E. SAUVE

DENTS (AFFECTIONS DIVERSES). — Les dénis peuvent, comme tout organe, être atteintes de diverses affections, subir l'influence de certaines circonstances aux différentes étapes de leur évolution. C'est ainsi que s'expliquent les anomalies ou déviation du type primitif dues soit à l'hérédité, soit à des I roubles survenus pendant le développement de l'organe; à côté de ces anomalies, nous aurons à considérer les lésions traumatiques, fractures el luxations, les lésions infectieuses, carie dentaire et complications, les lésions ressortissant à une cause générale, érosion et polyarthrite et enfin les accidents survenant au cours de l'éruption des diverses dentitions.

Anomalies dentaires. — Les anomalies dentaires sont fréquentes cl nous ne pouvons ici les décrires toutes; aussi bien, au point de vue pratique, n'ont-elles qu'un intérêt subordonné aux troubles qu'elles sont susceptibles de provoquer. Leur simple énumération en fait concevoir toule la variété :

( Anomalies coronaires.

Anomalies de forme. . . . \ — radiculaires.

' — de forme totale.

I Absence congénitale de la totalité des dents. Anomalies de nombre. . . j Diminution numérique.

( Augmentation numérique.

I Transposition.

anomalies de siège. . . . j Déplacement hors de l'arcade (hétérotopie par migration

simple).

Génération hors de la cavité buccale.

Anomalies de direction.

\ Antéversion S Rétroversion ( Latéroversio

Anomalies d'éruption.

ion.

Rotation sur Taxe.

Par éruption précoce.

Par éruption tardive.

Par chute précoce des dents temporaires. Anomalies de nutrition ou l Atrophie folliculaire, anomalies de structure < Odontomes.

compliquée ( Transformation kystique.

' Anomalies de structure dans la totalité de l'organe (Éro- Anomalies de structure. . \ sïon).

f Anomalies de structures particulières à l'émail. .. , .. ... ( Réunions anormales.

Anomalies de disposition. Divisions normales.

077 Dents (Affections diverses).

Chacune de ces anomalies nécessite un traitement spécial, quand il va lieu à traitement. Ce traitement appartient au spécialiste. Toutefois certains cas peuvent se présenter en pratique dans Lesquels l'intervention est nécessitée par la gravité des troubles provoqués par l'existence de l'anomalie.

Lorsque la déviation de la dent est telle que l'organe dévié blesse et ulcère les parties molles voisines, l'indication d'urgence esl l'extraction; mais elle n'esl qu'un pis aller, car un traitement orthopédique, pratiqué par le dentiste, peut corriger la difformité, et, par suite, guérir les plaies qu'elle occasionne.

Le cas où il faut se montrer le plus économe est celui qui se présente lors de la persistance des dents temporaires au delà de la date ordinaire de leur chute physiologique.

Lorsqu'il n'existe pas de troubles prouvant incontestablement le travail d'évolution de la dent permanente correspondante, on ne doit jamais extraire ces dénis à durée prolongée.

En cas d'absence de germe de la 2° dentition, leur extraction équivaut à la suppression d'un organe qui aurait pu rendre les services de la dent permanente. On cite un grand nombre de cas de persistance des dénis temporaires, tenant uniquement à ce fait que le germe permanent correspondant ne s'est pas développé.

Une autre indication est également à retenir. Lorsque la dent permanente l'ait son éruption alors que la dent temporaire est encore en place, il y a lieu pour éviter une difformité future, une irrégularité dans l'arcade, de procéder à l'extraction de la dent temporaire.

Ainsi, dans la majorité des cas, l'organe permanent reviendra de lui-même à sa place, progressivement. Mais cette extraction, d'ailleurs facile le plus souvent, doit être praliquée avec précaution pour ne pas léser la dent permanente, la traumatiser, et même dans quelques cas l'extraire en même temps que son homologue de lait. On a construit pour cette intervention des daviers spéciaux; mais, d'une façon générale, le davier ordinaire suffit, à condition que l'on entoure l'opération de toutes les précautions désirables. Enfin, en troisième lieu, lorsque l'on soupçonne un travail d'évolution d'une dent permanente s'effectuant sous une dent temporaire, lorsque l'on se croit obligé de pratiquer l'extraction de la dent temporaire, il faut avoir soin de ne pas Irop enfoncer les mors du davier pour ne pas enlever dans la même opération et la dent temporaire et la dent permanente correspondante, accident qui serait irréparable (V. Extraction des dents). On assurera donc sa prise sur la couronne et l'extraction n'entraînera pas une conséquence aussi grave : opérer lentement et sans développer de force.

Lésions traumatiques. — Elles reconnaissent pour cause un traumatisme brusque, ce sont les fractures et les luxations, ou un traumatisme renouvelé constamment qui engendre l'usure de la couronne.

Fractures. — Elles sont fréquentes; un effort de mastication, se produisant sur un corps résistant, entraîne une fracture de l'émail. Le fragment est entièrement détaché et le plus souvent dégluti; ces fractures prédisposent l'organe à l'atteinte de la carie et en ce sens sont susceptibles d'un traitement spécial (régularisation de la surface de la dent); elles ne nous N»« P. M. <:. — II. 62

Dents (Affections diverses). 978

arrêteront pas; de même nous ne nous occuperons pas des fissures occasionnées par les changements brusques de température, ni des fractures intéressant les parois d'une cavité creusée par la carie dentaire.

Les fractures, dues ;> un traumatisme violent, intéressent le plus souvent les dents antérieures ; leur gravité dépend de leur degré de pénétration : si la pulpe n'est pas atteinte, la fracture n'a généralement pas de suites pathologiques; elle provoque une douleur assez vive, cette douleur est réveillée par la mastication et par les changements thermiques, puis il se forme de la dentine secondaire et la douleur disparaît ; la dent présente une localisation toute indiquée pour les caries futures si le spécialiste n'intervient pas par un traitement approprié : régularisation de la surface de fracture, cautérisation au thermo- ou au galvano-cautère. Mais si le trait de fracture passe par la chambre pulpaire, il n'en est plus de même.

Sauf dans le cas où la violence du traumatisme et son application précise a complètement séparé les deux fragments, le fragment radiculaire restant seul en place, le malade vient généralement trouver le praticien avec une dent complète.

Il a ressenti une douleur excessivement vive au moment du traumatisme, mais le trait de fracture est vertical ou légèrement oblique si les deux fragments sont en place; il faut chercher ce trait de fracture; il est parfois difficile à déceler, surtout lorsqu'il est situé au niveau d'une prémolaire, ce qui est le cas le plus fréquent.

Parfois on notera une légère hémorragie; sa constatation est très importante. Lorsque la fracture n'intéresse que la couronne, il y a lieu de détruire la pulpe exposée, de régulariser la surface de la racine, et on placera sur la racine une couronne artificielle qui rendra les mêmes services que la couronne fracturée; mais souvent le trait de fracture s'étend aussi plus ou moins profondément dans la racine, et on ne peut penser arriver à reconstituer l'organe. Dans ce cas, il n'existe pas d'autre indication pratique que de procéder à l'extraction ds la dent, car la pulpe étant atteinte directement s'infectera à coup sûr et donnera lieu par suite à des accidents consécutifs dont il importe d'éviter la production, puisqu'il n'y a pas de remède.

Si la pulpe ne semble pas atteinte, on pourra essayer de conserver la dent, en assurant la coaptation des deux fragments par une ligature avec un fil de soie ou un fil métallique fin, et on adressera le malade au spécialiste qui, seul, peut juger si la dent peut, ou non, être conservée.

Enfin on peut observer des fractures comminulives dans les grands traumatismes; la dent est en quelque sorte écrasée; ce n'est qu'un cas particulier de désordres plus graves et qui passe dès lors au second plan; l'extraction sera de règle, soit immédiate, soit secondaire au traitement des accidents concomitants.

Contusions. — Les contusions des dents ne sont susceptibles d'aucun traitement. Lorsqu'elles ont été violentes, elles s'accompagnent très souvent de mortification de la pulpe ; on a la dent morte. Celle-ci peut ne pas occasionner d'accidents : c'est rare; le plus souvent, elle provoque des complications dont la moindre est la formation d'un abcès alvéolaire qui peut ne survenir que 10 ou 20 ans après le traumatisme : le traitement consiste,

970 Dents (Affections diverses).

suivant les moyens dont on dispose, dans la trépanation de la denl, suivie pins lard d'un traitement analogue à celui de la carie, trépanai ion qui permet l'évacuation du pus (laisser la denl ouverte) ou dans l'extraction si l'on ne peut arriver à conserver l'organe. La denl morte se reconnaît à sa coloration grisâtre spéciale, à son insensibilité aux agents Ihermiques, à son opacité par transillumination, etc.

Luxations. — La luxation est complète ou incomplète suivant que la dent est ou non chassée complètement de son alvéole. Dans le cas extrême, c'està-dire quand la luxation est complète, d'autres désordres interviennent généralement intéressant les parties voisines, désordres qui occupent le premier plan.

Quand la luxation est incomplète, on constate une certaine mobilité de l'organe lésé et parfois un léger allongement de la dent, presque toujours une faible hémorragie conslatable au collet. Le traitement consiste dans l'expectative, les accidents disparaissant le plus souvent en quelques jours : mais si la luxation a entraîné la rupture des connexions vasculaires de la dent intéressée, ce qui est le plus fréquent, elle est suivie de mortification pulpaire, et, de deux choses l'une, ou bien il y a infection et nous assisterons au processus normal, arthrite suppurée pouvant entraîner la perte de l'organe, si le praticien spécialiste n'intervient pas, ou il n'y a pas d'infection secondaire et par suite pas d'accidents consécutifs; la dent morte reprend ses connexions ligamenteuses normales. Donc expectative dans tous les cas, tout au moins immédiatement; il sera bon ensuite d'adresser le malade au spécialiste pour qu'il fasse la désinfection de la dent morte, afin d'éviter les accidents consécutifs.

Usure. — Elle se rencontre chez les gens âgés ou porteurs d'une articulation spéciale (engrènement bout à boul) ou encore chez les débilités par suite d'une diathèse quelconque (arthritisme). Elle n'est susceptible d'aucun traitement pratique, sauf lorsqu'elle arrive jusqu'à la chambre pulpaire qu'elle ouvre : alors la dent est susceptible du traitement spécial et doit être confiée au dentiste qui l'obturera après traitement.

Lésions infectieuses. — Elles sont représentées, pour la dent considérée en elle-même, par la carie, dont nous avons indiqué par ailleurs la symplomalologie, le traitement et les complications [V. Dents (Carie dentaire)]. Toutefois, nous nous occuperons ici des kystes radiculaires (V. plus bas).

Lésions d'origine arthritique. — Elles sont représentées par les érosions chimiques des dents et la polyarthrite alvéolo-denlaire.

Érosion chimique. — Chacun connaît ces pertes de substance régulière que l'on rencontre également aux environs du collet, sur la face vestibulaire des dents de certains malades; ces excavations ont une surface luisante à première vue; mais l'examen à la loupe permet de constater que cette sur. face est creusée de cavités en forme de soucoupes (Frey-Lemerle).

La dentine mise à nu est très sensible; mais cette sensibilité disparait par la suite, par formation de dentine secondaire. La couleur de la perte de substance se fonce le plus souvent au fur et à mesure que le processus est plus ancien, mais elle peut rester à peu près intacte, quoique toujours un

Dents (Affections diverses). !)K<>

peu plus jaune. Ces érosions sont très curieuses el leur pathogénie très discutée; un grand nombre de théories onl été proposées, toutes acceptables et intéressantes. Quoi qu'il en soit, celle affection se rencontre chez les arthritiques el notamment chez les arthritiques goutteux, jamais chez un diabétique; les dents son^ saines, bien plantées, ne présentent pas de tartre. Cette affection es! donc de cause diathésique, quelle que soit par ailleurs sa pathogénie : clic peul s'arrêter dans sa marche, comme au contraire poursuivie son évolution jusqu'à détacher parfois la couronne de la dent, après avoir donné lieu à des accidents infectieux du côté de la pulpe.

Polyarthrite al véolo- dentaire (ou pyorrhée alvéolaire, ou arthrite alvéolo dentaire ou ostéo-périostite alvéolo-dentaire, ou maladie de Fouchard.) - Tandis que l'érosion est une maladie des arthritiques hyperacides, la polyarthrite esl plutôt une affection des arthritiques hypoacides; elle atteint l'articulation dentaire; c'est l'ancien scorbut des gencives, pyorrhée alvéolo-dentaire, etc. C'est une affection redoutable, car, si elle parcourt tous les stades de son évolution, elle aboutit à la chute des dents. Elle se rencontre rarement chez les sujets âgés de moins de 40 ans; elle est surtout fréquente chez les diabétiques dont elle permet dans beaucoup de cas de diagnostiquer la diathèse ; c'est d'ailleurs une maladie microbienne comme Font démontré les travaux de Galippe, Malassez, Miller, etc.

Les symptômes fonctionnels précèdent quelquefois de plusieurs années les signes physiques; ce sont des chatouillements, des sensations d'agacé ment perçues par les malades et revenant par intermittence; le sujet éprouve un soulagement réel en serrant les mâchoires et en faisant saigner les gencives au moyen d'un cure-dent.

Ces troubles vont en augmentant jusqu'au moment où l'on peut constater physiquement l'existence de l'affection. On voit alors que plusieurs dents sont atteintes, notamment les dents antérieures et inférieures. Il y a de la gingivite, el le bord de la gencive porte un liséré étroit rougeâlre; la gencive est d'ailleurs légèrement décollée et, en pratiquant une pression sur cette gencive, on voit sourdre fréquemment au niveau du collet une goutte de pus.

Un peu plus tard, le bord gingival bourgeonne, et le moindre contact provoque des hémorragies légères mais répétées : parfois le malade se réveille le matin la bouche pleine de sang. Les douleurs augmentent ; il y a élévation de la température buccale, qui, normalement inférieure à la température du corps, lui est alors supérieure de 1° à 2°. Le malade voit augmenter ses sensations d'agacement; en serrant les dents, il se soulage el celle manœuvre fait sourdre du pus au niveau du collet des alvéoles. L'haleine est chaude, fade, fétide.

/Y la période d'état, on constate que l'alvéole est en suppuration, la dent est ébranlée, mobile, et subit un allongement apparent sensible: la gencive est décollée el un stylet pénètre facilement dans l'alvéole; les douleurs plus ou moins violentes surviennent par crises, elles sonl augmentées par les changements brusques de température.

Si le processus continue son évolution, la dent perd ses connexions vasculaires el ligamenteuses, la gencive est décollée et flotte dans la bouche; la

981 Dents (Affections diverses).

mobilité va en augmentant jusqu'au moment où la dent tombe spontanément ou par L'effet d'un choc 1res faible.

En outre, des complications peuvent survenir, accidents phlegmoneux, osseux, gangreneux chez les diabétiques; on a parfois de l'adénite sousmaxillaire et, dans certains cas, on a signalé parfois, quoique à lilre tout à l'ail exceptionnel (Galippe), des earcinoses généralisées à début insidieux et à forme rapide (épithélioma de la lèvre, du cuir chevelu, etc.). Os complications assombrissent un pronostic déjà grave au point de vue dentaire.

Nous avons décrit le type le plus fréquent que l'on rencontre atteint de pyorrhée, alvéolaire, mais, à côlé de lui, on en rencontre d'autres tous les jours en pratique qui en di lièrent totalement. C'est ainsi qu'à côlé du sujet déjà âgé atteint de celle affection, avec du tartre, des gencives rouges et pleines de pus, on rencontrera très bien un homme ou une femme d'une; trentaine d'années, ayant des gencives de couleur rose normale, sans suppuration et sans larlre visible. On comprend sous le même nom des entités morbides essentiellement distinctes, comme on confondait jadis sous la même dénomination d'hydropisie des maladies très variées ayant un caractère commun : du liquide dans l'abdomen. Tantôt il s'agissait d'un kyste de l'ovaire, tantôt d'ascile ayant elle-même plusieurs causes, etc., et ce n'est qu'après les progrès de la chirurgie abdominale et de l'analomie patholo gique qu'on a fini par séparer nettement les diverses affections. Il en est de même pour la pyorrhée, et la multiplicité des noms par lesquels on désigne cette affection montre comment elle a été envisagée de façon variée par ceux qui voulaient la désigner; il y a là tout un champ d'études que des cliniciens sérieux sont, à l'heure actuelle, en train de défricher.

Le diagnostic de la polyarthrite est facile; on éliminera les gingivites et les stomatites qui n'ont pas les mêmes caractères; on ne confondra pas la polyarthrite évoluant sur terrain arthritique, du collet de la dent vers l'apex, au niveau de dents saines, avec l'arthrite alvéolo-denlaire, complication de la carie du ¥ degré, évoluant de l'apex vers le collet au niveau d'une dent malade; ces deux affections sont absolument distinctes étiologiquement et pa t h o gé ni q u e m e n t .

Traitement. — Que doit faire le médecin? Que doit faire le spécialiste? Enfin, que doit faire le malade atteint de celte affection?

Le médecin qui décèle celte affection doit s'occuper de l'état général du malade: il doit examiner ses urines, car il trouvera parfois du sucre, et nous avons, dans beaucoup de cas, découvert un diabétique ne se plaignant d'aucun symptôme parmi des malades venant consulter pour leurs gencives ou leurs dents. S'il s'agit d'un arthritique, il devra lui indiquer un régime spécial, une alimentation particulière et une thérapeutique appropriée; enfin, il l'enverra, sans larder à un spécialiste et s'assurera, par la suite, que les soins locaux sont exéculés. Le spécialiste devra tout d'abord faire un nettoyage minutieux des dents, ne ressemblant en rien au nettoyage régulier que l'on doit faire chez presque tous les sujets, tous les six mois ou tous les ans, pour enlever la majeure partie du larlre qui se dépose en coucher assez épaisses sur les dénis, en particulier sur les faces linguales des incisives inférieures el sur les faces jugales des grosses molaires supérieures.

Dents (Affections diverses). 982

Le nettoyage que doit faire le spécialiste chez un malade atteint de pyorrhée, soil au début, soil confirmée, consiste dans un nettoyage, denl par dent, ou mieux racine par racine, avec des instruments spéciaux et fins, en remontant sous la gencive, le plus souvent avec anesthésie locale, quelquefois jusqu'à >) cl même T2 millimètres, en tout cas jusqu'au fond du décollement. Il t'a 1 1 1 mettre un temps considérable pour ce travail, parfois près d'une heure pour chaque dent, d^ façon à ne pas Laisser le moindre atome de tartre, <|ui parfois est très adhérent; celle opération devra, d'ailleurs êlre faite à nouveau fréquemment et tout traitement sans le curettagë préalable est inutile.

Puis, le praticien s'occupera des culs-de-sac de gencive décollée: de multiples traitements ont été préconisés à ce sujet. Les uns détruisent absolument le tissu gingival jusqu'au fond du cul-de-sac avec le thermo ou le galvano, les autres les louchent avec de l'acide chromique; d'autres ont obtenu des résultats excellents avec l'acide sulfurique de Nordhausen; nousmême avons eu de très bons résultats avec la solution de chlorure de zinc au 1 / 1 0e avec l'eau oxygénée et le perhydrol. Enfin, on parle beaucoup, dans es derniers temps, d'un nouveau traitement par le ferment lactique, ana-

gue au traitement de Tissier pour l'entérite, et qui paraît donner des

^sultals très encourageants. Nous ne pouvons, dans ce court article, qui

j'adresse aux médecins généraux, si on peut ainsi parler, que donner une

indication générale à ce sujet; c'est qu'il faut désinfecter les culs-de-sac de

la gencive avec le plus grand soin.

Enfin, après avoir curette jusqu'aux moindres parcelles de tartre; après avoir assuré la désinfection des culs-de-sac gingivaux malades, il reste encore à remplir une troisième indication : la fixation des dents. Il existe dans ce but des appareils très variés, les uns basés sur des ligatures plus ou moins spéciales, avec des fils de soie ou de métal, les autres basés sur les systèmes modernes des bridges, etc. Mais la fixation de la dent mobilisée est nécessaire pour obtenir un résultat définitif.

Quant au malade, il doit assurer une antisepsie particulièrement soignée de sa bouche, de ses gencives et de ses dents.

Pour les dents, un bon brossage tous les malins au moyen d'une brosse ferme avec une poudre assurant un nettoyage mécanique suffisant sans être excessif et une antisepsie rigoureuse.

Pour les gencives, des brossages après chaque repas avec une brosse moyenne chargée de savon blanc, en ayant soin de faire passer la mousse dans les interstices interdentaires; de plus, nous recommandons de se brosser les dents, le soir, avant de se coucher, avec la poudre suivante :

Poudre de quinquina | ft w mes.

Poudre de tan )

Tanin 0 gr. 50

Essence de menthe X gouttes.

et de se rincer en dernier lieu, avec une solution de chlorure de zinc au 100°.

Pour la bouche en général, se rincer fréquemment pendant la journée avec une solution antiseptique faible et tiède.

Enfin, on recommandera au malade de sucer pendant la journée 5 ou

VX7) Dent de sagesse.

4 comprimes de ferment lactique, et on attirera son attention sur l'utilité qu'il y a à bien mâcher les aliments, ce qui assure le meilleur nettoyage physiologique.

Kystes radiculaires. — Ces kystes' sont quelquefois une trouvaille d'extraction; on enlève une dent cariée au ¥ degré el, à l'extrémité de sa racine, on trouve un petit corps sphérique généralement de volume très réduit; c'esi un kyste radiculaire, complication de la carie denlaire du 4e degré, mais que nous en séparons à cause de sa palhogénie. Très spécial, il est, comme l'ont démontré les recherches de Malassez, le résultat du développement de débris épilhéliaux paradentaires provoqué par l'infection microbienne arrivée par le canal radiculaire. Le kysle, dont le début ne peut être constaté, évolue avec une grande lenteur; celte évolution est indolente jusqu'au moment où le kysle à atteint un certain volume, où il s'est enflammé, suppure, se conduisant à la façon d'un abcès alvéolaire. Alors les douleurs, non influencées par les changements de température, sont provoquées et augmentées par la percussion sur la dent malade, et, signe très important, le canal denlaire reste constamment humide, quelque soit le le nombre de mèches de coton que l'on y ait passées.

Pratiquement, les kystes radiculaires de petit volume sont indiagnostiquâbles; il n'en est pas de même lorsqu'ils ont atteint un certain développement; ils ont provoqué une déformation plus ou moins importante (il y en a parfois de plus gros qu'un œuf de poule), ou bien ils se sont fistulisés, et l'exploration du trajet conduit dans la poche, etc. Leur traitement pratique réside avant tout dans l'extraction de la dent. Le plus souvent, celle-ci entraîne le kyste avec elle et tout est fini; mais si le kyste est assez considérable, s'il est resté dans l'alvéole, il faut aller à sa recherche et curetter le fond de l'alvéole jusqu'à ablation complète de la paroi kystique. Le spécialiste pratique également avec succès la résection de l'apex et du kyste de la paroi alvéolaire externe en conservant la dent.

Accidents de dentition. — Ce sont les troubles qui se produisent au moment de l'éruption des dents. Nous les avons étudiés dans un autre article [V. Dentition (Accidents)]. e. SAUVEZ.

DENT DE SAGESSE (ACCIDENTS ET EXTRACTION). — Les accidents provoqués par l'éruption de la dent de sagesse sont excessivement fréquents et légers, mais deviennent parfois très graves. Le praticien doit bien les connaître pour ne pas se méprendre sur la nature des troubles pathologiques auxquels il peut lui être donné d'assister. En réalité, les accidents imputables à l'éruption de celte dent sont toujours au début des accidents d'ordre mécanique dont le malade ne s'aperçoit pas le plus souvent, et qui deviennent rapidement d'ordre infectieux : la dent rencontre des obstacles multiples; les parties molles, les parties dures s'opposent à son évolution. Les gencives sont résistantes et n'ont plus la même souplesse que lors de l'évolution des autres dents; mais le plus généralement, les accidents doivent être imputés aux pailies osseuses : l'organe nouveau ne trouve pas la place nécessaire pour se disposer normalement sur l'arcade dentaire; après l'éruption de la seconde grosse molaire ou dent de douze ans, on peut constater (pie la face

Dent de sagesse. 984

distale de cette déni esl appliquée contre le bord antérieur de l'apophyse coronoïde, et c'esl entre cette face distale el ce bord antérieur de L'apophyse coronoïde que viendra se placer La future déni de sagesse; la déni de douze ans esl immuable; c'esl donc par résorption osseuse que se créera le vide nécessaire ; que ce travail de résorption soit entravé à un moment quel conque de sou évolution, H la déni <le sagesse ne peul trouver sa place. D'où Les accidents qui accompagnent sou éruption. Ou peul ajouter à celle cause principale le volume excessif de la déni de douze ans, voire de la déni de sagesse elle-même el, quelquefois, la disposition anormale de l'apophyse coronoïde: parfois, en effet, celle apophyse présente par son bord antérieur une convexité en avant: dans ce cas, le développement de la dent de sagesse se l'ail à l'intérieur môme de l'os, lorsque celle-ci n'apparaît pas dans L'échancrure sigmoïde; à la mâchoire supérieure, où l'obstacle apporté par L'apophyse coronoïde n'existe' pas, les accidents de dent de sagesse sont beaucoup moins fréquents, dans la proportion de 1/10 environ. Ces accidents mécaniques ne tardent pas à s'accompagner d'accidents infectieux et, suivant certains auteurs, ceux-là seraient les seuls (Cornudet, Redier, Gapdepont), il se produirait une véritable infection locale. La dent de sagesse, en faisant son éruption, soulèverait la muqueuse de telle façon qu'il se produirait une cavité entre celle-ci et la dent; dans cette cavité viendraient naturellement se localiser les microbes si fréquents et nombreux dans la bouche, et ainsi il y aurait là un véritable foyer d'infection suffisant pour expliquer lous les accidents. Nous pensons qu'il y a lieu d'incriminer el les causes mécaniques et les causes infectieuses, celles-ci devenant prépondérantes par la suite. Les premiers accidents sont purement locaux : on conçoit que l'infection puisse se propager aux régions voisines et donner lieu à un terme ultime, à des accidents généraux. Il était nécessaire d'insister sur cette double étiologie, car le traitement des accidents de la dent de sagesse en dérive immédiatement.

Ces accidents, que l'on rencontre deux fois plus fréquemment chez l'homme que chez la femme, apparaissent surtout chez des sujets de 20 à 25 ans, et plus souvent à gauche qu'à droite. Au début, ils sont purement inflammatoires, atteignant successivement la muqueuse, les parties dures, puis ils provoquent une réaction violente de l'organisme : accidents nerveux. D'une façon presque constante, on remarque, au niveau du point où se fera l'éruption de la dent, de l'irritation gingivale, se traduisant fonclionnellement par de l'agacement et une légère douleur. Le tableau clinique peut être arrêté à ce point et, fréquemment, les accidents s'amendent, l'irritation et la douleur se calment. Mais, au contraire, les troubles peuvent s'accroître, la gencive est très rouge, très irritée; la mastication, agissant sur cette région tuméfiée, déchire la muqueuse qui présente des franges et des fongosités; en pressant sur la région malade, on fait sourdre du pus qui se trouve entre la gencive et la dent. Si l'inflammation est intense, on pourra observer de l'adénite sous-maxillaire et, par propagation de voisinage, de l'amygdalite, de la stomatite, parfois même une stomatite ulcéro-membraneuse. On peut assister également à une fluxion; l'irritation peut ainsi atteindre les tissus osseux et plus fréquemment les muscles élévateurs de la mâchoire. Signa-

985 Dent de sagesse.

Ions encore les accidents muqueux dus à une déviation de la dent de sagesse, se traduisant par une ulcérai ion gingivale au niveau de la langue ou au niveau de la joue, suivant la direction anormale suivie par la dent de

sagesse.

Les accidents osseux peuvent survenir d'emblée, et le premier symptôme de l'évolution vicieuse de la dent de sagesse sera une périostite du maxillaire, parfois même une véritable ostéite hypertrophiante. Mais si l'ostéite suppure on aura des phlegmons, avec fîsLulisalion à la peau ou à la muqueuse; la tuméfaction est considérable et il existe des phénomènes généraux graves. Nous n'insisterons pas sur les complications qui peuvent survenir consécutivement à ces lésions originelles; elles vont de la nécrose du maxillaire et de l'arthrite suppurée de l'articulation lemporo-maxillaire à l'infection purulente et à l'abcès du cerveau.

Dans l'infime minorité des cas, la dent de sagesse en voie d'évolution est cariée, ce qui peut s'expliquer par le bain de pus dans lequel elle se trouve et les conditions particulières d'infection au milieu desquelles elle évolue.

Tous ces accidents sont physiquement difficiles à déceler par suite de la constriction concomitante des maxillaires : constriction due à la contracture des muscles élévateurs ou à la propagation de l'infection de ces muscles, à la constitution d'une myosite, ce qui est beaucoup plus grave au point de vue pronostic.

Parfois le tableau clinique est tout autre; il n'existe aucune lésion inflammatoire, et on ne constate aucun signe physique de l'évolution dentaire; le malade se plaint de douleurs névralgiques excessivement intenses, s'irradiant du côté de l'œil, de l'oreille, occupant même tout le territoire du trijumeau; il s'agit ou bien d'une véritable névrite ou bien d'une simple compression. Généralement ces troubles nerveux se superposent aux accidents inflammatoires et infectieux que nous avons signalés; ils peuvent revêtir un caractère de gravité exceptionnelle; les douleurs oculaires sont atroces, la vue est obscurcie, bourdonnements d'oreille intolérables, paralysies brachiales même et convulsions épileptiformes. Enfin tic douloureux de la face (v. c. m.) et troubles trophiques, pelade de Jacquet, etc.

Diagnostic. — Le diagnostic de ces accidents de dent de sagesse est facile lorsque l'on est remonté aux causes qui ont pu les provoquer; en présence d'une affection du genre de celles que nous venons d'énumérer, on doit systématiquement examiner la région où pourrait venir la dent de sagesse, s'assurer que celle-ci n'est pas en voie d'évolution; parfois il n'existe aucun signe physique de cette évolution, mais souvent, même alors, une pression assez forte, exercée sur la région soupçonnée, réveille une douleur profonde, symptomatique jusqu'à un certain point. Ce n'est qu'après un examen négatif que l'on devra songer aux affections diverses susceptibles de simuler des accidents de dent de sagesse, oreillons, phlegmon d l'amygdale, ostéomyélites des maxillaires, adénites chaudes ou froides, etc.

Ce diagnostic est d'autant plus important à établir que le pronostic esl sérieux si l'on n'intervient pas à temps, et que ces accidents d'éruption peuvent laisser après eux des difformités permanentes et entraver à jamais l'exercice de la fonction masticatoire.

Dent de sagesse. 980

Traitement. L'interventioD sera donc précoce; elle s'adressera à la cause même des accidents; «lisons Loul <l<i suite que la majorité des accidents pourrait être évitée, si l'on appliquait dune façon régulière l<'> principes d'hygiène, si l'on combattait l'infection dont le milieu buccal est le siège par des lavages quotidiens de la bouche et le brossage des dents Y. Bouche et Dents (Hygiène)], si Ton faisait obturer les caries développées, ou enlever les dents trop malades pour être soignées : il s'agit de se mettre dans les meilleures conditions de défense possibles et fréquemment révolution se fera normalement. Toutefois les troubles d'ordre mécanique subsistent. Une fois reconnus, ils peuvent être suffisamment combattus. Par exemple l'application de teinture d'iode sur la gencive suffit parfois à calmer l'inflammation et la douleur, à enrayer des accidents plus graves. Mais Lorsque l'irritation est considérable, lorsque la gencive offre manifestement des difficultés à une éruption normale, une incision au bistouri ou mieux au thermo-cautère de cette gencive diminuera l'obstacle apporté par les parties molles à l'évolution dentaire; celte incision devra être faite dans les meilleures conditions possibles, aseptiquement, et la plaie lavée fréquemment avec des solutions antiseptiques faibles. Mieux, on pratiquera l'excision du capuchon muqueux, de façon à ne laisser subsister aucun vide entre la gencive et la dent; l'excision, faite au thermo, arrêtera souvent les accidents en cours; mais, suivant nous, le procédé de choix, dans la majorité des cas, c'est-à-dire quand les accidents n'ont pas un grand caractère de gravité, c'est le lavage avec une solution antiseptique tiède de celte cavité, qui se trouve normalement au cours de l'éruption entre la gencive et la dent. On pratique ce lavage avec une simple poire de caoutchouc, munie d'une canule fine que l'on introduit sous le capuchon muqueux qui recouvre la dent. Nous nous trouvons très bien d'une solution de chlorure de zinc au 1/10. Ces lavages, accompagnés d'une antisepsie générale de la cavité buccale, bains de bouche, etc., enrayent quelquefois la marche des accidents en s'opposant à la création d'un foyer d'infection permanent et en détergeant ce point de départ de toutes les complications consécutives des accumulations qui s'y forment le plus souvent possible.

Beaucoup d'auteurs ont proposé en outre, pour prévenir les accidents résultant du manque de place laissé à la dent de sagesse pour son évolution, l'extraction de la 2e grosse molaire. Dans certains cas, cette extraction peut en effet amener une grande amélioration, en faisant disparaître une des causes des troubles constatés. Mais on ne devra se résigner que lorsque la dent de douze ans ne peut être conservée et après s'être assuré de l'intégrité de la dent de' sagesse, car il serait téméraire et inconsidéré de pratiquer l'extraction d'une dent saine pour faciliter l'éruption d'une dent malade ou qui, de toute façon, ne pourra jamais évoluer que d'une façon vicieuse. On doit aussi s'assurer que les accidents ne sont pas entretenus par la dent de sagesse supérieure qui vient mâcher la gencive recouvrant la dent de sagesse inférieure, et produit des plaies qui sont le point de départ de l'infection; dans ce cas, on pratiquera sans hésiter l'extraction de la dent de sagesse supérieure. On a également proposé l'extraction de la dent de six ans. Cette dent est le plus souvent cariée et, dent précoce par son

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éruption, elle diffère par sa constitution des autres dénis permanentes dont elle n'a ni la densité, ni le degré de calcification, ni la résistance. Et il n'esl pas douteux que l'extraction de la dent de six ans n'évile assez fréquemment le développement des accidents de la dent de sagesse; la 2e grosse molaire profile dé l'espace qui lui est offert et cède à la poussée que lui fait subir la dent de sagesse. Celle-ci trouve alors à se loger et ne provoque plus aucun Irouble. Mais doil-on, syslémaliquemenl, extraire les quatre dénis de six ans pour faciliter l'éruption future des quatre dénis de sagesse? La question est grave; lorsque la dent de six ans a joué son rôle qui est de forcer le développement du maxillaire, surtout dans sa parlie anlérieure, lorsqu'elle est cariée au ¥ degré, alors, oui, il est disculable de l'extraire. Mais, d'une façon générale, il ne faut pratiquer l'exlraclion de cetle dent de six ans, quand on croit devoir le faire, et c'est bien rarement noire avis, que lorsque l'on s'est assuré que la dent de sagesse est en voie d'évolulion; alors cette opération pourra être efficace. En résumé, l'extraction de la dent de six ans malade et inutilisable est peut-être indiquée, lorsque l'on redoule des troubles mécaniques au cours de l'éruption de la dent de sagesse en voie d'évolution; elle ne doit pas être systématique, et nous n'en sommes pas partisan.

En pratique, le médecin n'aura jamais à intervenir que lorsque les accidents sont en pleine évolution, et très souvent lorsque sont déjà survenues des complications plus ou moins graves. Et, dans la majorité des cas, il n'aura d'autre ressource, après avoir reconnu l'origine des troubles en cours, que de pratiquer l'extraction de la dent de sagesse en voie d'évolution. Cette extraction est souvent difficile et nécessite une lechnique un peu spéciale.

Extraction. — Lorsque l'on peut employer le davier, on l'utilise de la même façon que pour l'extraction des autres dents; mais le plus souvent la conslriction des mâchoires s'oppose à l'introduclion et au placement convenable du davier, ou bien la dent profondément cariée n'a plus de couronne. On utilise alors un élévateur spécial, la langue de carpe, qui peut être employée dans tous les cas. On commence par vaincre la conslriclion, soit au moyen de coins de bois introduits entre les dénis et de volume progressivement croissanl, soit au moyen d'un ouvre-bouche, sous aneslhésie générale, s'il est nécessaire. Se souvenir que, le plus souvent, la dent de sagesse a deux racines, fréquemment réunies et recourbées suivant la branche montante du maxillaire. L'opérateur se place en face du malade; s'il s'agit du côté gauche, l'index et le médius de la main gauche sont introduits si possible dans la bouche; la pulpe de l'index est appuyée sur la dent, celle du médius sur la langue; les deux autres doigts sont repliés, le pouce est sous la mâchoire. La main gauche ainsi placée maintient solidemenl la mâchoire inférieure, immobilise la langue, et empêche les échappées de l'instrument en dedans. On tient la langue de carpe à pleine main de la main droite, et on enfonce comme un coin la lame de l'inslrumenl dans l'interstice de la 2e et de la 3e grosse molaire, en poussant celle lame on dedans et en bas, l'index servant de guide. Lorsque la lame esl fixée, serrée, entre les deux dents, on place la pulpe de l'index droit sur le bord

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antérieur de la branche montante pour maintenir H on pousse en arrière la lame de l'instrument, en abaissant le manche de celui-ci: la déni est ainsi luxée d'avant en arrière ei de bas en haut : quand la luxation est faite, on pratique l'extraction proprement <lilc avec un davier quelconque; si la dent n'est pas sortie par la seule luxation, on se trouvera bien du davier a prémolaires supérieures.

Pour le côté droit, la main droite ai>il dune manière analogue; la main gauche (ixe le maxillaire et empêche toute échappée. On doit toujours engager la lame du côté du vestibule de la bouche el ne jamais La placer en dedans, pour ne pas risquer une échappée du côté interne, où se trouvent les piliers du voile, l'amygdale et les gros vaisseaux voisins. Il y a eu des accidents mortels. e. sauvez.

DENTS (EXTRACTION). — L'extraction esl certainement l'opération que le praticien esl le plus fréquemment appelé à faire en art dentaire. Celle opération esl en même temps celle qui peul présenter le plus de difficultés dans la spécialité. Elle ne doit èlre faite qu'à bon escient; elle sera évitée toutes les fois que la dent aura quelques chances d'être conservée; ses indications sont précises : nous y reviendrons tout à l'heure. La connaissance préalable parfaite de l'analomie dentaire est nécessaire à la bonne exécution de toute extraction. C'est sur elle que se basent les diverses manœuvres qui ont pour but de séparer la dent de son alvéole.

Instrumentation. — Chacun connaît ou a gardé le souvenir de la clet de Garengeol; cet instrument qui constituait un grand progrès sur ceux qui l'avaient précédé est à peu près généralement abandonné aujourd'hui; nous conseillons au médecin de ne jamais l'employer, à cause des accidents de fracture qu'il peut causer. C'est un instrument d'une très grande puissance; il agit en levier du premier genre, la résistance se trouvant au point d'application de l'extrémité du crochet, le point d'appui sur la gencive où se trouve le panneton que l'on entoure de linge, la puissance est au niveau de la poignée; le crochet choisi pour la dent à extraire est placé sur cette dent, sa pointe se trouvant au niveau du collet de celle dent el le plus souvent à sa face interne ; le panneton est sur la gencive en dehors; un mouvement de torsion de la poignée dans le sens voulu amène l'extraction de la dent et souvent aussi une fraclure de la paroi alvéolaire externe. Il ne faut employer cet instrument que si l'on n'en a pas d'autre, et on doit toujours employer en principe les daviers et les élévateurs.

On doit toujours avoir sous la main : 1° un davier droit pour les incisives el les canines supérieures; 12° un davier légèrement courbe pour les prémolaires supérieures; 3° un davier pour les grosses molaires supérieures droites; 4° un davier pour les grosses molaires supérieures gauches; 5° un davier pour les dents de sagesse supérieures — soil cinq daviers pour les dents du haut ; 6° un davier pour les canines et les prémolaires inférieures; 7° un davier pour les grosses molaires inférieures, dit bec de perroquet; 8° un davier pour les dents de sagesse — soit trois daviers pour les dents du bas; 9" un davier pour les racines du haut, dit davier baïonnelte; 10° un davier pour les racines du bas, dit bec de faucon, qui sert aussi pour les

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incisives — soil deux daviers pour les racines. Ces dix daviers, auxquels on joindra les deux élévateurs, donl nous parlons plus loin, répondent à tous les besoins: ce sont les instruments nécessaires; nous n'en employons presque jamais d'autres.

Quel que soit le modèle adopté, le davier est une pince puissante donl les branches sont ou droites ou recourbées; les mors onl des formes variables adaptées aux couronnes des dents. 11 est donc nécessaire d'avoir un certain nombre de daviers répondant à lous les besoins, car de la prise parfaite «le la dent au niveau de la ou des racines dépend tout le succès de l'opération. A côté des daviers sont les élévateurs qui les suppléent dans un certain nombre de circonstances. C'est d'abord la langue de carpe, en fer de lance, particulièrement destinée à l'extraction des dents de sagesse inférieures; c'est ensuite le pied de biche, dont l'extrémité est en curette à deux pointes: ils sont réservés pour l'extraction des racines.

Principes. — Ils sont au nombre de trois :

1° Enlever l'organe intéressé en totalité;

2° Provoquer le moins de lésions possibles au niveau du tissu voisin;

5° Provoquer le moins de douleurs possibles.

Les deux premières indications sont remplies par l'usage d'un instrument approprié et la régularité de l'intervention; la troisième condition est assurée par l'aneslhésie locale à la cocaïne ou à la nôvocaïne (V. Anes-