FRANÇOIS MOUT 1ER

DÉLIVRANCE. — La délivrance est l'expulsion, hors dc> voies génitales, de l'arrière-faix ou délivre constitué par le placenta, les membranes et le cordon

ombilical.

Elle se divise en quatre temps : Décollement du placenta. -- Passage du placenta dans le segment inférieur. — Passage du placenta dans le vagin. — Expulsion du placenta.

Lorsque le fœtus est expulsé, Yutérus se rétracte el, par suite, sa surface interne diminue d'étendue tant au niveau de la zone d'insertion placentaire qu'en dehors de celle zone. Celle rétraction a pour résultat de tasser, de plisser le placenta qui s'accommode ainsi à la réduction de sa surface d'insertion : mais elle ne le décolle pas. Toutefois, la rétraction de l'utérus s'opère de façon inégale suivant les régions. D'un côté, le col el le segment inférieur distendus au cours de l'accouchement restent flasques el affaissés; d'autre part, la portion de paroi utérine à laquelle adhère le placenta ne peut, à cause de cette adhérence même, se rétracter complètement et reste très sensiblement plus mince que le reste du corps utérin. Le placenta se trouve donc enfermé dans la cavité du corps utérin. 77 y a enchatonnement physiologique du placenta (Pinard et Yarnier).

C'est alors que surviennent les contractions utérines, contractions qui rompent les adhérences et, par conséquent, décollent le placenla.

Le décollement du placenta se fait toujours de la périphérie au centre à cause de l'intensité plus grande des contractions du muscle utérin au niveau du bord placentaire. Au fur et à mesure que le placenla se décolle, la portion de la paroi utérine sur laquelle il est inséré se ré trac le à son tour énergiquemenl, enserrant dans ses anneaux musculaires les larges vaisseaux de cette zone et faisant ainsi l'hémostase.

Sur le placenla décollé, le corps utérin se contracte et le chasse dans le segment inférieur (2e temps de la délivrance). Le plus souvent (75 pour 100 des cas), le placenta tombe dans le segment inférieur, la face fœtale en avant, formant une sorte de coupe à concavité supérieure, dans laquelle4 s'accumule une certaine quantité de sang (hémalome rélro-placenlaire), le placenta formant bouchon el empêchant tout écoulement de sang à l'extérieur.

Dans 15 pour 100 des cas, c'est par son bord que le placenla, roulé en cornet d'oublié, glisse dans le segment inférieur, et se présente à l'orifice utérin. Le sang, alors, s'écoule au dehors en suivant la voie qui existe (mire les membranes et la paroi utérine.

Enfin, dans 9 à 10 pour 100 des cas, le placenla glisse el se présente par sa face utérine el, là encore, le sang exlravasé au moment du décollement s'écoule, au moins en parlie à l'extérieur.

Délivrance.

Le passage du placenta dans le vagin va, alors, s'opérer peu à peu, sous l'influence : 1° des contractions utérine's qui agissent par l'intermédiaire do l'hématome rétro-placentaire lorsqu'il y a présentation de la l'aee fœtale du placenta et qui

poussent directement le placenla quand il se présente par son bord; 2° des contractions conscientes ou ineonseienles des muscles abdominaux.

Ces Irois premiers temps de l'accouchement demandent en général, pour s'effectuer, environ une demi-heure.

Le placenta se trouve, alors, totalement ou en grande partie, dans le vagin. En progressant, il a décollé derrière lui les membranes. Ce décollement n'est, d'ailleurs, pas encore absolument

complet, il ne se complétera qu'avec le quatrième temps, c'est-à-dire lorsque le placenla sera expulsé hors de la vulve (fig.252,253).

Celle expulsion peut se faire et même très vite, spontanément. La délivrance spontanée, relativement peu commune, n'est d'ailleurs pas désirable. Elle se fait, en effet, le plus souvent, sous l'influence d'un effort brusque, et cette

issue rapide, brutale du placenla, alors que les membranes sont encore partiellement adhérentes à la paroi utérine, donne souvent lieu à ht déchirure et à la rétention des membranes. Cette rétention est, parfois, même complète [placenta découronné).

Dans l'immense majorité des cas, la délivrance ne s'accomplit pas spontanément. Bien plus, le quatrième temps peut durer très long-* temps, jusqu'à six, huit et douze heures, si I accoucheur n'intervient pas, et il est nécessaire qu'il intervienne tant pour éviter la fatigue de l'utérus, l'inertie et l'hémorragie qui en esl

Fig. 252. — Coupe d'un utérus en période de délivrance. Le placenta, complètement décollé se présente par la face fœtale FF. Il distend le segment inférieur SI et commence à s'engager dans le vagin V après avoir franchi l'orifice utérin OE. Les membranes M sont encore adhérentes dans le corps de l'utérus CU (Ribemont-Dessaignes et Lepage).

Fig. 253. — Coupe d'un utérus dans lequel le placenta complètement décollé est tombé par sa face utérine dans le segment inférieur.

Les membranes sont encore adhérentes (Ribemont- Dessaignes et Lepage .

Délivrance. î I 3 \

la conséquence, que pour donner à l'accouchée un repos bien mérité.

Conduite à tenir. - Dans I;» délivrance physiologique, la règle de conduite absolue est la suivante : « {'abstention, Vabstention tant </i<<< le placenta ri 'est pas engagé daim le vagin »(Varnier). Et, comme l'observation a montré que le lemps nécessaire au décollemenl du placenta el à son engagement est d'une demi-heure environ, on peu! dire, aussi : « Lorsqu'il n'y a pas d'hémorragie, n'intervenez pas pendant la première demi-heure qui suit l'expulsion du fœtus » (Pinard).

Pour s'assurer qu'il n'y a pas d'hémorragie, il faut :

1° Surveiller la vulve, et on constatera alors f'acilemenl (pie l'écoulement de sang est modéré ou même nul (présentation de la face foetale du placenta chez les multipares). Done, pas d'hémorragie externe:

2° Surveiller par le palper l'utérus qui, perçu sous la forme dune tumeur hypogastrique globuleuse, ferme, régulière (globe de sûreté) donne la certitude qu'il n'y a pas d'hémorragie interne;

3° Surtout et toujours, surveiller l'état du pouls (Pinard).

Entre temps, le cordon est lié et sectionné; l'enfant enveloppé dans ses langes et placé dans son berceau, une toilette vulvaire antiseptique est l'aile, et une injection vaginale antiseptique très chaude (48°-50°) est donnée. La vulve est recouverte d'ouate antiseptique.

Tous ces soins ont demandé une vingtaine de minutes. Si, alors, on explore à nouveau l'utérus par le palper, on le trouve toujours globuleux et ferme ; mais on constate que son fond s'est élevé dans la cavité abdominale. Aussitôt après l'expulsion du fœtus, le fond de l'utérus affleurait l'ombilic; maintenant, il est au-dessus, s'élanl élevé de 4 à 5 centimètres. C'est que le placenta s'est décollé et que, tombé dans le segment inférieur, il le déplisse, le distend et soulève le corps utérin. Ce mouvement ascensionnel du fond de l'utérus est surtout marqué lorsque le placenta se présente par sa face fœtale; il est moins accentué et, parfois, se produit à peine lorsqu'il y a présentation du bord, le placenta traversant alors le segment inférieur sans s'y arrêter et sans presque le distendre.

Puis, petit à petit, à mesure que les contractions utérines deviennent plus fréquentes et plus énergiques (douloureuses chez les multipares et chez quelques primipares), le fond de l'utérus s'abaisse vers l'ombilic. Enfin, chez certaines femmes, le besoin de pousser se fait sentir.

C'est seulement lorsque le mouvement ascensionnel de l'utérus est arrêté. et même lorsque le mouvement de descente a commencé à se produire, qu'il y a lieu de pratiquer le toucher qui fera constater que le placenta est passé en tout ou en partie dans le vagin.

Le moment est venu d'intervenir. — Toutefois, il faut d'abord déterminer quelle est la présentation du placenta.

Lorsque la face fœtale se présente, le doigt tombe sur une masse qui emplit largement le vagin et, en suivant le cordon, arrive à son insertion placentaire et constate, à la surface de la masse molle qui constitue le placenta, la présence des cordons divergents et tortueux que forment les vaisseaux qui aboutissent au cordon.

Lorsqu'il y a présentation du bord, le doigt constate que le cordon est

935 Délivrance.

parallèle à la face fœtale du placenta et seul le boni du placenta « s'offrant de champ, d'une façon nette, ou contourné plus ou moins en cornel d'oublié » (Pinard).

Knlin, quand il y a présentation de la face utérine, la niasse molle atteinte par le doigt n'offre pas la même résistance que dans la présentation de la face fœtale; de plus, le doigt ne peut atteindre l'insertion du cordon qui se perd le long de la paroi vaginale.

Dans un autre cas encore, quelque soil le degré d'engagement du placenta dans le vagin, le doigt ne réussit pas à atteindre l'insertion placentaire du cordon. Il s'agit alors d'une irisertion vélamjenteuse du cordon, cas dans lequel le cordon se divise sur les membranes, à une dislance plus ou moins grande du bord placentaire.

Toutes ces constatations ayant été faites, il faut intervenir.

Comment faut-il intervenir?

Par traction* sur le cordon ou par expression utérine; telles sont les deux méthodes qui se sont disputé longtemps la faveur des accoucheurs, la première étant généralement adoptée en France, la seconde ayant surtout la laveur des accoucheurs allemands.

L'une et l'autre méthode sont bonnes; mais elles peuvent s'associer avec avantage, sauf dans certains cas particuliers, et le mieux, en dehors de ces cas, que nous examinerons plus loin, est de faire la délivrance par traction et expression combinées (Pinard), méthode qui s'applique parfaitement au cas de présentation de la face fœtale du placenta, c'est-à-dire au cas de beaucoup le plus fréquent.

Il faut, pour opérer, placer la femme dans le décubitus dorsal, les jambes et les cuisses fléchies et écartées, le siège relevé, ce qu'on obtient facilement en glissant sous les fesses le bassin qui, une fois Y arrière-faix extrait, aura à recevoir l'eau de l'injection et de la toilette consécutives. Le cordon est saisi, au ras de la vulve, avec la main droite. La prise est plus solide et moins glissante si, entre les doigts et le cordon, est interposé un peu de coton antiseptique.

Le cordon étant ainsi saisi de la main droite, la main gauche reconnaît et saisit le fond de l'utérus. Le pouce est placé sur la face antérieure de l'organe, la paume de la main embrassant le fond, l'extrémité des doigts débordant sur la face postérieure. Les deux mains vont alors agir ensemble, la main droite tirant sur le cordon, la main gauche pressant l'utérus.

La direction des tractions exercées sur le cordon devra varier suivant les constatations faites préalablement par le toucher. Si l'insertion placentaire du cordon est centrale ou si elle se trouve derrière la symphyse pubienne, les tractions seront dirigées en arrière ; elles seront au contraire dirigées d'arrière en avant si celte insertion se trouve au voisinage de la paroi postérieure du vagin. L'insertion du cordon à droite ou à gauche implique la nécessité d'opérer les tractions de droite à gauche ou de gauche à droite.

Les tractions doivent être lentes, soutenues, sans brusquerie et, surtout, sans saccades.

La main gauche \;i agir synergiquemenl avec la main droite, Elle va, en

Délivrance. 9Ô0

le comprimant, presser l'utérus de haul en bas el davanl en arrière.

Expression et tractions doivent être faites très lentement. Les membranes, en effet, sonl encore partiellement adhérentes el leur décollemen! < loi l , pour être complet, s'effectuer progressivement.

Lorsque la main qui embrasse l'utérus le senl se contracter el durcir, l raclions el expression doivenl être immédiatement suspendues. En effet, à ce moment, l'utérus pince el emprisonne le segmenl <le membranes encore adhérent. La progression trop brusque <ln placenta amènerait la rupture el ta rétention de ces membranes.

Donc, ni tractions ni expression pendant la contraction utérine.

Sons l'influence des l raclions et de l'expression combinées, on voit petit à petit le périnée bomber, la vulve s'entrouvrir el le placenta apparaître.

G'esl le moment de cesser les (raclions. Pendant que la main gauche continue à appuyer doucement sur le fond de l'utérus, la main droite lâche le cordon et se place en arrière de la vulve pour recevoir le placenta el l'empêcher de tomber brusquement et de tirailler les membranes. Le pins souvent, si la délivrance a été l'aile avec la lenteur nécessaire, les membranes complètement décollées s'écoulent, pour ainsi dire, « en bavant » à la commissure postérieure de la vulve.

Dans d'autres cas, le placenta esl bridé par les membranes qui restent tendues. Il faut alors attendre, en éloignant 1res prudemment le placenta de la vulve. Si la tension persiste, le mieux est, une main soutenant toujours le placenta, de réunir les membranes en un faisceau qui sera saisi entre le pouce elle bord radial de l'index de l'autre main, faisceau qu'on tendra, sans tirer, dans Fintervalle des contractions utérines. Le plus souvent, avec un peu de patience, on senl les membranes se décoller petil à petit el on les exlrail sans difficulté.

Si la résistance est trop forte, on saisit le placenta à pleines mains et on lui imprimé des mouvements de rotation sur lui-même, de façon à tordre les membranes et à en faire une corde résistante. Si on voit les membranes s'effiler du côté du placenta ou si la main perçoit quelques craquements, le plus sage esl de s'arrêter, car la rupture des membranes est imminente. Mieux vaut, alors, renoncer à les extraire immédiatement. Une ligature sera appliquée sur le faisceau membraneux qui sera sectionné au ras de la vulve.

Il y a lieu d'abandonner les traclions sur le cordon et de faire seulement l'expression, lorsqu'il y a présentation de la face utérine ou du bord du placenta ou s'il y a insertion vélamenteuse du cordon. Les tractions favoriseraient, dans les deux premiers cas, la déchirure el, par suite, la rétention des membranes: dans le troisième cas, elles amèneraient la rupture du cordon.

V expression, pour les raisons déjà exposées, ne se fera que dans Viritervalle <l<-s contractions utérines (expression à la Française-Pinard). , La délivrance étant terminée, il ne reste pins qu'à faire avec soin une toilelle vulvaire avec un liquide antiseptique, suivie d'une injection vaginale chaude, qui excitera la contraction utérine et assurera bien l'hémostase. Il est bon, au cours de cette injection, de faire une légère expression utérine qui, assez fréquemment, chassera au dehors quelque caillot attardé.

937 Délivrance.

Los draps souilles sont alors retirés, la femme est placée sur des linges propres, la vulve esl recouverte «l'une lame d'ouate aseptique et l'accoucheur... ne se relire pas. Il doit rester auprès de l'accouchée une heure et demie à deux heures pour la surveiller, s'assurer que l'utérus reste bien rétracté et qu'il ne se produit aucune hémorragie.

Il utilisera une partie de celle prolongation de séjour en faisant l'examen attentif de l'arrière- faix, pour s'assurer qu'il esl complet et (pie rien n'en esl retenu dans la cavité utérine. Pour cela, il faut, après avoir rétabli les rapports normaux entre le placenta et les membranes qui se sont inversées au cours de la délivrance :

1° Examiner la face utérine du placenta et constater qu'elle n'est point déchirée et qu'il n'y manque aucun cotylédon.

Les cotylédons placentaires, lorsqu'ils sont intacts, présentent un aspect lisse et comme vernissé qui montre que la couche de caduque qui les recouvre est complète. Si, en outre, il n'existe, en aucun point, de perle de substance apparente, et il faut, à ce point de vue, examiner tout particulièrement la périphérie du placenta, on peut être assuré que le placenta est complet;

2° S'assurer que l'orifice ovulaire est régulier et que, sur toute la surface de l'œuf, aucun fragment de chorion ne fait défaut.

Si les membranes ont été déchirées à une certaine distance du bord du placenta, on peut, en rapprochant les lambeaux, les reconstituer et présumer de leur intégrité; mais il y a toujours lieu, dans ce cas, de craindre une rétention partielle des membranes.

Il y a lieu, aussi, lorsque les membranes ont été déchirées, de soupçonner la rétention d'un ou de plusieurs cotylédons accessoires restés adhérents à la paroi utérine. Il existe, alors, sur les membranes, des vaisseaux qui les sillonnent et qui vont du boni libre de la déchirure membraneuse au placenta. Ces vaisseaux sont parfois de très petit calibre et il faut, pour les apercevoir, examiner les membranes à contre-jour, par transparence (Tarnier).

Si les membranes ont été déchirées sur le bord même du placenta, c'est ce bord qu'il faudra examiner pour s'assurer qu'il n'existe à ce niveau aucun vaisseau sectionné. La présence sur les membranes de vaisseaux émanant du placenta, la constatation, sur le bord du placenta, de vaisseaux sectionnés, sont des signes certains de la relent ion de cotylédons accessoires.

Celle rétention esl une indication formelle à l'introduction immédiate de la main pour aller décoller et extraire le ou les cotylédons retenus.

La certitude de la rétention de fragments de placenta n'est pas indispensable pour indiquer celle intervention. Le soupçon seul (pie le placenta esl incomplet suffit pour légitimer l'introduction de la main et l'explorai ion de la cavité utérine.

Il n'en esl plus de même en ce qui concerne la rétention des membranes, La main, introduite dans l'utérus n'arriverait pas, laid ils sont glissants, à extraire de simples débris membraneux infiniment moins dangereux, d'ailleurs, que des fragments de tissu placentaire. Il faut donc les abandonner,

Délivrance anormale. (.),"N

sans oublier, toutefois que les suites <l<i couches doivent être, alors, surveillées très attentivemenl el que les précautions antiseptiques doivent cire prises avec la plus grande rigueur. m. oui.

DÉLIVRANCE ANORMALE. La délivrance peut être viciée dans son mécanisme, soil par défaut <!<• décollement il" placenta, soil par rétention <le l'arrière-faix dans l'utérus <vn état de contracture, de spasme partiel ou total.

Il peut, en outre, survenir, au cours do la délivrance, le plus souvent par suite d'une faute commise par l'accoucheur, des complications dont les principales sont : la rupture du cordon ombilical, l'hémorragie, l'inversion de l'utérus.

Le défaut de décollement du placenta peut tenir à deux causes : l'insuffisance ou le défaut des contractions utérines (inertie utérine), la solidité anormale des adhérences qui unissent le placenta à la paroi de l'utérus.

11 est rare que l'inertie utérine soit assez complète pour que le placenta ne se décolle pas. Toutefois, il est des cas où l'utérus, rétracté après l'expulsion du fœtus, reste mou, dépressible, sans que le palper permette de percevoir, même 1res passagèrement, le durcissement dû à la contraction du muscle utérin. Les injections très chaudes (50°), vaginales d'abord, intra-utérines au besoin, les frictions sur l'utérus à travers la paroi abdominale, suffisent généralement pour réveiller la tonicité et l'activité de l'utérus.

Dans le cas où l'inertie se prolonge et dans la crainte qu'une faible con- Iraclion décolle une petite étendue du placenta et provoque ainsi une hémorragie, il ne faut pas attendre outre mesure, et le mieux est de pratiquer sans attendre, plus d'une heure et demie à deux heures, la délivrance artificielle.

Les adhérences anormales du placenta sont beaucoup plus souvent en causé que l'inertie utérine. Lorsque, l'utérus se contractant bien, on ne constate ni ascension du fond de l'utérus, ni descente du placenta, il y a lieu de conclure à l'existence d'adhérences placentaires. Dans la plupart des cas, ces adhérences ne sont pas complètes et, une partie du placenta s'élant décollée, on n'observe, si les contractions utérines sont fortes, qu'une légère hémorragie, tandis que le doigt, pratiquant le loucher, atteint dans le segment inférieur le bord du placenta, mais sans pouvoir remonter jusqu'à l'insertion placentaire du cordon.

Dans ce cas encore, l'indication existe de pratiquer la délivrance artificielle; mais cette indication n'est pas pressante tant qu'il n'y a pas hémorragie. Toutefois, il y a avantage à ne pas attendre plus de deux ou trois heures, l'expérience montrant que, passé ce laps de temps, il n'y a plus guère lieu de compter sur la délivrance naturelle.

Le spasme total ou partiel de l'utérus, emprisonnant le placenta décollé ou non, n'est plus observé que très rarement, depuis que l'usage de l'ergot de seigle et de l'ergoline tend à disparaître, depuis qu'on n'administre plus ces médicaments avant l'évacuation complète de l'utérus. Ce n'est guère, d'ailleurs, qu'après l'administration de préparations d'ergot qu'on voit se produire soil la contracture partielle du corps utérin, soit le

959 Délivrance anormale.

spasme total de l'utérus s'étendant jusqu'à l'orifice externe. Ces deux contractures étendues du muscle utérin sonl faciles à diagnostiquer par le palper qui montre la dureté ligneuse et permanente de l'utérus pendant que le toucher fait constater l'occlusion soit de l'orifice externe, soit de l'anneau de contraction, si lue plus ou moins haut.

La contracture partielle de l'utérus peut également se produire, bien que plus rarement, sous l'influence de l'ergot de seigle. Elle peut êlre due, aussi, à une malformation utérine : utérus cordiforme, utérus bicorne; mais c'est, le plus souvent, l'adhérence anormale du placenta qui détermine cette contracture irrégulière. Le muscle utérin se contracte, en effet, énergiquement autour du placenta dont l'aire d'insertion reste inerte. Le spasme se produisant, il y a emprisonnement, enchatonnement du placenta dans une sorte de caAité à' arrière-boutique, comme disaient nos anciens. Le palper permet de constater facilement celle complication de la délivrance. Le fond de l'utérus devient irrégulier, une corne utérine semble naître au niveau de la paroi, séparée par un étranglement du reste de l'utérus.

Que la contracture utérine soit totale ou partielle, l'indication est de pratiquer la délivrance artificielle, et celte indication est pressante. « La contraction partielle et irrégulière de l'utérus n'est pas constante au début, il y a des périodes de relâchement; mais bientôt, la contraction devient permanente, elle se transforme en contracture, en même temps que l'isthme, le détroit, le canal de nouvelle formation, se rétrécit. De sorte que, plus on attendra, plus les difficultés qu'on rencontrera pour pénétrer dans la loge où le placenta est encore adhérent seront considérables, et il viendra un moment où elles seront insurmontables » (Pinard).

Les hémorragies de la délivrance constituent l'accident le plus fréquemment observé au cours de la délivrance anormale. L'hémorragie peut êlre externe, le sang- s'écoulanf largement au dehors; interne quand le sang et les caillots s'accumulent derrière le placenta ; mixte quand une partie du sang s'accumule dans l'ulérus, en même temps que du sangliquide et des caillots sont expulsés hors de la vulve.

En dehors des cas dans lesquels l'hémorragie est liée à une déchirure du col, du vagin ou de la vulve (v. c. m.), c'est la plaie placentaire qui saigne et elle saigne parce qu'il y a inertie utérine, parce que les contractions utérines, seules capables de faire l'hémostase en étranglant les vaisseaux de la zone d'insertion placentaire, ne se produisent pas.

Cette hémorragie succède fréquemment à des tractions intempestives faites sur le cordon, alors que le placenta n'est pas encore décollé et qui amènent le décollement partiel du placenta avant que puisse se produire la contraction utérine.

Le diagnostic de l' hémorragie est facile. Quand le sang s'écoule au dehors, la femme qui le sent couler prévient généralement l'accoucheur. Si l'hémorragie est interne, c'est, d'abord, l'état général qui al lire l'attention : pâleur de la face, faiblesses, bourdonnemenls d'oreilles, mais, surtout, et avant l'apparition de ces symptômes d'une situation déjà grave, Y accélération du pouls. De là, la nécessité de surveiller non seulement Vutérus mais aussi le pouls, pendant la délivrance. Quand le nombre des pulsations, normal

Délivrance anormale. 940

(de 75 à 80) aussitôt après l'expulsion du fœtus, monte à 100 par minute., ou au-dessus, c'esl <|u il \ a une hémorragie importante dont il convient de rechercher immédiatement La source pour l'arrêter le plus tôt possible ( Pinard).

Celle surveillance <lu pouls n'es! pas seulement utile pour signaler les hémorragies pathologiques. Elle sert, aussi, à ne pas considérer à torl comme ayanl an caractère de gravité, l'écoulement sanguin brusque mais court qui accompagne le décollement <lu placenta quand il descend et se présente par son bord. Dans ce cas, le pouls ne s'accélère pas.

La source <le l'hémorragie est indiquée par l'étal de l'utérus. Exception faite des cas d'insertion du placenta sur le segment inférieui (Cas dont ouest averti par la marche de la grossesse et de l'accouchement), la constatation de l'utérus dur, bien contracté, du globe de sûreté (Pinard), permet de dire que l'hémorragie est due à une déchirure du col, du vagin, de la vulve ou du périnée, lésions que l'examen méthodique de ces régions permettra de localiser de façon précise et de traiter en conséquence.

La constatation par le palper, d'un utérus mou, dépressible, augmenté de volume quand l'hémorragie est interne ou mixte, implique que le placenta est en partie décollé et que la plaie placentaire saigne à cause de Yinertie utérine.

Il faut se souvenir, enfin, (pie l'hémorragie n'est pas toujours brutale et abondante d'emblée et que l'utérus peut se contracter, mais imparfaitement, pendant qu'il existe un suintement sanguin continu, tel est le cas quand il existe des adhérences persistantes des membranes retenant te placenta décollé dans l'utérus et empêchant ainsi la rétraction complète de la paroi utérine.

Quelle que soit la forme de l'hémorragie, l'indication pressante est de vider V utérus. Il ne faut pas compter sur les injections chaudes incapables d'amener des contractions suffisantes pour expulser l'arrière-faix. Il y a donc lieu de faire, et sans relard, la délivrance artificielle (v. c. m.), suivie des soins généraux nécessaires [Délivrance (Hémorragies)].

Nous avons vu que, souvent, l'hémorragie est due à des tractions exercées prématurément sur le. cordon. Il en esl de même d'un accident grave, Yinversion utérine [V. Utérus (Inversion)] et d'un incident sans importance pour la patiente, mais qui met l'accoucheur en fâcheuse posture, la rupture du cordon. Dans le cas où le cordon vient à se rompre pendant les tractions, il faut attendre rengagement du placenta dans le vagin et pratiquer alors la délivrance par expression.

En résumé, prophylaxie et traitement des complications et des accidents de la délivrance peuvent se résumer ainsi :

Ne jamais donner ni ergot de seigle, ni dérivés de. l'ergot, ne jamais tenter la délivrance avant le. décollement du placenta et son engagement au moins partiel dans le vagin.

Lorsque la délivrance esl troublée1 dans son mécanisme ou compliquée par des accidents, ne jamais faire, à l'aveuglette ni tractions sur le cordon ni expression utérine, mais introduire la main dans l'utérus et pratiquer la délivrance artificielle. M. OUI.

941 Délivrance artificielle.

DÉLIVRANCE ARTIFICIELLE. — La délivrance artificielle est une opération qui consiste à introduire la main dans la cavité utérine pour y faire ou y compléter le décollement du placenta et pour extraire ensuite l' arrière-faix.

Indications. — Les indications les plus fréquentes de la délivrance artificielle sont: les hémorragies (80 pour 100) et les adhérences du placenta. Plus rarement, on intervient pour un énehatonnément du placenta ou pour incarcération 'A' l'arrière- faix par spasme total de V utérus. Enfin, il y a lieu de pratiquer la délivrance artificielle immédiatement après l'accouchement, quand il y a eu de la putréfaction intra-utérine. L'évacuation immédiate de l'utérus est indispensable dans ce cas pour pouvoir faire, sans relard, une large irrigation antiseptique de la cavité utérine.

Manuel opératoire. — D'une façon générale, il n'y a pas lieu d'avoir recours à Yanesthésie, particulièrement dangereuse lorsqu'on intervient à cause d'une hémorragie, mais indiquée, au contraire, quand l'intervention est nécessitée parmi énehatonnément du placenta ou par un spasme total de l'utérus. La patiente doit être mise en position obstétricale. Il n'y a lieu de la laisser étendue dans son lit que dans le cas où une hémorragie extrêmement abondante l'aurait affaiblie au point de faire craindre que le moindre mouvement soit suivi d'une syncope mortelle.

La délivrance artificielle expose tout particulièrement la femme à l'infection. La main doit, en effet, au cours de l'opération, se trouver au contact direct de la paroi utérine et des embouchures béantes des sinus utérins. De là la nécessité de faire avec le soin le plus scrupuleux le nettoyage antiseptique des mains, des organes génitaux externes et du vagin.

D'autre part, lorsqu'il y a une abondante hémorragie, le temps presse et un retard de quelques minutes peut amener la mort de la femme ou, tout au moins, aggraver considérablement le danger qu'elle court.

Il faut, alors, chercher l'aorte en déprimant la paroi abdominale au-dessus de l'utérus et, lorsqu'on a trouvé le vaisseau, placer dessus les doigts d'une des personnes présentes et le faire comprimer pendant qu'on prend les précautions antiseptiques nécessaires.

Une fois ces précautions prises, le cordon est saisi de la main gauche et tendu, pendant que la main droite, suivant le cordon, est introduite d'abord dans le vagin, puis à travers l'orifice utérin et le segment inférieur, jusqu'au niveau de l'anneau de contraction.

La main gauche est, alors, placée sur le ventre et, à travers la paroi abdominale, saisit et immobilise l'utérus pendant que la main droite franchit l'anneau de contraction et s'oriente dans la cavité utérine. Le plus souvent — puisque l'hémorragie est l'indication la plus habituelle de la délivrance artificielle — le placenta est décollé sur une étendue plus ou moins grande : parfois, même, il n'adhère à la paroi utérine que par un ou deux cotylédons.

La main n'a plus, alors, qu'à terminer le décollement; mais elle peut agir de deux façons, soit qu'elle resté encontact avecla paroi utérine, en passant entre celte paroi et les membranes, soit que, au contraire, restant dans la cavité ovulaire, elle se gaule, pour ainsi dire, avec les membranes et agisse ainsi >;m> prendre contact directement avec la paroi utérine. Ce second procédé, s'il peut, à la rigueur, gêner quelque peu Les mouvements, es1

Délivrance artificielle.

applicable, sans inconvénients dan- les cas simples, el présente le grand avantage de diminuer considérablement les chaînes d'infection.

Le bord cubital de la main droite s'insinue, alors, petit à petit, entre la paroi utérine et le placenta qu'elle sépare l'un de l'autre à petits coups, • comme un couteau à papier sépare les feuillets d'un livre». Cette façon de Paire réussit, le plus souvent, bien el rapidement. Toutefois, dans les cas d'adhérences très solides, on agit pins efficacement en se servant de l'extré-

Fig. 254. — Délivrance artificielle. La main droite, introduite dans l'utérus, décolle le placenta avec l'extrémité des doigts. La main gauche, appliquée sur la paroi abdominale, fixe l'utérus (Ribemonl- Dessaignes et Lepage).

mité des doigts pour détacher les cotylédons placentaires comme on enlève la peau d'une orange (Tarnier) (fig. 254).

Lorsque — cas rare — le placenta est adhérent sur toute son étendue, on cherche d'abord, avec l'extrémité des doigts, à le décoller sur le point de son bord où la manœuvre paraîtra le plus facile et on poursuit, ensuite, le décollement comme il a été dit ci-dessus. Lorsque le placenta est entièrement décollé, jamais avant le décollement complet, on procède à son extraction. ^extraction doit être faite sans hâte, lentement même, et à mesure que L'utérus se contracte. Ainsi, on laisse à l'utérus le temps de se rétracter complètement et de se contracter avec énergie et on assure le décollement lent des membranes, ce qui est le moyen le plus sûr de ne pas les déchirer el de les extraire complètement.

Délivrance artificielle.

On procède alors à L'examen de l'arrière-faix (V. Délivrance) et, si on a des doutes sur son intégrité, il ne faut pas hésiter a réintroduire la main dans l'utérus pour l'explorer el, le cas échéant, extraire le ou les cotylédons placentaires restés adhérents,

Enfin, la délivrance artificielle doit toujours être suivie dune large irrigation antiseptique à 48°-500, tant pour exciter la contraction utérine que pour débarrasser l'utérus des germes que la main aurait pu y introduire.

Fig. 2o5. — Délivrance artificielle dans le cas d'enchatonnement. La main droite étant dans l'utérus, les doigts cherchent à s'insinuer dans l'orifice resserré du chaton. La main gauche fixe l'utérus en agissant à travers la paroi abdominale (Rihemont-Dessaignes et Lepage).

Telle est la délivrance artificielle dans les cas simples, opération facile el sans danger lorsqu'elle est faite sous le couvert d'une antisepsie minutieuse.

11 n'en est plus de même lorsqu'on se heurte à un cas d'enchatonnement ou de spasme total de l'utérus. Alors, l'introduction delà main dans la cavité utérine se heurte à de grosses difficultés, parfois même à des difficultés insurmontables (fig. 255).

Il est, alors, de toute nécessité d'employer l'anesthésie chloroformique : puis, lentement, on introduira un doigt, puis deux, puis trois et, progressivement, toute la main à travers le col ou à travers le rétrécissement. Si, malgré des efforts persévérants, qu'il ne faut pas craindre de continuer, eh employant successivement l'une et l'autre main, car les doigts se fatiguent

Délivrance (Hémorragies). 0 i i

vite, on ne peul forcer le passage, on fera une injection de morphine et, au bout d'une demi-heure, d'une heure, on fera une nouvelle tentative. Si on échoue de nouveau, le mieux esi d'introduire dans l'utérus an ballon de Ghampetier auquel la main sera substituée dès qu'on aura obtenu une dilatation suffisante, le reste de Popération s*effectuant, alors, de la mémo façon que dans les cas simples. m. OUI.

DÉLIVRANCE (HÉMORRAGIES PAR INERTIE UTÉRINE). Le plus souvent

mixtes, car il y a, à la fois, hémorragie externe cl accumulation de caillots

dans l'utérus, ees hémorragies sont, aussi, généralement très abondantes.

Leur diagnostic est facile, lanl à cause des modifications de l'état général et de l'accélération du pouls que par la conslalalion par le palper de la mollesse et de l'augmentation de volume de l'utérus (V. Délivrance anormale).

Traitement. — Lorsque, après la délivrance, une hémorragie par inertie utérine se produit, l'indication est d'exciter le muscle utérin, pour produire les contractions utérines et de débarrasser l'utérus de tout ce qui peut entraver sa rétraction complète.

Les médicaments (ergot de seigle et ses dérivés) ne doivent pas être employés. Ils produisent, en effet, la kélanisalion de l'utérus et emprisonnent les caillots qui y sont contenus, exposant ainsi la femme aux hémorragies secondaires et à l'infection.

De la môme façon doivent être rejetées les injections intra-utérines coagulantes (perchlorure de fer) suivies trop souvent, par suite de la rétention de caillots adhérents à la paroi, d'accidents sepliques et en particulier de phlébite.

Le meilleur de tous les excitants de la contraction utérine, c'est Y eau chaude. Le meilleur traitement des hémorragies liées à l'inertie sera donc Y injection intra-utérine aseptique à 50°. Cette température est nécessaire, car le vase qui contient le liquide, le tube et la sonde intra-utérine qu'il parcourt, lui font toujours perdre 2° à 5° et l'injection perd ses propriétés pcytociques au-dessous de 45°. L'injection intra-utérine doit être assez pro- . ongée pour que le liquide ressorte clair et ne doit èlre cessée que lorsque l'utérus durcit et se contracte énergiquement.

L'injection intra-utérine possède en outre l'avantage d'entraîner les caillots qui gênent la rétraction de l'utérus et les débris de membranes. Elle est donc, aussi, un excellent prophylactique des hémorragies secondaires et de l'infection. Il est bon, toutefois, pour ne pas lui laisser trop à faire, de pratiquer avant l'injection intra-utérine une expression énergique qui évacuera l'utérus.

Dans les cas où, sous l'influence de l'irrigation intra-utérine, l'hémorragie ne s'arrête pas, lorsque l'utérus reste volumineux, c'est-à-dire quand il y a lieu de soupçonner (pie l'évacuation de l'utérus est incomplète, cette évacuation sera faite par Y introduction de la main. Ce moyen très puissant ne doit être mis en œuvre qu'après de minutieuses précautions antiseptiques. En attendant que les précautions nécessaires soient prises, on fera faire la compression de Vaortc (V. Délivrance artificielle).

945 Démences.

Enfin, si, malgré ces moyens, l'hémorragie tarde trop à s'arrêter, ce <|ui est exceptionnel, on doit avoir recours au tamponnement, mais pas au tamponnement vaginal, illusoire, parce qu'il ne vient pas s'appliquer directement sur les vaisseaux qui saignent, dangereux parée que, transformant l'hémorragie externe en hémorragie interne, il donne une sécurité injustifiée.

Le tamponnement qu'il faut faire, c'est le tamponnement ùtéro-vaginal, particulièrement utile lorsque l'hémorragie succède à l'insertion du placenta sur le segment inférieur.

Pour pratiquer ce tamponnement, on introduit la main gauche jusque dans l'utérus et une longue pince, tenue de la main droite, porte dans la cavité utérine une longue bande de gaze que les doigts tassent sur la paroi utérine. Quand la cavité de l'utérus est ainsi comblée, le vagin est rempli de la même façon. Le tampon sera retiré au bout de 12 à 15 heures. Le tampon, ainsi fait, est un excellent procédé d'hémostase; mais, je le répète, il n'y a lieu de l'employer qu'après l'échec de l'évacuation de l'utérus et des injections intra-utérines chaudes et lorsque l'état général de la femme ne permet pas d'attendre plus longtemps.

L'hémorragie une fois arrêtée, reste à soigner l'état général :

Par la chaleur : il faut couvrir la femme, l'entourer de bouillottes chaudes, maintenir la température de la chambre aux environs de 20°.

Par l' alcool: eau-de-vie coupée d'eau, grogs chauds, Champagne glacé, par petites quantités souvent répétées.

Par V injection de sérum salé (solution de chlorure de sodium à 6 pour 1000). L'injection hypodermique sera préférée à l'injection intra-veineuse, plus difficile et qui nécessite un outillage plus complexe et des aides.

Par l'injection de caféine ou d'éther contre les syncopes menaçantes.

Enfin, par crainte d'une syncope mortelle, la malade sera, pendant vingtquatre heures environ, maintenue dans le décubitus dorsal, la tête basse, et ne sera remuée qu'avec les plus grandes précautions. m. OUI.

DELTOÏDE (PARALYSIES). — V. Circonflexe.

DÉMENCES. — Dans le langage de la jurisprudence, le mot démence pris, en somme assez justement, au strict sens étymologique, est synonyme d'aliénation mentale en général. Dans le langage médical, sa signification est beaucoup plus restreinte : il sert à désigner pour les aliénistes français un syndrome psychique caractérisé par Y affaiblissement permanent ci définitif des facultés intellectuelles, morales et affectives, affaiblissement de degrés liés variables.

La démence est un état acquis, à séparer par conséquent de l'imbécillité el de l'idiotie : « L'homme en démence est privé des biens dont il jouissait autrefois; c'est un riche devenu pauvre; l'idiot a toujours été dans l'infortune et la misère » (Esquirol). On la distinguera également des élats de confusion mentale, décrits autrefois (et encore aujourd'hui en Allemagne) -<>n- le nom de démence aipuë, dans lesquels les troubles de l'activité psychique ne présentent plus les mêmes caractères de chronicité et d'incura- N,w p. m. c. - II. 60

Démences. (.>iC>

bilité el qui ne sont nullement dos démences au sens français, beaucoup plus précis.

Le syndrome démentiel peut se rencontrer dans le cours des affections les plus diverses, mais il reconnaît toujours un substratum anatomique objectivement démontrable (Nissl), une dégénérescence di ITuse des neurones corticaux, associée ou non à d'autres lésions de l'encéphale. D'après l'origine, on distingue généralement quatre, grands groupes de démences : la démence organique, liée aux encéphalopathies avec lésions localisées macroscopiques (hémorragie, ramollissement, tumeur, gomme, méningoencéphalile, traumalismes, etc.) et aux encéphalopathies chroniques diffuses d'origines diverses (V. Paralysie générale, Démence sénile); la démence toxique, qui survient dans le cours des encéphalopathies, d'origine loxi-infectieuse, aiguës (infections générales fébriles, empoisonnements aigus ou subaigus) ou chroniques (tuberculose, pellagre, syphilis, alcoolisme, saturnisme, morphinisme); la démence névrosique, secondaire aux épilepsies, à la chorée, à la paralysie agitante, et enfin la démence vésanique, consécutive aux psychoses.

Telle était la conception clinique ancienne des démences, affections toujours deutéropathiques. A l'heure actuelle on admet en plus une démence protopathique entrevue d'ailleurs par les vieux aliénistes (idiotisme de Pinel). En effet dans un nombre considérable de cas, l'affaiblissement des facultés est appréciable dès le début de l'affection et paraît précéder les autres manifestations de la psychose : c'est la démence précoce, dans laquelle l'état démentiel a précisément pour principal caractère d'être un phénomène primaire (V. Démence précoce).

Cette conception récente demande quelques explications.

Dans un certain nombre de cas la démence ne devient nettement évidente qu'à une période plus ou moins tardive de la maladie, et paraît succéder à d'autres symptômes psychiques (délire, hallucinations). Pour beaucoup d'aliénistes, il s'agirait d'un état essentiellement secondaire, représentant la phase terminale d'une maladie plus ou moins longue. Toutes les vésanies n'auraient pas la même tendance à évoluer vers la démence : surtout fréquente dans le cours de la manie et de la mélancolie dites essentielles, des psychoses dites des dégénérés (délire d'emblée, délire polymorphe, paranoïa aiguë, etc.), de la confusion mentale, des délires systématisés hallucinatoires, celle-ci serait au contraire exceptionnelle dans les autres délires systématisés chroniques, et dans les diverses folies intermittentes. L'âge, le degré de l'intelligence qui se défendrait d'autant mieux qu'elle serait développée, l'alcoolisme, le surmenage, la misère joueraient le rôle de causes prédisposantes dans cette transformation des vésanies.

Pour d'autres aliénistes, partisans à l'extrême des doctrines de Kraepelin, de la suppression de la mélancolie et de la manie, en tant qu'entités morbides, et surtout de la conception d'une démence précoce, affection primaire d'évolution nettement caractérisée, englobant non plus seulement les anciennes hébéphrénie et catalonie, mais la plupart des psychoses des dégénérés et les délires systémalisés hallucinatoires (démence paranoïde), li s'agirait encore dans ce cas « d'une démence primaire, protopathique.

947 Démence précoce.

précoce, momentanément masquée par des phénomènes délirants : ceux-ci sont sujets à des rémissions et peuvent môme disparaître tout comme dans la paralysie générale, mais le déficit mental sur lequel ils sont greffes est permanent et s'accentue progressivement, pour aboutir au bout de plusieurs aimées à la perte complète de l'intelligence » (Deny). La métamorphose en démence d'une vésânie, c'est-à-dire la transformation d'un processus maniaque, mélancolique, etc., en un processus démentiel qui se substituerait peu à peu à lui, serait difficilement admissible; aussi y auraitil lieu de bannir des classifications psychiatriques, l'ancien groupe disparate des démences dites vésaniques ou secondaires. « Parmi ces démences, il en est d'abord plusieurs qui doivent forcément disparaître, puisque les psychoses dont elles constituaient le stade terminal ont perdu leur autonomie: telles sont les démences consécutives aux folies simples, la démence maniaque, la démence mélancolique, etc. Quant aux deux autres groupes de démences vésaniques, celles qui sont consécutives aux prétendues psyc/ioses dégénératrices, aux délires systématisés aigus ou chroniques (variétés hallucinatoires), etc., elles ressortissent toutes aux différentes formes de la démence précoce, et, par conséquent, appartiennent à la catégorie des démences primaires » (Deny).

Peut-être est-ce aller un peu loin, plus loin que Kraepelin même, si l'on veut se rappeler que celui-ci a écrit il n'y a pas si longtemps que la démence précoce est la bouteille à V encre, et qu'il y a introduit provisoirement une foule de cas non classés.

Quoi qu'il en soit, les questions de définition jouent un grand rôle dans ces divergences d'opinion. Tandis que beaucoup d'aliénistes continuent, conformément à la tradition française, à donner au mot démence la signification d'affaiblissement très marqué et incurable des facultés intellectuelles, d'autres, à l'exemple des psychiatres allemands, l'emploient pour désigner une simple diminution de l'activité psychique. Pour les partisans de la nature primaire des démences dites vésaniques, il ne devrait plus s'appliquer seulement à la phase ultime, mais également aux phases initiales des déficits intellectuels, « quelle que soit la subtilité que réclame leur constatation » (Deny).

Ainsi donc, la question des démences primaires ou secondaires est encore trop obscure pour être tranchée définitivement. Il est évident que l'avènement de la démence précoce a beaucoup restreint le domaine des démences vésaniques secondaires; mais il ne faut pas oublier qu'il s'agit d'une affection encore très discutée, du moins dans certaines de ses formes, aussi sera-t-il prudent de continuer, jusqu'à nouvel ordre, à consacrer un chapitre aux démences secondaires aux psychoses. BRÉCY-TRÉNEL.

DEMENCE PRÉCOCE. — On désigne sous ce nom (Morel, Kraepelin) une psychose caractérisée essentiellement par un affaiblissement spécial des facultés intellectuelles, qui survient le plus souvent à l'époque de la puberté et de l'adolescence, s'accompagne fréquemment de troubles psychiques variés et se termine, dans l'immense majorité des cas, par une abolition ou tout au moins par une diminution appréciable de toute espèce d'activité psychique el physique.

Démence précoce. 9 18

Celle psychose répondrai! surtoul aux types cliniques décrits depuis longtemps sous les noms d'idiotisme, d'idiotie accidentelle ou acquise, d'hébéphrénie, de folie de la puberté, de démence juvénile, de démence vésanique rapide, etc. Il est à remarquer que le terme démence a ici une signification moins absolue que celle qu'on lui attribue généralement (V. Démences) el que le terme précoce ne s'applique pas seulement au jeune âge habitue] (\v> malades, mais surtout à la rapidité d'apparition des troubles démentiels; aussi a-t-on très justement proposé la dénominal ion de démence primaire ou primitive.

Déjà Esquirol avait distingué l'idiotie accidentelle el acquise et décrit les principales manifestations du négativisme et la plupart des stéréotypies ; déjà Morel avait employé le terme « démence précoce » pour la démence des adolescents qu'il considérait d'ailleurs comme constitutionnelle, comme un signe de dégénérescence à rattacher à l'hérédité; mais c'est surtout à Kraepelin que l'on est redevable de la conception actuelle de la démence précoce, affection primaire à évolution nettement caractérisée qui engloberait ï hébéphrênie (Kahlbaum, 1805; Hecker, 1871), la catatonie (Kahlbaum, 1868-1874) et la démence paranoïde. Cette dernière, dont le cadre a été exagérément élargi par des modifications successives, comprendrait actuellement pour cet auteur non seulement toutes les formes décrites en France sous le nom de délire d'emblée, de délire polymorphe, de bouffées délirantes des dégénérés, etc., et en Allemagne sous celui de la paranoïa aiguë, mais encore toutes les variétés hallucinatoires de paranoïa chronique, y compris le délire chronique à évolution systématique de Magnan.

Ainsi comprise, la démence précoce serait une affection très fréquente (environ le quart de la population des asiles), comparable comme importance à la paralysie générale. Elle pourrait survenir à (out âge, mais s'observerait surtout de 15 à 50 ans (60 pour 100 des cas avant L2b ans). Les stigmates physiques de la dégénérescence manqueraient dans beaucoup de cas. Tout en restant soumise à la loi de la prédisposition héréditaire (la fréquence de l'hérédité névro-psychopathique varie suivant les auteurs : Claus 59 pour 100, Ziehen 80 pour 100; l'hérédité similaire est notée dans quelques observations) et acquise (intoxications, infections, puerpéralité, traumatismes, etc.) qui domine toute la pathologie mentale, la démence précoce serait une maladie accidentelle à rattacher au groupe des maladies mentales dues à une auto-intoxication (auto-intoxication d'origine sexuelle, par insuffisance diastématique (?) autc-intoxication d'origine gastro-intestinale, par insuffisance des fonctions hépatiques et rénales, d'origine thyroïdienne).

La conception de Kraepelin est encore très discutée. Beaucoup d'aliénisles continuent à considérer la démence des adolescents plutôt comme une affection constitutionnelle à rattacher à la dégénérescence que comme une maladie accidentelle. Il n'est pas certain que les différents types décrits par Kraepelin ne soient que de simples modalités cliniques dune même entité morbide qui aurait une étiolôgie et une anatomie pathologique univoques; il est d'autre part possible que la démence précoce revête d'autres formes que celles admises communément; aussi peut-on se demander s'il

9i9 Démence précoce.

n'y aurait pas lieu de décrire des démences précoces plutôt qu'une démence précoce (Ballet).

Pour Régis, on pourrait distinguer deux types principaux dans les états psychopathiques englobés par Kraepelin sous le nom de démence précoce :

« 1° La démence précoce vraie, faite à la ibis et successivement d'arrêt et d'affaiblissement intellectuel, de dégénérescence et de démence, et représentant un état avant tout constitutionnel;

« 2° Des psychoses d'intoxication, à forme de confusion mentale et à caractères plus spécialement catatoniques, guérissant fréquemment et aboutissant, lorsqu'elles persistent, comme toutes les psychoses, à une démence secondaire, précoce ou non, mais essentiellement post-confusionnelle. Ces psychoses d'intoxication, maladies avant tout accidentelles, n'appartiennent pas à la démence précoce et doivent en être détachées. »

En somme, pour cet aliéniste, l'état décrit sous le nom de démence précoce ne serait le plus souvent que la phase de chronicité de toute confusion mentale aiguë non guérie, particulièrement des confusions liées à l'époque du développement (confusion mentale chronique).

Il serait encore difficile de caractériser la démence précoce au point de vue anatomique. En raison de la longue survie des malades, on n'a que rarement l'occasion de constater les lésions primaires de cette affection; aussi plusieurs auteurs ont-ils trouvé des altérations variables des méninges et de l'encéphale. D'après Klippel et Lhermitte, elles siégeraient sur les centres d'association et porteraient uniquement sur le neurone, sans réaction du tissu vasculo-conjonclif.

Symptomatologie. — Le principal symptôme est Y a ffaiblissement des facultés. Cet affaiblissement a pour caractères essentiels d'être primaire, précédant pour un observateur attentif toutes les autres manifestations de la maladie, global et malgré tout électif. Le déficit intellectuel « se manifeste d'abord dans la sphère des sentiments affectifs et moraux et ne s'étend que plus tardivement à celle de l'activité volontaire et à celle des facultés intellectuelles proprement dites, pour devenir total, lorsque par les progrès de la maladie toutes les facultés sont anéanties » (Deny). La diminution îles sentiments affectifs et moraux, qui se traduit au début par des modifications du caractère, aboutit à une anest/iésie morale complète. L'indifférence émotionnelle du dément précoce, qui ne s'intéresse à rien, ne formule aucune plainte, ne réclame jamais sa sortie de l'asile, ne fait preuve d'aucun sentiment de famille est caractéristique.

Cette indifférence morale s'accompagne tout naturellement de la perte de l'activité volontaire, d'aboulie, tandis que les réactions automatiques sont conservées ou même exagérées. « C'est à la réunion de ces troubles de l'activité volontaire et automatique qu'on a donné le nom de syndrome catatonique ». dont les principaux éléments sont « des phénomènes d'opposition plus connus aujourd'hui sous le nom de négativisme, des phénomènes de docilité auxquels s'applique le terme de suggestibilité et enfin des stéréotypies » (Deny).

C'est à cette exaltation de l'automatisme que doivent être rattachées les fugues, les impulsions, les explosions de rires et de pleurs, etc., qui se pro-

Démence précoce.

(luisent comme «les décharges brusques, dépourvues de bul et de signification, sans relations avec des hallucinations ou des idées délirantes.

La diminution de ['attention (allongement des temps de réaction) rend le malade incapable de s'appliquer à aucun travail. Les troubles de la mémoire

sont variables. Les notions acquises pendant l'enfanceel la jeunesse persistent longtemps (notamment la mémoire du calcul. Joffroy), mais généralement le dément précoce est incapable de fixer de nouvelles images. Néanmoins, certains de ces malades font des récils qui montrent qu'ils ont parfaitement observé et retenu ce qui se passait autour d'eux, mais, ayant perdu toute activité intellectuelle, ils ne tirent aucun parti des connaissances amassées dans leur mémoire. Dans les cas anciens, on peut rencontrer l'amnésie progressive de toutes les démences. Les troubles de l'orientation sont également variables; certains malades, qui paraissent étrangers à ce qui se passe autour d'eux, répondent assez exactement quand on les interroge sur la date ou sur leur entourage. Enfin les associations d'idées sont modifiées; elles ne se font plus que rarement d'après leur rapport logique (assonances, rimes, synonymes, antithèses, etc.) et donnent parfois lieu à des propos complètement incohérents.

Ces signes psychiques fondamentaux s'accompagnent d'un certain nombre de signes psychiques accessoires, idées délirantes (hypocondriaques, mélancoliques, de grandeur, etc.), généralement absurdes, contradictoires, sans grande tendance à la systématisation et n'ayant que peu d'influence sur les actes du malade, illusions, hallucinations surtout de l'ouïe (souvent symptôme initial), de la vue, du tact, de l'odorat, du goût, états d'excitation intellectuelle (troubles du langage et de l'écriture) et motrice (caractère paradoxal et absurde des actes et des attitudes), états de stupeur, qui varient d'ailleurs suivant les formes.

On rencontre encore dans la démence précoce un certain nombre de signes physiques; aucun d'eux ne peut être considéré comme constant, ni comme palhognomonique.

La sensibilité est généralement diminuée; mais souvent l'absence de réaction lient au négativisme plutôt qu'à une anesthésie réelle. L'exagéra-

Fig. 256. — Démence précoce simple.

Forme apathicpie (Trénel).

Démence précoce.

(affaiblissement des réflexes Pi Hz ou rétrécissement des

tion des réflexes tendineux, la diminution ou l'abolition des réflexes cutanés sont fréquemment signalées.

Les troubles des pupilles sont variables lumineux et accommodateurs, phénomène de pupilles par l'occlusion des paupières, mydriase surtout dans les phases d'excitation, plus rarement myosis el inégalité permanente). Les alternatives d'anémie et de congestion de la papille ont également été notées (Dide).

Les troubles vaso-moteurs et trophiques sont assez fréquents (œdèmes, dermographisme, cyanose, refroidissement permanent des extrémités) Le pseudo-œdème catatonique, décrit par Dide, localisé à la face dorsale des pieds, plus rarement des mains, est élastique, n'accepte pas l'empreinte du doigt, n'est pas douloureux et ne disparaît pas par le repos; il coïnciderait parfois avec des crises d'asphyxie symétrique des extrémités, du purpura, de l'érythème pellagroïde, du pemphigus, des escar res, de l'adipose symétrique douloureuse.

Les troubles sphinctériens intermittents, le tremblement de la langue et des mains, les alternatives d'engraissement et d'amaigrissement, l'abaissement de la température, les troubles de la menstruation, l'augmentation du corps thyroïde avec un certain degré de myxœdème et d'obésité, les vertiges, les lipothymies avec nausées, les attaques épileptiformes et apoplectiformes sont fréquemment signalés.

Généralement on ne rencontre ni lymphocylose, ni réaction albumineuse du liquide céphalo-rachidien; néanmoins la présence d'un assez grand nombre d'éléments figurés a été notée dans quelques cas. On observe souvent une diminution de la quantité des urines, coïncidant avec une augmentation de la densité, de l'hypoazoturie, de l'hypophosphaturie ; le taux des chlorures est tantôt augmenté, tantôt un peu au-dessous de la normale. L'élimination du bleu de méthylène el de l'iodure de potassium serait retardée. Les examens du sang montreraient une légère lymphocytose et un certain degré d'éosinophilie (Dide et Chenais).

Formes. — On dislingue généralement quatre formes cliniques, la démence prêt-ace simple, la démence hébéphrénique, la démence ealn!<>n/<//h> et la démener paranoïde, qui d'ailleurs peuvent se combiner entre elles et qui finissent par se confondre à leur phase terminale.

Démence précoce simple. — Les symptômes d'affaiblissement intellectuel s'y rencontrent à l'état de pureté, sans idées délirantes très marquées, ni troubles moteurs bien nets.

Fig. 257. — Démence précoce. Stupeur, (Trénel.)

Démence précoce. 952

Des jeunes gens, jusqu'alors normaux, deviennent indifférents et apathiques; quelquefois ils présentent un peu d'abattement ou une légère agitation passagère et de l'insomnie, une certaine bizarrerie dans les actes, les paroles et les écrits. Ils conservent leurs anciennes connaissances mais ne les utilisent guère et cessent d'acquérir de nouvelles notions. L'entourage remarque le changement de caractère, l'inaptitude au travail et les met sur le compte de la paresse et de la mauvaise volonté. Dans les cas légers, la maladie passe inaperçue, seulement des sujets qui donnaient les plus belles espérances deviennent des ratés, tout au plus bons pour des emplois subalternes. La démence peut d'ailleurs atteindre un degré plus profond; enfin cette démence précoce simple peut n'être que la phase de début des formes suivantes.

Démence hébéphrénique. — On décrit sous ce nom « des états de dépression et d'agitation caractérisés par des troubles délirants polymorphes, extrêmement confus, sans tendance à la systématisation, à base d'hallucinations ou d'interprétations délirantes, et accompagnés de confusion et d'imprécision dans les idées qui, le plus souvent, évoluent vers la démence complète et incurable » (Masselon).

L'hébéphrénie atteint surtout des jeunes gens de 15 à 25 ans, à développement intellectuel normal ou même brillant. Le début est généralement aigu, annoncé toutefois par quelques signes précurseurs : céphalée, insomnie, anorexie, anxiété, impulsions à la fugue, au suicide, etc., troubles sensoriels (surtout hallucinations auditives). Les modifications de caractère (excitabilité, crises de colère, tristesse), l'altération profonde des sentiments affectifs et moraux sont antérieures aux troubles intellectuels proprement dils. Contrairement aux neurasthéniques, les déments précoces n'ont pas conscience de leur état.

Le délire est remarquable par l'importance et la multiplicité des hallucinations (hallucinations de l'ouïe, de la vue, du tact, de l'odorat, hallucinations génitales, etc.) et des conceptions délirantes (idées de grandeur et de richesse, entremêlées d'idées hypocondriaques, mystiques, erotiques, de persécution, de culpabilité, etc.); ces dernières portent l'empreinte de la démence, elles sont polymorphes, mobiles, contradictoires et absurdes.

Les hébéphréniques ont des périodes d'excitation pendant lesquelles ils s'agitent, déclament, entrecoupées de périodes de dépression; ils présentent de plus des réactions soudaines, impulsives, plus ou moins graves, souvent très violentes, pendant lesquelles ils déchirent leurs vêlements, brisent les objets, frappent les personnes de leur entourage, cherchent à s'enfuir : ces manifestations se produisent tout à coup, sans cause apparente, chez des malades souvent silencieux et inertes. Les crises de rires et de pleurs, l'onanisme sont également signalés.

Leur prononciation est affectée; leurs phrases, correctes grammaticalement, sont ampoulées et ridicules, composées de périodes interminables. Ils emploient des locutions puériles, stéréotypées, des termes niais, incohérents et parfois forgent des mots de toutes pièces. Quelquefois ils ont une certaine tendance à la verbigéralion. Leurs écrits présentent les mêmes caractères que leurs discours.

Démence précoce.

On retrouve dans leurs gestes el leur altitude la même affectation que dans leur langage; les actes les plus simples sont exécutés de façon bizarre, et leurs poses manquent de naturel. Il existe presque constamment une absence absolue de concordance « entre le ton émotionnel du délire, d'une part, et les troubles moteurs ou l'altitude générale, d'autre part; tel malade qui sera resté des journées entières silencieux et immobile, dans la tristesse et l'abattement du mélancolique, se mettra tout à coup à rire stupidement, ou rompra son silence obstiné pour exprimer quelque calembour inepte » (Deny et Roy).

Ces malades ont des tics et font fréquemment preuve d'une tendance au négativisme, à la suggeslibilité et à la stéréotypie. Ils montrent l'indifférence la plus complète à l'égard de leur famille ou des choses concernant leur ancienne profession; leurs travaux sont absurdes et sans goût. La perception des impressions extérieures, la présence d'esprit, l'orientation sont souvent conservées, ainsi que la mémoire surtout pour toutes les connaissances acquises avant le début de la maladie.

Au bout d'un temps variable, rarement de plus de deux ou trois ans, les idées délirantes disparaissent et les malades ne présentent plus que les signes d'un état démentiel plus ou moins profond avec apathie absolue interrompue dans nombre de cas par des impulsions violentes ou des accès d'agitation plus ou moins courts.

Démence catatonique. — Kahlbaum avait décrit en 1874, sous le nom de catatonie, une psychose à marche cyclique, revêtant successivement l'aspect de la mélancolie, de la manie, de la stupeur, se distinguant par des troubles du système nerveux moteur ayant les caractères de la spasticité et pouvant se terminer par la démence. Actuellement le mot catatonie sert à désigner tantôt un syndrome commun à plusieurs névroses et psychoses (V. Catatonie), tantôt une forme spéciale de la démence précoce qui serait caractérisée par des états particuliers de stupeur et d'agitation aboutissant le plus souvent à la démence et accompagnés de négativisme, de suggeslibililé et de stéréotypie (Kraepelin).

Fig. 258. — Démence précoce.

Fille de paralytique général. Attitudes stéréotypées (Trénel).

Démence précoce. 054

I rénéralement la maladie débute par une courte phase d'excitation qui, au bout de quelques jours ou de quelques semaines, fait place à un état d'apathie, puis de stupeur. « Tel jeune homme, par exemple, qui jusque-là travaillait convenablement, néglige ses études, s'emporle quand on lui fail des observations, refuse d'obéir à ses maîtres, ne trouve aucune raison pour justifier son changement de conduite, commet quelques actes extravagants, puis finalement perd toute initiative et garde un mutisme absolu » (Deny et Roy).

On trouve chez ces malades les troubles habituels de la sphère affective et morale (indifférence émotionnelle, disparition des sentiments de famille, de propreté, des convenances, etc.), de l'attention, de la volonté, etc., ainsi cpie parfois quelques idées délirantes (de culpabilité, de persécution), incohérentes et absurdes, avec ou sans troubles sensoriels.

Le négativisme (folie d'opposition) est « une tendance permanente et instinctive à se raidir contre toute sollicitation venue de l'extérieur, quelle qu'en soit la nature » (Kahlbaum). Des malades gardent l'immobilité absolue pendant des journées entières, demeurant dans le mutisme, faisant preuve d'une opposition systématique non seulement aux sollicitations étrangères (mouvements provoqués, ordres de se lever, déparier, démarcher, etc.), mais même aux actes de la vie végétative : ils refusent de manger, d'aller à la selle, d'uriner, etc., puis avalent gloutonnement et sans discernement le repas préparé, défèquent au milieu de la salle, dans leur lit, en se relevant des cabinets où on les a fait longuement stationner sans résultat. On croirait qu'ils agissent ainsi par malfaisance volontaire, tandis que ce n'est que du négativisme et de la stéréotypie. Quand on essaye de faire mouvoir un de leurs membres, une contraction musculaire antagoniste s'y oppose énergiquement. Quelquefois ils exécutent un acte tout opposé à celui qu'on leur demandait (négativisme actif); quelquefois, après être restés insensibles à des ordres répétés, ils accomplissent tout à coup l'acte sollicité avec une rapidité incroyable : « le sujet se laissera, par exemple, commander cinq ou même dix fois d'écrire son nom et restera immobile, tenant la craie pendant des minutes; puis, tout à coup, il écrira couramment, d'un seul trait, ce qu'on lui a demandé » (Weygandt) (V. Négativisme).

Bien que dérivant des mêmes causes que le négativisme (diminution de l'activité volontaire, désagrégation de la personnalité), la suggestibilité présente les caractères inverses. On peut la définir « une tendance générale, permanente et instinctive, à adopter toute sollicitation venue de l'extérieur, quelle qu'en soit la nature » (Deny et Roy). Les catatoniques suggestibles laissent imprimer à leurs membres, avec plus ou moins de flexibilité, tous les mouvements passifs possibles, gardent les attitudes les plus gênantes pendant un temps souvent fort long et continuent automatiquement les gestes commencés (V. Catatonie, Catalepsie). Parfois ils imitent les gestes et les attitudes des personnes présentes (échomimie, érltopraxie), répètent les phrases ou les derniers mots des phrases qu'ils entendent prononcer, à la façon d'un écho (écliolalie) (v. c. m.). Dans certains cas, il suffit de dire ou même d'écrire au tableau noir : « Levez le bras en l'air » pour que le malade exécute aussitôt ce geste (Masselon).

Démence précoce.

La stéréotypie (v. c. m.) est caractérisée par la durée anormale des impulsions motrices, qu'il s'agisse d'une contraction permanente d'un certain groupe de muscles, ou de la répétition fréquente d'un même mouvement (Kraepelin), d'où la division habituelle en stéréotypies de l'attitude ou akinétiques (immobilisation du malade dans les attitudes les plus extraordinaires et les plus incommodes : altitude accroupie de sphynx, en chien de fusil, de prière, de prédicateur, de crucifié, etc.) et en stéréotypies des mouvements et des actes ou parakinétiques. Ces dernières sont fort nombreuses. Les malades répètent indéfiniment les mêmes actes absurdes et les mêmes gestes (gestes de la main, balancement de la tête, tics, grimaces, bouche en groin, etc., onanisme), ce qui rend souvent fort bizarre leur façon de manger, de saluer ou de marcher (marche par sauts en se dandinant, en allant de côté ou à reculons, etc.). Ce sont des actes purement automatiques, sans signification, sans rapport avec une idée délirante sur lesquels les malades sont incapables de fournir la moindre explication.

La façon de parler des cata toniques n'est pas moins bizarre (chuchotement, zézaiement, voix de fausset, intonations pathétiques, etc.); ils emploient des expressions puériles et prétentieuses, créent des mots nouveaux, font parfois des discours entiers dépourvus de sens dans un langage de leur invention (salade de mots. Forel). Le retour stéréotypé de certaines expressions est très fréquent; dans les cas extrêmes, il aboutit à la verbigération, c'est-à-dire à la répétition incessante de la même phrase, des mêmes mots ou des mêmes syllabes incompréhensibles. On retrouve les mêmes troubles et les mêmes stéréotypies dans leurs écrits (répétition des mêmes syllabes, barbouillages, soulignements, illustrations) et dans leurs dessins (reproduction incessante des mêmes traits et des mêmes formes). L'écriture en miroir a été plusieurs fois signalée.

Les malades passent alternativement par des phases de stupeur et par des phases (Ypxcitation .

Dans la stupeur avec suggestibililé, les malades, couchés passivement, ne parlent pas, réagissent peu, mais laissent imprimer à leurs membres toutes les attitudes et les gardent. Dans la stupeur avec négativisme, ils demeurent immobiles, les yeux clos, les dents serrées, les membres raides et tendus, quelquefois les extrémités froides, cyanosées ou même œdématiées, et résistent à toute influence extérieure. Il est à remarquer que ces malades ne sont souvent étrangers qu'en apparence à tout ce qui se passe autour d'eux.

« A part l'épilepsie, c'est certainement la calatonie qui présente les états

Fig. 259. — Démence précoce.

Attitudes stéréotypées (Trénel).

Démence précoce. 956

d'agitation les plus violents » (Weygandt). Les mouvements, peu influencés par les excitants du dehors, sont remarquables par leur soudaineté, leur brusquerie et leur uniformité. « Lorsqu'à cette agitation motrice extravagante, incoercible, qui peut se prolonger plusieurs semaines et plusieurs mois, fait place une période de calme et de répit, les malades se dissimulent complètement sous leurs draps, le tronc et les membres repliés sur euxmêmes, les genoux touchant souvent le menton, la tête toujours enfouie au milieu du lit; ils ressemblent ainsi aux serpents de nos muséums, indifférents au va-et-vient de la salle, aux visites et à tous les bruits du dehors » (Deny). Ces malades diffèrent de ceux en état de stupeur en ce que brusquement, sans que rien puisse le faire prévoir, ils s'élancent de leur lit et recommencent leurs extravagances. Leurs impulsions à frapper, à déchirer, à s'enfuir, etc., ont les mêmes caractères d'inconscience et d'automatisme. Pendant les phases d'agitation on constate plutôt une exagération des signes habituels : stéréotypies, verbigération, etc.

L'évolution de la calatonie est plus variable que ne le pensait Kahlbaum. Les différents phénomènes (stupeur, agitation, négativisme, suggestibilité, stéréotypie) se succèdent irrégulièrement pendant des mois et des années, parfois par poussées successives séparées par des périodes de rémission. Quelquefois la calatonie fait suite à des accidents hystériformes ou à une forme simple ou à une forme hébéphrénique de la démence précoce.

Démence paranoïde. — On décrit sous ce nom « un affaiblissement intellectuel de nature démentielle, se développant rapidement et s'accompagnant parfois, pendant un temps assez long, d'erreurs sensorielles et d'idées délirantes variables, dépourvues de tout caractère systématique (Séglas), ou ne systématisant qu'incomplètement » (Deny et Roy).

Les idées délirantes sont au premier plan et ont un caractère de fixité plus grand que dans les formes précédentes. Tandis que Deny et Roy, à l'exemple de Kraepelin, englobent actuellement dans la démence précoce tous les délires systématisés, hallucinatoires, progressifs et aboutissant à la démence, d'autres auteurs (Séglas, Sérieux, Masselon) continuent à en exclure tous les délires systématisés.

L'opinion radicale de Kraepelin adoptée par Deny et Roy est à notre avis exagérée, et confond des maladies essentiellement différentes, mais encore mal différenciées.

Le délire (mystique, erotique, de fausse grossesse, hypocondriaque, etc., surtout de persécution et de grandeurs) est absurde, polymorphe et contradictoire. Il arrive vite à sa formai ion et ne progresse pas, mais il s'agit plus dune fixité que d'une systématisation (Masselon). Il s'accompagne de troubles sensoriels (illusions, hallucinations de l'ouïe, de la vue, de la sensibilité générale) et persiste pendant des mois et des années. D'après Deny et Roy ces malades présenteraient les principaux attributs de la « constitution paranoïenne » qui sont la méfiance, la susceptibilité et l'orgueil : d'où un sentiment exagéré de leur personnalité et la fréquence des idées délirantes de persécution et de grandeurs.

La lucidité et la mémoire sont longtemps conservées. Les déments paranoïdes présentent de temps en temps des colères violentes, des impulsions

Démence précoce.

subites, parfois en rapport avec des hallucinations. On retrouve chez eux, comme chez tous les déments précoces, la disparition des sentiments affectifs et moraux, la discordance entre les paroles et les actes, les troubles du langage (salade de mots, néologismes, stéréotypies) et de l'écriture (fig. 260).

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Fig. £60.

Évolution. — Le début est généralement assez bref. La période d'invasion dure de quelques semaines à quelques mois (modifications du caractère, engourdissement des facultés intellectuelles, altération des sentiments affectifs et moraux — céphalalgie, insomnie, anorexie, constipation, amaigrissement, poussées fébriles éphémères).

Tantôt l'évolution est progressive et subaiguë; tantôt, après une période d'invasion assez prolongée, survient un épisode aigu auquel succède l'état démentiel définitif et terminal; tantôt la marche est très lentement progressive, entrecoupée d'épisodes aigus.

Les rémissions sont possibles et peuvent faire croire à une guérison, le malade reprenant pour un temps la vie commune, malgré un amoindrissement intellectuel plus ou moins marqué.

La durée de la période d'état est très variable (6 mois à 2 ans ou plus); l'évolution de Fhébéphrénie est plus rapide que celle de la catalonie, plus rapide elle-même que celle de la démence paranoïde.

La terminaison habituelle est la démence. A cette période lou les les formes se confondent : les différents symptômes qui les caractérisaient s'atténuent; l'affaiblissement des facultés intellectuelles, dégagé des autres manifestations de la maladie, passe au premier plan. Qn observe tous les

Démence précoce. 958

degrés depuis la simple débilité permet laul aux malades de mener dans le monde une vie plus ou moins effacée ou môme de remplir un emploi subalterne, jusqu'aux étals de démence les plus profonds. Dans ce dernier cas, les malades présentent le tableau habituel de la démence (V. Démence vésanique) : l'indifférence émotionnelle, la persistance de certains signes cata- Loniques (ébauche de négativisme, de suggestibilité ou de stéréotypie), des violences impulsives distinguent jusqu'à un certain point la phase terminale de la démence précoce des autres états de déchéance intellectuelle. Dans la démence paranoïde, le délire et les attitudes restent inchangées presque Indéfiniment. La santé physique est peu atteinte; les différentes fonctions s'exécutent normalement et le dément précoce atteint souvent un âge avancé.

Pronostic. — A notre avis le pronostic est fatal quant à l'intégrité future de l'intelligence. La forme paranoïde serait plus grave (terminaison par la démence dans tous les cas) que l'hébéphrénie (démence profonde, 75 pour 100; affaiblissement modéré, 17 pour 100; guérison relative, S pour 100), plus grave elle-même que la catatonie (démence, 59 pour 100; affaiblissement, 27 pour 100; guérison relative, 15 pour 100).

Il n'y a pas de trouble important de la santé physique, sauf dans les épisodes aigus. Les déments précoces peuvent même atteindre la vieillesse.

Une hébétude avec apathie malgré une certaine conservation de la faculté d'observation, des conceptions délirantes absurdes ne s'accompagnant d'aucun mouvement émotif, ni d'agitation, des attitudes maniérées uniformes et durables, des mouvements stéréotypés sans agitation, un état ccenesthétique déprimé de courte durée mais revenant périodiquement sans agitation et entrecoupé d'intervalles de stupeur, la disparition du négativisme ou de l'agitation sans la réapparition de l'activité intellectuelle et de l'intérêt poulies occupations d'avant l'affection, sont une série de caractères qui, d'après Kraepelin, feront craindre une démence finale profonde (Weygandt). L'embonpoint sans amélioration des signes psychiques est également d'un mauvais pronostic.

Diagnostic. — Le diagnostic quelquefois rapidement évident est souvent extrêmement difficile au début. Dans les cas insidieux on croit longtemps à un trouble du caractère que l'on rapporte aux phénomènes de la puberté. Dans les cas aigus, on ne peut quasiment jamais affirmer un diagnostic immédiat, d'autant plus que l'on recule instinctivement devant un verdict si terrible pour les familles. On peut dire que le praticien est habituellement dans l'impossibilité de se prononcer, le diagnostic étant dans ces cas plus que dans toute autre vésanie, un diagnostic d'impression que l'aliéniste même ne portera qu'avec réserves. Il se basera sur l'indifférence affective (signe de premier ordre) avec absence d'émotivité, la paramimie avec discordance de la mimique et des actes provoquant les gestes et les jeux de physionomie, l'affaiblissement massif de l'intelligence ou plutôt son arrêt de développement coïncidant avec une conservation relative des notions acquises (conservation fragmentaire et sans cohérence), le polymorphisme ou au contraire la monotonie du délire, etc., en se rappelant que tous ces signes peuvent n'être qu'ébauchés. Les divers symptômes catato-

959 Démence précoce.

niques sont typiques, mais moins absolument qu'on ne l'a dit (V. Catatonie). A la période d'invasion on fera le diagnostic avec la neurasthénie : stigmates, conscience de l'état morbide et préoccupation de cet étal, rareté ou absence d'actes impulsifs; noter ici que l'hypocondrie des jeunes gens est souvent — mais non toujours, car il y a des hypocondries systématisées à début précoce — un signe de démence précoce; avec Y hystérie, diagnostic difficile, car les manifestations hystériques ou hyslériformes sont fréquentes chez les déments précoces (tenir compte de l'importance des troubles affectifs et des signes d'affaiblissement intellectuel dans la démence), avec la paralysie générale, la paralysie générale juvénile notamment (signes physiques).

A la période d'état on devra distinguer :

La forme hébéphrénique de la paralysie générale (signes physiques, troubles de la mémoire, conservation de l'émotivité), du stade maniaque, de la folie périodique (suractivité des facultés, associations d'idées trop rapides, mobilité extrême du visage), du délire alcoolique (hallucinations multiples dirigeant les conceptions délirantes, signes physiques), de la confusion mentale (état de rêve, d'indécision, physionomie étonnée mais non indifférente, ni niaise, réponses inachevées, hésitantes, sans verbiage, signes physiques); de Yé/)ilepsie à laquelle des actes impulsifs, quelquefois des phénomènes convulsifs peuvent faire penser.

La forme paranoïde avec tous les délires systématisés (énergie intellectuelle, logique, cohérence, absence de troubles de la sensibilité affective et de la volonté).

La forme catatonique avec les états d'excitation et de stupeur de la paralysie générale, la stupeur de la mélancolie (la physionomie exprime la douleur morale et non l'indifférence, yeux tournés vers le sol), l'excitation de certains idiots (tares dégénéralives), l'agitation euphorique, expansive et non brutale de la manie.

Le syndrome catatonique a été signalé dans la mélancolie, la folie circulaire, les délires infectieux (délire typhoïde), les délires toxiques et autotoxiques (délire urémique), les délires systématisés, la démence sénile, la paralysie générale, les psychoses traumatiques, l'hystérie, les tics, les obsessions, etc. Dans tous ces cas, il est réduit à quelques-uns de ses éléments (attitudes cataleptoïdes) et n'apparaît qu'à titre transitoire.

A la période terminale, on aura à faire le diagnostic avec Yidiotie, Yimbécillité (états congénitaux; stigmates physiques de dégénérescence), avec tous les états démentiels (Y. Démence vésanique).

Traitement. — Les essais de traitement palhogénique (corps thyroïde, ovarine; régime lacté, lavages d'estomac, antisepsie intestinale) n'ont encore donné que des résultais nuls. Le plus souvent le traitement sera purement symptoma tique.

On conseillera le repos intellectuel, le séjour à la campagne. Dans beaucoup de ras, il sera nécessaire de recourir à l'internement (v. c. m.) qui le plus souvent restera définitif. La balnéation tiède prolongée est la méthode calmante de choix. Les déments précoces agités sont parmi les plus incoercibles des malades. La balnéation a des résultats surprenants : un dément

Démence sénile. 960

qui déchire, brise el souille tout, restera des heures, des journées entières tranquille ou jouant sans bruil dans sa baignoire. Si L'agitation réparai! il faut ne pas trop insister el retirer le malade de l'eau avec Ie> précautions usuelles.

Les divers hypnotiques ont peu d'action aux doses maniables; on ne saurait préconiser l'un d'eux plus particulièrement. Le chloral reste encore le plus efficace à la dose de 2 à 4 grammes pris en une ou deux doses. L'hyoscine (ou scopolamine) à la dose de un quart de milligramme à 1, rarement cl milligrammes, en injection sous-cutanée agit souvent bien: mais il faut se rappeler que ce très bon médicament ne doit être employé qu'avec quelque prudence : il s'alliera avantageusement à la balnéation. Un dément agité, mis en résolution musculaire par l'hyoscine et placé au bain avant la disparition de cette résolution, y demeurera bénévolement, tandis qu'on ne parviendrait pas à l'y retenir après l'y avoir placé dans une lutte avec les infirmiers. BRÉCY-THÉNEL.

DÉMENCE SÉNILE. — On désigne sous ce nom un état d'affaiblissement permanent et progressif des facultés intellectuelles, associé ou non à des idées délirantes, et résultant de lésions cérébrales en rapport avec l'involution sénile (athéromasie des artères cérébrales, dégénérescence graisseuse des capillaires, infiltration granulo-pigmentaire, atrophie diffuse et progressive des cellules corticales).

Bien qu'on ait signalé des débuts précoces, vers 50 ou 55 ans (seniurn prsecox) surtout chez des alcooliques, la démence sénile est rare avant 60 ans. L'hérédité, les intoxications et les infections, le surmenage, la misère, les émotions pénibles jouent le rôle de causes prédisposantes.

Symptomatologie. — Le début est généralement lent et insidieux; la démence se manifeste progressivement par des troubles qui ne sont que l'exagération de ce que l'on observe normalement chez beaucoup de vieillards : diminution de la mémoire et de l'activité cérébrale, assimilation difficile des idées nouvelles et amour du bon vieux temps, méfiance de l'entourage, tendance à l'égoïsme, à l'avarice et au radotage. Quelquefois, elle s'installe presque soudainement après une vive émotion, après une affection somatique. D'autres fois, elle s'annonce par des symptômes d'excitation : certains vieillards font preuve, à un moment donné, d'une activité insolite, reprennent d'anciennes études, se lancent dans des entreprises hasardeuses; l'excitation morbide des fonctions génitales n'est pas rare chez ces malades (satyres). Enfin, dans quelques cas, ce sont des idées délirantes, généralement des idées de persécution ou des idées hypocondriaques, plus rarement des idées erotiques ou des idées de grandeur, qui paraissent constituer les premières manifestations de la maladie.

U affaiblissement de la mémoire est habituellement précoce. L'amnésie est progressive et suit assez régulièrement les lois de la régression (V. Amnésie). Les souvenirs récents disparaissent les premiers; les malades ne se souviennent plus de ce qu'ils ont vu ou fait la veille ou le malin, perdent leurs affaires et croient qu'ils ont été volés et, oubliant ce qu'ils viennent de dire, rabâchent indéfiniment les mêmes histoires. La mémoire des faits anciens

96J Démence sénile.

persislc plus longtemps; les souvenirs de jeunesse paraissent particulièrement vivaces. L'attention volontaire est diminuée, les perceptions sonl incomplètes et inexactes, d'où production de nombreuses illusions surtout dans la reconnaissance des personnes ; comme tous les déments, le malade n'acquiert plus el vit uniquement sur le passé. Le ralentissement des associations d'idées, la perte du jugement, la diminution, la déviation de Vaffectivité, qui se traduisent par un égoïsme et une irritabilité pénibles pour l'entourage, l'engouement pour des étrangers ou des indignes (captation d'héritage), marquent, avec l'accentuation de l'amnésie, les progrès de la démence. Dans les cas extrêmes, le malade ne reconnaît plus personne, devient incohérent et vit dans l'inconscience la plus complète.

11 est à remarquer que beaucoup de déments séniles, appartenant à un certain milieu et ayant reçu une certaine éducation, conservent longtemps, réduits à l'état d'automates, l'intégrité apparente de leur aspect extérieur. « Cet aspect extérieur, qui résulte de l'habitus général, de la tenue, de l'expression du visage, de la démarche, du jeu machinal des gestes, des actes habituels de la vie quotidienne (jeux de société, lecture des journaux, promenades familières, etc.), demeure chez beaucoup de déments, grâce à la persistance de V automatisme psychologique, remarquablement intact, conserve au vieillard déchu les dehors de sa personnalité passée, et masque à l'entourage la ruine intérieure de V édifice intellectuel. Les formes conventionnelles de la politesse, exprimées par l'habitude, la mimique des gestes et des salutations, les manifestations du langage réflexe, etc., survient chez beaucoup de déments du monde aristocratique qui continuent ainsi à figurer, dans leur milieu, les apparences du rôle qu'ils y ont si longtemps tenu.... Le vide intellectuel, Y indifférence affective, Y apathie morale de l'état démentiel impriment souvent à la physionomie de certains vieillards une expression de calme et de placidité, qui donne l'illusion d'un état d'âme, fait de sérénité paisible, de méditation profonde ou de souriante aménité. Ce masque résulte de l'encadrement, dans le décor du visage expressif d'autrefois, de l'atonie psycho-mimique de la démence actuelle » (Dupré).

L'appétit est souvent exagéré (aussi l'alimentation doit-elle être très surveillée), et l'état général peut demeurer longtemps satisfaisant. Généralement, ces malades présentent d'autres signes de sénilité; le tremblement des mains et de la tète, les troubles cardio-vasculaires liés à l'artério-sclérose et à la myocardite, les vertiges, la céphalalgie sont fréquemment observés. La démence organique (v. c. m.) complique souvent la démence sénile. Le gâtisme n'est pas rare à une phase avancée de la maladie.

Formes. — On décrit deux types de déments, Yagité el l'apathique. Le premier, toujours en mouvement, peut commettre des actes dangereux ou délictueux (vol, incendie, tentative de viol, exhibitionnisme, etc.); il se lève la nuit, erre dans la maison, dérange sans but toutes ses affaires : cette agitation nocturne, qui alterne parfois avec de la somnolence diurne, est presque toujours inconsciente. Le second, toujours plus ou moins somnolent, reste assis à la même place, l'air hébété et indifférent. Ces deux états peuvent d'ailleurs alterner (démence à., type alterne). Dans les formes déli*

Démence sénile. 9CL2

vantes, les conceptions sonl absurdes, Lantôl mobiles et contradictoires, tantôt plus ou moins stéréotypées.

Los idées de persécution sonl quelquefois précoces, elles peuvenl présenter une certaine tendance \\ la systématisation el s'accompagner d'hallucinations élémentaires <lo l'ouïe et de la vue. On trouve Ions les intermédiaires, depuis la simple défiance envers les proches, voisins, enfants ou petits-enfants, jusqu'au véritable délire portant surtout sur des idées de vol ou de dépossession (délire de préjudice sénile). Certains déments font preuve d'une sorte de panophobie, prennent des précautions exagérées ou se barricadent chez eux par crainte des voleurs el des assassins.

Les idées hypocondriaques, les idées mélancoliques avec anxiété, idées de suicide, associées parfois à des idées de négation, les idées mystiques (religiosité sénile), sont également fréquentes. Des idées de grandeur, rappelant par leur absurdité celles de la paralysie générale, ont été quelquefois signalées.

Dupré a attiré l'attention sur la présence, chez quelques déments séniles, d'un état psychologique spécial caractérisé par une modification des sentiments, des goûts, du langage, des gestes, etc., telle que le sujet semble transformé, pour un temps plus ou moins long, en un petit enfant et auquel il a donné le nom de puéHlisme mental (v. c. m.). Ce syndrome, qui semble indiquer une sorte de régression de la mentalité vers l'enfance, se trouve dans d'autres affections et est absolument distinct du simple retour à l'enfance des vieillards affaiblis.

Évolution. Pronostic. — L'évolution est progressive, quelquefois accélérée par des accès aigus avec désorientalion complète, agi lai ion el hallucinations, ou par des complications (iclus apoplectique, ictus épilepliforme, hémiplégie, aphasie). Le pronostic est absolument fatal. La durée varie entre 6 mois et 5 ans; la mort survient par suite des progrès de la cachexie et des escarres ou par une maladie intercurrente (pneumonie, iclus apoplectique, etc.).

Wernicke a différencié de la démence sénile simple, une forme spéciale, la presbysphrénie (V. Folie des vieillards).

Diagnostic. — On aura à faire le diagnostic surtout avec la folie intermittente (absence d'affaiblissement intellectuel), la mélancolie présénile (absence d'affaiblissement intellectuel, intensité de la douleur morale), la paralysie générale (signes physiques), la démence alcoolicji/e (signes d'alcoolisme; associée parfois à la démence sénile), Yaphasie sensorielle (observalion de la physionomie, des gestes, des actes; caractères du langage : paraphasie, jargonophasie, verbosité), les troubles mentaux par lésion cérébral' circonscrite (symptômes de lésions en foyer, associés parfois à la démence sénile).

Certains vieillards font des délires systématisés, des délires de persécution notamment, qui ne diffèrent en rien de ceux que l'on observe chez l'adulte et qui persistent avec leur caractère de systématisation, sans démence appréciable jusqu'à la mort du malade. Mais 1res souvent ces délires ne sont que le début d'une démence sénile.

Ce diagnostic a également un intérêt médico-légal, car ces malades

963 Démence vésanique.

peuvent commettre des actes délictueux (attentats aux mœurs, surtoul suides enfants, exhibitionnisme, vols, etc.) ou avoir besoin d'être protégés contre leur entourage (donations, testaments, mariages excentriques). Traitement. — V. Démence vésanique. BRËCY-TRÊNEL.

DÉMENCE VÉSANIQUE. — Dans un court préambule sur les démences en général (v. c. m.) oui été exposées avec quelque détail les discussions concernant l'existence d'une démenée spéciale consécutive aux diverses psychoses. Quelque importance qu'ait prise à juste titre la démence précoce, il ne répugne nullement d'admettre qu'une vésanie aiguë, subaiguë ou chronique essentielle laisse à sa suite un état de démence définitif sans qu'il faille indistinctement donner à tous ces cas le nom de démence précoce, et il nous parait plus probable que l'avenir permettra de nouvelles divisions. En tout eas, pour nous conformer à une acceplion encore classique, nous tenterons de décrire la démence vésanique. Les affections qui la produisent seraient la mélancolie, les divers délires systématisés à prédominance hallucinatoire, la manie, certains délires à marche rapide, quelquefois la confusion mentale.

Symptomatologie. — Les démences vésaniques secondaires ne présentent des symptômes rappelant l'affection primitive que seulement pendant les premières périodes; plus lard les différences s'effacent, aussi esl-il possible, malgré leur diversité d'origine, de les réunir dans une môme description.

Quelquefois l'intelligence s'affaiblit par saccades, par chutes brusques et successives survenant après des crises d'excitation; mais le plus souvent la démenée est le résultat d'une évolution régulièrement progressive. Le délire s'atténue, les hallucinations deviennent plus confuses. Parfois cette amélioration apparente s'accompagne d'une amélioration de l'état physique : le malade engraisse, mange et dort mieux. Mais il est incapable d'aucun effort intellectuel prolongé, et déjà apparaissent dans ses écrits des fautes de style et d'orthographe significatives. Ses sentiments s'émoussenl, il devient de plus en plus indifférent, même pour ses proches.

Les troubles de la mémoire sont de la plus grande importance; l'amnésie porte de préférence au début sur les faits récents, son évolution est progressive (V. Amnésie). D'ailleurs le dément n'acquiert plus, ses perceptions sont très affaiblies, il lui est impossible de fixer de nouvelles images. Les associations sont défectueuses, il en résulte une incohérence des idées, puis des mots, qui se manifeste dans la parole cl dans les écrits.

La volonté réfléchie disparait; les malades accomplissent automatiquement une série d'actes de plus en plus invariables (tics, stéréotypie des gestes et des habitudes). Beaucoup ramassent et conservent d'une façon presque inconsciente des objets quelconques, cailloux, chiffons, etc. (collectionnisme). Ils peuvent présenter des périodes d'agi la lion plus ou moins violente et commettre des actes dangereux ou délictueux (impulsions au vol, à l'incendie, etc.); l'excitation génésique, la masturbation, l'exhibitionnisme sont fréquemment signalés.

Leur physionomie exprime généralement l'apathie ou la niaiserie. Ils

Démence vésanique,

deviennent malpropres, indifférents aux convenances extérieures; le gâtisme est fort commum.

On observe parfois chez ces malades des troubles trophiques el vasomoteurs (refroidissement des extrémités, œdèmes périphériques, hématome de l'oreille); mais très souvent les fonctions organiques (sommeil, nutrition, menstruation) continuent à s'accomplir régulièrement; beaucoup <l<* déments mangent avec voracité, prennenl de l'embonpoint, el conservenl pendant longtemps un étal physique excellent.

Formes. — On a décrit plusieurs types cliniques. Les déments simples vont et viennent, soignent leur toilette, prennenl leurs repas régulièrement,

jouent aux caries, aux dominos, etc. Malgré ces apparences, ils manquent <le mémoire, de jugement et de volonté : ce sont de véritables automates obéissant à d'anciennes habitudes. Les déments agités, toujours en mouvement, parfois violents, déchirent leurs vêlements, vocifèrent des propos incohérents, inspirés par des consonances, des rimes, de vagues associations d'idées, tandis que les déments apat/nques restent immobiles et silencieux, sans exécuter aucun acte spontané. Les déments incohérents présentent, malgré une régularité relative des actes, une incohérence absolue cl eonsl aille des propos.

Ces malades, à moins d'affaiblissement intellectuel absolu, peuvent manifester des idées délirantes; les unes, souvent de nature hypocondriaque et caractérisées par leur mobilité, leur absurdité el leur incohérence, sont sous la dépenles vestiges d'un délire pré-

Fig. 261. — Démence vésanique. Attitude hallucinatoire. (Trénel.)

dance de la démence ; les autres ne sont que existant.

Évolution. Pronostic. — La durée d'une démence vésanique se compte par années. Elle peut rester longtemps stationnaire ; mais d'une façon générale l'évolution est lentement progressive.

965 Démence organique.

An plus haut degré, l'abolition dos facultés psychiques esl complète et générale-; les malades sont réduits à une vie puremenl végétative, et il devient Indispensable de veiller à Ions leurs besoins. Ils finissent par dépérir et mourir de cachexie ou des suiles d'une escarre sacrée, à moins qu'ils ne soient emportés par une maladie intercurrente souvenl difficile à reconnaître en raison du peu d'intensité de leurs réactions.

On a signalé chez quelques déments à l'agonie le retour de la lucidité, ce qui indiquerait l'adjonction aux lésions organiques de phénomènes d'inhibition. Néanmoins la démence confirmée est absolument incurable; son pronostic esl fatal.

Diagnostic. — Le diagnostic nécessite parfois un examen prolongé du malade. On distinguera le syndrome démentiel des étals d'affaiblissement intellectuel congénitaux, de Y idiotie et de Yimbêcillité (antécédents, stigmates physiques), des états de stupeur, de la mélancolie avec stupeur (évolution; immobilité et mutisme; traits contractés exprimant la douleur morale), de la confusion mentale (diagnostic parfois très difficile : état de doute et d'incertitude, physionomie distraite et étonnée el non inerte ou niaise comme chez le dément, effort plus manifeste quoique insuffisant pour répondre aux questions), et on ne confondra pas l'incohérence de la démence avec le langage de Yaphasie sensorielle (observation de la physionomie, des gesles,des actes; caractères du langage : paraphasie, jargonophasie, verbosité).

Enfin on devra différencier la démence vésanique des autres démences, paralytique, sénile, alcoolique, épileptique, elc. (antécédents, symptômes propres à chacune de ces affections).

Traitement. — Beaucoup de déments simples peuvent èlre soignés dans leurs familles ou dans des colonies familiales. Néanmoins ils ont toujours besoin d'une certaine surveillance, élanl susceptibles de commettre inconsciemment des actes dangereux ou délictueux. Quand les périodes d'excitation sont trop fréquentes, l'internement dans un établissement spécial s'impose.

On conseillera le séjour à la campagne avec quelques distractions appropriées, pour exercer le peu d'intelligence qui persiste encore : promenades, jeux, musique, travaux manuels, etc. Les soins d'hygiène sont de la plus grande importance; on surveillera l'alimentation, le fonctionnement de l'intestin, de la vessie, la propreté du corps.

Enfin on instituera un traitement approprié contre certains symptômes : contre l'agitation (chloral, dormiol associés au bromure, — contre-indiqués dans le cas de lésion cardio-vasculaire, — Irional, véronal, hyoscine, etc.; balnéation tiède prolongée), contre le gâtisme (lavement journalier préventif, siège percé et lit spécial), contre les escarres (pansements, changements de position, matelas d'eau, balnéation prolongée), contre la siliophobie (cathétérisme œsophagien), etc. BRÉCY et TRÊNEL.

DÉMENCE ORGANIQUE. — On désigne sous ce nom l'affaiblissement intellectuel consécutif aux lésions cérébrales et plus précisément en foyer. Nous laisserons de côté dans cet article la démence consécutive aux encéphalites, à la sclérose en plaques, aux diverses scléroses cérébrales, à la maladie de

Démence organique. 9G0

Friedreich, à la syphilis (à pari certains cas d'artérite el de gomme ne donnant lieu qu'à des Lésions circonscrites), aux tumeurs cérébrales, aux Iraumatismes crâniens (psychoses Lraumatiques), etc. (v. c. m.), pour nous borner aux ramollissements el hémorragies cérébrales, à la démence des

circonscrits.

A côté dos troubles physiques prodromiques dos lésions en foyer, el sur lesquels nous n'avons pas à insister ici [V. Cérébrale (Hémorragie, Ramoli issement, etc.)], il existe des prodromes psychiques. Ceux-ci sonl leplussouvent partiels el intermittents (Lwoff): éclipses de mémoire, erreurs, oublis, diminution de l'attention. Ces (roubles sonl passagers, fugitifs même, el le malade revienl ensuite à son état normal. Il en a généralement conscience el il en souffre. Son caractère change, il devienl tantôl méfiant, tantôt triste, tantôl indifférent. Le trouble intellectuel el affectif peut aller jusqu'à l'ébauche d'un délire, en général mélancolique ou de persécution.

A la période d'état, tout individu atteint d'une lésion cérébrale en foyer, esl louché dans son intégrité intellectuelle, sauf peul-élre quand la destruc* lion n'atteint que des centres slriclemenl moteurs. Pasteur n'a-t-il pas fait de ses plus belles découvertes quoique frappé d'hémiplégie?

Le trouble le plus simple, mais aussi l'un des plus caractéristiques, est un changement de caractère qui peut aller d'une légère irritabilité à une turbulence extrême, d'une exagération de la sensibilité affective aux manifestations les plus intenses de désespoir pour de faibles motifs.

Ces symptômes psychiques sonl apparentés au pleurer el au rire spasmodiques qui souvent les accompagnent (pseudo-bulbaires) (fig. 262). En l'absence même du pleurer spasmodique, la moindre Contrariété, la moindre émotion agréable ou pénible, suffit pour susciter des réactions 1res vives. Le ramolli est à la fois sensible et coléreux.

En opposition avec ce type, est le type apathique; ce sont des malades qui restent indifférents à tout, mais à des degrés divers, allant de la simple inertie au retour de l'enfance.

Au total, sentiments affectifs, attention, mémoire, volonté sonl diminués, mais à des points et dans des rapports très variables. Une grand'mère qui conserve une grande affection pour ses petits-enfants sera capable de les empoisonner par inconscience ; lel au Ire malade, qui saura se conduire raisonnablement pour les actes ordinaires de la vie, se rendra insupportable par ses exigences; toutes les variétés peuvent se rencontrer, et les asiles par exemple renferment des circonscrits de toutes catégories, depuis des travailleurs faciles à guider, capables de se rendre quelque peu utiles et qui doivent seulement être mis à l'abri des dangers que leur inconscience peut causer, jusqu'à des malades continuellement agités, turbulents, insupportables.

Dans la démence simple, les malades savent se conduire, reconnaissent leur entourage, peuvent se livrer à quelques occupations; d'autres sont dans unedésorientation complète quant aux lieux el aux personnes.

Le double de la mémoire peut aller dune simple difficulté à retrouver les noms, les dates, jusqu'à l'oubli complet des connaissances antérieures, avec tous les stades intermédiaires; mais généralement le déficit n'est que fragmentaire, el non pas global comme dans la paralysie générale. A moins

Démence organique.

(runc déchéance complète, le malade saura répondre à des questions élémentaires. Le trouble porte surtout sur. la mémoire de fixation (Lwoff).

La diminution de l'attention volontaire en est corrélative, celle-ci est parfois plus diminuée en apparence qu'en réalité, et il suffît souvent de la réveiller par un peu d'insistance pour le constater.

« Les lésions pari ici les ou total de toutes les facultés peuvent se com-

Fig. 2G2. — Démence organique chez deux pseudo-bulbaires avec pleurer spasmodique (Trénel).

biner de mille façon différentes, mais produisent un état intellectuel particulier dont les caractères dominants se retrouvent toujours. C'est une intelligence à lacunes. » (Lwoff.)

Il y a lieu de donner une place un peu particulière aux malades présentant des symptômes aphasiques. Nous ne pouvons entrer ici dans la discussion sur l'aphasie motrice el sensorielle (v. c. m.) : tous les modes théoriquement admis jusqu'ici se rencontrent dans la démence organique; il faut savoir que, dans nombre de cas, l'aphasie peut faire croire à un déficit intellectuel beaucoup plus profond qu'il n'est en réalité; mais il n'est guère, quoi qu'on ait dit, d'aphasique qui ne soit intellectuellement diminué. 11 esl

Démence organique. 968

d'ailleurs impossible de fixer ici une règle : tel malade très aphasique n'aura qu'un très léger affaiblissement : te] nuire où l'aphasie devra être cherchée présentera au contraire une profonde déchéance. Les malades très jargonophasiques nous onl paru plus profondément affaiblis en général et nussi très turbulents : ce sont surtout les malades de celle forme qui échouenl dans les asiles.

Une mention spéciale doit être faite aussi des enfants atteints de paralysie cérébrale infantile : chez la pluparl il survient un arrêt de développement intellectuel et cérébral qui les rapproche des idiots et (\c> imbéciles congénitaux (v. c. ni.). 11 est à noter que certains de ces malades manifestent des perversions instinctives (vols, méchanceté morbide) qui avojsinent parfois véritablement à la folie morale (v. c. m.), chez d'autres survient une instabilité motrice extrême : ils vont, viennent, cherchent continuellement à s'enfuir de leur demeure, sont enfin complètement incoercibles.

Les troubles de l'intelligence que nous venons de décrire consliluenl « chez les circonscrits un état fondamental autour duquel viennent (éventuellement) se grouper des étals délirants variés et variables chez le même individu » (Lvvoff). Le cas le plus fréquent est une excitation maniaque avec incohérence dans les idées et les acles, qui suit presque immédiatement l'attaque. A vrai dire, il y a, en général, plutôt simple turbulence. L'excitation est souvent plus grande la nuit. Le malade cherche à se lever, se défend contre les soins, repousse, insulte l'entourage. Quelquefois, mais plus rarement, le malade reste déprimé, apathique. On a noté, et j'en ai observé un cas des plus nets, des alternatives d'excitation cl de dépression affectant la forme circulaire.

Sur le fond de dépression ou d'excitation se développent parfois des idées délirant es se présentant surtout sous l'aspect d'idées de persécution qui se rapportent généralement à l'entourage immédiat du malade (craintes d'empoisonnement, de vol), avec ou sans hallucinations de l'ouïe de nature pénible (injures). La forme apathique peut passer à la mélancolie véritable avec idées et tentatives de suicide.

Enfin on a noté des idées de grandeurs, tanlot absurdes, au point de simuler la paralysie générale, tanlot manifestant un semblant de systématisation.

On note aussi des idées hypocondriaques qui. chose remarquable, sont loin de se rapporter toujours à l'affection réelle (hémiplégie par exemple) que le malade apprécie avec justesse, tandis qu'il se plaint de maux imaginaires.

Les étals délirants des circonscrits sonl en général assez courts : ils peuvent ne durer (pie quelques jours, rarement ils dépassent plusieurs mois. Rapidement le malade tombe dans l'affaiblissement intellectuel simple (avec excitation ou dépression, celle-ci plus fréquente).

11 est à noter que chez les circonscrits délirants, le déficit consécutif esl généralement plus profond que chez les affaiblis simples.

Des attaques épileptiformes sont fréquentes dans la démence organique, elles affectent la forme jacksonienne ou la forme vulgaire: il peut ne s'en produire qu'une, isolée; elles peuvent être rares ou répétées, jusqu'à état de mal.

969 Démence paralytique.

Les signes moteurs correspondent à la lésion dans chaque cas particulier, mais il faut attirer l'attention sur ce fait que, de même que pour l'aphasie, des malades avant des signes moteurs considérables (tels que les hémiplégiques) peuvent n'être que peu louches mentalement, d'autres au contraire (lois que les artério-scléreux à foyers souvent microscopiques), presque valides physiquement, sont 1res déments. C'est à la fois une question de localisation, d'étendue et de nombre des foyers, sans qu'il soil possible actuellement d'établir une loi quelconque à ce sujet.

Marche. — Elle suil l'évolution de la lésion; il ne peut èlre parlé de démence qu'après que la lésion paraît ne plus pouvoir régresser, car un affaiblissement mental, en apparence 1res grave au début, peut s'améliorer beaucoup, surtout chez les sujets jeunes; mais souvent l'affaiblissement atteint dès le début son complet développement (indépendamment de la période d'obtusion qui suit immédiatement l'attaque apoplectique) et revêt dès ce moment les mêmes caractères que les cas les plus anciens. L'étal reste indéfiniment stationnaire quand il ne s'agit pas d'une lésion susceplible de progresser. Des aggravations surviennent par des attaques consécutives. La mort survient par marasme, par état de mal épileptique, par complication viscérale (pneumonie hypostalique, diarrhée).

Diagnostic. — Généralement facile, évident même, il peut prêter à confusion avec la paralysie générale, en particulier dans les cas de syphilis cérébrale. L'affaiblissement moins global, l'absence de troubles paralytiques de la parole, l'unilatéralité du tremblement fîbrillaire quand il existe. hémi-tremblement (Lwoff) très différent du tremblement de la face du paralytique, les symptômes variés des lésions en foyer, du moins permanents, sous forme surtout d'hémiparésie de la face, des membres, l'état de l'humeur moins versatile, non euphorique, l'absence de délire, l'intégrité habituelle des pupilles, caractérisent en général suffisamment la démence organique. Cependant, dans certains cas, seule la ponction lombaire permet un diagnostic certain, surtout s'il existe un état délirant. La démence sénile, voisine de la démence organique, est plus progressive, en général plus tardive, ne s'accompagne pas, dans les cas purs, de signes de lésions en foyer; elle est plus généralisée. Les tumeurs cérébrales (v. c. m.) produisent un étal mental un peu particulier, caractérisé surtout par une démence apathique. Les symptômes mentaux par eux-mêmes ne sont d'aucune aide pour le diagnostic de nature et de localisation de la lésion qui se fait par ailleurs (signes physiques, marche, action du traitement mercuriel), quand il peut èlre fail entre ramollissement, hémorragies, gommes et artérite cérébrale. Notons cependant la brutalité de l'hémorragie, l'insidiosité fréquente du ramollissement, la lenteur cl la progressivité des lésions spécifiques.

Pronostic. — Il tire sa gravi lé des conditions de la lésion. L'apparition d'un état délirant esl un symptôme grave au point de vue de l'avenir intellectuel.

Traitement. — (V. Démence vésanique). 11 est superflu de dire qu'au moindre doute le traitement spécifique intensif doit èlre institué.

M. TRÉNEL.

DÉMENCE PARALYTIQUE. — V. Paralysie générale.

Pengue. 970

DÉMENCE PARANOÏDE. Y. DÉMENCE PRÉCOCE. DEMODEX. — V. Dermatozoaires.

DÉMONQMANIE. — La démonomanie est le type du délire de possession. Ce n'est plus guère qu'une forme hystérique. On ne l'observe que rarement, mais elle a été extrêmemenl répandue au moyen âge (démons succubes et incubes); elle persiste chez les peuples restés primitifs. On l'a considérée comme propre de l'hystérie (v. c. m.). Elle se rencontre encore parfois dans la mélancolie d'involulion (v. c. m.). Elle esl remplacée aujourd'hui dans les délires systématisés par les actions physiques occultes (électricité, rayons X.)

Le malade se croit possédé par le diable; Satan s'est emparé de lui, a pénétré dans son corps, lui parle intérieurement ou le fait parler malgré soi (hallucinations psycho-motrices), lui fait commettre toutes sortes d'actions diaboliques. Cet état s'accompagne souvent d'aneslliésies sensitivosensorielles et viscérales, de réactions souvent dangereuses (meurtres, suicide, mutilations) et d'hallucinations de tous les sens (visions mystiques, voix blasphématoires, odeurs de soufre). Les hallucinations génitales sont de règle, surtout chez les femmes, qui s'accusent des actes obscènes les plus fantastiques. m. TRÈXEL.

PENGUE. — La dengue est une maladie générale infectieuse, épidémique, contagieuse, spéciale aux pays chauds, mais pouvant envahir le sud de l'Europe ; elle est caractérisée par une évolution cyclique, par un état fébrile de courte durée accompagné de douleurs vives généralisées et atteignant surtout les genoux, par un exanthème des membres suivi de desquamation, enfin par une convalescence très longue si on la compare à la courte durée de la maladie. Elle se rapproche de la grippe par certains symptômes, mais son évolution clinique permet de la classer dans les fièvres éruplives ; une première atteinte ne confère cependant pas l'immunité. C'est une affection des plus bénignes, au point de vue du pronostic.

Épidémies. Distribution géographique. — La dengue a reçu un grand nombre d'appellations diverses qui rappellent ses caractères : scarlatine rhumatismale, fièvre articulaire des pays chauds, arthrodynie, breakebone (brise-os), stifïneck (qui raidit le cou), abou-rekabe (arabe : père aux genoux), ele : le mot de dengue paraît être une corruption du mot dandy, la maladie ayant reçu le nom de dandy fever par suite de la marche empruntée et maniérée des individus qui en sont atteints.

C'est une maladie des pays intertropicaux ou voisins des tropiques : elle présente deux grands foyers d'origine, l'un asiatique, l'autre américain : en Europe on l'a observée en Espagne, en Turquie d'Europe, en Grèce.

Elle est bien connue depuis la fin duxvine siècle : en 1779-1780 elle paraît en ses foyers d'origine, en Amérique sur les côtes de Philadelphie, en Asie à Batavia et dans les Indes, d'où elle gagna l'Arabie et l'Egypte.

En Amérique, les principales épidémies sont : de 1820 à 1828 une épidémie qui visita les deux Amériques du nord au sud et les Antilles ; des épidémies plus ou moins étendues en 1848 (Nouvelle-Orléans, Brésil, Pérou);

071 Pengue.

en 1854 (Havane): en 1856, 1866, 1876, 1880 (États-Unis, Mexique, etc.).

En Asie il y eut une épidémie en 1824-1820 (Hindoustan) ; de 1855 jusqu'en 1870 de nombreuses atteintes portèrent sur l'Arabie, les rivages de la mer Rouge, l'Egypte, l'Inde. En 1871 une épidémie pari il de Zanzibar el alla d'un eôté jusqu'en Chine, de l'autre jusqu'en Tripolitaine : depuis, l'Egypte est plus ou moins atteinte presque tous les ans. En \^HH la dengue fit une nouvelle apparition en Syrie et elle atteignit en 1889 l'Asie Mineure, la Turquie d'Europe (Gonstantinople, Salonique), la Grèce (Athènes). On l'a encore observée en Europe à Cadix, 1784-1788; à Séville. 1784-1785; à Cadix encore, 1807; à Gibraltar, I87Ï ; à Malle, 1870.

C'est donc une maladie très susceptible de s'étendre, et elle devient facilement endémique dans les pays qui lui offrent des conditions suffisantes d'acclimatation; c'est ainsi qu'elle se serait acclimatée en Syrie (de Brun). De ses deux foyers d'origine, l'un, celui d'Amérique, semble s'éteindre, l'autre, celui d'Asie, paraît progresser et menacer de plus en plus les parties méridionales de l'Europe.

Symptômes. — La dengue présente, comme les fièvres éruptives, une évolution cyclique divisée en 4 périodes : incubation, invasion, éruption, desquamation.

Incubation. — La durée de l'incubation est difficile à préciser. Dans la majorité des cas elle est de 5 à 4 jours, mais elle peut être plus courte et réduite à une durée de quelques heures.

Invasion. — Le début est brusque et la soudaineté de l'attaque est un des principaux caractères de la dengue ; le malade peut être frappé brutalement en pleine santé, dans un édifice, dans la rue; il est pris soudainement de douleurs articulaires et musculaires si violentes qu'il devient incapable de marcher et doit être transporté chez lui. Cependant, parfois il existe des prodromes qui annoncent le début d'un état infectieux, malaise avec courbature, vertiges, inappétence, mal de tête. Ces phénomènes augmentent graduellement, el quelques heures après les douleurs apparaissent. De ces deux modes de début, le premier est la règle dans les foyers d'origine primitive de la dengue : le deuxième se rencontre dans certaines épidémies et dans les endroits où l'affection semble modifiée par les conditions climalériques (assez fréquemment en Syrie d'après de Brun).

L'invasion est caractérisée par la fièvre, les douleurs, la céphalalgie, l'état gaslrique et une éruption prémonitoire, sorle de rash bien distinct de l'éruption secondaire qui seule est un des signes pathognomoniques de la dengue.

La fièvre est généralement annoncée par un frisson plus ou moins marqué. L'élévation thermique esl brusque; son maximum varie avec les épidémies ; elle oscille entre 39° el 39°,5, mais peu! atteindre 41° et davantage. La lempérature peutaussi être peu élevée, el on a même signalé (de Brun) des cas de dengue apyrélique. Au bout de 30 à 48 heures, la défervescence a lieu brusquement : elle s'accompagne de phénomènes critiques, polyurie, diarrhée, sueurs abondantes, épistaxis. Le pouls varie de 100 à 150 battements par minute, il est d'autant plus rapide (pie la fièvre est plus forte.

Les douleurs sont un descaractères importants de la dengue. Le début de

Dengue. 972

celle-ci e^i marqué par une sensation de courbature el de fatigue extrêmes, d'anéantissement : celle sensation s'accompagne de douleurs, qui sont constantes, quoique leurs caractères, leur siège, leur durée varient an peu avec les épidémies. Ces douleurs apparaissent en môme lemps que la fièvre, et parfois elles la survenl ou la précèdentde peu. Elles. sont articulaires et musculaires et sonl proportionnelles, comme intensité et étendue, à l'élévation de la température. Les mouvements les exaspèrent. Les douleurs articulaires atteignent d'abord soit les grosses articulations, surtout les genoux, d'où le nom donné par les Arabes à la dengue, soit les articulations de la main et des doigts. De leur point de début, elles gagnent tout le membre. C'est ainsi (pie, lorsqu'elles débutent par les doigts, elles envahissent la main, le bras, l'épaule, le cou, empêchant le malade de fléchir les doigts el raidissant douloureusement tout le membre supérieur. Ces douleurs peuvent rester localisées aux articulations d'abord atteintes (de Brun) : elles peuvent aussi atteindre successivement diverses jointures, comme le rhumatisme aigu. Il ne s'agit pas d'arthrites véritables, mais de simples arthralgies, car les articulations ne sont ni rouges ni gonflées.

Les douleurs musculaires (dos, lombes, nuque, membres) peuvent être très violentes et causer, ou Ire une gêne considérable, un élat de malaise et d'agitation dû à ce que le malade n'est bien dans aucune position.

La céphalalgie, violente, continue, estsurlout frontale et s'accompagne. du côté du fond des orbites, d'une sensation semblable à celle qui se produirait si le globe oculaire, devenu trop volumineux, était fortement comprimé par les parois de la cavité orbilaire.

Dans cet étal, le malade est incapable de se mouvoir ou ne le fait qu'avec une extrême difficulté : les douleurs, la raideur des muscles lui donnent une altitude rigide, uue démarche empruntée. La lumière, le bruit, le mouvement, font souffrir le patient qui gémit sans cesse el ne peut dormir. Os douleurs ne sont violentes que 24 à 48 heures, puis elles s'amendent et disparaissent bientôt.

Uétat gastrique esl dès le début celui d'un violent embarras gastrique avec anorexie absolue : il persiste même pendant la convalescence. La langue est blanche, étalée avec empreinte des dents, il y a des nausées ou des vomissements muqueuxou bilieux, de la constipation.

L'éruption, initiale ou prémonitoire esl comparable au rash qui se produit pendant l'invasion de la variole : elle débute avec la fièvre et dure comme elle 1 ou 2 jours ; c'est une rougeur diffuse, plus ou moins empourprée, congestive des téguments. Elle atteint surtout la face et parfois le tronc et les membres : elle s'accompagne d'un oxlème plus ou moins étendu, visible surtout au visage (front, paupières, joues) : ce rash initial atteint un peu les muqueuses, les yeux sonl larmoyants el gonflés, parfois on observe des épislaxis ou de l'angine. Cette éruption initiale manque souvent : elle peut aussi être assez fugace pour passer inaperçue.

La durée de la période d'invasion varie suivant les épidémies, c2i à 48 heures (Inde el Amérique), à 5, i et 5 jours (Syrie). Puis la fièvre tombe, les douleurs disparaissent el l'éruption secondaire de la dengue se produit.

Éruption secondaire ou terminale.— C'est l'éruption palhognomoniquc

973 Pengue.

de la dengue : elle esl annoncée par la ehule de la température. Elle (lobule par les mains et les pieds, puis gagne lès bras, le cou, la face, le tronc : les membres inférieurs sont rarement atteints. Elle s'accompagne de gonflement des parties atteintes et souvent de démangeaisons ; sa durée esl de 2 à 3 jours.

Celle éruption esl polymorphe : elle ressemble à l'éruption de la rougeole ou à celle de la scarlatine suivantles points considérés; elle peut être papuleuse avec saillie plus ou moins prononcée, ressembler aux roséoles, à l'urticaire ou s'accompagner de vésicules, de bulles el même de pustules. Ces différents aspect peuvent coexister.

Desquamation. — Elle débute dès la fin de l'éruption : son intensité est en raison directe de celle-ci. Elle est furfuracée dans les formes légères, en lambeaux: plus ou moins étendus dans les formes intenses; elle s'accompagne de vives démangeaisons, d'où insomnie et grattages qui parfois sont l'origine d'une dermite légère. Sa durée esl variable, en général de 5 à 6 jours ; elle peut aller jusqu'à 15 jours.

Marche. Pronostic. — Pendant toute la maladie, qui dure de 5 à 10 jours, l'état général est mauvais : tout effort intellectuel est impossible ; l'anorexie est absolue. On observe à la pointe du cœur, au premier temps, un souffle d'insuffisance mitrale fonctionnelle et passagère. Les urines, parfois abondantes et claires comme des urines nerveuses, sont en général rouges el sédimentaires. L'albumine est exceptionnelle et disparaît avec la fièvre. Les poumons sont toujours normaux.

La convalescence est souvent longue : l'embarras gastrique persistant gène l'alimentation. L'apathie intellectuelle et physique persiste pendant toute sa durée.

Les rechutes avant la fin de la convalescence ne sont pas rares. Les récidives sont plus ou moins fréquentes suivant les épidémies. Une première atteinte ne confère pas l'immunité ; certains malades offrent une prédisposition spéciale à la dengue et sont pris une ou deux fois à chaque épidémie.

Le pronostic est bénin : il y a quelques rares cas de mort survenue, surtout chez des enfants, par suite de convulsions.

Complications. — Elles sont très rares. Jamais on n'observe de complications pulmonaires, ce qui est important pour le diagnostic avec la grippe el la rougeole. On a noté des adénites, parfois avec lymphangite, au cou, aux aisselles, aux aines; la résolution a lieu en quelques jours. Les glandes salivaires peuvent, très rarement, èlre tuméfiées et même suppurer.

L'exagération de l'embarras gaslro-inteslinal peut devenir une véritable complication (forme gastrique de la dengue). On a observé de la congestion hépatique avec ictère.

Les complications du côté du système nerveux sont les plus fréquentes, surtout chez les enfants : elles consistent surtout en convulsions, paralysies plus ou moins durables, coma. On a observé de l'amaurose. Il existe également quelques cas de pseudo-tabes infectieux analogue à ceux que l'on observe dans la malaria el l'anémie pernicieuse.

Du côté du cœur on ne signale rien de précis : l'endocardite esl possible, mais l'insuffisance mitrale qui a élé signalée est passagère el purement fonctionnelle.

Dengue. {M\

Diagnostic. — 11 esl simple en temps d'épidémie, mais il esl difficile pour les premiers cas qui souvenl sont frustes. Il devra être l'ail avec L'embarras gastrique, les accès pernicieux de la malaria qui d'ailleurs peuvent coïncider avec la dengue, la fièvre typhoïde, la Bèvre de Malle, le rhumatisme articulaire aigu cl musculaire, la rougeole, la scarlatine, la variole, l'érysipèle de la face, l'urticaire; la notion d'épidémie, les symptômes caractéristiques cl l'évolution clinique le rendent en général facile.

Le diagnostic avec la grippe esl souvent délicat, d'autanl plus que la grippe peul êtredans sa forme fébrile accompagnée d'une éruption analogue au rash prémonitoire de la dengue, et dans l'épidémie de 1889-1890 on se demanda d'abord s'il ne s'agissait pas de celle dernière maladie : même intensité des phénomènes généraux, même violence de la courbature, prostration, état gastrique, etc. Mais l'étiologie est différente et de plus, dans la dengue, on n'observe jamais de déterminations pulmonaires. L'éruption caractéristique et révolution clinique viennent lever tous les doutes.

Étiologie. Nature. — La dengue est une maladie très contagieuse; lous, grands et petits, riches et pauvres, en sont atteints. Elle frappe les trois quarts ou les quatre cinquièmes de la population : elle va de maison en maison, de rue en rue, de ville en ville, suivant les facilités de communication entre elles. Les chiens, les chats peuvent être alleinls par la dengue. La contagion est surtout directe : elle peut être aussi indirecte, les vêtements, et peut-être aussi les squames épidermiques, étant le véhicule de la contagion.

La diffusion rapide de la maladie est due à sa courte incubation, et à ce que, les premiers cas étant en général frustes et méconnus, il se produit rapidement un grand nombre de foyers épidémiques.

La dengue est une maladie des pays chauds; quand elle atteint des pays tempérés, c'est toujours en été et en automne ; elle a besoin de chaleur pour se développer. Elle ne moule pas à une altitude supérieure à 500 ou 400 mètres.

L'agent contagieux en est évidemment un microbe, mais ce dernier est encore inconnu.

Quelle est la place de la dengue dans le cadre des maladies infectieuses? Elle se rapproche des fièvres éruptives par son évolution, sa contagiosité, son éruption. Mais elle s'en éloigne par l'absence de complications viscérales (bronchite, broncho-pneumonie, néphrite), par le fait surtout qu'une première atteinte ne confère pas l'immunité. Néanmoins, on peut et on doit la ranger parmi les fièvres éruptives. Le fait que son éruption a lieu en deux fois n'est pas contraire à cette classification, car on observe également le fait dans la variole, qui, elle aussi, présente un rash prémonitoire.

Traitement. — Il faudra calmer les douleurs par le pyramidon, l'antipyrine, le chloral, une injection hypodermique de morphine. La fièvre sera combattue par la quinine, les affusions froides, au besoin les bains froids, ('outre fembarras gastrique on administrera des laxatifs, l'ipéca. Au moment delà desquamation les bains assureront l'antisepsie de la peau et empêronl, dans la mesure du possible, la diffusion des squames.

L'affaiblissement prolongé de la convalescence sera combattu parles amers,

975 Dentaire (Fluxion).

le quinquina, le fer, l'arsenic, surtonl le cacodylate de soude en piqûres sous-cutanées. LOUIS TOLLEMER.

DENTS (ABCÈS). — V. Abcès dentaire.

DENTAIRE (FLUXION). — La fluxion dentaire, qu'il n'y a pas lieu de décrire, précède le plus souvent ou accompagne un abcès dentaire (v. c. m.).

Le diagnostic de l'affection ne prêle à aucune hésitation, tant l'aspect el la marche des phénomènes sont caractéristiques. C'est une tuméfaction qui se produit en quelques heures, avec une rapidité remarquable; elle se dissipe parfois de même ; celte tuméfaction n'est pas très douloureuse et présente peu de résistance au doigt qui l'explore. La peau présente une coloration normale. L'augmentation de volume des lissus intéressés peut prendre des proportions considérables, notamment au niveau du point où il existe un tissu cellulaire lâche se laissant par suite facilement distendre. Les lèvres, les joues, les paupières, voire le cou, peuvent être atteints; la résolution est lente chez le vieillard. Malgré ces symptômes spéciaux et cette marche rapide, on devra toujours faire le diagnostic avec l'érysipèle ; nous avons vu plusieurs fois de bons praticiens commettre celte erreur de diagnostic, et une des raisons de cette erreur est que le malade ne souffre le plus souvent plus du tout des dents quand la fluxion se manifeste.

Au point de vue thérapeutique, comme au point de vue clinique, on doit envisager deux phases distinctes, la fluxion œdémateuse simple et la fluxion phlegmoneuse.

Dans le premier cas, on commence par procéder à l'exlraclion de la dent causale, si celle-ci ne peut être conservée ; il faut procéder à l'extraction de suite. Il n'est pas utile, il peut être dangereux d'attendre; la donleur de l'extraction sera plus vive, mais il n'y aura pas d'accidents consécutifs à craindre ; puis protéger la région contre les refroidissements et ordonner des lavages buccaux antiseptiques. Nous ne saurions trop réagir contre l'idée encore admise par certains médecins qu'il faut attendre pour pratiquer l'extraction, en cas de fluxion; on doit opérer de suite; la temporisation a causé des accidents graves et même mortels, mais jamais l'intervention immédiate.

Si la dent peut être conservée, il faut amener la résolution de la fluxion ; le premier point est de désobturer la dent ou de l'ouvrir largement de façon à établir une communication large entre l'extérieur et l'intérieur; scarifier follement les gencives pour provoquer une hémorragie ; recommander le repos à la chambre; on pourra également prescrire des bains de pieds sinapisés, une purgation légère.

Ne jamais, dans aucun cas, appliquer de cataplasmes ou de compresses humides sur lajoue, cette pratique n'ayant d'autre résultat que de favoriser la collection du pus et de faciliter sa migration vers la surface cutanée, ce qu'il l'aul éviter d'une façon absolue.

Malgré les soins précédents, la fluxion est devenue phlegmoneuse. Alors pratiquer l'extraction sans larder. Beaucoup d'antisepsie, bains de bouche, lavages fréquents de l'alvéole. Faciliter la collection du pus par les moyens

Dents (Affections diverses). 976

que nous avons indiqués dans un autre article, guider L'évolution de L'abcès; mi se trouvera bien du massage qui avance sensiblement ta guérison, mais ce massage devra être extrêmement Léger el suivi de compression douce. Nous nous trouvons particulièrement bien des bains <l<v bouche suivants :

Formol 1 gramme.

Eau distillée 1 litre.

Toutes Les 2 heures.

ou encore :

Hydrate de chloral 5 grammes.

Eau tle menthe loi» —

Eau distillée Ï00 —

Pour bains de bouche toutes les l2 heures.

Nous répétons à dessein, en terminant : jamais de cataplasmes.