V. W A LUC II

COUDE ENTORSE). — On ne connaît guère que l'entorse avec déchirure du ligament latéral interne par abduction, en extension ou flexion de l'avant-bras. Le point douloureux interne est très net, ainsi que les mouvements de latéralité. L'épanchement sanguin est abondant. L'ankylose incomplète est fréquente (V. Entorse.) CHEVRIER.

COUDE (FRACTURES). — Y. Humérus (Fracture de l'extrémité inférieure). Avant-bras (Fractures du radius et du cubitus).

COUDE LUXATIONS). — Les luxations du coude ou luxations des os de l'avantbras sur l'humérus présentent de nombreuses variétés; en effet, le crochet

Coude (Luxations).

du cubitus et la tête radiale peuvenl abandonner simultanément la trochlée numérale pour se porter en arrière, cas de beaucoup le plus fréquent (luxalion du coude en arrière), <>u en dehors, ou en dedans, ou en avant (luxation en dehors, luxation en dedans, luxation en avant, rares, pour ne pas dire exceptionnelles). Dans certains cas, l'un des deux os de l'avant-bras se luxe isolément : c'est ainsi que le radius peul se déplacer en avant ou en bas (luxations communes), en arrière ou en dehors (luxations rares); exception^lement, c'est le cubitus qui se luxe isolément en arrière. Nous ne faisons que signaler ces dernières variétés qui n'offrent, de par leur rareté, aucun intérêt pratique. Enfin, on peut rencontrer des cas dans lesquels le cubitus est porté dans un sens elle radius dans un autre : c'est la luxation divergente, exceptionnelle elle aussi.

Les luxations des deux os de l'avant-bras en arrière constituent la presque totalité des luxations du coude; ce sont elles que nous décrirons avec le plus de détails, car ce sont presque les seules que Ton rencontre en pratique.

I. — LUXATION EN ARRIÈRE DES DEUX OS DE L'AVANT-BRAS. — Elles succèdent ordinairement à une chute en avant sur la paume de la main, le

bras étant dans l'extension ou, beaucoup plus rarement, dans la demi-flexion; quelquefois elles sont produites par un choc direct sur la partie postérieure de l'humérus ou sur la partie supérieure de la face interne de l'avant-bras (chute latérale sur le coude).

Dans un premier degré, luxation dite incomplète, l'apophyse coronoïde s'arrête sur la partie la plus déclive du versant postérieur de la trochlée, tandis que la tète radiale repose, par son bord antérieur, sur la rainure rétro-condylienne (fig. 156).

Dans la luxation complète, le bec coronoïdien est dans remontée derrière le condyle

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Fig. 156. — Luxation incomplète du coude en arrière. (Nèlaton, Traité de chirurgie.)

est

la cavité olécranienne, la tête radiale humerai (fig. 157).

Symptômes. — Le blessé se présente soutenant l'avant-bras malade avec l'autre main. L'avant-bras est légèrement fléchi, formant avec le bras un angle de 120 à 155°; lorsque le chevauchement est très marqué, l'avantbras peut être en extension. Habituellement, la main est en pronation. Le diamètre antéro-postérieur du coude est notablement augmenté. L'avant-

Coude (Luxations).

bras paraît raccourci et présente des plis sur la face antérieure; lé bras, au contraire, semble allongé.

L'axe de l'humérus, prolongé, semble tomber plus en avant que normalement : enfin, le pli du coude paraît remonté et l'extrémité inférieure de l'humérus, soulevant les muscles et la peau, forme une saillie transversale, surtout marquée en dedans. Vu de profil, le contour postérieur du coude est déformé : l'olécrâne forme une saillie considérable, que l'on exagère encore en augmentant la flexion; de plus, le tendon du triceps, entraîné en arrière par l'olécrane, donne à la face postérieure du bras, au lieu de la convexité normale, une forme légèrement concave. De chaque côté de la saillie olécranienne existent |jj deux dépressions

(fig.158 et 159).

D'ailleurs, lorsque le gonflement est très marqué, ces détails échappent à la simple

E-EALE1NE A4

Fig. 157.

- Luxation complète du coude en arrière. (Né la ton, Traité de chirurgie.)

Fier. 158.

Luxation complète du coude en arrière Pinggud. |

ç. 159. — Luxation du coude eu arrière. ( Pingaud.)

inspection et il faut avoir recours à In palpation, rendue parfois également difficile par l'épanchement sanguin et l'infiltration périartieulaire.

Les signes les plus importants sont fournis par la recherche des modifications de rapports entre la saillie olécranienne et les deux saillies latérales de l'humérus, l'épicondyle cl l'épi trochlée. Normalement, lorsque l'avant-bras

Coude (Luxations).

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Fig. 160. — Situation normale du sommet de l'olécrane par rapport à l'épitrochlée dans la flexion de l'avant-bras à angle droit (Nélaton, Traité de chirurgie).

est en extension sur le bras, ces trois éminences osseuses sont sur une même ligne transversale : de plus, l'olécrane est à peu près à égale distance de l'épitrochlée et de l'épicondyle ; en cas de luxation en arrière, l'olécrane est ;ui-dessus de la ligne qui joint l'épicondyle à l'épitrochlée; cependant, pour que ce signe soit évident, il faut un déplacement assez considérable; il n'existe pas dans la luxation incomplète (fig. 160 et 161).

Un autre signe, signalé par Nélaton et Tillaux, a une valeur supérieure au précédent : à l'état normal, lorsque l'avant-bras est fléchi à angle droit, le plan vertical qui

passe par les deux saillies latérales de l'humérus rase la face postérieure de l'olécrane (le bras étant regardé par sa face interne) ; le moindre déplacement de l'olécrane en arrière modifie ces rapports; l'olécrane deviendra immédiatement postérieur à ce plan vertical.

La palpation permet de sentir la saillie anormale de l'olécrane, plus ou moins prononcée, avec, de chaque côté, une dépression répondant, en dedans, à la grande cavité sigmoïde, en dehors à la cupule radiale que l'on sent rouler sous le doigt quand on imprime à l'avant-bras des mouvements de pronation et de supination. En avant, on sent un relief transversal, large et inégal, représentant la palette humérale recouverte parles muscles.

La mensuration pratiquée de l'acromion à l'olécrane ou d'une des tubérosités humérales inférieures à l'apophyse styloïde correspondante, montre qu'il existe un raccourcissement plus ou moins accentué.

Enfin, il existe un dernier signe important : c'est la mobilité latérale, permettant surtout l'inclinaison de l'avant-bras en dehors; dans certains cas rares, s'accompagnant de larges déchirures des parties molles, il y a un véritable ballottement.

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Fig. 161. — Position anormale de l'olécrane en arrière de la ligne verticale A qui passe par l'épitrochlée (luxation incomplète). (Nélaton, Traité de chirurgie.)

Coude (Luxations).

Tels sont les symptômes de la luxation du coude directement en arrière. Mais la luxation peut se faire en arrière et en dehors) on constate alors, en examinant de profil le membre supérieur, que le déplacement paraît surtout s'être fait en arrière, tandis que, par l'examen de face, il semble surtout s'être produit en dehors, la trochlée faisant une forte saillie en dedans; de plus, l'avant-bras est tordu en dedans.

Dans le déplacement en arrière ai en dedans, les symptômes sont inverses; l'avant-bras semble transporté en dedans; il est en légère flexion et supination.

Les mouvements spontanés sont nuls, que la luxation appartienne à la variété directement postérieure ou à ces deux dernières variétés; quant aux mouvements normaux de flexion et d'extension provoqués, ils ne sont possibles que dans une faible mesure et produisent une vive douleur.

Complications. — Un certain nombre de complications peuvent accompagner les luxations du coude en arrière; nous signalerons, en première

ligne, les fractures, qui peuvent porter sur l'olécrane, l'apophyse coronoïde, la trochlée et l'épitrochlée, la tête du radius.

C'est Yapophyse coronoïde qui se fracture le plus souvent, soit qu'il y ait arrachement par le

Fig. 162. — Situation normale du sommet de l'olécrane par rapport à l'épitrochlée (frac ture de l'extrémité inférieure de l'humérus). (Nélaton, Traité de chirurgie.)

brachial antérieur, soit qu'il y ait pression verticale exercée par la trochlée sur le crochet coronoïdien. On reconnaît cette fracture de la coronoïde à la facilité avec laquelle on réduit la luxation et surtout à la reproduction immédiate du déplacement après la réduction. Dans quelques cas de détachement complet de l'apophyse, on peut en constater la mobilité.

La fracture de l'olécrane est beaucoup plus rare, de même que celle de la trochlée ou de YépitrocMée, cette dernière relevant vraisemblablement du choc direct qui accompagne la chute sur le coude ; très rarement aussi le condyle humerai ou la tète du radius sont cassés. Ces différentes fractures aggravent, au point de vue fonctionnel, le pronostic de la luxation du coude en arrière à cause de l'obstacle qu'elles opposent à la réduction Ou au maintien de la réduction, de l'arthrite et de l'ankylose qu'elles peuvent déterminer, enfin, de la gêne dans les mouvements que le cal entraîne fréquemment.

Coude (Luxations).

Nous signalerons, comme complications plus rares que les fractures, les lésions '1rs parties molles, telles que la rupture des téguments, elles lésions vasculaires el nerveuses portant sur l'artère numérale, les nerfs médian ou cubital.

Dans un certain nombre de cas, la peau a élé déchirée le plus souvenl en avant, avec ou sans issue de l'extrémité numérale, avec ou sans rupture de l'artère numérale.

Diagnostic. — Il est quelquefois difficile à cause du gonflement qui

masque les saillies osseuses et empêche de percevoir les changements dans

leurs rapports. Dans les cas douteux, la radiographie rend de grands services.

C'est surtout avec la fracture de V extrémité inférieure de l'humérus, et avec son décollement épiphysaire que l'on aura à faire le diagnostic d'une luxation du coude en arrière. Dans la fracture, les rapports entre les trois saillies olécranienne, épicondylienne et épitrochléenne ne sont pas modifiés; de plus, la saillie antérieure, représentée par l'extrémité inférieure du fragment supérieur est moins large, moins arrondie que celle de la palette numérale dans la luxation; cette saillie est située au-dessous du pli du coude, c'est le contraire dans la luxation. Dans la fracture enfin, outre la crépitation, que l'on percevra souvent, la réduction est facile, mais ne se maintient pas (fig. 162). Dans le décollement épiphysaire de l'extrémité inférieure de l'humérus, l'épitrochlée et l'épicondyle ont perdu leurs rapports normaux avec l'olécrane, la largeur du bout inférieur de l'humérus reste du côté lésé absolument égale à celle du côté sain, comme dans la luxation; mais, au lieu de percevoir, comme dans la luxation, la cupule radiale en dehors et en dessous, loin de l'olécrane, le doigt sent le fragment condylien en dehors de l'olécrane, mais tout près de cette apophyse (fig. 165).

'ig. 163. — Décollement de l'épiphyse numérale supérieure (Né-

laton, Traité df chirurgie).

II. — LUXATIONS LATÉRALES DES DEUX OS DE L'AVANT-BRAS. — La luxation en dehors est plus fréquente que la luxation en dedans, elle s'accompagne fréquemment de l'arrachement de l'épitrochlée. Elle est complète ou incomplète. La luxation complète succède à une chute, soit sur la partie interne du coude, soit sur la main, le bras étendu, ou à des chocs portant sur l'extrémité supérieure et interne de l'avant-bras. On admet deux variétés : la luxation sus-épicondy tienne, dans laquelle la cavité sigmoïde est située au-dessus et en dehors de l'épicondyle et embrasse le bord externe de l'humérus, la luxation sous-épicondylienne, dans laquelle la cavité sigmoïde emboîte l'épicondyle. Le radius, qui précède le cubitus, fait saillie plus ou moins haut.

Coude (Luxations).

La luxation incomplète en dehors a été souvent confondue cliniqucment avec la luxation en dehors et en arrière : le bec de l'olécrane répond à la rainure inlerlroohléo-condylienne ou au condyle lui-même; la tête du radius est soit sur un plan antérieur, soit sur un plan postérieur au cubitus.

La luxation en dedans, souvent confondue, elle aussi, avec la luxation en arrière et en dedans, se montre à la suite d'un coup ou d'une chute soit sur la partie supérieure et externe des os de l'avant-bras, soit sur la partie inférieure et interne du bras. Dans cette variété, la cavité sigmoïde placée en dedans de la trochlée encadre l'épitrochlée; la partie anléro-interne de la tête radiale appuie sur la joue externe de la trochlée et la lèvre interne de cette dernière s'enfonce comme un coin entre le cubitus et le radius, dilacérant souvent le ligament annulaire.

Symptômes et Diagnostic. — a) Luxation en dehors. — Dans la luxation complète sus-épicondy tienne, il y a une déformation considérable

;. 16i. — Luxation complète du coude en dehors (Uenucé).

Fig. 165. — Luxation incomplète du coude en dehors (Nélaton, Traité de chirurgie).

de la région du coude. La dislocation articulaire est évidente, et l'on reconnaît facilement à la palpation les différentes parties de l'extrémité inférieure de l'humérus, qui font saillie sous la peau en dedans; en dehors, on perçoit les extrémités «les os de l'avant-bras.

L'avant-bras est raccourci, en demi-flexion et pronation marquée; enfin il est placé d(^ champ de telle sorte que le radius regarde en haut, le cubitus en bas, et que la face postérieure de l'olécrane est tournée directement en dehors. La mobilité est variable, parfois excessive.

Il va un point douloureux très marqué en dedans, au niveau de l'insertion épitrochléenne du ligament latéral interne.

Dans la luxation complète sous-épicondy tienne, l'avant-bras est moins fléchi, et l'olécrane masque la saillie de l'épicondyle (fig. 164).

Quant à la lu. ration incomplète, elle donne lieu aux signes suivants : coude légèrement fléchi, avant-bras en pronation; augmentation du diamètre transversal du coude, forte saillie interne de la trochlée et de l'épitrochlée; en dehors, saillie de la cupule radiale qui roule sous le doigt (fig. 165).

Coude (Luxations).

h) Luxation en dedans. — Le coude est en légère flexion, l'avant-bras en supination est transporté en dedans; on ne peui plus sentir la saillie de l'épitrochlée. L'épicondyle est très proéminent; le condyle humerai est accessible au toucher; il y a au-dessous de lui une dépression due au déplacement du radius en dedans; l'olécràne l'ait saillie à la partie interne du coude et masque l'épitrochlée; le diamèlre transversal du coude est à peine augmenté; enfin il n'y a, à la face postérieure du coude, aucune déformation analogue à celle de la luxation du coude en arrière ; les faces postérieures du bras et de l'avant-bras se rencontrent à angle droit.

III. — LUXATIONS EN AVANT DES DEUX OS DE L'AVANT-BRAS. — C'est là un déplacement exceptionnel; on en a longtemps contesté la possibilité sans accompagnement d'une fracture de l'olêcrane; mais il es1 aujourd'hui prouvé par quelques faits authentiques. La luxation en avant reconnaît pour cause une chute sur le coude, l'avant-bras étant fléchi; il y a glissement des surfaces articulaires dans la position de flexion forcée.

Dans la luxation incomplète, l'olécràne appuie par son sommet sur la partie la plus déclive de la trochlée : le membre est allongé de toute la hauteur de l'olécràne; il existe au-dessous des tubérosités numérales un étranglement circulaire. L'avant-bras est dans une situati m variable (extension légère ou flexion); il possède une mobilité parfois exagérée; dans d'autres cas, il a une certaine fixité. Enfin, à la palpation, on reconnaît en arrière la fossette olécranienne évacuée, en avant, les saillies de la tête radiale et de l'apophyse coronoïde (fig. 10(3). Dans la luxation complète, les os de l'avant-bras sont en avant de l'humérus et chevauchent plus ou moins sur lui. L'avant-bras est demi-fléchi ou étendu, mais le membre est raccourci ; si on le regarde par sa face antérieure, le bras paraît raccourci et l'avant-bras allongé. Au contraire, vu d'arrière, c'est le bras qui paraît allongé et l'avant-bras raccourci. En avant, il existe une saillie dure, inégale, formée par l'extrémité supérieure des os de l'avant-bras; en arrière, on reconnaît l'extrémité inférieure de l'humérus, au-dessous de laquelle il y a un vide. Les fractures de l'olécràne, de la coronoïde, de l'épitrochlée compliquent fréquemment la luxation du coude en avant.

Fig. 166. — Luxation incomplète du coude en avant (Nélaton, Traité de chirurgie).