PIERRE BONNIER

CÔTES (FRACTURES). — Les fractures de côtes sont très fréquentes en raison de la situation superficielle de ces os et de leur peu de résistance, elles se rencontrent surtout chez l'homme et après quarante ans; elles sont au contraire absolument exceptionnelles chez l'enfant au-dessous de quinze ans.

Ces fractures succèdent presque toujours à une violence extérieure, coups, chutes, tamponnements, choc du projectile d'une arme à feu, etc.; elles peuvent être directes ou indirectes. Les fractures directes succèdent à un traumatisme portant sur la partie moyenne des côtes et ayant pour résultat de redresser leur courbure (fîg. 154). — Les fractures indirectes résultent d'un choc ou d'une forte pression qui refoule le sternum en arrière et exagère la convexité des côtes (fig. 155). — Beaucoup plus rarement et surtout chez les vieillards dont les cartilages costaux sont ossifiés, on a observé des fractures de côtes à la suite d'un effort, d'un mouvement brusque et surtout d'un violent accès de toux.

Lésions. — Les fractures siègent presque toujours sur les côtes moyennes, en particulier sur les 41', 5e, 0e et 7e côtes; les premières côtes, protégées par la clavicule et les muscles pectoraux, les dernières, protégées par leur mobilité et leurs faibles dimensions, sont beaucoup moins exposées

Côtes (Fractures)

Fig. 154. — Fracture en dedans Fig. 155. — Fracture en dehors par cause directe. par cause indirecte.

(Lenormant, Précis de Path. chir.)

à être brisées. Ces fractures occupent habituellement la partie moyenne des côtes, plus rarement le tiers antérieur près du cartilage. Elles peuvent être complètes ou incomplètes : les fractures incomplètes n'entament que l'une des faces de l'os, elles peuvent revêtir la forme de fêlures, d'enfonçures, ou plus rarement de fractures en bois vert.

Les fractures complètes comprennent toute l'épaisseur de l'os : tantôt le trait de fracture est net, sans dentelures, perpendiculaire à l'axe de la côte ou du moins peu oblique : tantôt, et c'est le cas le plus fréquent, le Irait est oblique et dentelé, disposition qui favorise l'engrènement et la juxtaposition des fragments. Une seule côte peut être fracturée, mais il est très fréquent d'observer soitplusieurs traits de fracture sur la même côte, soit la fracture simultanée de plusieurs côtes, ce qui tient, d'une part, à la solidarité qui unit les côtes entre elles, d'autre part à la difficulté qu'a un agent vulnérant de localiser son action sur une seule côte.

Très souvent, les fragments conservent leurs rapports et ne présentent que peu ou pas de déplacements, et cela : 1° parce que les côtes voisines jouent à leur égard le rôle d'attelles auxquelles les rattachent les muscles intercostaux; 2° parce que le sternum en avant, les articulations costo-vertébrales en arrière préviennent les déplacements dans le sens antéro-postérieur: 7)° parce que la disposition oblique et dentelée des fragments favorise souvent leur engrenage. Cependant, surtout lorsque la fracture a été produite par choc direct, qu'elle est multiple, et qu'un des fragments est complètement séparé du reste de la côte, il peut y avoir déplacement, soit dans le sens vertical, soit de dehors en dedans.

Symptômes. — Le plus souvent les fractures de côte se reconnaissent aisément : à la suite d'un traumatisme sur le thorax le malade éprouve une douleur vive qui augmente par la toux, la respiration et les mouvements; en explorant le région douloureuse, on constate de la crépitation et de la mobilité anormale : dans ces cas typiques le diagnostic est très facile, mais d'autres fois, surtout dans les fractures incomplètes, ou dans les fractures complètes d'une seule côte survenant chez un individu très gros ou très fortement musclé, les symptômes sont peu nets et très difficiles à constater.

Une douleur vive, bien localisée au niveau de la fracture, ne manque presque jamais; pour la constater il suffit de suivre lentement avec le doigt la surface de la côte que l'on suppose brisée; dès que le doigt arrive sur le

Côtes (Fractures). '"-

trait dé ('raclure le blessé pousse un cri et se rejette en arrière : « C'est là. dit-il, que je souffre. » Cette douleur localisée constitue à peu près le seul symptôme dans les fractures incomplètes; elle esi très importante, presque pathognomonique dans les fractures indirectes où elle siégea une certaine distance du point traumatisé; dans les fractures directes, au contraire, la douleur siège au niveau du point traumatisé et son importance est moindre parce qu'elle peul être causée par une simple contusion; toutefois la douleur est d'ordinaire beaucoup plus vive lorsqu'il y a fracture que dans la contusion simple : c'est plutôt de la gêne qu'éprouve le malade dans ce dernier cas, et non cette douleur brusque, subite, qui lui arrache un cri, presque caractéristique de la fracture. De plus, la douleur de la fracture est toujours mieux localisée en un point que celle de la contusion; si l'on exerce une forte pression sur les deux extrémités de la côte que l'on suppose rompue, en cas de contusion le malade ne ressent presque aucun mal, en cas de fracture il se plaint d'une douleur vive et bien localisée au niveau du point

rompu.

Pour ne pas souffrir, le malade immobilise le plus possible son thorax, et se sert principalement du diaphragme pour respirer; de plus, au moment de l'expiration forcée, au moment de la toux par exemple, le blessé parvient à immobiliser presque complètement le côté malade, ce que l'on constate aisément en appliquant successivement la main sur les deux côtés de la poitrine. La crépitation constitue le signe pathognomonique des fractures de côte. Elle est tellement bruyante lorsqu'il y a un grand fracas du thorax, que la simple application de la main permet de la percevoir, mais il est loin d'en être toujours ainsi : d'une part, les fractures incomplètes ne donnent habituellement pas lieu à ce phénomène, d'autre part, dans les fractures complètes les fragments sont souvent engrenés l'un dans l'autre et frottent difficilement, surtout si le traumatisme est limité à une seule côte. Quoi qu'il en soit, le moyen le plus simple pour percevoir la crépitation consiste à appliquer les deux mains sur la surface externe des côtes, de chaque côté du lieu présumé de la fracture, et à presser alternativement : on obtient ainsi le plus souvent une crépitation osseuse très nette; on peut aussi appliquer la main à plat sur le thorax et commander au malade de tousser : pendant l'effort qui précède la toux, la main perçoit habituellement la crépitation cherchée, parfois on la trouve plus facilement en appliquant sur le thorax l'oreille au lieu de la main. Souvent le malade perçoit lui-même la crépitation, et ressent des craquements osseux accompagnés de douleur plus ou moins vives à l'occasion de chaque mouvement du thorax. Dans les fractures limitées à une seule côte, chez un sujet gros ou très fortement musclé, la crépitation peut être très difficile à reconnaître : dans ce cas la fracture siège sur les cinq ou six dernières côtes. La manœuvre suivante permettra assez souvent de la percevoir plus aisément : se déplaçant du côté sain, on embrasse solidement la côte malade avec les deux mains posées bien à plat l'une en avant et l'autre en arrière, et l'on dit au malade de s'asseoir sur son lit, puis de s'étendre de nouveau; en répétant cette manœuvre plusieurs fois, on arrive presque toujours à percevoir de la crépitation si une côte est fracturée; cette crépitation est due à l'action des

075 Côtes (Fractures).

muscles de l'abdomen qui, se contractant lors de l'effort que fait le malade pour s'asseoir, tirent sur leurs insertions costales et déplacent les fragments de la côte brisée: aussi celle manœuvre ne donne de résultais que quand la fracture siège sur les dernières côles. Pour sentir la crépitation sur les premières côtes, on peut presser fortement sur les côtes avec une main enfoncée dans l'aisselle comme pour aller à la recherche des ganglions axillaires, tandis que l'autre main appliquée bien à plat explore la paroi thoracique et cherche à percevoir la crépi talion.

La mobilité anormale constitue un symptôme inconstant, presque toujours très difficile à constater lorsqu'une seule côte est fracturée; il ne faut pas chercher à mobiliser la côte dans le sens vertical en la prenant entre les doigts, mais se borner à presser avec la pulpe du doigt sur la face antérieure de la côte dans le voisinage du siège présumé de la fracture; assez souvent le fragment s'enfonce sous le doigt, puis revient à sa position primitive, dès qu'on cesse d'appuyer, donnant ainsi une sensation qui rappelle celle qu'on a en pressant sur une touche de piano. Dans les fractures multiples, la mobilité anormale est presque toujours beaucoup plus marquée : lorsqu'une même côte est fracturée en deux points, le fragment compris entre les deux traits de fracture se déprime très facilement et s'enfonce sous la pression en donnant la sensation que quelque chose manque sous le doigt; lorsque cette grande dépressibilité existe, il faut toujours penser à une fracture multiple et rechercher s'il n'y a pas plusieurs points douloureux; dans les grands traumatismes ayant déterminé des fractures multiples siégeant sur plusieurs côtes, la mobilité anormale est encore plus grande, parfois une sorte de grand volet thoracique, devenu indépendant du reste de la paroi, oscille à chaque mouvement respiratoire, se déprimant lors de l'inspiration alors que le thorax se dilate, bombant au contraire à chaque expiration lorsque la cage thoracique revient sur elle-même. L'existence de ce volet indépendant oscillant en sens inverse du reste de la paroi thoracique indique à coup sûr l'existence d'une série de fractures doubles portant sur un grand nombre de côtes; il doit toujours imposer un pronostic très réservé, car un fracas thoracique aussi considérable s'accompagne le plus souvent de lésions profondes graves.

Pronostic — Lorsqu'il n'y a pas de complications, le pronostic des fractures de côles est favorable, la consolidation se fait habituellement en VJ5 à 30 jours par un cal interfragmentaire. Dans les fractures simples, la consolidation se fait sans aucune déformation; les fractures multiples peuvent laisser une certaine difformité d'ordinaire peu visible et peu gênante.

Complications. — Fréquemment les fractures de côtes se compliquent de lésions des organes voisins, en particulier des viscères thoraciques; ces complications se rencontrent surtout dans les fractures multiples causées par un traumatisme violent. La déchirure d'une artère intercostale par un des fragments donne parfois lieu à une hémorragie intra-pleurale abondante qui a même pu en l rainer la mort dans quelques cas.

La hernie du poumon (v. c. m.) n'est pas extrêmement rare, elle ne s'observe que dans les fractures multiples intéressant un grand nombre de

N1" P. M. C — 11. iô

Côtes (Fractures). 67 i

«•(Mes. Les déchirures <lu poumon sont les plus fréquentes des complications des fractures de côtes. Elles peuveni se produire par deux mécanismes : parfois dans les traumatismes très violents la rupture pulmonaire est sans rapport immédiat avec la fracture et rentre dans les accidents de* contusions thoraciques (v. c. m.); plus souvent c'esl un fragment de côte brisée qui vient embrocher le poumon sous-jacent. Lorsqu'une fracture de côte s'accompagne de déchirure pleuro-pulmonaire, le blessé crache presque toujours du sang, et l'examen de la paroi thoracique montre de l'emphysème sous-cutané reconnaisable à une sensation spéciale de crépitation fournie parla pression des doigts sur les bulles d'air, et facile ;i distinguer de la crépitation osseuse; de plus, dans la plupart des cas, il se produit un pneumothorax reconnaissante à ses signes habituels (sonorité tvm panique, souffle amphorique, tintement métallique) et qui d'ailleurs se résorbe presque toujours assez vite sans déterminer d'accidents sérieux. En même temps que l'air il s'épanche parfois dans la plèvre une certaine quantité de sang venant soit des vaisseaux de la paroi, soit surtout des vaisseaux pulmonaires; il se produit ainsi un hémothorax plus ou moins abondant (V. Hémothoryx). Indépendamment de ces blessures directes, les fractures de côte peuvent donner lieu, au bout de quelques jours, à des accidents de pleurésie ou de pneumonie traumatique.

Les déchirures du péricarde et les blessures du cœur sont des lésions beaucoup plus rares et généralement d'une extrême gravité. Il en est de même des blessures des organes du médiastin. Dans quelque cas, les fractures des côtes inférieures peuvent s'accompagner de déchirures du diaphragme et même déterminer la blessure d'un des viscères de l'étage supérieur de l'abdomen (foie, rate, estomac).

Traitement. — Dans l'immense majorité des cas, le seul mode de traitement consiste à immobiliser le thorax afin de calmer la douleur et la dyspnée, et aussi afin de favoriser la formation du cal que le déplacement des fragments pourrait retarder. Le meilleur moyen d'immobilisation consiste à placer autour du thorax un bandage de diachylon convenablement serré; ce bandage, large de 15 à 20 centimètres, doit toujours remonter 1res haut quel que soit le siège de la fracture, car son but est d'immobiliser le thorax tout entier dont les diverses parties sont solidaires. S'il n'y avait ni douleur, ni dyspnée, le bandage serait inutile, et le traitement pourrait se borner à l'application de quelques ventouses. — Dans les cas de déplacement très considérable, on obtient parfois de bons résultais en suspendant le malade par les aisselles de façon à diminuer le déplacement par la trac lion exercée par le poids du corps, et en appliquant immédiatement un bandage assez serré pour empêcher la reproduction du déplacement .

Lorsqu'un ou plusieurs fragments fortement enfoncés menacent de blesser les organes sous-jacents, les tentatives de réduction avec une aiguille courbe ou avec un crochet sont souvent plus dangereuses qu'utiles; mieux vaut inciser franchement les parties molles et réséquer le fragment déplacé.

Des blessures des organes du thorax ou des artères intercostales peuvent nécessiter les mêmes interventions que dans les autres plaies de poitrine (v. c. m.). PIQUAND.

675 Côtes (Luxations).

CÔTES (FRACTURES DES CARTILAGES). — Les fractures des cartilages costaux sont inliniinenl plus rares que celles des côtes, ces cartilages étant beaucoup plus résistants en raison de leur épaisseur, de leur élasticité et de leur brièveté. 11 s'agit presque toujours de fractures par cause directe, rarement de fractures indirectes consécutives à un choc sur le sternum, ou de fracl mes par contraction musculaire. La fracture peut porter sur un seul cartilage ou bien en atteindre plusieurs presque toujours du même côté; les cartilages les plus souvent atteints sont, par ordre de fréquence, les 7e, 8e, 9e et 10°; les cartilages supérieurs ne sont presque jamais fracturés. Le trait de fracture siège habituellement dans le voisinage de l'articulation chondrocostale, parfois même il occupe exactement l'union du cartilage et de la cote; ce sont ces cas que l'on désigne parfois sous le nom de luxation chondro-slernale, terme impropre puisqu'il n'y a pas là d'articulation vérilable. Le trait est toujours régulier, lisse et perpendiculaire à la direction du cartilage, aussi le déplacement des fragments est facile, il se produit toujours clans le sens de l'épaisseur et entraîne un chevauchement qui peut atteindre l2 à 5 centimètres, le fragment sternal faisant presque toujours saillie en avant du fragment costal.

Les symptômes sont analogues à ceux d'une fracture de côtes (v. c. m.), mais il n'y a pas de crépitation, les fragments absolument lisses pouvant glisser l'un sur l'autre sans déterminer de craquements; par contre, la déformation et la mobilité anormales sont presque toujours faciles à percevoir.

Le pronostic de ces fractures est presque loujours très bénin; la consolidation s'obtient en vingt-cinq à trente jours par la formation d'une virole osseuse périphérique, ou d'une cicatrice fibreuse intermédiaire aux fragments, exceptionnellement par restauration cartilagineuse.

La réduction s'obtient presque toujours facilement en pressant sur le fragment déplacé au moment où le malade fait un effort d'inspiration : un bandage de corps maintient la réduction et calme la douleur en immobili saut le thorax. PIQUAND.

CÔTES (LUXATIONS). — Les côtes se luxent très rarement en raison de la solidité de leurs articulations et de la facilité de leurs fractures. On peut distinguer :

1° Des luxations coslo-vertébrales; 2° des luxations c hondro-cos taies ; 3° des luxations chondro-slernales; 4° des luxations des cartilages les uns sur les au Ires,

Seules les luxations costo-verlébrales et les luxations des derniers cartilages les uns sur les autres ont été observées d'une façon bien certaine.

Dans les neuf ou dix cas observés, les luxations coslo-vertébrales succédaient à des traumalismes exlrèmcment violents portant sur un point limité de la colonne vertébrale et amenant presque toujours à la fois une fracture du rachis et une luxation costo-verlébrale qui le plus souvent n'a été reconnue qu'à l'autopsie.

La luxation se fait loujours en avant, toutes les côtes peuvent être atteintes sauf les trois premières et la neuvième, qui n'ont jamais été vues luxées;

Cou (Anévrismes). 676

c'est la onzième côte <|ui élail le plus souvenl intéressée dans les cas publiés jusqu'ici; il peul y avoir luxation simultanée de plusieurs côtes. L'histoire clinique de ces luxations est peu connue. Dans un cas observé par Kennety, il y avait au niveau de l'articulation luxée une dépression, el en exerçant une pression sur l'extrémité antérieure de la côte on déterminait facilement de la mobilité anormale sans crépitation.

Los luxations des derniers cartilages costaux les uns sur les autres sont extrêmement rares : les symptômes consistent en un déplacement des carlilages luxés avec diminution de la partie antérieure i\c* espaces intercostaux correspondants, le malade se plaint de douleurs el de gêne plus ou moins marquée de la respiration. Le traitement consiste à réduire et à maintenir avec un bandage légèrement compressif. PIQUAND,

COU (ADENITES). — Les adénites du cou sont si fréquentes, leur étude, à cause de la situation relativement superficielle des ganglions et de leur facile exploration, a été faite d'une façon si complète qu'elles ont servi de type à la description générale des adénites aiguës el chroniques, de la tuberculose ganglionnaire et du lymphadénome. Ecrire à nouveau leur histoire serait s'exposer à d'inutiles redites (V. Adénites). PIERRE WIART.

COU (ANÉVRISMES). — Chacun des troncs artériels du cou peut être le siège d'un anêvrkme artériel et presque tous le point de départ d'un anévrisme nrtério-veineu.v. Nous étudierons successivement toutes ees variétés.

I. — ANÉVRISME ARTÉRIEL DE LA CAROTIDE PRIMITIVE. — Il est rare, plus rare que celui de la poplilée, de la fémorale et même du tronc brachio-céphalique, au dire de Le Fort, Delbet et Chifoliau.

Étiologie — L'influence du sexe est beaucoup moins appréciable que pour les autres anévrismes. L'homme reste bien le plus souvent atteint, mais dans une proportion très différente de celle qu'on rencontre communément; le sexe féminin, en effet, est frappé 1 fois sur 2 ou o, au lieu d'une fois sur 9 ou 10.

L'anévrisme carotidien s'observe assez souvent chez des sujets jeunes (18 à 25 ans), ce en quoi il diffère encore beaucoup des autres. L'âge de la plus grande fréquence reste cependant compris entre 40 et 50 ans.

Enfin l'anévrisme siège un peu plus souvent à droite. Celte prédilection pour le côté droit n'est peut-être qu'apparente, et tiendrait à une erreur fréquente dans la localisation du processus initial. Bon nombre d'anévrismes du tronc brachio-céphalique ont<du être rapportés à tort à la carotide (Chifoliau).

Les causes vraies de l'anévrisme carotidien sont assez obscures. Dans un certain nombre de faits, on le dit traumatique parce qu'un traumatisme certain se retrouve à son origine. Dans tous les autres cas, il est appelé spontané.

Le groupe des anévrismes traumatiques ne saurait englober ceux qu'on a dénommés anévrismes diffus, puisqu'ils ne sont autre chose que des hématomes interstitiels pulsatiles. On y doit faire rentrer seulement l'anévrisme faux consécutif des auteurs, poche pulsatile et douée d'expansion développée

(J77 Cou (Anévrismes).

quelques semaines après une plaie incomplète de la carotide, el d'autres dilatations anévrismales où le traumatisme artériel causal, beaucoup plus Lointain et moins direct, résulte d'un mouvement forcé, d'un coup, de tentatives de pendaison ou de strangulation. Les auteurs classiques semblent croire que, dans les deux: cas, la section ou la déchirure de la tunique moyenne s'est réparée par un tissu cicatriciel dépourvu d'élasticité qui loi ou lard a cédé sous la pression sanguine. C'est là une frathogénie un peu simpliste (pie n'onl ratifiée ni les recherches expérimentales ni l'observation minutieuse des fails. Le traumatisme joue un simple rôle de localisation, en achevant, à l'endroit où il porle, ce qu'a préparé l'arlérite. « La lésion de la tunique moyenne, caractéristique de l'anévrisme, est toujours d'origine inflammatoire ou de nature dystrophique » (Bougie).

Les anévrismes spontanés ont pour cause les arlériles infectieuses ou toxiques consécutives au saturnisme, à l'alcoolisme et surtout à la syphilis. L'artério-sclérose, si souvent mise en cause, est bien responsable d'un certain nombre d'anévrismes earotidiens ; mais il s'agit de formes spéciales où les lésions sont étendues à tout un segment du vaisseau, la dilatation fusiforme, les artères encéphaliques le plus souvent altérées el l'intervention chirurgicale toujours à rejeter (Chifoliau).

Lésions. — Certains caractères analomo-palhologiques propres aux anévrismes earotidiens méritent d'être connus.

Ceux qui ont une origine traumatique peuvent se développer sur toute l'étendue du Irajel de la carotide primitive et le font au point où a porté le traumatisme; les anévrismes spontanés, au contraire, ont deux sièges d'élection : en haut, le bulbe carotidien au voisinage de la bifurcation; en bas, l'origine môme de l'artère; si bien qu'il en existe deux types, bien distincts, surtout en ce qui concerne le traitement.

L'anévrisme fusiforme est presque exceptionnel à la carotide; il est dû à l'artério-sclérose et sans intérêt pour le chirurgien. La variété sacciforme, la seule chirurgicale, est la variété habituelle. La poche, développée ordinairement sur le côté externe et antérieur de l'artère, se rattache au vaisseau par une portion rétrécie ou collet qui s'ouvre dans la cavité artérielle par un orifice de dimensions variables. La partie large, ou fond, s'accroît de bas en haut sous l'influence de la poussée du sang. Peu à peu, l'ondée sanguine élargit le collet, qui arrive à occuper une grande partie de la circonférence et fait remonter le fond du sac le long du tronc carotidien jusqu'à sa bifurcation, el même au-dessus.

A ce moment, la forme de la tumeur est ovoïde à petite extrémité inférieure: on l'a comparée volontiers aussi à celle dune poire (Karewski).

Sa direction es! 1res oblique en haut et en arrière.

Son volume se rapproche de celui d'une mandarine, d'une orange, d'une poire, du poing. Il peul devenir plus considérable. Alors la surface exlérieure de l'anévrisme se couvre de bosselures irrégulières dues à l'inégale résistance des parois et des tissus superposés.

La tumeur contracte rapidement des rapports intéressants avec les organes du voisinage. Elle occupe d'abord la gaine vasculaire, et seuls les organes qui y sonl contenus ont à souffrir de son contact.

Cou (Anévrismes). 678

La veine jugulaire interne, aplatie à la surface <lu sac, se trouve englobée par lui, se thrombose el s'oblitère, ou bien esl repoussée soil en dehors, soil ou dedans et peste libre d'adhérences. Pour peu que le volume de la poche augmente, le tronc thyro-linguo-facial et les veines thyroïdiennes son! comprimés à leur LoUr el lui deviennent intimement adhérents.

Le pneumogastrique, rejeté d'ordinaire au côté externe du sac se moule sur sa surface, mais peut, en certains points, être fusionné avec s;i paroi el faire même saillie dans sa cavité.

Le grand sympathique enfin reste sur la l'ace postérieure de la poche, et la (lisseelion l'en sépare toujours aisément.

En se développant, le sac anévrismal, repoussé par le squelette en arrière, se porte vers la région anléro-exlerne, et quand la résistance tonique du sterno-mastoïdien s'oppose à son extension, se dirige en dedans vers le pharynx. Tous les organes du cou sont alors susceptibles d'être comprimés.

Le larynx el la trachée sont repoussés, aplatis el parfois perforés.

Des prolongements du sac bombent dans le pharynx, soulèvent l'amygdale, compriment les nerfs laryngés supérieurs, l'hypoglosse, le glossopharyngïen. '

L'œsophage, surtout à gauche, esl aplati; le récurrent, comprimé el enserré.

Les plexus brachial el cervical profond sont longtemps respectés. Par contre, le phrénique et les branches du plexus cervical superficiel, à leur émergence le long du bord postérieur du sterno-mastoïdien, risquent beaucoup d'être atteints par la sclérose propagée du sac.

Les muscles sous-hyoïdiens, enfin, renforcent la paroi du sac dont ils arrivent bientôt à faire partie, tandis que le sterno-mastoïdien, repoussé en dehors, s'en laisse, en général, aisément séparer.

Symptômes. — Les premières étapes de l'anévrisme spontané n'entraînent aucune manifestation clinique. L'apparition d'une tumeur est le symptôme révélateur de l'affection et en reste, d'ailleurs, le signe unique durant la période plus ou moins longue qui précède la venue des phénomènes de compression. Dans l'anévrisme iraumalique, au contraire, les douleurs se font sentir en même temps que se montre la tumeur.

Quelle que soit, du reste, la variété de l'anévrisme, des troubles fonctionnels marquent bientôt l'atteinte et la compression des organes voisins du sac.

Ce sont : des modifications précoces de la phonation: voix dysphonique, bilonale, voilée, traduisant l'atteinte du récurrent; des accidents respiratoires : dyspnée d'effort, quintes de toux sèche et spasmodique, accès de suffocation avec cornage, révélant l'altération du pneumogastrique; des troubles oculaires : diminution de la fente palpébrale, plosis, rétraction du globe de l'œil qui esl plus flasque, myosis, par compression du sympathique; de là dysphagie plus rare1 el moins grave.

Du côté de la tête, les céphalées violentes el lenaces peuvent être rapportées à la gêne circulatoire veineuse qu'on voit amener ailleurs la dilatation de la jugulaire externe du côté correspondant el celle des deux jugulaires opposées. Il semble pourtant, qu'à Légal des éblouissements, de l'anxiété.

679 Cou (Anévrismes).

dos vertiges, de l'impossibilité du travail cérébral, on les doive attribuer avec plus de raison à l'altération des artères cérébrales.

Les douleurs irradiées au cou, à la face, à l'oreille, dénotent l'altération du plexus cervical superficiel. Celles, plus rares, qui fusent vers l'épaule et s'associent à des paralysies motrices ont pour cause certaine la compression plus ou moins étendue du plexus brachial.

L'anévrisme earotidien se traduit, d'autre pari, par des signes physiques dont l'ensemble est caractéristique.

L'examen du cou montre, en effet, l'existence d'une tumeur allongée suivant une ligne étendue de l'articulation sterno-claviculaire à la mastoïde. Sa forme est ovoïde à grosse extrémité supérieure, ou bien globuleuse et irrégulière. Elle est sous-jacente au sterno-mastoïdien et très mobile transversalement; elle rie suit jamais les mouvements du larynx et de la trachée au cours de la déglutition.

De consistance molle et fluctuante en certains points, dure ou seulement rénitente en d'autres, réductible par la pression de façon complète ou simplement dépressible, elle présente d'ordinaire des pulsations et des mouvements d'expansion, et fait entendre à l'auscultation un souffle intermittent systolique plus ou moins rude. Ces derniers signes sont d'ailleurs influencés considérablement quant à leur degré d'intensité par l'épaisseur de la paroi, l'abondance des caillots, la forme du sac, les dimensions du collet. Ils peuvent même manquer complètement lorsque celui-ci est oblitéré. Durant tout le temps qu'ils existent, la compression de la carotide au-dessous de la tumeur les fait disparaître alors que la compression au-dessus les augmente.

L'exploration sphygmographique décèle le retard et l'affaiblissement du pouls facial et temporal.

A l'examen de la cavité buccale, la langue apparaît déviée et atrophiée dans sa moitié correspondante lorsque l'anévrisme, ayant pris un grand (léA^eloppement, vient comprimer l'hypoglosse, tandis que le toucher pharyngien montre l'amygdale et la paroi latérale du pharynx repoussées vers la ligne médiane.

La laryngoscopie, d'autre part, confirme ou révèle une lésion marquée du récurrent lorsqu'elle offre à la vue une corde vocale immobile en position cadavérique; si celle-ci est plus rapprochée de la ligne médiane, en position médiane, le nerf est seulement irrité.

Uexoi/ien radiographique enfin peut fournir des renseignements précieux sur l'état de la crosse de l'aorte et des gros troncs de la base du cou, et déceler l'extension à leur niveau du processus anévrismal.

Évolution. — La marche de l'affection est, dans certains cas, tout à fait lente et chronique; mais il semble que cette lenteur extrême soit le propre des anévrismes spontanés fusiformes dus à l'athérome (Chifoliau).

Les anévrismes traumatiques ou syphilitiques ont, en effet, une évolution rapide. Un simple délai de quelques semaines, d'un an au plus, s'écoule d'ordinaire entre l'apparition des symptômes révélateurs et le moment où le malade réclame les soins du chirurgien.

La guérison spontanée consécutive à l'oblitération du collet par un caillot détaché des parois du sac se rencontre à l'état de curiosité pathologique,

Cou (Anévrismes). 080

mais c'est une éventualité dont on ne saurait tenir compte dans l'appréciation du pronostic et le choix du traitement.

La terminaison qu'on < loi t considérer comme habituelle est la mort à la suite de complications multiples : rupture du sac dans le pharynx on l'œsophage, dans te tissu cellulaire du cou, et mort par hémorragie; suppuration spontanée du sac précédée par une coagulation en masse du sang, entraînant une hémorragie foudroyante ou une infection générale pyohémique toujours mortelle; hémorragie cérébrale sans cause apparente, avec hémiplégie, coma et mort; paralysies localisées définitives.

Le pronostic est donc forcément grave; et l'on peut,à juste lilre, regarder l'anévrisme comme une tumeur maligne dont la cure opératoire devient, à mesure que le temps passe, plus malaisée et plus aléatoire.

Le siège de la dilatation influe d'ailleurs sur celle gravité. Alors que l'anévrisme inférieur, occupant l'origine de la carotide et le tronc brachiocéphalique, s'accompagne fréquemment de graves complications du côté de l'aorte et du cœur et n'est susceptible que d'un traitement opératoire incertain, le supérieur, tant qu'il n'existe point d'altérations concomitantes d'autres gros vaisseaux de la base du cœur, offre une gravité moindre et peut prétendre à une intervention radicale.

Diagnostic. — Pour asseoir d'une façon solide un diagnostic d'anévrisme carotidien, deux étapes sont à franchir : acquérir d'abord la certitude qu'il s'agit bien d'un anévrisme; reconnaître, en second lieu, sa localisation exclusivement carotidienne.

a) Quand tous les signes sont au complet, le diagnostic (l'anévrisme est des plus aisés; il n'empêche qu'à un examen incomplet de grosses erreurs sont possibles.

C'est ainsi que des ganglions néoplasiques ou des tumeurs de la glande carotidienne, soulevés par les pulsations artérielles, peuvent en imposer pour une dilatation anévrismale. Mais il n'ont pas d'expansion; la mobilisation de la tumeur, sa séparation d'avec l'artère (Le Fort) lorsqu'elle est possible, font disparaître les battements; l'examen minutieux de la cavité buccale, du pharynx ou du larynx décèle parfois une ulcération néoplasique.

Certains goitres vaseulaires, soufflants, pulsatiles, doués d'expansion, légèrement réductibles par la pression, ressemblent plus encore à un anévrisme. et seule leur élévation connexe de celle du larynx au cours de la déglutition permet de les en différencier.

Dans d'antres cas, la plupart des signes classiques font défaut; l'anévrisme ne bat plus, ne fait entendre aucun bruit; la compression, même forte, réduit à peine son volume. La ponction capillaire elle-même n'a donné en pareille circonstance à Walsham qu'un peu de liquide « glaireux », et à Karewski rien que du sang noir coulant lentement et non en jet. L'incision exploratrice devient alors la seule manière d'établir un diagnostic certain.

b) La détermination du point de départ exact de l'anévrisme ne semble guère possible lorsqu'il siège en haut; aucun signe précis n'existe, en effet, qui permette de reconnaître s'il intéresse la bifurcation carotidienne ou l'un des troncs qui en naissent. La chose est d'ailleurs sans importance, puisque le traitement est le même dans les deux cas. Par contre, si l'anévrisme s'est

681 Cou (Anévrismes).

développé à la base du cou, on peut souvent affirmer qu'il a pour origine la carotide primitive et non la sous-clavière ou le tronc brachio-céphalique, en se basant sur certains caractères spéciaux de la tumeur, du souffle cl du

pouls.

La tumeur de l'anévrisme carotidien inférieur est allongée dans le sens vertical et son grand axe correspond à l'interstice des deux chefs du slernomastoïdien; la saillie de l'anévrisme du tronc brachio-céphalique est plus interne et répond à la fossette sus-sternale ; l'anévrisme de la sous-clavière bombe en dehors, dans le creux sus-claviculaire.

Le souffle systoliquc se propage en haut dans l'anévrisme carotidien, vers l'aisselle dans le sous-clavier, suivant les deux directions si le tronc brachiocéphalique est le siège du mal.

Le pouls est modifié dans les seules artères de la tête si l'anévrisme est carotidien, dans la radiale uniquement s'il est sous-clavier, aux deux endroits lorsqu'il est brachio-céphalique. De ces modifications du pouls, retard et affaiblissement, seule la première a une valeur absolue, puisque la seconde est susceptible d'apparaître en cas de compression de l'artère par l'anévrisme d'un tronc voisin. Encore le retard caractéristique du poids ne peutil èlre nettement constaté qu'à l'exploration sphygmographique (F.Franck). Dans les cas épineux, l'examen radio graphique est susceptible d'apporter de précieux renseignements sur l'origine et l'étendue de la lésion.

Le chirurgien n'oubliera pas, enfin, qu'avant de prendre des déterminations opératoires, il doit se rendre un compte aussi exact que possible de l'état des autres artères et particulièrement de celles du cerveau.

Traitement. — Tous les procédés habituels de traitement ont été appliqués à l'anévrisme carotidien. Il en est qu'on doit proscrire absolument comme la méthode de Valsalva, barbare et trop incertaine, ou les injections coagulantes, l'électropuncture et la malaxation, le plus souvent inefficaces et toujours dangereuses au plus haut point.

La thérapeutique interne n'a qu'une action illusoire sur la tumeur, mais elle influence très favorablement la cause originelle de la lésion. L'usage à doses élevées de l'iodure de potassium et des sels de mercure doit précéder et suivre l'intervention. en cas d'anévrisme syphilitique; de petites quantités d'iodure, prises pendant un temps prolongé, améliorent le processus alhéromateux.

Par contre, Y intervention chirurgicale s'adresse à l'anévrisme lui-même, et peut seule en amener la guérison radicale. Elle comprend plusieurs méthodes.

La compression indirecte mécanique est à peu près irréalisable. La compression digitale lui es! bien supérieure. Faite d'avant en arrière avec la colonne cervicale et particulièrement le tubercule de Chassaignac pour points d'appui, elle peut causer des douleurs violentes dues à la compression du pneumogastrique; pratiquée, au contraire, par la méthode de Rouge (de Lausanne), qui consiste à pincer l'artère entre le pouce et l'index placés ! un en dedans, l'autre en dehors du sterno-mastoïdien, elle est facilement supportée.

Cette méthode peut être employée soi! dans le but de guérir l'anévrisme.

Cou (Anévrismes). 682

el elle doit être prolongée de 12 à c2i heures en une ou deux applications, soil avec l'espoir de développer La circulai ion collatérale en vue d'une ligature ultérieure ; on l'ail alors des séances courtes cl fréquemment renouvelées.

Delbel rapporte cinq observations d'anévrismes ainsi traités avec trois guérisons cl deux insuccès. Si celle proportion était exacte, la compression indirecte serait de beaucoup le meilleur mode de Irailemenl de l'ânévrisme carolidien; mais il esl impossible de connaître le nombre de cas où cette méthode fui employée sans succès. On peut dire toutefois que la ligature ou l'extirpation n'onl guère été essayées qu'après qu'elle eut échoué.

La ligature de la carotide pinmitive par la méthode d'Anèl esl le procédé de choix et a élé le plus souvent pratiquée. Ses résultais peuvent se résumer ainsi :

Elle cause la mort par accidents cérébraux dans 8 pour 100 des cas (Chifoliau). Encore dans les 11 dernières observations publiées, ne peut-on relever aucun cas de mort; les accidents cérébraux n'y sont mentionnés qu'une fois, ils furent très légers et disparurent en quinze jours (Monod et Vanwcrls).

Elle entraîne parfois l'inflammation el la suppuration du sac (I fois sur 25 cas récents).

Elle n'empêche pas la récidive: celle-ci survient avec une fréquence qui n'est pas négligeable (8 pour 400, Delbel).

Lorsqu'aucune de ces complications ne se produit, la guérison esl de bonne qualité. La tumeur s'affaisse, la dyspnée et les accidents de suffocation disparaissent ; seuls persistent quelques légers troubles laryngés.

La ligature par la méthode- de Brasdor, entre le sac et les capillaires, doil être réservée aux cas où l'ânévrisme occupe le tronc brachio-céphalique el la carotide droite ou le segment thorack{iie gauche. Elle a donné quelques améliorations légères, beaucoup plus souvent un résultat nul, el parfois elle a causé la mort.

L'incision du sac ou opération de Syrne constitue un procédé de nécessité qui peut convenir aux anévrismes diffus mais ne saurait être recommandé dans le traitement des anévrismes vrais.

L'extirpation du sac, au cou plus encore qu'aux membres, s'impose comme la méthode de choix. Pratiquée 11 fois, elle a donné 10 guérisons parfaites, et le seul accident mortel qu'elle a causé est imputable à une faute opératoire, la section du vague. Avec elle loul danger de suppuration du sac disparaît, et les deux grandes complications cérébrales, hémiplégie et paralysies localisées, ne peuvent plus guère se produire.

Malheureusement l'extirpation devient très malaisée, sinon tout à fait impossible, dès que l'ânévrisme est un peu volumineux et ancien; il faut parfois alors se conlenler de la double ligature avec tamponnement de la poche, après curage et ablation des caillots.

Une dernière méthode, celle de Matas, qui prétend faire suivre l'ablation du sac de la suture de l'orifice artériel, ne saurait convenir qu'aux anévrismes Iraumaliques à collet étroit, où la déchirure vasculaire est très petite.

A) L'ânévrisme artério- veineux jugulo-carotidien est presque

683 Cou (Anévrismes).

toujours d'origine Ira uma tique, et, comme tel, n'a été observé que chez l'homme: Il a, la plupart du temps, pour cause une plaie par instrument piquant ou tranchant, ordinairement un coup d'épée reçu dans un duel, quelquefois aussi une plaie par balle.

Le plus souvent la communication semble directe entre Tarière et la veine: l'existence d'un sac de petit volume est notée cependant dans quelques observations.

Comme dans toutes les autres régions, l'anévrisme arlério-veineux se manifeste, tantôt immédiatement, tantôt quelques jours, quelques semaines ou même quelques mois après l'accident.

Les symptômes en sont les mêmes que pari oui ailleurs. Follin a pourtant signalé un caractère particulier, l'affaissement de la tumeur dans les grandes inspirations sous l'influence de l'aspira lion thoracique.

Quoique d'essence bénigne, l'affection constitue cependant une infirmité pénible. Le bruit du souffle perçu par le malade devient pour lui une insupportable obsession (Delbet). La dilatation des veines du cou, peu appréciable au début, s'accentue au bout d'un certain temps. Des troubles cardiaques peuvent survenir; ils sont dus soit à l'augmentation de la pression veineuse, soit à la compression du pneumogastrique. Celle-ci est susceptible4 d'autre pari d'entraîner des troubles respiratoires. Enfin les modifications de la circulation cérébrale provoquent des vertiges, des étourdissemenls, des troubles de la vue et de l'ouïe.

La guérison spontanée n'a jamais été observée; la tumeur augmente insensiblement, mais sûrement, de volume, et peut même se rompre (Sale).

Cette lenteur extrême de l'évolution et les mauvais résultais qu'avait donnés le traitement chirurgical justifiaient autrefois l'abstention de toute thérapeutique active formellement conseillée par tous les auteurs.

Les faits publiés depuis vingt ans autorisent une loul autre conduite :

La ligature simple n'est pas aussi inefficace ni surtout aussi dangereuse qu'on l'a dit.

La quadruple ligature et l'extirpation n'ont donné que des succès.

Enfin, la suture de la carotide, si elle n'a poinl encore été lentée, mériterait absolument de l'être.

B) — Les anévrismes artériels de la carotide externe, fort rares, ne présentent aucune particularité clinique digne d'être signalée. La tumeur, généralement pet i le, fait saillie dans la région du cou el y est facilement perceptible.

Le traitement seul a quelque intérêt. La compression digitale, bien qu'elle ait donné un succès à Moure, ne mérite pas grande confiance, car les anastomoses sont fort nombreuses dans la région, el la compression de la carotide primitive est toujours d'une pratique difficile.

La ligature de la carotide primitive n'a pas donné d'heureux résultats, el celle de la carotide externe ne semble pas plus sûre.

Aussi, pour tous les anévrismes qui siègent dans la région accessible de l'artère, c'est-à-dire au-dessous de la parotide, l'extirpation paraît être la méthode de choix. Quant à ceux qui sont intra-parotidiens, on ne peut songer ;i les extirper. Il suffirait probablement, en pareil cas. de lier la caro-

Cou (Anévrismes). 684

tide externe au-dessus de La faciale, puis la Lemporaleel l'occipitale (Delbet)-

C) — L'anévrisme artério-veineux de la carotide externe esl exceptionnel (3 cas). La double ligature, pratiquée deux fois, n'a pas suffi à empêcher la récidive; Le grand nombre des collatérales à ce niveau le fait aisément comprendre. Il faut faire la quadruple ligature et extirper le sac boutes les fois qu'il est un peu volumineux el que cela est possible (Delbet).

D) — Les anévrismes artériels extra-craniens de la carotide interne. les seuls qui nous intéressent, sont très rares el peu étudiés.

Ils font le plus souvenl saillie dans le pharynx el peuvent être confondus avec des abcès laléro-pharyngiens. des abcès de l'amygdale, voire même une tumeur du voile du palais. Ils peuvent provoquer des phénomènes de compression du côté des nerfs nombreux qui se trouvent en rapport avec le sac (pneumogastrique, spinal, glosso-pharyngien, grand hypoglosse).

Contre eux, la ligature de la carotide primitive a élé pratiquée à plusieurs reprises et a amené la guérison complète. Deux l'ois l'extirpation du sac a pu suivre avec succès la ligature de l'artère (Monod et Vanwerts).

E) — Les anévrismes artério-veineux de la carotide interne sont extrêmement rares et d'ordinaire reconnus seulement à l'autopsie.

Il n'en existe qu'un cas, celui de Keen, où l'on soit intervenu; l'opération était réclamée par le malade en raison des phénomènes insupportables qu'il éprouvait. On lia la carotide primitive, la carotide externe et la jugulaire externe; la guérison fut obtenue (Monod et Vanwerts).

II. — ANÉVRISMES DU TRONC BRACHIO-CÉPHALIQUE. — Dans leur ètiologie, on retrouve, sans aucune particularité digne d'être retenue, les causes habituelles de l'anévrisme spontané, syphilis, alcoolisme et artériosclérose. L'origine traumatique, niée par Follin et Duplay, paraît devoir être admise pour un petit nombre de faits.

Lésions. — Leur étude anatomo-pathologique offre, au contraire, de^ points intéressants. Le tronc brachio-céphalique étant très court, les anévrismes qui se développent sur lui empiètent souvent sur les vaisseaux dont il vient ou auxquels il donne naissance. Aussi Le Fort les a-t-il classés en quatre variétés d'après leur siège.

Dans la première, qui est exceptionnelle, l'anévrisme occupe la partie moyenne de Tarière.

La seconde est fort rare aussi, bien qu'Holmes la dise fréquente. L'anévrisme absorbe alors tout le tronc brachio-céphalique mais sans le dépasser.

La variété suivante est plus fréquente : la tumeur s'y développe aux dépens de la partie supérieure du tronc innominé et empiète soit sur la carotide, soit sur la sous-clavière, soit sur les deux à la fois.

Enfin, dans le plus grand nombre des cas, l'anévrisme siège à l'origine même de l'artère et s'étend à la crosse de l'aorte.

L'anévrisme du tronc brachio-céphalique rentre habituellement dans la catégorie des anévrismes sarri formes. La variété fusi forme est exceptionnelle.

Son volume est très variable, il peut atteindre des dimensions énormes.

Sa forme devient vite irrégulière. Le sac, sur qui la fourchette sternale

685 Cou (Anévrismes).

creuse une dépression, envoie des prolongements diverticulaires (huis tous les sens, sous la clavicule, le long de la bâchée, dans le médiastin antérieur et jusque sous le trapèze, La multiplicité des rapport* anatomiques du tronc brachio-céphalique

explique le nombre et la gravité des accidents de compression. Dans le thorax, l'aorte, la veine cave supérieure et les troncs innommés, le cœur lui-même sont refoulés ou déformés; à la base du cou, la veine jugulaire, la carotide et la sous-clavière sont atteintes et déplacées.

Les gros troncs veineux comprimés peuvent s'oblitérer. Le canal thoracique le fut une fois sur une longueur de 8 centimètres.

Les artères perdent parfois aussi leur perméabilité; le fait se produit, tantôt pour la carotide, tantôt pour la sous-clavière, tantôt pour les deux à la fois. En pareil cas, on a vu l'anévrisme guérir et l'on s'est empressé d'attribuer sa guérison à cette double oblitération. C'est peut-être le contraire qui était la vérité (Delbel).

Les viscères du médiastin sont atteints à leur tour. La trachée et l'œsophage, toujours refoulés, s'altèrent et se perforent parfois; l'anévrisme peut aussi se rompre à leur intérieur. Le cœur, de son côté, se déplace sous la poussée du sac anévrismal.

Les nerfs (pneumogastrique, phrénique, sympathique, plexus brachial et surtout récurrent) souffrent aussi du contact de l'anévrisme.

Les lésions osseuses atteignent, dans certains cas, des degrés surprenants. Le sternum est perforé, les vertèbres érodées, la clavicule et les premières côtes luxées, usées, fracturées. Les caillots se trouvent souvent au contact des os, et ceux-ci semblent flotter parfois dans la cavité de l'anévrisme (Delbet).

Symptômes. — L'histoire clinique de l'anévrisme du tronc innommé débute d'ordinaire, alors qu'il est encore intra-thoracique, par des troubles de compression, raucité de la voix, toux quinteuse, dysphagie, dyspnée légère, qui font songer aune tumeur du médiaslin. Très exceptionnellement l'affection peut rester latente et n'être reconnue qu'après la mort (Valleix).

Durant celte période, Y examen pliysique permet déjà de constater une aire de matilé sous le bord droit du sternum, dans le premier espace intercostal et sous la première côte, et quelquefois une voussure plus ou moins accusée localisée à la première pièce du sternum, à la clavicule et aux premiers cartilages costaux. Le doigt enfoncé au-dessus de l'échancrure slernale et recourbé en crochet perçoit souvent la convexité supérieure de la tumeur.

A l'auscultation, l'oreille entend des bruits caractéristiques : souffle simple, intermittent, synchrone à la systole cardiaque comme dans les autres anévrismes, accompagné parfois d'un frottement rugueux, sec, parfois sibilant, qui se prolonge vers les vaisseaux du cou, et non vers l'aorte; dans certains cas, double souffle ou plutôt double bruit analogue aux bruits du cœur. En même temps que ce double bruit, on pourrait percevoir, au dire de Gendrin, deux chocs impulsifs correspondant l'un à la diastole, l'autre à la systole.

La tumeur, poursuivant son évolution progressive, déborde ou perfore le

Cou (Anévrismes). 080

sternum el devient cermcale, partanl accessible à l'examen direct; on y retrouve alors aisémenl tous les signes physiques <l<is anévrismes.

A mesure que le sac anévrismal augmente <l<' volume, les signes de corn? pression s'accentuent. Ce sont ceux de toutes les tumeurs du médiastin ou du cou : dysphagie, dyspnée par compression directe ou par compression nerveuse; altération de la voix par refoulement du larynx ou lésion du récurrent; toux quinteuse révélanl l'atteinte du pneumogastrique; troubles circulatoires, œdèmes localisés au cou, à la face et au bras, traduisant la gêne de la circulation veineuse; oblitération partielle ou totale des artères qui passe d'ordinaire inaperçue mais doil être recherchée, car elle peut contre-indiquer certaines interventions. La suppression du pouls radial indique que la sous-clavière est oblitérée, celle du pouls temporal que la carotide primitive n'est plus perméable.

La marche de l'affection est toujours progressive; on connaît à peine quelques cas où l'état resta stationnairè. La guérison spontanée est toul à fait exceptionnelle .

La mort semble la terminaison habiluelle. Elle peut se produire de bien des façons, inanition par compression de l'œsophage, asphyxie par compression de la l radiée, complications pulmonaires dans la pathogénie (lesquelles la compression du pneumogastrique joue un rôle capital. Si le malade échappe à ces complications, la tumeur finit par se rompre, et cette rupture, qui détermine une hémorragie mortelle, se l'ait soit dans la trachée, soit dans les bronches, soit dans la plèvre, soit dans l'œsophage, soit à l'extérieur (Delbet).

Diagnostic. — Il est souvent fort malaisé. L'existence d'un anévrisme se reconnaît de suite, alors même que la tumeur est encore intra-thoracique, mais la détermination de son tronc d'origine soulève des difficultés insurmontables.

Le sac peut s'être formé, en effet, aux dépens de la carotide primitive gauche dans sa portion thoracique ou de la crosse aorlique tout aussi bien qu'au niveau du tronc brachio-céphalique.

L'origine carotidienne se reconnaît assez aisémenl d'après la forme et le siège de la tumeur, le sens dans lequel se propage le bruit de souffle, les modifications du pouls temporal.

Vanévrisme aortiqué, d'autre part, gagne assez rarement la région cervicale, et lorsqu'il le fait se développe moins franchement à droite que l'innommé. Les phénomènes de compression qu'il détermine sur le plexus brachial et sur les veines se montrent d'abord à gauche et n'atteignent que consécutivement, et assez rarement, le côté droit (Walther).

Quand l'anévrisme siège sur la portion ascendante de la crosse, les signes physiques sont d'autant plus trompeurs que la poche peut se développer en remontant devant le tronc brachio-céphalique. Le seul élément qui permette alors le diagnostic est la modification des caractères du pouls soigneusement étudié sur les différentes artères qui naissent de la crosse aorlique (Walther).

A la constatation d'un anévrisme, à la recherche de son point d'origine, il est absolument indiqué d'ajouter l'examen minutieux des artères voisines,

687 Cou (Anévrismes).

de l'aorte surtout, el aussi de l'état du cœur, car tous ces points sont de la plus grande importance pour la détermination des indications opératoires.

Traitement. — Le traitement des anévrismes innommés fut longtemps purement médical.

La méthode de Valsalva aurait donné un certain nombre de succès; on n'en a gardé aujourd'hui que le repos absolu, auquel on ajoute la médication iodurée, particulièrement indiquée lorsque le malade a des antécédents syphilitiques.

Une autre méthode toute récente, celle de Lancereauxet Paulesco, semble avoir donné des améliorations très prononcées et peut-être des guérisons. Elle consiste dans l'injection, faite à maintes reprises, dans le tissu cellulaire sous-cutané, dune solution stérilisée de gélatine à 2,50 pour 100. La quantité injectée doit atteindre 200 c. c. à chaque fois, et l'opération être renouvelée tous les huit jours. La guérison ne survient parfois qu'après 55 ou 40 injections.

Dès la première cependant, les douleurs sont calmées. Puis la poche se remplit- peu à peu de caillots, durcit et diminue ; tout mouvement d'expansion disparaît.

Dans les anévrismes avancés, la récidive n'est pas rare, mais une nouvelle série d'injections ramène la cessation des douleurs et le durcissement de la poche (Gaultier).

L'avenir montrera si les promesses, vraiment belles, de cette méthode seront toujours tenues ; mais il est indiqué dès maintenant d'en faire usage pour le traitement d'un anévrisme que la chirurgie n'a pu encore réussir à guérir complètement, au moins d'une façon courante.

Le traitement chirurgical tient tout entier dans l'emploi des ligatures, l'extirpation du sac étant ici tout à fait impossible à mettre en pratique.

La ligature du tronc lui-même au-dessus de la tumeur (méthode d'Anel) est ordinairement impraticable. Elle a pourtant été tentée lorsque l'anévrisme semblait oecuper la partie terminale du tronc innominé et l'origine de la sous-clavière ; mais, à plusieurs reprises, on ne réussit pas à la pratiquer et, dans les cinq cas où on put la mener à bien, elle a donné I morts et une seule amélioration.

La ligature entre le sac et les capillaires est la seule méthode applicable en pareil cas. Encore ne peut-on pas lier l'artère elle-même au-dessus de la tumeur mais bien ses branches, la carotide et la sous-clavière. De plus, la ligature de ces artères à leur origine présente, surtout en raison des dilatalions veineuses considérables, des difficultés telles qu'on ne l'emploie pas ; en outre, pour la sous-clavière spécialement, cette ligature, si elle était placée en dedans des scalènes, c'est-à-dire avant la naissance des branches de l'artère, rendrait bien difficile l'établissement d'une circulation collatérale et exposerait à la gangrène du membre supérieur. Dans ces conditions le fil devra être placé sur la carotide primitive au lieu d'élection et en dehors des scalènes pour la sous-clavière.

Reste à savoir maintenant si la ligature doit porter sur une seule artère ou sur les deux, et s'il faut lier les deux successivement ou simultanément. A <•<> point de vue, en effet, de nombreux procédés ont été mis en pratique,

Cou (Anévrismes). r»SS

dont voici rémunération : Ligature isolée de la sous-clavière ou de L'axillaire - de ta carotide primitive — Ligature successive de La sous-clavière puis de la carotide — ligature successive de L'axillaire puis de la carotide; enfin Ligature simultanée de la carotide el de la sous-clavière.

La dernière de ces opérations occupe une place à part. 'Foules les autres ont été pratiquées au moins nue fois el les résultats n'ont pas été favorables,

Pris dans leur ensemble, ils se résument à ceci : 45 essais de ligatures isolées ou successives ont donné 4 guérisons et 18 améliorations (Walther et Poivet). Encore ces améliorations ont-elles élé peu durables pour la plupart, el n'ont-elles jamais dépassé un an (Poivel).

La ligature simultanée de la carotide et de la sous-clavière est une intervention plus satisfaisante, ses succès se font plus nombreux à mesure que les indications sont mieux posées et la technique opératoire plus précise.

Tmbert et Pons, groupant au point de vue des résultats 56 observations réunies par eux en 1907, estiment que le pourcentage peut s'établir ainsi : mortalité opératoire 15 pour 100; améliorations durables 50 pour 100 ; guérisons définitives, toujours sujettes à caution, 22 pour 100; insucoès (terminés par la mort) 50 pour 100.

L'analyse de 25 cas nouveaux (Monod et Vanwerts) confirme, en les accentuant, les conclusions que l'on peut tirer du groupement précédent; elle donne en effet, les chiffres suivants : mortalité opératoire, 8,5 pour 100: améliorations durables 60,8 pour 100 ; échecs 21,7 pour 100.

11 peut se faire, parfois, qu'après une période stationnaire plus ou moins brusque, la tumeur recommence à évoluer; la ligature de la sous-clavière gauche ou de certaines branches collatérales de la sous-clavière droite, la vertébrale par exemple, en arrête alors, au moins pour un temps, les progrès (Le Dentu).

III. — ANÉVRISMES ARTÉRIELS DE LA SOUS-CLAVIÈRE. — Ils sonl incomparablement plus fréquents chez l'homme que chez la femme (50 hommes, 2 femmes) et siègent deux fois sur trois du côté droit.

Les anévrismes traiimatiques que peuvent produire des plaies par instruments tranchants, armes à feu ou fracture de la clavicule, sont fort rares.

Les spontanés, en dehors des causes habituelles qui sont ici les mêmes que partout ailleurs, relèvent parfois d'une disposition anatomique exceptionnelle, l'existence d'une côte cervicale surnuméraire.

L'artère, soulevée par cette côte anormale, exposée aux pressions et aux chocs, devient aisément le siège d'une artérile chronique puis d'une dilatation anévrismale.

Lésions. — Les caractères anatomo-pathologiques spéciaux à Fané* vrisme sous-clavier consistent surtout dans son siège, son volume et ses expansions.

La tumeur ne prend naissance qu'au niveau de la première ou de la troisième portion de l'artère. Née sur la première portion, elle s'étend d'ordinaire au tronc brachio-céphalique el, bridée en dehors par les scalènes, elle se développe comme l'anévrisme innominé, en provoquant les mêmes accidents de compression sur les vaisseaux, les nerfs el les viscères. Vient-elle,

G89 Cou (Anévrismes).

au contraire, de la troisième portion, la tumeur empli! le creux sus-claviculaire et Se prolonge assez fréquemment sur l'axillaire, en passant sous la clavicule.

Le volume del'anévrisme est, en général, petit, tout au plus égal à celui d'un œuf de poule; mais il peut acquérir des dimensions considérables. Sa forme est rendue alors extrêmement irrégulière par l'existence de prolongements diverticulaires sous la clavicule, l'omoplate, dans le creux axillaire, sous le sterno-mastoïdien.

Symptômes. — Les anévrismes de la première portion se confondent avec ceux déjà connus de l'anévrisme du tronc brachio-céphalique.

Lorsqu'elle siège sur la troisième portion, la tumeur détermine des phénomènes de compression portant sur les nerfs du plexus brachial : douleurs à peu près constantes et souvent fort vives, étendues à tout le membre supérieur ou localisées; phénomènes de paralysie généralisés à tout le plexus ou limités à une de ses branches.

La veine sous-clavière se trouve ainsi comprimée, d'où œdème plus ou moins prononcé du bras. De même, au niveau des veines du cou, la circulation est souvent gênée ; et toute la région sus-claviculaire présente une tuméfaction parfois considérable et susceptible d'atteindre un degré tel que toute intervention chirurgicale devient fort difficile et môme impossible.

L'anévrisme se développe d'une façon progressive mais parfois très lente ; la rupture à l'extérieur, dans la plèvre ou dans les bronches, en est la terminaison habituelle; la guérison spontanée a pourtant été observée huit fois.

Diagnostic. — Diverses tumeurs de la région sus-claviculaire, abcès froids, lipomes, kystes, tumeurs ganglionnaires soulevées parles battements de l'artère peuvent tenir un instant le diagnostic en suspens. Ce sont toujours les mêmes signes qui permettent d'éviter l'erreur ; il faut bien distinguer les simples battements des mouvements d'expansion et s'en référer aux modifications du pouls. De même, un anévrisme qui a cessé de battre peut être confondu avec une tumeur, un anévrisme enflammé être pris pour un phlegmon; mais il n'y a là rien de particulier à la région.

Les anévrismes de la première portion, qui compriment la carotide, troublent la circulation de ce vaisseau et provoquent une diminution d'amplitude des pulsations du système carotidien, pourraient être confondus avec certains anévrismes de cette artère ou du tronc brachio-céphalique. Mais l'exagération du retard delà pulsation, constatée au sphygmographe, n'existe qu'à la radiale et non à la carotide (F. Franck).

Le pronostic de l'anévrisme sous-clavier est des plus sombres ; dans un grand nombre de cas, le traitement opératoire s'est montré impuissant ou dangereux et, lorsque l'affection est laissée à elle-même, la survie habituelle n'atteint pas deux ans.

Traitement. — Toutes les méthodes de traitement ont été appliquées à l'anévrisme sous-clavier.

. Le traitement médical sous ses différentes formes et, dans ces derniers temps, la méthode des injections de sérum gélatine onl donné d'incontestables guérisous.

Cou (Anévrismes). G90

Le traitement chirurgical comprend un assez grand nombre <le procédés,

La compression indirecte esl le plus souvent impossible à appliquer audessus de l'anévrisme. La compression au-dessous, essayée dans deux cas. n'a produit aucun résultai .

La compression directe, d'une application fort difficile et généralement mal supportée, a donné cependant quelques succès.

Quant au traitement opératoire, il ne donnai l autrefois que des résultats navrants dont on peut trouver le détail dans la statistique de Souchon (1895). Duranl ces vingl dernières années, il a fait d'énormes progrès et les succès en sont devenus très nombreux.

Ce traitement opératoire varie d'ailleurs suivanl que les anévrismes sont exclusivement extra-scaléniques ou à la fois extra- el intra-scaléniques (Savariaud).

Les premiers relèvent de la méthode d'Anel ou mieux, lorsqu'elle est possible, de l'extirpation. Les ligatures en amont ont élé pratiquées 17 fois avec 15 succès; l'extirpation 10 fois avec i> succès et 1 mort par hémorragie secondaire.

Pour les seconds, la méthode d'Anel s'y esl montrée beaucoup plus dangereuse ; la ligature de l'innominée a donné des résultats lamentables el celle de la sous-clavière, dans sa première portion, 2 morts, 5 récidives el 10 guérisons seulement sur 17 cas. Par contre, la méthode de Brasdor, employée 10 fois, a toujours élé suivie de succès.

L'anévrisme artério-veineux de la sous-clavière est une lésion 1res rare, n'ayant atteint jusqu'ici que des hommes, et qui a toujours eu une origine traumatique (plaies par instruments tranchants, par balles, fractures de la clavicule).

Le siège de l'orifice artériel est presque toujours la troisième portion de l'artère, quelquefois la seconde, exceptionnellement la première.

L'anévrisme se présente ici avec tous ses signes : thrill, souffle continu à renforcement systolique, dilatations veineuses, troubles nerveux moteurs ou sensitifs ; et le diagnostic en esl donc des plus aisés.

Le pronoslic, envisagé au point de vue de la lélhalilé, semble très rassurant; livrée à elle-même en effet, l'affection guérit presque toujours (11 guérisons, 1 mort). Par contre, en ce qui concerne l'état fonctionnel du membre, l'avenir est beaucoup plus sombre, l'anévrisme laissant après lui, dans la moitié des cas, une impotence fonctionnelle plus ou moins accusée.

Bien différente est la statistique, si au lieu d'être abandonnée à elle-même la lésion a nécessité une intervention opératoire : sur 8 malades, 4 sont morts, et des i qui ont guéri, 2 conservèrent de la gène ou de l'impotence fonctionnelle. Il semblerait donc permis d'affirmer, avec Pluyette el Bineau, (pie l'opération est bien plus grave que la maladie et ne doit être tentée qu'en cas d'urgence absolue. Mais, dans les trois quarts des cas, c'est en raison de complications falalemenl mortelles (pion esl intervenu, et ce n'est pas un résultat négligeable que de sauver dans de pareilles conditions plus de la moitié des opérés.

Il faut tenir compte, d'autre part, du mauvais étal fonctionnel des nonopérés. Si bien qu'il semble exagéré aujourd'hui de s'en tenir à l'abstention

(>(.) I Cou (Fistules congénitales)

systématique « et qu'on est autorisé, si la gèno et la douleur sont considérables et surtout si la vit4 est sérieusement menacée, à tenter une intervent lion difficile assurément, mais qui ne peut être considérée comme une aventure chirurgicale » (Monod et Vanwerts).

L'objectif de celte intervention, impossible à régler d'avance, sera l'extirpation ou l'incision du sac. PIERRE WIART.

COU (FISTULES CONGÉNITALES). — On doit distinguer deux espèces de fistules congénitales du cou, différentes par leur siège : les fistules latérales, les fistules médianes.

A) Fistules latérales. — Celte variété est la plus commune et la mieux connue depuis les travaux de Fischer, Zdoudi, Cusset, Germon.

Ces fistules peuvent exister dès la naissance (fistules primitives), c'est là un fait rare; presque toujours, elles sont secondaires à l'ouverture spontanée ou chirurgicale d'un kyste épithélial. Aussi, quoique congénitales, elles peuvent apparaître dans l'enfance ou môme l'adolescence.

L'influence de l'hérédité est incontestable dans quelques cas très rares.

11 est classique de décrire des fistules borgnes externes, complètes, borgnes internes. Les premières sont de beaucoup les plus fréquentes, 60 pour 100; les secondes sont plus rares, 40 pour 100; l'existence des troisièmes est discutable. Elles se confondent avec les dilatations congénitales du pharynx.

L'orifice externe siège quelquefois dans la région sus-hyoïdienne, au voisinage de l'angle de la mâchoire, mais on l'observe beaucoup plus souvent au niveau au-dessous du cartilage cricoïde. Il est quelquefois situé au sommet d'un petit tubercule. Généralement, il est limité par une petite valvule regardant en bas et en avant comme si la fistule avait été tirée en haut et en arrière. Le pertuis est d'ordinaire étroit et laisse écouler du mucus clair renfermant des cellules épithéliales.

Le trajet des fistules borgnes externes peut n'être que de quelques centimètres, mais il peut atteindre des dimensions considérables (12 cm. : Jalaguier) ; il se dirige toujours en haut, vers la grande corne de l'os hyoïde ou de l'apophyse styloïde. Il est souvent flexueux et présente quelquefois des diverticules. Il s'avance du côté des gros vaisseaux (carotide et jugulaire) auxquels il est souvent accolé; il peut même passer entre eux (Watson). Il reçoit des files du IX el du X, généralement très voisins de lui. Sa paroi est rarement assez épaisse, pour être sentie sous la peau.

Un épithélium de revêtement forme sa tunique interne; il est généralement pavimenleux en bas et cylindrique ou cilié en haut. On trouve souvent des glandes isolées ou agminées (Lejars). Sous cette muqueuse s'observent une couche de tissus lymphoïdes, comme dans les kystes muqueux (v.c.m.). Les parois épaisses sont constituées par une couche musculaire où l'on trouve quelquefois des cellules cartilagineuses.

L'orifice interne des fistules complètes s'ouvre sur la paroi latérale du pharynx, presque toujours dans la fosse sus-amygdalicnne ou à son voisinage. Il existe quelquefois des anomalies du pilier postérieur du voile. On a vu cet orifice au voisinage de la grande corne de l'os hyoïde. La pathogénie de ces malformations est des plus simples. Les fistules

Cou (Fistules congénitales). n92

borgnes externes sont produites par l'absence de coalescence des parois du sinus prëcervicaL C'esl une grosse erreur de chercher, d'après la situation de l'orifice cutané, quelle est la fente branchiale intéressée (V. Kystes épi-

THÉLIAUX)'.

Les fistules complètes ont une palhogénie plus complexe, car on sait maintenant qu'une membrane sépare les fentes* mais, quand on voit cette membrane si mince formée par l'accolemenl de deux couches épilhéliales, on comprend que le moindre tiraillement doit en amener la rupture. Dans ces fistules complètes, on peut se demander quelle est la l'ente intéressée. On peul le prévoir d'après les rapports avec les vaisseaux et nerfs.

Ces fistules entraînent souvent peu d'inconvénients. Les sujets ne demandent pas à en être débarrassés. Un suintement léger entretient autour de la fistule un état constant d'humidité. Quelquefois, une croûte obture l'orifice, le liquide s'accumule et forme une poche qui se vide généralement sans intervention.

Le cathétérisme de la fistule détermine quelquefois une toux quinteuse, des picotements, de la raucité de la voix.

On doit rechercher avec beaucoup de soin s'il n'y a pas un orifice muqueux; on peut injecter un liquide coloré. Le moyen est peu sûr, il est préférable de faire un examen très attentif du pharynx.

Quelquefois le trajet s'infecte; il se forme un abcès plus ou moins grave, alors il devient très difficile d'affirmer la nature congénitale de l'affection, et, si l'on n'avait pas les commémora tifs, on croirai là un abcès ganglionnaire resté fistuleux ou à une fistule d'origine dentaire.

Traitement. — La seule manière de guérir ces fistules est de les enlever: l'injection de substance irritante peut être dangereuse et est presque toujours inefficace. Mais toutes les fistules ne sont pas justiciables d'une intervention. Quand il n'existe qu'un orifice étroit, suintant à peine, quand il n'y a aucun symptôme fonctionnel, il suffit de recommander quelques soins de propreté. L'extirpation doit être complète, car s'il reste un débris de paroi épithéliale, la récidive est fatale. Les difficultés dépendent de la longueur du trajet; s'il est long l'extirpation est généralement très difficile et souvent dangereuse, puisque la fistule confine aux gros vaisseaux du cou. Aussi l'intervention ne sera-t-elle faite que par un vrai chirurgien. 11 est quelquefois nécessaire de couper le slerno-cléido-masloïdien.

B) Fistules congénitales médianes. — Celles-là sont plus rares et sont toujours borgnes externes.

L'orifice externe est généralement au niveau du larynx ou plus bas. Le trajet se dirige quelquefois en bas, en avant ou en arrière du sternum; il faut admettre alors qu'il s'agit d'un kyste dermoïde ouvert. Il peut se porter latéralement sous le sterno-mastoïdien; le plus souvent il est ascendantsans atteindre l'os hyoïde, mais il peut passer en arrière de lui (Chemin) et se prolonger dans les muscles de la langue.

Les fistules sont de deux espèces tout à fait différentes, les unes sont dermoïdes et reconnaissent la même pathogénie que les kystes épithéliaux sushyoïdiens (v. cm.). Les autres renferment dans leurs parois des vésicules hyrOïdiennes et doivent être rattachées à l'évolution du corps thyroïde.

693 Cou (Kystes).

Comme les ébauches de celle glande ne s'ouvrent pas normalement à l'extérieur, il faut admettre que ces fistules sont toujours secondaires à un kyste. J'ai montré que ces fistules existent souvent avec une cicatrice médiane congénitale du cou qui crée l'atrophie du maxillaire.

L'extirpation de ces fistules est généralement plus facile que celle des listules latérales. Quand le trajet remonte derrière l'os hyoïde, on peut être conduit à sectionner ces os. VICTOR VEAU.

COU (KYSTES). — Les tumeurs liquides du cou sont de deux espèces :

1° Les kystes séreux qui ne s'observent que chez les jeunes enfants et

sont des lymphangiomes kystiques;

2° Les kystes épithéliaux, qui sont appelés kystes branchiaux et sont de

nature dermoïde ou mucoïde.

I. — KYSTES SEREUX. — Cette tumeur est caractérisée par une agglomération des kystes de volume variable renfermant un liquide analogue à de la lymphe.

Elle est essentiellement congénitale et ne s'observe guère qu'à la naissance ou dans les premières années de la vie. C'est au cou qu'on observe presque tous les kystes séreux congénitaux.

La tumeur se développe généralement .dans la région carotidienne ou sous-maxillaire; mais, quand elle est volumineuse, elle occupe toute la région latérale du bord de la mâchoire à la clavicule, elle peut même empiéter sur la poitrine et sur la face. Les prolongements intra-thoraciques sont fréquents et constituent une contre-indication opératoire.

Souvent ce kyste prend naissance sur la face externe de la veine jugulaire à laquelle il adhère. Il est quelquefois traversé par les branches du plexus cervical. Il est toujours situé au-dessous du sterno-cléido-mastoïdien.

Tantôt, la tumeur est encapsulée, facile à énucléer, tantôt elle s'infiltre entre les organes et peut même les envahir.

Son volume peut atteindre celui d'une tête d'enfant, le nombre despoches esl souvent énorme. Cependant j'ai observé un kyste séreux uniloculaire (Jalaguier). La paroi est d'épaisseur très inégale. Le contenu est un liquide alcalin albumineux, quelquefois transparent comme de l'eau de roche, d'autres fois franchement héma tique.

Hislologiquement, la paroi est formée par du tissu conjonctif tapissé d'un endothélium facile à imprégner par l'argent. Il n'est pas rare de trouver des libres musculaires dans la couche sous-endothéliale.

( les tumeurs sont dos lymphangiomes kystiques. Une faut plus penser à la théorie de Broca qui en faisait des angiomes transformés. La nature lymphatique des kystes séreux congénitaux a été bien établie (Lannelongue et Achard). J'ai soutenu que ce sont des tumeurs par arrêt du développement, car, <licz le fœtus de '2 à 5 mois, on trouve de nombreuses fentes lymphatiques qui rappellent les kystes séreux congénitaux.

Les symptômes son! assez nets pour que le diagnostic soit généralement facile. La tumeur est fluctuante, non réductible, parfois transparente, elle détonne considérablement la région, la peau non adhérente n'est pas modifiée.

Cou (Kystes). 694

Los signes fonctionnels sonl nnl<. mais, quand La tumeur est Volumineuse, elle comprime los voies respiratoires el peut provoquer do 1;» cyanose, de la dyspnée. La morl esl la conséquence <Io La cachexie ou de L'infection après rupture.

Le traitement lç meilleur esl L'extirpation, <|ui sera tentée chaque l'ois (|uo le kyste semble limité, encapsulé. Elle sera totale autanl que possible; si ollo n'est que partielle, il faudra détruire lo revêtement endothélial par attouchemenl au chlorure de zinc. La ponction ot injection modificatiye (ZnCl,AgAz05, teinture d'iode) seronl indiquées dans le kyste diffus dont los poches sonl pou nombreuses.

II. — KYSTES BRANCHIAUX. -- On connaît sous ce nom les kystes épithéliaux liés à l'évolution dos arcs branchiaux: ils siègent presque tous au cou, mais ceux de la région parotidienne ont la même origine [V. Parotide (Tumeurs)].

Ces kystes sont dus à la proliféra lion dos collulos de revêtement incluses lors de l'évolution dos arcs branchiaux. Celle théorie est acceptée, depuis Verneuil. On faisait de cet enclavement une anomalie, mais les travaux des embryologistes ont montré que l'inclusion est un fait physiologique, la prolifération seule est pathologique.

Comme le revêtement des arcs branchiaux est dermoïde on dehors et mucoïde en dedans, on conçoit que les kystes branchiaux peuvent avoir ces deux structures. Ils sont quelquefois mixtes. Les kystes mucoïdes possèdent souvent au-dessous du revêtement épithélial une couche lymphoïde analogue à celles du pharynx adulte (Pilliet). Il est exceptionnel d'y observer des poils, des dents.

• Ces tumeurs peuvent exister dès la naissance, mais elles apparaissent souvent à la puberté ; il n'est pas impossible de les voir se développer dans la vieillesse.

Elles restent souvent stationnaires, mais généralement elles s'infectent ot sont incisées comme un abcès, il en résulte une fistule congénitale secondaire (v. c. m.). Elles peuvent se transformer on tumeurs malignes (V. Branchiome).

La tumeur régulière a le volume d'une noix, rarement elle dépasse celui d'une pomme, elle est indépendante de la peau, c'esl ce qui la distingue du kyste sébacé. Les kystes mucoïdes sont quelquefois fluctuants, plus souvent rénitents. Les kystes dermoïdes sonl plus durs, quelquefois pâteux.

Ils ont des points d'élection.

A) Kystes sus-hyoïdiens. — Au point de vue clinique, il y a deux variétés de kystes branchiaux sus-hyoïdiens; los kystes du plancher de la bouche qui se développent au-dessus du mylo-hyoïdien (V. Bouche, Grenouillette) ; les kystes sus-hyoïdiens cervicaux qui sont bridés on haut par la sangle musculaire du mylo-hyoïdien. Les kystes médians sont plus fréquents que les kystes latéraux. Los kystes médians ont souvent un pédicule qui les l'attache à l'hypophyse géni ou à l'os hyoïde (Gérard Marchant). Ces kystes se forment aux dépens dos débris inclus lors de la soudure du premier arc (maxillaire) avec le second (hyoïdien).

695 Cou (Phlegmons et abcès).

B) Kystes sous-hyoïdiens. - - Ces kyslcs sont généralement profonds entre les muscles thyro-hyoïdiens au contact du ligament thyro-hyoïdien et souvent ils adhèrent à la l'ace postérieure de l'os hyoïdien. 11 n'est pas rare qu'un tractus monte du sol supérieur et ne se perde entre les muscles de la langue ou descende vers la pyramide de Lalouette.

Les kystes dermoïdes sont les plus rares (un quart), ils sont formés par les débris inclus hors de la soudure de la face inférieure du deuxième arc (hyoïdien) avec les téguments sous-jacenls.

Les kystes mucoïdes sont des goitres kystiques, car ils se forment dans les débris de l'ébauche médiane du corps thyroïde, ils ne méritent donc pas le nom de kystes branchiaux [V. Cou (Fistules congénitales)].

L'extirpation de ces kystes thyro-hyoïdiens est souvent 1res délicate en raison des prolongements rélro-hyoïdiens; on est souvent obligé de sectionner l'os hyoïde.

G) Kystes médians sus-sternaux. — 11 est beaucoup plus rare d'observer un kyste branchial dans la région sus-sternale, les uns sont hauts pré-crico- Ihyroïdicns, d'autres sont en avant de la trachée et lui adhèrent souvent. Quelquefois ils se prolongent dans le médiastin jusque sur l'aorte (Lannelongue).

Pour les expliquer, on ne peut invoquer la fermeture des fentes branchiales qui ne s'avancent pas sur la ligne médiane, ces kystes sont liés à l'évolution du sinus pré-cervical.

D) Kystes latéraux du cou. — Cette variété est plus fréquente, Ces kystes sont caractérisés par leur situation profonde sous le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Ils sont souvent au contact de la face externe de la veine jugulaire interne. Ils sont quelquefois allongés suivant la direction des vaisseaux. On a décrit des adhérences de l'os hyoïde à l'apophyse styloïde.

Ces kystes sont liés à l'évolution des arcs branchiaux. Cusset voulait les différencier suivant la fente qui leur aurait donné naissance : c'est absolument impossible ; d'ailleurs, nous savons que les troisième et quatrième arcs sont tout entiers enfouis sous le deuxième arc (hyoïdien), c'est donc l'ectoderme de ces arcs inférieurs qui va produire les kystes et les fistules (v.c.m.).

E) Kystes dermoïdes de la nuque. — On peut observer des kystes épilliéliaux sur les parties latérales de la nuque. Ils sont très fréquents sur la ligne médiane, leur formation est alors liée à la fermeture de la gouttière médullaire (V. Spina-bifida). VICTOR VEAU.

COU (PHLEGMONS ET ABCÈS). - Les inflammations et les suppurations du cou oui des localisations multiples. Il en est qui siègent dans les viscères, telles les laryngites phlegmoneuses, les thyroïdiles ou les sous-maxilliles ; d'autres, plus rares, naissent dans les muscles, les myosites suppurées. D'autres, enfin, se développent dans le tissu cellulaire qui entoure ces organes, ce son! les plus fréquentes et aussi les seules (mon doive faire rentrer dans le cadre des affections phlegmoneuses du cou.

Lésions. — L'inoculation septique des nappes conjonctives peut se faire par deux mécanismes :

Cou (Phlegmons et abcès). 696

a) Parfois elle esi immédiate. Les agents microbiens envahissent directement le tissu cellulaire par L'intermédiaire d'une solution de continuité de la peau ou des muqueuses. C'esl là une complication des plaies <le toute sorte de la région cervicale ; plaies accidentelles <jui s'étendenl à une profondeur variable et se compliquent parfois de la présence d'un corps étranger septique; plaie du larynx ou du pharynx; fracture <lu larynx ou du maxillaire inférieur entraînant la déchirure des muqueuses voisines.

h) Plus souvent l'inoculation du Lissu conjonctif est médiate, consécutive à l'infection d'un organe de voisinage qui, d'ordinaire, est un ganglion lymphatique mais peut aussi bien être une suppurai ion périôstique du maxillaire ou une nécrose des cartilages du larynx. L'adénite elle-même n'est qu'une étape où se sont arrêtés un instant, pour y être détruits quelquefois mais souvent pour y développer des colonies nombreuses, des germes venus de plus loin, c'est-à-dire des territoires lymphatiques dont ces ganglions sont les aboutissants. Au niveau même de ces territoires, les micro-organismes n'ont pénétré qu'à la faveur d'une porte d'entrée, et l'existence de celle-ci constitue, en définitive, le phénomène initial et la condition nécessaire de l'inflammation du lissu cellulaire. Celle porte d'entrée, les agents microbiens la trouvent aisément dans les multiples lésions qu'on peut rencontrer sur les riches territoires lymphatiques de la tôle et du cou ; lésions cutanées, érosions des lèvres, furoncles de la face, gourme, lésions du cuir chevelu si fréquentes à la suite de grattage (poux) chez les enfants mai tenus ; lésions muqueuses portant sur loule l'étendue des cavités buccale, nasale, pharyngée et laryngée, et dont le rôle provocateur explique l'influence favorisant e qu'ont, dans la production des adéno-phlegmons du cou, certaines maladies générales à détermination bucco-pharyngée, fièvre typhoïde, diphtérie, grippe et surtout scarlatine plus souvent coupable à elle seule que toutes les autres réunies; enfin, lésions dentaires, carie, éruption laborieuse de la dent de sagesse qu'il faut souvent soupçonner et toujours rechercher dès qu'on est en présence d'un phlegmon du cou.

Au niveau de ces multiples érosions, les microbes les plus variés et particulièrement tous ceux de la cavité buccale peuvent pénétrer dans le système lymphatique pour devenir des agents possibles des suppurations cervicales ; mais les streptocoques sont ceux que les examens du pus onl le plus souvent rencontrés.

Étude clinique. — L'étude clinique des phlegmons du cou exige qu'on les sépare en divers groupes, qu'on en fasse, en un mol, une classification. Celte classification peut avoir pour base la disposition des loges aponévroliques lorsque les faits s'y prêtent, comme c'est le cas, au moins durant les premières périodes de l'affection, pour les phlegmons de la loge Ihyro-glossoépiglottique ou de la gaine du sterno-mastoïdien ; mais elle doit s'inspirer aussi de la topographie des groupes ganglionnaires du cou, lorsque celle topographie, beaucoup plus que la disposition des aponévroses, semble commander la localisation phlegmoneuse et même son extension; tel est le cas des phlegmons sous-mentaux et carolidiens. Et l'on en arrive, avec

lie méthode éclectique, aux divisions suivantes (Wall lier, Arrou :

007 Cou (Phlegmons et abcès).

Les phlegmons doivent être, tout d'abord, distingués en postérieurs el antéro-latérau.r.

Ces derniers, suivant leur siège par rapport à l'aponévrose cervicale superficielle, sonl superficiels ou profonds. Les profonds comprennent eux-mêmes les phlegmons sus-hyoïdiens divisés en médians et latéraux, et les 'sous* hyoïdiens, qu'il faut distinguer encore en circonscrits (thyrô-glosso-épiglottiques, laryngo-trachéaux, de la gaine du sterno-mastoïdien, de la gaine carotidienne, maxillo-pharyngiens, sus-claviculaires, enfin rétro-pharyngiens, variété tellement importante qu'elle mérite une description spéciale) et diffus, comprenant des formes aiguës (phlegmon large de Dupuytren, abcès diffus profond du cou, cellulite cervicale de Gray-Groly) et une forme chronique (phlegmon ligneux du cou de Reclus).

I. — Les phlegmons et abcès de la région cervicale postérieure surviennent d'ordinaire à la suite d'érosions légères de la partie postérieure du cuir chevelu, plus rarement à la suite de plaies ou de furoncles de la nuque.

Le plus souvent, ce sont des adéno-phlegmons développés autour des ganglions sous-occipitaux. Comme les ganglions dont ils naissent, ils siègent sous l'aponévrose ou exceptionnellement sous le muscle trapèze. Ils déterminent rarement une rougeur et un œdème appréciables des téguments, leur saillie est peu marquée et leur forme aplatie. Les violentes douleurs qu'ils provoquent et la fluctuation qu'on trouve à leur niveau en sont à peu près les seuls signes révélateurs.

Parfois, de véritables abcès sous-cutanés se forment à la racine des cheveux. Ils y constituent une tuméfaction arrondie franchement saillante, nettement circonscrite, douloureuse et fluctuante, que paraît fort peu gêner dans son développement l'épaisseur du derme et son adhérence aux plans profonds. Quelquefois on constate à leur périphérie une sorte de rebord dur produit par un travail hyperplasique (Arrou).

IL — Les phlegmons et abcès de la région antéro-latérale doivent être distingués en superficiels et profonds. Avant de détailler les symptômes particuliers de chaque variété, il est bon de rappeler qu'ils offrent un certain nombre de caractères communs qui appartiennent d'ailleurs à toutes les inflammations analogues : par exemple, « l'apparition souvent précoce et l'intensité souvent extrême des phénomènes généraux qui peuvent, chez les enfants et dans les phlegmons septiques profonds, précéder toute manifestation locale » (Walther) ; la terminaison possible par résolution, induration, passage à l'état chronique, bien que la suppuration soit particulièrement fréquente; enfin l'apparition, au cours de leur évolution, de complications graves, dont on trouvera plus loin l'exposé.

A) Les phlegmons antéro-Iatéraux superficiels n'ont guère d'intérêt pratique; Kœnig croit qu'ils peuvent être d'origine adénitique et consécutifs à l'infection de petits ganglions placés entre l'a peau et lefascia superficialis auxquels aboutiraient quelques lymphatiques du périoste alvéolo-dentaire (Walther). Or l'anatomie ne décrit guère, comme ganglions superficiels, que quelques glandes inconstantes situées à la partie moyenne de la jugulaire externe ou sur le trajel de In jugulaire antérieure (Cunéo). L'hypothèse est donc assez risquée.

Cou (Phlegmons et abcès). 698

Quoi « 1 1 1 il en soit, ces abcès superficiels sonl à l'ordinaire des abcès circonscrits el tendent à s'ouvrir du côté de la peau. On cite cependant quelques cas curieux de diffusion; dans l'un d'eux, le pus avait gagné la paroi thoracique en passanl par-dessus la clavicule el s'étail fait jour au niveau des insertions pectorales du peaucier. Dans un aul re, l'abcès s'étendail « d'une oreille à l'autre ei pendail sur la gorge comme un gros goitre » : et dans un troisième « la gorge était gonflée de manière qu'elle était à l'uni du menton » (Lamothe). L'incision précoce de ces abcès évitera de pareils accidents.

B) Les phlegmons et abcès antéro-latéraux profonds doivent être divisés, d'après leur siège, en sus-hyoïdiens et sous-hyoïdiens.

[o Los PHLEGMONS SUS-HYOÏDIENS peuvent (M re médians ou latéraux.

a) Le phlegmon sus-hyoïdien médian ou sous-mental naît autour des ganglions lymphatiques, le plus souvent au nombre de deux juxtaposés, qui sonl si lues dans le triangle limité par les ventres antérieurs des deux digastriques et l'os hyoïde. 11 a pour point de départ une lésion cutanée du menton ou de la partie moyenne de la lèvre, ou une érosion muqueuse de la porlion correspondante du bord alvéolaire du maxillaire ou du plancher buccal. 11 reste toujours bien limité et sans connexion avec aucun organe important.

b) Le phlegmon sus-hyoïdien latéral ou sous-maxillaire est, lui aussi, un adéno-phlegmon.

A la suite de lésions de la face, d'inflammations buccales ou amygdaliennes, de carie dentaire avec périodontite, ou même après une simple avulsion dentaire et par infection secondaire de la plaie gingivale, apparaît une douleur spontanée au niveau du point où, plus lard, se développera le phlegmon. Parfois, dès ce moment, la palpation, qui exaspère la douleur, l'ail constater à ce niveau l'exislence d'un ganglion induré et un peu volumineux. Il est des cas nombreux où tout se borne là; l'adénite rétrocède et disparaît eu quelques jours. Mais souvent aussi la tuméfaction de la région et son induration annoncent l'extension au tissu cellulaire péri-ganglionnaire du processus inflammatoire, et la peau, qui d'abord était restée saine et mobile sur les plans sous-jacenls, fait corps avec les tissus enflammés et devient rouge, tendue el luisante.

Bientôt le gonflement fait disparaître le sillon cervico-maxillaire, dépasse (Mi haut le bord de la mâchoire et envahit sa face externe, s'étend du bord antérieur du sterno-masloïdien jusqu'à une faible distance de la symphyse du menton el descend jusqu'à l'os hyoïde. La consistance en est dure et presque ligneuse.

La douleur augmente d'intensité, devient lancinante et irradie vers l'oreille. Les massélers sont contractures, la salivation abondante, la langue pâteuse, la déglutition souvent difficile, la parole gênée; par contre, la respiration reste libre.

Au bout de cinq à six jours, la tuméfaction commence à se ramollir; un foyer se forme, dont le siège est révélé par de l'œdème, une douleur tics vive en un point fixe, et ensuite de la fluctuation toujours assez profonde mais facile à percevoir.

(>99 Cou (Phlegmons et abcès).

D'ordinaire, le pus se dirige vers la peau, et, si le chirurgien n'esl pas intervenu, l'abcès s'ouvre spontanément. Après une suppuration dequelques jours, la poche s'efface el se ferme, mais il persiste à sa place une induration souvent fort longue à disparaître. Parfois pourtant la tuméfaction peui évoluer vers le plancher buccal, repousser la base de la langue, envahir les replis arv-épigloltiques et déterminer, du côté de la phonation et de la respiration des troubles fort graves susceptibles d'en I rainer la mort par suffocation (Walther). On a vu aussi le pus fuser dans la gaine des vaisseaux ou gagner l'espace maxillo-pharyngien.

Une variété rare mais intéressante de ces phlegmons sous-maxillaires est Yadéno-phlegmon sous-angulo-maxillaire de Chassaignac. Il a pour point de départ habituel une ulcération de la portion de gencive comprise entre la dernière molaire et l'apophyse coronoïde, dont l'éruption laborieuse de la dent de sagesse est une des causes les plus ordinaires. Il siège exactement à l'angle de la mâchoire. Ses symptômes n'ont d'ailleurs rien de spécial, si ce n'esl que le trismus y est souvent précoce et toujours très marqué.

Enfin, Gubier a signalé l'existence d 'un phlegmon bilatéral par infection indépendante des ganglions de chaque côté ayant pour origine une double ulcération buccale.

ï2° Les PHLEGMONS SOUS-HYOÏDIENS peuvent, avec avantage, être classés en circonscrits et diffus.

a) Les phlegmons sous-hyoïdiens circonscrits présentent eux-mêmes plusieurs variétés.

a) Le phlegmon thyro-hyoïdien, ou mieux thyro-glosso-épiglottique, se développe dans la loge qui porle ce nom. Cette loge, bien décrite par Brousse et Brault, est de forme prismatique triangulaire ; pour paroi antérieure, elle a les membranes thyro-hyoïdienne et hyo-glossienne ; pour paroi postérieure, la face antérieure de la portion non libre de l'épiglotte. Son sommet inférieur répond au point d'insertion de l'épiglotte sur la thyroïde. Sa base supérieure est constituée, en dehors de la muqueuse linguale, par une membrane cellulo-aponévrolique, forte et résistante, qui ferme complètement l'excavation sous-jacente.

Lue cloison médiane très dense, placée de champ, divise sa cavité en deux compartiments indépendants ; dans chacun d'eux s'ouvre, par un orifice eu forme de eroissanl, un diverlicule inférieur, rempli de pelotons graisseux et qui s'étend vers l'espace thyro-hyoïdien. C'est au niveau de ces diverticules que naît l'inflammation pour gagner ensuite l'étage supérieur de cette boîte à double fond.

Certains caractères cliniques de ce phlegmon sont, au début tout au moins, fort caractéristiques (Brousse et Brault).

La tuméfaction a un siège intermédiaire entre les régions sus et soushyoïdiennes. La consistance en est ligneuse, parce que la collection est nettement cl profondément limitée par des plans résistants capables de supporter une forte tension. Si on palpe l'espace thyro-hyoïdien, il semble que l'on ail dans la main une sorte de carcan rigide encerclant la partie antérieure du cou. L'examen de la cavité buccale, (pie rend facile l'absence

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de L otite contracture des masséters, l'ail constater une légère infiltration dans la région glosso-épiglottique, sans que le doigl puisse percevoir à son niveau un soulèvement ou une collection en voie de formation. Il permet aussi de reconnaître l'intégrité absolue <ln plancher buccal de la langue et du pharynx. La dysphagie el les autres troubles respiratoires son! d'emblée accentués.

Avec la diffusion dn processus inflammatoire, fatale si l'on n'intervient pas, le tableau change, les régions sus-hyoïdiennes latérales sont envahies ainsi que le plancher buccal, la langue est soulevée, les replis ary-épiglottiques s'œdéma tient, les troubles respiratoires deviennent graves, les phénomènes généraux inquiétants.

Le traitement chirurgical doit être institué dès le début, alors que le phlegmon est encore limité à la loge Ihyro-glosso-épiglollique, il comporte à ce moment la laryngotomie thyro-hyoïdienne (Brousse el Brault). Plus lard, lorsque l'inflammation a envahi les régions sus-hyoïdiennes, il faut s'ouvrir, par une incision médiane, une voie jusque sous la base de la langue, el, pour permet Ire un drainage plus facile, débrider les géniohyoïdiens.

(3) Les phlegmons laryngo-trachéaux répondent à la suppuration du tissu eonjonclif lâche qui entoure la trachée. En dehors des thyroïdites et des périchondrites qui en sont les causes fréquentes, ils pourraient avoir pour origine, au dire de Blandin, l'inflammation de ganglions lymphatiques, elle-même consécutive à des lésions inflammatoires de la partie supérieure de l'arbre respiratoire. Cunéo dit ces ganglions pré-trachéaux inconstants cl minuscules.

Os abcès siègent le plus souvent en avant du conduit laryngo-trachéal, parfois sur ses côtés, parfois dans les gouttières latérales et les replis épiglot tiques. Us causent des accidents dyspnéiques graves et même de l'aphonie, et, comme ils ont une grande tendance à fuser vers le médiastin, en suivant la gaine celluleuse qui entoure le canal aérien, « avant d'avoir pu être perçus à l'intérieur » (Blandin), il faut les inciser de bonne heure.

y) Les phlegmons de la gaine du sterno-mastoïdien sont des adéno-phlegmons qui naîtraient aux dépens d'un ganglion lymphatique occupant la partie supérieure de la gaine (Tillaux). A vrai dire, Cunéo, dans son livre récent, ne signale pas l'existence de ce ganglion. Quoi qu'il en soit, ces phlegmons surviennent, le plus souvent, à la suite d'une amygdalite ou d'une inflammation des régions rétro-auriculaires (Chassaignac) el sont bien connus anatomiquement depuis une autopsie de Yelpeau.

Leur premier symptôme esl une altitude vicieuse, un torticolis par contracture du sterno-mastoïdien. Puis apparaît une tuméfaction ayant, dans son ensemble, le siège, la forme et la direction du muscle. La peau devient chaude, rougit et s'œdématie ; les moindres mouvements de la tète provoquent de vives douleurs. Le pus, quand il s'est formé, reste d'abord enfermé dans la gaine du muscle, puis, la parcourant de haut en bas, parvient jusqu'aux insertions inférieures. Comme « l'aponévrose s'amincit en ce point et n'est plus guère qu'une couche celluleuse, le foyer qui était d'abord profond devient plus superficiel et s'étale sous la peau » (Tillaux).

701 Cou (Phlegmons et abcès).

Après que l'abcès est guéri, il persiste toujours une raideur et un raccourcissement musculaires.

8) Los phlegmons latéraux profonds ou carotidiens se développent autour des ganglions de la chaîne carotidienne où aboutissent surtout les lympha- Liques de la langue, de l'amygdale, du pharynx et de quelques territoires cutanés. Aussi ces phlegmons surviennent-ils, le plus souvent, à la suite d'angines et particulièrement d'angines scarlalincuses ; parfois on trouve à leur origine une carie dentaire ou même des lésions du cuir chevelu.

Ils débutent par une douleur vive, que suit bientôt un gonflement localisé surtout aux parties supérieure ou inférieure de la région. L'empâtement d'abord profond respecte la peau, qui reste libre et mobile sur les plans sous-jacents. Le slerno-masloïdien lui aussi, signe capital, peut être reconnu par la palpai ion à la surface des tissus empâtés et même saisi entre les doigts. Sa contracture donne d'ailleurs à la tête une attitude vicieuse bien connue, et les tentatives qu'on fait pour la corriger déterminent de violentes douleurs. L'abaissement de la mâchoire est difficile. La compression de l'œsophage entraîne une dyspnée notable et celle des nerfs du plexus cervical des douleurs irradiées vers l'oreille ou la clavicule. La dilatation ou le rétrécissement pupillaires se produisent parfois par irritation ou paralysie du sympathique cervical.

A cette période, la résolution est encore possible, mais elle est rare, toujours lente à se faire, et laisse après elle et durant longtemps des gan- „ glions indurés. La suppuration s'annonce par un redoublement d'intensité des phénomènes généraux, par des douleurs pulsatives, l'extension du gonflement, la rougeur et l'œdème de la peau; la fluctuation, toujours obscure, est difficile à constater.

Le plus souvent, le pus tend à se faire jour vers l'un des bords du muscle ; mais on peut observer des fusées purulentes dans les régions latérales du cou, sous le trapèze ou vers l'aisselle le long des racines du plexus brachial, exceptionnellement vers le médiastin.

s) Les abcès de l'espace maxîllo-pharyngien sont, eux aussi, consécutifs à des angines ou à des lésions dentaires. Ils ne se traduisent par aucun signe extérieur, si ce n'est un peu d'empâtement de la région sus-hyoïdienne latérale, en avant du sterno-mastoïdien. La contracture des masséters rend impossible l'abaissement des mâchoires; la dysphagie y est très marquée et la dyspnée possible par compression. L'inflammation se propage volontiers vers la région carotidienne et a toujours une fâcheuse tendance à la diffusion. Le pronostic en est grave.

Ç) Les phlegmons sus-claviculaires résultent, le plus souvent, de la propagation des phlegmons carotidiens. Lorsqu'ils sont circonscrits et cantonnés à la région, ils débutent presque toujours par une adénite, sont bridés par des plans àponévrotiques qui favorisent leur extension à l'aisselle, et, comme ils sont animés de soulèvements, peuvent en imposer pour un anévrisme de la sous-clavière (Walfher).

b) Les phlegmons et abcès sous-hyoïdiens diffus sont presque impossibles à classer, et c'est pour obéir à l'usage que nous distinguerons trois variétés.

Cou (Phlegmons et abcès). 7<>*J

7.) \ a* phlegmon large de Dupuytren siège typiquemenl en avant de l'aponévrose moyenne. Tantôl primitif, tanlôl secondaire à un phlegmon du sterno-mastoïdien, « il n'attaque ordinairement «pie les femmes cacochymes

el malsaines, rarement les hommes, et, en général, semble se rallier à un vice humoral on constitutionnel » (Roquetta). L'influence des courants d'air sur le cou en sueur mériterai! d'être retenue; « mais c'est surtoul par laclion de crier que le mal de gorge fail de rapides progrès el se convertil en phlegmon large, ('.(die dernière circonstance explique pourquoi les vendeurs on les crieurs dans les mes y sont pins sujets. » Un simple traumatisme, un coup (le canne pourrait suffire à le provoquer. Il esl ordinairement unilatéral, mais peut occuper les deux côtés du cou.

A la suile d'un mal de gorge, apparaissent, dans un côté dn cou, de la laideur, des douleurs lancinantes* de la rougeur et du gonflement. L'inflammation prend bien vite une grande extension el peut occuper toute la région cervicale, de la nuque au larynx et de l'oreille à la clavicule. L'empalement constitue une véritable cuirasse qui masque les saillies el les dépressions du cou el englobe les organes immédiatement sous-jacenls, muscles et 'glande sous-maxillaire. Aussi le torticolis et le trismus sont-ils presque conslanls. Cependant les organes profonds du cou ne sont point comprimés, et tous les auteurs insistent sur l'absence de dyspnée; cela tient à ce que le larynx et la trachée se trouvent protégés par le plan fortement tendu de l'aponévrose cervicale moyenne (Tillaux). Cette protection, d'ailleurs, n'est pas toujours suffisante, et l'on a signalé des cas où la compression de l'arbre aérien a nécessité la trachéotomie, et d'autres où des fusées purulentes se sont faites vers le médiastin antérieur.

La période initiale dure 15 à 20 jours. A ce moment, une certaine mollesse au toucher fait soupçonner la suppuration, mais nulle pari la sensation de fluctuation n'est vraiment manifeste. C'est que le pus est infiltré dans les interstices des muscles el les mailles du tissu cellulaire.

Abandonnée à elle-même, l'affection peut passer à l'état chronique; les malades, incapables de se mouvoir, tombent dans le marasme et meurent. Plus souvent, après ouverture de foyers multiples, l'état général s'aggrave el la mort survient.

fi) Vabcès diffus profond du cou naît el se développe en arrière de l'aponévrose moyenne. « Quelle que soit son origine, écrit Tillaux, il détermine, dès le début, avant même que le pus soit collecté, un ensemble de phénomènes qui peuvent atteindre une gravité extrême; la compression déterminée sur la trachée et l'œsophage, sur le récurrent, sur le pneumogastrique et le sympathique, sur les gros vaisseaux et en particulier sur la jugulaire interne en rendent suffisamment compte. La dyspnée peut devenir telle qu'une intervention rapide s'impose : débridement profond ou trachéotomie. Bridé en dehors par l'aponévrose, cet abcès n'a aucune tendance à se porter vers la peau: il tend, au contraire, à gagner la racine du cou en suivant les lâches traînées celluleuses qui séparent les divers organes. Lorsqu'il esl parvenu à ce niveau, deux roules se présentent : le thorax el l'aisselle; suivant le siège qu'il occupe, le pus pénètre dans le thorax dans trois points : par le médiastin antérieur, par le médiastin postérieur, ou par le

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cul-de-sac des plèvres. Il pénètre dans l'aisselle en suivanl le plexus brachial, soil dans le creux de l'aisselle proprement dit, soil dans l'une de ses parois. » Ces abcès sont de la plus haute gravité.

y) Les cellulites cervicales, inflammation du tissu cellulaire décrite par Gray-Goly et Harisson Young, se rapprochent de l'érisypèle. Elles se caractérisent par de la dyspnée, de la dysphagie et un état général très alarmant : enfin, l'inflammation donne au toucher la sensation d'un œdème dur sans fine lua lion,

o) Le phlegmon diffus chronique ou phlegmon ligneux (Reclus) survienl sans cause apparente ou à la suite dune affection dentaire, d'une angine, d'un furoncle ou dune ulcération cutanée; il se développe, le plus ordinairement, sur les parties latérales du cou, mais peut occuper aussi la région médiane antérieure et même la nuque (Marion).

Le phlegmon ligneux se caractérise par une tuméfaction dure, de volume moyen, qui s'étend en surface et en profondeur et envahit peu à peu tous les plans de la région. A son niveau, la peau, soudée à la masse sousjacente, présente une coloration rouge violacé, vineuse, une consistance ligneuse, et, bien qu'elle soil œdématiée, il est impossible d'imprimer sur elle le godet de l'œdème, à moins d'exercer une pression très forte et prolongée. La tuméfaction gagne plus ou moins rapidement les régions voisines, si bien qu'en quelques jours ou quelques semaines toute une moitié du cou peut ne plus former qu'un bloc d'une dureté extrême.

Les troubles fonctionnels sont loin d'être en rapport avec les signes physiques; le malade ne souffre pas; la palpa Lion de la masse indurée, les tentatives de mobilisation à son niveau ne lui causent aucune douleur; tout au plus se trouve-t-il un peu gêné par celle espèce de carcan qu'il porte autour du cou.

L'affection est susceptible de terminaisons très différentes : résolution complète après un temps plus ou moins long : le gonflement diminue, la masse perd sa consistance dure et les tissus reprennent peu à peu leur souplesse, finalement tout disparaît; résolution partielle et suppuration en plusieurs point*: des abcès se forment simultanément ou successivement, qui s'évacuent el guérissent alors avec une assez grande rapidité; enfin, dans quelques eus rares, extension continue du processus mettant en danger la vie du malade par les complications laryngées (œdème de la glotte) qu'elle peut déterminer.

Quelle que soil d'ailleurs l'évolution du phlegmon ligneux, la marche en est toujours lente et la durée très prolongée.

Les raisons qui déterminent la marche lente el chronique et les caractères objectifs particuliers de celte inflammation diffuse du tissu cellulaire ont été cherchées : dans le siège cervical de l'affection, ce qui est faux, puisqu'on les retrouve ailleurs (paroi abdominale, aine, main); dans l'état de santé antérfeur du malade, ordinairement mais non toujours débilité et cachectique; dans une variété microbienne spécifique, or, on en a rencontré de toutes sortes; enfin, dans une virulence spéciale et atténuée du microbe causal, ce qui, jusqu'à plus ample informé, doit être considéré comme l'explication la plus satisfaisante.

Cou (Phlegmons et abcès). 704

Complications. — Les complications des phlegmons du cou sonl de nature et de gravité très variables et la plupart sonl communes aux abcès chauds et aux abcès froids- La transformation gangreneuse de* foyers purulents se rencontre surtout chez les débilités, les alcooliques et les diabétiques; niais il est plus commun de voir chez eux le phlegmon, après un débul aigu, affecter une allure subaiguë et chronique, avec tendance aux décollements et à la mortification des tissus (Walther). Le pronostic est, dans tous les cas, forl grave et souvent morlcl.

Les inflammations et ulcérai ions des muqueuses trachéales et laryngées sont loin d'être rares; la pénétration 'lu pus dans les voies aériennes peut entraîner, lorsqu'elle se produit, la mort rapide par asphyxie. L'irruption du pus dans le pharynx et Vœsopliage est moins grave et a été souvent suivie de gué ri son.

Les complications vasculaires sont de deux ordres : ulcération d'une pari, compression et oblitération de l'autre.

a) Les ulcérations vasculaires ont deux raisons pour être dangereuses : les hémorragies qu'elles provoquent, la pénétration du pus dans les canaux sanguins qu'elles rendent possible. Elles se produisent tant au cours des abcès froids que des abcès chauds, et en nombre à peu près égal dans les deux cas. Les abcès scarlatineux semblent surtout les favoriser, ce qui explique leur prédominance chez les enfants et les adolescents.

Les artères y sont surtout exposées, ce qui se comprend sans peine si l'on réfléchit à la fréquence considérable de l'endophlébite oblitérante el à la rareté de l'endocardite. La perforation est le plus souvent unique; à son niveau les tuniques externe et moyenne sont détruites sur une petite étendue, tandis que, sur la tunique interne, la solution de continuité offre l'aspect d'une simple fissure. Toutes les grosses artères du cou peuvent se trouver atteintes : carotide primitive, carotide interne, carotide externe et ses branches linguale, faciale et thyroïdienne supérieure, sous-clavière et ses branches thyroïdienne, inférieure et vertébrale. L'ulcération ne se borne pas toujours aux parois artérielles et on l'a vue détruire à la fois la carotide primitive, le pneumogastrique et la veine jugulaire interne. Enfin, dans quelques cas, elle siège sur les veines seules : jugulaire interne, jugulaire externe, veine cave supérieure, veine innommée.

Les hémorragies que déterminent ces ulcérations sonl parfois foudroyantes; parfois elles peuvent guérir au prix d'une intervention immédiate; mais elles surviennent aussi d'une façon intermittente, sans grande abondance, et se renouvellent ainsi pendant plusieurs jours. Leur apparition peut se faire au moment môme de l'ouverture de l'abcès; mais ordinairement le processus inflammatoire ou l'infiltration tuberculeuse marchent lentement et n'aboutissent à la perforation qu'à un moment imprévu, quelques jours ou quelques semaines après l'évacuation du foyer (Walther).

b) La compression des veines par les collections purulenles est sans importance, car les voies anastomotiques sont nombreuses; celle d'un gros tronc artériel (carotide primitive) et surtout celle du Ironc artériel et de sa veine satellite passent pour 1res graves et capables de provoquer une céphalée

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intense, du délire, dos convulsions et du coma. Ces accidents semblent dépendre beaucoup plutôt du processus infectieux causal, à moins qu'ils ne relèvent de la thrombo-phlébite oblitérante. Celle-ci peut être, en effet, le point de dépari d'embolies septiques, d'abcès métastatiques ou d'infarctus pulmonaires. Ces accidents atteignent surtout les malades qui se trouvent dans de mauvaises conditions de santé générale, ceux dont les abcès tendent à revêtir la forme gangreneuse et putride.

Le pronostic varie avec le siège et la nature du phlegmon, sa limitation ou sa diffusion, la santé générale du sujet atteint. Mais, « en toute circonstance, le phlegmon sous-aponévrolique est une affection grave, capable, à un moment donné, de mettre en danger la vie du malade » (Walther).

Diagnostic. — Simple pour les formes aiguës; seul l'adéno-phlegmon sous-maxillaire ne se distingue pas, sans quelque recherche, de la périostite du maxillaire inférieur. Les caractères suivants sont pathognomoniques (Tillaux). La tuméfaction, dans l'ostéo-périostite, répond au corps et au bord inférieur du maxillaire; elle a son maximum à la face et elle empiète sur la région massétérine; dans l'adéno-phlegmon, la tuméfaction siège surtout au-dessous de l'os et sa plus forte saillie est cervicale. Autre signe : le vestibule de la bouche est libre en cas d'adéno-phlegmon; on le trouve, au contraire, douloureux au toucher, tuméfié et parfois fluctuant dans l'ostéo-périostite. Le début de l'affection par une angine est caractéristique du phlegmon; l'ostéo-périostite succède plutôt à une lésion dentaire.

La forme chronique, le phlegmon ligneux, revêt un aspect particulier qui fait songer à différentes autres affections : squirre en cuirasse, actinomycose, lymphadénome, et sa rareté assez grande favorise souvent la confusion. Pourtant le squirre n'a jamais une marche aussi rapide, et lorsque c'est de lui dont il s'agit, on trouve, en général, à côté de la masse principale, de petites nodosités accessoires de même nature qu'elle et qui, en se réunissant à elle, en augmentent l'étendue. Vactinomycose se présente sous forme de mamelons plus ou moins ramollis que séparent des sillons; la recherche des actinomycètes dans, le pus qui s'écoule suffit d'ailleurs à trancher la question. Le lymphadénome, même dans ses formes les plus dures, n'atteint jamais la consistance ligneuse du phlegmon chronique, n évolue pas avec la même rapidité et reste longtemps lobule, bosselé, comme les ganglions dans lesquels il a pris naissance.

Traitement. — Celui des phlegmons circonscrits est fort simple. A la période de début et tant que le pus ne semble pas collecté, les pansements humides à l'eau bouillie tempèrent la douleur, calment, dans une certaine mesure, les phénomènes inflammatoires et amènent parfois leur résolution. Aussitôt que la suppuration s'est faite, l'incision suivie de drainage devient la seule thérapeutique recommandable. Elle doit être petite pour éviter les cicatrices étendues mais cependant suffisante, porter sur le point où la pression du doigt réveille la douleur la plus vive et comprendre seulement la peau et le tissu cellulaire sous-cutané; la recherche du foyer se fait ensuite à la sonde cannelée. Dans les phlegmons sous-maxillaires, l'incision la plus favorable est parallèle au bord supérieur de la mâchoire, à 2 ou N'" p. M. c, - II. 45

Cou (Plaies). 706

r> centimètres au-dessous <!<' lui et un peu plus près de L'angle que delà symphyse. Pour les phlegmons carotidiens, la section Longe Le bord antérieur ou le bord postérieur du muscle.

Les phlegmons diffus d'emblée, ou les phlegmons diffusés, exigent des débridements profonds, larges et multiples, au bistouri ou au thermo-cautère, et cela 1res rapidement et sans attendre que le pus se soit collecté.

De même, pour le phlegmon ligneux, si l'extension se fait de façon continue et rapide, les incisions et les pointes de feu profondes sont de rigueur, alors que, s'il n'offre qu'une médiocre tendance à l'envahissement, des pansements humides suffiront. Si des abcès se forment, ils seront ouverts et draines.

Enfin, il est certaines complications qui réclament une intervention immédiate. L'œdème de la glotte peut obliger à la trachéotomie. Les hémorragies dues aux lésions vasculaires ont quelquefois cédé au tamponnement, mais il est préférable de lier dans la plaie le vaisseau ulcéré, ou, si la chose est impossible, d'en faire la ligature à dislance.