DU CRANE

Les lésions molles de la période secondaire sont remarquables par l'intensité des douleurs qu'elles occasionnent, douleurs spontanées, plus intenses la nuit, douleurs à la moindre pression (coiffures).

Les gommes, de la période tertiaire, se ramollissent et s'ulcèrent. Elles peuvent produire une nécrose osseuse étendue, avec formation de séquestres et suppuration interminable.

Le traitement spécifique (V. Syphilis) doit être appliqué et suffit dans la majorité des cas. Une intervention opératoire peut cependant devenir nécessaire pour extraire un séquestre, quelquefois enveloppé en partie dans de l'os condensé très dur à entailler (V. Trépanation).

Ostéite actinomycosique. — L'actinomycose osseuse n'est jamais primitive au crâne, elle est toujours une extension de l'actinomycose des mâchoires (V. Mâchoires). PAUL LAUNAY.

CRANE (TUMEURS). — Nous comprenons dans ce chapitre les tumeurs des os du crâne, des méninges el de Yencépale considérées au point de vue chirurgical. Pour les tumeurs des parties molles péri-craniennes, qui, d'ailleurs, ne présentent rien de spécial au niveau du crâne (V. Anévrismes, Angiomes, Kystes, etc..,.)

A. — TUMEURS EXTRA-CRANIENNES OSSEUSES. — Ce sont des exostoses et des ostéo-sarcomes.

787 Crâne (Tumeurs).

Exostoses. — Ces productions osseuses sont d'origine syphilitique ou ostéogénique. L'exostose syphilitique esl arrondie, assez volumineuse ordinairement, elle peut même être très grosse ; il existe souvent deux ou trois exostoses voisines sur le iront et la région temporo-pariétale. La peau qui les recouvre est normale et mobile. L'exostose ostéogénique est très rare au crâne, elle siège au niveau des sutures ou près des sutures pariéto-fronlales. Elle prend les mêmes caractères physiques que l'exostose syphilitique, mais est généralement unique.

Ces exostoses augmentent lentement et progressivement de volume jusqu'à arrêt par traitement spécifique ou par terminaison de la croissance (V. Hémicraniose.)

L'exostose syphilitique résistant au traitement spécifique et l'exostose ostéogénique sont justiciables du traitement chirurgical, qui est l'extirpation, après ruginalion du périoste, à l'aide du ciseau et du maillet.

Ostéo-sarcomes. — Le sarcome osseux du crâne siège le plus souvent sur la voûte et dans la région temporale. C'est un sarcome à cellules rondes, quelquefois télangiectasique. Les autres variétés analomiques sont exceptionnelles. Prenant son origine dans le périoste ou dans le diploé, la tumeur pousse vers l'extérieur d'abord, puis peu à peu vers l'intérieur du crâne. Des cloisons en partie osseuses, friables, les divisent et même une lamelle osseuse mince recouvre d'abord la tumeur lorsqu'elle débute dans le diploé. Peu à peu, du côté extérieur, la peau est atteinte puis franchie ; du côté intérieur l'os est perforé et la dure-mère refoulée. Comme tous les sarcomes, ils finissent par se généraliser.

Le volume de la tumeur extérieure varie dune noisette à une orange. La consistance est d'abord dure, d'une dureté osseuse si le point de départ est central, puis elle devient molle et même fluctuante au centre. On peut quelquefois, par la pression, écraser des lamelles osseuses, cloisons ou enveloppe, ce qui donne une sensation de crépitation particulière dite « parcheminée ». "On peut, rarement, sentir des battements, et la tumeur est alors en partie réductible, avec ou sans phénomènes de compression cérébrale.

Lorsque l'ulcération des téguments se produit, l'aspect de la portion ulcérée est très variable, plane ou creusée, saignante ou grisâtre.

Lorsque la tumeur a perforé l'os et refoule la dure-mère, elle devient une tumeur inlra et exlra-cranienne que nous étudierons dans le prochain alinéa.

Le pronostic de ces tumeurs est extrêmement grave. Non opérées elles s'ulcèrent et s'infectent; le traitement opératoire est d'autre part dangereux par le shock et l'hémorragie. La récidive rapide est à craindre.

Le seul traitement est cependant le traitement opératoire, tant qu'il n'est pas rendu impossible par l'étendue de la tumeur ou sa vascularisation excessive

L'extirpation conduit à une large trépanation (V. Trépanation) enlevant largement toute la lame osseuse malade. La brèche osseuse doit-elle être comblée? La prothèse artificielle par lames d'aluminium, decelluloïd, etc., ne donne que de mauvais résultats. L'ostéoplastie par implanlation d'os

Crâne (Tumeurs). 788

d'animaux a été faite avec succès (Ricard). On peut cependant laisser une assez large perte de substance osseuse simplement recouverte des parties molles péri-craniennes, en protégeanl extérieurement le crâne avec une plaque résistante >

B. — TUMEURS EXTRA ET INTRA-CRANIENNES. — Ces tumeurs sonl surtout des sarcomes perforants. Nous aurons à signaler les kystes dermoïdes très rares, ei certaines tumeurs vasculaires.

Sarcomes perforants. — Les tumeurs perforantes peuvent perforer de dehors en dedans, c'est le cas des ostéo-sareomes étudiés plus hàul : plus souvent la perforation a lieu de dedans en dehors, la tumeur parlant de la dure-mère.

Le sarcome de la dure-mère, autrefois désigné sous le nom de fongus de la dure-mère, se montre surtout de 40 à r>0 ans. Il siège sur la voûte crânienne, au niveau des parié l aux, plus rarement sous le frontal ou l'occipital. La tumeur s'étale d'abord entre la dure-mère et l'os décollant la méninge à laquelle elle adhère plus ou moins largement. Peu à peu, l'os se raréfie au conlact de la tumeur, et se creuse. La perforation crânienne accomplie, la tumeur s'étale à nouveau sous le péricrâne, jusqu'à ce que les téguments s'ulcèrent à leur tour et se laissent perforer, la tumeur apparaissant à l'extérieur.

Ces tumeurs suivent la marche des sarcomes, restant encapsulées, évoluant d'abord lentement, sans retentissement ganglionnaire. Elles se généralisent à la fin.

L'évolution de la tumeur se fait donc lentement en deux slades : d'abord tumeur intra-cranienne, puis tumeur extra et intra-cranienne.

Les symptômes de la première période sont ceux que nous observerons dans l'alinéa suivant, avec les tumeurs intra-craniennes proprement dites.

Avant la seconde période, extra-cranienne, se trouve un stade intermédiaire dans lequel on peut rencontrer un signe intéressant; la crépitation parcheminée, due à l'écrasement des lamelles osseuses, soit de la table externe amincie, soit du tissu osseux raréfié du pourtour de l'orifice crânien en voie de formation ou d'agrandissement (H. Delagénière).

La seconde période est caractérisée par la présence de la tumeur extracranienne. On peut quelquefois déceler la crépitation parcheminée à son pourtour. La tumeur peut présenter des battements et de l'expansion, elle peut être en partie réductible.

Le pronostic de ces sarcomes est évidemment 1res grave, soif que la tumeur s'ulcère et s'infecte, soit que la généralisai ion se produise.

Pendant la première période, les indications du traitement sont celles des tumeurs intra-craniennes que nous allons étudier. Lorsque la tumeur perfore la voûte osseuse, après essai peu prolongé du traitement antisyphilitique, on sera en droit d'en proposer l'extirpation, malgré les 1res grands dangers que présente celle opération, car elle peut être suivie, non seulement de guérison opératoire, mais d'une guérison prolongée.

L'extirpation comporte une trépanation large (V. Trépanation) enlevant ouïe la lame osseuse qui recouvre la partie profonde de la durc-mèrer

7Ni) Crâne (Tumeurs).

jusqu'aux limites du décollement de celle membrane, puis la résection de la partie de la dure-mère adhérente à la tumeur.

Kystes dermoïdes crâniens. — Outre les kystes dermoïdes extra-craniens dont nous n'avons pas à parler ici, il existe un certain nombre d'observations de kystes dermoïdes perforants : le kyste est situé en dehors de la paroi osseuse, ordinairement au niveau de la fontanelle antérieure (kystes bregma tiques), plus rarement au niveau de l'inion ; et sous le kyste, la paroi osseuse est perforée, le kyste entre en contact avec la dure-mère sous-jacente sur laquelle il s'implante. Le plus souvent la partie perforante n'est qu'un cordon fibreux plus ou moins épais ; dans une observation de Tillaux et Walther, le kyste était à la fois intra et extra-cranien, étranglé au niveau de l'orifice osseux situé sur l'occipital.

Ces kystes présentent tous les caractères anatomiques et cliniques des kystes dermoïdes (V. Kystes dermoïdes). fin peut sentir la dépression osseuse dans laquelle le kyste s'enfonce et à laquelle il adhère. Il n'existe de symptômes cérébraux que lorsque le hyste présente une véritable portion endo-cranienne.

Le traitement est l'extirpation, complète autant que possible. Mais on peut èlre obligé de laisser en place une partie de la paroi du kyste absolument adhérente à la dure-mère, si la résection de cette membrane présente des dangers (présence d'un sinus, infection préalable du kyste).

Tumeurs sanguines communiquant avec les sinus crâniens. — Ce groupe comprend des lésions de natures diverses qu'ont montrées les travaux de Lannelongue; on y rencontre des tumeurs [congénitales et des lésions trauma tiques dont l'étude serait mieux placée avec les complications des fractures du crâne.

a) Lésions traumatiques. — Un choc crânien produisant une fracture ouvre un sinus veineux, le sinus longitudinal supérieur dans la portion frontale presque toujours, exceptionnellement le sinus latéral, soit directement, soit par l'intermédiaire d'une esquille osseuse. Le sang du sinus s'échappe et s'accumule sous le périoste décollé, où il reste, formant la tumeur sanguine communicante. C'est une complication traumalique sans gravité, qui sera reconnue grâce au commémoratif traumatique, et contre laquelle aucune intervention opératoire n'est indiquée.

b) Tumeurs congénitales. — Les véritables tumeurs communicantes sont des tumeurs congénitales de deux espèces différentes : des angiomes, des hernies sinusiennes.

Les angiomes, presque toujours situés à la région occipitale, communiquent avec les sinus veineux par des veines dilatées. La hernie des sinus, beaucoup plus rare, serait l'issue à travers une fissure d'une partie d'un sinus veineux, analogue à un méningocèle.

Ces tumeurs, de volume très variable, avec ou sans altération de la peau, sont réductibles complètement ou incomplètement ; elles sont influencées par les mouvements de la tête dont la position déclive fait augmenter le volume de la tumeur.

Il vaut mieux s'abstenir de tout traitement pour les tumeurs petites, stalionnaires, qui ne provoquentni geneni accidents. Si la tumeur augmente

Crâne (Tumeurs). 790

de volume ou menace de s'ouvrir ou de s'infecter, si elle est gênante, il faut l'extirper en lianl soigneusement le* vaisseaux profonds.

C. — TUMEURS INTRA-CRANIENNES. — Les luineurs inlra-craniennes doivent, au point de vue clinique et thérapeutique, être comprises dans un sens plus large que ne comporte ce terme « tumeur ». Il est impossible de décrire en chapitres séparés les productions inflammatoires ou parasitaires et les véritables néoplasmes ; leur étude indépendante ne peut être envisagée qu'au point de vue anatomique. Contrairement aux classifications ordinaires, nous comprendrons donc dans le chapitre tumeur : les syphilomes, les luberculomes, les kystes congénitaux et parasitaires, les néoplasmes vrais, fibromes, sarcomes, gliomes et angiomes.

Ces néoformations sont les unes d'origine méningée, les autres d'origine encéphalique.

Les premières sont des angiomes, des gommes tuberculeuses et syphilitiques, des fibromes, des sarcomes et des endothéliomes. Les tumeurs encéphaliques sont les productions inflammatoires et parasitaires, et des néoplasmes vrais développés aux dépens des différents éléments de la substance nerveuse.

Les syphilomes sont des gommes développées ordinairement dans les méninges, exceptionnellement dans la substance nerveuse. Elles siègent de préférence à la base du cerveau, entre le chiasma des nerfs optiques et la protubérance ; puis à la convexité, dans la région antérieure du cerveau. Lorsqu'elles siègent dans la substance nerveuse, elles se trouvent près de l'écorce, à la base ou dans la région rolandique.

Les tuberculomes sont des amas caséeux bien isolés par une capsule, du volume d'une cerise en moyenne, et de forme arrondie. Ils siègent dans la substance cérébrale, plus souvent dans le cervelet et la protubérance que dans le cerveau.

Les kystes sont congénitaux ou parasitaires. Les kystes dermoïdes sont situés au niveau de l'inion, refoulant l'encéphale, en contact avec l'os en un point où se trouve une dépression. On peut môme quelquefois trouver un petit pertuis osseux, avec un trac tus fibreux adhérent. Les kystes hydatiques sont composés comme ailleurs d'une membrane germinal ive, d'une membrane adventice et d'un contenu variable de liquide et de vésicules filles. Ils sont situés dans la substance nerveuse même, le cervelet ou le cerveau, vers la convexité des hémisphères; leur développement les fait assez souvent pénétrer dans les ventricules cérébraux. Le kyste à cysticerque (larve du tœnia solium) siège dans la substance cérébrale, unique alors; ou dans les ventricules, aux parois desquels il adhère; ou enfin à la surface du cerveau, et, dans ce dernier cas, il prend souvent la forme en grappe à nombreuses vésicules s'irradiant en tous sens.

Les néoplasmes vrais sont des fibromes, des sarcomes secondaires ou primitifs et des angiomes. Les fibromes sont des tumeurs très rares, énucléables et lisses. Les sarcomes, lorsqu'ils sont secondaires gardent la forme de la tumeur primitive. Primitifs, ces sarcomes sont des sarcomes névrotiques (gliomes) et des sarcomes angïolithiques (psammomes). Les tumeurs

791 Crâne (Tumeurs).

névrogliques peuvent siéger partout dans l'encéphale, molles et fusionnées avec la substance cérébrale saine. Les tumeurs angiolithiques sont des tumeurs friables, renfermant du sable, siégeant dans les méninges, à la surface des méninges ou le long des plexus choroïdes.

Les angiomes sont cérébraux ou méningés. Les angiomes cérébraux sont superficiels ou sous-corticaux, faisant une saillie plus ou moins grande à la surface de l'encéphale. Leur teinte est violacée, leur surface irrégulière, formée d'amas de grains plus ou moins foncés ; les limites de la tumeur sont peu nettes et se distinguent mal de la substance cérébrale environnante. Les angiomes méningés sont développés dans la pie-mère, adhèrent au cerveau, et forment une masse vasculaire d'où partent de gros canaux dirigés vers les sinus veineux voisins.

Symptômes. — La variabilité extrême des aspects cliniques donnés par les tumeurs cérébrales est formée de deux éléments symptomatiques surajoutés. Les signes de compression encéphalique générale et les signes de localisation déterminés par le siège de la tumeur [V. Cérébrales (Tumeurs)].

Signes de compression générale. — La céphalalgie est un signe des plus fréquents, intense et paroxystique, avec intervalles de calme plus ou moins prolongés. Cette céphalalgie s'accompagne souvent de vomissements sans efforts, sans nausées.

L'affaiblissement progressif de V intelligence est un signe important, le malade hébété ne peut être sorti de son état de torpeur que pour y retomber immédiatement.

Le sommeil, signe plus rare, mais important, « qui peut n'apparaître qu'à la période confirmée de la maladie, alors qu'il y a des signes suffisants pour porter le diagnostic de tumeur cérébrale, est le plus souvent un symptôme de début, quand il n'est pas le premier en date. » (Raymond). D'abord prolongé avec intervalles plus ou moins longs, le sommeil devient une somnolence continue, dont on peut réveiller facilement encore le malade ; puis, cette somnolence se transforme peu à peu en coma véritable. D'autres fois, le sommeil est d'emblée continu. Le vertige est un signe fréquent, accompagné du ralentissement du pouls et de la respiration. Le malade voit les objets qui l'environnent tourner et osciller, il peut même perdre l'équilibre et tomber.

A ces signes se joignent, pour compléter le syndrome, des accès épileptiformes généralisés et des attaques apoplecti formes.

La stase papillaire ou œdème de la papille constatée à l'examen du fond de l'œil, se manifeste par la teinte grisâtre et la perte des contours nets de la tâche papillaire, et par l'amincissement des artères de la rétine. C'est un signe très fréquent dans les tumeurs cérébrales, mais qui ne leur est pas propre, et doit être associé à un ou plusieurs symptômes pour acquérir de la valeur.

Signes de localisation. — Aux signes généraux précédents s'ajoutent, lorsque la tumeur se trouve près d'un centre de localisation cérébrale, des signes spéciaux qui conduiront à des conclusions déduites de la connaissance des localisations cérébrales et des fonctions cérébelleuses étudiées

Crâne (Tumeurs). 79*2

dans un nuire chapitre Y. Cerveau, Cérébrales (Localisations) cL Cervelet].

Rappelons simplement que ces signes sont d'ordre moteur (paralysie-, convulsions, épilepsieBravais-Jacksonnienne); d'ordre sensoriel) hémianopsie,

surdité verbale); quelquefois aussi, des signes se rassemblent pour constituer un syndrome cérébelleux assez net (céphalée occipitale intense, vomissements, vertiges, ataxie cérébelleuse).

Évolution. — Toutes les tumeurs intra-craniennes ne donnent pas de signes capables de la l'aire reconnaître, certaines restent latentes, découverts seulement à l'autopsie, notamment lorsqu'elles sont petites, lentement croissantes, situées dans des zones cérébrales indifférentes. D'autres tumeurs ne donnent lieu à aucune indication thérapeutique chirurgicale, sauf peut-être pour un traitement palliatif, ce sont les tumeurs secondaires, dues à la généralisation d'une tumeur d'autre région, opérée ou non. Pour les tumeurs primitives, la maladie commence quelquefois brusquement ; mais, en général, la marche est insidieuse, progressive, sans réaction fébrile. L'affaiblissement physique et moral précède, en général, la céphalée et l'affaiblissement intellectuel. Peu à peu les signes de compression s'accentuent, avec ou sans signes de localisation, jusqu'au coma terminal.

Diagnostic. — Le diagnostic de ces maladies est donc extrêmement difficile, et plus difficile encore est la recherche de la nature de la tumeur, de son siège régional, de sa situation en profondeur dans les méninges ou la substance nerveuse. Pour toutes ces questions nous renvoyons à l'article médical [V. Cerveau (Tumeurs)].

On a bien proposé, pour aider à ce diagnostic difficile, de faire unejoonction cérébrale, après perforation de la boîte osseuse. Les dangers de ces manœuvres sont trop grands pour qu'on soit autorisé à les tenter. On a aussi espéré qu'une ponction lombaire pourrait être utile, en permettant de constater l'hypertension du liquide céphalo-rachidien. Mais celte ponction rachidienne n'est pas elle-même exempte de dangers dans ces cas particuliers; la décompression qu'elle produit peut, en effet, provoquer des hémorragies au niveau de la tumeur.

On pourra toujours, sans inconvénient, essayer d'une radiographie qui à pu, dans quelques cas rares, fournir des indications utiles.

Traitement. — 1° Indications thérapeutiques. — Après échec du traitement médical, en particulier du traitement antisyphilitique, essayé soigneusement, mais sans longue prolongation (six semaines environ) retardant inutilement le traitement opératoire; lorsque, d'autre part, il existe des signes nets de compression cérébrale avec ou sans localisation, l'intervention opératoire est indiquée. Malheureusement, les notions importantes de nature, de siège précis resteront généralement inconnues, et on sera simplement guidé sur le côté où il faut opérer par la prédominance des symptômes. Quelquefois, des signes nels de tumeur de la base permettront de contre-indiquer toute opération curative. Quelquefois un groupe suffisant de symptômes permettra de se diriger d'emblée vers la loge cérébelleuse.

795 Cranioclaste.

En général donc, l'intervention sera d'abord exploratrice, puis clic deviendra palliative ou curative selon les circonstances.

La trépanation exploratrice doil être très large, et, comme on ne sait pas d'avance comment elle se terminera, il y a lieu de l'aire celle cranieclomie temporaire, c'est-à-dire de conserver adhérent aux parlies molles le lambeau osseux crânien. Si l'opération doil rester palliative el décompressive, on supprimera ensuite celle lame osseuse.

La trépanation palliative ou décompressive, destinée à diminuer la compression inlra-cranienne et les symptômes qui en découlent, ne doit pas conserver le couvercle osseux de l'orifice. Mais, en oulre, il est nécessaire alors d'ouvrir la dure-mère et d'en réséquer une partie, pour suturer cette dure-mère sur le pourtour de l'orifice osseux, au péricrâne (Berezowski cl Chipault). La méninge ne peut ainsi ni se cicatriser, ni adhérer, ni comprimer à nouveau l'encéphale.

L'opération curative comprend une trépanation large, et l'extirpation de la tumeur. Horsley préconise, dans ces cas, l'opération en deux temps, une première séance étant consacrée à l'ouverture osseuse seule, une deuxième séance, à deux ou trois jours d'intervalle, permettant d'ouvrir la dure-mère et d'extirper la tumeur. Cette opération en deux temps serait mieux supportée.

L'opération palliative, faite lorsque la tumeur ne peut être vue ou enlevée, procure aux malades un grand soulagement et peut prolonger leur existence dans des conditions moins pénibles.

L'opération curative, malgré les grands dangers auxquels elle expose, a donné de bons résultats, surtout dans les cas de tumeurs encapsulées, corticales ou sous-corticales. Les paralysies produites par la dilacération de la substance nerveuse diminuent souvent dans la suite ; mais des troubles tardifs peuvent survenir, dus aux cicatrices méningées ou nerveuses.

Des statistiques récentes donnent comme mortalité rapide, 18,20 pour 100 (Duret) et 25 pour 100 (Bergmann); en ajoutant les morls retardées aux premiers mois après l'opération, Duret (1905) arrive à la proportion de environ 50 pour 100 d'opérés n'ayant retiré aucun avantage réel de la trépanation. D'après le môme auteur, il y a guérison ou amélioration notable dans plus de la moitié des cas.

2° Technique opératoire. — Y. Trépanation. PAUL LAUNAY.

CRANIOCLASTE. — Dans les accouchements difficiles, les anciens accoucheurs liraient au dehors la tête de l'enfant avec des crochels aigus et des pinces fortes, les pinces à os. Ces pinces qu'on Irouve encore dans les vitrines, sont à mors assez larges et munies d'aspérités pour éviter le glissement. Simpson, en 1860, modifia la pince à os et en fit le cranioclaste; Braun y ajouta une vis comme dans le céphalolribe. L'instrument ainsi perfectionné a de grands avantages ; néanmoins, nous passerons rapidement sur sa description, car nous lui préférons le basiolribe qui possède également tous ces avantages et permet, en outre, de broyer complètement la tète fœtale, ce dont le cranioclaste est incapable (V. Basiotripsie). Le cranioclaste a deux branches qu'on introduit séparément et qui s'arti-

Craniotomie. 70 \

culenf comme le forceps. Elles sonl terminées par des cuillers de formes différentes. L'une est pleine, légèrement courbe et garnie de cannelures sur sa partie convexe. L'autre est destinée à recevoir la première : elle esl concave, fenôtrée el cannelée à l'intérieur.

On se serl de cel instrumentde la manière suivante : La lèle élant perforée à l'aide d'un perforateur quelconque, on introduit la branche pleine dans l'inlérieur du crâne, puis on applique la branche fenêtréesur la face externe de la tête. On rapproche ensuite les deux branches jusqu'au contact, en tournant la vis de pression. La tête est alors prise dune façon extrêmement solide.

Si la disproportion entre le volume de la lèle el les dimensions du bassin ou l'ouverture de l'orifice utérin n'est pas considérable, le cranioclaste permettra d'extraire la lèle, et cela d'autant plus facilement qu'une plus grande portion de la substance cérébrale s'écoulera au dehors. Il peut arriver cependant qu'au cours de tractions très énergiques, l'instrument s'échappe en n'entraînant guère avec lui que la portion de pariétal ou d'occipital qu'il avait saisie. C'est un inconvénient qu'il est bon d'éviter, d'où la recommandation d'appliquer autant que possible le cranioclaste sur la base du crâne.

Le basiotri.be a remplacé avantageusement le cranioclaste qui n'est plus guère employé en France (V. Basiotripsie). POTOCKl.

CRANIOTOMIE. — Indications. — Au sens étymologique du mot, la craniotomie n'est autre chose que la perforation du crâne. Son but est de donner issue au dehors à la matière cérébrale, après quoi les os du crâne s'affaissent. Il en résulte une diminution de volume et de consistance de la tête, ce qui permet à celle-ci de passer à travers une filière pelvienne qui était trop étroite auparavant pour la tête non mutilée. Aujourd'hui, on fait suivre d'ordinaire la perforation du crâne du broiement de la lèle ; alors la craniotomie n'est que le premier temps de la céphalolripsie ou de la basiotripsie. Ce n'est guère, en effet, que dans le cas d'hydrocéphalie que la craniotomie simple suffit à mettre fin à la dyslocie, et qu'on peut abandonner à ellemême l'expulsion du fœtus après la simple perforation.

La craniotomie simple est encore indiquée dans le cas où la dilatation (Haut insuffisante pour faire' une basiotripsie, il y a nécessité à réduire le volume de la lete pour permettre à celle-ci de s'engager el, en s'engageant, de dilater secondairement l'orifice utérin. Cette indication se rencontre lorsqu'il y a rétrécissement du bassin, tumeur fibreuse du segment inférieur ou du col, ou toute autre tumeur pelvienne qui s'oppose à la descente de la tête, mais spécialement quand l'œuf est ouvert et le fœtus mort. Souvent, dans ces conditions, la lèle se réduit suffisamment pour descendre dans le bassin, dilater le col et être expulsée spontanément ; mais il vaut mieux ne pas abandonner l'accouchement à lui-même et, dès que la dilatation est suffisante, qu'elle atteint, par exemple, une petite paume de main, appliquer le basiotribe et broyer la lêle fœtale.

On fait encore la craniotomie simple lorsque, dans le cours de l'extraction du fœlus se présentant par les pieds, la tète dernière est retenue par le col utérin insuffisamment dilaté ; mais celle craniotomie, ne permet d'extraire

795 Craniotomie.

le fœlus sans dommage pour le col utérin, que si la tête est petite el mal ossifiée.

Manuel opératoire. — Nombreux sont les instruments spéciaux imaginés et encore employés pour pratiquer la craniotomie. Je ne les passerai pas en revue el me contenterai de dire que le meilleur craniolome est, sans contredit, le perforateur du basiotribe, instrument dont tout médecin devrait être muni; mais, à défaut de craniolome, on peut se servir, en prenant les précautions voulues, de tout instrument piquant. Celui qui possède un basiotribe a donc à sa disposition un excellent craniolome, et il est inutile de connaître, autrement que par leurs noms, les ciseaux de Smellie, le perforai oui* de Blot, le perforateur-trépan. Je supposerai donc que la craniotomie esl pratiquée avec le perforateur du basiotribe tout en faisant remarquer que les règles générales du manuel opératoire sont les mêmes, quelque soit l'instrument employé (V. Basiotripsie).

La technique de la perforation diffère suivant que l'enfant se présente par le sommet, par la face ou qu'il est arrêté par la tête dernière.

Le fœtus se présente par le sommet. — La tête, arrêtée au détroit supérieur, est ordinairement inclinée sur son pariétal postérieur, c'est-à-dire que la suture sagittale est proche du pubis et que le pariétal postérieur occupe la plus grande partie de l'ouverture du bassin.

Si la dilatation est complète, on peut choisir le point de la voûte du crâne qu'on va attaquer avec le perforateur : la craniotomie n'est plus alors que le premier temps de la basiotripsie qu'il y aura lieu de pratiquer immédiatement après la perforation.

Si la dilatation de l'orifice utérin est incomplète, la perforation sera pratiquée de toute nécessité sur la portion de la tête qui correspond à l'orifice, c'est-à-dire, suivant le cas, sur une suture, une fontanelle ou un os, ordinairement pariétal, les uns ou les autres recouverts d'une bosse séro-sanguine plus ou moins volumineuse. On n'a pas le choix.

Il faudra prendre soin : 1° de passer l'instrument juste au centre de l'orifice cervical pour ne pas entamer les lèvres du col ; 2° de protéger avec la main le col et le vagin, afin de ne pas les blesser; 5° de diriger le perforateur aussi perpendiculairement que possible à la direction de la voûte du crâne, afin qu'il ne glisse pas sur celle-ci et ne vienne pas, après avoir abandonné la tête, léser la partie postérieure du vagin ni le rectum qui sont, du reste, protégés par la main ; 4° de faire maintenir solidement la tête par un aide contre le détroit supérieur du bassin et de l'empêcher, par conséquent, de fuir sous la pression du perforateur ; 5° enfin, de dilacérer la matière cérébrale avec le perforateur, afin d'en faciliter l'issue hors du crâne; on peut même avoir avantage à pratiquer une injection intra-cranienne abondante qui entraînera la majeure partie de la substance cérébrale. Celte dernière précaution sera particulièrement indiquée dans le cas de putréfaction fœtale.

Ces règles générales présentes à l'esprit, on exécutera l'opération.

La malade, étant ou non chloroformée, sera mise en posture obstétricale. Un aide, agenouillé sur le lit, maintiendra solidement à deux mains la tête contre le détroit supérieur du bassin. L'accoucheur introduit la main

Craniotomie. 796

gauche dans les organes génitaux jusqu'à ce que l'extrémité des doigts appuie directemenl sur la tête du fœtus : les doigts, disposés en cône avec le pouce ramenéen avanl d'eux, limitent un canal dans lequel le perforateur pourra manoeuvrer sans risquer de léser les parties molles de la mère. La main se rend compte de la hauteur de la tête, de son orientation, de la présence et de l'épaisseur de la bosse séro-sanguine, de la résistance des os du crâne. Gela fait, l'accoucheur saisit de la main droite le perforateur du basiotribe el l'introduit dans la vulve et le vagin, en le faisant glisser à plal sur son avant-bras, puis sur ses doigts, jusqu'à ce que l'instrument rencontre le cuir chevelu.

Le perforateur doit elre tenu aussi verticalement que possible. On lui imprime alors de petits mouvements alternatifs de rotation. La pointe du perforateur traverse ainsi sans difficulté le cuir chevelu et la bosse sérosanguine, et arrive sur les os ou les membranes fibreuses du crâne qui offrent plus de résistance. Les membranes des sutures et des fontanelles sont rapidement traversées par le perforateur, et un ressaut indique que celui-ci est entré dans la cavité crânienne : la perforation est terminée.

Lorsque le perforateur rencontre les os, il les attaque de la même façon, en produisant un bruit caractéristique. Dès que la pointe du perforateur a entamé le tissu osseux, on imprime à l'instrument un véritable mouvement de vrille qui achève la perforation, en produisant une perle de substance osseuse souvent aussi régulière que si elle avait été faite à remportepièce. Le perforateur s'enfonce alors lout d'un coup dans la cavité crânienne, enfoncement dont se rendent compte l'opérateur et l'aide qui maintient la tête. La traversée des os est plus difficile que celle des fontanelles et des sutures, mais elle présente cet avantage que les orifices creusés dans les os restent béants, tandis que ceux qui occupent les membranes fibreuses se ferment souvent assez vite par l'accolement de leurs bords, ce qui, jusqu'à un certain point, met obstacle à l'issue de la matière cérébrale.

La perforation étant terminée, on relire le perforateur et on abandonne l'accouchement à lui-même, à moins qu'il ne se présente plus lard des indications pour une nouvelle intervention.

Le fœtus se présente par la face. — Les indications de la perforation simple sont, en général, les mêmes dans la présentation de la face que dans la présentation du sommet. Mais les difficultés sont plus grandes, et les avantages de la simple perforation sont moins évidents.

La raison en est que, pour perforer la tôle, il faut ici traverser la base du crâne, qui correspond à l'orifice utérin. La perforation une fois faite, la base du crâne ne s'affaisse pas, de sorte que le volume de la face ne diminue guère el que l'obstacle à l'accouchement est maintenu sans modifications. En outre, l'écoulement de la matière cérébrale, à travers le long canal osseux creusé par le perforateur dans la base du crâne, est difficile ou ne se fait pas du tout : aussi, la voûte du crâne elle-même n'éprouve-t-elle aucune diminution de volume.

La craniotomie n'a donc dans la présentation de la face qu'un intérêt relatif. J'en excepte la variété frontale où, au point de vue de la technique

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de la perforation, les conditions sonl voisines de celles de la présentation du somme l.

En loul eas, la craniotomie sera pratiquée comme sur le sommet cl avec les mêmes précautions. 11 faut savoir, en outre, que la traversée de la base

du crâne esl longue et difficile; que de plus, pendant loule la durée de celle traversée, le perforateur est emprisonné dans les os, peu libre de ses mouvements, el qu'il faut faire très grande attention au moment où il pénètre dans la cavité crânienne, sans quoi on s'exposerait à perforer la paroi opposée du crâne el ensuile l'utérus.

La tête est restée derrière dans ï utérus. — Le fœtus a été expulsé ou extrait jusqu'aux épaules, mais la tôle est arrêtée par le bassin trop rétréci ou par le col. Si le bassin seul arrêle la tête, la dilatation est, en général, suffisante pour qu'on puisse pratiquer la basiotripsie, et c'est à cette dernière opération qu'on aura évidemment recours. Mais si l'orifice utérin est insuffisamment dilaté et qu'il soit nécessaire de terminer l'accouchement le plus rapidement possible, on devra se contenter, du moins provisoirement, de la perforation simple : aussi bien serait-il, en ce cas, impossible de faire une basiotripsie.

Le point d'élection pour la perforation est alors l'occipital au niveau de la nuque. Il s'agit, je suppose, d'une tête orientée avec l'occiput à droite et la face à gauche. Un aide tire sur le Ironc du fœtus et l'incline vers la gauche. L'opérateur introduit la main gauche dans les organes génitaux et l'applique en dedans de l'orifice utérin qui bride l'occiput. Puis, il glisse le perforateur le long de sa main et le pousse jusqu'au contact de l'occipital. Il perfore cet os le plus près possible du cou du fœtus, en suivant exactement les préceptes que j'ai indiqués plus haut. Il est utile que la tête soit maintenue par un aide appuyant sur elle à travers la paroi abdominale, mais ordinairement la traction exercée sur le tronc du fœtus suffit à immobiliser la tête. La perforation faite, on abandonne l'accouchement à lui-même dans l'espoir ([iio l'issue de la matière cérébrale va diminuer le volume de la tête et lui permettre de s'engager.

Quand la craniotomie doit être pratiquée sur la tête dernière, il est bien préférable de pénétrer à travers la partie médiane de foccipilal, comme je viens de le dire, et on y parviendra presque toujours. Toutefois, si cela est impossible, on fera la perforation sur la partie latérale de la tête, au niveau de la fontanelle occipilo-temporale qui regarde vers le pubis. Si enfin cette dernière perforation n'était pas praticable, on devrait passer en avant de la colonne vertébrale et traverser avec le perforateur la portion basilaire de l'occipital. C'est donc la colonne cervicale du fœtus, toujours accessible, qui servira de point de repère, et c'est le long de cette colonne qu'on pénétrera dans la cavité crânienne. On fera même bien, lorsqu'on le pourra, afin de ne pas égarer le perforateur dans les parties molles du cou, de suivre un conseil que je donne plus loin, c'est-à-dire d'inciser au préalable la peau de la nuque ou du cou, de dénuder la colonne cervicale, afin d'arriver ainsi directement sur les os du crâne qui seront ensuite perforés sans danger pour les tissus maternels.

Il me paraît inutile de décrire la perforation par la bouche ou par les

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narines, perforai ion beaucoup plus difficile, puisqu'on aura toujours la possibilité de passer à travers l'occipital le long de la colonne vertébrale.

Si l'orifice est fortement rétracté sur la nuque, l'opérateur dispose d'une place insuffisante pour manœuvrer et risque, ou de se blesser, ou de léser les bords du col avec le perforateur. 11 est alors dans l'obligation d'attendre un cerlain temps afin de laisser la tête s'engager sous l'influence des contractions. On a vu la tête cire expulsée spontanément après une attente plus ou moins longue; mais si celle expulsion ne se produit pas, on en est quille pour intervenir dès (pie cela sera possible, c'est-à-dire des que la dilatation sera assez grande.

Si l'orifice est incomplètement dilaté, la lèle du fœtus petite et peu ossifiée, et s'il y a intérêt à terminer de suite l'accouchement, je me sers ordinairement de simples ciseaux. Il est à remarquer en effet que, dans ces conditions, le col de l'utérus, appliqué fortement contre la région de la nuque, ne laisse pas un intervalle suffisant pour qu'on puisse y introduire le perforateur du basiotribe, sans risquer de déchirer le col de l'utérus; de plus, il n'est pas toujours facile de savoir si on est sur le cuir chevelu ou sur le tissu du col. J'ai alors recours au procédé suivant :

Avec les ciseaux, j'entaille Iransversalemenl la peau de la nuque ou de la partie supérieure du cou au-dessous du bord visible du col. Je passe ensuite les ciseaux dans la brèche ainsi praliquée et me mets en devoir de dénuder l'os occipital. Je constitue ainsi un véritable volet aux dépens des parties molles de la nuque et, à l'abri de ce volet, je vais pouvoir manœuvrer sans courir le moindre risque de blesser l'orifice utérin. J'introduis alors les ciseaux fermés et je les pousse contre l'occipital en leur imprimant des mouvements alternatifs de rotation : ils ne tardent pas à traverser l'os. J'agrandis ensuite l'orifice, en ouvrant largement les ciseaux dans l'intérieur de la brèche osseuse. L'opération est extrêmement facile, et nombre de fois j'ai perforé par ce procédé des lêles de fœtus de sept et de huit mois. L'occipital étant perforé, on exerce des tractions sur le fœtus : on voit aussitôt la malière cérébrale s'écouler, et en même temps que la tête diminue de volume, elle s'engage progressivement et finit par sortir.

Pronostic. — Le pronoslic de la craniolomie simple, en tant qu'acte opératoire, ne comporte aucune gravité, si du moins l'opération est pratiquée suivant les règles et sans faute de technique. L'état de la malade, après une craniolomie bien faite, ne dépend donc que de la dyslocie qui a nécessité l'opération, et des complications de celle dyslocie que la perforation simple du crâne ne suffit pas toujours à faire disparaître.