L.vinphocytes. Quelques hématies. (D'après Dieulafoy

pleurale*! Il ne peut s'agir encore que d'un cadre d'attente. Ainsi Widal et

Cytodiagnostic. 87 i

Ravaul oui constaté L'éosinophilie dans un épanchemenl pleural : a) de la période secondaire de La syphilis: />) au cours de la fièvre typhoïde; c) chez une malade atteinte de tuberculose pulmonaire; d) chez un hépatique à diagnostic indéterminé.

L'éosinophilie pleurale ne semble pas en rapport avec L'éosinophilie san-

11. — CYTODIAGNOSTIC DU LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN. — La ponction lombaire (v. c. m.) esl entrée dans la pratique courante. Depuis (pie sa technique a été précisée et bien réglée, elle peul être employée en toute sécurité au lit du malade. Elle permet de puiser à travers les méninges lombaires le liquide céphalo-rachidien, et de soumettre ce liquide aux diverses investigations chimiques, bactériologiques el cylologiques.

On sail que la méthode de cytologie rachidienne (Widal, Sicard et Ravaul), pratiquée chaque jour davantage en France et à l'étranger, rend les services les plus signalés en pathologie nerveuse.

Technique de la cytologie rachidienne. — On prélèvera, en moyenne, 5 centimètres cubes de liquide (20 à 2r> gouttes, représentant environ 1 c. c), directement dans le tube effilé du Centrifugeur. Si, par hasard el du fait d'un accident de piqûre de l'aiguille, les premières gouttes de liquide s'écoulent teintées de sang, on les collectera dans un autre tube, pour n'accepter que les gouttes suivantes libérées de loule coloration sanglante.

On soumet ensuite ce tube à la centrifugation durant cinq minutes. Dans la pratique, on se sert d'un centrifugeur à mains très rapide, tournant à 7)000 tours à la minute. Si le liquide est chargé en éléments cellulaires, on apercevra au fond du tube un culot plus ou moins abondant; si les éléments sont en nombre restreint, le dépôt ne sera pas assez riche pour être visible à l'œil nu. Quoi qu'il en soit, dans tous les cas, on décantera complètement le liquide en renversant le tube. On laissera écouler tout le liquide, puis, le tube effilé étant toujours maintenu renversé, la pointe en l'air, pour empêcher le liquide adhérent à la paroi de venir retomber au fond, on ira avec une pipette capillaire rechercher le culol. Dans de telles conditions, la quantité de liquide qui resle au fond du tube est généralement suffisante pour venir d'elle-même par capillarité dans la pipette. Tous les éléments provenant de la ponction finissent de la sorte par êlre obtenus collectés dans une goutte ou deux de liquide céphalo-rachidien. On déposera tout le contenu de la pipette sur deux ou trois lames, une gouttelette ou une goutte par lame. Pas d'étalement (à inoins d'aspect purulenl du liquide). La goutte elle-même, simplement déposée, d'un diamètre ne dépassant pas 2 à 7) millimètres, sera desséchée à l'air libre ou à l'étuve, puis fixée à l'alcoolélher et colorée par les solutions classiques d'hématéine-éosine ou de bleu de méthylène, de Giemsa, etc.

Interprétation de la lymphocytose rachidienne. — A létal normal, le liquide céphalo-rachidien retiré par ponction lombaire sur le vivant ne contient que peu ou pas d'éléments cellulaires. On compte, de loin en loin, un, deux, trois lymphocytes par champ de microscope (immer-

875 Cytodiagnostic.

sion). Cette très discrète lymphocytose ne rappelle en rien les réactions que Ton constate au cours des processus aigus ou chroniques portant atteinte aux méninges. Après la mort, il se peuple rapidemenl de très nombreuses cellules desquamées (Sicard).

11 n'est pas possible de compter, de mesurer, par une méthode, semblable par exemple à celle de l'hématimétrie, le nombre des éléments cellulaires rachidiens. Trop de fadeurs disparates fausseraient les résultats demandés à cet excès de précision. Grâce à l'habitude, on arrivera aisément à discerner les faits positifs des examens négatifs. En règle générale, en suivant la technique indiquée plus haut, on pourra conclure à de la lymphocytose pathologique quand le nombre des éléments sur plusieurs champs du microscope à l'immersion dépassera six à huit. On trouvera à l'article Méningite un complément de diagnostic entre le méningisme et la méningite, et entre les diverses variétés de méningite. Je me cantonnerai ici dans le diagnostic cylologïque.

Interprétation de la polynucléose rachidienne. Polynucléose purulente. Polynucléose puriforme. — S'il n'est pas rare de constater dans le liquide céphalo-rachidien normal quelques cellules lymphocylaires, l'exode delà cellule polynucléaire est au contraire l'extrême exception. En règle générale, on peut affirmer que tout liquide céphalorachidien dont le culot de centrifugation présente à l'examen plusieurs cellules polynucléaires est un liquide pathologique (en dehors bien entendu de l'effraction vasculaire possible due à la pointe de l'aiguille de ponction, effraction qui s'accompagne alors de la présence d'hématies assez nombreuses).

En dehors de cette constatation brutale, il est intéressant d'analyser plus finement les caractères morphologiques de ce polynucléaire rachidien (Widal et ses élèves). On sait que le liquide céphalo-rachidien, retiré au cours de certains étals méningés, présente parfois un aspect purulent. Or, Widal et ses élèves ont montré que dans un tel liquide les polynucléaires se montrent tantôt avariés, effrités, vieillis (c'est le cas le plus fréquent), tantôt au contraire se maintiennent parfaitement conservés avec leurs vives affinités tinctoriales. Il ne s'agit pas alors de méningites septiques microbiennes, purulentes, mais de réactions méningées, aseptiques, puri formés.

Celle particularité a une réelle valeur pratique. Il est permis, en effel, de supposer que le polynucléaire n'est ici que le témoin d'une hyperémie méningée. Son étal de conservai ion traduit l'absence de lutte contre les microbes pyogènes habituels qui altèrent si profondément l'aspect des phagocytes. Aussi, pratiquement, la constatation des leucocytes polynucléaires bien conservés est une preuve de l'asepsie du liquide.

A) Cytodiagnostic au cours des méningites. — Au cours de la méningite tuberculeuse , la prédominance des lymphocytes est le fait qui frappeMès le premier coup d'œil jeté sur la préparation. Les lymphocytes sont souvent mêlés à quelques polynucléaires et à quelques gros éléments mononucléés. Dans quelques cas exceptionnels, les polynucléaires sont relativement nombreux (V. Méningites). C'esl donc la lymphocytose rachidienne qui caractérise surtout la formule histologique de la méningite tuberculeuse.

Cytodiagnostic.

Au cours des méningites aiguës non tuberculeuses ressortissant au groupe des méningites cérébro-spinales (à pneumocoque, streptocoque, méningocoque, etc.), on constate à la période d'état, dans le liquide céphalo-rachidien, la présence de polynucléaires le plus souvent en très grand nombre. Lorsque ces méningites sonl mortelles, la polynucléose persiste jusqu'à la fin. Lorsqu'elles évoluenl vers la guérison, les polynucléaires disparaissent petil à petil pour céder la place aux lymphocytes, el le liquide céphalorachidien revient bientôt à l'état normal (Labbé et Castaigne, Sîcard). Il suffil d'être prévenu de ces modifications évolutives pour éviter de grossières erreurs d'interprétation clinique (V. Méningites).

A la suite de la rachicocaïnisation, le cytodiagnostic permet de déceler une réaction méningée à polynucléaires souvent intense (Ravaut et Aubourg) qui explique les signes de céphalée, de vomissements, d'hyperthermie, etc., parfois ressentis par les malades.

B) Cytodiagnostic au cours du cancer des centres nerveux. — Certains auteurs (Widal, Dufour, Sicarcl et Gy) ont montré que dans certains

Fig. 253. — Grosses cellules sarcomateuses du liquide céphalo-rachidien. A gauche et en haut, cellule • ■il état de kariokynèse. En bas, deux cellules avec dégénérescence vacuolatre du protoplasma. Les petites cellules sont des globules rouges, des globules blancs mononucléaires et des polynucléaires. (Sicard et Gy.)

cas de cancer des centres nerveux, et surtout de tumeur sarcomateuse, l'extension du néoplasme aux méninges provoquait un véritable exode de cellules cancéreuses dans le liquide céphalo-rachidien. Ces cellules sarcomateuses sont très aisément reconnaissantes. Elles sont de volume considérable, d'aspect arrondi, boursouflé, avec protoplasma souvent granuleux, parfois vacuolaire, cl avec affinité tinctoriale très accusée pour le noyau. La

877 Cytodiagnostic.

constatation de telles cellules rachidiennes permit d'affirmer un diagnostic

qui, le plus souvent, serait resté douteux avec* l'aide seule de la clinique.

C) Cytodiagnostic au cours d'autres affections nerveuses. — Dans les affections dites parasyphilitiques, paralysie générale, tabès, la lymphocytose rachidienne est la règle. Au cours des affections syphilitiques (méningomyélites syphilitiques (Sicard et Monod), hémiplégies syphilitiques (Widal et Leraierre), la lymphocytose rachidienne est encore la règle.

Dans le mal de Pott, la pachyméningite bacillaire cervicale, dorsale ou dorso-lombaire, Yabsence de lymphocytose est à peu près constante.

Résultats négatifs également au cours de l'épilepsie dite essentielle, de l'hystérie, des étals neurasthéniques, mélancoliques ou démentiels précoces (Dupré et Devaux, Nageotte, Babinski), des névrites périphériques. Résultats disparates au cours de la paralysie infantile (Sicard), de la maladie de Friedreich, de la syringomyélie, de la sclérose en plaques, de la sclérose latérale amyotrophique. Dans ces affections, cette discordance s'explique par le plus ou moins d'intensité de la lésion et par son affleurement méningé plus ou moins intime.

Signalons encore les réactions méningées lymphocytaires au cours du zona (Brissaud et Sicard) et de la période roséolaire de la syphilis (Milian, Ravaut).

Conclusions pratiques. — Puisque la ponction lombaire avec soustraction d'une petite quantité de liquide céphalo-rachidien, non seulement est inoffensive, mais encore peut être utile au malade dans un but thérapeutique, on comprend combien il est facile d'interroger cytologiquement les méninges,

Il reste entendu cependant que la clinique ne perd jamais ses droits dans celte question de cytologie rachidienne.

Voici, comme exemples, quelques cas de pratique journalière :

Un adulte, syphilitique ancien, présente des troubles nerveux d'une étiquette difficile, sans signes caractéristiques. Certains médecins pensent à de la neurasthénie, d'autres à un début de la paralysie générale. L'examen du liquide céphalo-rachidien (cytologie positive, réaction albumineuse) permet de trancher le diagnostic en faveur d'une méningo-encéphalite diffuse, ou du moins d'un processus méningé organique.

Voici encore un paraplégique parésique, à allures bizarres, devenu impotent par suite d'accident traumatique. On hésite, on discute sur l'origine hystérique ou centrale des symptômes observés, ou sur leur association hysléro-organique. La constatation d'une lymphocytose rachidienne lèvera tous les doutes et permettra d'établir, en loule connaissance de cause, le certificat médico-légal demandé.

Supposons encore (comme le cas s'est présenté à nous récemment) une paraplégie sensitivo-motrice, chez un sujet entaché anciennement de syphilis et de tuberculose pulmonaire guérie. On ne savait quel diagnostic étiologique porter. La cytologie rachidienfte est faite : elle conclut négativement. La lésion luberculeuse, dès lors, s'imposait. Le malade meurt deux mois après d'une pneumonie. L'autopsie confirma le diagnostic étiologique porté durant la vie. Nous avons montré en efiVi. avec M. Cestan (Sicard et

Cytodiagnostic. *7s

Ces tan, hyslogenèse de la pachyméningite tuberculense el syphilitique, rapports avec la lymphocytose rachidienne, Société Médicale des Hop., 24 juin l(.)0i), que la syphilis rachidienne s'attaquant, avanl tout, aux méninges molles, pie-mérienne et arachnoïdienne, s'accompagnait à peu près fatalement de lymphocytose rachidienne, tandis que Ja tuberculose rachidienne, frappant de préférence le tissu osseux et les méninges dures, provoquait, de dehors en dedans, un processus lentement progressif de symphyse qui s'opposait à la chute dos lymphocytes dans le liquide céphalo-rachidien.

Autres exemples, ceux-là encore plus typiques. Il va s'agir de ces problèmes parfois si délicats à trancher cliniquement : le diagnostic entre le méningisme (Dupré), les méningites, el la nature tuberculeuse ou non tuberculeuse des méningites vraies. (Je renvoie à l'article Méningite pour la discussion de ce problème diagnostique, solutionné par l'élude cytologique, bactériologique et chimique du liquide céphalo-rachidien.)

Ces quelques faits cliniques, pris au hasard, sont le meilleur plaidoyer en faveur de la cytologie rachidienne. Il n'est pas douteux que les services rendus par celte méthode ne soient d'une haute valeur diagnostique en pathologie nerveuse.

I. Cytodiagnostic des Liquides articulaires. — Au cours des arthrites aiguës rhumatismales ou blennorragiques, les polynucléaires prédominent. Dans les hydarlhroses du labes, les hémalies sont nombreuses, mélangées à quelques lymphocytes. Dans les tuberculoses articulaires, presque toujours le liquide retiré est louche et se montre par suite très riche, non en lymphocytes, mais en polynucléaires (Widal et Ravaut).

II. Cytodiagnostic des Hydrocèles. — Dans les vaginalites dépendant d'une tuberculose du testicule, on ne rencontre que des lymphocytes: dans celles qui accompagnent les orchites infectieuses, on ne trouve que des polynucléaires. Le liquide des kysles du cordon est avant tout très riche en spermatozoïdes. Dans les hydrocèles ordinaires, dites essentielles, on constate des placards endolhéliaux, plus ou moins confluents, mêlés parfois à des globules rouges el à des lymphocytes peu nombreux (Widal el Ravaut).

III. Cytodiagnostic Parotidien. — Sicard et Dopler (1905) ont montré que le liquide parotidien prélevé chez l'homme normal, à l'aide du cathétérisme très simple du canal de Slénon, est libre de tout élément cellulaire. Au cours de la parotidite ourlienne, il se peuple d'éléments variés, polynunucléaires, lymphocytes, éléments propres de la glande. Celle recherche cytologique a son intérêt dans les cas à diagnoslic clinique douteux (V. Oreillons et les schémas cylologiques annexés).

IV. Cytodiagnostic du Kyste de l'ovaire. — On constaterait la présence de grosses cellules vacuolées el de cellules cylindriques, dont l'un des pôles présente une touffe de cils vibratils (Tuffier et Milian).

V. Cytodiagnostic des Ascites. — L'examen cytologique du liquide ascitique n'a pas donné les résultats que l'on pouvait en espérer. Les formules sont disparates (Widal el Ravaut, Grenet).

VI. Cytodiagnostic des Urines. — Egalement, les recherches entreprises à ce sujet n'ont encore abouti à aucune conclusion pratique (L. Bernard). J.-A. SICARD.

DACRYO ADÉNITE. — La glande lacrymale se divise en deux parties : une parlie lacrymale et un parlie orbitaire. A celle distinction anatomique correspond une distinction physiologique, la glande orbitaire qui intervient dans l'acte de pleurer et traduit des émotions et des impressions, alors que la glande palpébrale a un rôle de nutrition, de défense et de lubréfaction. On a des raisons en principe pour poursuivre encore celte distinction jusque sur le lorrain de la pathogénie et de la clinique, mais pourtant dans la généralité des cas, qu'il s'agisse d'une inflammation aiguë de l'une ou de l'autre partie de la glande ou des deux à la fois, l'aspect de la paupière est à peu près le même, la paupière supérieure est tuméfiée, tendue, rouge, violacée, érythémateuse. Cet état aigu s'est constitué rapidement, mais déjà au bout de 24 à 48 heures le gonflement et la rougeur se localisent à la moitié externe de la paupière empiétant parfois sur la paupière inférieure. A la palpation on reconnaît un épaississement de la région qui est douloureuse et un noyau induré, granuleux, allongé dans le sens vertical, dans le tiers externe de la paupière. Si la glande palpébrale seule est atteinte, l'épaississement de la paupière peut ne pas atteindre le bord supéro-externe de l'orbite et se limiter assez pour que la paupière puisse être retournée et laisser voir ainsi dans le cul-de-sac supérieur un bourrelet grisâtre. Si la glande orbitaire est prise, la tuméfaction remonte au niveau du rebord orbitaire, et pendant que l'œil est dirigé en bas et en dedans, on sent l'induration au niveau de ce rebord, dans la région de la fossette lacrymale. Cette région indurée est fixe, non mobile comme lorsqu'il s'agit d'une adénite palpébrale seulement. La tuméfaction s'accompagne d'une sensation de gêne orbitaire surtout lorsque le malade veut regarder en dehors, aussi l'œil est-il en adduction (faux strabisme) et garde le repos. Il peut exister plus que de la gêne, de la douleur au niveau de l'œil, douleur qui augmente à la pression et se développe avec les progrès de la maladie.

La sécrétion conjonclivale est légère si elle ne fait pas complèlemenl défaut; il n'y a habituellement que de l'injection de la conjonctive bulbaire: plus tard apparaît du chémosis dans la région externe.

La terminaison a lieu par résolution le plus souvent ou suppuration. La résolution peut laisser subsister pendant un temps variable une induration de la glande. La résolution arrive au bout de 15 jours à 3 semaines: la tuméfaction diminue peu à peu et la glande reprend son volume normal sans que l'on s'aperçoive dans la suite de modifications fonctionnelles. Si la terminaison doit se faire par suppuration on constate vers le 6e jour

Dacryoadénite. 880

un œdème superficiel au aiveau de la tumeur; celle région devient molle fluctuante à La palpa tion. Lorsque la suppuration se fait du côté de la conjonctive, on voil apparaître vers le 6e jour encore entre le globe el la commissure externe une petite tumeur conique, à base arrondie, à sommei mousse et jaunâtre et qui ne larde pas à donner issue à du pus.

La suppuration n'est pas toujours Limitée à la région glandulaire; on a observé des abcès péri-glandulaires de la paupière. La suppuration par la voie cutanée peut donner lieu à une fistule lacrymale.

L'étal local se complique parfois de phénomènes généraux variables suivant la nature et l'intensité de l'infection. On peut constater aussi un retentissement ganglionnaire.

Les glandes palpébrales peuvent être atteintes des deux côtés simultanément ou séparément.

11 n'est pas toujours facile de s'assurer s'il s'agit d'une dacryoadénite orbilaire ou palpébrale. On se basera dans le premier cas pour établir le diagnostic sur la douleur vive à laquelle donne plutôt lieu la glande orbitaire qui se trouve étranglée dans sa capsule épaisse, inextensible et logée dans une fossette osseuse; sur le gonflement situé au début au niveau du rebord orbitaire, à l'adduction de l'œil dont les mouvements, surtout en dehors, sont douloureux; à un certain degré d'exophlalmie lorsque le processus inflammatoire s'avance dans l'orbite, el enfin sur les phénomènes généraux plus prononcés. Dans la dacryoadénite palpébrale le siège initial du gonflement est dans la région de celle partie de la glande. Là se limite l'induration, la douleur, les phénomènes inflammatoires. Les phénomènes généraux sont généralement moins accentués.

Au début on pourra penser à une ophtalmie purulente, mais l'évolution, l'absence de sécrétion feront bientôt cesser toute hésitation. Dans la périos li le orbitaire le début est insidieux et la palpât ion donne des sensations différentes; le rebord orbitaire lui-même est en cause, c'est ce rebord qui a perdu sa forme, qui est douloureux, et s'il y a perforation on peut sentir avec un slylel la surface osseuse dénudée.

Le diagnostic de la dacryoadénite avec un chalazion enflammé peut donner quelque difficulté, mais le chalazion est situé plus bas; sa surface esl globuleuse, non granulée. En retournant la paupière, la glande lacrymale enflammée fait saillie.

Le pronostic de la dacryoadénite lacrymale est bénin; tout au plus peut-on craindre une sclérose qui fermera quelques canaux excréteurs el donnera lieu à un dacryops.

11 n'en est pas de même avec la dacryocystite orbitaire qui comporte toujours un pronostic d'une certaine gravité, en raison des phénomènes généraux el de la propagation possible de l'infection du côté de l'orbite.

Étiologie. — La dacryoadénite aiguë est de nature infectieuse; fréquente dans les oreillons on l'a observée dans diverses pyrexies, les fièvres éruptives, la rougeole, la scarlatine, la variole, la fièvre typhoïde, la méningite cérébro-spinale épidémique, dans l'infection streplococcique (érysipèle, angine, amygdalite à streptocoques), la grippe, la gonococcie. Toutes les infections générales peuvent y donner lieu. L'infection d'origine conjonclivale

88 1 Pacryocystite.

admise par certains esl discutable; il y a plutôt localisation lacrymale infectieuse, L'infection peut être d'origine traumàtique (V. Traumatisme oculaire).

Traitement. — La résolution se fait sans intervention. Si la suppuralion se produit on donnera issue au pus dans le cul-de-sac conjonclival. On évitera autant que possible l'incision cutanée qui peut être suivie de trajel fîsluleux.

Dacryoadénite chronique. — Celle l'orme est caractérisée par la len leur de révolution et l'absence de symptômes inflammatoires. Elle esl dm notamment à la tuberculose (V. Tuberculose oculaire) et à la syphilis (V. Syphilis oculaire).

Exceptionnellement le trachome peut s'étendre aux voies et aux glandes lacrymales (dacryadénite trachomateuse). PÉCJHX.

PACRYOCYSTITE. — On doit à l'absence de formule précise de l'inflammation les appellations variées données aux lésions des voies lacrymales qui surviennent généralement à la suile d'affections des fosses nasales, et notamment de rétrécissement du canal nasal et aussi à la suite d'affections conjonctivales. Lorsqu'il y a un simple larmoiement avec issue, à la pression du sac, par les points lacrymaux, d'un liquide muqueux et ressemblant au blanc d'œuf, on a donné à cette affection les noms de : catarr/te du sac lacrymal et du canal nasal; dacryocystoblennorrhée; dacryocystite muqueuse ; d. catarrhale; d. purulente. Actuellement nous préférons la terminologie de dacryocystite chronique par opposition à l'inflammation aiguë des voies lacrymales, par infection slreptococcique notamment.

DACRYOCYSTITE CHRONIQUE. — Cette affection est due au rétrécissement des voies lacrymales et à l'infection, sans qu'il soit toujours possible d'affirmer si l'infection a succédé au rétrécissement ou si l'infection a été le premier accident. Souvent il s'agit au début de rhinite aiguë ou chronique, d'ulcérations d'origine syphilitique, tuberculeuse, lupique ou ozéneuse, parfois de carie dentaire avec ostéo-périostite alvéolo-dentaire atteignant le canal nasal, de tumeurs et surtout de polypes, d'épilhéliome pavimenteux lobule des voies lacrymales. On a signalé la dacryocystite chronique à la suite de l'opération de la sinusite maxillaire et par traumatisme opératoire du canal lacrymo-nasal ; il s'agit en l'espèce d'une complication annexielle des sinusites. L'obstruction ou le rétrécissement peuvent aussi être le fait de corps étrangers ou d'une conformation particulière ou malformation de la face. Les voies lacrymales étant obstruées, les larmes n'ont plus leur cours normal, elles stagnent et s'infectent. 11 se peut aussi que le rétrécissement agisse comme agirait une ligature sur un canal, en appelant <\v< germes pyogènes végétant ailleurs.

Les enfants lymphatiques, scrofuleux, atteints d'impétigo de la face, sont prédisposés. L'infection esl dans certains cas d'origine oculaire, soil que les agents infectieux qui vivent en saprophytes dans les culs-de-sac deviennent pathogènes en séjournant dans des voies lacrymales altérées qui favoriseront leur développement, soil qu'une conjonctivite se propage par les canalicules au sac cl au canal lacrymaux.

Réduite à sa plus simple expression, la dacryocystite chronique consiste

Nu. !» M c. — II. 56

Dacryocystite.

dans un simple larmoiemenl qu'exagèrent le froid, le vent, la fumée el qu'accompagne un peu de sécrétion purulente (dacryorrhée, dacryocystite suppurée chronique ou muco-purulente ou glaireuse apparente, surtout lorsqu'on vide le sac par une pression faite de bas en haut. C'esl un catarrhe sans ectasie <lu sac L'affection peul rester longtemps à celle période de simple larmoiement, période où la thérapeutique aie plus d'action, puis le sac se distend progressivement, sans que cette distension se traduise forcément par une dilatai ion: la distension existant déjà lorsque la pression fait sourdre une notable quantité de mucosités glaireuses ou purulentes (fig. *27>\). L'issue

Fig. 251. — Dacryocystite chronique purul»

5, avec dilatation du sac.

spontanée de ces mucosités irrite la conjonctive, d'où conjonctivite, et blépharite, kératite d'origine lacrymale ou infectieuse et ectropion consécutif aux conjonctivites prolongées. Comme complications on a même observé la propagation de l'infection à l'orbite, aux sinus elhmoïdal et frontal, l'atrophie optique et la panophlalmie. Le sac vient-il à se dilater d'une façon apparente, on a la tumeur lacrymale, simple ectasie, sans phénomènes inflammatoires concomitants. 11 est exceptionnel que cette tumeur soit d'un gros volume et dépasse celui d'un pois, pourtant on en a vu atteindre d'assez fortes dimensions, celle d'une noix, par exemple, pouvant occuper la moitié interne de la paupière inférieure ou s'étendre assez dans l'orbitre pour refouler le bulbe en avant (exophtalmie) ; on les désigne sous le nom d'hydropisie du sac lacrymal (eclasies géantes). Ainsi distendue, la paroi peut devenir le siège d'une fistule capillaire qui servira pour ainsi dire de soupape. Lorsque la peau qui la recouvre est mince, distendue, avec reflet bleuâtre, la tumeur a reçu le nom de varice du sac. Elle se vide par la pression, mais si celle évacuation esl rendue impossible par une distension ou une modification des parois formant les orifices qui donnent sur le canal ou les canalicules, on a la mucocèle. La mucocèle, tumeur lacrymale par rétention, contient un liquide glaireux, mêlé de larmes; lorsque le contenu esl du pus, il s'agit d'un empyème du sac à canal fermé. On ne confondra pas la dacryocystite avec le kyste sébacé prélacrymal, les kystes prélacrymaux, une tumeur des fosses nasales ou du sinus maxillaire ayant perforé les os et venant faire saillie dans la région du sac, un abcès froid tuberculeux du

00^ Dacryocystite.

grand angle, une exostose, une gomme syphilitique, un ulcère tuberculeux une fistule d'origine dentaire.

Une solution de continuité vienl-elle à se produire dans Le revêtement épithélial de la muqueuse du sac, livrant passage à des microorganismes,

on aura des phénomènes de suppuration dans le tissu cellulaire qui entoure le sac c'est-à-dire un phlegmon ou dacryocystite aiguë dont le caractère

Fig. 255. - Canal nasal vu par le sinus maxillaire (Panas). La saillie qu ,1 y 1,. > , se cône a

base intérieure, se continuant directement avec le méat nféneur Le somme dirigé en haut et en avant débouche dans le sac lacrymal représenté ouvert. L'axe A de ce trajet est oblique de haut en bas, d'avant en arriére; et de termine à-la seconde petite mol du sourcil deux centimètres en ...

du sinus indique le point où le canal débouche dans le méat inférieur. Deux épingles introduites dans les canalicules montrent l'endroit de l'embouchure commune dans le sac.

lacrj mal représenté ouvert. L'axe A de ce trajet est omique aendui eu dedans en dehors; prolongé jusqu'à l'arcade dentaire, on voit qu Use molaire, alors que son extrémité supérieure ou frontale coupe la tetc en dehors de la ligne médiane; le trait transversal trace sur la paroi

clinique sera en rapport avec la nature de l'infection (sacculite perforante de Rollel .

Lorsque la dacryocystite chronique prend une allure aiguë on snbaigue, il s'agit d'infection par le diplocoque Talamon:Fraenkel, le streptocoque, le bacterium coli, le staphylocoque (aurons, aibns, citreus), le bacille du serosis, le diplobacille de Friedlander. Dans la dacryocystite chronique, le

Dacryocystite.

diplocoque est le plus souvent en cause, alors <juc dans La dacryocystite aiguë il s'agil habituellement <lu streptocoque. A moins d'infection streptococcique les poussées aiguës ou subaiguës dans la dacryocystite chronique ne s'accompagnenl pas d'une vive réaction; il n'y a habituellement qu'une légère infection érythémateuse et un peu d'œdème palbébral.

Traitement. — On doit rétablir la perméabilité des voies Lacrymales par le cathétérisme, guérir Les lésions de la muqueuse du sae et du canal nasal par des injections.

On peut faire le cathétérisme par le canalicule supérieur Lorsque le canalicule inférieur esl oblitéré; on a même avantage à prendre celle voie supé-

Fig. 250. — Canal vu par les fosses nasales (Panas). La ligne CN montre la direction du canal; OI son orifice inférieur dans le méat après résection triangulaire de la partie correspondante du cornet inférieur. Cet orifice est à trois centimètres en arrière de la base de l'aile du nez, derrière un promontoire osseux vertical appartenant à l'os maxillaire et que la sonde contourne avant d'atteindre l'embouchure du canal nasal. S F, trajet du canal fronto-nasal allant déboucher obliquement en bas et en arrière dans l'infundibulum du méat moyen. Au même point on a placé une tige IF. oblique in bas et en avant qui passe par l'ouverture de communication du sinus maxillaire dans l'infundibulum; OSSph., orifice du ^imis sphénoïdal au niveau du cornet supérieur.

rieure, bien que le conduit soit plus étroit, lorscpi'on a de la difficulté à bien engager la sonde dans le canal nasal, car le canalicule supérieur guide la sonde à son enlrée dans ce canal. Pour pratiquer le cathétérisme iln'esl pas nécessaire de fendre préalablemenl le canalicule. Si cette opération préliminaire peut avoir pour avantage, dans quelques cas, de faciliter le passage de la sonde, elle a pour inconvénient de détruire le canalicule, ce qui peut être une cause de larmoiement lorsque la dacryocystite est guérie. Mieux vaut conserver autant que possible le canalicule, et s'il en est besoin, se borner à débrider le point lacrymal. Pour faire ce débridement, on dilate le

885 Dacryocystite.

point lacrymal avec le stylet conique, puis on introduit le couteau de Weber qu'on fait pénétrer dans le canalicule, le tranchant tourné en haul et un peu

Fig. 237. — Dilatation du point lacrymal inférieur avec le stylet (premier temps).

Fig. 238. Dilatation <lu point lacrymal inférieur du canalicule (second temps.)

en arrière. Il suffit de pousser le couteau jusqu'à la paroi osseuse du sac

Dacryo cystite.

pour faire une section minime. Par cette ouverture la soucie passera aisément. La sonde est poussée jusqu'à <-c qu'elle butte contre la paroi interne

Fig. 239. — Cathétérisme des voies lacrymales. Introduction de la sonde dans le canalicule lacrymal inférieur (premier temps).

Fig. 210. — Cathétérisme des voies lacrymales. La sonde a été redressée (deuxième temps) et enfoncée dans le canal nasal (troisième temps).

du sac lacrymal ; on la redresse pour la placer dans la position qui lui permettra de s'enfoncer dans le canal nasal. Ce dernier se dirige en bas, en

Pacryocystite.

arrière ei en dedans avec un éearlemenl dans le sens transversal et un écartemenl dans le sens antéro-postérieur assez variables pour qu'on ne puisse

Fig. 241. — Cathétérisme des voies lacrymales (troisième temps).

indiquer, dans la technique du cathétérisme, une direction précise à donner à la sonde. L'orifice inférieur du canal nasal est aussi sujet à des variations de situation et de forme, mais on pourra se rappeler, pour orienter la sonde, qu'en général la direction du trajet à parcourir va du milieu de la commissure interne des paupières à la partie antérieure de la première molaire supérieure (fig. 235, 256, 27)7, 238, 239, 2i0, 241, 242, 245 et 244).

Le cathétérisme est renouvelé tous les jours ou tous les deux jours et suivi d'injections s'il y a infection des voies lacrymales. Les solutions le plus employées pour ces injections sont celles de nitrate d'argent (1 à 2 pour 100, d'argyrol (5 à 10 pour 100), de sulfate de zinc (2 pour 100), d'acide borique (7) pour 100), de sublimé (1 pour 5000), de cyanure de mercure (1 pour 5000); d'oxycyanure de mercure à (1 pour 2000): de formol 0,50 pour 100. Dans les rétrécissements

Fig. 212.

Stylet

conique.

Fig. m.

Couteau de Weber.

Fig. 214.— Sonde

pour cathétérisme

des voies lacrymales

Dacryocystite.

Fig. 245. — Seringue pour voies lacrymales avec canule droite et canule courbe. Une bonne instrumentation consistera à adapter ces canules à une seringue en verre.

très étroits avec tissu cicatriciel, les injections de Ihyosinamine à 5 pour 100 additionnée d'antipyrine sont très recommandables. Ces injections sont

l'a il es soit avec la seringue, soit avec la sonde creuse (fig. 245 et 246). Pendant les poussées inflammatoires aiguës ou subaiguës qui peuvent se produire, on ne fera pas de cathétérisme qui pourrait être dangereux et en tous cas très douloureux; on attendra le retour à l'état chronique. Pendant toute la durée du traitement, on recommandera au malade de presser souvent avec le doigt la région du sac, surtout si celui-ci est dilaté; on empêche ainsi l'accumulai ion des sécrétions et des larmes dans le sac. Il va sans dire qu'on soignera les fosses nasales; une excellente pratique consiste à instiller de l'huile mentholée (1 pour 50) dans les narines ou encore à pulvériser cette huile afin d'éviter une sensation désagréable dans le pharynx lorsque l'huile y parvient. Au lieu d'huile on peut se servir, pour les pulvérisations nasales, d'une solution alcoolique mentholée à 4 pour 100 (une cuillerée à café pour un litre d'eau) ou d'eau oxygénée à 12 volumes, étendue de 10 fois son volume d'eau bouillie. On fera en outre le traitement spécial qui indiquera la nature de l'affection nasale. Le cathétérisme et les injections seront faites avec beaucoup de prudence, les fautes de technique pouvant entraîner de graves accidents, le flegmon de l'orbite avec ses conséquences. On s'abstiendra surtout de faire des injections lorsque les voies lacrymales ne sont pas perméables, parce qu'on risque d'infecter l'orbite.

Le calhétérisme et le simple débridement du sac pourront suffire dans les cas simples, mais dès qu'il existe une distension notable du sac avec sécrétion muco-purulente, on ouvrira largement, on débridera le sac. Pour cela, on passera le couteau de Weber par le canalicule supérieur et jusque dans le canal nasal. Ce débridement du sac par section du ligament palpébral interne (appelé improprement slricturolomie) se fait mieux avec le couteau de Shilling, plus résistant que celui de Weber (fig. 247).

Si le débridement par en haut est impossible dans le cas de phlegmon, on pratiquera Youvérture (ht sac. Le procédé est le suivant : on tend le ligament palpébral interne en tirant sur la commissure externe, et l'on fait pénétrer le bistouri au-dessous du milieu du ligament jusqu'à une profondeur de 4 à 5 millimètres; le bistouri est tenu dans un plan formé par une ligne qui tombe perpendiculairement sur une autre ligne

Fig. 246.

Sonde creuse.

Fig 247.

Couteau

tic Shilling.

Dacryocystite.

qui va de la commissure externe à la pointe du nez; c'est le plan opératoire. Le bistouri est relevé en suivant ce plan jusqu'à ce que le dos de l'instrument touche la partie supérieure de la racine du nez; il est ensuite enfoncé à 5 ou (> millimètres, et l'on reviendra au eathétérisme par le canalicule supérieur dès qu'il sera possible. La voie supérieure sera encore indiquée lorsqu'on voudra cureter le canal nasal (fig. 248) ou encore faire des injections avec la sonde creuse.

Dans les cas absolument rebelles (sacs fongueux, dilatés, fïsluleux), on fera l'extirpation du sac. Cette opération est préférable à la destruction du sac par les caustiques et même par le thermo ou galvano-caulère. Cette destruction est difficile à obtenir, et la plupart du temps on ne fait que modifier la muqueuse ou bien on oblitère les conduits lacrymaux. Pour extirper le sac lacrymal on incise la peau et le tissu musculaire au niveau du sac en suivant une ligne légèrement incurvée de 2 centimètres environ, dont le tiers supérieur aArec les deux tiers inférieurs correspond au ligament latéral interne (fig. 249). On aura soin d'éviter l'artère et la veine angulaires. Soit avec des écarteurs spéciaux ou de simples griffes, on écarte les lambeaux. Une sonde préalablement passée dans le sac sera une bonne ligne de repère. La partie supérieure du sac est saisie avec une pince et détachée

à coups de ciseaux ou mieux avec une petite rugine convexe (Rollel). On enlève ainsi la plus grande partie que l'on détache avec les ciseaux ou avec la rugine du canal nasal. La muqueuse de l'extrémité du canal est touchée avec le thermocautère. On fera à volonté une réunion par suture des bords de la plaie ou un simple pansement à plat, sans drainage, ni fil. Après extirpation du sac, lorsque la sécrétion lacrymale est trop abondante, on fera l'extirpation de la glande lacrymale (V. Dacryodénite).

Malgré toutes ces interventions, des récidives peuvent survenir; aussi a-t-on avec avantage pratiqué, en une seule séance, l'extirpation du sac, le curettage du canal et l'ablation de la glande lacrymale palpébrale (complet lacrymal de Fromagel).

Fig. 248. — A, curettes tranchantes fenêtrées à bout olivaire pour le currettage du canal lacrymo-nasal (Tartuferi); B, curette tranchante fenêtrée (Terson); C, curette tranchante (Tartuferi).

Fig.

du sac lacrymal.

l'extirpation

Pacryocystite. 890

L'éleclrolyse, à condition d'être appliquée avec une excellente technique, peut guérir des rétrécissements peu serrés, el toujours elle augmente l'effïcacité du cathétérisme. La sonde à électrolyse, à conduit isolant, est en communication avec le pôle négatif; elle es! passée dans les voies lacrymales. Le lil positif se termine par un petil tampon d'ouate imbibé d'eau salée el introduit dans la narine correspondante. On l'ail passer un courant faible, sans secousse, progressif de 3 à 5 milliampères ; on ne dépassera pas l»à S milliampères de crainle de déterminer des cicatrices rétractiles.

DACRYOCYSTITE AIGUË. — Tant que le processus inflammatoire est limité au sac, il y a blennorrhée proprement dite, que la sécrétion soit purulente ou non. Mais dès qu'il y a une poussée aiguë et que l'inflammation gagne le tissu cellulaire, qui entoure le sac, il y a phlegmon du sac, tumeur lacrymale enflammée, dacryocystite aiguë, par opposition à la blennorrhée qui esl une dacryocystite chronique.

Sous les noms de tumeur prélacrymale (Cirincione, Rollet), tumeur périr cystujue (Jocks), péricystite lacrymale (Parinaud), on a décrit des états bien voisins les uns des autres, en tous cas paraissant relever d'un même processus inflammatoire qui évolue autour du sac avec des modalités un peu différentes, mais relevant de la dacryocystite aiguë, si l'on s'accorde à donner cette appellation à tout processus inflammatoire né dans le sac et qui en franchit les parois.

Deval et Rollet admettent une cavité au devant du sac, une loge, un espace présacculaire, espace analogue à l'espace prévésical de Retzius. Cadiaf et Robin ont décrit un réseau veineux, caverneux dans le tissu qui double la muqueuse du sac lacrymal et se confond avec le périoste. Cette loge et ce lacis veineux offrent les meilleures conditions de développement à un processus infectieux. Or, peu importe que la tumeur prélacrymale soit en communication avec le sac par une fente, une ouverture de forme quelconque [fente glottique, abcès en bouton de chemise (Jocks)], et que la pression sur elle fasse refluer du pus par les points lacrymaux, ou que privée de communication, du moins apparente, elle soit indépendante (Rollet) ou paraisse l'être; peu importe encore que l'on admette avec Widmarck la migration des bactéries à travers cette paroi, et passant du sac dans l'espace périsacculaire, ou que cet espace soit envahi primitivement, alors que le sac n'est ni dilaté ni atteint de catarrhe, ou qu'il soit envahi secondairement, la péricystite secondaire compliquant une tumeur lacrymale et devenant l'expression d'un stade avancé de la suppuration lacrymale ; peu importe que l'infection vienne tout à fait du dehors, d'un érysipèle, par exemple, ou encore qu'elle ait un point de départ sinusique (collection supra-tendineuse de Rollet), ou enfin qu'elle soit le fait d'un rétrécissement du canal nasal, il s'agit toujours d'une même affection analogue aux abcès dits circumvoisins, aux abcès péri-rectaux, appendiculaires, néphrétiques, vésicaux.

L'infection primitive peut se compliquer d'infeclions secondaires; aux staphylocoques et surtout aux streptocoques qu'on a trouvés souvent, il faut ajouter des espèces microbiennes anaérobies qui impriment à l'affection un caractère gangreneux qu'on trouve également dans certaines suppurations

891 Dacryocystite.

périuré traies. L'infection slroplococcique provient généralement des fosses nasales et se propage soit par la muqueuse, soit par les lymphatiques. Dans le premier cas, si le sac est dilaté, la suppuration s'y développera et pourra se faire jour au dehors (phlegmon du sac); dans le second cas, le pus se forme autour du sac qui peut rester perméable, c'est le phlegmon périlacrymal ou péricystite à streptocoques de Parinaud. On peut voir évoluer simultanément les deux processus.

La diphtérie peut se localiser au sac lacrymal suivant une voie rétrograde par le nez et le canal nasal (dacryocystite diphtéri tique).

Les accidents inflammatoires aigus ou chroniques, qui se développent autour du sac lacrymal, reconnaissent comme cause principale le rétrécissement du canal nasal ; la menstruation et la ménopause paraissent y prédisposer. La dacryocystite ou péricystite à streptocoques est fréquente chez les syphilitiques et apparaît souvent au début de la tuberculose des voies lacrymales.

Le larmoiement précède depuis quelque temps les symptômes aigus qui apparaissent brusquement .

La région du sac lacrymal est rouge, gonflée, douloureuse; ces symptômes inflammatoires sont plus ou moins limités, peuvent s'étendre à quelque distance, atteindre les paupières, se développer le long du bord inférieur et même dans le plancher de l'orbite, et, par cette extension, donner l'aspect d'une lymphangite, d'un érysipèle. Dans l'infection streptococcique, l'adénopathie préauriculaire et sous-maxillaire est presque constante ; les ganglions sont sensibles à la pression. Tout peut se borner là, surtout si par un cathétérisme fait à temps on rétablit le cours des larmes, et en une huitaine de jours les accidents ont disparu ; ces accidents peuvent même être encore plus légers, se limiter à une tuméfaction transitoire des paupières avec douleurs sourdes, profondes de la région oculaire, à du larmoiement et à l'obstruction des voies lacrymales. Ces accidents récidivent souvent et chez les femmes offrent une certaine périodicité en rapport avec les époques menstruelles. Si l'inflammation poursuit son cours, le gonflement du grand angle augmente et s'accompagne de douleurs et d'élancements. La conjonctive est chémotique, les paupières œdémateuses. Cet état local se complique de phénomènes généraux (inappétence, céphalée, fièvre, nausées, vomissements, courbature, etc..) qui cessent lorsque le pus se fait jour au dehors. L'abcès s'ouvre du 0e au 8e jour, soit au niveau de la peau, soit dans le sac lacrymal, soit dans un point éloigné de la région lacrymale, et laisse parfois un trajet fistuleux.

Il y a pius particulièrement tumeur prélacrymale lorsque la tumeur est circonscrite, ne communique pas avec le sac et ne se vide pas par la pression (Rollet); mais on conçoit que l'évolution du processus inflammatoire puisse modifier ce type d'abcès présacculaire et qu'il ne soit pas absolument distinct de la péricystite. Et, en effet, cette tumeur, d'abord bien indépendante, parfois mobile sur sa base, peut se compliquer d'un abcès en arrière, de périoslile, d'un abcès en haut, sus-capsulaire, d'abcès rétro-lacrymal, de cellulite orbitaire. Ce sont là autant d'altérations diffuses du phlegmon périlacrymal qui changent la physionomie de la tumeur lacrymale proprement

Dacryocystite. 892

dite H la rapprochent de ce qu'on appelle la dacryocystite phlegmoneuse. En outre <\o< complications que je viens de signaler, j'ajoute les suivantes qui sont rares :1a sinusite ethmoïdo-frontale, la névrite et l'atrophie optique la panophtalmie et les accidents m éningi tiques.

Le diagnostic ne présente en général pas de difficultés, niais il faut se rappeler qu'en cette région on peut observer des fistules el des collections purulentes d'origine dentaire, l'ostéo-périostite tuberculeuse des os du nez, les abcès d'origine périostique et de natures diverses, la gomme syphilitique, l'ulcère tuberculeux ou syphilitique, la tuberculose du sac lacrymal, lekystoadénome juxtaposé au sac, les cancroïdes lacrymaux, le kyste congénital, l'érysipèle, le furoncle, le kyste sébacé enflammé de la région lacrymale, la sinusite elhmoïdale fusant dans l'orbite, la périostite suppurée aiguë chez les jeunes gens.

Traitement. — Au début des accidents on fera le cathétérisme, auquel on ajoutera le traitement des fosses nasales. Si l'on se trouve en face d'une collection purulente on n'attendra pas l'ouverture spontanée qui expose aux fistules et donne souvent lieu à une cicatrice difforme; le mieux est d'inciser de bonne heure largement, d'évacuer le pus et les fongosilés avec une curette. En écartant les lèvres de la plaie on s'assure si le sac est ou non intéressé, s'il s'agit simplement d'une tumeur lacrymale. En ce dernier cas, la réparation se fait rapidement et l'on continuera de soigner les voies lacrymales jusqu'à parfait état. Si le sac est intéressé, on cautérisera au thermocautère, avec une petite pointe olivaire et surtout dans la région supérieure du sac. Si les accidents persistent, en raison de l'eclasie du sac et des lésions des parois, on fera l'extirpation du sac.

DACRYOCYSTITE CONGÉNITALE. — Elle est quelquefois d'origine nasale, qu'il s'agisse d'une infection contractée au moment de la naissance ou d'une lésion tuberculeuse ou hérédo-syphilitique, mais le plus souvent elle est consécutive à l'imperméabilité du canal nasal, imperméabilité due ellemême à l'imperforation de l'orifice inférieur de ce canal. Cet orifice inférieur est fermé chez le fœtus (valvule de Bochdalech) et le nouveau-né par deux diaphragmes superposés. Ces deux diaphragmes peuvent s'ouvrir tardivement pour donner passage au contenu pâteux formé par les déchets épithéliaux, véritable méconium des voies lacrymales, et le canal nasal va pouvoir ainsi se dilater et s'infecter.

La dacryocystite congénitale prend rarement la forme phlegmoneuse avec réaction inflammatoire vive, s'accompagnant ou non de fistule au niveau du sac lacrymal ; le plus souvent elle simule à s'y méprendre une inflammation conjonclivale (conjonctivite lacrymale des nouveau-nés décrite par Péchin en 1905), cette conjonctivite est généralement aussi légère que tenace, elle apparaît à la naissance ou dans les premiers jours qui la suivent. Les yeux sont larmoyants, puis bientôt on remarque une sécrétion, le plus souvent légère, rarement abondante, dans l'angle interne, un peu de muco-pus dans les culs-de-sac. Pas de réaction inflammatoire, pas de douleurs.

Les conjonctives bulbaire el palpébrale sont le plus souvent normales, parfois hypérémiées dans les régions tarsiennes; les paupières ne sont ni rouges, ni œdématiées; les bonis libres peuvent être congestionnés. Les

Daltonisme.

yeux sont collés le malin au réveil, et, après un lavage, les veux paraissent sains pour redevenir, quelques heures après, dans le même étal qu'auparavant. La pression sur la région nasale, qu'elle soit faite de bas en haut ou inversement, fait sourdre bien ineonslamment un peu de sécrétion muco purulente par les points lacrymaux, mais c'est plutôt rare, cette inconstance el cette rareté donnent à l'affection des voies lacrymales toute l'allure d'une affection conjonctivale. C'est une conjonctivite des nouveau-nés d'orio-ine lacrymale, une dacryocyslite atténuée. Lorsque l'enfant pleure, les narhies restent sèches, et si un seul œil est pris, on peut remarquer que la narine du côté débouché est humide et que l'autre est sèche. Et l'affection se prolonge ainsi des semaines et des mois.

Le staphylocoque est l'agent microbien qu'on trouve habituellement dans la sécrétion conjonctivale, mais la variété du microbe importe peu. L'infection lacrymale est produite par des microbes pathogènes qui se trouvent présents, grâce à la stagnation des larmes et la persistance des déchets épithéliaux dans le conduit lacrymo-nasal.

Le traitement de la dacryocystite congénitale à forme phlegmoneuse est le même que celui de la dacryocystite phlegmoneuse. Dans la forme atténuée le seul traitement efficace consiste dans les injections et le cathétérisme' Et la guérison qui suit immédiatement une injection qui a traversé le canal nasal indique bien qu'il s'agit d'une imperméabilité des voies lacrymales et pas d'autre chose. Il ne faut pas recourir d'emblée aux injections dans les voies lacrymales et au cathétérisme, parce que l'affection peut avoir une durée très courte et cesser spontanément par la désobstruction spontanée des voies lacrymales. Il suffira, dans certains cas, d'aider à cette guérison par des massages dans la région du sac et des lavages oculaires, mais on ne devra pas s'attarder à ces moyens dès que l'on se trouve en face d'un étal persistant.

Dans les cas exceptionnels où la lésion initiale sera de nature tuberculeuse ou syphilitique, on aura recours au traitement général.

PÉCHIN

DALTONISME. — On comprend sous ce nom tous les troubles de la perception colorée d'origine congénitale. C'est une imperfection de la vision de cause inconnue. Le nom de daltonisme vient du physicien et chimiste anglais Dalton, qui en était atteint lui-même et qui en a donné la première description. Les daltonistes se subdivisent en dyschromatopes et en achromatopes Les premiers perçoivent certaines couleurs, les seconds n'ont pas de sensibilité chromatique. Le daltonisme est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes.

Dyschromatopsie. -- Moins rare que l'achromatopsie; 30 dyschromatopes environ sur 1000 sujets. Au niveau du vert-bleu, vers la raie E du spectre, les dyschromatopes voient gris. C'est le point neutre. Les couleurs rouge, orangé, jaune, vert, paraissent uniformément jaunes, et encore faut-il que le spectre soi! 1res lumineux, sans cela le rouge et l'orangé sont à peine perçus. La partie du spectre située au delà de la raie E, au delà du vert et qui comprend le bleu, l'indigo et le violet, paraît bleue. Les dysehroma-

Débilité congénitale. 89 \

topes ne voient donc pas le spectre avec boutes ses nuances dans les couleurs dites chaudes ou froides, ils ne voient que du jaune et du bleu, séparés par un point neutre qui leur apparaît gris, et confondent surtout le rouge et le vert avec les mitres couleurs. Les dyschromalopes ne peuvent reconnaître certaines couleurs ou certaines nuances de couleurs. Le trouble de perception porte surtout sur le rouge et le vert. L'acuité visuelle est le plus souvent intacte; elle peut être diminuée. Parmi les dyschromatopes on distingue le protanope qui a une sensibilité très faible pour le rouge (anérythropsic), le deutéranope qui ne voit pas le vert (achloropsie), le tritanope aveugle pour le bleu cl le jaune, qui ne voit que le rouge et le vert, et enfin le trichromatope anormal qui perçoit les différentes couleurs du spectre mais n'en distingue pas les nuances.

Achromatopsie. — Elle est très rare; on peut la rencontrer chez plusieurs membres de la même famille. Aucune couleur n'est perçue. Tous les objets paraissent gris sur fond gris. Chaque couleur se différencie seulement par sa clarté. Les couleurs voisines du rouge sont plus sombres que celles qui sont voisines du violet. Un rouge saturé correspond à un gris très sombre. Le rouge paraît plus foncé que le vert. Le jaune vert donne l'impression la plus claire. Les limites du spectre sont les mêmes que dans l'œil normal. L'amblyopie est habituelle. Le nystagmus fréquent. Le champ visuel est d'étendue normale; parfois il y a un scotome central.

Le daltonique reconnaît les couleurs en se basant sur les différences de clarté; les degrés de saturation du gris sont pour lui des équivalents de couleurs.

On comprend les conséquences de la dyschromatopsie chez les peintres et leur importance chez les employés de chemins de fer.

Le daltonisme est presque toujours bilatéral; on connaît quelques observations de daltonisme monolatéral.

La dyschromatopsie acquise se développe graduellement, le malade perd d'abord la vision du vert, puis celle du rouge, et enfin celle du jaune. Il y a en outre scotome central avec intégrité relative du champ périphérique pour les couleurs et affaiblissement constant de l'acuité visuelle. Cette perte du sens des couleurs est le signe d'une lésion de l'appareil de la perception lumineuse, de l'appareil sensoriel (rétine, nerf optique et radiations optiques) ; elle est fréquente surtout dans la névrite nicotino-alcoolique et dans l'atrophie tabétique.

Le diagnostic des altérations du sens chromatique se fait avec l'épreuve des laines colorées, ou avec les appareils de polarisation. Dans l'épreuve des laines, on invite le malade à réunir des écheveaux de couleurs analogues à un écheveau de couleur donnée. Le chromatopmètre de Chibret est un instrument très pratique; grâce à lui, on reconnaît facilement si le sujet observé se rend compte des différences de saturation des champs qu'il regarde. PÈCHIN.

DANSE DE SAINT-GUY. — V. Chorée.

DÉBILITÉ CONGÉNITALE. — V. Nouveau-né (Pathologie).

895 Débilité mentale.

DÉBILITÉ MENTALE. — La débilité mentale est une faiblesse intellectuelle congénitale qui confine dans ses degrés les plus inférieurs à l'imbécillité (v. c. m.) mais qui, pour les individus moins atteints, leur permet de vivre de la vie sociale ; la débilité mentale, quand elle est peu marquée, permet même d'arriver à certaines situations qui ne réclament pas un niveau intellectuel très élevé, mais seulement une routine peu difficile à acquérir.

Les débiles sont, à l'école, des élèves faibles, ayant peine à suivre leurs condisciples, oubliant vite et s'assimilant difficilement les notions, môme simples, qui demandent quelque chose de plus qu'un effort de mémoire ; cette difficulté d'apprendre s'accentue à mesure que les programmes s'élèvent, surtout en ce qui concerne les notions scientifiques, particulièrement les mathématiques, et l'infériorité intellectuelle se manifeste nettement quand il s'agit de passer quelque examen, fût-il élémentaire.

Les retardataires demeurent les mêmes dans la suite; dans le métier ou la profession qu'ils embrassent ils en restent aux éléments. Les plus atteints sont des incapables, inaptes à se suffire à eux-mêmes et tombent à la charge de leurs familles ou de la société.

Les débiles se reconnaissent dès l'abord à leur faciès inintelligent, aux stigmates physiques surtout cranio-faciaux qu'ils présentent, mais à un moindre degré que les imbéciles, et se réduisant souvent à une simple asymétrie; il en est d'ailleurs qui sont d'apparence extérieure normale. Leur conversation est puérile ; si chez ceux qui ont reçu une certaine éducation, celle-ci cache le vide de leur intelligence, il est peu difficile cependant de le faire apparaître en leur posant quelque question qui demande de la réflexion, du jugement. C'est cette absence de toute critique personnelle qui conduit souvent les débiles de tout rang, de toute condition sociale à commettre des extravagances, des délits; beaucoup, en effet, sont non seulement d'un caractère faible, se laissant facilement entraîner par le mauvais exemple, mais sont aussi débiles moralement qu'intellectuellement, véritables fous moraux (V. Folie morale). D'autres vivraient au contraire d'une existence calme ; mais, incapables de la moindre défense, sont la proie des chevaliers d'industrie, la dupe de leurs compagnons ; un grand nombre de prostituées sont des débiles.

Les débiles sont prédisposés aux diverses affections mentales; les accès de bouffées délirantes sont fréquentes chez eux, comme aussi les délires polymorphes. Leurs délires systématisés ne diffèrent pas au fond de la paranoïa vulgaire, mais la pauvreté, la niaiserie, la monotonie des idées délirantes portent la marque de la faiblesse mentale ; l'évolution est en somme identique.

Diagnostic. — Le diagnostic de la débilité mentale est facile en général, et se fait sur le faciès, l'allure, l'interrogatoire qui le donne immédiatement. La différenciation avec l'imbécillité n'est qu'une question d'appréciation. Il est souvent plus difficile de distinguer la démence précoce bénigne; néanmoins, on retrouve toujours quelque signe au moins atténué de celle-ci (v. <•. m.), par exemple, des sléréotypies, de l'indifférence affective, etc. Noter qu'un débile peut devenir dément précoce.

Pronostic. — La débilité est un état primitif, stationnaire dès le début.

Décès (Constatation). 896

Il esl plutôt celable par éducation <|u<i curable. Les affections mentales surajoutées n'en reçoivenl pas d'autre caractère particulier de gravité que celui que peut y donner la prédisposition.

Traitement. — II reste purement éducatif. On tachera de tirer le meilleur parti du degré d'intelligence de l'individu, on évitera d'en exiger des efforts qui resteront stériles. Le médecin de famille a le devoir de prendre l'initiative d'attirer l'attention du père de famille, quand il constate la débilité mentale d'un enfant. Ses conseils éviteront bien des déboires aux parents qui, s'illusionnant sur l'intelligence de l'enfant, s'entêtent à lui faire aborder des éludes au-dessus de ses forces. L'établissement de classes spéciales dans les écoles pour les écoliers débiles s'impose ; elles existent en Allemagne. Régis en a obtenu la fondation à Bordeaux, sous la surveillance d'aliénistes. Lyon a donné aussi l'exemple. Souvent l'incapacité de se suffire à soi-même, le développement de mauvais instincts (vol, prostitution) oblige de placer ces malades à l'asile. Les établissements de correction en sont peuplés. m. TRÉNEL.

DÉCÈS (CONSTATATION). — Certificats de décès. — La loi confie la vérifïca tion des décès à l'officier de l'état civil. L'article 77 du C.C. dit : « Aucune inhumation ne sera faite sans une autorisation sur papier libre et sans frais de l'officier de l'état civil qui ne pourra la délivrer qu'après s'être transporté auprès de la personne décédée, pour s'assurer du décès et que c24 heures après le décès, hors les cas prévus par les règlements de police ».

L'officier de l'état civil incompétent demande le concours d'un médecin, et cela dans deux conditions différentes, suivant les municipalités.

A Paris et dans certaines grandes villes, des médecins sont spécialement nommés pour la vérification des décès. Ils visitent les cadavres et remplissent un imprimé dans lequel les questions suivantes sont posées ;

Maladie paraissant avoir causé la mort, durée de la maladie, heure de la mort, etc.

Ces médecins sont des experts nommés par les municipalités, ils ne sont pas liés par le secret professionnel.

Dans les villes de moindre importance, il n'existe pas de médecins vérificateurs des décès. L'officier de l'état civil fait demander au médecin traitant par l'intermédiaire des familles, un certificat. Dans ces conditions, que doit être ce certificat?

Le médecin n'est plus investi comme dans le cas précédent d'un mandai : il est lié par le secret professionnel, dès lors il a le droit de refuser de porter sur ce certificat la maladie qui a causé la mort et de se borner à dire que la mort esl naturelle.

Mais il n'y a aucun inconvénient à ce qu'il déclare que la mort esl constante et qu'il indique l'heure approximative du décès.

Cette indication esl très importante pour l'officier de l'état civil, car c'est depuis ce moment qu'est compté le délai de 24 heures avant l'inhumation, c'est le moment qui fixe l'ouverture d'une succession.

Si le médecin traitant ne peut pas certifier que la mort est due à des causes naturelles, il n'a qu'à refuser le certificat qui lui est demandé. Sur

SOT Déchirures vulvo-vagino-périnéales.

réquisition d'un officier de L'étal civil un médecin sera désigné pour examiner le cadavre.

En somme, le médecin traitant doit refuser de remplir les certificats imprimés el toujours s'en tenir à la formule générale suivante :

Le docteur soussigné, certifie le décès de Monsieur (prénoms, âge, profession), mort, nous a-t-on dit, à heures, dans la commune de X

X le 19.. Signature :

Lorsque le corps doit êlre incinéré, l'article 17 du décret du 27 avril 1889 exige, à pari un certificat du médecin traitant, affirmant que la mort est le résultai d'une cause naturelle, un rapport d'un médecin assermenté commis par l'officier de l'état civil pour vérifier les causes du décès.

Si le corps doit être transporté d'un endroit dans un autre, le certificat de décès doit indiquer si la mort est le fait dune maladie contagieuse dont la déclaration est obligatoire et s'il y a des mesures spéciales à prendre pour le transport à effectuer.

Pour satisfaire aux exigences d'un contrat d'assurance sur la vie, les parents réclament au médecin un certificat constatant le genre et la durée de la maladie qui a entraîné la mort de l'assuré. Il a été jugé par les tribunaux que le médecin n'est pas obligé de fournir ce certificat aux héritiers; s'il motive son refus par le secret professionnel, l'obligation du certificat de la part des parents de l'assuré doit êlre réputée accomplie (Dalloz, 1891-1892, 317). ETIENNE MARTIN.

DÉCHIRURES VULVO-VAGINO-PÉRINÉALES. La sortie du fœtus hors des

organes génitaux produit souvent par distension des parties molles des solutions de continuité plus ou moins étendues en superficie ou en profondeur; ces lésions sont très variées et d'inégale importance. Elles peuvent être distinguées suivant qu'elles occupent : A) la partir antérieure de la vulve; B) le périnée.

A) Déchirures de la partie antérieure de la vulve. -- Chez certaines femmes le périnée n'est pas lésé par l'accouchement, la commissure vulvaire est intacte, et cependant il existe, au niveau des petites ou même des grandes lèvres, des lésions plus ou moins étendues. Tantôt ce sont de simples éraillures ou déchirures de la muqueuse qui recouvre la surface interne des petites lèvres; elles peuvent être uni- ou bilatérales; elles siègent habituellement à la partie supérieure de l'orifice vulvaire et se rapprochent plus ou moins de l'urètre. Tantôt la lèvre est intéressée dans toute son épaisseur, on peut voir des déchirures parlant du bord libre de la lèvre et pénétrant plus ou moins profondément. Différents accoucheurs ont noté et décrit les variétés de ces lésions qui sont très nombreuses.

Elles n'ont en général pas grande importance; il est exceptionnel qu'elles donnent lieu à un écoulement sanguin sérieux: elles causent, pendant les premiers jours qui suivent l'accouchement, de la cuisson au moment des mictions ou donnent une sensation de brûlure lorsque la femme fait vin mouvement des membres inférieurs ou lorsqu'on lave les organes génitaux externes. Elles peuvent laisser, si elles ne sont pas restaurées immédiate- Nu* P. m. c. — II. 57

Déchirures vulvo-vagino-périnéales. 898

ment, des stigmates (Irons plus ou moins arrondis dans l'épaisseur de la lèvre, Lambeaux détachés) donl les femmes se plaignent quelquefois au point de vue esthétique.

Lorsque la muqueuse est seule intéressée, il suffît le plus habituellement de faire avec soin le lavage antiseptique des organes génitaux pour que la plaie se cicatrise spontanément au bout <le quelques jours. Si ta lésion est plus importante en étendue ou en profondeur, il est utile <le faire des sutures des parties malades avec une aiguille et des crins de Florence 1res lins ou du catgut n" 0.

Dans certains cas, surtout chez les primipares albuminuriques, on observe des plaies contuses qui, pendant les suites de couches, forment de véritables escarres. Il esl utile de panse!- avec soin ces plaies qui se recouvrent souvent d'exsudats grisâtres. On emploie avec avantage les attouchements à la teinture d'iode, l'huile camphrée ou l'eau oxygénée. On a soin d'interposer enlre les lèvres une mèche de gaze stérilisée humide.

B) Déchirures du périnée. — Elles sont 1res fréquentes, surtout chez les primipares, elles se produisent : .1) chez les femmes dont la vulve esl étroite et dont l'hymen n'es! pas entièrement détruit; B) chez les femmes dont les tissus manquent de lonicilé et d'élasticité et qui présentent des vergetures très marquées au niveau de la paroi abdominale. L'albuminurie, en produisant une infiltration des tissus péri-vulvaires, prédispose aux déchirures qui s'observent d'ailleurs très souvent lorsque, sous l'influence de la compression exercée par la tète fœtale pendant le dégagement, survient de l'œdème du périnée qui devient luisant, tendu; elles sont de même à redouler chez les femmes dont l'orifice vulvaire est trop porté en avant, de telle sorle que la commissure postérieure esl trop rapprochée du bord inférieur de la symphyse (Pinard). On reconnaît cet le disposition par l'examen direct à la vue cl par celle particularité qu'en pratiquant le toucher vaginal on est obligé, pour atteindre le col, de diriger l'index presque verticalement de haut en bas. Il va de soi que certaines particularités de l'accouchement, telles que l'expulsion trop rapide du fœtus, l'excès de volume du fœtus, le dégagement brusque des épaules, l'ossification 1res accusée des os du crâne facilitent la production des déchirures.

Les déchirures du périnée se divisent en : 1° déchirures incomplètes dans lesquelles la déchirure, inléressanl une partie plus ou moins étendue du périnée, laisse intact le sphincter externe de l'anus: 2° les déchirures complètes dans lesquelles le sphincter externe est plus ou moins lésé; lorsqu'il esl complètement déchiré ainsi que la muqueuse rectale, il y a communication enlre la parlie inférieure du rectum et le vagin.

1° Déchirures incomplètes. — Ce sont de beaucoup les plus fréquentes; tantôt il ne s'agit que d'une solution de continuité inléressanl la face antérieure du périnée sur une longueur d'un ou de deux centimètres: presque toujours la plaie intéressé en même temps la parlie antérieure de la muqueuse vaginale: il existe une sorle d'entaille qui pénètre plus ou moins dans le périnée proprement dil. Celle déchirure peut être régulière cl médiane ou bien (ce qu'on observe surtout à la suite des applications de forcepsl la déchirure esl oblique el les bords de la plaie sont déchiquetés,

899 Déchirures vulvo-vagino-périnéales.

Si, dans quelques cas exceptionnels, la cicatrisation de la plaie peut se faire par première intention, par le simple rapprochement dos membres

inférieurs, dans la majorité des eas la plaie abandonnée à elle-même se cicatrise mal et incomplètement, c'est une plaie d'aulant plus exposée à l'infection qu'elle avoisine l'anus et qu'elle est constamment baignée par les lochies. De plus, le lissu cicatriciel qui exisle presque toujours lorsque la plaie n'a pas été suturée, expose la femme à une nouvelle déchirure lors d'un accouchement ultérieur.

Le traite ment prophylactique des déchirures du périnée consiste, lorsque la tète fœtale apparaît à la vulve, au moment de la poussée qui accompagne la contraction utérine, à la maintenir avec la face palmaire de la main; lorsque les bosses frontales sont en rapport avec la commissure vulvaire, il faut essayer de faire dégager les deux bosses pariétales l'une après l'autre (Pinard). Si les contractions utérines sont très fortes et si la femme pousse avec trop de violence, il est préférable d'empêcher la tête de sortir et de ne la dégager que dans l'intervalle des contractions utérines.

A l'époque où l'on ne suturait pas les déchirures périnéales, complètes ou incomplètes, les accoucheurs redoutaient tout particulièrement que la déchirure ne s'étendît vers la région anale : de cette crainte était née la pratique, lorsque, au cours d'une période d'expulsion pénible et prolongée, on redoutait une déchirure étendue du périnée, de recourir aux incisions dites prophylactiques. Ces incisions avaient pour but, par une section oblique de dedans en dehors, d'empêcher la déchirure amorcée de s'étendre en arrière sur la ligne médiane. On n'a plus recours que d'une manière toute exceptionnelle à ces incisions.

Aussitôt après l'expulsion du fœtus, lorsque le cordon est lié, il faut procéder à un examen minutieux des organes génitaux externes et voir s'il y a lieu de pratiquer une suture des tissus lésés. Si la lésion n'intéresse que superficiellement le périnée sur une étendue d'un centimètre, on peut à la rigueur se dispenser de la suturer, mais, pour peu que la lésion soit plus étendue, il est nécessaire de procéder à la suture de la plaie, de même qu'avec un périnée intact il est utile de suturer les solutions de continuité des petites et des grandes lèvres, même lorsque la muqueuse est seule intéressée. La suture présente le triple avantage : 1° de fermer une plaie qui peut s'infecter pendant les suites de couches; 2° d'en obtenir la réunion par première intention qui donne une cicatrice plus souple et moins exposée à se rompre lors d'un accouchement ultérieur; 5° de restaurer dans leur intégrité les organes génitaux externes.

Les serres-fines, destinées à affronter les plaies périnéales, sont presque complètement abandonnées aujourd'hui; elles causent, pendant les 24 ou 48 heures de leur application, une gêne assez grande et se déplacent très facilement. On ne doit y avoir recours que d'une manière tout à fait exceptionnelle chez des femmes très pusillanimes qui refusent absolument la suture, ou lorsqu'on n'a pas à sa disposition les objets nécessaires pour procéder assez rapidement à cette suture. Lorsqu'il est décidé de pratiquer une suture, il faut, tout de suite après l'accouchement, faire bouillir les instruments nécessaires (aiguille de Reverdin, courbe, ciseaux, seringue pour

Déchirures vulvo-vagino-périnéales. 900

injection hypodermique); celle dernière sert à faire de L'anesthésie locale avec une solution de novocaïne au l/100c. Ce n'esl qu'exceptionnellement chez des femmes très pusillanimes el surtout lorsque les lésions périnéales sont étendues et difficiles à restaurer qu'il est ulilc <le renoncer à l'anes- Lhésie générale.

Si la plaie n'intéresse guère que le périnée el si elle n'a lésé que la peau el les muscles superficiels il suffit d'affronter celle plaie avec des crins de Florence; si, au contraire, les muscles profonds sont intéressés, il est bon d'en pratiquer la suture à l'aide de deux ou trois points de catgut n° 0. Les crins de Florence ainsi placés peuvent être enlevés à partir du sixième jour; si la plaie a élé profonde on peut enlever d'abord les fils superficiels et laisser quarante-huit heures de plus les fils profonds.

Quant aux plaies vaginales, souvent concomitantes des plaies du périnée, on peut, s'il n'y a qu'un centimètre ou deux de lésés, affronter la muqueuse avec un ou deux crins de Florence; ils ont l'inconvénient, placés sur le vagin, d'être un peu difficiles à enlever; il faut avoir soin de les couper longs. Pour peu que la plaie vaginale soit étendue, il est préférable de faire des sutures avec du catgut.

2° Déchirures complètes. — C'est la déchirure du sphincter externe qui les caractérise, mais elles peuvent être plus ou moins étendues suivant que la muqueuse rectale est à peine déchirée ou qu'au contraire la cloison recto-vaginale est lésée sur une hauteur plus ou moins grande.

Pour réparer ces dégâts, il est nécessaire que la femme soit mise en travers du lit; la suture de la muqueuse rectale doit être faite avec de la soie: celle du sphincter avec du catgut; le périnée est suturé comme à l'habitude avec du crin de Florence. Il n'est généralement pas nécessaire de donner à la femme de l'opium pour la constiper; on sait que le plus habituellement l'accouchée ne va spontanément à la garde-robe que trois ou quatre jours après sa délivrance. Ce délai est suffisant pour assurer une cicatrisation de la plaie telle qu'elle ne se rouvre pas sous l'influence des ell'orts de la défécation.

On peut être appelé chez une femme accouchée depuis quelques jours et chez laquelle une déchirure complète du périnée n'a pas élé suturée ou ne s'est pas réunie malgré la suture; même, lorsqu'il y a incontinence complète des matières fécales et des gaz, il est préférable de tenter la suture après avivement de la plaie; dans la presque totalité des cas où l'on pralique ainsi secondairement la suture du périnée, la réunion se fait dans de bonnes conditions.

Déchirure centrale du périnée. — Chez certaines femmes, surtout chez celles qui ont un périnée long et dont l'orifice vulvaire postérieur est très rapproché de la symphyse pubienne, il peut se produire une déchirure qui laisse inlaclc la commissure vulvaire et le sphincter : c'est la déchirure centrale du périnée.

Souvent la déchirure centrale n'est pour ainsi dire que temporaire en ce sens qu'elle se complète d'arrière en avant par une déchirure qui va jusqu'à la commissure; la déchirure centrale se transforme ainsi en déchirure incomplète. Quelquefois — c'est ce qui constitue à proprement parler la déchirure centrale — la déchirure consiste simplement en une sorte de

001 Déchloruration.

Irou, de fissure dans le périnée; la partie fœtale apparaît à travers cette solution de continuité, mais se dégage par l'orifice vulvaire en respectant ou en n'intéressant que légèrement la eommissure; ee n'est qu'exceptionnellement que le foetus esl passé en entier à travers le périnée, quelquefois la main accompagnant la tête fœtale a pu faire issue au dehors par celle voie alors que la léte el le corps du fœtus se dégageaient par les voies naturelles.

Lorsque, au cours de la période d'expulsion, on voit une déchirure centrale s'ébaucher, quelle est la conduite à tenir? Dans la majorité des cas, cette lésion reste localisée et ne nécessite aucune intervention; mais si le périnée, luisant, œdématié, est distendu à l'excès et si la solution de continuité tend à se propager vers le sphincter, il est préférable de sectionner avec des ciseaux le pont de tissu qui s'étend entre la déchirure et la commissure vulvaire postérieure.

La déchirure centrale est d'un pronostic favorable, les suites de couches sont rarement fébriles et la plaie qui résulte de la déchirure se cicatrise habituellement dans de bonnes conditions; au lieu de l'abandonner à ellemême, il vaut mieux en pratiquer la suture en ayant soin non seulement de fermer la plaie périnéale, mais aussi la plaie vaginale qui lui correspond. Si celle-ci n'est pas obturée, elle facilite la pénétration de liquides lochiaux dans le tunnel vagino-périnéal.

Déchirures vaginales. — Dans nombre d'accouchements, surtout lorsqu'on a extrait le fœtus à l'aide du forceps, la muqueuse vaginale présente, particulièrement dans les parties rapprochées de l'orifice vulvaire, des solutions de continuité plus ou moins étendues; ces déchirures sont habituellement antéro-postérieures, elles siègent de préférence sur la paroi vaginale postérieure en dehors de la ligne médiane. Elles peuvent exister sur les parties latérales et intéresser" les grandes lèvres par propagation. En avant, les déchirures du vagin peuvent intéresser l'urètre; on ne pratique généralement la suture des plaies vaginales que lorsqu'elles sont très étendues ou profondes. g. LE PAGE.

DÉCHLORURATION. — Quelle que soit la cause d'un œdème ou d'une hydropisie, il sont toujours causés par l'accumulation dans les tissus par une quantité d'eau chargée d'une énorme proportion de chlorure de sodium. Les travaux de Cohnstein, de Théaulon, de Hallion et Carrion, d'Achard et Loeper, de Claude, de Marité, de Reichel, d'Hoffmann, de Marischer, de Sleyrer, ont servi de point de départ à la théorie de l'origine chlorurée de l'œdème et aux déductions pratiques qu'en ont tirées Widal et ses élèves.

\\"i<lal a démontré que le chlorure de sodium ingéré pouvait, à lui seul, produire l'apparition de l'œdème brigh tique ; en faisant ingérer 10 gr. par jour de chlorure de sodium à des sujets atteints de néphrite épithéliale, il provoque d'une façon expérimentale des œdèmes. L'apparition de l'œdème dépend donc de la perméabilité rénale pour les chlorures. Si la quantité des chlorures éliminés est égale à celle des chlorures ingérés, il n'y a pas production d'œdème. Il faut donc, chez un sujet qui élimine mal les chlorures, diminuer l'ingestion de ce sel : c'est le principe de la déchloruration thérapeutique.

Déciduome malin. 90cj

Widal, Javal, Sicard oui montré de plus que le chlorure de sodium n'avait pas seulemenl une action sur l'œdème, mais aussi sur l'albuminurie qui s'élève par In chloruration.

La déchloruration esl donc ime règle thérapeutique à adopter dans les œdèmes brightiques cl dans les néphrites, dans les œdèmes cardiaques H mémo, suivanl Chantemesse, dans l'œdème do la phlébite. Le lait esl depuis longtemps l'alimenl cl le médicament salutaire dans les œdèmes et les néphrites : sa faible teneur en chlorures lui assure suis doute une partie de ses qualités. Mais, en dehors du lail, on pourra instituer un régime avec des aliments solides variés : pain, viandes, pommes de terre, riz, pâtisserie, à condition qu'ils soienl préparés sans sel. (les aliments on! une composition très pauvre en chlorures. Ils peuvent donc devenir des auxiliaires dans une cure d'œdème qui nécessite la privation de chlorures, cl on pourra ainsi recourir dans ces cas non plus seulemenl au régime lacté absolu, mais encore aux régimes lacto-végétarien, lacto-végéto-carné, sous réserve d'en proscrire le chlorure de sodium. 0. CROUZOX.

DÉCIDUOME MALIN. — Le déciduome malin esl une tumeur de mauvaise nature, siégeant dans le corps de l'utérus et qui succède à une grossesse soit d'apparence normale, soit le plus souvent pathologique (môle vésiculaire).

Le terme de déciduome laisserait à supposer que celle tumeur dérive de 1 organisme maternel et est une dégénérescence maligne de la caduque. Le déciduome a, en efï'et, été regardé, tout d'abord, comme un sarcome décidual. A l'heure actuelle, le déciduome malin est considéré, par presque lous les analomo-pathologisles, comme une tumeur épithéliale née du revélement des villosités choriales, syncilium et couche de Langhans ; ce serait un épithéliome ecto-placentaire.

Symptômes et marche. — Cette affection, 1res rarement observée, succède plus ou moins rapidement à la grossesse; le plus souvent, les symptômes apparaissent dans les six mois qui suivent soit l'accouchement, soit, surtout, l'avortemenl ou l'expulsion d'une môle, la grossesse molaire se rencontrant dans les antécédents des malades, pour la moitié des cas de déciduome malin, environ.

Dans presque tous les cas, ce sont les métrorragies qui constituent le symptôme le plus précoce et le plus important. Tantôt, il s'agit d'un suintement sanguin continu, persistant, rebelle à tout traitement, coupé à intervalles plus ou moins éloignés d'hémorragies profuses menaçant immédiatement la vie de la malade. Tantôt, les hémorragies sont, d'emblée, extrêmement abondantes, accompagnées de syncopes.

On comprend facilement avec quelle rapidité l'état général s'altère; amaigrissement, anémie, teinte cireuse des téguments se montrent avec une extrême précocité, surtout si aux hémorragies vient s'ajouter l'infection révélée par des écoulements félidés cl par la lièvre.

Quant aux douleurs, elles sonl rares el généralement peu accentuées, contrairement à ce qu'on observe habituellement dans le cas de cancer du corps utérin.

903 Déclaration des maladies.

L'utérus est généralement augmenté de volume, mais dans des proportions Mrs variables. Lé toucher intra-utérin fait, suivant les cas, sans ou après dilatation du col, permel au doigl d'arriver sur une tumeur fongueuse, molle, friable, dont la consistance rappelle celle du tissu placentaire.

Le déciduome malin a. généralement, une marche d'une extrême rapidité. 11 esl rare que la femme qui en est atteinte survive plus de quelques mois ou d'une année, au plus, après l'apparition des premiers symptômes. La mort survient par hémorragie, par cachexie, mais surtout par métastase viscérale et, en particulier, par métastase pulmonaire.

Diagnostic. — Lediagnostic s'impose, lorsque les symptômes énumérés plus haut apparaissent peu de temps après l'expulsion d'une môle. Mais l'hésitation est permise dans certains cas de polype placentaire, cas dans lesquels on peut trouver, comme dans le déciduome malin, des hémorragies, des perles félidés et une altération accentuée de l'état général, le toucher utérin faisant constater l'existence d'une tumeur qu'aucun signe précis ne permel de différencier du déciduome. Cependant, les hémorragies dues aux polypes placentaires sont, habituellement, moins abondantes que celles provoquées par le déciduome, et l'état général esl moins rapidement et moins gravement altéré. Dans le cas où le diagnostic reste hésitant, les doutes seront levés par l'examen microscopique de fragments delà tumeur obtenus par curettàge. Les mêmes hésitations pourront se présenter dans le cas de cancer du corps de V utérus qui, toutefois, s'accompagne habituellement de crises douloureuses très violentes, rares dans le déciduome et qui marche généralement avec beaucoup moins de rapidité. Là encore l'examen microscopique permettra un diagnostic précis.

Pronostic. — Aucune tumeur utérine ne comporte un pronostic aussi grave. L'abondance des hémorragies, la fréquence et la précocité des métastases, en particulier, des métastases pulmonaires entraînent rapidement la mort. Il estmême fréquent de voir la mort survenir dans lesquelques mois qui suivent l'intervention chirurgicale, si précoce qu'ait été celte intervention. On cile cependant un certain nombre de cas où, deux ou trois ans après l'opération, aucune récidive n'était survenue.

Traitement. — Le seul traitement, celui qui s'impose, c'est l'hystéreclomie qui doit être pratiquée le plus rapidement possible. U hy stéréotomie abdominale esl, ici, préférable à la vaginale, parce qu'elle permet l'ablation de l'utérus en bloc, sans morcellement ou incision qui favorisent la greffe du tissu pathologique.

Toutefois, l'indication à l'hystérectomie disparaît quand il existe des signes de métastase pulmonaire. 11 faut alors se borner au traitement palliatif : injections chaudes antiseptiques, calmants, toniques de l'état général. m. oui.

DÉCLARATION (DES MALADIES TRANSMISSIBLES). Pour que les pouvoirs

publics puissent opposer à l'extension des maladies transmissibles des mesures prophylactiques efficaces, il faut tout d'abord qu'ils aient connaissance

des cas de ces maladies. (Ici le nécessité justifie l'obligation de la déclaration de certaines maladies contagieuses (V. Contagion).

Déclaration des maladies. 90 i

En application de l'article \ de la loi du 5 février 1002, le décrel <lu 10 février VW~k sur l'avis du Conseil supérieur d'hygiène publique de France el de l'Académie de Médecine, a fixé ainsi qu'il suif la liste des maladies auxquelles sont applicables les dispositions de la loi :

I. Maladies pour lesquelles la déclaration est obligatoire ainsi que la désinfection. — i° La fièvre typhoïde; 2° le typhus exanthématique ; 5° la variole et la varioloïde; i° la scarlatine : 5°la rougeole,; 6° la diphtérie; 7° la suette miliaire; 8° le choléra et les maladies cholériformes ; 9° la peste; 10" la fièvre jaune; 1 1° la dysenterie; 12° les infections puerpérales et l'oph- Lalmie des uouveau-nés, lorsque le secret de l'accouchement n'a pas élé réclamé; 13° la méningite cérébro-spinale épidémique..

[I. Malades pour lesquelles la déclaration est facultative. — I i° La luberculose pulmonaire; 15° la coqueluche; 16° la grippe : 17° la pneumonie el la broncho-pneumonie; 18° l'érysipèle ; 19° les oreillons; 20° la lèpre: 21" la teigne; 22° la conjonctivite purulente et l'ophtalmie granuleuse.

On remarquera que ces deux lisles ne comprennent pas indistinctement toutes les maladies contagieuses. Pour être soumise à la déclaration, il faut qu'une maladie constitue d'abord une véritable menace pour la santé publique, que sa contagiosité soit marquée, qu'elle puisse devenir un dangerpour une collectivité.

De plus, il faut que celle maladie soit de telle nature que l'intervention des pouvoirs publics soil justifiée par l'efficacité même des mesures prophylactiques applicables.

La division des maladies visées dans le décrel du 10 février 190." en deux classes, l'une pour lesquelles la déclaration est obligatoire, l'autre pour lesquelles la déclaration reste facultative, a eu pour point de dépari l'hésitation des autorités compétentes vis-à-vis des difficultés qu'entraînerait actuellement l'obligation de la déclaration de la tuberculose pulmonaire ouverte. Ces difficultés seraient à la fois d'ordre moral, par suite de la répugnance des intéressés à accepter celle déclaration, et d'ordre matériel à cause de l'impossibilité où se trouveraient les services publics d'assurer pour le présent une désinfection suffisamment fréquente des locaux et des objet souillés par les phtisiques. Dans ces conditions, il a paru prématuré d'inscrire la tuberculose pulmonaire ouverte parmi les maladies pour lesquelles la déclaration et la désinfection sont imposées. D'autre pari, il était inacceptable que la luberculose, qui est dans noire pays la plus meurtrière des maladies transmissibles, échappai à lout contrôle sanitaire el à toute prophylaxie générale. En autorisant sa déclaration facultative, on a tenu à la soumettre à l'action publique chaque fois que celle-ci pourra intervenir utilement et sans heurter des intérêts privés respectables.

On a également placé dans cette liste, pour des raisons analogues, la coqueluche; l'isolement, si indispensable dans celle maladie aussi répandue ({Lie meurtrière, est actuellement impossible dans la classe ouvrière des giandes villes. Le bénéfice d'une intervention sanitaire ne peut être réservé pour le moment qu'aux cas placés dans des conditions plus favorables.

La lèpre, à cause de sa rareté et de sa faible contagiosité en France, n'a de même trouvé place (pie dans la seconde liste. L'exlension limitée ou la

905 Déclaration des maladies.

gravité pou marquée des autres maladies contagieuses comprises dans celle liste, y justifie également leur inscription.

Lorsqu'elle esl obligatoire, la déclarai ion reste à la charge exclusive des médecins, officiers de santé ou sages-femmes. Chacun d'eux esl à cet effet gratuitement muni d'un carnet à souche, d'où il détache, pour les déclarations à faire, des caries-lettres bénéficiant de la franchise postale. Il y inscrit la date de la déclaration, le nom du malade, l'indication de l'habitation contaminée, enfin la nature de la maladie désignée par un numéro d'ordre suivant la nomenclature portée à la première page du carnet. Il peut en outre y signaler des mesures spéciales de désinfection ou d'assainissement à prendre, une cause d'insalubrité à faire disparaître.

Aux termes de l'arrêté du 10 février 1905, la déclaration doit être double : deux cartes sont adressées, l'une au maire et l'autre au sous-préfet ou au préfet (au chef-lieu de l'arrondissement), sauf à Paris où la déclaration est uniquement faite au préfet de police. La double déclaration a pour but de permettre à l'autorité départementale d'intervenir dans le cas où le maire négligerait de prendre les mesures prophylactiques nécessaires.

Il esl de toute nécessité que la déclaration soit précoce, c'est-à-dire qu'elle soit faite dès que le médecin a reconnu la nature de la maladie, afin qu'on puisse opposer immédiatement à la contagion des mesures prophylactiques efficaces.

Il ne s'agit pas seulement de signaler les maladies lorsqu'elles sévissent à l'état épidémique. Il faut encore faire la déclaration de tout cas sporadique, toule épidémie débutant par des cas isolés, et pouvant d'autant mieux être enrayées à ce moment qu'il est plus facile de circonscrire l'action du contage, lorsqu'il n'est pas encore largement répandu.

Au reçu de la déclaration, le maire fait appliquer les mesures prophylactiques énumérées dans le règlement sanitaire de sa commune et recommandées dans des instructions spéciales du Conseil supérieur d'hygiène publique de France. Après entente préalable avec le médecin traitant, il fera appel, s'il y a lieu, au service départemental de désinfection ou de vaccination, facilitera, dans la mesure de ses moyens d'action, l'isolement du malade et prendra les mesures d'assainissement nécessaires. Le sous-préfet ou le préfet veillent à l'exécution des prescriptions prophylactiques et surveillent les foyers épidémiques avec le concours du médecin des épidémies.

La déclarai ion trouvant sa sanction dans les mesures de désinfection qui sont devenues obligatoires et que l'organisation des services départementaux par circonscription sanitaire rend pratiquement applicables partout, a perdu maintenant son caractère de simple formalité administrative, qui en détournait, avant la récente loi, bon nombre de médecins. Tous actuellement n'hésiteront plus à accepter l'obligation de la déclaration des maladies transmissibles, qui esl devenue la base du bon fonctionnement du service des épidémies. Sans déclaration, ce service n'est plus guidé que pardes communications plus ou moins vagues des représentants de l'autorité ou de la force publique locale, des instituteurs ou des institutrices ; voire même par la rumeur publique, lorsque tous les autres éléments d'information font défaut.

Decubitus acutus. 906

On comprendra sans peine combien de lelles indications sont sujettes à caution.

Pour refuser la déclaration, le médecin ne saurait invoquer le secret professionnel, caria loi du 30 novembre 1892 stipule que la déclaration « n'engage pas le secrel professionnel »,du moins en ce qui concerne les maladies pour lesquelles la déclaration esl légalement obligatoire. En négligeant de se conformera celle exigence de la loi sanitaire, le médecin s'expose d'ailleurs à une amende de 50 à 100 francs. WURTZ ei BOURGES.

DECUBITUS ACUTUS. -- On désigne ainsi l'apparition ei l'évolution d'une escarre chez les individus atteints d'une lésion du système nerveux central. Ge trouble esl sons la dépendance d'altérations trophiques de la peau, mais relève aussi en grande partie de la compression causée par le poids el de l'infection du corps provoquée par les déjections.

Symptômes. — Supposons qu'il s'agisse d'un homme atteint d'hémorragie cérébrale. Quelques heures ou au plus de \ à 5 jours après l'ictus, on voit au centre de la i'esse du côté paralysé une plaque érythémateuse d'un rouge sombre, entourée d'un tissu œdémateux, parfois infiltré de sang. Très rapidement se produisent des bulles pleines de liquide citrin ou quelquefois louche. Ces bulles se rompent : à ce moment, la lésion peut rétrocéder et guérir, mais le plus souvent le derme à nu se sphacèle, et quelques heures après la rupture de la vésicule, la gangrène esl apparente. Il se forme alors un puits à l'orifice élargi d'heure en heure, qui s'enfonce détruisant les muscles, dénudant les os, ouvrant les articulations, communiquant enfin avec le canal médullaire. Il se produit alors une méningite ascendante, el la mort, si même elle tarde jusque-là, survient rapidement. L'évolution est en effet abrégée le plus souvent, soit du fait de la maladie causale, soif plutôt du fait de l'escarre, source d'inloxicalion el d'infection. d'embolies et de sphacèle pulmonaire notamment. En tout cas, l'évolution est en général rapide, coupée parfois de rémissions de quelques jours; la guérison demeure une exception.

Diagnostic. — 11 esl bien simple en général. Le decubitus acutus est caractérisé par une escarre; mais toute escarre, c'est-à-dire toute mortification gangreneuse de la fesse ne rentre pas dans le cadre de ce decubitus si justement appelé ominosus. Ainsi l'escarrification des cachectiques, des typhiques est un processus où seuls l'infection el la compression locales agissent, semble-1-il. La gangrène du zona sénile esl due encore à l'infection. Quant aux escarres des brûlures, des caustiques, quant aux processus nécrobiosants des toxi-tuberculines, ils sortent tout à fait de ce cadre-ci. Ajoutons qu'il ne faudrait pas prendre le simple érvthème provoqué par le contact de l'urine pour un decubitus au début, bien qu'en de tels cas l'altention doive être éveillée.

Le processus décrit témoigne toujours d'une altération de la substance grise centrale. Le cerveau est atteint quand la lésion siège au milieu de la fesse. Quand il s'agil de lésions médullaires, les escarres sont plus nombreuses et plus diffuses. La principale se trouve celle fois sur la ligne médiane et dénude le sacrum; mais le tégument peut être atteint, comme

mv

Dégénérescence.

dans les lésions hémisphériques, bien qu'avec plus de fréquence, au niveau des épaules, des malléoles, des trochanters, des apophyses épineuses, etc.

La présence de ces escarres ne permet aucun diagnostic de localisation. 11 peut s'agir en l'encéphale aussi bien d'hémorragie cérébrale ou de ramollissement, que de tumeur, d'hémorragie méningée ou de lésion traumatique, el dans la moelle on a pu incriminer myélites, hématomyélies, blessures éventuelles (fîg. 250).

Traitement. — 11 est avant loul prophylactique. On installera le plus tôt possible tout apoplectique sur un coussin d'air ou mieux sur un matelas d'eau. On veillera à ce ({lie le siège ne stagne pas dans l'urine; on poudrera le tégument avec du talc stérilisé, de la poudre de Lucas-Ghampionnière, du dermalol, etc. Plus tard, quand la lésion sera en évolution, on aura recours soit aux mêmes traitements, soit à des pansements antiseptiques, notamment à l'eau Oxygénée. On Se Fig. 250. — Escarre sacrée large el rappellera, en effet, que, sans de très grands profonde développée au cours d'une

yr ' 1 ~ myélite. (P. Marie el A. Leri, m

soins de propreté, les poudres seraient de peu Traité de médecine.) d'utilité, l'urine pouvant les délayer et en faire

un enduit infect, plus dangereux que favorable. Certains auteurs ont signalé l'effet, excellent sur ces tissus atones, du massage prudent des bords de la plaie. /•'. MorTTER.

DÉFÉRENTITES. — V. Orchites et Épididvmiïes.

DÉGÉNÉRESCENCE. — On désigne sous ce nom « l'étal pathologique de l'être qui, comparativement à ses générateurs les plus immédiats, est constitulionnellement amoindri dans sa résistance psycho-physique et ne réalise qu'incomplètement les conditions biologiques de la lutte héréditaire pour la vie. Cet amoindrissement, qui se traduit par des stigmates permanents, est essentiellement progressif, sauf régénération intercurrente ; quand celleci fait défaut, il aboutit plus ou moins rapidement à l'anéantissement de l'espèce » (Magnan el Legrain).

Surtout connue depuis les travaux de Morel el de Magnan, la dégénérescence esi souvent le résultat de lares acquises par les ascendants sous l'influence de causes multiples (misère, maladies chroniques, infections, intoxications : alcoolisme, paludisme, syphilis, tuberculose, goutte, diabète, etc.) et accumulées pendant une série indéfinie de générations. L'étal des parents au moment de la conception (étal d'ivresse par exemple) suffirait parfois à l'expliquer. Mais, 1res souvent aussi, elle apparaîtrait, en dehors de loute hérédité apparente, sous l'influence de causes accidentelles: loules les maladies du fœtus ou de l'enfant suffisamment graves pour troubler sou développement seraient susceptibles de la produire. Aussi, a-l-on proposé

Dégénérescence. 908

d'établir une distinction entre les héréditaires el les dégénérés, les premiers pouvant, bien que nés de parents larés, ne présenter aucun stigmate de dégénérescence, les seconds n'élanl souvent que des sujets qui, suivant l'expression de Lasègue, onl « hérité d'eux-mêmes ».

Pendanl l'adolescence el l'âge mûr, l'homme rencontre <lc> causes multiples de déchéance (misère, intoxications chroniques, etc.) qui seraient, d'apres certains auteurs, l'origine de laies semblables cliniquement, bien qu'il s'agisse de lésions d'un autre ordre, à celles <\(^ dégénérés héréditaires ou congénitaux el qui, suivanl les cas. s'éteignent avec lui ou se reproduisent chez ses descendants.

Au poinl de vue clinique, on a usé et abusé du diagnostic facile de dégénérescence mentale. Englobant sous ce vocable tout cequi n'était pas forme simple et classiquement définie de vésanie, on a qualifié de dégénérescence mentale une foule de cas disparates el cliniquement sans rapport aucun. S'il est indiscutable que la notion de la dégénérescence mentale a la plus grande valeur au poinl de vue nosologique, celle splendide simplification a retardé considérablement la différenciation de types cliniques, sinon de maladies distinctes. L'emploi de ce terme dans les diagnostics esl souvent injustifié, car il préjuge de la nature de Iroubles mentaux qui ne sont que 1res imparfaitement connus et décrils. En ce qui concerne les soi-disant sligmales physiques de dégénérescence, il est facile de se convaincre que nombre d'entre eux sont des agénésies ou des dysgénésies, des faits accidentels ontogénéliques qui n'ont aucun des caractères de progressivité qu'impliquent le lerme et l'idée de dégénérescence : faits qui se rapprochent sans doute de ce qu'on désigne en botanique évolulionnisle sous le nom de Sports, anomalies for lui les (du moins en l'état actuel des connaissances), variations impossibles à prévoir d'après les caractères des géniteurs, mais susceptibles d'ailleurs de se reproduire dorénavant dans la descendance. En ce qui concerne les stigmates psychiques, un grand nombre de cas englobés dans le chaos de la dégénérescence devront rentrer dans le cadre de la psychaslhénie (Janet); ce lerme très heureux a l'avantage de ne pas préjuger de la nature des troubles mentaux qu'il désigne et d'être purement clinique.

Malgré d'innombrables travaux, il faut l'avouer, la dégénérescence n'est connue qu'au point de vue descriptif. Les lois qui, sans nul doute, régissenl l'apparent hasard des anomalies, diles sligmales, sont encore à trouver, (/est toute la question de l'hérédité qui se dresse, question dont l'importance pratique est énorme, surtout en palhologic mentale où journellement e médecin est inlerrogé à ce sujet, en particulier à propos de mariages. 11 n'est peut-être pas trop téméraire de supposer que les lois de Y hérédité mendélienne trouveraient ici une application, el des plus intéressantes. Mais, à l'heure actuelle, la fantaisie, si l'on peut s'exprimer ainsi en biologie, paraît régner dans l'hérédité mentale. Les recherches, telles que celles/le Pearson (arbres généalogiques de l'hérédité), seraient utiles à généraliser. Il n'est pas de fait qui puisse être encore énoncé et prévu avec quelque certitude. Nous rappelions plus haut que Morel considérait, par exemple, la démence précoce comme l'étape terminale de l'hérédité vésanique progrès-

009 Dégénérescence.

sive. Cela est possible, acceptable, mais incertain. Los lois de la cnmulalion des lares, celles de la consanguinité restent bien obscures. Pour citer un exemple, l'hérédité similaire el familiale des psychoses périodiques est fréquente, mais jusqu'à quel point? Toutes ces questions nécessitent l'élude de nombreuses générations : le document le plus complet qui existe à ce point de vue esl celui qui est donné (Dejerine) par la maison impériale d'Autriche, dont Galippe a admirablement donné l'histoire en insistant surtout sur le stigmate physique fameux des Habsbourg, le prognathisme.

Stigmates physiques. — Héréditaires ou acquis (maladies du fœtus, accidents de la grossesse et de l'accouchement, etc.), les stigmates physiques représentent toujours une anomalie de développement, un trouble évolutif: ils seraient transmissibles par voie héréditaire. Chacun d'eux, pris séparément, n'a qu'une importance très relative, et ce n'est qu'après en avoir constaté un certain nombre, réunis chez le môme sujet, qu'on sera réellement autorisé à conclure à la dégénérescence.

On en a décrit un si grand nombre qu'il serait difficile de les signaler tous ; les plus fréquemment notés sont :

1° Les anomalies de volume du crâne, microcéphalie, macrocéphalie, hydrocéphalie; les anomalies de forme du crâne, asymétrie, plagiocéphalie (crâne oblique ovalaire, le diamètre antéro-poslérieur maximum n'étant plus longitudinal mais oblique), scaphocéphalie (crâne en carène, aplati transversalement), oxycéphalie ou acrocéphalie (crâne en pointe, en pain de sucre), trigonocéphalie (crâne en forme de triangle à base occipitale), etc.

2° Les anomalies de la forme de la face, l'asymétrie notamment — les anomalies de l'œil : anomalies de forme, de coloration (taches pigmentaires, albinisme) de l'iris, le coloboma ou division congénitale de l'iris; la cataracte congénitale, l'ectopie congénitale du cristallin; le coloboma de la choroïde, l'implantation anormale de l'artère centrale de la rétine ; la cécité congénitale, le strabisme congénital, etc. ; les malformations de ïoreille externe, dont les principales constituent les types décrits sous les noms d'oreilles de Blainville (asymétrie des deux oreilles), de Morel (état rudimentaire ou absence de quelques-unes de ses parties constitutives, oreille déplissée, en forme de lame amincie sur les bords), de Darwin (oreille pointue avec saillie du tubercule de Darwin sur le bord libre de l'hélix), de Wildermuth (anlhélix proéminent, dépassant plus ou moins l'hélix), de Stahl, etc. — Les malformations du nez, de la bouclie (bec-de-lièvre, ectro pion de la lèvre inférieure, etc.), de la langue (macroglossie, etc.), de la voûte du palais (division congénitale, asymétrie; voûte ogivale, en dôme, angulaire, plate), du voile du palais (division congénitale); — les anomalies de la mâchoire, prognathisme supérieur, prognathisme inférieur, développement exagéré de la mandibule, apophyse lémurienne d'Albrecht (saillie du bord inférieur de l'angle de la mâchoire); les anomalies de la dentition, absence de deuxième dentition, anomalies de forme, de volume, de structure (crénelurcs, sillons), de nombre, de siège (implantation vicieuse), de direction, de disposition des dents ; les anomalies de l'articulation des dents (tenant à la disposition générale des arcades dentaires et à leurs rapports respectifs dans divers plans).

Dégénérescence. 910

3° Les anomalies du tronc et des viscères : goitre, malformations du thorax (thorax en entonnoir, en carène; variations du nombre des côtes, des mamelles (mégalomastie, polymastie, gynécomastie ou développement exagéré des seins chez l'homme) ; anomalie de la colonne vertébrale (spina-bifida), «In cœur (persistance du trou de Botal), du bassin (hernies congénitales, luxation congénitale de la hanche), du tube digestif (imperforation de L'anus, diverlieule de Meckel), etc.

4° Les anomalies des membres : eclromélie (absence plus OU moins complète d'un membre), hémimélie (absence plus ou moins complète du segment inférieur d'un membre), phocomélie (absence plus ou moins complète d'un membre, avec extrémités normales), etc.; ectrodactylie (diminution du nombre des doigts), syndaclylie (soudure de deux ou plusieurs doigts, mains en pince de homard, polydactylie (augmentation du nombre des doigts), elc. ; pied bot, etc.

5° Les anomalies de la peau et de ses annexes : naevi pigmentaires, ichtyose, vitiligo; alrichose, hypertrichose (moustache et barbe chez la femme) : anomalies de couleur, d'implantation (double tourbillon) des cheveux, des sourcils; anomalies des ongles.

6° Les anomalies des organes génitaux : anomalies de l'orme, de volume de la verge el du gland (verge en ballant de cloche), phimosis; épispadias ; hypospadias; anorchidie, monorchidie, cryptorchidie, atrophie testiculaire — imperforation, cloisonnement du vagin, hypertrophie du clitoris, etc.; — hermaphrodisme, etc.

7° Les anomalies portant sur le développement général du corps : nanisme, infantilisme, elc. (v. c. m.).

Stigmates physio-pathologiques — On peut énumérer sous ce vocable certains troubles de fonctions physiologiques. Les troubles du langage : relard de son développement, mutilé, bégaiement, bredouillement, blésité, zézaiement, chuintement, clichemenl, nasonnemenl, lalliment (V. Bégaiement, Prononciation). — Troubles de la digestion : rumination. Grincement des dents pendant le sommeil. — Troubles de la mie lion : persistance prolongée (tes mictions nocturnes involontaires. — Trouble* de la circulation : pouls lent permanent congénital ; tendance aux syncopes, hémophilies. — Troubles de la vision: myopie précoce, strabisme, nyctalopie, nystagmùs. — Troubles de Vouïe : surdité congénitale. — Troubles de fonctions génitales : puberté tardive, impuberté; ménopause précoce ou tardive, persistance des règles, stérilité (aspermasie). Frigidité, nymphomanie, perversion sexuelle. — ■ Troubles de V odorat : Anosmie. — Troubles du goût : Agueusie. — Troubles congénitaux des fonctions de* glandes à sécrétion interne : persistance du thymus, cholémie.

Stigmates psychiques. — Le dégénéré est un anormal dès sa naissance; il présente une série de tares mentales, qui sont autant de stigmates, et dont les plus essentielles peuvent être résumées de la façon suivante : « arrêt de développement intellectuel et moral; déséquilibration ; instabilité; impulsivité; amoralilé; inal'fectivilé; insociabilité » (Régis).

Bien qu'il n'y ait aucun parallélisme entre les stigmates physiques et les stigmate* psychiques^ la formule du dégénéré est la même au point de vue

9 1 1 Dégénérescence.

montai qu'au point de vue physique : c'esl avant tout un déséquilibré, un irrégulier, un asymétrique (Magnan et Legrain). Cette déséquilibration se manifeste dès l'enfance; elle porte sur toutes les facultés, l'intelligence, l'émotivité cl la volonté.

Les dégénérés supérieurs, souvent remarquablement cloués sur certains points, présentent sur d'autres des lacunes singulières qui les empêchent de tirer parti de leurs aptitudes. « Dans l'ordre intellectuel, ils possèdent quelquefois, à un 1res haut degré, les facullés d'imagination, d'invention el d'expression, c'est-à-dire les dons de la parole, des arts, de la poésie. Ce qui leur manque, d'une façon plus ou moins complète, c'est le jugement, la rectitude d'esprit, et surtout la continuité, la logique, l'unité de direction dans les productions intellectuelles el les actes de la vie » (Régis). En religion, ils tombent dans le mysticisme et l'ascétisme; en politique, ils se lancent dans les opinions les plus extrêmes; vaniteux, ils se jugent méconnus; égoïstes, ils se plient difficilement aux exigences sociales; beaucoup d'entre eux sont en lutte perpétuelle contre la société et les « préjugés » et jouent un rôle important dans les révolutions. C'est dans celle catégorie que doivent être rangés les originaux, les excentriques, utopistes, chercheurs d'inventions ridicules, arlisles incompris, écrivains décadents, romanciers pornographes, journalistes pamphlétaires, etc. Le degré de responsabilité de beaucoup de ces sujels qui vivent « sur les frontières de la folie » est souvent délicat à déterminer. Au-dessous d'eux sont les faibles d'esprit, les débiles, les arriérés, les imbéciles; les débiles supérieurs peuvent encore présenter des qualités brillantes, mais avec de profondes lacunes dans le jugement et dans le sens moral, les débiles inférieurs étant incapables de toute occupation sérieuse, de tout travail suivi. Enfin, tout au bas de l'échelle, est Yidiot qui n'a qu'une intelligence des plus rudimentaires (V. Idiotie, etc.).

Les dégénérés auraient les plus grandes aptitudes à délirer sous l'influence des moindres causes, parfois môme sans cause appréciable ; la puberté notamment serait pour eux une époque critique. Sur leur état permanent de déséquilibration ou de débilité intellectuelle, viendraient alors se greffer des troubles psychiques variés, mais auxquels la lare dégénérative imprimerait, pour Magnan et ses élèves, des caractères absolument particuliers. Ces troubles consisteraient surtout en syndromes épisodiques (Magnan) à base d'obsessions et d'impulsions (v. c. m.) (importance de l'impulsivité comme stigmate de dégénérescence) et en psychoses proprement dites, sur la description, les dénominations et la classification desquelles l'accord est loin d'être fait. Après Morel c'est Magnan qui les a rendues classiques. Ce sont soit des délires à début soudain, à évolution rapide, à marche peu régulière, à terminaison souvent brusque, de durée essentiellement variable (de quelques heures, quelques jours, quelques semaines, quelques mois), ordinairement curables mais sujets à récidive (délire transitoire, bouffées délirantes, délire d'emblée, délires polymorphes), soit au contraire à début insidieux, à marche chronique, et tantôt avec conservation de l'intelligence, tantôt avec déchéance intellectuelle rapide (certains délires systématisés et tout ce qu'on fait actuellement rentrer dans la démence précoce, laquelle

Délirantes (Idées). 912

étail considérée par Morel, auquel revienl La paternité du mol el de La chose, comme l'aboutissant des dégénérescences). Nous citerons les divisions adoptées par Régis : 1° psychoses délirantes (délire des persécutés autoaccusateurs el persécutés mélancoliques, délire d'auto-accusation systématisé primitif el délire hypocondriaque systématisé, délire systématisé aigu, délire systématisé d'interprétation, délire systématisé raisonnant ou des persécutés-persécuteurs); 2° psychoses raisonnantes ou morales (folie morale); 3° psychoses instinctives (psychose criminelle: criminel-né de Lombroso).

Celle question des psychoses dégénératives esl d'ailleurs des plus obscures el, on le voit, les aliénisles sont loin de s'entendre sur les types morbides à ranger dans celle catégorie. On esl peu lixé sur la valeur respective des différents stmigates; seule leur multiplicité permet de tirer quelques conclusions; aussi, dans beaucoup de cas, le diagnostic de dégénérescence repose-t-il sur une appréciation forcément un peu arbitraire. Loin d'être limité à un groupe restreint de maladies mentales, son rôle paraît s'étendre, non seulement à la plupart des psychoses et des névroses (hystérie, neurasthénie, épilepsie, incontinence nocturne d'urine, goitre exophtalmique, chorée, tics, maladie de Parkinson, etc.), mais encore à une foule d'autres affections. « Les dégénérés forment, non pas un petit groupe restreint et isolé au milieu de l'aliénation mentale, mais une famille excessivement nombreuse, dont chacun des membres se présente avec sa physionomie individuelle. Tous cependant sont réunis par ce lien commun, à savoir que leur système nerveux, présentant des points d'une résistance insuffisante, sera presque fatalement atteint d'un Irouble organique ou fonctionnel, lorsque l'occasion se présentera. La fatalité pèse sur ces sujets. Ainsi comprise, la dégénérescence s'étend sur toute la pathologie mentale, sur la plupart des affections nerveuses et aussi sur la plupart des maladies dues à un Irouble de la nutrition : arthritisme, diabète, rhumatisme chronique, rhumatisme chronique, goutte, etc. » (Joffroy). A force de s'étendre, la notion de dégénérescence finit par se confondre avec celle de prédisposition, avec toutefois celte particularité que, portée au maximum, cette prédisposition, au lieu de rester latente, se trahit au dehors par un certain nombre d'anomalies physiques ou psychiques (stigmates).

En dehors du traitement prophylactique (hygiène sociale) qui intéresse autant le sociologue que le médecin, il ne peut guère être question que d'un traitement palliatif (hygiène physique, intellectuelle et morale) de la déséquilibration : l'éducation, la réglementation de la vie, le choix de la profession en constituent les principaux éléments.

Un grand nombre de déséquilibrés sont justiciables de l'internement en raison de leur nuisance, soit pour leur entourage immédiat, soit pour la société (V. Folie morale). Il en est beaucoup qui, avec leur apparente lucidité, sont par leurs actes, leurs écrits, les fléaux de leur famille, de leur groupe, de leur pays et même de l'humanité. BRÉCY et TRÉNEL.

DELIRANTES (IDEES). — Les idées fausses que se forgent les aliénés sont désignées en clinique à Litre de symptômes, sous des noms rappelant le contenu de ces idées. Nous les énumérerons.

9 1 5 Délirantes (Idées).

Idées de persécution de revendication, de jalousie, de grandeurs (mégalomanie)^ de richesse ei de satisfaction, d'indignité, de culpabilité, de ruine, d'auto-accusation, mélancoliques, hypocondriaques, mystiques, erotiques, de négations, d'énormité, de possession, de grossesse.

Les idées délirantes peuveni exister isolément ou coexister, se succéder entre elles, se combiner à des hallucinations, à des illusions sensorielles. Elles s'accompagnent souvent de fausses interprétations: celles-ci sont aux idées délirantes ce que les illusions sont aux hallucinations (V. Interprétations).

Les idées de persécution sont un symptôme des plus banals ; si elles forment le fond et la manifestation la plus saillante des délires systématisés (v. cm.), elles se retrouvent combinées aux autres symptômes mentaux, dans la paralysie générale, la mélancolie, les délires hypocondriaques, les intoxications, l'alcoolisme en particulier, les démences, avec des caractères variables dans leur intensité, leur évolution, les réactions consécutives. Les idées de revendication représentent la forme active des idées de persécution. Les idées de jalousie sont presque propres à l'alcoolisme chronique (v. c. m.); elles se retrouvent dans la morphinomanie ; elles succèdent aux idées de persécution ou les accompagnent dans les délires systématisés, dans le délire de préjudice sénile. Elles ont des caractères particuliers de niaiserie et d'énormité dans la paralysie générale. Elles sont fréquentes dans les bouffées des délires polymorphes.

Les idées de grandeurs sont particulièrement frappantes dans les divers délires systématisés ; elles ont un caractère de niaiserie typique dans la paralysie générale, d'absurdité dans la démence précoce. Elles jouent un rôle important dans les délires polymorphes. Les idées d'énormité, d'éternité, d'immortalité, sont le propre, soit du délire systématisé des négations, soit de la paralysie générale.

Les idées mystiques peuvent être prédominantes dans un délire et donner lieu à des formes systématisées mystiques; aux idées mystiques se lient souvent des manifestations génitales. La folie et, plus encore, le caractère épileptique prennent communément une teinte mystique.

Pour le délire des négations, celui des auto-accusateurs, voir les articles correspondants.

Les idées d'indignité, de culpabilité, de ruine, appartiennent en propre à la mélancolie (v. c. m.).

Les idées hypocondriaques sont étudiées dans toutes leurs manifestations à l'article Hypocondrie.

Les idées erotique* sont plus particulièrement marquées dans certaines formes de manies, mais il n'est pas de maladies mentales où elles ne puissent se présenter parfois de la façon la plus paradoxale, compliquant les délires de persécution, les délires mystiques, etc. Pour l'érotisme morbide (V. Perversions sexuelles).

Les idées de possession sont caractéristiques de la démonomanie (v. c. m.), e\ se retrouvent dans certains cas de mélancolie, surtout dans la mélancolie d'involution sénile et chez les hystériques.

Pour les idées de grossesse (V. Folies puerpérales). m. TliÉNEL.

NH« P. M, C. — II. 58

Délire aigu. 914

DÉLIRE AIGU. — Le délire aigu esl un syndrome caractérisé par L'apparition subite ou presque subite d'un étal de confusion délirante intense accompagnée dès le début de signes physiques graves, se Lraduisanl par un étal ataxo-adymique fébrile H se Lerminanl habituellement par la mort.

Cette définition esl en même temps un schéma, que nous reprendrons terme par terme. Le syndrome relaie sans prodromes marqués, soit au milieu d'un étal <le santé normal, soil au coursd'une affection mentale chronique préexistante. Le début esl quasimenl cataclysmal. Sans que rien n'annonce l'imminence du «langer, l'individu atteint se montre subitement l rouble, agité; rapidement il perd toute notion de ce qui l'entoure cl tombe clans un étal de confusion hallucinatoire aiguë. Deux cas peuvent se présenter : le malade revêt le masque, soil de la dépression profonde, soit, plus souvent, de la manie suraiguë; il y a, si Ton Considère le trouble mental, une l'orme mélancolique et une forme maniaque, ou, si l'on envisage le trouble physique, une forme adynamique et une forme ataxique; c'est celle dernière division que nous admettrons, comme le plus conforme à la réalité et à la clinique; il sérail même plus exael de considérer simplement un étal ataxo-adynamique avec prédominance de l'un ou l'autre de ces termes.

Le malade esl dès le début tout à fait hagard; il va, vient sans but, parle d'une façon incohérente, crie, vocifère. Il est en proie à une masse d'hallucinations terrifiantes. Dans ces discours hachés, il se défend contre Satan, contre des ennemis imaginaires ; il se croit au milieu des flammes ; il bat l'air de ses bras, se roule sur son lit qu'il met en désordre, mord ses couvertures, déchire ses vêtements. Tout examen physique du malade est parfois impossible, il faut le faire maintenir par plusieurs infirmiers pour prendre la température. La langue est sèche, la peau couverte de sueur, les réflexes exagérés, les pupilles souvent dilatées. Il y a de la diminution des urines, de la constipation ; signe de première importance, le malade refuse toute nourriture, en raison, en partie, d'une dysphagie très caractérisée, et telle parfois qu'on la comparerait presque à l'hydrophobie de la rage. On a pu dire que certains délires aigus étaient peut-être des rages méconnues (G. Nicolle). Le cœur est tumultueux, le pouls rapide, la respiration est accélérée. Le malade esl souvent couvert de contusions qu'il se fait lui-même dans son agitation.

Cet état ataxique ne fait qu'augmenter d'intensité, jusqu'à épuisement complet des forces physiques; le malade s'amaigrit rapidement, tombe dans le collapsus et s'éteint par faiblesse cardiaque.

Dans certains cas, l'agitation a dès le début un caractère choréique, el l'on est en droit de décrire une variété choréi forme ; les mouvements, d'abord peu étendus, arrivent à reproduire la chorée la plus intense.

Dans la forme dite mélancolique, le malade ressemble assez au typhique adynamique; d'abord confus, bientôt il réagit demoinsén moins aux impressions extérieures, il se ramasse dans un coin, ou se recroqueville dans son lit, indifférent à tout, mussitant quelques parolesplus ou moins compréhensibles et incohérentes, exprimant la dépression mentale; les signes physiques sont ceux de la forme précédente, sauf que l'adynamie s'établit d'emblée.

Délire aigu.

iO° ei il0. La courbe csl 1res

irrégulière d'ailleurs el

Dates

Juil. Août

jours

JL

TV

si

Js S

Fig. 251. — Délire aigu. Cas prolonj

Dans l'une el l'autre forme, la température est très élevée; le délire aigu est par excellence une maladie hyper thermique. Dès le début le thermomètre atteint souvent il n'en peut guère être donné un schéma général (fig. 251). La mort est précédée tantôt d'une hypothermie passagère, tantôt d'une hyperthermie extrême.

La terminaison habituelle est la mort qui survient

vers le neuvième jour; mais il est des cas plus suraigus encore, d'autres plus prolongés; il n'est pas possible d'en indiquer une évolution cyclique.

Comme complication terminale nous avons eu l'occasion fréquente d'enregistrer la parotidite aiguë, affection rare partout ailleurs, et qui est absolument fatale : c'est le signe de la mort. Quoi qu'on ait dit, cette parotidite survient indépendamment de l'emploi de la sonde œsophagienne, qu'on a accusée sans preuve d'en être la cause efficiente.

Chez la femme nous avons, presque dans tous les cas, vu apparaître des métrorragies à la période d'acmé, et qui nous ont semblé annoncer aussi Lapproche de la mort ; nous avons trouvé dans ces cas, à l'autopsie, un corps jaune récent. La fréquence du fait, que nous ne chercherons pas à expliquer, exclut une simple coïncidence de la menstruation.

Le délire aigu, avons-nous dit, est un syndrome. En effet, on le retrouve dans plusieurs affections mentales, comme mode de terminaison : dans la manie, dans la mélancolie, dans la folie périodique, dans la paralysie générale. On a avancé que le délire aigu ne serait le plus souvent qu'une paralysie générale aiguë ; cette question est actuellement insoluble ; il est certain qu'on rencontre au début et au cours de la paralysie générale des épisodes aigus et suraigus avec confusion mentale, hyperthermie, se terminant souvent ' par la mort. Mais, s'il est un syndrome, le délire aigu existe aussi comme maladie autonome, probablement infectieuse ou toxique : l'ensemble des symptômes, la marche, la terminaison, le disent clairement.

Il n'y a pas lieu d'attribuer un rôle éliologique primordial à la prédisposition ; néanmoins, nous avons observé un délire aigu mortel chez deux soeurs à quelques mois d'intervalle.

Le diagnostic ne laisse pas d'être très ardu, au début surtout ; on peut confondre le délire aigu avec le delirium tremens (véritable délire aigu de nature seulement mieux définie), quand la confusion hallucinatoire et 1 anxiété prédominent : et, en somme, avec tout déliré d'origine toxique ou infectieuse (spécialement avec l'ictère grave), avec la confusion mentale aiguë, dont le délire aigu n'est peut-être que la forme hyperthermique el

Délire aigu. 910

grave, avec les épisodes aigus de la paralysie générale, avec la manie nuraiguë qui <ksi presque apyrétique el qui, si elle donne lieu à une agitation analogue, n'esl |>as accompagnée de confusion mentale, ni d'hallucinations, avec la mélancolie grave dans les formes adynamiques, avec les crises délirantes comitiales. La variété délirante de la méningite tuberculeuse ressemble au délire aigu. L'infection puerpérale peut prendre la forme du délire aigu. La fièvre typhoïde, la variole au début, le simulenl : dans loul délire aigu, le sérodiagnostic esl indispensable.

Celle énuméralion montre la difficulté du diagnostic : il faut, dans tous les eas, rechercher les signes propres à ces affections auxquelles nous ■envoyons.

A la période d'état, le* diagnostic s'impose en général : la dysphagie peut, avons-nous dit, faire penser à la rage. Nous insistons sur l'importance de ce signe.

Le pronostic était jusqu'à ces dernières années absolument fatal. L'emploi de la balnéatiort froide et de l'alimentation systématique par la sonde paraît diminuer celle léthalité jusqu'ici presque de règle. On admet que, dans les cas de guérison, il peut persisler un certain affaiblissement inlellectuel. Il faut penser à la possibilité du suicide, surtout dans la forme anxieuse; le suicide est, pour ainsi dire, accidentel : le malade, étant totalement inconscient, cherche seulement à fuir ses hallucinations.

L'anatomie pathologique du délire aigu n'est pas encore établie d'une façon définitive. On trouve dans l'écorce les lésions aujourd'hui banales de chromalolyse et des atrophies cellulaires (avec proliférations interstitielles, dans quelques cas) (Anglade) ; le cerveau est toujours très congestionné, avec hémorragies punctiformes ou même en foyer; les lésions des viscères sont banales, congestion pulmonaire, rénale; ce qui m'a paru plus net (dans trois cas), c'est la diminution de volume du foie, et l'aspect vitreux des cellules surchargées de pigment, ocre. On ne peut parfois s'empêcher de faire un rapprochement avec l'atrophie jaune aiguë' du foie, que j'ai constatée d'une façon typique dans un cas accompagné d'érythème pellagroïde. On a décrit de la dégénérescence vitreuse des muscles. Les examens bactériologiques ont donné, depuis les premières indications de Briand, des résultats contradictoires et sur lesquels on ne peut tabler.

Traitement. — Jusqu'à une époque récente, le traitement se bornait à une expectative tempérée par l'emploi de la camisole de force. Depuis peu, l'alitement es! devenu la règle, et doit l'être. Il esl vrai que les délirants aigus sont parfois 1res difficiles àmainlenir alités; ce n'est là qu'une question d'insuffisance de personnel. D'ailleurs, en général, quelque agité que soit le malade, il n'est pas violent, à vrai dire, et une infirmière en permanence suffit pour le faire rester au lit. Les hypnotiques, le bromure et le chlorabcn particulier d'action presque nulle ici, doivent être absolument évités: je ne conseillerai, quoiqu'on en ait beaucoup médit, que l'hyoscine (ou scopolamine) par quart de milligramme, en cas d'agitation incoercible, mais avec la plus grande prudence ; il est, en eiï'el, indispensable de procurer le repos au malade qu'épuise celle agitation incessante. D'ailleurs, l'application de la balnéation réduira sans nul doute l'emploi de ce médicament. Il n'est pas

917 Délire fébrile,

encore déterminé d'une façon précise quel est le mode à préférer; la balnéation froide (ou peut-être de préférence mitigée), employée comme dans la fièvre typhoïde ou la balnéation tiède prolongée plusieurs heures, paraissent être le plus pratiques ef suffisamment efficaces. L'emploi du bain continu ne s'est pas généralisé. En cas d'impossibilité de donner les bains, nous conseillerons les lotions froides: les enveloppements humides ne peuvent être appliqués qu'avec prudence et sous une surveillance élroile par crainte de collapsus. Le placement à l'asile est souvent nécessité par le fait que là seulement on trouvera un personnel éduqué et une surveillance médicale ininterrompue : de celle-ci dépend la vie du malade.

Nous ne saurions trop insister sur l'impérieuse nécessité d'alimenter le délirant aigu: le gavage à la sonde molle introduite par le nez est toujours réalisable : on se contentera de faire absorber ainsi du lait en quantité suffisante : mais il faut se rappeler que l'estomac de ces malades est des plus intolérants : il sera préférable alors de donner le lait par quart de litre, ou moins, dùl-on renouveler plusieurs fois par jour le passage de la sonde qui est absolument inoffensif; on pourra ajouter quelque excitant (acétate d'ammoniaque). L'injection de caféine, d'huile camphrée, sera utilisée en cas de collapsus. Enfin, en ces dernières années, on a recommandé l'injection de sérum artificiel, que nous n'hésiterions pas à employer systématiquement.

M. TRÉXEL.

DÉLIRE D'EMBLÉE. — Magnan a donné ce nom aux délires qui surgissent brusquement chez les prédisposés sans cause apparente ou par quelque cause banale. Ce sont des accès de manie, de mélancolie, de délire polymorphe surtout (v. c. m.). Ils se caractérisent par la brusqueriedu début, l'acuité de la marche, la rapidité de l'évolution. Ils durent quelques jours, quelques semaines, parfois seulement quelques heures. Ils sont éminemment curables, mais sujets à récidives. Le diagnostic en sera parfois ardu, de l'épilepsie psychique, des délires toxiques, de l'ivresse délirante, de la confusion mentale, de la démence précoce au début. On peut presque dire que l'évolution seule et le retour à l'état normal donnent le diagnostic d'une façon certaine, ('.'est presque un diagnostic d'impression.

Le traitement consistera suivant la forme, l'acuité des accidents, en l'emploi des calmants, de l'alitement, de la balnéation. L'internement ne peut pas toujours être évité, c'est affaire d'indication spéciale à chaque cas.

M. TRÉNEL.

DÉLIRE FÉBRILE. — Substitution totale ou partielle d'images et d'idées fausses, de raisonnements erronés aux perceptions et aux conceptions normales de l 'esprit, telle est la définition que nous croyons pouvoir donner du délire. C'est un syndrome fréquent au cours des pyrexies : fièvre typhoïde, variole, érysipèle, fièvres éruptives, pneumonie, angines, rhumatisme, etc. 11 esl même de règle dans la plupart des cas, pour peu que la maladie présent e une certaine intensité. On le rencontre également dans la tuberculose, ainsi que nous le verrons plus loin.

Le délire peut apparaître au début de la maladie, en son cours ou à son déclin: la description la plus complète s'applique aux troubles de la période

Délire fébrile. 918

d'état. La température a sans doute une certaine valeur dans l'étiologie du délire; mais il faut tenir compte aussi de l'infection en soi, du degré d'intoxication, des troubles circulatoires cérébraux dont l'existence est probable, et surtout du terrain. Chacun réagit de façon différente, les uns présentent une fragilité congénitale (dégénérés), les autres une fragilité acquise (alcooliques). L'insuffisance rénale, le surmenage sont encore d'importants facteurs; enfin, il esl sans cause appréciable des sujets qui, pour l'angine la plus banale ou l'élévation thermique la plus insignifiante, présentent de la déviation de leurs fonctions psychiques.

Symptômes. - - Le délire peut parcourir différents stades caractérisés par une intensité et une atteinte organique croissantes.

Il n'apparaît guère au début même de la maladie causale, mais est précédé de certains prodromes qui, mêlés aux signes propres de celle affection, laisseront pressentir son instauration. Le typhique, par exemple, accuse de l'anxiété, de l'agitation; il dort mal, et le sommeil est troublé de cauchemars pénibles. L'énervemenl va croissant; le malade, parfois taciturne, présente à d'autres moments une véritable logorrhée, et ce bavardage, évidemment anormal, inquiète presque toujours l'entourage. Les troubles délirants proprement dits se manifestent alors : c'est le délire doux des anciens auteurs. Le soir venu, le malade rêvasse ou s'absorbe longuement en la contemplation du papier de la chambre. Il imagine des monstres courant au long des tapisseries, et les dessins des murs s'animent, ce qu'avait déjà signalé jadis Arislote. Le moindre bruit, les cris de la rue sont prétexte à interprétation inexacte. On parle au malade, et il répond correctement; seulement, il ne sait plus le jour ni l'heure, il se croit au matin quand la nuit commence. Souvent, s'il esl médecin, il se voit atteint de mille affections, et son bavardage en retrace les symptômes et en discule le diagnostic. L'ouïe et la vue sont surexcitées, comme cela se voit chez les simples surmenés; du reste, à cette période encore, le délire est le plus fréquemment superficiel (subdelirium), et le malade se rend compte de l'inexactitude de tous ces concepts.

Si les troubles vont en augmentant, le délire va perdre celte tranquillité relative du stade initial; mais il y a bien des degrés à franchir encore avant d'arriver à la frénésie des anciennes descriptions. Le typhique est maintenant excité, et ses hallucinations sont désormais le plus souvent terrifiantes; il cesse d'être calme pour devenir agressif au besoin; il voit des ennemis, il fuit, il se défend, il crie, il esl insensible à la douleur, et parfois se précipite par une fenêtre inconsidérément ouverte, soit qu'il ne la voie point, soit que quelque folie le pousse au suicide. Quelquefois cependant, c'est d'un air béat (pie le malade écoute des voix. Pendant toute cette période, l'insomnie est de règle, le pouls esl large et vibrant ou pelil et rapide, la face esl congestionnée, la langue rôtie, mais, en somme, il n'est rien à signaler qui sorte du cadre ordinaire de toute infeclion profonde.

Les phénomènes peuvent rétrocéder alors, ou bien ils se modifient, et la dépression succède à l'animation précédente. Au lieu d'être aclif, le malade demeure immobile, marmottant une suite incohérenle de syllables, ou bien il saisit de ses doigls des flocons, des miellés imaginaires que tout en tiraillant ses draps il jette soigneusement au loin (carphologie, crocidisme).

1)19 Délire fébrile.

L'élal général est 1res mauvais : température extrême, pouls misérable, tremblements, soubresauts, etc. Enfin, il peut y avoir guérison coïncidant avec la défervescence, ou bien la mort peut survenir dans l'adynamie ou le coma; celui-ci est souvent coupé de périodes délirantes.

Évolution. — Le délire fébrile présente une durée variable : il est surtout intense chez les alcooliques, et l'on a pu émettre cette opinion que le delirium tremens (v. c. m.) était toujours d'origine infectieuse. Le délire cesse en général au déclin de la maladie. Il peut chez les grands malades se prolonger dans la convalescence, et souvent il persiste plus ou moins longtemps une certaine paresse de l'idéation. Cette manière d'être psychique peut même aboutir à la confusion mentale si infection et délire consécutif se répètent plusieurs fois.

En général, il persiste simplement pendant [quelques jours une idée fixe; tel convalescent se croit marié, tel autre a fait un héritage; on a même signalé à titre exceptionnel l'évolution d'un délire véritablement systématisé, mélancolique ou ambitieux.

Le pronostic du délire dépend essentiellement de la maladie causale, du terrain, etc. Il n'y a pas toujours parallélisme entre l'intensité du délire et le degré de la fièvre. Beaucoup de surmenés font un délire exubérant pour une infection légère avec 58° de température. L'âge est une cause aggravante; l'enfant, au contraire, délire très facilement sans qu'il y ait toujours lieu de s'effrayer outre mesure. En tous cas, le retour d'un sommeil normal est un signe favorable ; mais on doit tout craindre d'une somnolence secouée de soubresauts et de spasmes chez un malade animé de tremblements ou présentant de la carphologie.

Formes cliniques. — Le délire aigu semble bien n'être qu'un délire infectieux; à l'autopsie, on a trouvé du reste plusieurs fois des congestions pulmonaires, des pneumonies, de l'endocardite, etc. Ce qui donne à cette forme sa physionomie clinique particulière, c'est son début brusque. En 24 heures, la maladie est constituée avec un état typhoïde accusé : langue rôtie, fuliginosités, hyperthermie (59° à 4 1 °) , constipation opiniâtre ou diarrhée fétide, pouls petit et rapide (120-140), respiration parfois à type de Cheyne-Stokes. Le délire est violent, très actif, le tableau est toujours le même d'ailleurs. L'affection se termine par le collapsus et la mort, du 4e au 10e jour. La guérison est exceptionnelle; elle est lente et incomplète.

Le délire septicémique se rencontre dans la période prodromique des grandes infections avec passage de microbes dans la circulation générale, ou au cours des états morbides caractérisés mais évoluant sans fièvre (rage, certaines infections puerpérales). Le début en est brusque, et il aboutit rapidement à une confusion hallucinatoire aiguë, parfois à un délire systématisé (délire des accouchées). Il peut guérir complètement, mais cela est rare, surtout après plusieurs accès. Son étiologie et sa séméiologie ne diffèrent en rien de ce (pie nous avons décrit précédemment; le thermomètre permet seul de distinguer celte variété.

C'est encore de confusion avec illusions intenses accompagnées d'excitation motrice qu'il s'agit dans le collapsus delirium de Kraepelin. A la période d'étal, ou plus souvent vers l'époque de la défervescence d'une maladie,

Délire fébrile. 920

survient une chute rapide <lc la température : hypothermie, adynamie profonde, immédiatemenl inquiétante, el hallucinations en général terribles, tels sont les caractères du délire <l<i collapsus. L'accès est généralement nocturne et passager; il dure quelques heures.

Enfin, chez les tuberculeux, à l'approche de la mort, on voit souvent s'installer un subdélire câline, une euphorie significative; le malade se sont mieux, il combine un grand voyage, en reviendra guéri (Bail), niais c'est là moins un délire fébrile qu'un délire toxique, si tant est <ln reste que <lc telles distinctions soient bien légitimes.

Diagnostic. -- Il est en général facile et découle delà connaissance d'une maladie antérieure. 11 n'est d'exception que pour le délire aigu, où le trouble psychique prime tout le reste et se trouve être précoce. ( le délire aigu ne devra pas être pris pour une méningite (vomissements, Kernig, convulsions, données fournies par la ponction lombaire); on ne devra pas non plus l<i confondre avec les troubles un peu analogues qui se voient dans le stade initial de la paralysie générale (inégalité pupillaire, tremblement de la langue, troubles de la parole, antécédents); le diagnostic du delirium

tremens pourra être également discuté; enfin, il suffira de se rappeler que, dans la manie aiguë, l'élévation thermique, quand elle existe, atleinl seulement quelques dixièmes. La même remarque diagnostique est à faire pour les délires fébriles ordinaires; on a plus d'une fois envoyé un typhique à l'asile. Enfin, le délire peut être, chez le vieillard, le seul symptôme d'une pneumonie évoluant sans troubles thoraciques.

Il reste à faire une remarque de portée générale : on doit penser toujours à l'intoxication d'un organisme débilité par la médication 'prescrite; et l'on ne devra pas étiqueter fébrile le délire toxique dû à l'emploi thérapeutique de la belladone, des salicylates, de la caféine ou de la digitale, de l'antipyrine, de l'iodoforme, de l'opium.

Traitement. — Il sera général et sympl orna tique. On soignera naturellement l'infection causale et Ion favorisera l'élimination des toxines en facilitant la diurèse et en combattant la constipation. Le malade devra être maintenu au lit, surveillé sans cesse, et bon proscrira l'emploi de la camisole de force (V. Delirium tremens). On assurera l'alimentation, et l'on surveillera spécialement l'effet des médicaments employés. On sera du reste 1res sobre de ces derniers; les calmants seront peu usités, et de préférence en lavements (bromures, valériane).

Bromures \ à 5 grammes.

Eau 100 grammes.

Racines de valériane 20 grammes.

Eau bouillante 250 —

Jaune d'œuf N° 1

Quand il y a collapsus, la médication stimulante (alcool, acétate d'ammoniaque, huile camphrée, strychnine, caféine) est indiquée. On pourra donner par exemple :

Acétate d'ammoniaque 0 grammes.

Teinture de cannelle <S —

Liqueur d'Hoffmann 2 —

Sirop d'écorces d'oranges amères i0 —

Vin de Porto Q. S. p. 150 c. c.

92 1 Délire systématisé (Paranoïa).

Mais la médication par excellence du délire est la balnéation répétée. Il y a peu de contre-indications; elles sont tirées de l'âge, de l'existence dune maladie cardiaque ou d'une tuberculose congestive. Le premier bain sera donné à 25° ou 28°, et progressivement abaissé à 20°; les suivants seront à 18°. Ils dureront 10 à 15 minutes, moitié moins chez l'enfant, et Ton fera des allusions froides sur la tête. Un grog sera bu au sortir du bain. Celui-ci sera répété toutes les trois heures pour toute température supérieure à 7)8",,'). On ne réveillera jamais le malade pour le baigner. On donnera au vieillard des bains tièdes, inférieurs au début de 5° à 6° à la température rectale, puis refroidis jusqu'à 20° ou c2i". FRANÇOIS MOUTIER.

DÉLIRES SYSTÉMATISÉS (PARANOÏA). — Les psychoses variées désignées par le terme général de délires systématisés (Morel) constituent, peut-on dire, la moitié de la pathologie mentale. Ce terme est très mauvais et a été très nuisible à la bonne différenciation clinique d'affections distinctes. Il suppose l'existence d'un système logiquement établi d'idées à point de dépari faux. Or, dans nombre de délires systématisés, ce système logique n'existe à aucun moment. Le terme de paranoïa, de sens vague, ne préjugeant rien, esl beaucoup meilleur ; il signifie en somme uniquement « idées fausses », et permet d'établir des dénominations simples et multiples. Néanmoins, le terme de délire systématisé étant consacré classiquement et le terme paranoïa rejeté de la nomenclature en France, nous nous conformerons à celte tradition.

C'est en Allemagne que le mot paranoïa (Mendel) a été mis en usage. Il y a été l'objet de vives discussions. Si pour les uns il répond en somme à notre terme très général de délire systématisé, et s'il peut servir à désigner, avec épilhètes appropriées, des cas chroniques et des cas aigus, des cas hallucinatoires ou non, pour les autres (Krœpelin, Sérieux), il ne doit servir à désigner que les cas chroniques d'emblée, non hallucinatoires où le trouble paraît purement intellectuel, a une marche lente et progressive, et esl basé uniquement sur des inlerprélalions qui font suite à une longue période d'incubation constituée par des malaises vagues, des préoccupations hypocondriaques. Sérieux considère que cette délimitation n'est pas assez étroite et, décrivant les folies raisonnantes, il différencie résolument le délire d'interprétation (qui serait alors la paranoïa vraie, légitime) et le délire de revendication qui serait à base d'idées obsédantes, et rejette le terme de persécutés-persécuteurs (V. Folie raisonnante).

Les délires systématisés se caractérisent essentiellement par les interprétations délirantes, les idées de persécution, les hallucinations auditives. La genèse des idées de persécution est des plus obscures : suivant les cas, elles semblent naître des hallucinations, donc être consécutives à un trouble sensoriel; dans d'autres, elles apparaissent comme primitives, d'origine toute intellectuelle, si Ion peut dire, indépendante de tout phénomène hallucinatoire. Suivant une dernière théorie, à la base de tout délire de ce genre, il y aurait une émotion si minime soil-elle.

Les idées délirantes, enfin, découlent-elles simplement dune disposition mentale spéciale? Existe-il un caractère paranoïque, comme il existe un

Délire chronique. «»>>

caractère épileptique? Le l'ail est certain, mais, pas plus dans un cas (pic dans l'autre, on n'esl en droil de donner pour cause de la maladie ce caractère qui n'en est qu'une manifestation.

D'après ce rapide schéma, on conçoit l'extrême complexité du problème qu'il n'esl pas possible de discuter ici, obligé que nous sommes de nous borner à l'exposé succincl des faits, abstraction l'aile des Ihéories, cl malgré l'incertitude des conclusions qui peuvenl être actuellement admises. De plus, même en se maintenant dans le cadre étroit de la description clinique pure.il est encore difficile aujourd'hui de différencier nettement Les diverses espèces menlales paranoïques. Cela tient aux différences de nomenclature et de doctrine des ailleurs et aux nombreuses formes de passage qui unisseul les formes typiques. Nous énumérerons donc simplement ces dernières.

1° Délire systématisé simple ou délire de persécution (paranoïa simple) (v. plus loin) ;

2° Délire chronique à évolution systématique (v. plus loin):

3° Délire systématisé hypocondriaque (V. Hypocondrie) ;

4° Folie raisonnante (délire d'interprétation, délire de revendication) (v. c. m.);

5° Délire systématisé originaire (v. plus loin);

G0 Délires systématisés aigus ou polymorphes (v. plus loin):

7° Démence paranoïde (v. c. m.);

8° Délires syslémalisés secondaires.

Nous décrirons en premier lieu le délire chronique qui permet de donner un bon schéma de ces psychoses en général. M. TRÈNEL.