IV. — LUXATIONS DU RADIUS SEUL

A. Luxations en avant. — La luxation du radius en avant se rencontre assez souvent chez les enfants et les adolescents. Elle est ordinairement de cause indirecte et succède à une chute sur la paume de la main, avec hyperextension et adduction violente de l'avant-bras qui plie le coude en dedans et déchire la partie antéro-externe de la capsule articulaire ainsi que le ligament annulaire. Dans certains cas, la luxation est de cause directe : un choc, portant sur la partie postéro-interne de l'extrémité supérieure de

loi

Coude (Luxations).

l'avant-bras, fracture d'abord le cubitus dans s >n tiers supérieur, et le radius, rendu libre peut se déplacer isolément en avant.

L'avant-bras est en flexion et en pronation, la supination volontaire étant impossible; quant à la supination provoquée, elle est fort douloureuse. On ne peu! fléchir l'avant-bras au delà de l'angle droit; le mouvement est arrêté par la tête radiale qui vient buter contre la face antérieure de l'humérus, en produisant parfois un certain bruit. A la palpation, on trouve un vide audessous du condyle humerai, tandis que l'on perçoit la tête du radius luxé en avant de l'humérus ou plus souvent sur le bord externe du coude, audessus de l'épieondyle. Il y a un raccourcissement du bord externe de lavant-bras, incliné du côté radial.

S'il y a fracture du cubitus concomitante, on trouve quelquefois une encoche interne au niveau du tiers supérieur du cubitus; et, en ce point, la pression détermine une douleur très vive, quelquefois aussi de la crépitation.

B. Luxation du radius en bas ou par élongation. — Mal connue au point de vue anatomo-pathologique, cette variété, qui, pour certains auteurs, n'est qu'une subluxation du radius, a une étiologie et une symptomatologie typiques. Elle survient toujours chez de jeunes enfants, principalement de un à trois ans, à la suite d'une traction forcée sur le poignet (fait de prendre brusquement un enfant par le poignet pour lui faire sauter un ruisseau, le transporter d'un endroit à un autre) ou d'une chute à terre, lavant-bras étant pris sous le corps en pronation forcée.

On peut, au moment même de la traction brusque, percevoir un petit craquement et, immédiatement, il existe une impotence fonctionnelle relative. Les mouvements spontanés sont abolis alors que les mouvements communiqués sont possibles. Le membre pend inerte le long du corps ou est légèrement fléchi; la main est immobilisée en pronation. L'enfant refuse de faire usage de sod membre, mais on se rend compte aisément (|ue tous les mouvements sont possibles, sauf la supination; si on cherche à provoquer celle altitude, on perçoit une

Le plus souvent, l'examen attentif de la région du coude ne permet de découvrir aucun gonflement, aucune ecchymose, aucune déformation, appréciable cliniquement du moins; quelquefois cependant on perçoit en arrière, tu-dessus du condyle, une petite dépression qu'on ne trouve pas du côté sain (fig. 107).

Nous ne distinguerons pas les nombreuses théories émises pour expliquer cette gêne fonctionnelle, cette pronation douloureuse : accrochement de la tubérosité bicipitale au bord interne du cubitus, déplacement du ligament

.V" P. M. C. — II. i7

Fi-;. 167.

Luxation par élongation (Pingaud).

résistance

qui s y oppose

Coude (Luxations).

triangulaire du poignet, luxé en avant de la tête du cubitus, interposition du bord libre du ligamenl annulaire entre la cupule radiale et le condyle humerai, ou simple invagination el pincement de la capsule entre les surfaces articulaires. Nous dirons seulement que ce traumatisme est peu grave et que, même laissé à lui-même, il guérit spontanément en quelques jours ; mais on peut immédiatement rendre au membre impotent et douloureux une indolence parfaite el des mouvements complets. Pour cela, on met lavant-bras dans l'extension et on lui imprime un brusque mouvement de supination: puis, on le fléchit, tandis qu'avec le pouce on appuie d'avant en arrière sur la tête radiale. A un moment donné, on sent un obstacle a la supination complète, mais, en forçant un peu, on arrive à terminer le mouvement, et en même temps on perçoit un claquement sec: la réduction est obtenue et les symptômes cessent instantanément.

V, — LUXATIONS DIVERGENTES.— Elles se caractérisent par le déplacement de chacun des os de l'avant-bras dans un sens di Itèrent, soit que le déplacement se fasse dans le sens anléro-postérieur, cubitus en avant, radius en arrière, soit qu'il se fasse transversalement, cubitus en dedans, radius en dehors; il'n'existe d'ailleurs qu'un cas de cette dernière variété.

La luxation divergente antéro-postérieure, très rare, elle aussi, ne se produit que par l'application d'une force très violente sur le coude écarté du tronc. L'humérus pénètre comme un coin entre les deux os de l'avant-bras. En arrière, l'olécrane fait saillie ; en avant, on sent la tête du radius au pli du coude l'épicondyle est plus saillant qu'à l'état normal, et au-dessous de lui existe'un enfoncement dû au déplacement de la tête radiale. Le membre est raccourci, le diamètre antéro-postérieur du coude augmenté.

Traitement des Luxations du Coude.

A. — Luxations récentes. — La réduction de la luxation en arrière et de ses variétés externe ou interne est ordinairement facile, quand elle est précoce. L'opérateur placé du côté luxé prend à deux mains le bras à sa partie inférieure, en croisant les doigts en avant, en appliquant les deux pouces en arrière sur l'olécrane, et réalise ainsi à la fois la contre-extension et la propulsion; l'aide, saisissant l'avant-bras, opère une traction d'abord dans l'axe longitudinal du membre, puis dans la flexion progressive jusqu'au delà de l'angle droit. On obtient en général, par ce procédé, une réduction facile; mais si la luxation date de quelques jours, si le sujet est très musclé, si elle résiste à une première tentative, on se trouvera bien d'avoir recours à l'anesthésie générale; l'extension et la contre-extension seront pratiquées avec des serviettes en anse; de plus, quelques mouvements de rotation de lavant-bras ou d'inclinaison latérale faciliteront la coaptation.

S'il s'agit d'une luxation en arrière et en dehors, en arrière et en dedans, la marche à suivre sera la même que dans la luxation directe en arrière, avec cette seule différence que la propulsion se fera obliquement sur les extrémités déplacées. Après la réduction, on immobilisera l'articulation pendant quelques jours seulement; dès le 5e jour, le 8" jour au plus tard, on doit commencer à communiquer au membre des mouvements variés de

759 Coude (Luxations).

flexion, d'extension, de pronation et de supination; des séances quotidiennes de massage et de mobilisation sont indispensables si l'on veut éviter les raideurs articulaires.

Quand la luxation est compliquée de fracture partielle des extrémités articulaires, la réduction est instable : aussi est-il nécessaire alors d'appliquer pendant quelques jours une gouttière plâtrée; mais on devra la supprimer le plus vite possible, vers le 12e jour en moyenne, pour permettre le massage et éviter l'ankylose.

Les luxations latérales du coude, externe ou interne, se réduisent par la propulsion combinée à l'extension ou à la flexion latérale. Pour la luxation en dehors, un aide faisant de la traction dans l'axe de l'avant-bras, le chirurgien encadre de ses deux mains la partie inférieure du bras, et avec le pouce refoule peu à peu, en bas et en dedans, l'extrémité des os de l'avantbras; à mesure que l'olécrane et la cupule radiale s'abaissent et se rappro client de leur position normale, on fait fléchir progressivement l'avant-bras : un déclenchement brusque annonce la réduction. Ou bien on fait prendre lavant-bras par l'aide et on le lui fait infléchir en dehors, pendant qu'on maintient le bras et que l'on repousse en bas et en dedans l'extrémité antibrachiale.

Les manœuvres sont identiques, mais en sens contraire, pour la luxation latérale en dedans.

Les luxations isolées de la tète du radius se réduisent en faisant tirer par un aide l'avant-bras en extension et en supination, tandis qu'on appuie directement sur la tête radiale, en cherchant à la remettre à sa place.

Quand on se trouvera en présence d'autres luxations exceptionnelles, on aura recours à l'anesthésie générale; on se rendra ainsi un compte exact des lésions, du caractère du déplacement, et l'on pourra alors agir rationnellement par des manœuvres appropriées.

B. — Luxations anciennes. — Les luxations du coude non réduites deviennent très rapidement irréductibles : les surfaces osseuses articulaires se déforment, les muscles péri-articulaires se rétractent; il s'établit des adhérences entre la partie antérieure de la palette humérale et les débris capsulaires antérieurs doublés des fibres les plus profondes du brachial antérieur; enfin, dans ces débris fibro-musculaires, il se forme une production osseuse, véritable ostéome : tous ces facteurs rendent bien vite impossible la réduction.

En présence d'une luxation ancienne, on commencera par essayer les procédés de douceur^ sous anesthésie générale : s'ils échouent, on pourra tenter la réduction par les manœuvres de force ou par ïarthrotomie.

Mais les résultats donnés par la réduction par les manœuvres de force ne sont guère encourageants : les malades ne recouvrent que des mouvements fort limités.

Quant à Ïarthrotomie ou réduction sanglante, elle n'est suivie d'un résultat fonctionnel satisfaisant que si les manœuvres de dégagement ont été simples, et si les productions fibreuses et osseuses péri-articulaires sont encore peu développées; or. au delà de six semaines à deux mois, il est bien Pare de rencontrer ces conditions favorables.

Au delà de deux mois on ne doit plus rien attendre de Ïarthrotomie. One

Coude (Résection).

fairealors? Il faul tenir un grand compte de l'étal fonctionnel du membre; il esl des luxations anciennes non réduites qui laissent, surtoul clic/ l'enfant, des mouvements suffisamment étendus pour qu'on ne puisse espérer donner mieux par une intervention; le mieux esl alors de n'y poinl toucher. Dans les cas contraires, s'il y a trop grande gêne <>n douleur, on aura recours à la résection orthopédique, qui donnera ordinairemenl de très bons résultats.

(-lie/ l'enfanl cependanl on ne doit jamais avoir recours à la résection, qui nuirait à la croissance du membre.

Dans la luxation irréductible de la tête du radius, la résection pure d -impie de «clic tête sera suivie généralement de la guérison. a. la/;/:) .

COUDE (RÉSECTION). — La résection du coude esl indiquée dans les cas d'arthrite tuberculeuse, ou encore pour des ankyloses de l'articulai ion. Nous aurons surtout en vue la résection pour tuberculose.

Les instruments nécessaires pour l'opération sont : un bistouri ordinaire, un bistouri à résection, une pince à disséquer, deux paires de ciseaux droits el courbes, vingt pinces hémostatiques, une paire d'écarteurs, une rugine, une curette, une pince coupante, une scie droite et une scie à chaîne, deux aiguilles de Reverdin droite et courbe, une bande d'Esmarck. Des catguts I et 2, des crins de Florence, un drain.

Des compresses aseptiques, de l'ouate hydrophile et ordinaire, une bande de tarlatane et du plâtre pour l'aire une gouttière plâtrée. Manuel opératoire. — L'anesthésie générale est nécessaire; le malade une fois endormi on applique une bande d'Esmarck, puis on place le coude fléchi à angle obtus et soulevé sur un coussin de façon à ce que sa face postérieure regarde en dehors el en avant.

1° Incision. — L'incision qui nous paraît la plus commode esl l'incision en baïonnette d'Ollier, légèrement modifiée (fîg. 168), cette incision commencera sur le bras à trois travers de doigt au-dessus de l'épicondyle et descendra verticalement jusque derrière cette saillie: à ce niveau elle obliquera en dedans et en arrière pour atteindre la ligne médiane un peu au-dessous de l'olécrane ; enfin, redevenant verticale, elle descendra sur la ligne médiane le long de la crête postérieure du cubitus sur une longueur de 5 à (> centimètres.

2" Ouverture de f articulation. — La peau el le tissu sous-culané étant coupés on écartera les deux lèvres de l'incision et on cherchera à pénétrer entre le triceps en dedans, le long supinateur et le premier radial, puis l'anconé au dehors; ces muscles étant écartés on découvre la capsule articulaire sur toute l'étendue de la gouttière épicondylo-olécranienne et on incise longitudinalement. Soulevant la lèvre externe de cette incision, on dénude à la rugine ou au bistouri la face postérieure, le sommet et la face antérieure de l'épicondyle en déta-

Incision en baïonnette d'Ollier (Farabeuf).

7il

Coude (Résection).

chant les insertions du ligament latéral externe et des muscles épicondyli(Mis et, en poussant celle dénudai ion aussi loin que possible en avant, on

Fig. 169. — Décortication à La rugine de In partie postêro-exteme de l'articulation (Farabeuf).

dénude ensuite la tête radiale de son revêtement périostique et de ses ligaments en ouvrant l'articulation radio-cubitale (fig. 169).

Revenant au côté interne de l'incision, on détache le triceps en conservant soigneusement ses connexions avec le périoste du cubitus. La dénuda tion du cubitus est continuée en dehors et surtout en dedans ou on détache à la rugine le périoste et les insertions musculaires et ligamenteuses dans toute l'étendue de la gouttière épitrochléo-olécranienne, en prenant grand soin de ne pas blesser le nerf cubital. Si cette dénudation était trop difficile, on pourrait la faciliter en faisant une deuxième incision verticale au niveau

Fig. 170. — Décortication à la rugine de la partie postéro-interne de l'articulation (Farabeuf).

de l'épitrochlée, mais le plus souvent on peut se passer de cette deuxième incision (fig. 170).

5° Section des os de lavant-bras. — On coupe d'abord la tête du radius soi! avec une pince coupante, soit avec la scie à chaîne. La face externe du cubitus étant alors largement découverte, on achève la dénudation de cet

Coude (Tumeur blanche). 7 12

os en dehors el en avant, puis lorsque rien ne le retient plus on al lire son extrémité supérieure à travers l'incision en portant l'avant-bras en flexion H adduction forcée, on sectionne alors l'os plus ou moins bas suivant l'étendue des lésions, tandis que laide, avec des écarteurs, protège soigneusement les parties molles.

4° Section de f extrémité inférieure de ïhumérus. — L'extrémité inférieure de l'humérus devenue facilemenl accessible à son tour est luxée entre les lèvres de l'incision ; on l'examine avec soin pour apprécier l'étendue des lésions et déterminer à quel niveau il faudra faire la section : autant que possible on se bornera à enlever la portion articulaire en respectant l'épitrochlée et l'épicondyle ; cet enlèvement pourra être fait, soit à la scie,soil à la pince coupante.

Lorsque la résection n'aura pas été trop étendue, il y aura avantage à excaver légèrement à la rugine l'extrémité du cubitus et à arrondir l'extrémité numérale de façon à reconstituer une sorte d'articulation.

5° Les résections osseuses étant terminées on enlève à la pince et aux ciseaux toutes les fongosités et toutes les parties molles qui paraissent altérées, puis on complète ce nettoyage en touchant la face interne de la synoviale avec du chlorure de zinc au dixième.

Les os sont remis en contact, on laisse en arrière d'eux un drain allant jusqu'à la partie interne de l'articulation et on ferme la plaie cutanée.

On fait un pansement aseptique légèrement compressif et par-dessus on applique une gouttière plâtrée interne qui immobilise le coude en position de flexion.

S'il n'y a pas de température, le pansement est laissé en place dix à douze jours, puis on ôte l'appareil et on enlève les fils cutanés ; le drain est également supprimé s'il y a peu ou plus de suintement, puis on refait le pansement et on applique un nouveau plâtre.

Lorsque la cicatrisation est complète, on commence l'électrisation et la mobilisation de l'articulation en réappliquant l'appareil plâtré dans l'intervalle des séances. Ultérieurement on fera porter un appareil à tuteurs latéraux permettant la flexion du coude. PIQUAND.

COUDE (TUMEUR BLANCHE). — C'est au niveau du cubitus et surtout de Yolécrane que débute le plus souvent la tuberculose du coude ; les foyers sont fréquents également dans l'extrémité intérieure de l'humérus, vers la trochlée ou le condyle. Le radius est plus rarement le siège primitif des lésions.

Symptômes et Diagnostic. — La douleur et la gêne des mouvements marquent le début de l'affection. Puis survient un gonflement qui siège surtout sur la partie postérieure de l'articulation; ce gonflement est dû tantôt à un épanchement liquide, auquel cas on peut percevoir de la fluctuation vraie, tantôt à des fongosités avec leurs caractères spéciaux de mollesse pâteuse. La pression sur le squelette, par la douleur qu'elle réveille, montre quels sont les points osseux malades ; c'est le plus fréquemment sur le côté externe de l'olécrane et de l'extrémité numérale que les lésions sont le plus marquées.

743 Coude (Tumeur blanche).

Bientôt, par suite de sa distension par les fongosités, l'articulation s'immobilise dans la de mi- flexion avec pronation forcée. Les muscles pôri-articulaires sonl contractures, surtout le biceps et le long supinateur; mais en même temps ces muscles, en particulier le triceps, sont dans un degré marqué d'atrophie. Cette atrophie musculaire, jointe à la tuméfaction articulaire, contribue à donner à la région du coude un aspect fusiforme.

Quand survient la suppuration, les abcès se font jour le plus souvent en arrière sur les côtés de l'olécrane; dans certains cas les orifices fistuleux se forment sur les parties latérales de l'articulation, en particulier à son côté externe, près de l'articulation radio-cubitale, ou encore sur la face postérieure de l'humérus à une plus ou moins grande hauteur.

Les ligaments sont détruits par la suppuration, d'où production de mouvements de latéralité. Simultanément les cartilages articulaires sont détruits, les extrémités osseuses se nécrosent et il y a formation de séquestres : l'exploration au stylet rend compte de ces délabrements anatomiques. On peut voir alors survenir des luxations pathologiques : la plus fréquemment observée est la luxation du radius en haut et en arrière, due à l'attitude de pronation forcée. Les adénopalhies axillaires et épitrochléennes sont presque constantes dans la tumeur blanche du coude.

On rencontre quelquefois une forme un peu spéciale de tumeur blanche du coude; vraie forme sèche, dans laquelle les sujets souffrent pendant de longues années de douleurs dans la région du coude, sans gonflement; il y a des raideurs, des craquements; l'évolution est lente et aboutit soit à la guérison avec ankylose plus ou moins complète, soit à la suppuration et à la transformation fongueuse. C'est surtout chez l'adulte qu'on rencontre cette forme sèche. Nous ne nous attarderons pas au diagnostic de la tumeur blanche du coude, renvoyant à l'article consacré aux tumeurs blanches en général; il est d'ailleurs le plus souvent facile; c'est surtout avec l'arthrite blennorragique qu'il se posera dans certains cas.

Pronostic. — Le pronostic est subordonné à la présence ou non de lésions viscérales et non pas à l'état local, pourvu toutefois qu'une résection bien faite enlève tout le foyer. Quant au pronostic fonctionnel il est influencé dans de fortes proportions par le degré d'altération de l'article, par l'âge du sujet et par son état social. Par une résection faite de bonne heure, chez un sujet au-dessous de trente ans, pouvant soigner son état général, on peut avoir un résultat parfait.

Traitement. — Chez l'enfant, c'est, comme pour toutes les tumeurs blanches, au traitement non sanglant qu'on doit avoir recours. On appliquera un traitement général et on immobilisera le coude en flexion à angle Hroit dans une gouttière plâtrée : cette immobilisation sera longtemps prolongée. On peut essayer également la méthode sclérogène qui a donné des succès. Les abcès froids seront évacués et modifiés par des injections à 1 et her ou à la glycérine iodoformée. En cas de fistulisation ou de persistance des abcès, il serait alors indiqué d'intervenir et de faire une résection atypique, grattage ou évidement, respectant le cartilage de conjugaison.

Chez V adulte, si l'immobilisation et le traitement général ne donnent pas une amélioration rapide, il faut au contraire intervenir vite et faire une

Coxalgie. t i i

résection large el typique, sans attendre l'apparition d'abcès et de Gstules. La résection faite dans ces conditions de précocité donne d'excellents résultais au point de vue fonctionnel et vital, pourvu bien entendu que le sujet rie présente pas encore de lésions viscérales.

Enfin en présence de lésions osseuses très étendues, de fistules multiples, chez des malades affaiblis qu'il est urgent de débarrasser d'un foyer de suppuration, l'amputation reste la dernière ressource; on doit y avoir recours.

G. LÀ fi E V.

COUP DE FOUET. — V. Varices.

COUPEROSE. — V. Acné.

COUPS DE FEU. — V. Blessures, Bouche, Orbite, Oreille.

COURGE (SEMENCES DE). -- On utilise les semences de Cucurbita Pepo et Cucurbita maxzma comme anthelminthique (surtout chez les enfants).

La dose, pour les adultes, est de 50 à GO gr. Aux enfants, on donne de 50 à 45 gr. de graines décortiquées, réduites en pâle el mêlées à du miel, ou sous forme de looeh, L2 ou o jours de suite.

Txnifugc (Enfants).

Semences de courtes mondées. . . . (selon l'âge) 50 à 45 grammes.

Sucre pulvérisé 50 à 45 —

Eau distillée de fleurs d'oranger 15

Infusion de thym (2 0/0) 125

A prendre le matin à jeun; 1 heure après, 20 grammes d'huile de ricin.

COUSSO. — Les inflorescences femelles de cousso (Hagenia abyssinira, Rosacées), constituant des panicules rougeâtres très ramifiées, sont utilisées comme tsenifuge. Le cousso n'a pas d'odeur, mais sa saveur est acre el amère.

Le cousso s'emploie sous forme de poudre, à la dose de 20 gr., en infusion que le malade, après un jour de diète, avale sans la passer (V. Apozèmk). Le cousso provoque une première selle au bout d'une heure; si l'etïet tarde, on donne 20 gr. d'huile de ricin; le parasite est expulsé vers la troisième ou quatrième heure (V. T^nia). e. F.

COUVEUSE. — V. Pukmaturés.

COXALGIE. — C'est l'arthrite tuberculeuse de la hanche : le terme coxalgie ne doit donc pas être attribué, comme autrefois, à toutes les arthrites infectieuses.

Exceptionnelle chez le nouveau-né, rare à un âge avancé, elle apparaît généralement entre 5 et 10 ans. Ses causes sont celles de toutes les arthrites tuberculeuses.

Dans 75 à 80 pour 100 des cas, les lésions débutent par les os. Le début par la synoviale appartient surtout au nourrisson, dont l'épiphyse fémorale et la plus grande partie du colyle sont encore cartilagineuses. Un foyer d'ostéite tuberculeuse exlia-capsulaire peut s'ouvrir dans l'articulation, mais la règle est que les lésions osseuses siègent, à l'origine, dans l'intérieur même de la capsule.

7 15 Coxalgie.

La cavité cotyloïde est souvent la première atteinte, plus souvent môme que l'extrémité supérieure du fémur. Tôt ou tard, les deux surfaces articulaires sont malades.

Le segment postéro-supérieur du cotyle est un lieu d'élection pour l'ostéite tuberculeuse : son rebord est détruit, le fond peut être perforé, et on a vu un séquestre enclavé du côté du bassin.

La tête fémorale est creusée de petites cavernes tuberculeuses contenant de la matière caséeuse, des séquestres adhérents ou mobiles. La disjonction de l'épiphyse, la fracture spontanée du col sont des accidents possibles.

Au début, surtout si la synoviale est atteinte en premier lieu, le cartilage d'encroûtement est conservé. Plus tard, il se décolle de l'os sous-jacent. Alors le tissu osseux, ramolli, en même temps qu'il est détruit par l'ostéite tuberculeuse, se modèle sous l'influence des conditions mécaniques extérieures. La tête et le col disparaissent; le cotyle érodé subit une sorte d'élargissement, de migration sur le dos de l'os iliaque. Cette ulcération rompressive entraîne le déplacement lent du moignon fémoral, qualifié bien à tort, comme Ta fait remarquer Malgaigne, de luxation spontanée oupathologique. Ce n'est là qu'une fausse luxation. La distinction importe, car on voit, au cours de la coxalgie, la vraie luxation, c'est-à-dire, le déplacement brusque, favorisé par l'épanchement articulaire, les destructions parcellaires du rebord cotyloïdien et du fémur, l'atrophie et la contracture musculaires. Cet accident précoce n'a rien de commun avec le glissement lent, conséquence de l'usure de la tête fémorale et de la migration du cotyle.

La synoviale est rougeâtre, épaissie par les fongosités, surtout au voisinage de ses attaches fémorales.

L'épanchement peut manquer : c'est la carie sèche (Volkmann), plus rare qu'à l'épaule. Habituellement du liquide plus ou moins trouble distend la synoviale, mais Vhydrops tuberculosus à grains rhiziforrnes est rare.

Les abcès sont très fréquents. Les abcès cruraux suivent le droit antérieur ou le psoas dont ils envahissent quelquefois la bourse séreuse pour rentrer dans le bassin. Les abcès fessiers fusent sous le muscle grand fessier et descendent à la cuisse ou au périnée. Les abcès pelviens partent de la face interne du cotyle et sortent du bassin par l'échancrure sciatique, le trou obturateur, ou perforent le releveur pour remplir la fosse ischiorectale.

Les ganglions se prennent dans l'aine et la fosse iliaque. L'atrophie, la contracture et la rétraction des muscles, raccourcis par la déviation ou le glissemenl du fémur, les troubles secondaires dans la. croissance du membre inférieur el du bassin s'ajoutent aux lésions articulaires. Le fémur est plus court, non seulement parce que son extrémité supérieure est en partie détruite, mais aussi en raison de l'atteinte portée à l'activité du cartilage conjugal. L'atrophie peut même frapper la jambe et le pied. Enfin, le bassin, aplati et atrophié du côté malade, devient oblique ovalaire, et peut créer des complications obstétricales.

Symptômes. -- Le début est marqué par des signes d'osléo-arthrile chronique, Plus lard, apparaissent des symptômes en rapport avec la des-

Coxalgie.

truction progressive des surfaces articulaires. Ces! à ••elle époque que surviennent, en général, les abcès, dont la présence esl du reste inconstante.

Première période. — La coxalgie s'installe sans fracas. Douleur et claudication, tels sont les signes révélateurs. Parfois, la claudication attire (I abord 1 al tention, car la douleur, légère, permei encore la marche. L'oreille perçoil aussi bien que l'œil l'inégalité du pas: Marjolin indiqua ce signe du maquignon.

La douleur spontanée survient surtout la nuit; l'enfant se réveille en poussant des cris, change de position et se rendort. Elle se localise volontiers au genou, phénomène qui peut tromper.

Claudication et douleur sont d'abord intermittentes; elles n'apparaisseni qu'après une journée de fatigue, une séance de jeu un peu trop agitée. Par exception, la douleur condamne très vite le malade au lit: la coxalgie

débute ici comme une arthrite subaiguë ou même aiguë.

L'exploration provoque la douleur par pression sur la tête fémorale, à la base du triangle de Scarpa, à la fesse pendant la flexion de la cuisse, par pression du fond du cotyle pendant le toucher rectal ou vaginal. Un choc brusque sur le grand trochanter, une poussée de bas en haut sur le genou fléchi ou le talon du membre en extension, de petits mouvements de rotation imprimés à la tête dans le cotyle, tout cela éveille la douleur ou l'exagère.

Très tôt, les mouvements de flexion, d'abduction et d'extension sont limités par la contracture musculaire et la cuisse est maintenue dans une attitude qui varie suivant les cas. Mais on notera que cette attitude vicieuse peut manquer, ce qui n'exclut pas la diminution de la mobilité. Pour la chercher, on examinera le malade sur un matelas dur, de préférence sur une table, et on commencera par corriger la déviation du bassin en renversant les deux épines i. a. s. sur une même ligne horizontale.

Au début, c'est la flexion avec abduction etrotation externequon observe presque toujours, attitude de moindre douleur, prise instinctivement dans la station verticale et la marche. Aussi est-il parfois nécessaire pour la constater d'examiner le malade debout, quelques jours de repos au lit suffisant à supprimer la contracture fixatrice (fig. 171).

Fig. 171. — Coxalgie gauche en flexion, abduction et rotation externe (Kirmisson).

Coxalgie.

A la longue, l'attitude vicieuse devient permanente. Elle n'apparaît pas

toujours au premier abord aussi marquée qu'elle l'est eu réalité, car elle est masquée par des déviations compensatrices du bassin. Pour corriger la flexion et permettre au membre malade de reposer à plat sur le plan du lit, le bassin s'étend sur le rachis; autrement dit, les reins se creusent eu ensellure lombaire. Pour corriger l'abduction, le bassin s'incline latéralement du côté de la cuisse malade. Pour corriger la rotation externe, il tourne d'arrière en avant du côté malade, et l'épine i. a. s. se projette en avant de celle du côté sain. Dès lors, les deux membres peuvent se placer au contact et parallèles.

La conséquence est claire : le bassin, abaissé du côté malade, s'est élevé d'une quantité égale du côté sain, comme le fléau d'une balance, dont chaque plateau serait le pied du malade. Du côté où le bassin s'est abaissé, le pied est plus bas que du côté où il s'est élevé, et le membre malade semble plus long que le membre sain. La mensuration peut tromper en sens inverse. L'abduction du côté malade rapproche, en effet, l'épine i. a. s. et l'interligne du genou, elle tend à diminuer l'angle ouvert en dehors que forme la cuisse avec le bassin. Inversement, du côté sain, l'élévation compensatrice du bassin tend à ouvrir l'angle similaire et écarte nécessairement les deux repères de la mensuration. Donc, du côté malade, la dis- Fig. 172. -Coxalgie droite en flexion, tance diminue entre l'épine i. a. s. et l'interligne adduction et rotation interne

/ ° (Kirmisson).

du genou, tandis qu elle augmente du côté

sain. L'allongement apparent à la vue coïncide avec un raccourcissement

apparent à la mensuration.

L'attitude peut varier : la flexion simple n'est pas rare. Quand les douleurs sont très vives dès le début, et que le malade prend d'emblée le lit, la cuisse se place, comme l'a dit Bonnet, en flexion, adduction combinée à la rotation interne. C'est encore une attitude instinctive, de moindre douleur, que le malade prend dans son lit. Des mouvements compensateurs du bassin pourront aussi masquer plus» ou moins l'attitude anormale; l'inverse du cas précédent se produit; l'élévation du bassin, compensatrice de l'adduction, survient du côté malade, d'où raccourcissement apparent à la vue et allongement apparent à la mensuration (fig. 172).

Tel est le paradoxe de la coxalgie. Il n'y a de paradoxale que l'erreur des anciens, qui croyaient à la réalité de l'allongement et du raccourcissement.

La contracture, et plus tard la rétraction des muscles, diminuent la

Coxalgie.

mobilité active et passive du fémur. Pendant l'abduction, les adducteurs résistent. Vient-on à fléchir la cuisse, c'est I*' bassin <|ui se fléchit sur le rachis et l'ensellure s'efface. Elle s'exagère, si on veut forcer l'extension.

A la longue, cuisse et bassin sont rendus solidaires par la contracture, puis par la rétraction des muscles associée à celle de la capsule : tous le^

mouvements imprimés au membre sont transmis au rachis. 11 y a fausse ankylose.

A celle époque, les muscles (le la Cuisse sont atrophiés et les ganglions sont gros dans l'aine et parfois dans la fosse iliaque.

La luxation vraie est un accident de la première période. Elle n'est pas rare.

mais on l'a souvent prise pour le glissement lent par destruction progressive des surfaces articulaires.

Un traumatisme léger est habituellement noté. Le fémur se déplace en arrière, quelquefois aussi en avant (fig. 173). Alors seulement, le raccourcissement vrai existe, avec ascension du grand trochanter, et la tête fémorale roule dans la fesse, comme dans une luxai ion iliaque.

Deuxième période. — Les signes de la destruc-

yW^rcii

Fig. 173. — Luxation vraie en arrière dans les premiers mois d'une coxalgie (Kirmisson).

lion des surfaces articulaires et les abcès la caractérisent.

L'usure de la tête et du cotyle se traduit par le raccourcissement vrai du fémur et Yascension du grand trochanter. Rappelons que, pour une mensuration précise, les 2 épines i. a. s. doivent être sur une ligne rigoureusement horizontale, et le membre sain dans la même attitude que le membre malade. La mensuration comparative de l'épine i.a.s. à l'interligne du genou donne la valeur du raccourcissement créé par l'usure des surfaces et le glissement du moignon fémoral. On détermine ensuite le degré d'ascension du grand trochanter par la position de son sommet relativement à la

Coxalgie.

le L'épine i.a.s. sur le plan <lu lit. La différence

glissement progressif en haut, en

perpendiculaire abaissée de 1 éj varie de 2 à \ cent.

A cette période, la cuisse plus ou moins fléchie est ordinairement en adduction et rotation interne. Cette transformation de l'attitude résulte du raccourcissemenl du fémur el de son arrière et en dehors.

Elle s'observe surtout chez les coxalgiques mal soignés, mais elle n'est pas constante, et on se tromperait singulièrement, si on voulait conclure dans tous les cas cprune coxalgie en abduction est encore à ses débuts.

L'élévation relative du grand trochanter et le raccourcissemenl vrai du fémur constituent donc les seuls signes constant s de la destruction osseuse (fig. 174).

La fixité du membre s'est accentuée de plus en plus, en même temps que l'adénite symptomatique et l'atrophie musculaire.

On constate parfois une infiltration péri-articulaire, une sorte d'oedème avec circulation veineuse exagérée. Il faut alors soupçonner l'existence d'un abcès. La lièvre en est un bon signe si l'étal des poumons ne l'explique pas. Les abcès

péricoxaux sont souvent multiples; ils suivent autour du fémur des trajets complexes, et leur origine exacte est souvent difficile à déterminer. Quand ils sont ouverts, la coxalgie entre dans la phase la plus grave de son évolution : la fistule, c'est la porte ouverte à la septicémie, à marche quelquefois rapide.

Marche et Pronostic. — L'est par années qu'il faut presque toujours envisager la durée de la maladie, même quand elle esl bien traitée. Le pro-

mm

Fig. 17 i. — Coxalgie gauche ancienne avec raccourcissenenl très prononcé (Kirmisson).

Coxalgie. 750

tiostic vital dépend surtout de l'étal des poumons, huit que la coxalgie n'esl l>n^ fistuleuse. Sans abcès, une coxalgie demande trois ans en moyenne pour arriver à l'ankylose de guéri son. Les abcès compliquenl naturellement

la situation, niais ce sont les fistules qui assombrissent surtout le pronostic : un COXalgique ne meurt de sa coxalgie que quand elle est devenue lisluleuse. Pourtant, tous les chirurgiens ont dans leur pratique de vieux eoxalgiques donl la santé générale reste bonne, malgré une hanche ankylosée et fistuleuse.

Le retour de la mobilité articulaire est rare et l'ankylose est la terminaison naturelle de la maladie. Les qualités de la guéri son dépendent alors de la solidité de l'ankylose, de l'attitude, et de l'importance du raccourcissement .

Diagnostic. — La profondeur de la hanehe erée, pour son exploration directe, des difficultés qui n'existent pas au genou. On ne sent guère les l'rongosités d'une coxalgie. En outre, la région est celle où évoluent le plus de lésions para-articulaires capables de simuler la tuberculose, et celle où se localisent le plus souvent des arthrites qui n'ont rien à voir avec elle.

On ne se trompera pas à la douleur du genou. L'attention étant attirée vers la hanche, on éliminera toutes les fausses coxalgies : la coxalgie hystérique de Brodie, à laquelle on pensera chez les jeunes filles nerveuses; la psoïtis, qui se reconnaîtrait à l'indolence de la tête fémorale, à l'empâtement de la fosse iliaque, à la conservation des mouvements de flexion de la cuisse sur le bassin; le mal de Pott dorso-lombaire ou la sacro-coxalgie, souvent compliqués de contracture du psoas; les ostéites tuberculeuses péricoxales, qui laissent tourner la tête sans douleur dans le cotyle; Y ostéo-sarcome du fémur au début, caractérisé par une hypertrophie notable de l'os, la conservation des mouvements passifs de la tète fémorale, et la persistance des douleurs malgré le repos prolongé.

Les arthrites non tuberculeuses se caractérisent presque toujours par une évolution plus rapide que la coxalgie. La coxite blennorragique est remarquable par l'intensité précoce des douleurs. Les arthrites des maladies infectieuses (fièvres éruptives, fièvre typhoïde) diffèrent presque toujours de la coxalgie par leur allure bruyante : mais elles peuvent être subaiguës, et la coxalgie d'autre part réchauffe quelquefois son allure; les commémoratifs et l'examen général du sujet éclaireront le diagnostic. Certaines ostéites de croissance, limitées à l'extrémité articulaire du fémur, peuvent présenter une évolution chronique et simuler la coxalgie : on y songera, si les antécédents du malade ne révèlent aucune tare tuberculeuse.

La radiographie pourra faciliter le diagnostic au début : les foyers tuberculeux du fémur donnent des zones plus claires ou plus sombres que l'os qui les environne ; mais les bons clichés sont bien rares.

Traitement. — Inutile d'insister sur l'importance du traitement général et du séjour à la campagne ou au bord de la mer.

Le traitement local de la coxalgie non suppurée doit s'inspirer des deux préceptes suivants :

1° Maintenir ou ramener le membre en attitude normale;

2° Enrayer les progrès de V ulcération compressi 've .

Coxalgie

Uextension continue, par l'appareil de Tillaux ou celui de Hennequin, est un moyeu très actif auquel il faut recourir quand le repos au lit ne calme pas les douleurs. Nous préférons, chez l'enfant, un dispositif analogue à celui de Lannelongue : le malade est fixé sur un matelas dur et plat, facile à transporter sur une petite voilure, par une ceinture thoracique munie de courroies latérales dont les extrémités s'at lâchent de chaque côté du matelas. D'autres lacs, partant des bords supérieur et inférieur de la ceinture, viennent se fixer aux petits côtés du matelas. Le corps étant ainsi maintenu dans les deux sens, on applique, par l'appareil de Tillaux, une traction de 2 à 5 kg. suivant l'âge (fîg. 175).

Quand les douleurs sont calmées par l'extension continue, ou d'emblée, si le repos au lit a suffi pour les faire disparaître, on immobilisera le bassin

Fig. 175. — Appareil à extension continue (Lannelongue).

et la cuisse dans un appareil plâtré, après réduction de V attitude vicieuse (fig. 176). La réduction s'obtient sans peine au début. Au besoin, quelques gouttes de chloroforme auront raison de la contracture musculaire; mais nous rejetons absolument toute manœuvre brutale. Si l'attitude, fixée par la rétraction des muscles et de la capsule, résiste à des tentatives dont la violence doit être exclue, nous recommandons de chercher la réduction de la façon suivante (méthode de Dollinger).

Entre deux tables écartées d'une distance proportionnelle à la taille du malade, on dispose deux tiges métalliques grosses comme l'index et de longueur appropriée. Le patient, donl le bassin et les deux membres sont enveloppés d'ouate, est couché de telle sorte que la moitié inférieure du tronc et la plus grande partie des jambes reposent sur les deux tiges dans l'intervalle des tables. On applique alors autour du bassin, dont on redresse l'ensellure, et du membre sain exactement allongé, un bandage plâtré qui saisit le tout avec la tige, jusqu'au-dessous du genou. On attend que ce premier bandage soit bien sec. Puis, on allonge lentement le membre dévié sur la tige qui lui correspond. Si la cuisse résiste, on s'arrête. On fixe la correction obtenue par un bandage plâtré qu'on solidarise avec le premier

Coxalgie.

appareil. Il n'y a plus qu'à retirer les tiges après dessiccation, el à couper la partie de l'appareil qui fixail le membre sain. Au bout de deux semaines, on répète la même opération, ei on obtient, par étapes successives, des redressements satisfaisants. Luc très légère flexion, avec un peu d'abduction,

facilite la marche avec une hanche ankylosée : on ne cherchera doue pas la correction complète.

L'appareil sera changé tous les doux ou Irois mois pour satisfaire aux nécessités de l'hygiène ei à l'accroissement de la taille du sujet.

C'esl une mauvaise pratique que de laisser marcher les coxalgiques dans leur plaire, au moins pendant la période active de la maladie. L'appareil plâtré leur permet de sortir sur leur voilure spéciale el de profiler des ressources puissantes de l'aératiôn, ou du traitement maritime.

Quand une luxation vraie s'est produite, la réduction doil èlre faite, au besoin sous chloroforme : on soignera tout spécialement la confection du caleçon plâtré, pour prévenir un nouveau déplacement. Tel est le traitement classique de la coxalgie sans abcès. Calot déclare qu'on peut faire davantage et appliquer, dès cette période, la méthode des injections modificatrices, comme dans les arl iculations à fleur de peau, le genou par exemple. Il pique droit, à Irois centimètres au-dessous de l'horizontale passant par les épines pubiennes et à deux centimètres en dehors de l'artère fémorale. La pointe de l'aiguille est dans la cavité synoviale, j quand elle touche l'os. La cuisse doit

• être placée légèrement en flexion,

abduction et rotation externe pour rechercher la capsule. On injecte le liquide de Lannelongue (éther : 50 gr. ; huile : 50 gr. ; iodoforme : 10 gr; créosote : \ gr.), Ou de la glycérine au naphtol camphré à '20 pour 100.

11 faut une grande habitude pour ne pas manquer la cavité synoviale et Calot reconnaît lui-même que la méthode des injections intra-articulaires est difficilement applicable à la hanche.

Les abcès ne réclament pas toujours un traitement spécial. Quand ils

" -*tf

Fis. 176.

Appareil plàti Kirmisson

pour coxalgie

755 Coxa vara.

sonl peu volumineux, ils peùvenl se résorber sous la seule influence dé l'immobilisation. Mais il vaut mieux les traiter par la méthode des ponctions évacuatrices et <los injections modificatrices avec le liquide de Lannelongue^ On peut encore appliquer, dans ces conditions, le caleçon plâtré, avec une fenêtre, pour traiter l'abcès. Si les abcès sont multiples, il faut revenir à l'extension continue pendant la durée de leur traitement ou employer l'appareil bivalve.

Les fistules sonl toujours une grave complication : aussi n 'inciser a-t-on les abcès que s'ils ont pris l'allure d'abcès chauds el menacent de s'ouvrir spontanément.

Si, malgré lout, la coxalgie s'est (islulisée, des injections antiseptiques dans les trajels, des pansements attentifs, réussiront en général à prévenir les dangers de l'infection secondaire. Les injections de bismuth, suivant la méthode de Beck (V. Bismuth, Ostéite tuberculeuse), auraient donné quelques bons résultats. Il faudra compter surtout, pour obtenir la guérison, sur l'immobilisation prolongée et le traitement général.

La résection de la hanche, à laquelle on pourrait songer, n'est qu'un pisaller dans le traitement de la coxalgie. On ne fait plus de résection précoce, et la résection tardive n'est indiquée que dans les cas où, malgré le drainage, la suppuration abondante entretient la septicémie : la résection n'est qu'un moyen pour mieux assurer l'évacuation du pus. S'il y a des fusées à distance, il faudra se résigner, dans les cas désespérés, à désarticuler la hanche. On a même pratiqué quelquefois la désarticulation interilio-abdominale.

Insistons, en terminant, sur l'efficacité du traitement conservateur, longtemps prolongé ; il conduit souvent à l'ankylose. Mais il ne faut pas trop la redouter, car la persistance des mouvements expose aux récidives. Méfionsnous, d'autre part, des erreurs de diagnostic, dans les coxalgies qu'on déclare guéries, en quelques mois, avec retour complet de la mobilité.