ANDRÉ LA POINTE

COXA VARA. — La coxa vara est une déformation du col fémoral qui s'affaisse. L'angle normalement obtus, qu'il forme avec la diaphyse, devient droit et même aigu.

Étiologie. — La coxa vara est symplomalique ou essentielle.

1° Elle est souvent produite par un traumatisme qui décolle l'épiphyse fémorale supérieure ; quelquefois, l'accidentaété insignifiant , la radiographie -cule permet le diagnostic.

2° Les inflammations de voisinage, ostéomyélite, tuberculose, créent un ramollissement du col qui s'affaisse sous le poids du sujet.

r>" (liiez les jeunes enfants rachitiques, les déformations du col sont constantes.

La coxa vara essentielle est la plus importante en clinique, elle s'observe chez les adolescents et souvent chez les garçons qui travaillent aux champs. C'est une affection comparable au genu valgum ; on peut lui appliquer les inclues discussions pathogéniques \. c. m.).

Symptômes. — La maladie se développe dune façon lente, insidieuse. V" P. M. c. - n. 18

Crachats (Examen). 754

Ce son! d'abord des douleurs vagues localisées dans la hanche ou le genou. Le malade se fatigue vile el se mel à boiter, l'articulation devient rai de. certains mouvements sonl gênés, enfin se montre la déformation caractérisée par l'adduction, la rotation externe el quelquefois l'hyperextension de la hanche. Le membre esl raccourci quand on mesure la distance del'épine iliaque à la malléole, mais ce raccourcissemenl n'existe |>lus quand on mesure à partir du sommel du Lrochanter. Celui-ci esl à 2 ou 3 centimètres au-dessus de la ligne Nélaton-Rqser. La tête esl on place. Les mouvements d'abduction sonl limités.

Les troubles fonctionnels sonl surtout en rapport avec l'étal de l'articulation. Lorsque celle-ci esl souple el indolore, les malades marchenl avec une claudication absolument semblable à celle de la luxai ion congénitale de la hanche. Mais il existe souvent un certain degré d'arthrite qui se traduit par des douleurs parfois assez violentes pour empêcher la marche et par des contractures musculaires qui immobilisent complètement l'articulation (Nové-Josserand).

L'évolution est peu connue ; il esl probable que dans les formes légères les accidents s'atténuent, les formes graves nécessitent une intervention.

Le diagnostic esl facile avec la luxation congénitale, grâce à la radiographie ; sans celle méthode de recherchera confusion élail constante. — Quand les douleurs sonl marquées, le diagnostic avec la coxalgie est 1res difficile. — L'arlhrile sèche delà hanche prête à la même confusion.

Traitement. — Le repos avec extension doil être employé pendant la période d'évolution.

L'intervention esl indiquée quand il persisle une attitude vicieuse el une gène des mouvements incompatible avec l'usage du membre. La lénolomie avec redressement a été pratiquée par Hoffa-Vulpius. L'excision du lrochanter a élé faite par Mikulicz. L'osléolomie est la méthode de choix. Au niveau du col (Kraske) elle est dangereuse. On préfère l'ostéolomie linéaire intertrochantérienne (Hofmeister) ou sous-lrochantérienne (Hoffa .

VICTOR VEAU

CRACHATS (EXAMEN). — Il esl souvent indispensable que le médecin examine lui-même attentivement les crachais. 11 déplairait d'ailleurs au malade en négligeant ce soin. Dans l'intervalle des visites, il fera conserver, dans ce but, tout ou partie du produit expectoré, dont on empêchera, au besoin, la décomposition par le séjour au froid ou par l'addition d'un antiseptique tel que le camphre, le thymol. En certains cas, le diagnostic « esl dans le crachoir »; il esl parfois, ajouterons-nous, au fond du crachoir, c'est-à-dire qu'il échapperait à une inspection trop superficielle.

Classification des crachats. — On dislingue plusieurs variétés principales de crachats, dont il importe d'avoir une nolion nelle.

Les crachats séreux ressemblent, comme leur nom l'indique, à du sérum sanguin. Ce n'est d'ailleurs guère autre chose que du plasma sanguin iranssudé. Ils sonl transparents, incolores, lluides; ils rappellent une solution diluée de gomme arabique. On les rencontre dans l'œdème pulmonaire.

7 5 r) Crachats (Examen).

L'expectoration « albumineuse », parfois consécutive à la llioracentèsc, se rattache à cette variété.

Les crac liai s muqueux sont Tournis surtout par une hypersécrétion inflammatoire des glandes bronchiques, glandes muqueuses. Ils sont transparents, incolores, mais moins fluides que les crachais séreux. Leur consistance et leur viscosité sonl variables; ils sont filants, ou cohérents, ou visqueux. Ils renferment peu d'éléments figurés (leucocytes, cellules épithéliales enflammées), de là leur transparence. Tels sont les crachats du début des bronchites.

Les crachats franchement purulents sont constitués par du pus véritable. Ils sont rares, du moins sous leur forme typique. On les rencontre à la fin «les bronchites ou dans les cas de dilatation des bronches, de caverne. Ils supposent des abcès ou des érosions et ulcérations des voies aériennes et une destruction des glandes à mucus. Ils ont tous les caractères du pus : odeur fade, opacité, couleur verdâtre ou jaunâtre, fluidité relative. Au repos, ils se décomposent en trois couches, qui sont : une couche spumeuse en haut, .plus bas une couche séreuse, transparente ou du moins translucide, et, au fond du vase, une couche de pus opaque. Leurs caractères microscopiques sont ceux du pus.

Inutile de décrire les crachats sanglants (V. Hémoptysies).

Les crachats putrides se signalent par leur odeur, qui est celle des substances putréfiées [V. Poumon (Gangrène)].

Nous avons décrit des variétés un peu schématisées, dont nous avons indiqué les caractères essentiels. En réalité, il existe des types intermédiaires, moins nettement tranchés, et des types spéciaux se distinguant par < | uelque particulari l é .

Il y a des crachats qu'on peut appeler séro-muqueux, mélange de sérosité et de mucus. Il y a surtout des crachats mixtes muco-purulents, mélange de mucus et de pus. Il est rare qu'un crachat muqueux ne présente pas des particules un peu opaques; mais on réserve le terme de muco-purulent au «rachat qui renferme une proportion très notable d'éléments du pus. Tantôt le mélange est assez intime, homogène; tantôt le pus forme des masses distinctes, qui s'étalent en largeur dans le crachoir, et le crachat est dil alors nummulaire.

Enfin, le crachat sanglant n'est presque jamais du sang pur; c'est le plus souvent un crachai mixte, qui renferme plus ou moins de sang, soit sous forme d'amas ou de taches, soit sous forme d'un intime mélange avec le reste du produit, qui se teint alors de nuances diverses sur lesquelles nous reviendrons.

Certaine* variétés de crachats se signalent par des particularités. Les crachats perlés (Laènnec) des asthmatiques présentent des parcelles res- - emblant à du vermicelle cuit; c'est une sorte de crachat muqueux. Le crachat pneumonique, si spécial, sera étudié à l'article Pneumonie. Les crachats ps< udo-membraneux, putrides, etc., seront indiqués tout à l'heure.

Examen clinique du crachat. — Remarque préalable : on devra parfois se demander si le contenu du crachoir est constitué uniquement par un produit d'expectoration, c'est-à-dire par un produit d'origine trachéo-bron-

Crachats (Examen). 750

chique. N'y a-l-il pas plus ou moins de salive, soit salive naturelle, soit salive teintée par quelque boisson, par quelque pastille rouge antérieurement sucée? Tel corps étranger que l'on aperçoit n'est-il pas une parcelle d'aliment, une miette de pain? Des slries de sang, que l'on constate, ne proviennent-elles pas de la bouche, du pharynx, du nez, de l'arrière-nez? Un peu d'attention, une rapide enquête d'interrogation et d'inspection buccopharyngée, éviteront des erreurs possibles.

Plus délicate parfois est la question de savoir si le produit examiné provient des voies respiratoires ou de l'estomac. C'est surtout pour les hémoptysies abondantes que le problème se pose; on trouvera, à l'article Hémoptysie, des renseignements sur ce point.

Celle question préalable élant résolue, on classera le crachat examiné dans une des catégories que nous avons distinguées tout à l'heure et dont chacune correspond naturellement à un processus particulier, lié soit à un groupe défini de maladies, soit à une modalité ou aune période déterminées d'une certaine affection.

De diverses particularités : mode d'émission, abondance, odeur, couleur, présence de corpuscules solides, etc., on tirera d'utiles données dont nous signalerons les principales. Des renseignements plus détaillés se trouvent dans les chapitres traitant de chacune des affections qui s'accompagnent d'expectoration.

Signification des principaux types de crachats. — Le crachat séreux, albumineux, dénote un processus de transsudation plutôt que d'inflammation; il a la signification de l'hydropisie, de l'œdème. Le crachat muqueux, presque dépourvu de toute opacité, implique une inflammation superficielle à peu près limitée à l'épi thélium et aux glandes. Lorsque l'inflammation est plus intense, il se produit de la diapédèse, et les crachats deviennent opaques en proportion de l'abondance des leucocytes émigrés; on trouve alors le crachat muco-purulent homogène, où le mucus se mélange très intimement aux globules de pus sécrétés en même temps que lui et sur les mêmes surfaces. Lorsque, dans certaines portions de l'arbre bronchique, a lieu une exsudation muqueuse, tandis qu'une exsudation purulente existe dans d'autres portions, les deux exsudations se juxtaposent au lieu de se fondre, et il en résulte un crachat muco-purulent non homogène. On comprend que tel soit le cas dans la phtisie pulmonaire : les surfaces ulcérées fournissent du pus; les bronches non ulcérées, atteintes de catarrhe, fournissent de la sérosité et du mucus; et ainsi sont engendrés les crachats nummulaires.

Des remarques analogues sont valables pour les crachats qui renferment du sang. Soit une bronchite marquant le début de la tuberculose et se traduisant par une sécrétion muqueuse ou muco-purulente ; qu'un petit vaisseau se rompe alors en un point : on apercevra dans le crachat, banal par ailleurs, une tache ou une strie sanglante. Soit maintenant une congestion pulmonaire : la surface d<\s alvéoles et bronchioles laisse transsuder tout à la fois, dans les mêmes points, de la sérosité et des globules rouges; de là des crachats séreux colorés en rose de façon diffuse. Soit enfin une pneumonie : l'inflammation détermine une production de mucus, une diapédèse leucocytaire et une issue de globules, simultanément, dans les culs-de-sac

757 Crachats (Examen).

des voies respiratoires; de là des crachats que le sang, plus ou moins altéré, colore d'une manière assez homogène. En définitive, l'homogénéité des crachats, d'une façon générale, est en raison de l'uniformité de nature et d'intensité des lésions qui les engendrent.

Couleur. — D'utiles indications peuvent être fournies par la couleur des crachats. Les crachais muco-purulents tirent souvent plus ou moins sur le vert, notamment à la période de coction des bronchites dites grippales, sans (|ue cela implique une signification précise; mais quand la coloration verte est très marquée, elle peut être due à des microbes chromogènes divers. La bile peut aussi teinter de vert les crachats.

La coloration anormale la plus fréquente est rouge et tient à la présence de la matière colorante du sang. Celle-ci tantôt se traduit immédiatement à l'œil de la façon la plus évidente, tantôt ne se décèle qu'à une recherche assez attentive, par des taches ou stries minuscules.

Nous avons déjà dit que le sang pouvait aussi colorer le crachat de façon diffuse. Ajoutons que le sang oygéné, battu avec l'air, est d'un rouge vif, qu'il devient noirâtre dans le cas contraire, et enfin qu'il prend, en s'altérant, des couleurs diverses, où entrent le brun, le jaune, parfois le vert, en proportions variables, comme dans l'ecchymose. Nous comprenons alors qu'il en résulte, suivant les cas, des nuances variées : Heur de pêcher, rouille, jus d'abricot, safran, jus de pruneau, lie de vin, gelée de groseille. Tous ces coloris dénoncent la présence du sang.

Les pneumoconioses peuvent entraîner, comme on sait, des colorations anormales des crachats : noire dans l'anthracose, jaune d'ocre dans la sidérose, etc.

Il faut toujours se demander si la coloration des crachats ne s'est pas produite après leur émission : un sirop, une potion, une pastille colorée que le malade a sucée, pourraient teinter la matière expectorée et causer une méprise grossière.

Aération. — Les crachats sont plus ou moins aérés; ils renferment un nombre variable de bulles d'air. Lorsqu'ils sont très visqueux, les bulles y sont emprisonnées et disséminées; lorsqu'ils sont plus fluides, les bulles gagnent la couche supérieure du crachoir et forment écume. Les crachats sont d'autant plus aérés que la toux est plus tenace et l'expectoration plus difficile; ils sont, en effet, brassés davantage clans ces conditions. Lorsque l'exsudation inflammatoire obstrue les culs-de-sac, les bronchioles terminales, l'air n'y pénètre pas, et c'est ainsi qu'en général, les crachats de bronchite capillaire sont peu aérés et ne surnagent pas quand on les met dans l'eau.

Parcelles solides contenues dans les crachats. — Dans certains crachats on peut apercevoir, le plus souvent à l'œil nu, parfois à la loupe, des parcelles solides. Lorsque le crachat n'est pas trop visqueux, il est utile de les laisser se sédimenter, ou de les centrifuger : les parcelles solides, à moins de contenir des bulles d'air, gagnent le fond et on les recherche dans le dépôt.

Des caillots fibrineux bronchiques (moules bronchiques) reproduisant la forme cylindrique et souvent la ramification des canaux aériens où ils se

Crachats (Examen). 758

sont formés, sont d'un calibre varié, suivanl leur lieu d'origine. Dans la bronchite fibrineuse ou pseudo-membraneuse, qui est rarement diphtérique, le plus souvent pneumococcique, on peul observer de tels caillots, tantôt blanchâtres, Lan toi plus ou moins fortemenl teintés de sang, généralement stratifiés, quelquefois allégés par «les bulles d'air qui les font flotter.

L'exsudat fibrineux inflammatoire, le sang extravasé, le mucus, prennent pari à leur constitution dans une mesure variable. Lorsqu'ils émanent des toutes petites bronches, ils se ramifient en un chevelu parfois très fin, qui se pelotonne en petits grumeaux et (pion ne discerne qu'en retirant la petite masse avec une petite pince et en l'agitant dans l'eau.

Les spirales bronchiques, qui se rencontrent surtout, mais non pas exclusivement, dans l'asthme bronchique, sont des filaments minuscules, dont le diamètre peul atteindre 1 millimètre et la longueur plusieurs centimètres.

Les bouchons de Dittrieh, tantôt puncliformes, tantôt plus gros qu'un pois, sont des agglomérats de graisse, d'acides gras, de pigments sanguins, l'eulrés par des leptothrix et farcis de bactéries. Ils apparaissent dans les crachats en cas de bronchite putride et de gangrène pulmonaire. Faciles à écraser, ils exhalent une odeur 1res fétide. Ils ressemblent beaucoup, sinon complètement, à des bouchons du même genre qui se forment parfois dans les anfractuosités des amygdales.

Dans la phtisie, des particules casécuses, grosses comme une tête d'épingle ou plus volumineuses, se détachent de temps en temps de la paroi des cavernes; l'examen microscopique y montre des fibres élastiques. L'actinomycose et l'aspergillose des voies respiratoires, affections rares, peuvent se trahir, la première par des nodules jaunâtres, la seconde par de petites masses brillantes, d'un gris vert, où le microscope fait constater les parasites spécifiques.

Les kystes hydatiques des poumons peuvent s'expulser par les bronches en entier ou par fragments. Leur paroi d'un blanc laiteux, la tendance à l'enroulement des bords libres, l'état stratifié visible au microscope, la présence de crachats caractéristiques, en rendent le diagnostic facile.

Des lambeaux de poumon se détachent quelquefois dans les cas de gangrène ou d'abcès de l'organe.

Dans le cancer du poumon, des masses néoplasiques peuvent être expulsées. Cela est fort rare.

Mentionnons enfin les concrétions calcaires : calculs bronchiques ou fragments de tissus calcifiés, que l'on trouve parfois dans l'expectoration.

Eléments microscopiques des crachats. — Nous avons déjà signalé, chemin faisant, les principaux éléments cellulaires les plus répandus dans les crachats. Les éléments épithéliaux ou épi thélioïdes font partie du crachai banal; de même les leucocytes. Les « cellules à poussières » sont des phagocytes uninuclées, dont le proloplasma contient des grains irréguliers, grains de poussière inhalés.

L'examen microscopique peul déceler des hémorragies latentes, avec séjour prolongé du sang dans le poumon; on trouve alors des cellules chargées de pigment sanguin altéré. Des éléments de celle sorte, regardés

759 Crachats (Examen).

comme provenant de l'épilhélium alvéolaire et appelés cellules cardiaques, ou mieux cellules dos cardiaques, sonl révélateurs d'une congestion prolongée. Le pigment sanguin existe également sous forme de cristaux d'hématoïdine extra-cellulaires.

Los globules rouges se peuvent rencontrer plus ou moins dans tout crachai. A la vérité, leur présence est moins banale qu'on ne l'a dit; néanmoins, il faut qu'ils soient quelque peu abondants pour acquérir une sérieuse valeur séméiologique. D'autre pari, l'abondance des leucocytes se manifeste déjà à l'œil nu par l'opacité du crachai, sans que l'examen microscopique soit nécessaire pour la reconnaître.

Fernand Bezançon et S.-J. de Jong oui fait récemment une série de recherches histologiques et cytologiques sur les crachais. Leur élude, très soignée, a donné des résultais très intéressants au point de vue du processus pathogénique el de ses rapports avec la constitution de l'exsudat expectoré. Au point de vue pratique, séméiologique, les données qui en découlent sonl d'importance moindre, et nous ne les détaillerons point (V. Thèse de S.-J. de Jong, Paris, 1907 et BuU. Méd., 1908, p. 1056).

Ce qui a surtout de l'importance, c'est la constatation de certains éléments exceptionnels. Ainsi, dans l'asthme, on peut en trouver qui, sans être tout à fait palhognomoniques par le l'ait de leur seule présence, prennent cependant une grande valeur diagnostique parleur abondance relative : spirales de Curschmann, cellules éosinophiles nombreuses, cristaux de Ohareol-Leyden. Dans les différentes espèces de pneumoconioses, le microscope révélera les poussières caractéristiques : grains de charbon, de silice, d'oxyde de fer, etc. La présence de crochets ou de parcelles de membranes amorphes stratifiées établira ou confirmera le diagnostic de kystes hyda- 1 iques. L'examen d'un débris fera reconnaître parfois qu'il s'agit d'un cancer.

On a surtout attaché à la recherche des fibres élastiques du poumon un grand intérêt pratique usuel. Il n'y a guère, en effet, que dans la gangrène pulmonaire el dans la phtisie aux deuxième et troisième degrés qu'il se détache du poumon des parcelles mortifiées, et ces parcelles sont reconnaissantes aux fibres élastiques quelles entraînent. Un procédé spécial permet de liquéfier un crachat el de collecter les fibres élastiques par sédiment ai ion. Mais la recherche du bacille de Koch est beaucoup plus utile et plus sûre dans ses résultats, pour le diagnostic de la tuberculose, que la recherche des fibres élastiques, et celte dernière s'est trouvée ainsi dépossédée de son importance première.

Renseignements sur le siège des lésions, d'après l'examen des crachats. — 11 est impossible, le plus souvent, d'après les caractères des crachats, de préciser le siège du processus, dans les canaux de tel ou tel ordre. Nous avons dit cependant que la bronchite capillaire fournit des crachats peu aérés; nous savons aussi que le crachat « pneumonique » franc répond à une localisation alvéolaire; il est clair, enfin, que la présence de moules bronchiques d'un calibre déterminé aurait une signification topographique définie. Mais, en somme, les indications de cet ordre, qu'on peut tirer de l'examen des crachais, sonl vagues, ou indirectes, ou exceptionnelles.

On pourrait croire que L'investigation microscopique permettrait tout au

Crachats (Examen). 7G0

moins de distinguer, d'après la nature <l<vs éléments épithéliaux rencontrés, si la desquamation inflammatoire porte sur les alvéoles, les bronches ou le larynx, dont les cellules de revêtemeril sonl de types différents à l'étal normal. Mais l'état d'inflammation modifie considérablement ces cellules, les amène à se ressembler plus ou moins, cl même il n'esl pas toujours si facile qu'on le pourrai! croire de décider si tel élémeni d'apparence épithélioïde esl réellemenl épithélial, ou s'il ne représente pas plutôt un leucocyte mononucléaire, un grand phagocyte. Certaines cellules, il es! vrai, ont gardé leurs caractères différentiels; on peut discerner nettement des cellules d'épi- I hélium pavimenteux, d'origine bucco-pharyngée, parfois des cellules cylindriques à cils vibratiles d'origine trachéo-bronchique. Mais, somme toute, il n'v a pas là un procédé vraiment pratique de localisation analomique de lésions.

Les microbes des crachats. — Les affections inflammatoires des voies respiratoires peuvenl être engendrées par des microbes divers, dont les plus importants sont le bacille de Koch, le pneumocoque et le streptocoque.

La présence des bacilles de Koch, même en 1res petit nombre, dans l'expectoration, implique le diagnoslic de tuberculose. Dans certains cas, à la vérité, des bacilles semblables ou même identiques en apparence au bacille de Koch, ont pu causer une erreur qu'a pu seul redresser le résultat négatif des inoculations; mais ces cas sont tellement exceptionnels qu'ils doivent à peine être pris en considération dans la pratique.

Le pneumocoque se rencontre normalement en petile quantité dans les voies respiratoires: quand il est abondant, et surtout quand il est seul présent, on peut le considérer comme jouant le rôle pathogène exclusif. Il ne détermine pas simplement de la pneumonie, mais souvent aussi de la broncho-pneumonie et des bronchites.

Les streptocoques sont également, dans une certaine mesure, des hôtes normaux des bronches. De même qu'aux pneumocoques, on leur attribue un rôle pathogène important quand ils sont abondanls ou quand ils sont seuls.

D'autres espèces bactériennes sont rarement isolées, cl s'associent le plus souvent aux précédentes. Ce sont : le pneumo-bacille de Friedlànder, le staphylocoque pyogène, le tétragène, le coli-bacille, enfin un diplocoque banal qui paraît être sans importance pratique.

Le bacille de Pfeiffer est un petit coli-bacille qui, lorsqu'il est abondant, paraît être, sinon l'agent spécifique de la grippe, du moins un agent fréquent de celle maladie. Il en est de même du miàrococcus catarrhalis. Dans la grippe on trouve souvent aussi une assez grande quantité de pavatétragènes se rattachant au groupe imparfaitement défini des tétragènes; mais ce paratétragène (autant, du moins qu'on peut le caractériser par l'examen microscopique) esl un microbe assez banal, qu'on rencontre dans un grand nombre de cas disparates, même dans la bouche d'un sujet normal, et dont la présence ne nous paraît comporter aucune signification déterminée.

Telles sont les principales formes bactériennes que l'on constate le plus fréquemment dans les crachats. Leur simple présence (sauf pour le bacille de Koch) ne permet pas de leur assigner un rôle nocif bien arrêté.

7 (H Crachats (Examen).

D'une pari, en effet, une espèce microbienne donnée — le pneumocoque, par exemple, — peut perdre ou gagner de la virulence, et par conséquenl de la nocuité, sans que rien, dans sa morphologie, trahisse ces variations. D'autre part, certaines formes microbiennes, — variétés de streptocoques, par exemple, — peuvent être communes à des espèces non pathogènes el pathogènes. C'est donc surtout le degré d'abondance relative d'une forme microbiennne déterminée qui, avec les documents cliniques, permettra d'inculper tel ou tel micro-organisme.

Il est vrai que parfois toutes les bactéries, ou à peu près, sont de la même sorte: c'est souvent le cas, notamment, pour le pneumocoque; la conclusion alors est facile. Le cas inverse, c'est-à-dire de grande complexité bactériologique, est particulièrement fréquent dans les affections chroniques: il est difficile, alors, de discerner les pathogènes des saprophytes.

Heureusement, c'est surtout quand le problème clinique présente le plus d'importance pratique, que le résultat de la recherche baclérioscopique est le plus exempt d'ambiguïté : ainsi l'intervention du bacille de Koch se décèle avec une netteté parfaite, et celle du pneumocoque avec une netteté en général très grande.

Quelques remarques à propos du bacille de Koch.

Il est superflu d'insister ici sur l'importance capitale qui s'attache à la recherche du bacille de Koch pour établir ou confirmer le diagnostic de tuberculose pulmonaire chronique, non seulement au début, mais même à la période cavitaire, notamment quand il s'agit d'en différencier la dilatalion bronchique non bacillaire.

Dans la granulie, les lésions minuscules sont encloses dans l'intimité des tissus, les bacilles y sont retenus, et leur absence dans les crachats ne permet pas, dès lors, d'en exclure la présence dans le poumon.

Au début de la tuberculose pulmonaire 'chronique, les bacilles manquent d'abord dans les crachats, et pour la même raison; ils peuvent aussi ne se montrer que dîme manière intermittente; ils peuvent, enfin, être en si petit nombre que l'examen microscopique ne les décèle point, alors que l'inoculation au cobaye en atteste la présence. Lorsque la tuberculose est en voie de guérison, les bacilles se font rares, puis n'apparaissent plus que par intervalles, cl, enfin, cessent d'exister.

En dehors de leur présence, qui est le point capital, les bacilles offrentils, par certains de leurs caractères microscopiques, des données utilisables pratiquement? On a distingué des formes granuleuses et des formes homogènes: mais elles ne nous paraissent pas avoir de signification pratique notable: leur abondance respective est d'ailleurs variable suivant la technique de coloration. Lorsque les bacilles sont disséminés, ou ne sont réunis que par petits groupes de 7) ou i, le cas est en général plus favorable que si !<■> bacilles sont agglomérés en volumineux paquets ou fagots. L'abondance relative des bacilles est un élément de pronostic considérable, surtout quand on voil celle abondance croître et décroître progressivement au -ours d'une série d'examens assez espacés. Une diminution de concentration bacillaire des crachats aurait moins d'importance si elle était passagère.

Crampes fonctionnelles. 762

surtout si quelque catarrhe banal, surajouté accidentellemenl à L'affection tuberculeuse, venail à diluer, par addition <lc pus ou de muco-pus non spécifique, l' exsudai bacillifère.

Technique de l'examen bactériologique et microscopique. — Le plus souvent, l'examen bactériologique d'un crachai consiste à déterminer, sur préparations soumises à L'examen microscopique, les formes microbiennes présentes dans le produil : bacilles de Koch el autres.

Plus parement, on y joint l'inoculation aux animaux, surtout l'inoculation à des cobayes, pour décider les bacilles de Koch lorsque le simple examen sur frottis laisse des doutes sur leur présence. On peut aussi recourir à l'inoculation à la souris pour vérifier la présence de pneumocoques virulents.

Pour la technique des examens relativement simples Y. Bactériologie pratique. Dans cet article est indiquée aussi la technique de l'examen microscopique sans coloration. HALLION et CARRION.

CRAMPES FONCTIONNELLES ET PROFESSIONNELLES. — On désigne sous le nom de crampes, spasmes, impotences, fonctionnels ou professionnels, névroses ou dyskinésies fonctionnelles, des troubles moteurs qui ne se produisent qu'à l'occasion d'un même acte fonctionnel coulumier. 11 s'agit le plus souvent de convulsions Ioniques, parfois entrecoupées de secousses eloniques ou de tremblements, quelquefois aussi de troubles parétiques. Malgré la variabilité de leurs manifestations objectives, ces accidents ont entre eux des caractères communs qui justifient leur distinction nosographique; c'est : 1° leur localisation dans un groupe de muscles habitués à exécuter synergiquement un acte fonctionnel ou professionnel coutumier) 2° le fait qu'ils ne se produisent qu'à l'occasion de cet acte.

Ces troubles fonctionnels peuvent siéger dans toutes les régions du corps, et se manifester à l'occasion des gestes les plus variés. La multiplicité des actes fonctionnels exécutés par la main et les doigts explique la plus grande fréquence de ces troubles aux membres supérieurs; mais on peut en observer dans les muscles du cou et de l'épaule, du bras, du tronc et des jambes.

On a longuement discuté sur la nature de cette maladie. Est-elle d'origine musculaire? Est-elle la conséquence d'une irritation des conducteurs nerveux? Ou bien reconnaît-elle une origine centrale? Celte dernière opinion, déjà défendue par Duchenne (de Boulogne), tend à prévaloir aujourd'hui. Pour que ces accidents se produisent, il faut : 1° une prédisposition congénitale du sujet : 2° la répétition fréquente d'un même acte fonctionnel. L'une et l'autre de ces conditions sont nécessaires, mais aucune d'elles isolément n'est suffisante. Dans un grand nombre de cas on peut supposer qu'ils ont une origine corticale.

Ils ont des liens de parenté avec les tics, auxquels ils ressemblent, non point tant par leurs manifestations objectives, que par leur mode d'apparition et leur évolution chez les mêmes prédisposés.

On peut les considérer comme le résultat à' aboulies ou à' amnésies motrices, exclusivement limitées à un acte fonctionnel déterminé, et se traduisant par l'incapacité de régler les contractions synergiques nécessaires à la bonne

7 ( » 3 Crampes fonctionnelles.

exécution de cel acte. Parfois, on constate nettemenl que l'acte lui-même réveille une idée lixe : Vidée que Vacte est impossible à exécuter.

Dansées troubles fonctionnels, on voit survenir toutes les variétés possibles de désordres moteurs dans les groupes musculaires destinés à entrer en jeu. Certains muselés se contractent avec excès, d'autres ne se contractent pas au moment nécessaire. Tantôt les fléchisseurs l'emportent suc les extenseurs, tantôt inversement; c'est une véritable anarchie fonctionnelle; le contrôle cortical désorienté envoie ses commandements à tort et à travers, exagérant ici la contraction, là le relâchement. Ainsi s'expliquent les variations des phénomènes objectifs : contractures, secousses cloniques, tremblements, impotences. De là aussi la multiplicité des formes qu'on a décrites : forme contracturale, forme spasmodique, forme ataxique, forme trémulente, forme paralytique, etc. Chacune de ces formes peut s'observer isolément; elles peuvent aussi alterner chez le môme sujet.

Parmi les affections qui ont été décrites sous le nom de crampes ou spasmes fonctionnels figurent certainement des accidents d'origine névritique-, cependant les troubles sensitifs, moteurs, trophiques qui accompagnent les névrites font généralement défaut ou du moins sont très peu prononcés.

On a cherché à établir une distinction entre les crampes fonctionnelles et les crampes professionnelles; celte distinction est tout arbitraire. En effet, tel acte qualifié de fonctionnel peut aussi être qualifié de professionnel. L'écriture, par exemple, est un acte fonctionnel commun à la majorité, c'est aussi un acte professionnel pour quelques-uns : de même le jeu du violon, du piano, la danse, l'escrime. On doit considérer comme des actes fonctionnels la marche, la natation, la parole, aussi bien que l'écriture, le jeu du piano ou du violon. Tous ces actes nécessitent une éducation préalable et n'arrivent à s'exécuter correctement qu'après une longue série de répétitions motrices.

Cependant l'usage a prévalu de ne considérer que les seuls actes fonctionnels servant à l'exécution d'une occupation ou d'une profession déterminées. Nous passerons rapidement en revue les plus fréquents.

Crampe des écrivains. — Les accidents décrits sous ce nom aboutissent tous au même résultat : la difficulté, l'impossibilité décrire — les autres mouvements de l'avant-bras et de la main continuant à se faire normalement .

La crampe des écrivains apparaît, en général, progressivement. Le malade, qu'il écrive beaucoup ou peu, s'aperçoit qu'il éprouve une certaine gêne à écrire, de la raideur ou de la fatigue dans les doigts; s'il persiste dans son travail, celle fatigue ou cette raideur augmente peu à peu; il faut qu'il se repose. Bientôt les repos sont de plus en plus longs; la difficulté apparaît aussitôt que le sujet prend la plume; il esl obligé de renoncera écrire ou bien il écrit dans les positions les plus bizarres, en s'aidant des deux mains. Ce mode d'évolution est d'ailleurs extrêmement variable sui- \;uii les sujets; il n'y a pas deux crampes des écrivains qui se ressemblent.

On décrit deux formes principales, la for me spasmodique et la forme paralytique qui, d'ailleurs, peuvent alterner ou s'entremêler chez le même sujet.

Crampes fonctionnelles. 701

Dans la forint- spasmodique, on observe lantôl une brusque extension de l'index, tantôt une brusque flexion du pouce, ou encore les mouvements

inverses de l'un ou de l'autre de ces deux doigts: parfois aussi le médius, el même les autres doigts de la main, se fléchissenl brusquement, soit dans lous leurs segments, soil seulemenl dans leurs dernières phalanges. De là des sortes de contractures d'une durée plus ou moins longue, ayant pour caractère essentiel de cesser d<\s (pie le sujet renonce à écrire. Dans certains cas, les muscles inlerosscux, les muscles de l'âvant-bras, le long supinateur surtout, et souvent aussi les muscles pronateurs, participent au phénomène convulsif. Quelquefois, même, les muscles de l'épaule se contractent également.

L'acte d'écrire implique, en effet, la mise en jeu, non seulement, i\r± muscles fléchisseurs el extenseurs des doigts, mais encore celle des pronateurs cl des supinateurs et aussi celle des muscles moteurs du bras. On peu! écrire uniquement avec les doigts, on peut écrire avec l'avant-bras, on peut n'écrire qu'avec l'épaule. La fonction de l'écriture, pour être parfaite, exige la coopération de lous les muscles et de lous les segments du membre supérieur Il ne suffit pas, en effet, de considérer seulement les muscles qui doivent se contracter pour faire exécuter à la main tel ou lel mouvement graphique, il faut considérer aussi les muscles qui ne doivent pas se contracter, ceux dont le relâchement est indispensable pour la bonne exécution de l'acte. Or, précisément, dans un grand nombre de crampes des écrivains, on ne voit pas seulement se contracter avec excès les muscles chargés d'exécuter le geste graphique, mais on observe des contractions inopportunes dans ceux qui devraient demeurer à l'état de flaccidité. De là une infinité de modes de perturbations fonctionnelles qui aboutissent toutes d'ailleurs au même résultat, l'incapacité d'écrire.

D'autre part, une condition essentielle pour que récriture se fasse correctement, sans fatigue, est que la répartition des actes musculaires soit aussi variée que possible. Plus grand est le nombre des muscles qui entrent en jeu, plus court est l'effort que chacun doil accomplir, et par suite plus tardive est l'apparition de la fatigue pour chacun de ces muscles en particulier.

Etant données la variété et la complexité des actes graphiques, on conçoit aisément que chaque individu ail sa façon d'écrire à lui, suivant le mode d'association des contractions musculaires qui lui est devenu le plus habituel par l'exercice.

Ceux qui répartissent le travail dans un grand nombre de muscles ont moins de chance de surmener l'un quelconque de ces muscles que ceux qui écrivent à l'aide d'un très petit nombre de muscles.

Aussi, est-ce surtout chez ces derniers qu'on verra se produire des désordres moteurs, conséquence d'un travail musculaire exagéré dans un domaine trop restreint.

Lorsque les contractures atteignent une grande intensité, elles deviennent souvent douloureuses; mais celle douleur cesse avec le phénomène spasmodique.

On a dit longtemps qu'une crampe professionnelle, celle des écrivains en particulier, était un trouble moteur strictement limité à un acte fonctionnel

765 Crampes fonctionnelles.

déterminé. Ce n'est pas Loul à fait exact. Dans la crampe dos écrivains, c'est sans contredit le trouble de l'écriture qui a! lire surtout l'attention; la plupart des sujets ne signalent que cet accident-là. Cependant, quand ou les

interroge avec soin, on s'aperçoit que certains menus mouvements; autres que ceux de l'écriture, sont souvent difficiles ou maladroits. Ces derniers inconvénients passent généralement inaperçus, les actes en question ne se produisant pas avec la même répétition régulière. Il est pourtant nécessaire d'en être averti.

Le trouble moteur peut aussi se manifester sous forme de tremblement, intéressant un ou plusieurs doigts, quelquefois l'avant-bras et même le membre supérieur tout entier. Dans d'autres cas, les mouvements de la main et du bras rappellent ceux de la chorée ou de l'athétose. On a noté aussi l'existence de mouvements associés.

Ces accidents sont notablement exagérés par les émotions et surtout par lidée d'écrire, principalement en public.

La volonté exerce une action inhibitrice incontestable; la plupart des malades peuvent vaincre leurs crampes, mais pour un temps plus ou moins long.

L'examen de l'écriture donne des résultats extrêmement variables; tantôt on constate de fines ondulations dans les traits, tantôt de brusques échappées de plume créant des paraphes étranges, tantôt enfin des interruptions, des pâtés, des piqûres du papier. Les caractères graphologiques sont généralement très modifiés.

Dans la forme paralytique de la crampe des écrivains, le malade est pris subitement d'une sensation de fatigue, d'engourdissement, de raideur, sa main semble « collée sur le papier » et ne peut s'en détacher. Ces phénomènes disparaissent dès qu'il pose son porte-plume.

Il s'agit là d'un phénomène d'arrêt qui n'implique pas nécessairement l'existence d'une paralysie véritable. Néanmoins, dans un certain nombre de cas, on a pu observer des phénomènes paralytiques certains, portant surtout sur les muscles adducteurs du pouce. Poore a constaté du tremblement fibrillairc. Eulenburg a noté des troubles de la conlraclililé électrique; mais il semble bien que ces constatations soient exceptionnelles.

Dans quelques cas, on a signalé des douleurs suivant le trajet des nerfs, en particulier du radial, et même on a constaté des symptômes de névrite avec douleur à la pression le long des troncs nerveux. On a noté aussi des troubles de la sensibilité, surtout par défaut, dans les domaines du médian, du radial et du cubital. On observe aussi dans quelques cas des troubles vaso-moteurs (Brissaud, Hallion et Meige).

Mais ce que l'on constate surtout, c'est que les malades sont toujours moralement très affectés de leur infirmité.

Ou a comparé la crampe des écrivains au bégaiement. Certains bégaiements se produisent, eu effet, à l'occasion de la parole courante cl cessent complètement dans la déclamation, la récitation, les discours en public; de plus, le bégaiement s'observe toujours chez des sujets prédisposés.

La crampe des écrivains a été observée plusieurs fois associée au torticolis convulsif [Duchenne (de Boulogne), de Quervain, Destarac, II. Meige

Crampes fonctionnelles. 76C>

el Feindelj. Dans certains cas. c'esl seulemcnl au momenl où apparat! la difficulté d'écrire que le torticolis se manifeste.

La crampe des écrivains suit une marche généralemenl progressive avec des alternatives d'amélioration el d'aggravation; sa durée reste indéterminée; on la considère comme incurable; ce pronostic esl certainemenl trop sévère; on connaîl dc> cas de guérison; niais on doil toujours se méfier des récidives.

Il est à peine besoin de parler du diagnostic. Les malades le font euxmêmes. Tout au pins devra-t-on songer à éliminer les accidents paralytiques, spasmodiques, névritiques, liés à une lésion des centres ou des conducteurs nerveux.

L'écriture des malades atteints d'affections nerveuses telles que le tabès, la paralysie générale, la sclérose en plaques, la maladie de Parkinson, les chorées, etc., peut présenter des similitudes objectives avec celles des sujets atteints de crampe des écrivains; mais il est bien rare que la difficulté décrire soil le premier signal qui attire l'attention du patient ; d'autres symptômes, (rime gravité pins significative, évitent lonle confusion.

Crampes professionnelles diverses. — La crampe des pianistes s'observe surtout chez les pianistes de profession, plus rarement chez les amateurs: elle se traduit par l'impossibilité d'exécuter les mouvements des doigts nécessaires au jeu de piano: elle reparaît à chaque tentative de joner de l'instrument. Les conlrac Lions Ioniques forcées sont plus rares que dans la crampe des écrivains. La main droite esl plus fréquemment atteinte que la gauche, son jeu exigeant une plus grande rapidité de mouvements; cependant l'affection peut être bilatérale.

La crampe des violonistes siège surtout dans la main gauche, dont les doigts sont appelés à exercer des mouvements très rapides dans une position forcée. Elle se traduit soit par de l'impotence, soil par de la raideur. Elle peut aussi exister dans la main droite qui lient l'archet.

Chez les pianistes, les violonistes atteints de celte affection, on a constaté quelquefois des douleurs névralgiques.

Crampes des télégraphistes, des dactylographes. -- Elles participent aux caractères des crampes des écrivains el des crampes des instrumentistes.

On y retrouve les troubles moteurs de la crampe des écrivains, tantôt des contractions toniques on (Ioniques, tantôt des phénomènes parétiques, tantôt du tremblemenl el aussi des troubles vaso-moteurs et sécréloires de la main atleinle, le résultai étant toujours l'impossibilité d'exécuter l'acte professionnel.

Crampes (Je la couture : crampe des cordonniers, des tailleurs, des couturières, etc. — Ce sont des troubles fonctionnels qui surviennent dans les muscles particulièrement mis enjeu dans l'acte de la coulure, ou dans l'acte de couper des élofîes dures avec de gros ciseaux: ces derniers siègent surtout dansles muscles de la région scapulaire (deltoïde, trapèze, sous-scapulaire).

Certains de ces accidents, décrits comme crampes professionnelles, se produisent en dehors de l'exercice de la profession. Les contractions toniques du trapèze, du stemo-mastoïdien, du pectoral, des muscles scapulaires accompagnent souvent le torticolis mental (v. c. m.).

7(>7 Crampes fonctionnelles.

On décrit aussi une crampe des forgerons, localisée dans les muscles biceps cl deltoïde, une crampe des maîtres d'armes dans les muscles de l'avant-bras.

La crampe des trayeurs 'le vaches siège dans les doigts; elle s'accompagne d'une flexion forcée du pouce, el souvent de fourmillements dans la main el l'avant-bras.

La crampe des danseuses a élé décrite par Schultz. Avec les appareils à pédales est apparue la crampe de la pédale (machine à coudre) el plus récemment la crampe des automobilistes. Bonnus a observé un cas de crampe fonctionnel du triceps sural gauche chez une harpiste, par suite de l'usage des pédales.

On connaît enfin la crampe des photographes, celle des horlogers, celle des cigarières, etc.

Ces accidents ne sont pas toujours assimilables à la crampe des écrivains. Il s'agit, en somme, de perturbations fonctionnelles consécutives au surmenage professionnel.

Traitement. — Crampe des écrivains. — Aucun médicament n'est capable d'exercer une action efficace sur la crampe des écrivains. Les massages, les frictions ne sont guère que des palliatifs. L'électricité donne des résultats très inconstants, et généralement elle est plus nuisible que profitable. On ne saurait assez s'élever contre les interventions chirurgicales, quelles qu'elles soient.

On a essayé de modifier de mille façons les porte-plume; il suffit qu'ils soient gros, quelle que soit leur forme.

La mécanothérapie, la gymnastique rationnelle des doigts peuvent rendre de bons services, mais ne sont pas des moyens curateurs définitifs. Les cures hydrominérales ne doivent pas être négligées (Néris).

Le conseil le plus simple que l'on donne souvent est la cessation complète de l'écriture avec la main atteinte de crampe. Le sujet apprend à écrire de l'autre main; mais on voit parfois la crampe des écrivains passer dune main à l'autre. L'emploi de la machine à écrire peut être conseillé, mais à la condition de n'en point abuser, car il existe une crampe des dactylographes, qui peut succéder à celle des écrivains.

Parmi les exercices correcteurs, nous avons recommandé X écriture des deux mains, la main gauche écrivant en miroir.

Enfin, nous avons proposé une formule simple, moyen mnémonique permettant de condenser brièvement les conseils indispensables à donner aux sujets atteints de crampe des écrivains. Voici celle formule, composée de cinq monosyllabes :

Peu, lent, rond, (;kos, droit.

Et voici les prescriptions fondamentales auxquelles chacun de ces mois correspond.

1° Écrire peu. — Au début du traitement, il est même indispensable que l<1 sujet s'abstienne complètement d'écrire pendant un mois environ. Par la suite, il pourra de nouveau faire usage de récriture, mais toujours avec modération. Si la profession qu'il exerce l'oblige à beaucoup écrire, il est

Crampes fonctionnelles. 768

exposé à ne guérir jamais. Il ne faul pas hésiter alors à conseiller un changement de vie radical.

u2" Écrire lentement. — En effet, la trop grande rapidité de l'écriture joue un rôle considérable dans la production de la crampe. Celle-ci ne s'observe jamais chez les individus qui écrivent lentement (soit parce qu'ils sont peu exercés à l'écriture, soit parce qu'ils oui pris la bonne habitude de ne pas écrire trop vite). Il est juste de remarquer que Ions les sujets qui écrivent 1res vite ne sont pas nécessairement atteints de crampe des écrivains; mais on peut affirmer que Ions ceux qui en sont atteints écrivenl avec une rapidité excessive, et ont tendance à écrire de plus en plus vite.

La préoccupation hâtive de voir les caractères graphiques matérialiser la pensée on traduire les mois copiés, contribue beaucoup à déranger le mécanisme psycho-moteur de l'écriture. Pour remédier à cette perturbation, il est essentiel que le malade s'impose d'écrire lentement. 11 faut par conséquent qu'il ne soil jamais pressé pour écrire. Il devra donc s'abstenir d'écrire dans toutes les circonstances où il peut prévoir qu'il sera obligé de se hâter.

5° Écrire rond. — 11 n'est pas nécessaire d'adopter le type d'écriture dit « en ronde » ; mais il esl essentiel que toutes les lettres soient arrondies, sans angles, sans pointes aiguës, et autant que possible sans « pleins » ni « déliés ». Une telle écriture réduit en effet considérablement le nombre des mouvements qui, par leur exagération ou leur adultération, contribuent à développer la crampe des écrivains.

Considérons un caractère graphique exécuté uniquement par les muscles fléchisseurs et extenseurs des doigts, par exemple un jambage tracé de bas en haut suivi d'un jambage de haut en bas. Si toutes les lettres, ou du moins leur grande majorité, sont constituées par des jambages de ce genre (c'est le cas pour certaines écritures anguleuses et penchées), on conçoit que le sujet qui écrit rapidement de nombreuses pages selon ce modèle fait agir sans trêve ni repos les mêmes muscles. Ceux-ci arrivent vile au surmenage, à la fatigue, à la crampe.

Celui qui, au contraire, trace des caractères arrondis esl obligé de faire agir, outre ses fléchisseurs et ses extenseurs, un grand nombre d'autres muscles de la main, de l'avant-bras, de l'épaule. Le rôle des fléchisseurs et des extenseurs se trouve alors considérablement réduit: l'effort esl dispersé dans presque Ions les muscles du membre supérieur. La fatigue est plus lente à venir, et la crampe pareillement.

4° Écrire gros. — En traçant des caractères de grande dimension — des caractères arrondis, bien entendu — les mouvements graphiques ont une plus grande amplitude; dans le même temps les muscles passent par des alternatives moins fréquentes de contraction et de décontraction, ils se fatiguent donc moins. De plus, pour tracer des caractères d'une certaine bailleur (au moins un demi-centimètre pour les voyelles) un plus grand nombre de muscles entrent en jeu que dans le tracé des caractères 1res menus : seconde cause de diminution de la fatigue.

5° Écrire droit. — L'écriture droite, en effet, exige que la main s'incline en dedans, tandis que dans récriture penchée, au contraire, la main se

7 GO Crâne (Fractures).

dévie en dehors. La première position est infiniment moins fatigante que la

seconde-

Ainsi, chacun des termes de la formule : — peu, lent, rond, gros, droit, — correspond à une indication thérapeutique basée sur une remarque physiologique. L'application de ces conseils a donné des résultats satisfaisants chaque l'ois que les malades ont bien voulu y rester fidèles.

Mais il ne faut pas oublier que la crampe des écrivains s'observe chez des prédisposés qui présentent une certaine instabilité mentale. Là est la principale cause d'échec de leur guérison. Ils peuvent s'astreindre à suivre une formule graphique pendant un certain temps, et c'est pour eux tout bénéfice; mais, dès qu'ils vont mieux, ils retombent dans leurs anciens errements; ils s'exposent ainsi à voir se reproduire leurs difficultés graphiques. Certains individus sont des candidats perpétuels aux crampes, qu'il s'agisse de l'écriture ou de tout autre acte exigeant le concours de mouvements menus et rapides.

Quand on étudie de près les sujets atteints de crampe des écrivains, on est frappé du rôle étiologique considérable que joue la préoccupation d'écrire vite. Le surmenage, la fatigue de certains groupes musculaires est sans contredit un élément avec lequel il faut compter; mais la préoccupation mentale en est un autre aussi important, sinon plus, que le premier. En tous cas, il faut l'alliance de ces deux éléments étiologiques pour constituer une crampe professionnelle.

Corollairement, pour arriver à faire disparaître ces accidents, il est indispensable qu'une bonne direction mentale soit alliée à une bonne éducation graphique.

Il faut enfin mettre en garde les prédisposés aux crampes fonctionnelles contre certaines occupations motrices qu'il serait imprudent pour eux d'entreprendre. HENRY MEIGE.

CRÂNE (FRACTURES). — Les fractures du crâne peuvent être produites par un traumatisme immédiat, frappant la voûte ou la base du crâne; ou par un traumatisme médiat, ne brisant la base du crâne que par l'intermédiaire des os de la face ou de la colonne vertébrale. Le traumatisme immédiat est représenté par toutes les chutes sur la tête (fractures par précipitation), les coups portés sur le crâne par des instruments tranchants ou contondants, les projectiles d'armes à feu; la fracture s'accompagne ou non d'une plaie des parties molles péri-craniennes. Le traumatisme médiat comprend les chutes sur le menton enfonçant la cavité glénoïde par l'intermédiaire de la mâchoire inférieure, les coups de pied sur les os de la face, les chutes ou coups sur les ischions ou sur les genoux enfonçant la colonne vertébrale dans l'occipital.

Ces fractures se présentent, sur le crâne, avec des sièges variables, importants à connaître au point de vue des symptômes et du traitement. Quelques lignes d'explication sur leur mécanisme sont de môme indispensables. Nous grouperons, à cet effet, les fractures en fractures isolées de la voûte, fractures d(5 la voûte irradiées à la base, fractures isolées de la base.

1° Fractures isolées de la voûte. — Ces fractures sont des fractures

Crâne (Fractures).

Fig. 177. — Fracture comminutive de la voùle avec fragments triangulaires enfoncés par leur sommet {Traité de chirurgie, Gérard- Marchant).

directes, c'est-à-dire siégeant au point d'application de la violence Elles résultent d'un traumatisme immédiat. Dans les fractures de la voûte, Le trait de fracture se prolonge le plus souvent vers la hase du crâne, donnant lieu à une fracture de la voûte irradiée à la base (pie nous étudierons plus

loin. H esl moins fréquent que le trait de fracture reste limité à la voûte.

La fracture peut cire duc à un choc ou une chute, et elle est complète ou incomplète. Elle peut être produite par le projectile d'une arme à feu. Dans la pratique civile, on ne rencontre que des projectiles peu durs, d'une force de pénétration peu considérable; les fractures produites sont incomplètes ou complètes et restent le plus souvent limitées à la voûte.

Avec les armes de guerre, le projectile est beaucoup plus résistant, et la force de pénétration est beaucoup plus grande; les fractures sont souvent des éclatements, à traits multiples, formant des fragments nombreux. Incomplètes, les fractures de la voûte sont limitées le plus souvent a la table interne, et les fragments de la lame vitrée peuvent former vers 1 encéphale une saillie notable.

Complète, la fracture se présente sous forme d'unejîssurejmiple, dune

fracture comminutive avec enfoncement des fragments (fig. 177), d'une embarrure (fig. 178) ou fragment comprenant toute l'épaisseur de l'os et enfoncé en entier dans la cavité crânienne. Autour de ces fractures se prolongent en divers sens des fissures rectilignes, courbes ou ramifiées.

Lorsque la fracture est due à un projecile d'arme à feu, l'orifice d'entrée est nettement Fi„ 178. Fracture par enfoncement (embarrure;

i; »™n Ipc nroiccliles l'union du pariétal droit et de l'occipital; A, lragmen! arrondi aï CC les piOjecllies enfoncé {T*aité de cMrurgie, Gérard-Marchant).

à faible projection; il est au

contraire étoile, fissuré, lorsque la force de pénétration est grande.

Ces diverses fractures de la voûte peuvent, suivant la cause qui les a produites, s'accompagner de plaie des parties molles : plaie nette par instrument tranchant, plaie contuse, décollements. Dans la plaie des parties molles peuvent se trouver des corps étrangers : cheveux, débris de vêtements, entraînés par le corps vulnérânt.

2« Fractures de la voûte irradiées à la base. - Ce sont encore des

Crâne (Fractures).

fractures directes, puisque le trait de fracture pari du point traumatisé de la voûte pour se "propager à la base. L'expression de fracture indirecte, qui leur est quelquefois appliquée, est donc impropre. Le trait de fracture se dirige dans ces cas suivant des règles assez fixes, les parties de la fissure qui correspondent à la voûte et à la base se trouvant toutes deux comprises dans la même région anatomique du crâne, dans le môme étage antérieur, moyen ou postérieur. La constatation de la grande fréquence de l'irradiation des fractures de la voûte à la base, et de la formation par l'irradiation de la très grande majorité des fractures de la base, l'exposé des règles générales de cette irradiation sont l'œuvre d'Aran (mémoire de 1844).

Dans l'étage antérieur, la fracture part du front, coupe l'arcade orbi taire, souvent au niveau du trou sus-orbi taire, et se prolonge sur la voûte de l'orbite, vers le trou optique ou la fente sphénoïdale, jusqu'au sphénoïde et, même du côté opposé.

Dans l'étage moyen, où ces fractures irradiées se voient le plus fréquemment, le trait, partant du pariétal ou de l'écaillé du temporal, descend à peu près parallèlement à l'axe du rocher, se dirigeant vers le trou déchiré antérieur. La fissure peut s'arrêter là; elle peut traverser le corps du sphénoïde pour passer du côté opposé (fig. 179); elle peut se diriger vers l'étage antérieur correspondant ou opposé; elle peut aussi se recourber

vers l'étage postérieur, à travers le rocher, traversant cet os, soit au niveau de sa pointe (fracture perpendiculaire du sommet), soit au niveau de sa base (fracture oblique), ouvrant les cellules mastoïdiennes.

Dans l'étage postérieur, la fissure se dirige vers le trou occipital, et reste dans l'étage cérébelleux, ou se dirige en avant, vers l'étage moyen du côté correspondant. La fissure ne traverse à peu près jamais la crête occipitale, pour se propager à la fosse cérébelleuse du côté opposé.

Celle propagation régulière ne s'observe pas, cependant, lorsque le traumatisme est très violent, et produit ce qu'on nomme une « fracture à grand fracas ». Les traits de fractures sont alors multiples et dirigés en tous sens, passant d'un côlé à l'autre, d'une région dans l'autre par-dessus les limites de ces régions.

Il en est de mémo pour les fractures par armes à feu, qui sont des fractures à grand fracas, ;» traits et fragments multiples et irréguliers, lorsque la force de pénétration a été grande, et qui suivent des règles analogues aux fractures précédentes, lorsque le projectile pénètre avec moins de violence.

La raison de la régularité de cette irradiation, dans la majorité des cas, a

Fig. 179. — Fracture par irradiation de la base du crâne; A, enfoncement du temporal; B, continuation de la ligne de fracture dans la selle turcique (Traité de chirurgie, Gérard' Marchant).

Crâne (Fractures). 772

été exposée par les travaux de Trélat et de Félizet, travaux confirmés par «eux qui ont paru depuis en France et à l'étranger. La base du crâne supporte la voûte par six piles disposées symétriquement : deux médianes, une antérieure et une postérieure; quatre latérales, deux à droite et deux à gauche. La pile antérieure est représentée par la crête frontale, la pile postérieure par la crête et la protubérance occipitales. Les piles latérales sont : l'une antérieure, constituée par l'apophyse orbitaire externe et la grande aile du sphénoïde; l'autre postérieure, formée par l'apophyse mastoïde et les condyles occipitaux. Ces piles résistantes sont réunies par des lames osseuses minces sur lesquelles se propagent les fissures parties de la voûte; ces fissures irradiées sont maintenues dans les fosses osseuses antérieure, moyenne ou postérieure, par la résistance des piles.

7)° Fractures isolées de la base. — Ces fractures peuvent être des fractures directes, le trait se produisant au point d'application de la violence, que cette violence soit d'ailleurs elle-même le résultat d'une cause médiate (enfoncement de la colonne vertébrale ou de la mâchoire inférieure), ou d'une cause immédiate (balle pénétrant par l'orbite, l'oreille, le nez ou la bouche). Elles peuvent être aussi des fractures indirectes, le trait se produisant en un point différent du point d'application, celui-ci résultant d'un traumatisme de la voûte. C'est ce qu'on a aussi appelé la « fracture par contre-coup ».

La fracture directe par choc ou chute peut siéger au niveau de l'apophyse mastoïde, ouvrant les cellules aériennes; elle peut être le résultat d'un enfoncement du condyle de la mâchoire à travers la cavité glénoïde; elle peut, enfin, due à l'enfoncement de la colonne vertébrale dans la base du crâne, fendre le rebord du trou occipital, d'un seul ou des deux côtés, en arrière et autour des condyles, et se propager quelquefois en avant ou en arrière.

La fracture directe par balle occupe la base du crâne à un niveau variable, lorsque le projectile pénètre par la bouche, suivant les directions respectives de la tête et de l'arme. La pénétration par l'orbite, après lésions variables du contenu de l'orbite, se fait par la voûte ou par la paroi interne. Lorsque le projectile est tiré dans l'oreille, il peut rester dans le conduit auditif ou dans l'apophyse mastoïde, il peut pénétrer dans les cavités de l'oreille moyenne détruisant les osselets, le nerf facial, et faisant éclater le rocher, blessant quelquefois l'artère carotide interne.

Les fractures indirectes de la base du crâne sont peu fréquentes, leur existence est prouvée par les faits cliniques ou expérimentaux de Perrin, de Vincent, de Berger et Klumpke, de Bruns et de 0. Messerer. Le trait de fracture indépendant du trait de la voûte, celui-ci pouvant même être irradié d'autre part à la base, siège soit sur l'occipital, soit sur le rocher, soit plus souvent sur la voûte orbitaire.

Dans le cas de choc ou de chute sur le crâne, 0. Messerer explique la possibilité de la fracture indirecte par l'éclatement : une pression sur le crâne élastique infléchit en dedans la partie comprimée et écarte les autres parties. Lorsque le maximum de tension est atteint, l'os éclate. Si la partie comprimée est résistante, une partie de la base plus faible peut éclater, la première restant intacte.

Crâne (Fractures).

Dans les fractures par coups de feu, on explique ces fractures indirectes par la théorie de la pression hydrostatique (Bush); la masse de l'encéphale est projetée en tous sens vers la périphérie par l'augmentation de la pression intra-cranienne.

En outre des lésions des parties molles et des lésions osseuses que nous venons de passer en revue, existent des lésions profondes variables, comprenant les épanchements sanguins intra-craniens et les lésions encéphaliques.

Les épanchements sanguins se font entre le crâne osseux et la dure-mère, ce sont les épanchements exlra-dure-mériens, ou en dedans de la dure-mère. L'hématome exlra-dure-mérien (fig. 180) se fait dans la zone décollable de la dure-mère (Gérard- Marchant), étendue d'avant en arrière du bord postérieur des petites ailes du sphénoïde jusqu'à 2 ou 5 centimètres de la protubérance occipitale interne; et de haut en bas depuis quelques centimètres en dehors de la faux du cerveau jusqu'à une ligne horizontale qui, partant du bord extérieur des petites ailes du sphénoïde, rencontrerait le bord supérieur du rocher et passerait au-dessus de la portion horizontale du sinus latéral. L'épanchement peut n'occuper qu'une partie de cette zone. L'hémorragie vient le plus souvent d'une blessure de l'artère méningée moyenne dans son trajet intra-cranien, elle est produite beaucoup moins fréquemment par la blessure d'un sinus veineux, sinus longitudinal supérieur ou sinus latéral. L'épanchement peut être bilatéral, en dos d'âne, si le sang vient du sinus longitudinal supérieur.

L'épanchement sanguin intra-dure-mérien est beaucoup moins intéressant au point de vue clinique, il ne fournit pas d'indications thérapeutiques spéciales. Il peut se disposer en nappe diffuse située dans la cavité arachnoïdienne, ou en collection limitée, infiltrée dans les mailles du tissu sousarachnoïdien. Ces épanchements en dedans de la dure-mère sont dus à la blessure des vaisseaux pie-mériens.

Les lésions encéphaliques sont dues tantôt au choc sans pénétration de corps étrangers, ce sont la commotion et la contusion cérébrales [V. Encéimiale (Lésions tràumatiques)], tantôt à la pénétration de corps étrangers, de balles. La balle, après avoir perforé l'os et la dure-mère, pénètre dans la substance cérébrale. Tantôt le trajet est court, tantôt il traverse la cavité crânienne vers la paroi opposée, le projectile pouvant fracturer la table interne à ce niveau, ou même perforer et sortir ; tantôt enfin la balle, frappant la paroi opposée, revient sur elle-même suivant un trajet variable, pour se perdre dans la substance cérébrale (expériences de Pierre Delbet et Dagron).

Symptômes. — Comme pour l'étude des fractures des membres, la

Fig. 180. — Épanchement sanguie consécutif à la déchirure de l'artèrn méningée moyenne : A, épanchement décollant la dure-mère; B, ligne de fracture {Traité de chirurgie, Gérard-Marchant).

Crâne (Fractures). 774

division en fractures ouvertes cl fractures fermées, c'est-à-dire fractures avec ou sans plaie des parties molles, est très importante dans l'étude clinique et thérapeutique des fractures du crâne. .Mais ici l'expression de fracture ouverte ou fermée ne peul plus élre employée, car, ainsi que nous l'avons vu, dans la grande majorité des cas, une fracture de la voûte sans plaie se propage, par une fissure, à la base du crâne, ouvrant à ce niveau des cavités normalement infectées (bouche, nez, pharynx et oreille par la trompe d'Eustache ou le conduit auditif), et devient une fracture ouverte. Aussi, diviserons-nous les fractures en : fractures avec plaie, fractures sans plaie.

FRACTURES SANS PLAIE. — Quelle que soit l'étendue des désordres sur la voûte ou à la base du crâne, il existe tout d'abord un état de shock variable, léger ou très grave, dû aux lésions de l'encéphale, commotion et contusion [V. Encéphale (Lésions traumatiques)], et qui peut, très accentué, masquer les autres symptômes et entraîner rapidement la mort, ou, au contraire, peu marqué, se dissiper rapidement. En dehors de ces symptômes généraux, les signes présentés par les fractures du crâne sont dus, les uns à la fracture de la voûte, les autres à la fracture de la base, ils se superposent le plus souvent. Nous les grouperons suivant qu'un signe important des fractures de la voûte existe ou non : l'enfoncement des fragments.

1° Fractures sans enfoncement de la voûte. — Nous étudierons successivement les cas dans lesquels il n'existe aucun symptôme de lésion cérébrale localisée, puis ceux dans lesquels ces symptômes existent.

a) Fractures sans signes cérébraux localisés. — Sur la voûte, la fracture peut se manifester par deux signes qu'il faut rechercher, les douleurs localisées à la pression et retrouvées toujours au même endroit, l'œdème des téguments indiquant une infiltration profonde.

Les lésions de la base sont caractérisées par un ensemble de signes qui peut exister en totalité ou en partie seulement. Nous énumérerons ces signes.

Les ecchymoses sont mastoïdiennes ou palpébrales. L'ecchymose mastoïdienne doit être tardive, ne se montrant qu'après quatre ou cinq jours, pour avoir une valeur symptomatique. De même l'ecchymose palpébrale ne doit apparaître qu'après deux ou trois jours, et elle doit être d'abord sous-conjonctivale avant d'apparaître sous la peau de la paupière inférieure, progressant du plan osseux profond vers les téguments.

Les hémorragies se font par l'oreille ou par le nez. L'écoulement du sang par le nez doit être abondant et prolongé; il ne doit exister aucun traumatisme direct du nez. L'écoulement du sang par l'oreille, toute autre cause d'hémorragie auriculaire étant écartée (V. plus loin), doit de même être abondant et persistant.

L'écoulement de sérosité, par l'oreille ou par le nez, doit, pour être d'indication utile, être abondant et continu, apparaissant après l'otorragie. Ce liquide, d'abord jaunâtre, puis limpide, empèse le linge. L'écoulement augmente au moindre effort du malade qui tousse, se mouche, etc.... C'est du liquide céphalo-rachidien.

77,') Crâne (Fractures).

Les paralysies des nerfs de la base portent sur le facial el les nerfs moteurs de l'œil. La paralysie faciale immédiate (la seule qui nous occupe en ce moment, la paralysie faciale tardive étant une complication que nous éludierons plus loin) résulte de la section complète du nerf dans son trajet pétreux. Elle est donc totale et définitive. La paralysie des nerfs moteurs de l'œil atteint surtout la sixième paire, le moteur oculaire externe. Ce nerf, passant au-dessus du sommet du rocher, est lésé lors des fractures du rocher à ce niveau (Panas, Gangolphe). La paralysie se traduit par du strabisme interne. La paralysie du moteur oculaire commun est exceptionnelle; elle peut être partielle ou totale, et est en rapport avec une fracture de l'orbite.

b) Fractures avec signes cérébraux localisés. — Il s'agit alors d'une fracture ayant ouvert un important vaisseau (sinus veineux ou artère méningée), déterminé un épanchement sanguin intra-cranien, et de la compression cérébrale. Tout épanchement sanguin intra-cranien ne s'accompagne pas de compression cérébrale, nous l'avons vu en étudiant les caractères anafomiques de ces épanchemenls; et même, un épanchement assez abondant pour comprimer l'encéphale peut ne donner aucun signe qui permette de le reconnaître, si la région comprimée ne correspond à aucun centre important (base du crâne, région frontale). Mais ces cas, peu fréquents, ne nous intéressent pas au point de vue clinique, car ils ne donnent lieu à aucune indication thérapeutique particulière.

Lorsque les signes de compression par épanchement sanguin existent, ils se Iraduisenl par : la perte de la connaissance et de sentiment, une hémiplégie totale et complète, la respiration stertoreuse, c'est-à-dire bruyante et ronflante. Duplay et Gérard-Marchant ont insisté beaucoup sur l'importance du stertor uni à la perte de connaissance et à l'hémiplégie. En outre, ces symptômes ne s'établissent pas immédiatement, dès l'accident; un certain intervalle (intervalle libre) existe entre l'accident et la constatation de ces signes importants, intervalle pendant lequel le sang s'accumule. Mais si parfois cet intervalle libre est très net, dans quelques cas, il est plus ou moins caché par l'établissement progressif des symptômes, ou par un état de shock prononcé.

L'existence de cet intervalle est très importante à noter, lorsque cela est possible, pour établir l'origine hémorragique de la compression cérébrale indiquée par les symptômes; la durée de cet intervalle est de quelques heures ordinairement, quelques jours par exception.

A ces signes principaux s'ajoutent quelques autres moins importants : la diminution du réflexe cornéen, l'abaissement progressif de la température, 1<' ralentissement du pouls et de la respiration, la dilatation pupillaire du <ô|é comprimé.

L'ensemble de ces signes indiquera un épanchement sanguin extra-duremérien, généralement produit par rupture de l'artère méningée moyenne. Les hémorragies produites par rupture d'un sinus veineux (longitudinal ou latéral) se manifestent par des symptômes de même ordre; la localisation du traumatisme sur le crâne et l'adjonction de quelques signes particuliers (accidents parétiques ou convulsifs d'un ou deux membres inférieurs pour

Crâne (Fractures). 770

le sinus longitudinal supérieur; signes de compression cérébelleuse, vomissements, troubles de l'équilibre, pour le sinus latéral) pourraient les faire reconnaître. Les hémorragies intra-dure-mériennes ne donnent lieu à aucun signe ou groupe de signes permettant de les diagnostiquer. 2° Fractures avec enfoncement de la voûte.

a) Fractures sans signes cérébraux localisés. — On constate facilement sur la peau les traces du traumatisme, et, par la palpation, la déformation formée par l'enfoncement de plusieurs petits fragments ou d'une large lame. Quelquefois, cet enfoncement ne s'accompagne d'aucun symptôme fonctionnel. Lorsque la lésion existe au niveau des zones de localisation cérébrale corticale, il faut pour cela que le déplacement soit extrêmement faible. Mais le déplacement osseux peut être très prononcé, sans donner naissance à ces signes fonctionnels, lorsqu'il siège dans les zones cérébrales indépendantes des localisations, dans la région frontale par exemple.

Les symptômes de fracture de la voûte avec enfoncement peuvent exister seuls, ou accompagnés des signes de fractures de la base que nous connaissons.

b) Fractures avec signes cérébraux localisés. — Ce sont des signes de compression, d'irritation ou de destruction de l'écorce cérébrale par les fragments enfoncés. Comme dans la compression par épanchement sanguin, ce sont des symptômes moteurs (paralysies) accompagnés de signes généraux de compression plus ou moins nets, mais ici ces symptômes sont élablis immédiatement, sans intervalle libre, et tout de suite avec leur maximum d'intensité.

Les symptômes paralytiques dépendent de la lésion corticale, pour leur variété, pour leur étendue et pour leur intensité : monoplégie faciale ou des membres, hémiplégies, paraplégies.

Il est exceptionnel que les l roubles moteurs soient convulsifs au lieu d'ê t re para ly ( i q ue s .

Le plus souvent, les lésions constatées sur le crâne et les troubles paralytiques concordent, c'est-à-dire que les paralysies sont facilement expliquées par la localisation corticale à laquelle correspond le traumatisme. Quelquefois l'étendue des troubles fonctionnels est toul à fait disproportionnée avec ces signes locaux constatés, ou même certains troubles fonctionnels ne correspondent pas à la localisation indiquée par les signes locaux crâniens. Dans ces cas, il faut penser aux lésions multiples et étendues de la contusion cérébrale [V. Encéphale (Lésions traumatioues)].

FRACTURES AVEC PLAIES. — 1° Plaies par instruments tranchants ou contondants. — La plaie est facile à constater et revêt tous les caractères des plaies de tète (V. Tête, Traumatismes). Au fond de la plaie, on peut constater l'existence du trait de fracture, avec ou sans déplacement de fragments, enfoncement. Il n'est d'ailleurs pas toujours facile de voir une fissure simple, et la rugination de l'os peut être nécessaire. Par la feule osseuse peuvent faire issue du sang, du liquide céphalo-radichien, de la substance cérébrale.

Avec cette plaie, dont l'existence est importante au point de vue des indi-

777 Crâne (Fractures).

calions thérapeutiques, peuvent exister tous les symptômes des fractures de la voûte el de la base que nous avons énûmérés plus haut.

2° Plaies par armes à feu. — Les symptômes généraux dus à la commotion et à la contusion cérébrales varient beaucoup, surtout selon le calibre de l'arme employée, et la force de pénétration du projectile. Avec les armes peu pénétrantes et de petit calibre, employées souvent dans les cas de suicide, il n'est pas rare que ces signes généraux soient à peu près nuls.

L'examen de la tète, rasée et nettoyée, montre le nombre de plaies, concordant ou non avec le nombre de projectiles tirés; montre les lésions cutanées produites par le coup de feu lire à bout portant; montre l'écoulement de sang ou l'issue de matière cérébrale à travers la plaie osseuse.

Les plaies d'entrée peuvent d'ailleurs siéger sur un point quelconque de la voûte, ou dans la bouche, dans l'orbite, dans la région auriculo-mastoïdienne. Quelque soit le point d'entrée des projectiles, il est toutàfaitcontreindiqué d'explorer cet orifice avec un stylet, qui ne peut donner de renseignements uliles el qui peut, au contraire, provoquer des accidents sérieux.

Les symplômes fonctionnels indiquant les lésions profondes encéphaliques sont, évidemment, extrêmement variés; ce sont des monoplégies brachiale, crurale, faciale inférieure, par lésions corticales plus circonscrites que dans les épanchements sanguins crâniens. Des signes correspondant à des lésions corticales ou profondes situées du côté opposé à celui du traumatisme peuvent témoigner soit d'un trajet profond de la balle, soit d'une chute consécutive sur le côté opposé de la tête, avec fracture de ce côté. Les lésions peuvent aussi être limitées aux nerfs de la base du cerveau, notamment aux nerfs optiques ou au chiasma de ces nerfs, après les coups de feu de la région fronto-pariétale. La paralysie faciale totale se voit assez souvent après les coups de feu de l'oreille.

Évolution et Complications. — 1° Mort rapide. — Dans les fractures à grand fracas, par chute ou par projectiles d'armes à feu, le blessé ne sort pas du coma dans lequel il est immédiatement tombé, et il meurt au bout de quelques heures.

c2° Guérison sans complications. — Dans les fractures sans plaie de la voûte, non propagées à la base, dans un certain nombre de fractures avec plaie ou de fractures de la base, la guérison peut être obtenue sans complications rapides avec ou sans intervention opératoire, le blessé échappant aux lésions cérébrales traumatiques diffuses et aux accidents infectieux. Cependant, même alors, le blessé ne peut être considéré comme sûrement et définitivement guéri. Nous verrons bientôt qu'il est encore exposé à des accidents d'ordre cicalriciel et scléreux qui peuvent éclater à longue échéance.

5° Variétés cliniques suivant l'âge. — Citez V adulte, la fracture du crâne revêt les caractères que nous avons étudiés.

Pour les Iraumatismes crâniens du nouveau-né [V. Nouveau-né (Pathologie)].

( hez V enfant, l'élasticité des os du crâne, plus grande que chez l'adulte, rend les fractures plus rares, et permet à ces fractures de rester limitées en

Crâne (Fractures). 778

généra] à la zone traumatisée, sans montrer de tendance à l'irradiation vers Ja base.

Los lésions de l'encéphale peuvenl cependant êlre graves sans fractures ou avec une simple fêlure, la dépression de la voûte élastique pouvant être grande et permettre une contusion profonde sérieuse, sans provoquer de fracture importante.

L'adhérence de la dure-mère à l'os rend extrêmement rare l'épanchement sanguin extra-dure-mérien, mais plus fréquent l'épanchement sanguin extracranien, sous-périosté, le sang filtrant à travers la fissure osseuse.

La fracture peut aussi, rompant la dure-mère adhérente, laisser fuir, sous les parties molles péri-craniennes, du liquide céphalo-rachidien qui s'y accumule. Cet épanchement peut aussi se produire plus lard, la fissure osseuse s'agrandissant sous l'influence du développement du crâne (Lannelongue). 11 existe ainsi une céphalhydrocèle traumatique précoce et une tardive. Cet épanchement se traduit par l'existence d'une tumeur fluctuante, pulsalile, étalée sous les téguments normaux. Elle augmente progressivement pendant quelque temps, puis devient stalionnaire.

Le pronostic des fractures crâniennes chez l'enfant est, d'une façon générale, moins grave que chez l'adulte, en raison de l'intégrité beaucoup plus fréquente de la base, et, par suite, de l'absence d'ouverture des cavités faciales infectées; les accidents infectieux consécutifs sont donc moins à craindre.

4° Accidents consécutifs infectieux. — L'infection peut atteindre la plaie des parties molles péri-craniennes ou l'os lui-même, sans présenter ici rien de particulier.

Plus profondément, l'infection détermine des lésions méningo-encéphaliques circonscrites ou généralisées que nous étudierons successivement. Nous ferons aussi rentrer dans ce cadre la paralysie faciale tardive due à un travail inflammatoire secondaire à la fracture.

Paralysie faciale tardive. — Nous avons vu déjà la paralysie faciale primitive, incomplète et due à une lésion cérébrale corticale, complète et due à une fracture du rocher avec déchirure du nerf dans son trajet inlra-osseux ; cette dernière est définitive.

La paralysie du nerf facial peut aussi s'établir lentement et progressivement quelques jours après la fracture, ou même n'apparaître qu'au bout de 5 à 8 jours. Cette paralysie complète n'est pas définitive; après êlre restée stalionnaire pendant une quinzaine de jours, elle rélrocède pour disparaître peu à peu en un mois environ.

On attribue celle paralysie tardive à une périoslite secondaire accompagnant le travail imparfait de réparation à la fracture (Demoulin), ou à une olite préexistante se propageant au nerf à travers la mince membrane osseuse brisée.

Hernie cérébrale. — L'issue hors d'une perte de substance crânienne d'une portion de l'encéphale est le résultat d'une infection superficielle ou profonde. L'issue immédiate de substance cérébrale au moment de l'accident n'est pas une hernie. La masse herniée est d'abord rouge, molle, animée de pulsations et de mouvements d'expansion. Plus tard, des portions de la tumeur se sphacèlent, noircissent et tombent. Mais la hernie croît pro-

779 Crâne (Fractures).

gressivement. Le plus souvent, un abcès encéphalique se trouve derrière la substance herniée, et les symptômes de ces abcès (V. Encéphale, Abcès) peuvent être constatés. La hernie peut se trouver au fond d'une plaie des parties molles, ou être recouverte des téguments crâniens cicatrisés.

Celte lésion présente la même gravité que l'abcès encéphalique.

Abcès du cerveau. Corps étrangers infectés. — V. Encéphale, Abcès.

Méningo-encéphalite traumatique diffuse. — L'infection générale des méninges et de l'encéphale, partie d'une plaie ou des cavités de la face ouvertes par une fracture de la base, est la complication la plus redoutable et la plus fréquente des fractures crâniennes.

Débutant le plus souvent du 3e au 0e jour après l'accident, la méningoencéphalite diffuse se manifeste d'abord de deux façons différentes : tantôt par de la somnolence, de l'abattement accompagnant une céphalalgie intense, tantôt par de l'excitation, de l'impatience, de l'irritabilité. En même temps, le pouls s'accélère et la température monte.

Puis surviennent des alternatives d'excitation, de délire et d'abattement, de coma. Plus rarement, une des deux formes, délirante ou comateuse, persiste seule en s'exaspérant.

Il n'est pas rare de voir survenir une ou plusieurs rémissions faisant espérer la guérison, mais rapidement suivie d'un retour des symptômes graves. Enfin, des paralysies localisées ou générales précèdent le coma et la mort. La durée totale des accidents est de 4 à 8 jours.

5° Accidents consécutifs cicatriciels. — Troubles mentaux. — Les lésions anatomiques qui expliquent les troubles éloignés sont : des adhérences de la dure-mère aux os, des adhérences des méninges au cerveau localisées au point traumatisé, des ossifications de la dure-mère, du ramollissement cérébral, des pertes de substance cérébrale, des kystes séreux pos t-trauma tiques .

Les résultats cliniques constatés sont multiples. Si le traumatisme intervient à la phase de développement des centres nerveux, il peut s'ensuivre Yarrêt de ce développement avec les conséquences immédiates et lointaines (idiotie, imbécillité, dégénérescence acquise, etc.) (Viollet. Thèse de Paris, 1905). Plus tard, c'est la paralysie générale d'origine traumatique, si discutée, admise par les uns, niée par les autres. En tous cas, peut-on « admettre avec nombre d'auteurs français et étrangers que le traumatisme peut parfaitement provoquer l'apparition de la paralysie générale chez un sujet prédisposé parla syphilis » (Viollet). L'existence des démences précoces oie séniles (v. c. m.) post-traumatiques est plus nettement établie. Le diagnostic de cause à effet est très difficile à établir dans ces cas et peut être très embarrassant en présence de la loi sur les accidents du travail.

Troubles moteurs, Épilepsie traumatique. — Ces troubles sont produits par les fragments osseux enfoncés dans le crûne, les exostoscs traumaliques, les adhérences de la dure-mère. Ils se traduisent par les signes de Y épilepsie Bravais- Jacksonnienne (v. c. m.), apparaissant rapidement après l'accident ou au bout de plusieurs années. La crise est le plus souvent précédée d'une aura motrice, sensitive, sensorielle ou psychique. Les convulsions, toniques puis cloniques, se font suivant trois types principaux, et, dans chaque type,

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il peul arriver que les convulsions commencenl chaque fois par le même segment de membre; c'esl Le signal-symptôme (Seguin), très utile, lorsqu'il existe, pour la détermination du centre cortical atteint. Les trois types de convulsions sont : le type facial débutant parles globes oculaires, les lèvres, le menton, pour gagner le cou el le membre supérieur; le type brachial, le plus fréquent, commençanl par <l<às mouvements (\c flexion ou d'extension du pouce ou des autres doigts, pour gagner ensuite les différents segments du membre supérieur, pour s'arrêter ou se généraliser; le lype crural, rare, partant du gros orteil.

Corps étrangers intr a- crâniens. — Ce sont surtout les balles restées dans le crâne. Rarement les projectiles, ou débris de projectile, sont indéfiniment tolérés, s'entourant dune membrane, s'enkystant. Souvent, même après une longue période de tolérance, surviennent des accidents ; les uns sont d'ordre infectieux, produisant des abcès encéphaliques (V. plus haut), les autres sont déterminés par la seule présence des corps étrangers. Ces derniers accidents qui nous occupent ici sont : la céphalalgie, des crises épileptiformes, des paralysies, la mort subite. La céphalalgie est le symptôme le plus fréquent, limitée ou généralisée à toute la tête. La douleur est profonde, fixe et diffuse. De l'étude de différentes statistiques, Lafoy (Thèse de Paris, 1904) conclut que « tout malade qui, guéri en apparence, conserve son projectile, présente des troubles sérieux dans la moitié des cas, et est exposé plus ou moins tardivement à la mort dans le quart ou dans le tiers des cas ». Il est donc souvent indiqué d'aller chercher secondairement ces corps étrangers; nous étudierons au diagnostic les moyens propres à déterminer leur siège exact dans le crâne.

Pronostic. — Nous voyons, par cet exposé rapide, que les fractures du crâne sont d'un très grave pronostic, non seulement au point de vue de la vie, mais encore, pour ceux qui échappent aux accidents traumatiques immédiats et aux accidents infectieux secondaires, par les troubles éloignés auxquels ils restent exposés. Dans ces fractures comme dans celles des membres, l'existence d'une plaie ajoute à la gravité, mais en outre, ici, une fracture sans plaie reste le plus souvent une fracture ouverte, exposée à l'infection, grâce à l'ouverture des cavités naturelles par les fractures de la base.

La ponction lombaire qui permet l'étude du liquide céphalo-rachidien, et dont nous verrons l'emploi pour le diagnostic et le traitement, ne peut donner aucun renseignement utile pour le pronostic, l'intensité de la coloration sanguine du liquide ne paraissant avoir aucun rapport avec la gravité du traumatisme. L'examen microscopique et bactériologique du liquide pourrait seulement confirmer l'infection des méninges.

Diagnostic. — 1° Traumatismes avec plaie. — Plaies par instruments tranchants ou contondants. — S'il existe des signes de fractures de la base, les difficultés du diagnostic sont les mêmes que pour les fractures sans plaie, et nous les étudierons dans un instant. S'il n'y a aucun signe de fracture basale, on peut se demander si, sous la plaie des parties mollesr existe une lésion osseuse. L'examen direct peut renseigner à ce point de vue s'il y a enfoncement ou fissure avec inégalité des bords. Une fissure simple

781 Crâne (Fractures).

peul passer inaperçue, mais si le blessé ne présente aucun signe fonctionnel indiquant une lésion profonde, le pronostic et le traitement restent les mêmes.

Plaies par armes à feu. — La plaie est-elle pénétrante? L'examen direct de la plaie, après débridement au besoin, suffit ordinairement à résoudre la question. Lue radiographie compléterait les renseignements si le doute existait. Cependant, un état de shock assez prononcé pourrait rendre difficile l'application de la radiographie, et dans ces cas une ponction lombaire donnant issue à du liquide teinté de sang indiquerait la pénétration.

La localisation précise du projectile dans le crâne est ensuite la question la plus importante à résoudre, en vue d'une extraction possible. Les premiers procédés employés étaient simples mais peu précis; on faisait deux épreuves radio-graphiques des corps étrangers dans deux plans perpendiculaires l'un à l'autre (Brissaud et Lande, Mignon); ou bien on prenait deux images par déplacement des ampoules de Crookes, la tête restant fixe, en figurant les trajets des rayons X par des fils allant dune ampoule à l'image correspondante, on déterminait la situation du corps étranger à l'entre-croisement des fils; mais les repères étaient extérieurs à l'opéré (Mackensie- Davidson, Mergier).

Beaucoup plus précise et exacte est la détermination faite par l'appareil de Contremoulins, fixé à la tête, et donnant la profondeur et la direction du corps étranger par rapport à un point de la paroi, grâce à un compas-repère portant une tige indicatrice. Pendant la recherche, la tige indicatrice repérée par le compas guidera l'opérateur. Le même principe de la détermination des corps étrangers par l'entre-croisement de deux rayons X dans le même plan, et de l'installation d'une aiguille directrice repérée sur les téguments de l'opéré, guide l'appareil de Tuffier (Thèse de Poirier de Oisson, Paris, 1904).

2° Traumatismes sans plaie. — a) Il ri y a pas de signes cérébraux localisés. — C'est le diagnostic de la fracture de la base du crâne. Il ne s'établit que sur un ensemble de signes que nous avons indiqués, mais chacun de ces signes peut être cause d'erreur.

Les ecchymoses sont mastoïdiennes ou palpébrales. L'ecchymose mastoïdienne, avec ses caractères nécessaires d'ecchymose profonde, peut être produite par fracture isolée de l'apophyse mastoïde sans fracture de la boîte crânienne (Boullet) ; nous en retrouverons les signes en étudiant rolorragic. L'ecchymose palpébrale profonde peut être produite par une contusion temporale avec infiltration sanguine.

Les hémorragies se font par le nez et l'oreille. L'hémorragie nasale peut être duc à un traumatisme direct qu'il faut savoir dépister. L'hémorragie auriculaire peut être produite par une plaie du conduit auditif, par une déchirure du tympan sans fracture, et surtout par la fracture isolée de l'apophyse mastoïde dont nous avons déjà parlé à propos des ecchymoses. Celle olorragie, jointe à l'ecchymose profonde, à la surdité, à la paralysie faciale même, fait croire à une fracture crânienne; la mobilité de l'apophyse cl -on déplacement par le slerno-mastoïdien font penser à cette fracture isolée.

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Lorsqu'il y a cloute sur L'existence d'une fracture, la ponction lombaire ne peut l'éclaircir, car de nombreuses observations onl montré que la coloralion sanguine du liquide céphalo-rachidien pouvail aussi bien être due aune contusion cérébrale sans fracture, ou même à une hémorragie spontanée méningée ou intra-ventriculaire.

b) Il y a des signes cérébraux localisés. — Le diagnostic est alors facilité par la constatation simultanée de ces signes cl des lésions de la voûte crânienne. L'évolution spéciale des accidents que nous avons décrite fera penser à la compression par un épanchement sanguin ou par un enfoncement osseux.

Traitement. — 1° Accidents immédiats. — a) Fractures avec plaie. — Lorsque la plaie est produite par un instrument tranchant ou contondant, les indications thérapeutiques fournies par les signes fonctionnels sont les mêmes que nous verrons plus loin, l'existence de la plaie rend plus nette l'indication d'une intervention immédiate destinée à nettoyer le foyer de la fracture, à le débarrasser des débris et corps étrangers, à enlever les esquilles, à relever ou supprimer un fragment osseux enfoncé.

Lorsque la plaie est produite par une arme à feu, dans les fractures à grand fracas, avec shock prononcé, il est préférable d'attendre que le blessé sorte, s'il doit le faire, de son collapsus. Dans les cas ordinaires, l'intervention immédiate doit être admise en principe. Mais que doit être cette intervention? Elle doit d'abord, comme pour les autres plaies, agrandir et nettoyer la plaie des parties molles, enlever esquilles cl débris, agrandir l'ouverture osseuse pour enlever les esquilles profondes et les corps étrangers restés contre l'os. Mais là doit se borner l'acte opératoire; la recherche du projectile, à moins que celui-ci ne soil dans la plaie, est inutile et dangereuse, parce que immédiatement aucun moyen de recherche ne peut indiquer sa situation, et qu'on ne peut rien contre les lésions produites par son passage dans la substance cérébrale. Si des accidents sont produits plus lard par ce projectile, il sera temps alors d'aller à sa recherche avec des chances plus grandes de succès. Telle est la conduite à tenir lorsque la balle a pénétré par la voûte crânienne, par l'oreille ou la région mastoïdienne, par l'orbite. Mais lorsque le coup de feu a été tiré dans la bouche, aucune intervention immédiate sérieuse n'est possible, et il faut se borner au nettoyage des cavités buccale et nasale par des lavages chloralés ou oxygénés.

b) Fractures sans plaies. — Lorsqu'il existe toi enfoncement de la voûte, ou des signes nets de compression cérébrale, les indications thérapeutiques sont faciles à établir, sauf dans les fractures à grands fracas dans lesquelles la mort est proche et pour lesquelles il vaut mieux s'abstenir.

Lorsqu'on sent sous les parties molles une dépression manifeste des os, que cet enfonce ment s'accompagne ou non de symptômes fonctionnels, marques d'une lésion corticale, l'intervention opératoire est formellement indiquée.

Cette intervention ne peut être discutée lorsqu'une paralysie prouve la lésion cérébrale. Mais elle est aussi utile en l'absence de tout symptôme fonctionnel, car si le blessé guérit de sa fracture, il reste exposé à des

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accidents tardifs déterminés par des lésions définitivement établies, contre lesquelles une intervention tardive ne pourra agir que faiblement; une opération primitive peut éviter au contraire ces accidents tardifs.

11 est bien évident, cependant, que ces interventions seraient non seulement inutiles, mais nuisibles, si elles n'étaient faites avec la plus scrupuleuse asepsie.

L'opérateur, ouvrant le foyer de la fracture, soulève les esquilles, enlève celles qui sont détachées, remet en place celles qui peuvent être conservées. Le siège de l'incision est indiqué par celui de l'enfoncement constaté. Mais, dans certains cas peu fréquents, les signes de compression par enfoncement existent sans qu'on trouve la dépression osseuse à l'examen. Alors une trace quelconque du traumatisme crânien guidera l'opérateur : douleur à la pression, œdème, contusion des parties molles. En l'absence de toute trace nette sur le crâne extérieur, on se guidera, pour trépaner, sur la localisation indiquée par les signes fonctionnels, si cette localisation peut se déduire d'une façon assez précise. Si, au contraire, les signes fonctionnels sont diffus, c'est la contusion cérébrale qui domine, et nous savons que, dans ces cas [V. Encéphale (Lésions traumatioues)], l'opération n'est plus indiquée.

Les signes de compression cérébrale peuvent être fournis par un épanchement sanguin intra-cranien, reconnaissable à ses symptômes propres. L'indication est, encore ici, très précise; il faut immédiatement trépaner pour lever la compression des caillots sanguins et tarir l'hémorragie. On trépanera au siège indiqué par un signe quelconque de fracture delà voûte, et s'il n'existe aucun signe de ce genre, au siège connu (V. Trépanation) de la branche antérieure de l'artère méningée moyenne, source la plus fréquente de celte hémorragie. L'opération consiste dans la trépanation, l'évacuation lente et douce des caillots, la recherche et la ligature ou la compression des points saignants. Il peut, exceptionnellement, être nécessaire d'ouvrir la dure-mère pour rechercher une hémorragie intra-dure-mérienne.

Lorsqu'il ri existe aucun signe de fracture de la voûte, ou de compression cérébrale, et que des signes connus indiquent une fracture de la base, aucune intervention opératoire immédiate n'est plus indiquée. Contre la contusion cérébrale, celte trépanation ne pourrait rien; contre l'infection possible partie des cavités de la face, elle est également impuissante.

Pour éviter, dans la mesure du possible, l'infection par la fissure basale, il faut net loyer avec le plus grand soin les cavilés naturelles avec lesquelles elle peut communiquer, laver à l'eau oxygénée, chloralée ou formolée, les cavilés nasale et buccale, le conduit auditif externe. Puis on tamponnera à la gaze stérile le conduit auditif, et comme on ne peut tamponner d'une façon effective l'arrière-cavilé des fosses nasales, ni ces fosses elles-mêmes, on se contentera de répéter aussi souvent (pie possible le lavage de ces r;\\ il es.

C'est dans ces cas que, quelquefois, une ponction lombaire, évacuant de 10 c. c. à 40 c. c. de liquide céphalo-rachidien, peut aider à la disparition dv^ Symptômes généraux el au rétablissement des fondions cérébrales (Rochard).

2° Accidents consécutifs. — Contre les accidents infectieux bénins, infec-

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lion do la plaie des parties molles, paralysie faciale Lardive, légère hernie cérébrale, les soins de propreté, les pansements bien faits suffiront. Le Irai Le ment des abcès du cerveau, avec ou sans corps étrangers infectés, est exposé ailleurs [V. Encéphale (Abcès)]. La trépanation dirigée contre la méningo-encéphalite aiguë, comparée à tort à la laparotomie contre la péritonite généralisée, n'a pas donné de résultats permettant d'en tirer quelque espoir.

Contre les accidents cicatriciels, la trépanation secondaire esl nettement indiquée; elle ne pourra cependant agir aussi utilement (pie l'aurait fait une trépanation primitive, car elle a à lutter contre des lésions souvent définitives. Cette trépanation est certainement utile, après qu'on aura écarté l'hypothèse de l'hystéro-traumatisme, dans les cas d'épilepsie jacksonienne ; elle peut encore l'être, mais d'une façon plus douteuse, dans les cas de troubles mentaux. Le siège de la trépanation sera indiqué par la localisation cérébrale des troubles fonctionnels ou par les traces crâniennes visibles du traumatisme.

La trépanation est encore utile pour extraire les corps étrangers inlracraniens, lorsque ces corps étrangers paraissent causer des accidents d'intolérance. Nous avons déjà vu par quels moyens on peut déterminer d'une façon précise la situation de ces corps étrangers (balles).

Technique opératoire. — Y. Trépanation. PAUL LAUNAY.

CRANE (OSTÉITES). — Les lésions inflammatoires des os du crâne présentent quelques caractères particuliers dans leur évolution cl leur gravité, à cause de la proximité des méninges et de l'encéphale et du danger de propagation de l'infection à ces organes.

Ostéite traumatique. — L'infection os téo-périos tique consécutive aux plaies delà tête, avec ou sans fracture du crâne, est aujourd'hui rare. Cependant des esquilles détachées, à la suite de coups de feu surtout, s'iln'y apas eu d'intervention immédiate, peuvent former des séquestres entretenant la suppuration. La fistule suppurante qui résulte de cette nécrose ne peut être guérie que par l'extraction des fragments osseux mortifiés, dégagés à la rugine et détachés au besoin avec la gouge ou le ciseau ; on peut ainsi ouvrir et évacuer un abcès entre l'os et la dure-mère. On drainera ensuite, et traitera cette plaie comme toute plaie infectée.

Ostéite infectieuse (non traumatique). — L'infection osseuse se présente ici sous deux aspects différents. Le plus souvent, l'ostéite n'est qu'une propagation de l'infection d'une des cavités accessoires du crâne (oreille moyenne, cellules mastoïdiennes, sinus osseux) aux parois osseuses de ces cavités, et l'ostéite n'est qu'une étape de la maladie. Nous n'étudierons pas ici cette variété, qui rentre clans l'étude des otites, mastoïdites, sinusites osseuses.

Beaucoup moins fréquente est l'infection osseuse de cause générale, rentrant dans le cadre des ostéomyélites, h' ostéomyélite crânienne est une ostéomyélite aiguë extrêmement grave, heureusement peu fréquente. Les causes microbiennes et accessoires sont les mêmes que pour toute ostéomyélite aiguë (V. Ostéite).

La maladie se voit chez l'enfant, de 2 à 1 i ans, et se localise de préfé-

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rence au frontal, au pariétal ou à l'écaillé du temporal. Rapidemenl se l'orme la suppuration du diploé, puis le pus décolle le périoste d'une pari, la dure-mère d'autre pari, et l'os baigne dans un pus épais, 1res odorant. La lame osseuse atteinte se nécrose et le séquestre se limite peu à peu, sans avoir cependant le temps de se mobiliser.

Les symptômes aigus du début simulent une fièvre typhoïde grave, à marche fébrile peu régulière et avec une céphalée intense. L'élévation thermique est grande, 39°, 40°, avec pouls et état général correspondants, frissons, subdélire. Au bout de quelques jours seulement se manifeste un point particulièrement douloureux sur le crâne, puis à ce niveau se développent gonflement, empâtement, rougeur, enfin fluctuation. Si le malade survit sans intervention, l'abcès s'ouvre et une fistule se forme.

Toutes les complications générales de l'ostéomyélite aiguë peuvent être vues ici, d'autres os peuvent se prendre après le crâne. Les complications locales sont particulièrement graves: ce sont la méningite et la phlébite des sinus.

La gravité extrême de cette maladie et la rapidité de son évolution nécessiteraient, pour intervenir utilement, un diagnostic précoce malheureusement très difficile. Il faut y penser pour déceler le foyer, et c'est une affection rare.

Si le diagnostic a pu être fait, le salut n'existe, comme dans un cas de Gérard-Marchant, que dans une intervention immédiate, d'urgence, ouvrant les foyers et réséquant l'os mortifié.

Ostéite tuberculeuse. — La tuberculose osseuse crânienne se rencontre surtout chez l'enfant et l'adolescent. Elle est exceptionnellement primitive sur le crâne, et éclate le plus souvent chez les sujets déjà porteurs d'autres tuberculoses internes ou externes; il n'est pas très rare de voir la tuberculose osseuse crânienne débuter alors que les autres foyers sont déjà à stade avancé.

La forme anatomique la plus fréquente est la forme perforante (Volkmann), avec séquestre dans la perforation. L'orifice est arrondi, et généralement peu considérable; dans l'orifice se trouve un séquestre blanc jaunâtre, libre ou incomplètement détaché. Sous le périoste et sous la dure-mère, de part et d'autre de la lame obscure, existe un foyer caséeux ou fongueux décollant ces membranes. Plus rare estla forme in filtranteprogressive (Kcenig) , qui envahit une grande étendue du crâne et produit de nombreux foyers tuberculeux entre l'os et la dure-mère, surtout au niveau de la voûte.

Le siège le plus ordinaire de ces lésions est sur la voûte du crâne, au niveau du frontal, de l'écaillé du temporal, ou de l'occipital. Lentement le début se fait par une douleur localisée et persistante. Peu à peu se montre une tuméfaction, qui se ramollit et présente bientôt tous les caractères d'un abcès froid. Au bout d'un temps variable, la peau s'ulcère et l'abcès tuberculeux se fistulise. L'exploration au stylet conduit alors sur l'os dénudé du séquestre. Un foyer de pus épais ou de fongosités peut s'accumuler sous les méninges, donnant lieu à des symptômes généraux diffus.

La gravité de cette forme de tuberculose réside pins dans l'état des malades au moment où elle éclate, que dans la lésion locale elle-même, et -V" e. m. c. — II. 50

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les malades meurent de leur tuberculose plutôt que de leur lésion crânienne. Cependant, lorsque la lésion ne se montre pas trop lard, elle peut guérir, surtout dans les cas où elle constitue l'unique localisation.

Le seul traitement local consiste à ouvrir, gratter les lésions superficielles, enlever le séquestre libre ou adhérent, et qu'il faut alors libérer au ciseau, enfin gratter les foyers sous-dure-mériens. On fermera le moins possible pour pouvoir agir, pendant les pansements ultérieurs, sur les débuts de récidives, par grattages et chlorure de zinc. Le traitement général ordinaire des tuberculeux est indispensable pour mener à bonne fin celte guérison.

Ostéite syphilitique. — La syphilis acquise et la syphilis héréditaire donnent toutes deux naissance, au crâne, à des lésions ulcéreuses et des lésions hypertrophianles.

Les hyperostoses se traduisent par des exostoses si elles sont superficielles, des enostoses si elles sont profondes, endo-craniennes ; elles peuvent être à la fois superficielles et profondes.

Les lésions ulcéreuses sont le résultat de l'ostéite gommeuse, caractérisée par un mélange de raréfaction et de condensation osseuse qui aboutit à la formation de figures à peu près régulières, de forme générale hélicoïdale. Plusieurs figures peuvent empiéter les unes sur les autres, se détruisant entre elles. Dans la forme confluente, la lésion prend l'aspect en « nid de guêpe »; dans la forme discrète, elle revêt l'apparence de « vermoulures » plus ou moins profondes, et pouvant aller jusqu'à la perforation.

Toutes ces lésions ont une prédominance marquée pour les os frontaux et les pariétaux.

Les lésions dures, exostoses et enostoses, seront étudiées avec les Tumeurs