H. G RENE T

CORNÉE (AFFECTIONS DIVERSES). — 1" Taies de la cornée. — Les lésions cicatricielles de la cornée sont légères et superficielles, ou intéressent les couches profondes de la cornée, ou bien s'étendent à toute l'épaisseur de leur membrane. Selon leur degré de pénétration, les opacités prennent les noms de néphélion, d'albugo et de leucome. Tout processus inflammatoire, infectieux, peut produire du tissu cicatriciel de réparation, ainsi que les Iraumalismes de la cornée, mais les causes les plus fréquentes sont les infections rubéoliques et posl-rubéoliqucs et la kéralo-conjonclivite impétigineuse.

057 Cornée (Opérations).

Les taies sont constituées par un tissu de moindre résistance qui est susceptible de s'altérer facilement et de s'infecter; aussi voit-on des yeux atteints de taies s'enflammer de temps en temps au niveau d'une taie qui se desquamme. Si le processus inflammatoire se déclare sur un leucome adhérent, le pronostic est plus grave, car l'infection est capable de se propager profondément par le tractus uvéal. La myopie peut être dans quelques cas la conséquence de l'affection qui a déterminé la taie, ou môme de celle-ci.

Traitement. — La thérapeutique des opacités cornéennes est des plus variées, et cette variation témoigne de son insuccès fréquent. Les douches de vapeur, les applications chaudes, le massage à la pommade jaune, le chlorhydrate d'ammoniaque en solution aqueuse, la thiosinamine, le benzoate de lithine et les pulvérisations d'eaux sulfureuses peuvent donner des améliorations, surtout lorsque la taie est enflammée et vascularisée.

2° Tumeurs de la cornée. — Ces tumeurs sont rares, exceptionnelles même. Ce sont des myxomes, des fibromes, des sarcomes, des papillomes cornéens et limbo-cornéens, des épithéliomes et des plaques épithéliales.

On a observé de rares cas de kystes séreux de la cornée.

5° Affections congénitales de la cornée. — Anomalies de courbure et de dimensions. — Ces anomalies comprennent l'astigmatisme, l'inversion dans le rapport des axes principaux de la cornée, la microcornée, la mégalocornée, et se compliquent ou non de déformation oxycéphalique du crâne.

Opacités congénitales de la cornée. — La pathogénie de ces opacités est très discutée. Plusieurs cas rencontrés dans la même famille permettent d'admettre parfois l'hérédité. Il est probable qu'il s'agit tantôt d'arrêt de développement, tantôt de reliquat d'affections inflammatoires qui ont évolué pendant la vie fœtale. Des lésions du trijumeau ont donné lieu à des kératites neuro-paralytiques. Enfin elles peuvent être d'origine obstétricale [V. Cornée (Tralmatismes)].

Elles sont unilatérales ou bdatérales, partielles ou totales. Lorsqu'elles sont partielles, le défaut de transparence siège habituellement du côté du limbe; elles sont quelquefois centrales. La cornée peut être prise tout entière. Il est très rare que les opacités ne coïncident pas avec d'autres malformations.

Mélanose congénitale de la cornée. — On en a observé quelques cas. La pigmentation existe à la face postérieure de la cornée.

4° Dermoïdes. — [V. Conjonctive (Tumeurs)]. PÉCHIN.

CORNÉE (INFLAMMATIONS). — V. Kératites, Kératectasie.

CORNÉE (OPÉRATIONS . — 1° Paracentèse. Ponction. — Cette opération est indiquée dans tous les cas où il convient de diminuer la tension oculaire, dans les diverses formes de glaucome, dans les inflammations du tractus uvéal avec opacités du vitré, les affections cornéennes avec menace de perforation (ulcères, kératocèle), les épanchements dans la chambre antérieure (exsudats, hypopyon, hypohéma), les corps étrangers de l'iris et de V" i> m. c. — II. 42

Cornée (Opération s) ,

la chambre antérieure, les ectasies «le la cornée (staphylome, kéralocone).

Technique. — La ponction se l'ait au niveau du limbe avec un couteau lancéolaire, à l'extrémité inférieure du diamètre vertical. Dans la kératotomie pour iridectomie optique, la ponction se lait un peu en dedans du limbe. L'incision varie de 3 à 6 millimètres suivant le but opératoire. Une fois l'incision commencée, le couteau doit s'enfoncer sans revenir en arrière. On le retire lentement en faisant un mouvement de latéralité pour mettre la pointe du couteau en dehors de l'aire pupillaire et éviter ainsi de léser le cristallin. On déprime doucement la lèvre périphérique de la plaie pour évacuer l'humeur aqueuse. Pansement pendant 24 heures el ésérine s'il y a menace d'enclavement.

Les complications de cette opération sont : la ponction entre les lames de la cornée; la blessure de l'iris, de la cristalloïde, le prolapsus de l'iris, la subluxation du cristallin et l'infection.

Opération de Sœmisch. — Kératotomie. Ponction de la cornée avec le couteau linéaire de de Graefe. — Cette opération est indiquée dans les ulcères serpigineux à marche progressive et avec menace de perforation.

Technique. — Le couteau de de Graefe est enfoncé le tranchant tourné en avant. On peut, avec ménagement, rouvrir l'incision chaque jour jusqu'à ce que l'ulcère se déterge. Pansement simple.

Les complications sont le prolapsus de l'iris, l'issue du cristallin et du vitré.

2° Cautérisation ignée. — Elle est indiquée dans les ectasies cornéennes, les ulcères, le pannus cornéen (cautérisation du pourtour du limbe), le prolapsus irien, les fistules de la cornée, la dystrophie marginale

Fig. 158. Fig. 139.

Fig. 140.

Fig. 141.

Fig. 14-2. Fig. 143

Pointe olivaire Pointe olivaire

Pointe fine

Pointe fine

Galvano-cautères.

droite. courbe.

droite.

courbe.

symétrique des cornées. On la pratique encore à la suite d'ablation de petites tumeurs, de plérygions.

Technique. — La pointe du galvano ou thermocautère (fig. 158 à 143) ou d'un crochet à strabisme chauffé sur une lampe à alcool est appliquée délicatement et à plusieurs reprises sur la région qui doit être cautérisée. Chauffer au rouge sombre seulement et éviter de perforer la cornée.

Cornée (Opérations).

Drainage de la chambre antérieure par un crin.

5° Drainage capillaire de la chambre antérieure. — Dans les kératites à hypopyon, Rollet (de Lyon) préconise le drainage de la chambre antérieure.

Technique. — Paupières écartées non avec blépharoslal, mais avec écarteurs, ou les doigts. Kératotomie inférieure sans taille complète du lambeau, avec un couteau linéaire de de Graefe. On ponctionne au niveau du limbe à égale distance de la limite inférieure de la cornée et du bord pupilîaire. Contreponction en un point symétrique à l'orifice de ponction, danslelimbe(fig. 144).

Après la contreponction, relever légèrement le manche de l'instrument en haut afin d'élargir de la pointe du couteau l'orifice de sortie. Introduction par l'orifice de ponction de l'extrémité d'un crin de Florence. Si l'on a trop de difficulté à faire sortir le crin par l'orifice de contreponction, on le passera à l'aide d'une aiguille de Pravaz. Pansement simple. Laisser le drain 48 heures.

Cette opération a des résultats satisfaisants dans les kératites à hypopyon, les cas de produits septiques dans la chambre antérieure et dans l'hypertonie avec douleur.

4° Raclage. Curettage. Grattage.

— Ces interventions sont indiquées dans les ulcères cornéens. On les pratique avec une curette tranchante (fig. 145-146). On fera ensuite une irrigation avec un liquide aseptique (sérum artificiel, etc.). Avec une seringue, on pourra donner au jet une certaine vigueur afin de bien déterger l'ulcère.

Les irrigations chaudes sont très utiles pour la réparation de l'ulcère.

5° Excision d'un lambeau cornéen. — C'est une méthode de traitement du kératocone. Cette excision se fait avec un couteau lancéolaire ou une aiguille (fig. 147). On enlève un lambeau cornéen de 5 millimètres de longueur environ, et c2 jours après on cautérise avec le nitrate d'argent. La rétraction cicatricielle fait disparaître l'ectasie.

Fig. lia. Fig. 110. Fig. 117.

Grattoir courbe Curette Aiguille serpette

branchant. de MeyhofTer. de Wecker.

Cornée (Opérations). 060

L'ablation d'un lambeau cornéen peut comprendre toute 1 épaisseur de la cornée; dans ce cas, on se servira dune pince emporte-pièce.

G0 Taille d'un lambeau cornéo-conjonctival pour aplanir la cornée dans l'ectasie cornéenne. — Coppez taille un lambeau cornéen muni d'un lambeau conjonclival; il résèque une partie de ce dernier et le suture à la conjonctive bulbaire; la cornée se trouve ainsi élirée. On comprend qu'en faisant la môme opération sur le diamètre perpendiculaire au premier choisi, on arrive à rendre à la cornée sa courbure normale ou du moins à diminuer l'astigmatisme.

7° Suture de la cornée. — Cette opération constitue, pour certains opérateurs, un temps dans l'opération de la cataracte. Elle est destinée à prévenir la hernie de l'iris, l'issue du vitré et le renversement du lambeau. On la pratique aussi dans les plaies accidentelles ou opératoires cornéennes et scléro-cornéennes et qui ont tendance à bâiller.

Dans l'opération de la cataracte, le fil de soie est passé à 1 millimètre du limbe dans le diamètre vertical. L'aiguille ressort, sans pénétrer dans la chambre antérieure, un peu plus haut que le limbe, et prend un peu de tissu épiscléral pour assurer la solidité de la suture. On étale l'anse du fil et on fait la kératotomie avec le couteau linéaire de de Graefe en ayant soin de passer exactement dans l'espace laissé libre par le fil. Après la sortie du cristallin, la suture est serrée.

8° Renversement. Retournement temporaire d'un lambeau cornéen. — Gayet a érigé en méthode le renversement d'un grand lambeau cornéen afin d'opérer à ciel ouvert sur l'iris et le cristallin. Ce renversement se fait

Fig. 148. — Pince de Gayet.

après kératotomie à l'aide d'une pince dont les mors embrassent exactement la cornée et la traversent par une pointe qui s'engage dans un trou dans le mors opposé (fig. 148). Le traumatisme cornéen est insignifiant.

9° Kératectomie. — Opération de Critchett. — Cette opération consiste dans l'ablation de l'ectasie cicatricielle totale de la cornée (staphylome opaque).

Technique. — La base du staphylome est traversée par des aiguilles à suture ayant une courbure semi-circulaire et munies d'un fil de soie. Les aiguilles traversent la sclérotique, en avant des insertions musculaires. On excise le staphylome soit avec des ciseaux, soit avec un couteau. Après cette excision on noue les fils (fig. 149 et 150).

10° Tatouage de la cornée. — Le tatouage a un but optique ou cosmétique : optique, lorsqu'on supprime la diffusion de la lumière par les opacités semi-transparentes, et cosmétique lorsqu'on veut faire disparaître des leucomes qui constituent une infirmité et un obstacle pour exercer une profession. Le tatouage consiste à introduire un pigment noir ou coloré dans les couches superficielles de la cornée. On obtient du pigment noir avec une solution d'encre de Chine et du pigment bleu avec du bleu d'outre-

Cornée (Traumatismes).

mer, du pigment vert, etc. On étale le pigment sur la région à tatouer et on le lait pénétrer par piqûres pratiquées avec une aiguille (fig. 151).

11° Extraction des corps étrangers. — Lorsqu'ils sont petits et superficiels, l'extraction ne présente aucune difficulté. Après cocaïnisation, on les

enlève avec une aiguille spéciale (fig. 152) ou une petite gouge

Fig. Ii9. — Opération du staphylome. Les aiguilles sont placées; la ligne ponctuée indique l'incision. (Me ver, d'après Critchett.)

Fig. 150. — Opération du staphylome. — Aspect du moignon après les ligatures. (Meyer, d'après Critchett.)

(fig. 155). Si l'on n'a pas dû faire un grattage pour enlever du tissu cornéen altéré, il est inutile d'appliquer un pansement occlusif.

Si le corps est situé profondément, l'extraction devient délicate. On dégagera le corps étranger afin de pouvoir le saisir soit avec une pince, soit avec l'aiguille qui le mobilisera. Et dans le cas où il ferait saillie dans la chambre antérieure, l'extraction prend les proportions d'une véritable

opération, car cette fois il faut éviter que le corps étranger ne tombe dans la chambre antérieure, ce qui aggraverait la situation et mettrait l'œil en

Fig. 151. — Faisceau d'aiguilles pour tatouer.

Fig. 152. — Aiguille à corps étrangers

Fig. 153. — Gouge pour l'extraction des corps étrangers de la cornée.

grand danger; et, en effet, on devra ouvrir la chambre antérieure et maintenir le corps étranger, soit avec une spatule, soit avec un couteau lancéolaire, en ayant bien soin avec ce dernier d'éviter une blessure du cristallin. Si le corps est aimantable, on s'aidera d'un électro-aimant. PÉCIUN.

CORNÉE (TRAUMATISMES)

A) Contusions.

La contusion de la cornée

peut déterminer des troubles de transparence de cette membrane, prenant dans certains cas l'aspect de la kératite parenchymateuse. La kératite peut être aiguë ou chronique, avec tendance à la suppuration entre les lames de la cornée. Le traumatisme paraît exercer une influence dans le dévelop-

Cornée (Traumatismes). 662

pement de la kératite parenchymateuse syphilitique ou tul)erculeuse.

Ces troubles de transparence s'observent encore après des applications de forceps et résultent de la compression de la cornée par la cuiller du forceps. Ces troubles disparaissent spontanément en quelques jours ou quelques semaines.

Un trouble de transparence' ;« forme striée s'observe après certaines opérations de cataracte. Les traumatismes et principalement les ruptures sclérales péricornéennes par choc violent, les brûlures par les caustiques peuvent détermine]- une variété de plissement, plissement quadrillé.

La kératite neuro-para lytique a été notée dans certaines opérations de l'orbite, notamment après l'extirpation des tumeurs du nerf optique, après des traumatismes crâniens se compliquant de lésions du trijumeau.

Une infiltration sanguine de la cornée peut être la conséquence de la contusion cornéenne.

B) Érosions. — Les érosions de la cornée apparaissent à la suite de contusion ou égratignure produite par un corps rigide (angle, feuille, branche d'arbre, carte de visite, etc.). Cette lésion, caractérisée par une simple perte de substance du revêtement épilhélial, se traduit par une infection ciliaire parfois minime et surtout par des phénomènes réactionnels (pholophobie, larmoiement, douleurs vives). Pour la découvrir, il est souvent besoin d'un examen très attentif à l'éclairage oblique et surtout avec le miroir qui fait apparaître la lésion très nettement sur le fond rouge de la pupille.

Le pronostic dans l'érosion n'est pas grave; souvent elle disparaît sans laisser de traces, en quelques jours, sous le pansement occlusif, mais il peut arriver qu'elle se complique d'ulcère simple ou serpigineux, et dans ces cas l'infection provient directement du traumatisme ou plutôt d'une infection qui s'est propagée de la conjonctive ou des voies lacrymales. L'érosion peut récidiver, et à chaque récidive se manifeste une réaction douloureuse (kératalgie, névralgie cornéenne traumatique récidivante). Cette complication mérite une mention spéciale en raison de l'importance qu'elle peut prendre. On l'a vue se continuer pendant des mois, des années. Les malades en souffrent beaucoup. Les douleurs surviennent au réveil lorsque les yeux s'ouvrent.

Le traitement de l'érosion consiste dans l'asepsie ou l'antisepsie de la cornée, de la conjonctive et des voies lacrymales et dans l'emploi d'un bandeau occlusif. La pommade cocaïnée et l'atropine calmeront les douleurs.

C) Plaies de la cornée. — Elles s'observent à la suite de coups de couteau, ciseaux, éclats de verre. Elles sont plus ou moins profondes ou perforantes. Les plaies profondes donnent lieu à la formation de tissu cicatriciel (laie) pouvant se compliquer d'ulcère simple ou serpigineux, surtout s'il coexiste une conjonctivite ou une dacryocystile; elles abaissent l'acuité visuelle par suite de l'opacité cornéenne ou des changements de courbure de la cornée qui créent une amétropie le plus souvent non corrigeable.

Les plaies pénétrantes peuvent se compliquer de synéchies antérieures, de hernie de l'iris, de kystes de l'iris par inclusion épithéliale (kystes séreux et perlés de l'iris) et de cataracte.

C65 Cornée (Traumatismes).

La plaie peut s'étendre au limbe, intéresser la sclérotique et se compliquer d'épanchement de sang dans la chambre antérieure et le vitré. Les plaies scléro-cornéennes sont particulièrement graves, elles sont susceptibles de se compliquer d'ophtalmie sympathique.

Le traitement consiste notamment dans une asepsie rigoureuse de l'œil, afin d'empêcher des accidents de suppuration. Plus tard, suivant l'état de l'œil, on aura à intervenir, soit par iridectomie, soit par extraction de la cataracte traumatique. Mais l'important dès le début est de s'opposer à l'infection. Si la plaie siège au niveau du limbe, est à la fois grande et entre-bâillée, on fera un point de suture superficiel.

En cas de hernie de l'iris, on agira différemment suivant que la plaie sera toute récente ou non. Dans le premier cas, on peut réduire l'iris : dans le second, il faut l'exciser.

D) Rupture de la cornée. — La rupture de la cornée est d'origine spontanée ou traumatique. On observe la rupture spontanée dans le glaucome et dans le cours de l'évolution des tumeurs malignes intra-oculaires.

La rupture d'origine traumatique est fréquente à la suite de contusion du globe (coup de poing, balle, pierre, coup de corne, flèche, choc contre une saillie). La rupture de la cornée se lie d'ordinaire à une rupture de la sclérotique et à d'autres lésions. Elle siège habituellement en haut, très près du bord de la cornée et de la base de l'iris.

Nous retrouvons dans la rupture scléro-cornéenne les mêmes complications que dans la plaie perforante de cette région. On doit noter particulièrement comme complication l'iridodialyse partielle ou complète, l'expulsion du cristallin avec perte du vitré et le kyste sous-conjonctival dû au passage du liquide intraoculaire sous la conjonctive à travers la perforation.

La vision est altérée au prorata des lésions.

Lorsque la blessure est petite et recouverte par des ecchymoses conjonctivales, le diagnostic de rupture, comme de plaie perforante au niveau du limbe peut être difficile; l'hypotonie est un signe de la rupture complète.

Comme pour les plaies cornéennes, on se bornera à des soins d'asepsie. Dans les cas particulièrement graves soit de rupture, soit de plaie sclérocornéenne, avec de sérieuses complications, les soins d'asepsie peuvent suffire à conserver le globe oculaire. On ne doit pas se presser d'énucléer; au besoin, on fera une tarsorraphie qui est, en ces cas graves, un excellent traitement conservateur.

E) Corps étrangers de la cornée. — Les traumatismes par corps étrangers de la cornée sont fréquents chez les tourneurs en fer, les serruriers, les forgerons, les ajusteurs et en général chez les ouvriers employés dans les industries des métaux. Les rémouleurs y sont particulièrement exposés. Il s'agit en effet le plus souvent de paillettes métalliques, de fragments de verre, de pierre, de charbon.

Les blessures par les piquants de châtaignes sont fréquentes dans certains pays. Ces piquants produisent assez souvent une infection.

Les corps étrangers récents apparaissent sur la cornée sous la forme d'un petit corpuscule noirâtre; ils sont situés superficiellement ou profondément, ce qui est important au point de vue de l'extraction. On pourra se servir

Cors, durillons. 66 ï

utilement de la loupe binoculaire de Zehender ou de Berger pour reconnaître la présence de pelils corps étrangers el leur siège exact. Ils déterminenl autour d'eux une infiltration inflammatoire qui aboutit à la destruction du tissu cornéeu ei à leur élimination. L'ulcère se répare et laisse après lui une cicatrice (taie). Ces accidents s'accompagnent de phénomènes irritatifs plus ou moins violents, de larmoiement, photophobie, douleurs oculaire et périorbitaire, céphalée, insomnie. Des complications oculaires graves peuvent survenir. Mais il est rare que les corps étrangers de la cornée donnent lieu à des accidents aussi graves et d'une évolution aussi longue, parce qu'ils ne lardent pas à être enlevés.

Traitement. — V. Cornée (Opérations).

On ne saurait trop recommander aux ouvriers exposés le traitement prophylactique qui consiste à porter, suivant les métiers, soit des lunettes (rémouleurs), soit des toiles métalliques en aluminium afin d'éviter l'oxydation (casseurs de pierres et ouvriers travaillant les métaux).

F) Brûlures et cautérisations. — V. OEil (Brûlures). PÉCtJL\.

CORNES CUTANÉES. — Il se produit parfois à la surface du tégument des productions cornées, rappelant plus ou moins les cornes des ruminants. Elles s'observent chez des individus âgés, des deux sexes, et naissent parfois sur la peau saine, mais succèdent plus souvent à des altérations pathologiques : kératomes séniles, kystes, cicatrices, papillomes. Il en est de très petites (cornes filiformes), minuscules épines de 5 à 10 millimètres, siégeant en général à la face et surtout aux paupières; arrachées, il arrive qu'elles repoussent de plus en plus grosses, et deviennent des cornes véritables. Celles-ci sont coniques ou prismatiques, droites ou plus souvent contournées comme des cornes de bélier, grisâtres, jaunâtres ou brunâtres, et striées à leur surface; leur base s'enfonce quelque peu dans le derme, normal autour d'elles. Leur diamètre atteint de 5 millimètres à 3 centimètres et plus, leur longueur jusqu'à 20 et 50 centimètres. Elles sont plus souvent uniques que multiples. Leur accroissement est lent, elles restent longtemps stationnaires; parfois, elles ont des périodes d'accroissement rapide. Elles persistent ou tombent spontanément pour repousser, quelquefois périodiquement; arrachées, elles se reproduisent. Leur base est formée de longues papilles vasculaires, étirées par la production épithéliale exubérante qui constitue la corne : cette structure explique la dégénérescence relativement fréquente (12 pour 100 des cas, Lebert), en épithéliome malin.

Il existe des observations de cornes multiples juvéniles, apparaissant dans la première enfance, et très différentes des précédentes; elles se rapprochent plutôt des nœvi kératosiques.

Le seul traitement des cornes est l'extirpation, comprenant toute l'épaisseur de la peau d'implantation. Il n'y a pas de récidive à craindre, tant que ne s'est pas produite la dégénérescence cancéreuse.