PIERRE WIART

COU (PLAIES). — Au cou, comme partout ailleurs, les plaies peuvent élre divisées, suivant la nature de l'agent vulnérant, en plaies par instruments piquants, par instruments tranchants, par instruments contondants, par projectiles d'armes à feu; une place à part doit être réservée aux plaies opératoires, intéressantes surtout parles lésions vasculaires souvent considérables qu'elles entraînent (Walther).

Une autre distinction a été proposée en plaies superficielles et plaies profondes. Elle est très logique et nous l'adopterons dans notre exposé. Les plaies superficielles, en effet, ne pouvant atteindre aucun nerf ou vaisseau important, sont relativement simples. Les plaies profondes, au contraire, sont presque toujours compliquées, et lèsent des organes « dont la blessure peut compromettre la vie, altérer une fonction ou déterminer un symptôme particulier » (Legoyt).

Enfin, la présence au cou des cavités trachéale et œsophagienne légitime l'expression de plaies pénétrantes et non pénétrantes.

Étiologie. — Dans la pratique civile, les plaies du cou sont très rares en dehors des tentatives de meurtre ou de suicide : les instruments Iranchants sont les plus ordinairement employés en pareil cas. Les plaies de guerre sont plus fréquentes. Dues autrefois pour la plupart à des instruments piquants ou tranchants (baïonnette, sabre), elles ont pour cause presque unique aujourd'hui des projectiles plus ou moins volumineux (balles, éclats d'obus).

PLAIES SUPERFICIELLES. — Elles divisent la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et le peaucier, et, par conséquent, ne peuvent léser que les branches du plexus cervical superficiel et les veines du réseau sous-cul ané.

Aseptiques, les piqûres n'ont pas d'histoire; septiques elles risquent d'entraîner tous les accidents de l'infection banale.

Les coupures sont le plus souvent perpendiculaires ou obliques sur la direction du peaucier; et la contraction tonique de ses fibres musculaires

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explique L'écartement des bords de la plaie et leur tendance à se recroqueviller en dedans. Les sections curvilignes détachent un véritable lambeau qui laisse, en se rétractant, une surface dénudée, ou créent une véritable perte de substance par abrasion d'un segment de peau, ce qui expose à la formation ultérieure d'une cicatrice plus ou moins vicieuse.

La blessure des veines superficielles n'entraîne qu'une hémorragie peu sérieuse dont la compression a bien vile raison. Il faut pourtant se souvenir qu'à la base du cou, des plaies incomplètes de la jugulaire antérieure ont pu donner lieu à l'entrée de l'air dans les veines et toujours pincer son bout central avant de couper un tronc veineux, lorsqu'on opère sur la région.

L'emphysème est possible mais très rare; il reste toujours limité et passager, et diffère essentiellement de l'infiltration diffuse qui succède aux plaies des conduits aériens.

Les plaies par armes à feu limitées à la couche sous-cutanée sont exceptionnelles; une balle peut pourtant cheminer plus ou moins sous la peau, s'y arrêter, ou bien, au contraire, sortir en formant une plaie en selon.

dévolution des plaies superficielles est des plus bénignes lorsqu'elles ne sont pas infectées, ou le sont d'une façon minime; dans le cas contraire, l'inflammation peut se propager facilement et rapidement dans la couche cellulaire du cou et déterminer des accidents dont pourtant la description classique ne saurait plus être vraie aujourd'hui.

Le traitement est fort simple. Pour peu que la plaie ait quelque étendue, il faut la suturer après l'avoir soigneusement désinfectée, et immobiliser, autant que possible, la tête dans un pansement compressif.

PLAIES PROFONDES. — 11 est nécessaire de les distinguer, suivant leur siège, en plaies de la région postérieure ou nuque et plaies de la région antérieure

A) Les plaies de la nuque entament plus ou moins profondément les masses musculaires qui protègent en arrière la colonne cervicale. Elles peuvent même atteindre celle-ci, la dépasser et léser la moelle. Les premières seules, qui se limitent aux parties molles, nous intéressent ici. Les accidents <pii compliquent les autres sont étudiés ailleurs [V. Moelle (Plaies)].

Dans la grande majorité des cas, les plaies de la nuque sont le résultat d'un coup de sabre, qui peut pénétrer très profondément. L'hémorragie primitive y est abondante, venant des nombreuses artères musculaires et des riches plexus veineux profonds de la région.

La section des muscles postérieurs, lorsqu'elle est étendue, a pour conséquence la chute en avant de la tète qui n'est plus maintenue par leur contraction tonique. Dans un cas de Larrey, le blessé, après elle, resta pour toujours impuissant.

Le meilleur traitement à leur appliquer est la suture au catgut, par plans successifs, des masses musculaires, et l'immobilisation de la tête en extension. La réunion complète ne saurait guère être escomptée à cause de l'épaisseur des masses musculaires et des hémorragies profuses. Une suture secondaire est alors toul indiquée et parfait la guérison.

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B) A la région antérieure du cou les plaies par instruments tranchants peuvent exceptionnellement se limiter aux muscles.

Celles du sterno-mastoïdien méritenl seules de nous arrêter, car, lorsqu'elles son! complètes, elles donnent lieu à des troubles fonctionnels qu'a bien décrits Stromeyer. La tête, droite au repos, est, à la moindre contraclion musculaire, brusquemenl jetée du côté sain comme si elle élail poussée parmi ressort, ('.es troubles, d'ailleurs, disparaissent presque toujours par la suite. Un torticolis permanent succéda, dans un cas, à une section complète du sterno-mastoïdien par un coup de l'eu (Duplay).

En général, les plaies profondes, quel que soit l'agent vulnérant, sont compliquées de blessures viscérales, vasculaires ou nerveuses. Les plaies viscérales sont étudiées ailleurs (V. Laiunx, Trachée, Œsophage); l'histoire des plaies des altères. iU^ veines et des nerfs nous reste à écrire.

I. — PLAIES DES ARTÈRES DU COU. — Elles sont fréquentes et graves. Le volume et la multiplicité de ces vaisseaux nous explique le fait et permet de prévoir des difficultés parfois insurmontables dans le diagnostic précis du siège de l'hémorragie.

Les plaies artérielles ont un symptôme capital, qui leur est commun à toutes, l'hémorragie. Celle-ci est externe lorsque le sang s'épanche au dehors : interne si une cavité voisine de l'artère (trachée, plèvre) est ouverte en même temps qu'elle; interstitielle enfin, quand l'étroilesse de la plaie extérieure. l'absence de parallélisme de ses bords avec ceux de la plaie artérielle, son oblitération temporaire ont forcé le sang à s'épancher dans le tissu cellulaire. L'hémorragie interstitielle est la seule possible dans certaines variétés de lésions artérielles qu'il est d'usage de décrire avec les plaies véritables, telles que la rupture des artères ou la déchirure de leur tunique par un fragment osseux, après fracture de la première côte ou de la clavicule.

Pour peu que la plaie soit large et qu'un gros tronc soit ouvert, Y hémorragie extemeesl foudroyante, un jet de sang volumineux jaillit à une grande hauteur et le blessé succombe en quelques instants.

Les hémorragies intra-pleu raies ont souvent la même terminaison. La séreuse est assez grande à l'état normal pour qu'une quantité considérable de sang puisse s'y épancher; sa réplétion entraîne d'autre part la compression du poumon et, du cœur et met obstacle à leur fonctionnement. De même, lorsque la trachée est ouverte en même temps que la carotide, la mort rapide s'explique aisément.

En s 'infiltrant dans les tissus, Y hémorragie interstitielle détermine une tuméfaction souvent volumineuse, comprime les organes voisins et peut tuer par suffocation. Très rarement, le sang épanché se résorbe et la plaie artérielle guérit sans incident. Le plus souvent, se forme un anévrisme traumalique circonscrit ou diffus; la poche suppure presque toujours et c'est là l'origine d'une hémorragie secondaire qui risque d'être aussi abondante et aussi grave que la première.

Enfin, lorsqu'une grosse veine du cou est blessée en même temps qu'une artère, un anévrisme artério-veineux se développe le plus ordinairement au niveau de la plaie commune. Ce serait même, au dire des classiques, une

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terminaison relativement favorable lorsqu'il s'agit d'un tronc volumineux, comme la carotide primitive, par exemple.

Les plaies du cou par balle saignent peu ou poinl au moment de l'accidenl ; par contre, les hémorragies secondaires y sont fort à craindre. Vers le huitième ou dixième jour, l'escarre tombe et le vaisseau reste béant. Alors apparaissent un écoulement abondant ou des écoulements répétés à des intervalles variables. De pareils accidents, sérieux par eux-mêmes, sont rendus plus graves encore par les difficultés que présente l'intervention chirurgicale en pareil cas.

En dehors de ces caractères généraux, les plaies artérielles du cou ont une évolution et un pronostic singulièrement variables avec le calibre et le siège du vaisseau lésé. Il est donc nécessaire d'étudier séparément, au double point de vue de leur marche et de leur gravité, les blessures de chacun des troncs principaux.

A. Les plaies du tronc brachio-céphalique sont infiniment rares. Les auteurs n'en citent que trois cas, tous mortels. Dans l'un, après un coup de poignard, il y eut une hémorragie foudroyante (Escorsi). Dans les deux autres, à la suite d'un coup de feu, l'écoulement sanguin primitif fut minime, mais la mort survint au quatrième et au vingt-quatrième jour par hémorragie secondaire (Otis).

B. Les plaies de la sous-clavière sont loin d'être communes (Poinsot). Elles peuvent siéger sur toute l'étendue du vaisseau, mais la région susclaviculaire est de beaucoup la plus exposée.

Pour atteindre l'artère, les instruments tranchants et piquants ont trois régions par où pénétrer; le creux sus-claviculaire; la région sous-claviculaire; la partie toute supérieure de la région scapulaire au-dessus du bord supérieur de l'omoplate. Les projectiles de guerre abordent le vaisseau de tous côtés, sans suivre un trajet déterminé, après avoir causé des délabrements plus ou moins étendus. Enfin, un fragment de la clavicule ou de la première côte peut, au cours d'une fracture ouverte ou non, perforer la sous-clavière.

L'hémorragie externe primitive, pour peu que la plaie soit large, entraîne presque toujours la mort; la simple compression l'arrête, au moins pour un temps, si la plaie est étroite.

De même, l'hémorragie interne, qui s'épanche dans la cavité pleurale, tue souvent avec rapidité, mais peut aussi permettre une survie plus ou moins longue. Alors, lorsque le poumon est blessé, l'hémothorax devient parfois l'origine d'une hémoptysie d'abondance variable.

Enfin l'oblitération de la plaie artérielle par une esquille, des débris de vêtements rend quelquefois impossible toute hémorragie primitive.

La mort, immédiate ou différée de quelques jours, est la conséquence habituelle des blessures de la sous-clavière non traitées chirurgicalement. Alors même qu'une prompte compression, ou des conditions favorables du côté de la plaie (absence de parallélisme) ont permis l'hémostase primitive rapide, les hémorragies secondaires surviennent et se reproduisent avec une désespérante facilité.

On peut voir toutefois, dans des cas exceptionnels, la guérison complète succéder sans incidents à l'hémostase primitive.

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Enfin, la blessure simultanée de la veine sous-clavièrc entraîne communémenl la loi-mal ion d'un anévrisme artério-veineux.

G. A côté des plaies de l'artère sous-clavière, il faul l'aire une place importante à celles de ses branches. La mort peul fort bien survenir à la suite de lésions <le la scapulaire supérieure, de la cervicale profonde, <le la thyroïdienne inférieure; el les blessures de la vertébrale ont un caractère tout spécial <le gravité (Kuster).

Le vaisseau esl raremenl atteint à la base du cou, avanl son entrée dans le canal des apophyses Iransverses, quelquefois dans ce canal même, le plus souvenl au uiveau de l'atlas; des fractures vertébrales accompagnent alors la lésion artérielle. Quanl à la plaie extérieure, son siège esl très variable : dans les blessures de la partie supérieure de la vertébrale, on la Lrouve d'ordinaire au-dessous cl en arrière de la mastoïde, parfois au-dessous du lobule de l'oreille, plus raremenl à la nuque. L'instrument vulnérant pourrait même pénétrer par le pharynx.

L'hémorragie primitive, à la suite des plaies par armes à feu. esl souvenl peu abondante el parfois nulle. Après lésion arlérielle par un instrument tranchant, elle esl, au contraire, inquiétante el parfois mortelle. Dans les deux cas, la mort, conséquence habituelle de la lésion, survient surtout par hémorragie secondaire. La guérison est exceptionnelle, 4 cas sur il (Kuster).

D. La carotide primitive, plus fréquemment lésée que les précédentes, l'est surtout par des instruments tranchants au cours des tentatives de suicide ou d'assassinat. Larges d'ordinaire, ses plaies entraînent la mort bien avant qu'on puisse porter secours au blessé. Il arrive pourtant que la compression directe, qu'exercent instinctivement le blessé ou les assistants, réalise une hémostase suffisante pour permet Ire au chirurgien d'arriver à temps et de pratiquer la ligature. Il en fut ainsi dans le cas partout cilé de Michon.

Par contre, les simples piqûres, dont le trajet est étroit et souvenl oblique et où la lésion artérielle est minime, guérissent aisément par compression; on a prétendu qu'elles exposeraient au développement ultérieur d'un anévrisme (Duplay), rien n'est moins sûr.

Les plaies par balles saignent fort peu au moment de l'accident, mais les hémorragies secondaires y sont fréquentes et très graves.

Enfin, par la voie pharyngée, un corps étranger est susceptible d'atteindre la carotide.

La blessure simultanée de la jugulaire interne et de la carotide primitive est souvent l'origine d'un anévrisme artério-veineux ; la chose esl fréquente lorsque l'agent vulnérant est un instrument piquant, elle esl très rare au contraire, à la suite d'une plaie par arme à feu.

E. La carotide interne, profondément située sur les cotés du pharynx, ne peut guère être atteinte que par des corps pointus introduits par la bouche. Ainsi, une incision chirurgicale faite sur l'amygdale l'aurait plusieurs fois ouverte. Les recherches anatomiques de Rieffel ont montré qu'une distance relativement considérable séparait à l'état normal l'amygdale de l'artère ; et tout fait penser que dans les prétendues lésions chirurgicales de la carotide interne, le bistouri blessa une branche lonsillaire anormalement développée,

7U Cou (Plaies).

ou bien encore la faciale, que l'on voit, clans bien des cas, envoyer une boucle jusque sur l'extrémité inférieure de l'amygdale (Teslul).

Les plaies accidentelles larges sont rapidement mortelles. Les simples piqûres, bien plus fréquentes, déterminent des hémorragies répétées, entraînenl parfois la formation d'un anévrisme et se terminent presque constamment par la mort. Des instruments piquants ou tranchants, et plus encore des projectiles, pénétrant sous l'angle de la mâchoire, peuvent atteindre, à la rigueur, la carotide interne. Les plaies qu'ils font se comportent comme celles de la carotide primitive.

F. Le tronc de la carotide externe est bien moins souvent lésé que ses branches. La multiplicité de ces dernières et leur épanouissement en rameaux divergents, à la partie supérieure et latérale du cou, font comprendre la possibilité de blessures simultanées de plusieurs artères et la difficulté parfois insurmontable qu'on rencontre lorsqu'on veut préciser le siège exact de l'hémorragie (Walther). Ces plaies ont d'ailleurs pour caractéristiques : la facilité de l'hémostase et une gravité moindre que celle des plaies artérielles de la base du cou; et leur principal intérêt réside dans la discussion des indications opératoires qu'elles peuvent comporter.

Diagnostic des plaies artérielles du cou. — Pour être complet, il doit résoudre deux problèmes essentiels : 1° l'hémorragie provient-elle bien d'une artère et non d'une veine; 2° quelle est l'artère qui est blessée.

Or, ces problèmes se posent dans deux circonstances bien différentes, suivant qu'il y a ou qu'il n'y a plus hémorragie.

A) Il y a hémorragie. — C'est bien rarement à l'hémorragie primitive qu'assiste le chirurgien; car une compression directe l'a presque toujours arrêtée; il ne voit qu'un écoulement sanguin consécutif ou, plus fréquemment peut-être, une hémorragie secondaire.

Quoi qu'il en soit, la question de son origine artérielle est bien vite réglée, pour peu que l'écoulement soit de quelque abondance; dans ces conditions, les caractères sont très nets qui distinguent la blessure d'une artère de celle d'une veine. Mais si l'hémorragie est minime et la plaie étroite, le diagnostic peut devenir singulièrement difficile, sinon impossible.

La détermination de l'artère lésée repose sur les données suivantes : siège et direction de la plaie, troubles circulatoires dans le territoire de distribution du vaisseau, parfois lésions appréciables au point môme de la blessure vasculaire (Walther).

Le siège de la plaie extérieure n'apporte que des renseignements insuffisants dans les plaies par instruments piquants ou tranchants : un instrument obliquement dirigé peut léser une artère fort éloignée de son point d'entrée; et, d'autre part, alors même que son trajet est perpendiculaire, la présence de plusieurs troncs volumineux dans la même région rend impossible la détermination, d'après ce seul signe, de celui qui a été atteint. A plus forte raison, cet élément de diagnostic est-il infidèle dans les plaies par armes à feu. Il n'empêche que la considération de ce siège permet une première élimination et limite les recherches à un petit nombre de vaisseaux en chaque région.

A la base du cou, par exemple, seuls le tronc brachio-céphalique, la sous-

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clavière el la carolide primitive peuvent être lésés. Or, il n'y a guère à songera une plaie du tronc brachio-céphalique dont Irois cas seulement, tous mortels, ont été publiés: par contre, la différenciation «les plaies de la carolide à sa partie inférieure d'avec celles de la sous-clavière en dedans des scalènes peut soulever d'insurmontables difficultés.

En général, pourtant, l'affaiblissement ou la suppression du pouls radial doit l'aire songera la sous-clavière, la disparition du pouls temporal à la carolide. Mais un pareil signe n'a sa pleine valeur qu'en cas d'hémorragie primitive; plus lard, lors des hémorragies secondaires, le pouls s'est souvent rétabli grâce aux collatérales.

Les plaies des diverses branches de la sous-clavière, presque impossibles à distinguer entre elles, n'entraînent aucune modification du pouls radial.

Enfin le diagnostic entre les blessures de la carotide primitive, de la thyroïdienne inférieure et de la vertébrale, superposées à la base du cou, a pour unique élément les modifications du pouls temporal (Walther).

Plus haut, vers \& partie moyenne du cou, deux vaisseaux seulement peuvent être atteints, la carotide primitive el la vertébrale; mais leur voisinage complique singulièrement les choses. La compression à la base du cou agit sur les deux artères, et partant n'aide en rien au diagnostic. Seule l'absence du pouls temporal permet de conclure à une lésion de la carotide.

Enfin, quand la plaie siège au-dessus du boni supérieur du cartilage thyroïde, au niveau de l'angle de la mâchoire ou môme vers la nuque, la compression du tronc carotidien à la partie moyenne du cou arrête toutes les hémorragies, sauf celles de la Aertébrale. « Supposons établi que le sang ne vient pas de celte artère. Il se peut qu'il soit fourni par la carotide interne ou la carotide externe, ou quelque branche de cette dernière. L'exploration de l'artère temporale nous fournit encore quelques secours. Si l'artère carotide externe est lésée, le pouls manque ou est singulièrement faible à la tempe. Rien de semblable ne se voit si c'est la carolide interne » (Peyrot).

B) L hémorragie est arrêtée. — L'interrogatoire du blessé el des assistants est la première chose à faire. Par lui, l'on connaîtra d'ordinaire assez aisément si l'écoulement sanguin a été abondant ou non, s'il s'est répété à plusieurs reprises; mais les renseignements fournis sur ses caractères objectifs sont souvent trop imprécis pour qu'on puisse en déduire l'origine artérielle ou veineuse du sang qui jaillit. De plus, l'hémorragie a pu être nulle ou insignifiante; et, surtout dans les plaies par armes à feu, cela ne saurait suffire à faire écarter l'idée de plaie artérielle.

L'origine artérielle du sang épanché est donc bien difficile à reconnaître, sauf dans un cas pourtant. Si l'on trouve, en effet, au niveau d'une blessure du cou, une tumeur fluctuante, animée de batlemenls, douée d'expansion et faisant entendre un bruit de souffle isochrone aux pulsations cardiaques, on a le droit d'affirmer qu'il existe une plaie artérielle, puisque ce sont là les signes caractéristiques de l'hématome pulsatile.

Quant au diagnostic du vaisseau lésé, on ne peut l'ébaucher qu'en étudiant les modifications du pouls de diverses artères périphériques, d'après les règles que nous avons établies plus haut.

Traitement. — Le traitement le plus logique el le plus sur de toutes

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les plaies artérielles est la ligature des deux bouts dans la plaie ; or, au cou, la nécessité d'agir ainsi paraît s'imposer plus que partout ailleurs. « Si le sang se précipite avec l'orée vers la blessure par le bout central, il y revient avec une extrême facilité par le bout périphérique, grâce aux larges anastomoses qui unissent, au niveau de l'hexagone de Willis, les carotides cl les vertébrales des deux côtés et à celles qui, dans loule la l'ace, permettent le passage du sang d'une carotide externe à l'autre. » (Peyrot.)

Malheureusement, l'incertitude du diagnoslic, l'infiltration sanguine des tissus, parfois même les phénomènes inflammaloires peuvent rendre nécessaire l'emploi d'une méthode moins sûre, la ligature à distance, entre le cœur et la plaie, du vaisseau atteint ou du tronc dont il naît. Il est même des cas où la compression et le tamponnement sont les seuls procédés praticables.

D'ailleurs, les circonstances dans lesquelles le chirurgien est appelé à intervenir sont très variables. Le sang peut couler en plus ou moins grande abondance, ou bien l'hémorragie être arrêtée; enfin un anévrisme diffus s'être constitué ; voilà trois grandes classes de cas où la conduite à tenir doit être successivement examinée et discutée.

A) L'hémorragie existe. — Pour peu que la plaie soit large, qu'un des gros vaisseaux du cou soit ouvert, une compression directe immédiate peut seule permettre, et d'une façon fort inconstante, de ralentir ou d'arrêter l'hémorragie jusqu'à l'arrivée du chirurgien. Celui-ci a le devoir impérieux de pratiquer alors la ligature des deux bouts dans la plaie.

Mais lorsqu'il s'agit de plaies étroites ou de plaies par armes à feu, cette méthode idéale n'est pas toujours praticable. A la base du cou, l'infiltration sanguine, les lésions concomitantes des organes voisins, les fractures de la clavicule, de la première côte empêchent parfois de découvrir l'artère (Smith). Pirogoff a donné l'excellent conseil de lier alors la sous-clavière en deçà de la plaie (la ligature temporaire devrait seule être faite aujourd'hui), puis de reprendre à loisir l'examen de celle-ci pour terminer par la ligature des deux bouts artériels. Mais, même en suivant ce procédé, Thiersch ne put réussir à mettre à nu la plaie vasculaire (Poinsot).

A plus forte raison, dans les hémorragies secondaires de la sous-clavière, sera-t-il indiqué de lier l'artère dans la continuité lorsque la chose est possible (Bergmann). Et quand la blessure siège trop haut sur le tronc pour que soit permise cette méthode dont le succès a été constant (Poinsot), la seule ressource qui demeure est le tamponnement antiseptique et la compression (Walther).

A Impartie moyenne du cou où la découverte des deux bouts est plus aisée, la double ligature est de règle.

Entre le bord supérieur du cartilage thyroïde et V angle du maxillaire inférieur, là où une blessure risque d'intéresser la carotide primitive à sa partie supérieure, ou une de ses branches de bifurcation, ou encore les collatérales nées de la carotide externe, la double ligature dans la plaie reste la meilleure méthode. Mais la profondeur de cette plaie, l'existence à ce niveau de troncs veineux volumineux (tronc veineux thyro-linguo-facial), de nerfs importants (hypoglosse et sa branche descendante interne), l'incertitude où l'on est sur

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la véritable artère qui a été lésée, rendent souvenl très difficile la découverte des deux bonis.

Les classiques ont conseillé, en pareil cas, la compression de la carotide primitive dans le lml de parfaire l'hémostase temporaire et de faciliter les recherches; et, pour peu que cette compression ne soit pas efficace, ils pratiquenl la Ligature de celle artère, opération facile cl rapide. Aujourd'hui où lOn connall bien l'innocuité des ligatures temporaires, c'esl à ce procédé qu'on doit s'adresser pour arrêter le sang, mener à bien la recherche de l'artère lésée et en lier les deux bonis. La méthode de Trêves est beaucoup moins sûre qui se borne à faire la ligature temporaire de la earolide primitive jusqu'à hémostase spontanée an niveau de la plaie.

La ligature temporaire de la carodide primitive permel enfin de reconnaître avec certitude une blessure de Tarière vertébrale, puisque le sang coule encore, en pareil cas, après que le fil a élé serré.

Au-dessus de l'angle delà mâchoire, la ligature des deux bonis devient impossible, et Ton doit songer d'emblée à celle d'un tronc principal. L'hémorragie est-elle inquiétante, il faut lier rapidement la carotide primitive. A-l-on un peu plus de temps, on met à découvert celle artère près de sa bifurcation, on isole ses deux branches et on lie celle dont la compression arrête l'hémorragie (Richet). Le Fort pensait qu'en cas de blessure de la carotide interne, la ligature du tronc primitif exposait moins aux accidents cérébraux; elle favorise, par contre, les hémorragies secondaires, la carotide externe amenant au-dessus du fil le sang qu'elle reçoit de ses anastomoses avec sa congénère du côlé opposé.

De même, lorsque la carotide interne est lésée par la voie pharyngée, sa ligature, que facilite la compression momentanée de la carotide primitive, semble préférable à celle de cette dernière artère. Elle met mieux à l'abri des hémorragies secondaires (Richet). Le Fort croit cependant la ligature de la carotide primitive aussi efficace et plus facile.

Enfin, contre les plaies de la vertébrale, lorsque le diagnostic a pu en être fait, on n'a guère d'autre ressource que le tamponnement (Kuster). Au cas où la blessure siège très haut, Duplay croit possible la ligature de l'artère au niveau des courbures qu'elle décrit sur les deux premières vertèbres ; elle semble à Peyrot fort difficile, même après résection large des muscles de la nuque.

Les règles qui précèdent s'appliquent également bien aux hémorragies secondaires. Mais la recherche des deux bouts y est ordinairement si pleine de difficultés que la ligature à distance s'impose souvent comme la seule possible.

B) L'hémorragie est arrêtée. — Les indications du traitement varient alors avec les caractères des hémorragies observées.

L'hémorragie primitive, même abondante, a-l-elle été unique et de peu de durée, il peut suffire d'aseptiser la plaie, d'exercer, à son niveau, une compression légère et de prescrire au blessé un repos absolu, mais à la condition expresse d'exercer une surveillance incessante et de se tenir prêt à agir au moindre accident.

Si l'hémorragie primitive reparaît le deuxième ou le troisième jour, on a

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loul lieu de craindre une hémorragie secondaire grave, et la prudence commande d'intervenir.

A plus for le raison, la moindre hémorragie secondaire impose-t-elle l'opéra lion.

G) Il y a un anévrisme diffus. — L'ouverture directe de la cavité, avant toute ligature, dans le but d'aller saisir Tarière el de la lier, bien qu'elle ait réussi à Syme, reste une manœuvre forl périlleuse.

La ligature temporaire entre le cœur et la plaie permet de tenter, sans danger, l'ouverture large de la poche et son exploration. Si la ligature des deux bouts semble alors possible, c'est la meilleure conduite à suivre; dans le cas contraire, le fil provisoire esl laissé à demeure et la cavité tamponnée.

Dans loul le cours de cet exposé, fait suivant les pures données classiques, nous n'avons signalé nulle part une méthode récente, dont les succès sont déjà nombreux : je veux dire la suture artérielle. Les grosses artères du cou sont pourtant de celles où son emploi paraît le plus aisé, à cause de l'épaisseur de leurs tuniques, el le plus profitable, puisque l'oblitération brusque de leur lumière et, particulièrement, celle de la carotide primitive, risque d'entraîner des accidents graves et parfois mortels. Aussi doit-on accepter pour elles les conclusions présentées par Lejars à la Société de chirurgie et qu'a soutenues dans sa thèse notre élève Landais. En cas de section totale ou de plaie circonférentielle très étendue, la ligature est la seule pratique à suivre ; mais lorsque l'artère porte une plaie longitudinale ou peu oblique, et surtout lorsqu'il s'agit de la carotide primitive, dont la ligature d'emblée ne va jamais sans quelque péril, aucune hésitation n'est permise, et la suture, qui laisse perméable le calibre du vaisseau, s'impose sans conteste. Six cas heureux de suture latérale (4 sur la carotide primitive et 2 sur la carotide interne) confirment la valeur de ces conclusions.

Le pronostic des plaies artérielles du cou, ainsi traitées, reste encore d'une grande gravité, variable d'ailleurs avec le vaisseau lésé.

Les plaies de la sous-clavière ont des conséquences plus ou moins fâcheuses suivant le siège de la blessure, et suivant le côté atteint ; celles qui portent sur les deux premières portions, d'un accès plus difficile, sont beaucoup plus graves, de même celles qui atteignent la sous-clavière droite entraînent une mortalité plus grande.

Les plaies de la vertébrale sont d'une extrême gravité ; la mortalité y atteint encore 80 pour 100.

Enfin les plaies de la carotide, qu'elles soient accidentelles ou chirurgicales, traitées par la ligature, ont une mortalité moyenne de 50 pour 100; un peu moindre pour les plaies chirurgicales, elle est un peu plus forte pour les accidentelles.

Tous les cas de suture latérale ont donné des guérisons parfaites; il n'en a point encore élé lente de circulaire.

II. — PLAIES DES VEINES DU COU. — En dehors des signes communs à toute blessure veineuse, elles présentent deux particularités qui leur appartiennent presque exclusivement.

D'un côté, l'abondance de l'hémorragie y est accrue par la gêne respira-

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toire, cl il suffit parfois que reprenne 1<> jeu régulier du poumon, pour que l'écoulemenl sanguin cesse aussitôt. C'esl la conséquence du rôle joué, dans la circulation veineuse, cervicale par l'aspiration thoracique.

D'autre pari, l'introduction <lc l'air dans les veines est incomparablement plus fréquente au cou que partout ailleurs. Elle s'est produite, il est vrai, à la suite de plaies de l'aisselle, de la lace, et même, a-t-on dit, de l'utérus; mais la zone dangereuseà ce poinl de vue se limite, en réalité, à une région assez peu étendue du cou, à sa base, là où des expansions aponévrotiques maintiennent béants les gros troncs veineux et même de petites veines. C'esl d'ailleurs un accident presque spécial aux plaies opératoires. Les symptômes qu'il provoque et les hypothèses qu'on a faites pour expliquer sa production ont été étudiés avec les plaies des veines el nous n'y reviendrons point ici.

Au cou, les plaies veineuses peuvent intéresser séparément ou simultanément les veines superficielles et les veines profondes.

A) Les veines superficielles dont la blessure mérite une mention sont la jugulaire externe et l'antérieure.

Leurs piqûres sont sans gravité, la pratique ancienne de la saignée sur la jugulaire externe en est la preuve. D'ailleurs, les rapports de la veine avec le peaucier facilitent et hâtent l'hémostase.

Les sections partielles ou complètes provoquent une hémorragie souvent abondante qui cède toujours à la compression; mais l'écoulement peut, livré à lui-même, durer fort longtemps, et l'on a vu mourir ainsi des suicidés qui s'étaient coupé les deux veines jugulaires externes (Peyrot). On ne doit pas oublier, non plus, que la blessure d'une seule de ces veines superficielles peut, à la base du cou, se compliquer d'entrée d'air ; dans plus de la moitié des cas où cet accident a été signalé, il survient à la suite d'une plaie de la jugulaire externe (Fischer), et Cassaët l'a vu se produire après la blessure, au cours d'une trachéotomie, d'une veine anaslomolique entre les deux jugulaires antérieures.

Dans le traite ment des plaies des veines superficielles, la compression peut parfois suffire si l'hémorragie est minime, mais, pour peu qu'elle soit abondante, la ligature du vaisseau, au-dessus et au-dessous de la solution de continuité devient nécessaire. D'autre part, au cours d'une opération sur le cou, le danger de l'introduction de l'air dans le torrent circulatoire doit toujours être redouté, toutes les veines un peu volumineuses coupées entre deux pinces, et les deux bouts liés au catgut à la fin de l'opération.

B) Parmi les veines profondes du cou, il en est deux dont les plaies ne sauraient guère nous arrêter. Les observations manquent, en effet, pour tracer l'histoire des blessures accidentelles de la sous-claviêre et du tronc brachio-céphalique.

La sous-clavière fut atteinte trois fois de plaies véritables (Fischer) et déchirée quatre fois par des fragments osseux au cours de fractures fermées de la clavicule (Gallois et Pinalelle). Tous ces cas furent mortels.

Le tronc brachio-céphalique gauche fut une fois lésé par un poignard enfoncé immédiatement au-dessus de la fourchette slernale. La simple réunion de la plaie amena la guérison (Maisohneuve).

Quant aux plaies chirurgicales de ces deux troncs, on a signalé plu-

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sieurs exemples durant ees dernières années, survenues au cours de l'ablation de goitres, de cancer du corps thyroïde ou de ganglions tuberculeux, mais l'étude de leur traitement est le seul point intéressant de leur histoire.

Par contre, les plaies de la jugulaire interne ne sont point très rares, et constituent l'origine habituelle des grandes hémorragies veineuses delà région.

Les piqûres de la veine résultent d'instruments multiples pénétrant, soit par la région cervicale, soit par la bouche. Au cours de la ligature de la carotide, l'aiguille a transpercé deux fois le tronc veineux voisin : la chose passa inaperçue et les deux malades moururent de phlébite. (Vêtait au temps de la chirurgie sale.

Ces piqûres provoquent d'ordinaire des hémorragies externes graves, le sang s'écoulant à l'extérieur ou dans la cavité bucco-pharyngienne, et des hémorragies interstitielles parfois très abondantes susceptibles d'entraîner des accidents de compression. Ces infiltrations sanguines facilitent beaucoup lhémostase ; mais elles peuvent suppurer si la plaie est infectée, ce qui expose singulièrement le blessé aux hémorragies secondaires, à la phlébite et à l'infection purulente. Dans un cas, enfin, le sang s'écoula dans la plèvre ouverte en même temps que la veine.

Les instruments tranchants font à l'ordinaire des plaies pénétrantes, très rarement des plaies non pénétrantes caractérisées par la section de la tunique externe avec hernie de l'interne. Ces dernières lésions, graves autrefois parce qu'elles étaient infectées, n'ont plus aujourd'hui aucune importance.

Lorsque la veine est largement ouverte, l'écoulement sanguin est toujours fort abondant et entraîne constamment la mort si le blessé n'est pas secouru ; mais ici, comme dans les blessures de la carotide, l'obliquité de la plaie, ou l'intervention d'un assistant qui pratique la compression directe à son niveau, peuvent ralentir ou faire cesser l'hémorragie et permettent d'attendre une intervention qui assurera l'hémostase.

Les projectiles d'armes à feu produisent une section complète, une déchirure partielle ou même une simple contusion des parois veineuses. Des corps étrangers pénètrent parfois à l'intérieur de la veine et quelques-uns s'y sont enkystés. C'est ainsi qu'on a retrouvé des grains de plomb, des fragments de balle, des esquilles détachées du maxillaire inférieur.

Ici, comme dans les plaies artérielles par coup de feu, l'hémorragie primitive est peu abondante en général, mais les hémorragies secondaires sont presque constantes et toujours mortelles. Les corps étrangers intra-veineux sont très mal supportés; au bout de quelques jours ils déterminent des phlébites suppurées de la plus haute gravité. Les collatérales de la jugulaire interne peuvent, enfin, être le siège de plaies par arrachement, au cours de l'extirpation de tumeurs adhérentes. Si ces plaies portent à une certaine distance de l'embouchure de la collatérale dans le tronc principal, l'hémorragie y est minime; par contre, si l'arrachement se fait au niveau même de l'insertion de la collatérale, cela équivaut à une plaie latérale du vaisseau et l'hémorragie peut être grave.

Le Traitement des plaies des gros troncs veineux du cou comporte des

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indications variables avec L'étendue <l<' la lésion el les accidents qu'elle détermine.

a). Lorsque la plaie est large et l'hémorragie abondante, la compression digitale s'impose tout d'abord pour arrêter provisoirement l'écoulement sanguin, mais on doit la faire suivre de la ligature immédiate des deux bouts de la veine. On accusait autrefois celle ligature d'être fort dangereuse, en provoquant des phlébites ou <l<'s phénomènes de stase veineuse. Or, les phlébites sont fonction d'infection, par conséquent Faciles à éviter aujourd'hui, et les phénomènes de stase son! presque toujours pou accentués et passagers.

Le tronc brachio-céphalique a été lié sans accident; on en peut dire autant de la veine sous-clavière dont la double ligature n'a déterminé qu'une légère cyanose et de l'œdème superficiel du bras.

La ligature de la jugulaire interne, alors même qu'elle porle sur sa partie moyenne ou supérieure, n'apporte d'ordinaire aucun trouble marqué; un peu d'œdème du cou et de la joue, une légère céphalée transitoire, sont les seuls phénomènes observés, et dans quelques cas seulement. L'hypoplasie très rare de la jugulaire opposée a causé pourtant trois l'ois la mort après ligature d'une jugulaire interne de volume anormal.

La ligature simultanée des deux jugulaires a pu même être pratiquée avec succès; elle a causé aussi des accidents mortels (Morestin).

Bien plus, on a pu lier à la fois et sans accident, au cours d'extirpations de tumeur du cou, le tronc innominé, la veine sous-clavière et la jugulaire interne.

b). En cas de plaie étroite ou de simple piqûre, la compression directe a parfois pu suffire ; mais c'est une méthode précaire. Pour peu que l'hémorragie persiste ou qu'un hématome un peu volumineux se forme, il faut débrider largement et rechercher l'orifice veineux. S'il est étendu transversalement et presque circonférenliel, la double ligature est indiquée. Est-il, au contraire, longitudinal ou peu oblique, et de dimensions pas trop considérables, la suture, qui a le gros avantage de conserver la perméabilité du vaisseau, peut et doit être tentée. Elle semble supérieure à la ligature latérale et à la forcipressure à demeure, sans nécessiter une technique beaucoup plus compliquée. Mais pour qu'elle soit permise, il faut que l'opération soit parfaitement aseptique; à celte condition, elle a toujours donné d'excellents résultats, tant sur le tronc brachio-céphalique que sur la jugulaire elle-même.

Quelle que soit d'ailleurs l'intervention qu'il pratique sur les Ironcs veineux du cou, le chirurgien doit toujours songer à l'introduction possible de l'air à leur intérieur el, pour la prévenir, faire comprimer le bout central jusqu'à ce que la ligature l'ait enserré. Il esl, d'autre part, indiqué, au moindre signe d'aspiration de l'air, d'inonder la plaie d'eau bouillie (Trêves) et de rechercher la blessure vasculaire pour y placer les ligatures nécessaires.

c). En dernier lieu, quand l'hémorragie est insignifiante ou arrêtée, en cas de plaie par arme à feu, par exemple, on peut se borner à désinfecter avec grand soin l'orifice d'en liée du projeclile el à exercer une compression méthodique; mais il faut se tenir prêt à intervenir au moindre accident (Wallher).

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III. — BLESSURES SIMULTANÉES DES ARTÈRES ET DES VEINES DU COU. — Lorsqu'elles porlenl sur un gros trône artériel cl sa veine satellite, ces blessures peuvent être reconnues immédiatement au fond des plaies larges; mais le eas est rare, et d'ordinaire l'intervention seule les fait découvrir.

Lorsqu'il n'y a pas d'hémorragie externe, la lésion ne se révèle que plus lard, au bout d'un temps variable, par l'apparition des signes propres aux anévrisnies artério-veineux.

Diagnostiquées d'emblée ou reconnues au cours d'une intervention qui suit de près leur production, ces plaies exigent un traitement dont les indications sont absolument les mômes qu'en cas de plaie isolée d'une artère et d'une veine. La ligature des deux bouts artériels et veineux est la méthode de choix pour les classiques ; elle est légitimée d'ailleurs par des succès dûment constatés (Périer, Swasey).

Aujourd'hui, pourtant, la suture simultanée de l'artère et de la veine, dans les cas où l'étendue et la configuration des plaies vasculaires la rendent possible, peut être opposée et doit être préférée à la ligature, puisqu'elle a sur elle l'immense avantage de conserver la perméabilité des vaisseaux. Je ne sache pas que cette méthode ait été employée au cou, mais les beaux succès qu'elle a donnés à Murphy et à Camaggio sur les vaisseaux fémoraux en autoriseraient absolument la mise en pratique.

IV. - PLAIES DU CANAL THORACIQUE AU COU. — Ce sont des plaies opératoires. Leur rareté semble très grande; elle étonne un peu si on la compare à la fréquence relative des plaies artérielles ou veineuses, alors que ces différents organes semblent avoir d'égales chances d'être blessés au cours des interventions cervicales (Vautrin). C'est fort probablement une rareté apparente, et la blessure doit rester souvent méconnue.

Les anomalies fréquentes du canal, sa division en plusieurs branches et partant la multiplicité des abouchements veineux, l'existence des voies de dérivation, nombreuses surtout dans le médiastin, font comprendre qu'il en puisse être ainsi. Seules se révéleraient par des symptômes les plaies atteignant un canal volumineux indivis, véhiculant presque à lui seul tout le sang blanc de l'organisme.

Quoi qu'il en soit, c'est généralement au cours de l'ablation d'adénopathies cervicales, carolidiennes ou sus-claviculaires, plus rarement de tumeurs infiltrées que le canal a été lésé. La blessure en est habituellement transversale complète, ce qui se conçoit si on réfléchit à sa petitesse et à la minceur de sa paroi; on y a signalé cependant des plaies incomplètes.

La lésion du canal thoracique se révèle dans deux conditions bien différentes : au cours de V opération ou dans les jours qui la suivent (Lecène).

Au cours de V opéra lion, le signe caractéristique, c'est l'écoulement, par la plaie du canal, de lymphe ou mieux de chyle, c'est-à-dire d'un liquide aqueux, mêlé de filaments blanchâtres, ou même franchement lactescent Parfois cet écoulement est rythmique et se fait par saccades qui correspondent à l'expiration (Keen, Lecène).

Dans les jours qui suivent (opération, le 0e ou le 8° jour, la plaie s'ouvre, ou le chirurgien la désunit pour donner issue à du liquide accumulé sous la

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peau et qu'on prend ordinairement pour du pus. Dès lors commence à couler une lymphe claire et lactescente dont les caractères font songer rapidement à la possibilité d'une blessure du canal thoracique.

Quel que soit le mode de début, la lymphorragie ou chylorragie est le symptôme capital de l'affection : l'abondance en est toujours grande, et la quantité de liquide émise peut atteindre plusieurs litres. Il traverse le pansement, mouille l'oreiller et les draps du malade et exhale une odeur fade particulière.

L'importance de cette saignée lymphatique, sa durée, son retentissement sur l'état général diffèrent essentiellement suivant les cas. Il en est de bénins où les accidents sont minimes; il en est aussi de graves : très rapidement, dès le deuxième ou troisième jour, le malade accuse une soif vive et continue que suit bientôt une lassitude extrême chaque jour accrue, et un véritable anéantissement. L'amaigrissement est très marqué, les urines rares, la pâleur extrême. D'ailleurs ces troubles inquiétants cessent et se réparent avec une extrême rapidité lorsque l'écoulement se tarit. La guérison, terminaison habituelle de l'affection, se produit spontanément ou après traitement, dès que la lymphe a trouvé, pour s'écouler vers le sang veineux, des voies collatérales suffisantes.

Le pronostic peut donc être considéré comme bénin malgré des symptômes très impressionnants. Mais il ne faut point croire que cette bénignité soit absolue (Vautrin); avec un canal volumineux et indivis, et une circulation collatérale trop lente à se développer, l'écoulement pourra résister à toutes les tentatives opératoires et entraîner la mort par épuisement.

Le traitement diffère suivant que la blessure du canal a été reconnue au cours de l'opération ou qu'elle s'est révélée dans les jours qui la suivent.

Au cours de l'opération, la ligature constitue le meilleur procédé thérapeutique; celle du bout périphérique suffit; du côté du bout central, la valvule ostiale, toujours suffisante, la rend inutile. Cette ligature est sans inconvénients pour l'organisme et ne détermine aucun trouble de l'assimilation, les troncs lymphatiques anastomotiques venant suppléer le canal thoracique. Pour les très rares plaies incomplètes, on peut recourir à la ligature latérale qui a été pratiquée avec succès par J.-L. Faure ou à la suture qui a réussi entre les mains de Cushing. Quant au tamponnement, ce n'est qu'un pis aller dont il faut bien se contenter dans quelques cas où la ligature n'est point possible.

Lorsque la lésion du canal n'est reconnue qu'au bout de quelques jours, on doit essayer le tamponnement serré de la plaie qui réussit presque toujours. S'il échoue, il faut élargir la plaie et tenter la ligature. Elle-même ne peut réussir qu'à la condition d'être placée en tissu sain. Que les parois du canal soient, par malheur, envahies par un processus néoplasique (cancer du sein), elles se rompront sous le fil et la ligature sera vaine. Il peut alors arriver qu'aucun traitement n'amène l'oblitération du canal thoracique. C'est pour le malade la mort certaine (Vautrin).

l'ont comme le tronc précédent, la "grande veine lymphatique a été plusieurs fois lésée au cours d'interventions chirurgicales, au cours surtout

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de l'extirpation de ganglions dégénérés siégeant au pourtour des gros vaisseaux.

La blessure passe d'ordinaire inaperçue pendant l'opération, et la lymphorragïe ne se produit qu'au bout de plusieurs heures; parfois môme c'est seulement 48 heures après l'intervention que l'on voit sourdre un liquide laiteux abondant par la ligne de suture.

La guérison rapide est la règle, la fistule lymphatique l'exception, et le traitement celui des plaies du canal thoracique.

V. — PLAIES DES NERFS DU COU. -- Elles peuvent porter sur tous les troncs de la région, qu'ils soient superficiels ou profonds.

La lésion des branches superficielles du plexus cervical, fréquente au cours des opérations étendues, n'aurait aucune importance si elle n'avait pas provoqué à plusieurs reprises des névralgies consécutives (Londe).

Les plaies des nerfs profonds, beaucoup plus intéressantes, accompagnent souvent les plaies des gros vaisseaux dans les traumatismes graves. Parfois aussi c'est le chirurgien qui les fait par mégarde, au cours de l'extirpation des tumeurs profondes du cou.

Parmi les branches du plexus cervical, une seule, la phrénique, mérite qu'on signale sa lésion possible, dans la ligature de la sous-clavière.

Le plexus brachial n'est qu'exceptionnellement blessé par des instruments tranchants ou piquants; mais à la suite de coups de feu, des projectiles ou, plus rarement, des fragments de la clavicule ou de la première côte peuvent l'atteindre. D'ordinaire, la lésion s'étend à plusieurs branches, les supérieures surtout, parfois à toutes ensemble, parfois elle se limite à une seule.

Le tableau symptomatique que déterminent ces blessures est trop variable avec ces cas pour qu'on puisse tenter de l'esquisser. On y trouve à des degrés divers et diversement associés les signes cardinaux des plaies nerveuses, longuement étudiés en un autre point de cet ouvrage (V. Plaies des nerfs).

Le pneumogastrique, qu'il soit sectionné par un instrument vulnérant ou par le bistouri du chirurgien, l'est d'habitude en même temps que la jugulaire ou la carotide. On l'a parfois lié en liant le tronc carotidien. Enfin des balles ont pu l'atteindre en passant derrière les vaisseaux sans les blesser (Peyrot).

La situation anormale du nerf, qui, comme l'ont vu Le Dentu et Jeannel, peut être placé en avant de la carotide, facilite singulièrement sa blessure (Walther).

A la suite d'une lésion du vague, on voit apparaître, presque toujours, des troubles respiratoires, phonatoires et même circulatoires. Ils consistent surtout en dyspnée plus ou moins intense, aggravée par des accès de suffocation et en raucité de la voix par paralysie de la corde vocale correspondante. Ces troubles sont d'ailleurs peu marqués et manquent même parfois totalement, lorsque le nerf, comprimé ou détruit en partie par une tumeur de voisinage, avait déjà plus ou moins perdu son rôle physiologique.

Aux accidents immédiats succèdent des complications pulmonaires, qui

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ressemblent beaucoup à celles que la section expérimentale d'un pneumogastrique produil chez les animaux. Localisées au poumon correspondant au nerf lésé, elles consistenl en bronchite purulente, broncho-pneumonie, hépatisation grise si la morl tarde assez longtemps. La mort, du reste, n'est pas absolument constante, el un certain nombre de malades ont survécu. La blessure du pneumogastrique n'en reste pas moins une éventualité redoutable.

Les plaies des récurrents soûl devenues moins rares depuis qu'on extirpe les tumeurs du corps thyroïde; et bon nombre de morts par asphyxie progressive, survenues après ces opéra! ions, ont cet accident pour cause. On trouvera des renseignements précis sur ce sujet dans l'étude ^\(^ accidents consécutifs à la thyroïdectomie (V. Thyroïde).

La section du grand hypoglosse entraîne une hémiparalysie et une hémiatrophiê de la langue, qui disparaissent d'ailleurs quelques mois après la blessure, par suite sans doute de la régénération du nerf.

Celle du facial ou d'une de ses branches derrière la mâchoire détermine une hémiparalysie totale ou partielle de la face.

Le grand sympathique est bien rarement blessé seul; presque toujours d'autres organes sont atteints avec lui. Il en résulte un complexus symptomatique assez confus, dans lequel il est souvent bien malaisé de démêler ce qui appartient en propre à la lésion nerveuse. Cependant le rétrécissement de la pupille du côté blessé, joint à un léger plosis, à de la rougeur de la conjonctive, des douleurs dans la télé et un aspect vultueux de la moitié correspondante de la face, doivent faire songer à une section du sympathique. Par contre, la dilatation pupillaire, la pâleur de la face, la protrusion du globe oculaire plaident plutôt en faveur de son excitation. Encore ne sait-on pas exactement si, dans les faits observés, la lésion portait sur le tronc même du nerf ou bien sur ses branches de communication avec les plexus cervical ou brachial (Seeligmuller).

La branche externe du spinal a élé plusieurs fois réséquée par mégarde dans les extirpations des tumeurs du cou. Cetle section n'entraîne ni paralysie grave, ni attitude vicieuse de la tête, puisque le sterno-mastoïdien et le trapèze ont une double innervation. A peine en résulte-t-il un peu d'atrophie du trapèze, entraînant une chute légère de l'épaule, que les auteurs s'accordent à déclarer peu gênante. C'est peut-être, pour certains cas tout au moins, montrer un peu trop d'optimisme.

Traitement. — Le traitement des plaies des nerfs du cou ne diffère en rien de celui des plaies des nerfs en général. Il lient lout entier dans la suture nerveuse lorsqu'elle est possible. PIERRE WIART.

COU (TUMEURS). — Les tumeurs du cou sont fréquentes. De nature exl reniement variée, elles doivent être distinguées en solides, liquides et gazeuses. A) Tumeurs solides. — Les tumeurs ganglionnaires sont les plus fréquentes. La tuberculose Lient le premier rang. Le cancer de ces ganglions est l'épilhélioma et le sarcome. 11 n'y a pas d'épilhélioma primitif des ganglions du cou, je l'ai démontré dans ma thèse, les tumeurs données comme telles sont des branchiomes iv. c. m.). Mais il existe des épithéliomas secon-

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claires à un épithélioma primitif, du pharynx, de l'œsophage, du larynx. Quelquefois, il esl très difficile ou même impossible de déceler le point de départ, la tumeur ganglionnaire semble primitive.

Le sarcome des ganglions du cou est fréquent. Le lympho-sarcome est souvent accompagné de leucémie (v. c. m.).

Le sarcome des jtarties molles (muscles, aponévroses...) est beaucoup plus rare.

Le branchiome est la vraie tumeur primitive du cou (v. c. m.).

Le lipome n'est pas rare, il est généralement sous-aponévrotique, diffus ou encapsulé, il est quelquefois symétrique. Il siège souvent dans la région sous-claviculaire.

La tumeur du corpuscule carotidien est généralement une tumeur bien limitée, son évolution est lente, elle a la structure des endothéliomes et enveloppe dans sa masse la bifurcation de la carotide (Reclus et Chevassu).

Le tératome est une curiosité anatomique.

Le fibi'ome du cou est exceptionnel, il s'implante souvent sur une apophyse transverse (Jalaguier) ou même vient du canal vertébral (De Quervain), d'autres fois il se forme dans les aponévroses (Guyon).

Les exostoses du cou s'observent au niveau de l'apophyse transverse de la 7e vertèbre cervicale. Ces tumeurs constituent de véritables côtes cervicales et peuvent être expliquées par une anomalie régressive. Leur intérêt vient de ce qu'elles compriment les vaisseaux et produisent des anévrismes de la sous-clavière, ou irritent les nerfs et provoquent des douleurs qui nécessitent une intervention.

B) Tumeurs liquides. — Les kystes épithéliaux appelés kystes branchiaux ont été étudiés, de même que les kystes séreux congénitaux du cou (v. c. m.). L'existence de kystes séreux non congénitaux du cou n'est pas prononcée, mais il existe au cou des adéno-lymphocèles, qui sont des dilatations des voies lymphatiques des ganglions (v. c. m.).

Les tumeurs sanguines sont très rares. Les angiomes sont exceptionnels, mais on décrit une dilatation des veines jugulaires qui crée un véritable kyste (Reclus;. 11 est probable qu'un certain nombre de ces kystes ne sont que des branchiomes.

C) Tumeurs gazeuses. — On connaît sous le nom de laryngocèle, trachéocèle, les poches aériennes en communication avec les voies respiratoires.

tumeurs peuvent être congénitales et rappellent alors les poches laryngées de certains vertébrés. D'autres fois, elles sont acquises et sont alors produites par un effort comme celui de l'accouchement. Dans le premier cas, la paroi interne est une muqueuse, vraie évagination de la muqueuse respiratoire. Dans le second cas, l'air s'enkyste dans le tissu conjonctif du cou qui se condense pour former sa paroi. Ces tumeurs sont très rares.

VICTOR VEAU

COUCHES (SUITES PHYSIOLOGIQUES). — C'est la période qui commence après l'accouchement, et s'étend jusqu'au moment où les phénomènes de régression de l'utérus se trouvent achevés. Dans cette période, comme au cours de

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l'allaitement tout entier, la physiologie de la mère et celle de l'enïant restent étroitement associées.

Tous les phénomènes cliniques observés dans le « post partum » sont influencés par deux actes physiologiques importants : la régression utérine, la lactation.

I. — LA RÉGRESSION UTÉRINE. — Immédiatement après l'accouchement à terme, l'utérus a le volume d'un utérus gravide de quatre mois, et son fond atteint à peu près le niveau de l'ombilic, sa hauteur totale est de 20 centimètres et son poids de 1500 gr. (Varnier); cet organe va se transformer au point d'arriver à son poids normal de 70 gr. et à sa hauteur totale de 7 centimètres.

Cette régression se traduirait, histologiquement, par l'atrophie simple des éléments musculaires, hypertrophiés pendant la grossesse (Robin, Helme, d'Edimbourg). Pendant ce temps la muqueuse se refait, et prolifère en partant des îlots profonds de caduques restés adhérents après la délivrance. Il y a, au point de vue pratique, grand intérêt à noter les étapes de la diminution de volume de l'utérus, et celles de la reconstitution de sa muqueuse.

La diminution de volume de Vutérus est difficile à apprécier par la simple exploration de l'abdomen, d'où les divergences entre les chiffres proposés, l'utérus étant plus ou moins haut, suivant l'état de plénitude ou de vacuité du rectum et de la vessie, et suivant son inclinaison plus ou moins grande. Retenons plutôt ce qu'apprennent des coupes (Varnier, Barbour) après congélation, montrant, 5 jours après l'accouchement à terme :

« Le fond de l'utérus à plus de o centimètres au-dessus du plan d'entrée du bassin, remplissant l'excavation pelvienne et comprimant le rectum. Le corps en antéflexion sur le col, faisant avec la direction du col un angle de 120°, et avec celle du vagin un angle droit, disposition à retenir pour diriger une sonde dans l'injection intra-utérine. L'utérus est encore gros au 10e jour, au moment où les femmes quittent les maternités. Il se rapproche de la normale à la fin de la 5e semaine, au point de vue de son volume, bien que présentant encore des différences importantes telles que l'infiltration sanguine de la muqueuse, le volume considérable des vaisseaux thromboses. » (Varnier.)

La reconstitution de la muqueuse est assez avancée du 7e au 9e jour pour expliquer l'extrême rareté des septicémies à début tardif, mais elle est incomplète encore à la fin de la 3e semaine et ne paraît achevée que de la 5e à la 6e semaine après l'accouchement (Varnier), ou même plus tardivement encore.

II. — LA LACTATION. — L'établissement de la lactation a pour conséquence l'apparition de certains phénomènes, plus ou moins accentués, dans les suites de couches. Cette fonction est latente pendant la grossesse, et pendant le début des suites de couches, ne se signalant que par la production peu abondante d'un lait clair, grisâtre, le colostrum. Du 2e au 4e jour après l'accouchement, on voit se manifester du côté des seins des phénomènes

725 Couches (Suites physiologiques).

fluxionnaires plus ou moins intenses, quelquefois très gênants et très douloureux. C'est la montée laiteuse.

A ce moment, les seins augmentent considérablement de volume, présentent une grande sensibilité, ils semblent bourrés de noyaux durs, formés par les expansions de la glande; les mamelons se trouvent étalés, difficiles à saisir par le nourrisson. La femme éprouve une sensation de gêne, de pesanteur et de plénitude au niveau des seins, se propageant jusqu'aux ganglions lymphatiques de l'aisselle, qui peuvent devenir très sensibles et durs, et qui ont été pris pour des abcès en voie de formation. Elle n'éprouve quelque soulagement qu'après la tétée, ou lorsque, à la suite d'applications de compresses imbibées d'eau chaude, le lait s'écoule, blanc, avec ses caractères définitifs. Pendant que ces phénomènes locaux se produisent, le pouls peut présenter un peu plus de fréquence, la chaleur locale et la température générale peuvent montrer une légère élévation de quelques dixièmes, mais on ne voit plus ce que l'on observait communément autrefois, la fièvre de lait, qui n'était autre chose qu'une infection atténuée ou dans son début. La montée laiteuse n'est pas toujours en rapport direct avec l'abondance de la lactation future. On voit des femmes faire de très bonnes nourrices quoique n'ayant eu qu'une faible montée laiteuse, et inversement l'on observe de médiocres nourrices ayant eu une violente fluxion mammaire.

La lactation semble tenir sous sa dépendance la fonction menstruelle. Celle-ci normalement disparaît tant que dure la lactation. Ce qui ne veut pas dire, suivant un faux préjugé, que la femme ne puisse pas être fécondée. La menstruation ne doit reparaître qu'après la cessation de l'allaitement. Cette règle comporte de nombreuses exceptions. Il est fréquent de voir les règles reparaître lors des premiers allaitements, et cela à des époques de plus en plus tardives au cours des allaitements successifs, pour ne plus se montrer pendant toute la durée de la lactation. Il n'y a du reste, dans cette apparition menstruelle, aucune contre-indication à l'allaitement (V. Allaitement).

La menstruation se rétablit au contraire chez la femme qui ne nourrit pas. Au bout de six semaines environ se produit une hémorragie, dite retour de couches, plus ou moins abondante. A partir de ce moment le sang fait son apparition à toutes les époques menstruelles, avec, quelquefois, un peu d'irrégularité, surtout lors des premières menstruations. On a noté que la santé génitale était moins parfaite chez les femmes qui, n'obéissant pas à la loi naturelle, ne nourrissaient pas. On a constaté chez ces femmes une régression moins rapide de l'utérus. C'est influencé par ces deux phénomènes physiologiques, régression utérine et lactation, que se déroulent les différents phénomènes cliniques.

III. — PHÉNOMÈNES CLINIQUES. — Il y a lieu, pendant les suites de couches, de noter ce qui s'observe à propos du pouls, de la température, de l'écoulement vaginal ou des lochies, des fonctions intestinales et vésicules.

Le pouls. — Le pouls examiné immédiatement après la délivrance présente un ralentissement très notable quand tout est normal, il est le plus souvent au-dessous de 80 pulsations à la minute, ou aux environs de 60. S'il

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présente de l'accélération, on a le devoir de rechercher si celle accélération n'esl pas sous la dépendance dune hémorragie ou de l'infection.

lui cas d'infection Y. Puerpérale (Infection)] le pouls présente toujours de l'accélération.

En cas d'hémorragie^ le pouls s'accélère toujours chez la nouvelle accoucher. On ne doil pas abandonner après la délivrance une accouchée dont le pouls se maintient aux environs de 100 pulsations. Il Paul regarder s'il ne s'écoule pas une quantité exagérée de sang par la vulve, el rechercher méthodiquement la source d'une hémorragie apparente ou cachée.

L'hémorragie peut être utérine. Dans ce cas l'utérus est mou, non contracté, n'a pas l'aspect globuleux, « le globe de sûreté » (Pinard), il peut se laisser distendre par le sang qui s'y accumule et maintient ainsi béants les gros vaisseaux de la paroi. Dans ce cas, il faut introduire la main aseptisée dans la cavité utérine, évacuer tous les caillots, et rechercher avec soin s'il n'est pas resté un cotylédon adhérent. Celte évacuation terminée, une injection d'eau bouillie à 50° centigrades (toujours mesurés au thermomètre) favorisera la contraction utérine. Ce n'est qu'après l'évacuation complète et soigneuse de l'utérus qu'on serait autorisé à pratiquer une injection souscutanée d'ergotine, en cas d'hémorragie persistante.

L'hémorragie peut être cervico-vaginale ou vulvaire, c'est-à-dire provenir d'une déchirure du col, du vagin ou de la vulve. Dans ce cas l'utérus est bien contracté, dur, pendant que la femme saigne. On peut rechercher si le point saignant vulvaire ou vaginal est accessible, peut être pincé avec une pince à forcipressure ou suturé. Mais le plus souvent l'injection chaude à 50° est suffisante pour produire des caillots protecteurs. On peut aussi arriver au même résultat en tassant une assez grande quantité de gaze aseptique dans le vagin.

L'hémorragie peut être cachée dans le cas de thrombus vaginal ou vulvaire, il se produit alors une infiltration sanguine du tissu cellulaire périvaginal et pelvien, pouvant se propager profondément jusqu'au voisinage des reins. Il faut tamponner le vagin avec une grande quantité de gaze ou de ouate, de façon à comprimer les vaisseaux capillaires interstitiels saignants, qui causent ces thrombus [V. Vagin (Thrombus)].

La température. — L'examen de la température est capital. Celle-ci doit être normale pendant les suites de couches, à 57° centigrades ou au-dessous. La température axillaire, la plus soigneusement prise, en surveillant si le thermomètre reste bien placé, expose toujours à des erreurs.

Le thermomètre à maxima doit être laissé un temps non déterminé mais suffisant pour que, examiné à plusieurs reprises, il indique une température fixe. Il vaut mieux prendre la température rectale, si l'on doute, ou si l'on constate une discordance entre la température et le pouls. Il est bon du reste de toujours contrôler la température par l'examen du pouls, qui ne manque jamais d'être fréquent en cas d'infection puerpérale, même dans les infections atténuées aboutissant à des accidents tardifs comme la phlébite, alors même que la température subit peu d'élévation au-dessus de 57°.

Les lochies. — On désigne sous ce nom les produits qui s'écoulent par la vulve et le vagin pendant les suites de couches. Les premières lochies sont

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franchemenl sanglantes, elles prennenl ensuite un aspect grisâtre ef un peu rosé, puis redeviennent franchement sanglantes dans le cours de la 3e semaine pour s'atténuer et disparaître. On observe les pins grandes variations dans ces différents aspects, auxquels on attachait autrefois beaucoup plus d'importance qu'à l'heure actuelle; on redoutait particulièrement l'apparition des lochies, dites purulentes chez les femmes infectées. Aujourd'hui, on se borne à constater si les lochies sont ou ne sont pas odorantes. — dans ce dernier cas, il est bon de recourir, au moyen d'injections vaginales, à une action antiseptique locale, sans attacher trop d'importance pronostique à l'apparition de ce signe.

Pinard enseigne qu'il n'est pas rare de voir l'écoulement lochial sanglant des premiers jours s'accentuer, en même temps que l'on constate un ralentissement du pouls, chez des femmes qui présentent pendant 24, 48 heures ou même plus longtemps après l'accouchement, des contractions utérines très douloureuses que l'on a appelées tranchées utérines. Ces tranchées se montrent surtout chez les multipares, avec une intensité croissant avec le nombre des accouchements, et s'accentuent principalement au moment des tétées. Ces contractions s'accompagnant souvent d'expulsion de caillots volumineux, il devient quelquefois nécessaire de calmer les douleurs qu'elles provoquent par des applications chaudes sur le ventre, ou même par l'administration d'antipyrine, d'opiacés, de chloral, ou de lavements laudanisés.

Les fonctions intestinales et vésicales. — Elles peuvent être mécaniquement modifiées par la présence de l'utérus volumineux qui remplit l'excavation pendant la suite de couches.

La vessie peut être le siège de rétention d'urine les premiers jours. Il faut savoir ne pas recourir facilement au cathétérisme qui, même très antiseptique, se fait non sans difficultés, au milieu des parties vulvaires déchirées ou contuses. Il a l'inconvénient de favoriser la paresse ou l'inertie vésicale les jours suivants, sans compter que la moindre faute d'asepsie conduit aux cystites, dites puerpérales. Ces cystites ont, pour ainsi dire, été supprimées., depuis que Ton sait s'abstenir de sonder.

Il faut savoir attendre 24 heures, et même plus, la première miction après l'accouchement, ne recourir enfin au cathétérisme qu'avec les plus grandes précautions et ne s'y décider que lorsqu'il paraît absolument inévitable.

L'intestin subit au niveau du rectum une compression directe, exercée par le gros utérus en régression; de plus, les selles sont plus difficiles à obtenir sur le bassin pendant le séjour au lit, les efforts de défécation étant moins aisés à produire dans ces conditions, et les muscles abdominaux ayant munis de tonicité après la longue distension subie pendant la grossesse. Pour tontes ces raisons, la constipation est fréquente, presque constante; il devienl nécessaire de la combattre pour éviter, tout au moins, la gène et la douleur provoquées par l'obstruction de l'intestin et pour prévenir l'apparition de phénomènes fébriles, dits de stercorémie, parfois difficiles à distinguer de l'infection puerpérale.

Il est bon de veiller à l'évacuation quotidienne de l'intestin et de la provoquer au besoin avec des lavements glycérines et de légers laxatifs, en recourant sans hésiter, s'il le faut,* à une purgation plus active.

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IV. — CONDUITE A TENIR DANS LES SUITES DE COUCHES PHYSIOLOGI- QUES. — L'hygiène alimentaire de la femme qui allaite a été étudiée ailleurs (V. Allaitement maternel).

Le régime alimentaire, pendanl les suites de couches, ne doit pas être par trop substantiel, la femme subil en effel un repos obligatoire et un manque absolu d'exercice. Il convient d'éviter dans celle période l'abus <le la viande et des mets difficiles à digérer. La viande ne sera permise qu'en petite quantité au repas du matin, toujours accompagnée de légumes farineux ou de pâles qui diminuent la production des toxines, le repas du soir pourra être composé d'oeufs, de légumes frais, de fruits cuits ou crus non acides, s'ils sont bien digérés, ainsi que de fromages frais et de laitages.

Il est inutile de recourir à la diète sévère qu'on prescrivait autrefois dans la crainte de provoquer la fièvre puerpérale, dont on ignorait la véritable origine.

Les soins locaux comprennent l'ensemble des soins à donner au niveau des régions mammaires, abdominales et vagino-vulvaires.

Les soins à donner aux seins ont été exposés ailleurs (V. Allaitement maternel). — Tout au plus pourrait-on signaler ici ce qu'il faut faire dans les cas, aujourd'hui devenus exceptionnels, où. la femme n'allaite pas. Il suffît dans ces circonstances d'exercer sur les seins une compression ouatée, et il n'y a pas de raison de ne pas prescrire en même temps le purgatif traditionnel. Il est utile de soutenir par un bandage ou une brassière les seins volumineux.

La paroi abdominale présente très souvent dans les suites de couches du relâchement des muscles et de l'éventration, donnant lieu à des sensations pénibles, au moindre mouvement et au plus petit effort. Les femmes éprouvent un véritable soulagement à être soutenues par un bandage de corps ou de larges bandes de crêpe Velpeau; il faut bien savoir toutefois que ces bandages, même violemment serrés, n'ont pas l'action qu'un préjugé leur confère au point de vue de raffinement,- soi-disant esthétique, de la taille.

Les soins à donner à la vulve et au vagin doivent être pratiqués avec un liquide antiseptique : les plus usuels sont le sublimé ou le biiodure de mercure au i/4000e. L'asepsie simple ne paraît pas réalisable dans la région vagino-vulvaire. Il convient toutefois de savoir ne pas irriter ces parties, et se servir de petites quantités de ces substances, mais à la dose active susindiquée.

Ces substances doivent-elles être employées en toilettes vulvaires ou en injections vaginales? Une expérience de plus de vingt ans (pratique hospitalière de Pinard) a démontré que les toilettes vulvaires suffisaient, et qu'on pouvait réserver les injections vaginales aux cas suspects. Il faut alors se servir de canules aseptisées et maintenues aseptiques du commencement à la fin de l'injection. Néanmoins l'injection vaginale constitue un nettoyage qu'il est préférable de prescrire, tout en se souvenant que mieux vaut pas d'injection qu'une injection imparfaite au point de vue de l'asepsie.

Le lever des accouchées. — La date du lever des accouchées a été différemment fixée par la tradition, suivant les temps et les lieux : à 9 jours, à 15 jours ou à 3 semaines. On prétend aujourd'hui fixer ce terme d'après les

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indications fournies par la régression utérine, qui serait accomplie lé plus souvent vers la fin de la 5e semaine. En réalité on constate, chez un certain nombre de femmes, qu'il est difficile, dès la 2e semaine, de percevoir le Tond de l'utérus, il peut s'agir de régressions rapides, mais aussi de rétroversions de cet organe. Beaucoup de femmes quittent les maternités le 9e jour après l'accouchement sans présenter plus d'accidents génitaux que celles qui, plus patientes, acceptent ou même réclament un repos plus prolongé. Toutefois, le lever précoce a été accusé de prédisposer les femmes ayant des tissus lâches aux prolapsus des parois vaginales avec chute de l'utérus. Ces accidents frappent de préférence celles qui ont une destruction périnéale plus ou moins accentuée et insuffisamment restaurée.

Le lever précoce aussi laisse, surtout à celui qui l'autorise, la responsabilité des accidents quelquefois tragiques, consécutifs à l'embolie, originaire d'une phlébite insoupçonnée.

A ce point de vue, il faut retarder non seulement le lever,' mais aussi la permission de s'asseoir dans le lit, ou d'exécuter des mouvements de torsion du tronc, à toutes les femmes ayant eu des courbes de température accidentées, ou gardant même avec une température normale un pouls fréquent (V. Pphlegmatia alba dolens).

Mais en dehors de ces cas suspects, le lever de la femme avant la fin de l'involution utérine ne paraît pas avoir de conséquences fâcheuses. Néanmoins la formation de la nouvelle muqueuse utérine n'étant pas achevée, on doit prescrire encore quelques soins antiseptiques dans les régions vaginovulvaires, et interdire tout attouchement ou rapport sexuel jusque vers la cinquième semaine après l'accouchement.

On a, d'autre part, reproché au séjour prolongé au lit de provoquer ou d'entretenir des déviations utérines, principalement les rétrodéviations. Cette cause de la rétroversion n'est pas mieux établie que l'influence générale de la puerpéralité qu'on trouve par tradition encore invoquée dans tous les auteurs.

Si la puerpéralité pouvait parfois dans ces cas être mise autrefois en cause, alors que les suites de couches étaient pathologiques, saccompagnant de suppurations ou fréquemment d'adhérences péri-utérines, il n'en est plus de même aujourd'hui, car les suites de couches évoluent, sauf très rare exception, sans fièvre, sans complications et sans infection.