension le moyen de se produire (Denucé).

Les mouvements de supination sont généralement limités par la rétraction des rond pronateur et carré pronateur.

Au début, alors qu'il y a encore du gonflement, on senties muscles antérieurs de l'avant-bras plus durs, plus consistants, douloureux à la pression; à mesure que le gonflement disparaît, on sent ces muscles diminués de volume, tendus, rigides, formant des cordes sous la peau. L'avant-bras est amaigri, la peau est amincie. Les muscles externes et postérieurs de l'avant-bras sont normaux, à part une atrophie légère due à l'immobilisation du membre.

Les réactions électriques sont habituellement normales dans la maladie type de Volkmann : on note toutau plus un peu d'hypoexcitabilité; mais pas de modification qualitative de l'excitabilité des muscles et des nerfs, pas de réaction de dégénérescence. Dans le cas contraire, c'est qu'il y a une altération nerveuse tante ou consécutive (envahissement du

l'infiltration fibreuse des muscles) qui a causé une paralysie vraie. On a noté des troubles de la sensibilité, fugaces ou persistants, portant sur les divers modes de sensibilité et affectant parfois des territoires nerveux particuliers.

Les troubles trophiques sont loin d'être rares (glossyskin, ongles secs, irréguliers, ulcérations sur les doigts).

Le diagnostic de la rétraction ischémique de Volkmann est facile pour peu que l'on songe à cette affection.

L'apparition précoce des phénomènes de rétraction des fléchisseurs, l'absence de réaction de dégénérescence permettront nettement d'éliminer les contractures qui succèdent — toujours tardivement — à des paralysies de certains troncs nerveux (médian, radial, cubital). Il n'y a pas lieu, pour les mêmes raisons, de songer à la paralysie infantile qui d'ailleurs frappe surtout les membres inférieurs.

Fig. 135.

Extension des doigts

dans la flexion du poignet

(Denucé).

concominerf par causé une

I î 3 5 Contracture îschémique de Volkmann.

Inutile d'insister sur le diagnostic avec la maladie de Little, la rétraction de l'aponévrose palmaire de Dupuytren, la contracture hystérique, toutes affections si différentes. Il faut, par contre, songer aux rétractions des tendons fléchisseurs d'origine suppurée (phlegmons de la main propagés à l'avant-bras) ou exceptionnellement à une fixation de muscles fléchisseurs au niveau d'un foyer d'ostéite du cubitus (Vallas). Peut-être existerait-il une brièveté congénitale des fléchisseurs des doigts, rendant le diagnostic difficile (Mouche t et Gy).

Le pronostic, considéré autrefois comme très grave, a perdu cette gravité depuis l'emploi de méthodes chirurgicales efficaces; il n'est cependant pas, d'une façon générale, très favorable.

Lésions. — Le caractère anatomique essentiel de la maladie de Volkmann est celui d'une altération musculaire liée à l'ischémie; mais on admet actuellement que les nerfs peuvent être, dans certains cas, intéressés de diverses façons et à des degrés variables.

Les muscles sont durs, fibreux, secs, grisâtres à la coupe. Il y a, dune part, disparition de fibres musculaires ayant perdu leur striation transversale par suite de la coagulation de la myosine et ayant subi la transformation cireuse (Zenker) ou vitreuse (Cornil et Ranvier); d'autre part, infiltration abondante de leucocytes et néoformation de fibres conjonctives qui tendent à prendre la place des fibres musculaires. Cette affection des fibres musculaires serait due à une diminution progressive — et non brusque et totale — de l'apport sanguin avec stase de sang- veineux chargé de CO2, à une ischémie incomplète en un mot. L'afflux sanguin qui suit la levée de l'appareil ou du bandage constricteur ajouterait son effet nocif (Heidelberg, Wallis).

Les lésions nerveuses, qui coexistent dans certains cas, sont considérées comme exceptionnellement primitives et comme dues à l'englobement par la sclérose musculaire.

Il est fort probable que les lésions des nerfs, primitives ou secondaires, jouent un rôle plus important que celui qui leur est attribué ordinairement.

Traitement. — Il est prophylactique et curatif.

Prophylactique : Pas d'appareil plâtré circulaire ou de gouttière plâtréetrop serrée: des attelles soigneusement matelassées, si on se sert d'attelles: surveillance continue de l'appareil.

Curatif: Mobilisation légère, effleurage, suspension du membre, tractions élastiques, redressement, sous anesthésie dans les cas légers, mais surtout traitement opératoire.

Si l'on opère, on devra commencer par libérer les adhérences des muscles ou des tendons au foyer de la fracture, par séparer ceux-ci de leur gangue cicatricielle sans pratiquer la lénolomie ni la myotomie, et dans les cas légers, celte minime intervention pourra suffire. On devra chercher aussi à libérer les nerfs qui peuvent être enserrés dans le tissu de cicatrice.

Si cela ne suffit pas, on aura recours soit à ï 'allongement des tendons, ténoplastie, soit au raccourcissement des deux os de l'avant-bras, résection diaphysaire du radius et du cubitus. Quelle que soit l'opération choisie, il faut opérer le plus tôt possible, dès que la fracture est consolidée, les

Contusion. 636

escarres complètement cicatrisées el dès qu'où a constaté, après 10 à 15 jours de son emploi, L'inutilité du massage le |>lus sagemenl conduit. Il vaut mieux ne pas appliquer la bande d'Esmarch avant L'opération.

Un traitement post-opératoire, dont le massage, la mobilisation aclive, l'air chaud, l'électricité feront les frais, est absolument indispensable si Ton veul que le malade retire de L'opération loul le bénéfice désirable.

Les résultats <\c> deux opérations, la tendineuse et l'osseuse, sont également satisfaisants.

L'opération tendineuse a l'inconvénient d'être complexe quand il va beaucoup de tendons à dédoubler pour les allonger, et dêtre lente dans ses résultats. Par contre, avec la résection osseuse (de 15 à °20 mm. dediaphyse du radius et du cubitus) on risque parfois d'avoir une pseudarthrose ou un cal vicieux. ALBERT MOUCHET.

CONTUSION. — Par contusion on entend l'attrition des tissus consécutive à un choc ou une pression énergique; il y & plaie contuse si la peau présente une solution de continuité; contusion simple, si elle est intacte. Dans ce cas, l'élasticité et la mobilité des téguments leur permettent de fuir devant le choc, tandis que les tissus sous-cutanés, plus rigides, sont lésés. Tous les objets extérieurs peuvent être les agents de la contusion; la résistance sur laquelle s'écrasent les tissus est représentée parle squelette ou par un corps dur sur lequel repose le membre atteint, comme lorsqu'il est pris entre le sol et une roue de voiture. Quelquefois l'os joue un rôle de corps contondant; par exemple une extrémité luxée contusionne les muscles péri-articulaires. Quand la pression agit perpendiculairement, elle localise son effet au point atteint; quand elle agit obliquement, elle peut causer des dégâts à distance par décollement et arrachement.

L'attrition des tissus s'accompagne de rupture vasculaire. Le sangs'extravase, infiltre les mailles du tissu cellulaire et, apparaissant sur la peau, donne une ecchymose. Si le vaisseau blessé est d'un calibre suffisamment grand et que le tissu cellulaire est décollé, une cavité se forme dans laquelle s'accumule le sang; c'est l'hématome. Quelquefois un liquide citrin ou huileux se collecte, dû probablement à la rupture des lymphatiques ou à la mise en liberté de la graisse; c'est l'épanchement primitif de sérosité, l'épanchement huileux sous-cutané. Enfin la contusion peut être plus violente et les tissus sont désorganisés; ils se gangrènent; les os sont fracturés, il y a un véritable écrasement. Ecchymose, bosse sanguine, gangrène ou épanchement de sérosité, écrasement, constituent les quatre degrés des contusions; classification plus théorique que pratique : l'ecchymose appartient à tous les degrés; l'épanchement traumalique de sérosité, comme l'œdème dur traumalique, est affaire de région et de circonstances encore mal déterminées; aussi décrirons-nous les différents signes des contusions sans conserver l'ancienne classification.

Pour les contusions chez le nouveau-né [V. Nouveau-né (Pathologie)].

Symptômes. — Toute contusion se traduit par une douleur sourde et cuisante; la peau est livide, puis rougit par paralysie vaso-motrice. En certaines régions la douleur est plus aiguë, comme à la pulpe des doigts, à la face

(>7>7 Contusion.

interne du tibia. Dans les contusions violentes la peau reste violacée, insensible, sauf à la pression profonde. Bientôt apparaît un des symptômes suivants. Ecchymose. — La cause de l'ecchymose peut être un choc, minime, une succion; elle est alors uniquement cutanée et sous-cutanée par l'origine du sang extravasé; ou bien la source de l'épanchement est profonde, le plus souvent osseuse, quelquefois museulaire. Certaines diathèses hémorragiques, hémophilie, purpura, maladie de Verlhof, donnent lieu à des ecchymoses presque spontanées, résultant d'un simple froissement, d'un effort. Elles se reconnaissent à leur multiplicité, leur irrégularité, leur fréquence; à la coexistence d'épistaxis, de métrorragies répétées. — Sa coloration est caractéristique : d'abord noire, marbrée, elle passe par une série de tons graduellement décroissants, violet, bleu foncé, vert, jaune, puis enfin pâlit et disparaît. Sur les muqueuses minces, comme à la conjonctive, elle reste d'un rouge vif caractéristique, qu'on a attribué à l'oxygénation du sang à travers la mince cuticule qui le sépare de l'air extérieur. La forme d'une ecchymose d'origine cutanée reproduit celle du corps contondant; on peut reconnaître une morsure, un coup de talon de soulier, les traces d'un ongle, la striction avec une corde, etc.... Quand le sang vient de la profondeur, il produit une ecchymose diffuse et irrégulière s'il chemine dans les espaces cellulaires, ou bien il rappelle la disposition des muscles, dont il suit les gaines. La région où elle apparaît est limitée au point traumatique pour les ecchymoses superficielles; elle peut en être fort éloignée s'il s'agit d'une ecchymose d'origine profonde; en effet, le sang épanché doit contourner les lames aponévrotiques, suivre les paquets vasculo-nerveux ou descendre dans les gaines musculaires; c'est ainsi que, dans les fractures du col chirurgical de l'humérus, on peut avoir une ecchymose thoraco-abdominale; dans l'hémo-thorax une ecchymose au triangle de J.-L. Petit.

Enfin la date d'apparition est retardée si des tissus épais séparent la peau de l'infiltration sanguine : l'ecchymose mastoïdienne ne survient que 4 à 5 jours après une fracture de la base du crâne. Quelques-unes restent profondes, et on les reconnaît à l'autopsie en tailladant les tissus où l'on suppose que le coup a été appliqué. Elles ne se forment point quand le traumatisme a eu lieu après la mort. Quant aux ecchymoses d'origine superficielle, on admet que le premier changement de coloration, c'est-àdire le passage du noir au violet, indique une durée de 2 à 5 jours depuis le trauma.

Hématome. — L'hématome peut être diffus, sans limites précises, c'est le dépôt sanguin, ou bien circonscrit, c'est la bosse sanguine; une couche de fibrine se dépose à la périphérie de l'enkysté. On a la sensation d'une tumeur molle, fluctuante, dépressible, entourée d'un bourrelet dur, qui, au crâne, donne l'impression d'un enfoncement de la voûte; d'autres foison peut à la pression déterminer une crépitation sanguine, duc à l'écrasement des caillots, et bien distincte de la crépitation rude d'une fracture, neigeuse de l'emphysème, amidonnée d'une synovite sèche. La résolution est plus ou moins lente suiv;ml la quantité de sang épanché; il n'est pas rare d'assister à la transformation kystique; d'autres fois la trace en persiste sous forme d'une induration. — L'hématome suppure facilement; la peau rougit, devient

Contusion. 658

chaude, s'œdématie ; les douleurs sont vives, la fièvre apparaît. A l'incision, il s'écoule un mélange de sang et de pus; la guérison est vite obtenue. — Dans les grands épanchements, qui restent aseptiques, on observe une fièvre de résorption, avec ictère hématique traumatique ; la température peut s'élever jusqu'à 39° et 40°, mais l'état général reste excellent, le pouls est normal et bien frappé, il n'y a aucun signe d'infection, et la température et l'ictère disparaissent avec l'épanchement. — A la suite d'une contusion, un vaisseau volumineux peut se rompre, l'épanchement s'enkyste et reste en communication avec l'artère, il se produit une tumeur pulsatile, avec expansion et retrait; c'est Yanévrisme diffus primitif (v. c. m.).

Épanchement traumatique de sérosité. — Si sa pathogénie est mal connue, il apparaît dans des conditions bien déterminées, et son diagnostic est facile. On le voit aux régions où la peau glisse avec facilité sur des plans aponévrotiques tendus et résistants, et s'en décolle : à la face externe de la cuisse et aux lombes en particulier.

Il apparaît rapidement après le trauma; la poche n'est jamais remplie et semble trop grande; sa surface est aplatie et étalée; la peau a sa coloration normale; ses parois sont flasques et tremblotantes; en ramenant le liquide en un point, on détermine la sensation vraie du flot. Cet épanchement est lent à disparaître et, après ponction, il a une grande tendance à récidiver; le liquide retiré est citrin, parfois filant, opaque, huileux ou graisseux. Son diagnostic est facile à faire avec la bosse sanguine qui est tendue, crépitante et souvent ecchymotique.

Œdème dur traumatique. — C'est un résultat rarement observé de la contusion et qui n'existe guère qu'au dos de la main et du pied; il se traduit par un œdème dont l'intensité et la persistance sont d'un degré bien supérieur à l'importance de la contusion; un mouvement d'extension un peu brusque peut l'amener. Une tuméfaction diffuse et douloureuse, avec ou sans ecchymose, apparaît rapidement après le trauma; elle devient bientôt dure et résistante; la peau est capitonnée, sèche, dure, luisante, non inflammatoire, confondue avec la tuméfaction; les mouvements sont douloureux. La résolution, extrêmement lente, exige 2 à 3 mois. La cause de cette affection est inconnue; on en a fait soit une réaction fibreuse des tissus sous l'influence d'un épanchement sanguin, analogue peut-être à la myosite ossifiante traumatique; soit une infection atténuée, évoluant comme certains phlegmons ligneux; soit un trouble tropho-névrotique, et en effet, avec l'œdème dur, peuvent coexister la chute des ongles et des poils, et X atrophie calcaire des os, qui apparaissent pâles à la radiographie.

Gangrène traumatique. — On la voit survenir dans certains traumatismes, au point frappé, par le mécanisme du décollement; un membre est pris et tordu par une courroie de transmission; la peau glisse et se décolle sur les plans sous-jacents, comme l'écorce de bois vert; les connexions vasculaires sont rompues avec la profondeur. La peau est stupéfiée, froide; au bout de 4 ou 5 jours seulement apparaît le sphacèle de toute la région traumatisée, laissant après sa chute une large perte de substance. Ce sphacèle cutané, au lieu même <h< traumatisme, est, somme toute, d'un pronostic favorable, sauf difficulté de cicatrisai ion. — Quand la pression

Contusion.

est lente, continue et de longue durée, l'escarre peut être profonde, énorme. C'est ce qui arrive dans les éboulements, quand le blessé reste longtemps pris sous une masse de terre et de matériaux. Les escarres aux fesses, aux membres, au tronc ont été fréquents et graves chez les blessés du tremblement de terre de Messine, qui restèrent des heures entières, et même des jours, pris sous des pans de murs, comprimés entre des poutres ébranlées, sans pouvoir faire le plus petit mouvement, et qui pendant ce temps souffrirent des intempéries, de la faim, de la soif et de toutes les angoisses morales propres à une rapide débilitalion de l'organisme. — Une gangrène à distance peut être consécutive à Yattrition <fes gros troncs vasculaires ; dans ce cas, l'extrémité du membre est refroidie, violacée, insensible à la palpation bien que parfois douloureuse spontanément (fig. J 56). De petites escarres se montrent aux doigts, aux orteils,

Fi g. 156.

Gangrène sèche des doigts à la suite d'une attrition sous-eutanée directe de l'artère numérale, au-dessus du pli du coude (Lejars).

qui se réunissent, augmentent, et la gangrène progresse et envahit le membre jusqu'aux limites de la circulation collatérale. Elle est à redouter dans toutes les contusions profondes et violentes, dans les véritables écrasements. C'est encore la gangrène de V extrémité du membre qui résulte de l'application d'un pansement trop serré, d'un plâtre circulaire, gangrène totale qui peut nécessiter l'amputation (V. Gangrène).

Écrasement (v. c. m.).

Pronostic. — Le pronostic de la contusion varie avec chacune des formes que nous avons passées en revue, depuis le choc léger dont l'ecchymose disparaît, jusqu'à l'écrasement qui peut entraîner la mort immédiate ou par infection surajoutée, ou tout au moins la perte du membre. Souvent l'aspect du blessé n'est point en rapport avec la gravité du traumatisme, et ceci est vrai surtout pour les contusions viscérales qui seront étudiées à propos de chaque viscère. Elles affectent aussi bien l'intestin presque superficiel chez les individus amaigris, que le cerveau protégé par une boîte osseuse puissante; un choc net et précis, ne laissant point de trace extérieure peut amener une rupture de la rate, de la vessie, etc., sans qu'aucun symptôme immédiat n'apparaisse. Inversement certains symptômes graves au premier abord ne sont suivis d'aucun désordre; ils tiennent à l'état de sensibilité du blessé, à certains troubles fonctionnels, comme cette asphyxie traumatique récemment décrite : à la suite d'une compression violente du thorax, la face devient violacée, la peau et les muqueuses sont parsemées d'un piqueté hémorragique, il y a des épislaxis abondantes; puis tout cesse, quand la circulation a repris son cours normal, troublée momentanément

Convention de Genève. 640

par l'excès de pression intra-thoracique. Il fauï enfin compter avec les troubles à longue échéance-, le traumatisme appelle les maladies; il y a des néphrites Iraumatiques bilatérales, même après contusion d'un seul rein; l'insuffisance aortique peul suivre un choc précordial, violent; l'hystérie el la folie Iraumatiques sont aujourd'hui bien connues. Enfin les contusions uniques ou répétées peuvenl déterminer la localisation d'une affection latente; el l'arthrite tuberculeuse succède insensiblement dans certains cas à une hydarthrose traumatique.

Traitement. — La contusion simple n'a besoin d'être traitée que par le repos el les lotions froides. S'il y axait hématome, une légère compression serait essayée qui favorise la résorption spontanée; mais en règle générale l'hématome volumineux a tendance à s'enkyster ou à suppurer; une incision franche permet seule d'évacuer les caillots qui obtureraient l'orifice du trocarl à ponction. La poche est nettoyée, asséchée, suturée, et un pansement compressif accole ses parois l'une sur l'autre. Uépanchement traumatique de sérosité peut être simplement ponctionné, ou bien la poche est lavée avec une solution iodée, qui favorise la rétraction des parois. L'œdème dur traumatique n'est guéri ni par l'immobilisation, ni par le massage, ni par la compression; on en a pratiqué l'excision, mais sans succès. Par contre, la tumeur disparaîtrait avec le traitement suivant : injections souscutanées à la limite de l'œdème, trois fois par semaine, d'une seringue de Pravaz d'une solution alcoolique de thiosinnamine de 10 à 15 pour 100.

Dans fout traumatisme, les excoriations seront nettoyées, la peau aseptisée, pour éviter les lymphangites superficielles, et la suppuration consécutive des foyers profonds de contusion. Dans certains cas spéciaux de contusion artérielle localisée, avec apparition au loin d'escarres, on tenterait la mise à nu de l'artère, son incision, l'ablation du thrombus, puis la suture. Cette thérapeutique sera étudiée à propos des plaies des artères. Enfin dans Yécrasement total du membre se pose la question de l'amputation immédiate ou tardive (V. Écrasement).

AMÉDÊE BA UMGA R TNER.

CONTUSION CÉRÉBRALE. — V. Encéphale (Lésions traumatioues).

CONVALLAMARINE, CONVALLARINE. — V. Muguet.

CONVENTION DE GENEVE. — La Convention de Genève est un accord international qui, depuis 1804, à l'instigation du philanthrope genevois Henri Dunant, règle la ligne de conduite des armées belligérantes vis-à-vis des blessés et des formations sanitaires de l'ennemi.

Depuis longtemps déjà, plusieurs philanthropes avaient eu l'idée de pactes humanitaires semblables, mais ces faits n'ont pas reçu d'exécution et sont tombés dans l'oubli, comme celui de notre ancêtre, le baron Percy, présentant au général Moreau son projet de neutralisation des blessés, pour le soumettre à l'approbation du général Kray, qui refusa.

Vers 1800, Palasciono en Italie el Arraull en France, plaidèrent la cause des victimes de la guerre, mais leurs voix restèrent sans écho. L'opinion publique ne s'émut réellement qu'à la lecture du petit livre de Dunant :

<>'»l Convention de Genève.

« Un souvenir de Solférino ». En 1864, la Convention de Genève fut signée el quatre ans plus lard les articles additionnels.

Voici résumés les principaux articles :

Art» 1. — Les ambulances et les hôpitaux militaires seront reconnus neutres et comme tels protégés et respectés par les belligérants, aussi longtemps qu'il s'y trouvera des malades et des blessés.

Art. II. — Le personnel des hôpitaux et des ambulances participera au bénéfice de la neutralité, lorsqu'il fonctionnera et tant qu'il restera des blessés à relever ou à secourir.

Art. III. — Après l'occupation par l'ennemi, ce personnel pourra continuer à remplir ses fonctions on à se retirer pour rejoindre le corps auquel il appartient.

Art. IV. — Le matériel des hôpitaux militaires demeurant soumis aux lois de la guerre, le personnel ne pourra emporter, en se retirant, que les objets qui sont propriété particulière.

Art. V. — Les habitants du pays, qui porteront secours aux blessés, seront respectés et demeureront libres.

Art. VI. — Les militaires blessés ou malades seront recueillis et soignés, à quelque nation qu'ils appartiennent.

Art. VII. — Un drapeau dislinctif et uniforme sera adopté pour les hôpitaux de campagne, les ambulances et les évacuations. Il sera accompagné du drapeau national.

\Jn brassard (croix rouge sur fond blanc) sera également admis pour le personnel neutralisé.

Les articles VIII, IX, X sont bien moins importants.

En pratique, quatre points sont à retenir :

1° La protection el les soins assurés aux blessés, à quelque parti qu'ils appartiennent;

2° La neutralisation du personnel de secours;

5° La neutralisation du matériel des formations sanitaires volantes ou temporaires (postes de secours, ambulances, hôpitaux de campagne);

4° L'exonération de certaines charges de guerre, dans la mesure de l'équité, en faveur des habitants ayant recueilli et soigné des blessés.

Le premier point n'a fait que rendre officielle une coutume passée dans les mœurs des nations civilisées, mais il empêchera surtout les actes isolés de barbarie.

Les deuxième et troisième points ont rendu à l'humanité un immense service, en neutralisant le personnel médical toujours trop rare en campagne el le matériel sanitaire, qu'on peut agrandir sans crainte de voir des millions engloutis dès le premier échec.

Enfin le quatrième point est un précieux encouragement à l'initiative individuelle en matière de secours aux blessés.

Dans les guerres futures, il serait bon de réglementer très sévèrement le poil du brassard de neutralité, car en 1870, cet insigne étant porté, pour ainsi dire, par qui voulait le prendre, il s'est commis, grâce à lui, de nombreux abus et peut-être môme « a-l-il servi à favoriser l'espionnage que nos ennemis savaient si bien mettre en œuvre ». (Boulfray.)

N" I>. M. C. —II. il

Coprolalie. 642

L'extension de cet insigne fut poussée si loin que les vainqueurs s'en plaignirent, quoiqu'ils ne fussent guère plus scrupuleux que nous à cet égard.

Cependant, au début des hostilités, personne n'avait songé à distribuer ces insignes de neutralité; aussi les fourgons n'avaient pas leurs fanions et les médecins leurs brassards. Mal leur en advint et le soir de Frœschwiller, écrit Binlot : « Peu s'en fallut que nous ne fussions fous faits prisonniers, parce que nous ne portions pas le brassard de la Convention de Genève ». Aussi « chacun de nous al tacha autour de son bras gauche une bande sur laquelle il traça une croix rouge avec le doigt trempé (huis le sang qui coulait sur le sol de Véglise » (Granjux). BONNETTE.

CONVULSIONS. - V. Crises nerveuses, Hystérie, Nouveau-né (Pathologie).

COPAHU. — Le baume de copahu est un suc oléo-résineux obtenu par incision du tronc de plusieurs espèces, de Copaifera (Légumineuses-Césalpinées) ; c'est un liquide jaune brun, épais, d'odeur aromatique, de saveur acre.

Bien toléré à petites doses, le copahu s'élimine par les reins (urines colorées d'odeur spéciale), par les poumons (en communiquant son odeur à l'haleine) et par la peau (sueurs colorées). Aux doses de 10 à 15 gv. par jour, il réalise l'antisepsie des voies urinaires que l'on recherche dans le traitement de la blennorragie (v. c. m.) et tarit l'écoulement.

11 importe d'être averti que les fortes doses de copahu peuvent déterminer des vomissements, de la diarrhée, des érythèmes.

Le copahu pourrait être utilisé comme modificateur de la sécrétion bronchique.

Comme antiblennorragique, il est donné en capsules, en pilules solidifiées par la magnésie, en opiat associé au cubèbe, dans du pain azyme.

Pilules.

Copahu )

Carbonate (te magnésie )

Divise/ en bols de 1 gramme; 10 à 20 par jour.

Electuaire (optai) de copahu composé (Codex).

Copahu 100 grammes.

Cubèbe pulvérisé . . . 150 — Cachou pulvérisé ... 50 Essence de menthe. . 5

COPROLALIE. — C'est une forme d'onomalomanie impulsive, caractérisée par l'émission explosive de mots grossiers ou orduriers, tantôt isolés, tantôt intercalés dans le discours.

La coprolalie, (pie Cilles de la Tourelle considérait comme un des caractères de la maladie des tics, ne s'observe pas seulement chez les liqueurs : elle se rencontre chez nombre de prédisposés. Elle surprend d'autant plus qu'il s'agit souvent de sujets, même de femmes cl de jeunes tilles, qui, par leur éducation, sembleraient devoir répugner à se servir de mots grossiers, surtout en présence de personnes non familières.

L'émission verbale ordurière est parfois précédée d'un besoin impérieux, et suivie d'un sentiment de satisfaction : elle a alors tous les caractères d'une obsession. D'autres fois, elle est d'une impétuosité extrême; elle appartient alors aux impulsions: elle se rapproche aussi des tics.

645 Coqueluche.

Sans être obsédante ni impulsive, l'habitude d'émailler le discours de gros mots n'est pas rare, môme chez des sujets très cultivés, mais présentant toujours un certain degré de dysharmonie mentale : les mots qui devraient être évités se présentent inopinément à l'esprit et sont prononcés si vivement qu'ils ne peuvent être retenus.

La coprolalie est justiciable des modes de traitement psychothérapique qui conviennent aux habitudes vicieuses, aux obsessions, aux impulsions (v. c. m.). HENRY MEIGE.

COQUE DU LEVANT. — V. Picrotoxine.

COQUELUCHE. -- Maladie contagieuse, vraisemblablement microbienne, elle atteint surtout les jeunes entants, vis-à-vis desquels elle se conduit comme une maladie infectieuse généralisée, car elle leur confère l'immunité envers elle-même : ses récidives sont excessivement rares. Au point de vue clinique, elle est caractérisée par trois faits principaux : le catarrhe des voies respiratoires qui la fait ressembler à une bronchite banale, la quinte de toux spàsmodique qui est typique, grâce au troisième caractère, la reprise, inspiration convulsive et bruyante qui imprime à la quinte le cachet spécial de la coqueluche.

Le mot coqueluche tire son origine soit d'une sorte de capuchon ou coqueluche dont les malades atteints de grippe se couvraient la tète au xvc siècle, soit de la ressemblance que la quinte affecte avec le chant du coq.

Conditions de production de la coqueluche. — Son maximum de fréquence s'observe de 2 à 5 ans : on peut l'avoir à tous les âges, même à plus de 80 ans, si on ne l'a pas eue dans l'enfance. Son minimum de fréquence correspond aux six premiers mois de la vie, pendant lesquels la contagion est moins aisée, mais elle n'est cependant pas très rare chez les nourrissons. Elle peut être congénitale : des mères atteintes de coqueluche ont donné le jour à des enfants qui ont présenté des quintes caractéristiques, le 1er jour (Rilliet et Barthet), le 0e jour (Blache).

Le sexe n'a pas d'influence sur la production de cette maladie. Il en est de même des saisons, quoique les épidémies paraissent débuter surtout en hiver et au printemps.

Dans les grandes villes, la coqueluche est endémique, mais elle présente de temps en temps de véritables poussées épidémiques, se produisant sans causes apparentes, et durant quelques mois. Assez fréquemment, ces recrudescences épidémiques coïncident avec des épidémies de rougeole, et l'une et l'autre prennent souvent leur source dans la contagion scolaire, en particulier dans l'encombrement et la promiscuité qui résulte dans les écoles des périodes froides Ou humides des saisons hivernale et printanière.

La faiblesse générale prédispose àl'éclosionde la coqueluche et l'aggrave.

Contagion. — La coqueluche est contagieuse et peut causer des épidémies violentes et meurtrières. La contagion s'exerce soit directement par contact d'enfant à enfant, soil indirectement par transport des germes par une personne ou des objets servant d'intermédiaire. L'air expiré et la projection de particules de mucus pendant la toux peuvent transporter le germe à une

Coqueluche. C> \ \

ccrlainc distance. La coqueluche esl contagieuse à toutes ses périodes; elle l'est surtout à la période catarrhale, et d'autant plus facilement que l'on aura tendance à considérer L'enfant comme atteint de bronchite simple. La contagion n'a lieu que rarement pendant la période de résolution. La durée lotale de la contagiosité de la coqueluche esl de un à deux mois.

Bactériologie. — On a décrit, connue agent spécifique de la coqueluche, bien des micro-organismes trouvés dans les crachais et les sécrétions des muqueuses des voies respiratoires des coquelucheux. Tour à tour le bacille d'Afanassieff (1888), le protozoaire cilié de Deichler (1890), les diplocoques de Hitler et de Galtier (1892), la bactérie polaire de Czapléwski et Hensel (1897), le bacillus pertussis d'Eppendorf (1901), le bacille de Leuriaux (190c2), le coccobacille auréolé de (lavasse (1904), ont été décrits comme l'agent pathogène de la coqueluche. Mais ils sont dépourvus de toul caractère spécifique, ils ne sont pas agglutinés par le sérum des coquelucheux. Ils paraissent n'être que des saprophytes, agents d'infections secondaires comme les streptocoques et les pneumocoques que l'on trouve presque toujours avec eux dans les expectorations des malades.

Bordel et Gengou en 1900 et 1907 ont décrit un microbe qui esl peul-êlre l'agent spécifique de la coqueluche : c'est un bacille 1res court, ovoïde, long de 1 (x au maximum, que les bleus <le méthylène et de toluidine phéniqués colorent faiblement, surtout dans la partie centrale. On le trouve, au début de la maladie, dans les parties opaques des crachats, en nombre considérable : il devient plus rare dans la suile à mesure que les saprophytes augmentent en nombre. Il cultive bien à la surface d'une gélose faite avec de l'extrait glycérine de pommes de terre et du bouillon de veau, à laquelle on mélange partie égale de sang défibriné de cheval ou de lapin. Il est peu résistant et meurt à 55°. Il lue le cobaye à haute dose en provoquant de la dyspnée et des lésions irritatives locales très intenses. Bordel et Gengou ont isolé une endotoxine luanl facilement le lapin en injection veineuse et provoquant de la nécrose locale de la peau en injection sous-cutanée.

Ce microbe esl agglutiné par le sérum d'enfants guéris depuis peu de lemps de la coqueluche : il contient une sensibilisatrice spécifique (réaction de fixation de Bordel). Il semble donc bien pouvoir être considéré comme l'agent spécifique de celle maladie.

Les lésions seraient dues à l'endoloxine de ce microbe, ie poison étant mis en liberté par le parasite, peut-être lors de la destruction du corps de celui-ci. Il est probable que la I radiée et les bronches sont lésées par ce poison coquelucheux, qui en nécrose le revêtement épilhélial, comme il nécrose la peau du cobaye : on observe en effet, chez les enfants morts de coqueluche sans complications, de l'inflammation nécrosante de la muqueuse laryngée sus et sous-glot tique.

Symptômes. — Incubation. — Il existe dans la coqueluche une période d'incubation qui s'étend entre le moment où le germe a été déposé dans les voies respiratoires cl celui où le catarrhe bronchique développe ses premiers symptômes : celte invasion silencieuse dure de 0 à 9 jours, rarement moins, quoiqu'on l'ait vue ne durer que 2 ou 3 jours.

La coqueluche présente une évolution assez régulière. pour qu'on ait pu

< » î 5 Coqueluche.

la diviser en trois périodes : I" de début ou de catarrhe bronchique; 2° délai ou de loux convulsive; 3° de déclin ou de résolution. On passe insensiblemenl d'une période à l'autre. L'une d'elles manque rarement : la période de catarrhe peut cependant faire défaut, la loux spasmodique annonçant alors le début de la maladie.

I. Période catarrhale. — Au début, rien ne fait, en général, soupçonner lajiature de l'affection. 11 semble s'agir d'un refroidissement banal, coryza avec éternuements répétés, pharvngotraehéite, bronchite légère, état grippal plus ou moins accentué, ("liez les enfants prédisposés, on peut observer des crises de laryngite striduleuse. Il y a une fièvre légère, 58° à 58°, 5, et à l'auscultation on trouve des râles sibilants disséminés ou même une véritable bronchite. Mais, au bout de quelques jours, il devient évident qu'il s'agit de quelque chose de plus qu'un rhume vulgaire; l'état général est mauvais, le sommeil agité, reniant n'a plus d'appétit, la fièvre persiste; la loux devient plus violente, plus fréquente et, l'ail important, se montre surtout la nuit, en particulier dans les premières heures du sommeil, où elle esl parfois incessante. Les malades accusent une sensation particulière de chatouillement pharyngé el laryngé, une légère dyspnée qui ne s'explique pas par les symptômes objectifs, une sensation douloureuse derrière le sternum. La toux, toujours surtout nocturne, prend peu à peu un caractère d'accès paroxystique : qu'à ces accès s'ajoutent le spasme de la glotte qui produit la reprise el les vomissements, el la deuxième période commencera. Dès celle première période on peut observer déjà un élément nerveux, une sorte de hoquet qui esl l'analogue de la reprise de la quinte typique.

Dans certains cas, les phénomènes de catarrhe paraissent se localiser au début surtout sur la muqueuse nasale el gardent celle prédominance pendant toute la maladie : le coryza el les xMernuemenls spasmodiques remplacent la bronchite el la toux.

La durée de la période catarrhale esl en moyenne de 15 jours, mais elle peut varier de quelques jours à cinq ou six semaines; elle peut n'être que de 2 ou 3 jours chez les nourrissons, el même manquer totalement.

IL Période d'état ou de toux spasmodique. — Elle succède insensiblement à la précédente, el elle est caractérisée par la prédominance de l'élément nerveux. Les accès de loux deviennent plus espacés, mais ils sont plus forts. La toux prend le caractère spasmodique d'abord la nuit, puis le jour. Elle est alors si caractéristique qu'il suffît de l'entendre pour faire le diagnostic de la coqueluche.

La quinte (h- coqueluche s'annonce par des prodromes, chatouillement dans le larynx, douleur derrière le sternum, parfois élernuemenls, vomissements, émission involontaire d'urine ou de fèces : l'enfant se rend compte qu'une quinte va se produire, et comme il la redoute, car elle esl pénible, il tâche souvent de l'éviter : il s'arrête dans ses jeux, modère sa respiration, peste tranquille; l'enfant, dit Trousseau, médite sa quinte : s'il sent qu'elle va éclater, il prend une position commode pour résister aux secousses que la loux vii imprimer à son organisme, il s'assoit, saisit un point d'appui (barreau de lit, chaise, table) auquel il se cramponne, ou il s'appuie au mur, il pose s;i tête sur le point de résistance qu'il vient ;i insi de se procu-

Coqueluche. 646

rer. Brusquement la quinte relaie : le malade l'ail une large inspiration, bruyante, suivie aussitôl d'une série de secousses respiratoires, soufflantes, non bruyantes, qui se succèdent sans interruption, convulsivement, comme si l'enfant voulail expulser en totalité l'air contenu dans ses poumons, sans en l'aire rentrer aucune quantité nouvelle par la moindre inspiration. Mais une l'ois la poitrine vidée à fond, alors que la glotte convulsée esl rélrécie parle spasme, après X on 10 el jusqu'à 15 on 20 expirations successives, il faut bien que l'air pénètre à nouveau dans les poumons : la poitrine se dilate brusquement, il se l'ail une inspiration profonde, longue, chantante ou sifflante, produite par l'air qui, en se précipitanl dans la poitrine, l'ail vibrer les cordes vocales convulsées dans la glotte encore rélrécie. Cette inspiration bruyante succédanl aux secousses aphones d'expulsion de l'air constitue la reprise caractéristique de la quinte de coqueluche. Pendanl la quinte l'enfanl rejette des mucosilés glaireuses, filantes, difficiles à détacher.

Alors se l'ail une légère accalmie, de quelques secondes à peine, puis commence une nouvelle série de secousses expiratoires, série terminée par une nouvelle reprise; plusieurs séries se succèdent ainsi en diminuant d'intensité, le ])i*ii i I produit par la reprise devient moins fort, le spasme cesse peu à peu. Après 3, 4, 5 accès semblables donl chacun esl terminé par une reprise el donl l'ensemble constitue une quinte, l'enfanl esl pris de vomissements de mucosilés glaireuses et souvent de vomissements alimentaires. Pendanl toute la durée de l'accès, reniant se trouve dans un étal «l'angoisse des plus pénibles. Les yeux larmoyants el injectés, les glaires coulant du nez et de la bouche, le visage bouffi el violacé, il esl dans un état voisin de l'asphyxie : son angoisse esl extrême, il s'agile, se débat. On s'étonne qu'un organisme aussi frêle puisse résisler à de tels elïorls, qui produisent fréquemment des hémorragies conjonclivales ou palpébrales el des ecchymoses de la peau du visage. Après la quinte, l'enfant épuisé et calmé s'endorl fréquemment : mais sa figure, légèrement bouffie, un peu cyanosée, ses lèvres légèrement violacées, ses yeux injectés el bouffis permettent souvent de reconnaître qu'il vient d'avoir un accès el qu'il a la coqueluche.

La durée tic (a quinte varie de quelques secondes à 12 ou 15 minutes; plus elle est longue, plus il y a de reprises: il peut y en avoir 10, 20 ou 50 dans un accès : la longueur des quintes esl en rapport avec la gravité de la maladie qui augmente avec leur durée. Leur nombre varie dans une même coqueluche suivant le moment <|ue l'on considère; il va d'abord en augmentant, atteint son maximum dans la 4e ou la 6e semaine, reste slationnaire pendant quelques jours, puis décroît : il peut n'être que de 15 à 20 par 24 heures, mais il peut être bien pins élevé (120 quintes par jour dans un cas terminé par la mort chez un enfant de 3 ans) (Tissier). La coqueluche est légère jusqu'à 20 quintes par 24 heures, moyenne jusqu'à 55 ou 40 quintes par jour; elle esl grave an delà, el an-dessus de 60 accès la vie esl en danger (Trousseau). La fréquence et l'intensité des quintes mesure donc la gravité de la coqueluche.

La quinte peu! présenter des anomalies : elle peut 'être très courte, abor-

(> \ï Coqueluche.

tive, ou très longue el inquiétante par sa longueur. Elle peul être modifiée dans sa forme; la reprise peu! manquer, chez les nourrissons el dans les cas légers; elle disparaîl en cas de complications pulmonaires. La quinte peul être remplacée en totalité ou en partie par des accès d'éternuements.

La quinte peut se produire spontanémenl ou être provoquée par une action extérieure (mouvement violent, course, odeur forte) ou morale, la peur ou la joie, par un attouchement brusque du larynx ou de la trachée dans la fossette sus-sternale, par l'examen de la gorge. Dans les salles de coquelucheux et les consultations d'enfants l'imitation joue un grand rôle dans la production des quintes : dès que l'un d'eux se mel à tousser, les autres l'imitent successivement.

Les matières expectorées sont les sécrétions bronchiques accumulées avant la quinte : elles sont glaireuses, épaisses, filantes, transparentes et blanchâtres surtout au début de la maladie, plus lard purulentes el jaunâtres. Elles renferment des cellules épithéliales des voies respiratoires, de nombreux leucocytes, polynucléaires neulrophiles el mononucléaires, et les divers microbes signalés plus haut. Alors que souvent l'expectoration manque chez l'enfant dans les autres maladies du poumon, car souvent reniant jeune ne sait pas cracher, elle ne manque jamais chez le coquelucheux, et lout enfant qui crache des glaires après une quinte est suspect de coqueluche, s'il est âgé de moins de cinq ans.

Le frein de la langue est souvent coupé par une ulcération transversale, grisâtre, plus ou moins étendue (taille d'une lentille) el parfois douloureuse. Cette petite plaie est due au frottement du frein sur les incisives inférieures lors de la projection répétée de la langue pendant les quintes : celle ulcéralion esl importante pour le diagnostic en dehors des quintes, mais elle n'est pas absolument spécifique, car on peut l'observer dans d'autres maladies que la coqueluche.

Pendant la période spasmodique, l'auscultation esl à peu près négative, s'il n'y a pas de complications pulmonaires; les râles sibilants et ronflants sont rares et peuvent même disparaître; s'ils persistent ils sont moins nombreux après chaque quinte qu'avant.

La durée de la période spasmodique esl de o à i semaines.

III. Période de résolution ou de déclin. — Les phénomènes diminuent d'intensité, les vomissements disparaissent peu à peu, la reprise cesse d'exister; mais il y a encore une toux plus ou moins quinleuse qui détermine, si l'enfant est assez grand pour cracher, une expectoration facile de crachais épais, muco-purulenls : il y a dans la poitrine des râles huileux et sonores disséminés. Catarrhe, toux et crachats diminuent progressivement; quelquefois les accès quinteux ont de brusques, mais courts retours, qui marquent un temps d'arrêt dans la guérison. La durée de la 3e période esl de 10 à 20 jours.

Pendant toute la durée de la maladie, V état général est mauvais : reniant, réveillé par les quintes, dort mal, il se nourrit peu, tant à cause du manque d'appétit que des vomissements alimentaires, il esl déprimé el maigrit. La température du malade varie suivant la période de la maladie : de 58° à 59° dans la période catarrhale, elle tombe dans la 2e période en même temps

Coqueluche. lii*

que disparaissent ou diminuent les râles pulmonaires; sa persistance dans cette période indique toujours une complication. Le pouls est variable; en

dehors de la lièvre qui peul le rendre rapide, la quinte agil sur lui en le rendant très fréquent, 1 10 à 160 : il se ralentit dans l'intervalle (\c> accès de loux. La quinte peul provoquer une dilatation momentanée du cœur. Nous

n'insisterons pas sur les signes pulmonaires', la percussion du lliorax ne donne rien : l'auscultation montre des râles sibilants cl ronflants dans la I1, période; ces râles diminuent ou disparaissent dans la seconde, ils reparaissent, huileux el sonores., dans le slade de résolution. Les urine* ont une densité élevée el renferment souvent un peu d'albumine, parfois du sucre.

Le sang est altéré chez le coquelucheux : il v a une anémie légère, plus ou moins accentuée suivant la résistance du malade. La réaction générale de l'organisme à l'infection esl prouvée par l'existence (Y une leucoeytose sanguine avec prédominance des mononucléaires, ce qui, d'après 11. .Meunier, prouverait la réaclion des ganglions trachée-bronchiques à celle infection. Le chiffre des leucocytes esl de 18 000 à 20 000 par millimètre cube, alors qu'à l'étal normal il est de 6000. Leur nombre diminue el la formule leucocytaire lend à redevenir normale à mesure que la maladie s'atténue; on observe même une légère éosinophilie.

L'examen du larynx montre une inflammation de la muqueuse du larynx cl de la trachée, surtout dans la région sus-glol tique, inler-arylénoïdienne du larynx. Les mucosités s'accumulent dans cette région, et c'est leur accumulation, peut-être aussi l'action des toxines microbiennes qu'elles renferment, qui provoque le réflexe dont la quinte est le résultat. L'intermittence des quintes s'expliquerait par le fait que les mucosités mettent un certain temps à s'accumuler à nouveau.

Durée. — La durée de la maladie esl d'autant plus courte que la coqueluche est moins grave, elle varie avec les épidémies et est plus courte en élé qu'en hiver. La durée totale est de 1 mois à 10 semaines (2 semaines pour la l'e période, 4 pour la 2e, 2 pour la 3e, en moyenne).

Formes. — La coqueluche que nous venons de décrire esl la forme moyenne de cette affection, elle peut revêtir aussi la forme grave, hypercoqueluche de Roger, ou la forme légère, côqueluchette.

La forme légère est caractérisée par la bénignité des symptômes, et par l'absence parfois de quelques-uns d'entre eux : la reprise, les vomissements font défaut ou sont très rares. Cette forme esl souvent méconnue, et devient alors une source de contagion.

La coqueluche grave s'annonce, en général, comme une infection grave, fièvre oscillante, frissons, malaise, température élevée, pouls fréquent, agitation nerveuse, dyspnée intense, toux sèche très fréquente. Les quintes, paraissent du 15e an 20e jour et sont 1res fréquentes. L'enfant peut succomber dans une quinte ou à la suite d'une complication: mais parfois il meurt d'affaiblissement progressif.

Diagnostic. — A la période de début, on ne pourra que soupçonner la maladie; il sera nécessaire de rechercher le caractère épidémique, la constatation d'une coqueluche dans la même famille ou le voisinage immédiat rendant le diagnostic pins probable.

(H 9 Coqueluche.

. A la période des quintes, le diagnostic sera facile si la reprise esl constatée: si celle-ci manque, si la quinte esl anormale, l'opiniâtreté de la loux, son caractère nocturne, le rejet de glaires, les vomissements, la bouffissure de la face, la constatation de l'ulcération sublinguale serviront à baser le diagnostic; parfois cependant le caractère contagieux permettra seul d'affirmer la coqueluche. Il arrive souvent qu'on se trouve dans l'impossibilité de faire un diagnostic certain parce qu'on n'entend pas la quinte caractéristique; il faut essayer de la provoquer, en incitant l'enfant à tousser, ce qui parfois amorce la quinte, ou en appuyant sur le larynx et la trachée. Un bon procédé pour produire l'accès consiste à faire ouvrir la bouche de l'enfant, puis introduire vivement le doigt dans le pharynx et aller toucher l'orifice du larynx, comme dans le 1er temps du tubage.

Le diagnostic différentiel se fera avec la grippe, la laryngo- trachéite, la pharyngite, la bronchite, surtout lors de la période de catarrhe. A la 2e période, il se fera avec l'hypertrophie trachéo-bronchique, l'emphysème pulmonaire, la bronchite capillaire aiguë, l'œdème du poumon, le spasme de la glotte.

Chez V adulte le diagnostic est très difficile; il se basera surtout sur le caractère quinteux d'une toux apparaissant, après un contact avec un coquelucheux, chez un individu n'ayant pas eu la coqueluche.

Complications. — La coqueluche tue souvent par ses complications; elles peuvent être : 1° la conséquence de la quinte, ou. mécaniques, rupture du tympan, hémorragies nasales, gingivales, oculaires, parfois larmes de sang, hémoptysie (rare), hémorragies méningée et cérébrale, vomissements, prolapsus rectal, hernies, évacuations involontaires, ruptures musculaires, hématomes, crampes des muscles des membres, du tronc, du visage, de l'œil; 2° complications d'ordre infectieux : inflammations pulmonaires, bronchite, broncho-pneumonie, pneumonie. Elles s'annoncent par une élévation de la température, et pendant leur évolution la toux perd en partie son caractère spasmodique; la reprise fait défaut. La broncho-pneumonie est fréquente et tue 9 sur 10 des enfants qui meurent de coqueluche. La pleurésie, la péricardite sont rares. Les suppurations ganglionnaires sont assez fréquentes, ainsi que les otites. La néphrite et l'albuminurie peuvent s'observer; 5° complications nerveuses : les convulsions sont fréquentes; elles sont localisées : spasme de la glotte, syncope, anvt du cœur en diastole, ou généralisées et souvent graves : elles se produisent pendant les quintes ou dans leur intervalle.

Les suites de la coqueluche sont fréquentes : on observe le passage à l'état chronique de la broncho-pneumonie, la bronchite chronique avec dilatation des bronches, l'emphysème pulmonaire, l'adénopathie trachéo-bronchique, cette dernière très fréquente dans sa forme légère. La tuberculose se développe assez souvent à la suite de la coqueluche soit sous forme de granulie, de méningite tuberculeuse, soit sous forme de tuberculose pulmonaire chronique; ce n'est, dans la plupart des cas, que le développement rapide d'une tuberculose latente avant la coqueluche. On observe parfois après la coqueluche une cachexie spéciale, la cachexie coquelucheuse.

D'autres maladies peuvent compliquer et aggraver la coqueluche; la rougeole la précède ou la suit fréquemment.

Coqueluche. ( > :>< !

Les récidives sonl extrêmement rares; mais il arrive souvent qu'un enfant, qui a eu la coqueluche quelques mois auparavant, se mel à toussera nouveau comme un coquelucheux à l'occasion d'un rhume banal : ce n'est pas une récidive, mais un reste de l'empreinte profonde laissée par la coqueluche.

Traitement. — Le traitement prophylactique consiste dans L'isolement do toul coquelucheux avéré ou suspect: on prendra les mesures de désinfection ordinaires, et il esl bon de les prendre même au cours dé la maladie, car le coquelucheux semble parfois se réinfecter lui-même. Il ne faut pas oublier que les complications pulmonaires sonl contagieuses, et on isolera, des coqueluches normales, les coqueluches compliquées. L'isolement < loi t durer jusqu'à la fin de la période des quintes; les individus qui ont été en contact avec le malade seront isolés et considérés comme suspects pendant environ 15 jours (durée de l'incubation 9 jours au plus).

Le traitement proprement dit repose sur l'hygiène du malade. Toul d'abord on traitera la coqueluche parle séjour au lit cl à la chambre pendant le 1er mois de la maladie, c'est-à-dire pendant toute la période fébrile et une partie de celle des quintes : on évite ainsi la fatigue et les complications, on raccourcit notablement la durée de la maladie. Le coquelucheux aura deux chambres, une de jour, l'autre de nuit, largement aérées.

Le traitement de la quinte consistera à l'éviter si possible, puis, si elle se produit, à faire asseoir reniant, à le calmer, à lui soutenir la tète, à aider à l'expulsion des mucosités. Si les quintes sont très fortes, on fera respirer de l'éther ou même du chloroforme; en cas de syncope ou de convulsions, on fera le traitement habituel de ces complications.

Les vomissements alimentaires peuvent être une cause de dangereuse dénutrition: rien ne peut éviter leur production. Pour réduire leurs inconvénients, on fera prendre les repas de préférence après une forte quinte, s'il esl possible, car alors on peut espérer que l'enfant aura digéré tout ou partie de ses aliments avant une nouvelle quinte de toux émétisante; si l'enfant vomit ses aliments, on le fera manger de nouveau après la quinte. L'alimentation sera légère et substantielle et en quantité modérée chaque fois (œufs, laitages, viande hachée, purées).

Les médicaments employés contre la coqueluche sont des plus nombreux : c'est dire qu'aucun d'eux n'est spécifique de la coqueluche.

A la période de catarrhe le traitement sera celui de la bronchite simple.

A la période des quintes, et même avant celle-ci, on devra :

1" Lutter contre ï élément catarrhal. — En conséquence, on donnera, si l'on a affaire à un enfant assez vigoureux, un vomitif qui pourra être répété une ou deux fois par semaine: par exemple la poudre d'ipéca (10 centigr. par année d'âge) dans 30 gr. de sirop d'ipéca : nue cuillerée à café toutes les 5 ou 10 minutes jusqu'à vomissement On n'emploiera l'émétiqùe qu'exceptionnellement et jamais au-dessous de 3 ans. Gomme expectorant on peut encore employer l'oxymel scillilique, "2 c. c. par année d'âge.

c2" Lutter contre ïélément spasmodique. On emploiera, contre la

violence des quintes, les antispasmodiques, aconit, codéine, narcéine, chloral, valérianate de quinine et surtout la belladone, l'antipyrine, les

65 1 Coqueluche.

bromures, le bromoforme (Marfan), qu'on pourra associer aux balsamiques, benzoâle de soude, térébenthine, lolu, etc.

L'antipyrine el le bromoforme sont les médicaments les plus utiles. On donnera 20 à 30 centigr. d'antipyrine par année d'âge en surveillant les urines. Le bromoforme sera employé d'après la formule suivante :

Bromoforme L gouttes.

Huile d'amandes douces 15 grammes.

Gomme arabique pulvérisée 15 —

Eau distillée de laurier-cerise 5 —

Eau distillée q. s. p. 125 c. c.

Mêler le bromoforme et l'huile: agiter, ajouter les autres substances.

On peut dans celle formule remplacer une partie de l'eau par du sirop codéine. Il faut avoir soin de recommander d'agiter fortement la bouteille avant chaque prise. Il y a 2 goulles de bromoforme par cuillerée à café : on donnera chaque jour deux cuillerées à café- par année d'âge. On augmentera la dose, en la fractionnant, si l'enfanl n'a ni diarrhée, ni somnolence. Avec ces précautions, le bromoforme nous paraît le médicament de choix de la coqueluche à l'heure actuelle.

La morphine a été préconisée comme traitement de la coqueluche et, en effet, elle agit soit en injections sous-cutanées (H. Triboulet), soit par la bouche en diminuant le nombre des quintes et les vomissements; elle diminue aussi la tachycardie et la dyspnée et rend la gaieté et même l'appétit aux malades; elle abrège enfin la durée de la coqueluche, du moins autan! qu'on peut l'apprécier, celle durée étant 1res variable. L'action bienfaisante de l'injection hypodermique de morphine est souvent 1res marquée et très rapide dans les coqueluches où le nombre des quintes est grand el dans lesquelles les phénomènes nerveux sont accentués. Les doses sont de un tiers de centigramme au-dessous de 2 ou 3 ans, un demi-centigramme jusqu'à 6 ou 7 ans; l'injection peut êlre répétée tous les 2 ou 5 jours. L'enfanl soumis à ce traitement est maintenu au lit el surveillé avec soin.

3° Éviter et traiter les complications. - Pour le traitement de ces dernières, voir les articles traitant de chacune d'elles.

On évitera les complications des voies respiratoires par l'antisepsie du nez (huile résorcinée à 1/50 ou 1/100'' en instillations malin et soir dans chaque narine), de la bouche, par les précautions d'ordre général, par l'isolement des cas compliqués. On essaiera contre les vomissements, le café, l'acide chlorhydrique, l'élixir parégorique, le laudanum (chez les enfants assez grands), l'eau de Vichy, la cocaïne.

Le changement d'air donne souvent de bons résultats : mais il faut que la coqueluche soil assez avancée dans son évolution : s'il est effectué au bout de 4 ou 5 semaines, il donne souvent une terminaison plus rapide de la maladie.

On a préconisé encore dans la coqueluche l'ozone, des pulvérisations et gargarismes divers, des badigeonnages de cocaïne du fond de la gorge, etc.

La sérothérapie a été essayée dans la coqueluche. La vaccination, l'injection hypodermique de sérum antidiphtérique, auxquelles on avait accordé

Cordon ombilical. G52

une influence sur son évolution, n'en onl aucune. On a égalemenl employé le sérum de chevaux immunisés contre le soi-disanl microbe «le la coqueluche .- ce sérum ne nous a donné aucun résultat. l. tollemer.

CORDON OMBILICAL. Notions anatomiques. Le cordon ombili-

cal (tige funiculaire) est un cordon <Ic tissu muqueux engainé par l'amnios el servant de soutien aux vaisseaux ombilicaux (1 veine, 2 artères), intermédiaires cuire le fœtus et le placenta. Les deux artères sont enroulées autour de la veine. Le cordon, tige arrondie avec nodosités irrégulières, est tordu sur lui-même. Le nombre des tours de spire est 1res variable.

L'épaisseur de la tige funiculaire varie avec l'abondance du tissumuqueux. Il y a des cordons grêles et des cordons gros. Ces derniers peuvent donner lieu à quelques difficultés au moment de la ligature (Y. Nouveau-né). Sa longueur est variable : 50 centimètres en moyenne. Elle peut atteindre 1 mètre el même davantage (jusqu'à 3 mètres): elle peut au contraire descendre au-dessous de 25 centimètres. Dans ce dernier cas, on dit qu'il y a brièveté naturelle du cordon.

L'insertion du cordon sur le foetus sera étudiée à l'article nouveau-né (soins à donner au cordon ombilical). L'insertion placentaire se fait ordinairement au voisinage du centre du placenta (insertion centrale) ou près du bord (insertion marginale), ou même à distance du bord placentaire, sur les membranes (insertion vélamenteuse). A ce niveau, le faisceau vasculaire se dissocie et s'étale en branches nombreuses qui cheminent entre le chorion et l'amnios avant de pénétrer dans les gros troncs villeux du placenta.

Le cordon ombilical est animé de battements isochrones au pouls fœtal.

Dans les grossesses doubles, lorsque les deux œufs ne sont pasabsolument distincts, c'est-à-dire dans les grossesses uniovulaires (V. Grossesse gémellaire), on peut observer, à la surface du placenta unique, des anastomoses vasculaires entre des vaisseaux ombilicaux des deux fœtus. En raison de ces anastomoses, une hémorragie peut se produire après la section du premier cordon, si l'on n'a pas pris la précaution de lier le bout placentaire de ce cordon.

PATHOLOGIE DU CORDON OMBILICAL. -- La pathologie du cordon comprend les chapitres suivants :

A) Anomalies de situation par rapport au fœtus.

a) Procidences et procubitus ;

b) Circulaires.

B)j\nomalies d'insertion.

a) Insertion vclomenteuse ;

b) Insertion vicieuse.

C) Anomalies de longueur.

a) Excès de longueur;

b) Brièveté naturelle et accidentelle.

D) Lésions trauma tiques.

E) Anomalies ou lésions pathologiques du cordon sur lui-même.

'0 Nœuds ;

b) Étranglement ;

c) Lésions pathologiques.

Cordon ombilical.

A) Anomalies de situation par rapport au fœtus.

a) Procidences. — V. Procidences.

b) Circulaires. — Il esl fréquent que le cordon, si sa longueur le permet, soit enroulé autour du corps du fœtus. Le plus souvent, cet enroulement s'observe au niveau du cou du fœtus. Les circulaires peuvent être simples ou multiples. Les circulaires simples autour du cou du fœtus se rencontrent environ 1 fois sur 5 accouchements.

Les circulaires peuvent être : souples, lâches ou serrés.

Les circulaires souples n'ont, en général, aucun effet nuisible. Ils sont en pareil cas très facilement dégagés au moment de l'expulsion du fœtus. Pour éviter tout tiraillement au moment du passage des épaules et du tronc, il faut, en effet, les faire passer, soit par-dessus la tête du fœtus, soit pardessus les épaules. Cette petite manœuvre s'exécute sans difficulté, lorsque le cou ou les circulaires sont souples.

Les circulaires souples peuvent devenir dangereux dans la présentation de la face. Lorsque la léte fœtale, accentuant sa déflexion, s'engage à fond dans le bassin, le cordon peut être comprimé dans le sillon de la nuque, entre l'occipital et le dos.

Les circulaires peuvent être lâches et devenir une source de dangers'pour le fœtus pendant la période d'expulsion. La contraction utérine fai ^descendre l'anse lâche entre la tête et le bassin. Le cordon est ainsi comprimé et la circulation fœtale troublée (V. Procidexce).

Les circulaires peuvent être serrés. Les conséquences de ces circulaires serrés peuvent se produire pendant la grossesse et pendant le travail.

Pendant la grossesse, des circulaires multiples et serrés (5 à 9 tours autour du cou), d'ailleurs très exceptionnels, ont été parfois la seule cause apparente de la mort du fœtus pendant la grossesse. Ribemont-Dessaignes en a figuré un bel exemple (fig. 137) dans son Précis (Ribemonl-Dessaignes et Lepage, Précis d'obstétrique).

Pendant le travail, les circulaires serrés peuvent mettre obstacle à la progression de la tête qui reste comme suspendue dans le bassin; ils peuvent également, au moment où, la tête étant expulsée, on veut procéder à leur dégagement, s'opposer à la manœuvre habituelle. Il faut

Fœtus né mort avec six circulaires autour du c (Ribemont-Dessaignes et Lepage.)

Cordon ombilical. 65 \

sectionner entre deux pinces L'anse trop serrée, sinon on risquerai I de produire la rupture du cordon (V. plus loin Lésions traumatiques di cordon).

Cette rupture peul d'ailleurs se produire spontanément, soil quand la contraction utérine cl les effets d'expulsion sonl assez loris pour triompher de la résistance, soil penda.nl une extraction avec le forceps ou une extrac- Lion du siège.

13) Anomalies d'insertions. Les deux principales sonl l'insertion vélamenteuse el l'insertion vicieuse.

a) Insertion vélamenteuse. - Le cordon s'insère, non sur le placenta, mais sur les membranes. Les vaisseaux ombilicaux courent sur les membranes, dissociés en éventail, el abordent, après un trajet plus ou moins long, plus ou inoins direct, le bord placentaire.

Les effets de cette insertion vélamenteuse peuvent se manifester pendant la grossesse et pendant le travail.

Pendant la grossesse, elle apporte une gêne à la circulation fœtale, et souvent le développement de l'enfant s'en ressent. Pinard a souvent l'occasion de montrer que, dans la grossesse double biovulaire, l'inégalité de développement des jumeaux est en rapport avec le mode d'insertion de leur cordon.

A un autre point de vue, le tiraillement des membranes au niveau de l'insertion du cordon, insertion souvent compliquée de mêso, peut être cause de décollement des membranes et d'accouchement prématuré.

Pendant le travail, lorsque l'insertion vélamenteuse est en rapport avec le pote inférieure de l'œuf, des accidents plus sérieux pour la vie du fœtus peuvent se présenter (V. plus loin Insertion vicieuse du cordon).

En dehors de ces accidents, qui résultent de l'insertion vicieuse, il peut arriver qu'au moment de la rupture de la poche des eaux ou au moment du passade de la tête fœtale, un des vaisseaux ombilicaux soil rompu.

Il en résulte une hémorragie fœtale rapidement mortelle. Gel accident est heureusement rare, la tète fœtale passant le plus souvent entre deux branches vasculaires.

h) Insertion vicieuse du cordon (Pinard). — 11 y a insertion vicieuse du cordon lorsque, le placenta empiétant sur le segment inférieur de l'utérus, le cordon s'insère sur le bord inférieur du placenta, que l'insertion soil marginale ou vélamenteuse. L'inserlion esl d'autant plus vicieuse que le placenta esl inséré plus bas. Celle inserlion vicieuse peut avoir des conséquences graves pour le fœtus.

Elle prédispose aux procidences el peul les rendre irréductibles (Y. Procidence).

Elle Cul raine presque fatalement, même sans procidence, la compression du cordon, au moment où la tête fœtale prend contact en progressant avec le bord inférieur du placenta. Celle compression entraîne des troubles de la circulai ion funiculaire qui peuvent être mortels pour le fœtus.

C) Anomalie de longueur. — Le cordon peut être trop long ou trop court.

a) Excès de longueur. — Lorsque les conditions qui prédisposent à la procidence (défaut d'accommodation pelvienne) existent, l'excès de longueur du cordon accroît les chances de procidences.

65 *> Cordon ombilical.

b) Brièveté. -- La brièveté peut être naturelle ou accidentelle. Elle esl naturelle quand le cordon est trop court. Elle est accidentelle lorsque le cordon, du fait de circulaires, se trouve diminué de longueur dans sa portion libre. 11 faut, en effet, au cours de la grossesse comme au cours du travail, qu'il n'y ail pas de tiraillement entre les deux points d'attache du cordon : ombilic fœtal et placenta.

Ces tiraillements s'exerçant sur le placenta se produisent très exceptionnellement au cours de la grossesse, et peuvent déterminer des hémorragies rétro-placentaires mortelles (cas publié et figuré par Pinard el Varnier) (V. Hémorragies de la Puerpéralité).

Pendant le travail, ils peuvent déterminer le décollement prématuré du placenta ou amener une inversion utérine. Le fait est exceptionnel. Pins souvent c'est le cordon qui cède (V. ci-dessous).

D) Lésions traumatiques du cordon. — Le cordon peut être étiré au delà des limites de son élasticité physiologique, et se rompre dans les circonstances suivantes :

a) Pendant le travail. — Il y a, dans ces cas, brièveté naturelle ou accidentelle du cordon. L'accident peut se produire : au cours de Vexpulsion spontanée; le fait esl important au point de vue médico-légal; — au cours du dégagement d'un circulaire serré; — au cours d'une extraction artificielle par forceps ou (Tune extraction du siège; — dans Y accouchement debout ou assis, lorsque le fœtus tombe à terre.

Dans ces conditions, il y a pour la rupture du cordon deux points d'élection : voisinage de V insertion placentaire el voisinagede V ombilic fœtal, c'està-dire aux deux extrémités de la ligne funiculaire.

La rupture peut être incomplète; dans ces cas, la veine seule est déchirée el il se forme un hémalome, sans rupture de la gaine amniotique.

Lorsqu'elle esl complète, les trois rameaux sont déchirés, mais habituellement à (tes niveaux différents, si bien que la surface de rupture du cordon est irrégulière el en « bec de flûte ».

b) Après la section du cordon. — Lorsque des tractions prématurées sonl exercées sur le placenta non décollé ou incomplètement décollé, il peul arriver qu'au niveau de l'insertion placentaire, c'est-à-dire de la dissociation des vaisseaux ombilicaux, le cordon se rompe et reste dans la main de l'accoucheur.

Mieux vaut, à loul prendre, rompre le cordon qu'inverser l'utérus. Mais cet accident avec ses conséquences doit être évité, si l'on pratique comme il convient la délivrance (Y. Délivrance).

E) Anomalies ou lésions pathologiques du cordon.

a) Nœuds. — Ils peuvent être simples ou compliqués, uniques ou multiples. Ils n'entraînent habituellement aucun trouble de la circulation. Très exceptionnellement ils sonl assez serrés pour entraîner la mort du fœtus in utero.

I>) Etranglements. — Ils peuvenl être produits par des //rides amniotiques ou par une torsion exagérée siégeant presque toujours au niveau de L'ombilic. Ces lésions, très exceptionnelles, peuvent entraîner la morl de l'enfant.

Cornée (Affections diverses). 650

c) Lésions syphilitiques. - Ce son! des Lésions vasculaires, constalables histologiquement (endartérite et endophlébite), ayant pour terme ultime la sténose des vaisseaux ombilicaux. a. COUVELAIRE.

CORNAGE. — C'est, dit Faillir, le « bruit que les chevaux poussifs font entendre en respirant, et que l'on a comparé au bruit que fait une corne dans laquelle on souffle ». Ce terme de médecine vétérinaire s'applique, en médecin humaine, aux cas où se produit un bruit inspiratoire intense et rude à timbre grave.

Le cornage est lié à un rétrécissement (intrinsèque ou produit par une compression) du larynx, de la trachée ou quelquefois des bronches, dont les parois se mettent à vibrer, au niveau du point rétréci, pendant l'inspiration : cette vibration peut se traduire, non seulement par une sensation auditive, mais encore par une sensation tactile, frémissement appréciable a la main appliquée au-devant du cou, lorsqu'il s'agit d'un cornage laryngé ou trachéal.

Le cornage s'accentue lorsque les efforts inspiratoires deviennent plus intenses, sous l'influence de la marche, des efforts, des émotions, etc. 11 s'accompagne presque toujours de dyspnée et souvent de raucité de la voix.

Il existe toutes les transitions entre le sifflement inspiratoire léger, qui apparaît à l'occasion du moindre spasme laryngé, et le cornage vrai.

Le cornage peut se produire dans toutes les laryngites, surtout chez l'enfant : laryngite striduleuse, laryngites de la rougeole, croup; il est d'ordinaire peu intense en pareil cas, et est passager (dans ces affections, il s'agit plus souvent de sifflement inspiratoire, à timbre plus aigu).

Beaucoup plus intense et plus constant est le cornage des sténoses laryngées ou des sténoses trachéales : sténoses cicatricielles, corps étrangers du larynx, phtisie laryngée, cancer du larynx, compression du larynx et de la trachée par le thymus hypertrophié chez l'enfant (cause exceptionnelle), par un goitre.

De môme, les compressions des bronches peuvent, quoique moins souvent, produire le cornage (celui-ci n'existant que si la compression porte sur une grosse bronche) : cancer des bronches et du poumon, adénopathie trachéo-bronchique, anévrisme de l'aorte, tumeur du médiastin. Le cornage ne présente pas de particularités notables en rapport avec la cause qui le produit : il peut aider à faire reconnaître une sténose laryngée, trachéale ou bronchique, mais n'indique pas la nature de celle sténose.