V. Anticorps, Anaphylaxik

DIABÈTE. — 1. — On a abusé du mot diabète sous prétexte que l'élymologie du terme ô-.a^aivto, je passe au travers) étendait les droits du nosologisle el lui permettait de décrire, à côté du diabète vrai glycosurique, un diabète insipide, hvdrurique, phosphalurique, oxalurique, nerveux, etc.

En réalité, il est plus conforme à renseignement clinique d'étudier : 1° Le diabète, état essentiellement caractérisé par de la glycosurie permanente, de la polydipsie, de la polyphagie, de lautophagie (tous symp-

1039 Diabète.

Lômes primordiaux pouvant s'associer entre eux à des degrés divers et surtout se doubler de signes accessoires ou de complications);

w2° Et, à côté de ces diabétiques, de décrire des polyuriques, des glycosuriques, des phosphaturiques, des oxaluriques, etc.

II. — On a également abusé de la classification du diabète glycosurique en diabète constitutionnel, hépatique, arthritique ou gras; pancréatique ou maigre] nerveux. Ce sont là cadres faetiees qui ne peuvent s'appuyer, pour légitimer leur autonomie, ni sur la clinique, ni sur l'analomic pathologique. - Ainsi, dans le type du diabétique dit pancréatique ou maigre (auquel on reconnaît généralement un début brusque, un taux élevé de glycosurie, des troubles gastro-intestinaux, un amaigrissement rapide, une évolution aiguë), les lésions du pancréas peuvent faire défaut, alors qu'elles se révéleront manifestement évidentes dans certaines des formes classiques du diabète arthritique ou gras. — 11 en est de môme pour les diabètes dits nerveux, succédant à des traumatismes ou paraissant dépendre de syndromes neuro. pathiques, tels que tabès, Basedow, tumeurs bulbaires, etc.; leur évolution peut, dans certains cas, se rapprocher de la marche assignée par les auteurs, soit au diabète maigre, soit au diabète gras.

Pathogénie. — Cette impuissance à classifîer le diabète, à en tracer des types stables, vient de notre ignorance de la pathogénie de celle affection.

Les lignes suivantes, que Cl. Bernard écrivait en 1850, sont encore vraies à l'heure actuelle, malgré les travaux de Bouchard, Lépine, Lancereaux, etc.

« Je n'ai pas la prétention de croire que nous soyons encore arrivés à l'explication complète de la maladie diabétique, bien au contraire. Qu'on se fasse l'opinion qu'on voudra de celle maladie, qu'on l'appelle une dystrophie constitutionnelle ou autrement, ce sont des mots vides derrière lesquels nous ne parvenons pas à cacher l'ignorance où nous sommes de sa cause réelle. » (Cl. Bernard, 1850.)

La théorie gastro-intestinale (Bouchardat, 1859), d'après laquelle le diabète aurait son siège dans le tube digestif (substances amylacées transformées trop rapidement et abondamment en sucre, grâce à une perversion de ferments digestifs) a vécu.

Beslent en présence : les théories hépathique, pancréatique, nerveuse, par ralentissement de la nutrition, rénale, glycolytique et polyglandulo-vascula ire.

La théorie hépatique (Cl. Bernard, 1850) a été récemment défendue à nouveau par Gilbert et ses élèves Weill et Lereboullet. Ils distinguent même un diabète par hyperhépatie et un diabète par anhépatie. Dans le premier ras. le foie, en suractivité, souvent hypertrophié, élabore trop de sucre; dans le second, le foie, indifférent, en hypofonctionnement, laisse passer, sans le retenir ni le transformer, le sucre en nature fourni par le tube digestif.

La théorie pancréatique (Lancereaux, 1877. Expériences de Von Mehring et Minkowski, ISSU : Thiroloix, 1892) incrimine les lésions du pancréas, altération partielle ou complète de la glande.

La théorie nerveuse invoque l'excitation du centre glycosurique bulbaire.

Diabète. 1040

soil par réflexe du sympathique, soit par irritation directe ; lésions bulbaires, tumeurs du mésocéphale, etc.

Le diabète rentrerait, pour Bouchard, dans «clic classe délais morbides dus à un ralentissement de la nutrition, défaul ou insuffisance de l'assimilation, et en particulier défaul de la consommation du sucre au niveau des éléments anatomiques.

La théorie rénale, admise par Lépine, dès 1X1),*>, en lanl qu' « élément rénal » pouvant jouer un rôle dans le taux de l'hyperglycémie, a été élevée au rang de « diabète rénal » par Klemperer, diabète sans hyperglycémie dû seulement à la perméabilité troublée du rein.

La théorie glycolytique (Lépine). La fonction spécifique par sécrétion interne du pancréas consisterait à verser normalement dans le sang un ferment qui détruirait le sucre du sang d'une façon régulière et constante. L'ablation totale de l'organe ou ses lésions amènerait la diminution de la suppression du ferment destructeur de la glycose, d'où hyperglycémie et glycosurie.

La théorie poly g landulo-vasculaire admet un diabète créé par l'altération simultanée, fonctionnelle ou organique, de plusieurs glandes vasculaires sanguines : foie, pancréas, corps thyroïde, pituilaire (Lorand). Pour Kaufmann, le pancréas, par ses sécrétions de ferments, exercerait une action directe sur la glande hépatique, action inhibante ou excitante. L'hypothèse d'une telle synergie fermen taire entre deux organes voisins, foie et pancréas, a acquis récemment plus de raison d'être après les beaux travaux de Pawlow sur l'intimité des sécrétions pancréatique et duodénale (sécrétine).

Quoi qu'il en soit de ces différentes théories, quand le taux du sucre du sang s'élève de 1 gr. 5 (taux normal pour 1 litre de sang, glycémie normale — ài|ia, sang — ) à 5, 4, 5 gr. pour 1000, la glycémie fait place à l'hyperglycémie, et avec cette hyperglycémie, apparaissent et la glycosurie et les autres symptômes de la série diabétique. Encore voit-on parfois un diabète glycosurique n'être pas précédé d'hyperglycémie, aussi bien chez l'animal (diabète phlorydzique de von Mering), que chez l'homme (diabète aglycémique de Debove, Presse Méd., 190i).

Quant à l'analomie pathologique du diabète, elle est encore à faire. Les résultats hislologiques sont incertains, contingents à l'affection, sans critérium. Il semble, d'après certains auteurs, qu'il y ait une certaine constance des lésions du pancréas (*) au cours du diabète, quelle que soit, du reste, la variété de diabète, pancréatique, nerveux ou arthritique (Laguesse, Curtis, Gellé). Les altérations des îlots de Langherhans ne doivent pas seules être incriminées; il faut encore tenir compte de celles des acini glandulaires (Lépine). Le foie est parfois adultéré, avec ou sans cirrhose. Quand il y a pigmentation tégumentaire et gros foie, avec pigment ocreux, on dit qu'il y a diabète bronzé.

1. Mais MM. Carnot et Amet, tout récemment (1905), ont signalé chez des sujets, non glycosuriques ayant succombé à une autre maladie que le diabète, des lésions semblables des îlots de Langherhans. Nouvelle preuve de l'interprétation imprécise encore (^ de ces constatations histologiques.

10 il Diabète.

Lépine a étudié le poids de quelques organes chez des diabétiques morts sans complication viscérale. 11 a trouvé, en général, le cœur petit, la raie normale, le foie moyennement gros et les reins de poids augmenté.

Étiologie. A pathogénie imprécise, à anatomie pathologique ébauchée, ne peut correspondre qu'une étiologie obscure. Il esl certain que les habitudes sédentaires, les excès d'alimentation carnée ou amylacée, l'hérédité, les maladies infectieuses (M. Labbé), les traumatismes, les grandes émotions, les chagrins, prédisposent au diabète. Mais nous ignorons la cause déterminante de la maladie, cl, certes, il serait actuellement prématuré d'incriminer, malgré les faits souvent déconcertants de diabète conjugal, un microbe spécifique.

Symptomatologie. — Envisagé et synthétisé au point de vue clinique, le diabète esl nue des maladies qui prêtent le plus, au début de son évolution, à l'erreur de diagnostic. Il est, en conséquence, un certain nombre de signes que le praticien ne saurait ignorer, qui doivent forcer son attention et le mettre dans l'obligation- d'examiner les urines de son malade. Ce sont les petits signes révélateurs du diabète.

Les petits signes révélateurs du diabète. — M. Dieulafoy les envisage sous le nom de « petits accidents du diabète ». Ces signes ou ces syndromes, les voici :

a) Groupe dermatologique : la furonculose, l'anthrax, l'eczéma, le prurit et surtout le prurit génital avec balanites et vulvites (diabétides génitales de Fourni er) ;

b) Groupe buccal : les stomatites, gingivites, périostites alvéolo-dentaires.

c) Groupe oculaire : affaiblissement de la vue, presbytie précoce, cataracte prématurée ;

d) Groupe nerveux : l'asthénie sous toutes ses formes, avec l'impuissance physique, intellectuelle, génitale, les envies irrésistibles de sommeil après le repas (narcolepsie) et surtout les différents accidents névralgiques ou paralytiques, névralgie trigémellaire, sciatique, intercostale, paralysies oculaires, parésies sous forme mono, hémi ou paraplégique, mal perforant, etc. :

e) L'amaigrissement .

Les grands signes du diabète. — a) La glycosurie. Elle peut varier entre les extrêmes limites, de 10, 15 gr. par jour à 500, 1000 gr. et même audessus (Dieulafoy, Troisier) dans les cas extrêmement graves. Elle est sujette également à de grandes oscillations chez le même sujet, d'un jour à l'autre, sous l'influeece du régime alimentaire, des fatigues physiques, des émotions, etc.

b) La polyurie, elle aussi, est très variable, de 3 à i, 5 litres environ. Elle ii VM pas proportionnelle toujours au taux du sucre urinaire.

c) La polydipsie paraît consécutive à la polyurie. Lorsqu'elle est notable, elle se traduit par un besoin impérieux de boire, aussi bien le jour que la nuit.

d) La polyphagie est, de l'avis de tous les auteurs, un symptôme moins constant que les précédents. Cette augmentation de la faim, cette boulimie a pour but de compenser pour un temps les déperditions subies par le diabétique.

Diabète. 1042

11 faui ajouter que la quantité d'urée excrétée esl en raison directe de la polyphagie et surtoul de l'ingestion d'aliments azotés, que le taux des chlorures éliminés <\sl également en relation étroite avec le chlorure alimentaire (Widal).

Les complications du diabète. — Si l'un des signes de la série précédente (petits signes) se révèle par son intensité, son extension, sa rapidité d'évolution progressive on sa fixité sans amélioration, on dira qu'il y a cornplication dans la marche d'un diabète resté jusque-là classique.

Série dermatologique. — 11 faudra compter avec l'anthrax, le phlegmon, si souvent suivis, chez le diabétique, de complications locales avec extension aux tissus voisins de sphacèle, de nécrose et de gangrène. Ces phlegmasies, chez de tels malades, ont souvent une phase inflammatoire initiale avec très peu de réaction et peu de fièvre.

Série vasculaire. — Ici, la gangrène a une importance capitale : gangrène des membres [inférieurs, parfois bilatérale, symétrique, siégeant aux extrémités périphériques, avec une modalité tantôt sèche et superficielle aboutissant à des escarres noires; tantôt humide avec tuméfaction laissant s'écouler un liquide sanieux à odeur infecte, avec destruction musculaire et tendineuse.

Le mal perforant plantaire n'est pas rare. 11 peut être le point de départ — à la suite d'un évidement intempestif ou du port d'une chaussure défectueuse — d'une inflammation locale avec traînées lymphangitiques et gangrène ultérieure du pied.

La gangrène de la verge est un accident plus rare (Fournier, Emery).

Série pulmonaire. — Le poumon du diabétique présente un terrain très favorable à la germination des microbes pathogènes. Outre la tuberculose (Voir dans pages suivantes), le diabétique peut être atteint de gangrène pulmonaire, de broncho-pneumonie, de pneumonie. Dans cette pneumonie, le frisson initial et le point de côté font souvent défaut. La température est moins élevée que dans la pneumonie commune. Pendant son évolution, les symptômes diabétiques, glycosurie, polyurie s'atténuent ou disparaissent.

Série digestive. — La bouche du diabétique est sèche, parfois assez riche en sucre, propre aux pullulations microbiennes, aux symbioses des fusospirilles de Vincent, et, comme telle, peut devenir le siège de processus inflammatoires à point de départ gingival ou amygdalien d'une extrême gravité.

Série oculaire. — On peut observer, au niveau de la cornée, des ulcères circonscrits rebelles, qu'on peut comparer aux plaies atones observées fréquemment en d'autres points du corps chez les diabétiques. Les lésions de l'iris sont plus fréquentes. L'iritis diabétique affecte tantôt la forme aiguë : douleurs, exsudât papillaire, hypopyon; tantôt la forme chronique : synéchie, trouble de l'humeur aqueuse (V. Diabète oculaire).

La rétinite diabétique se présente sous la forme exsudative ou sous la forme hémorragique (Rollet). Dans le premier cas, petites taches blanchâtres miroitantes, ordonnées en cercle autour de la papille ou de la macula: dans le second cas, les hémorragies se montrent sous forme de flammèches ou de placards. Les altérations du nerf optique peuvent se ranger dans les

1043 Diabète.

trois classes suivantes : décoloration d'emblée de la papille (alrophie capillaire); névrite optique (papille rouge, mais non œdémateuse); névrite rétrobulbaire (avec segment externe décoloré de la papille et scolome central). On peut ajouter à celte série oculaire, terme de transition avec* la série nerveuse, les paralysies des nerfs oculo-moteurs. D'après Dieulafoy, le nerf oculo-moleur commun serait particulièrement intéressé.

Série nerveuse. — La liste des complications nerveuses du diabète est longue. Troubles de la sensibilité subjective, de la motricité, des réflexes, troubles trophiques et mentaux peuvent venir compliquer l'évolution de la maladie. Voici quelques-uns des syndromes nerveux que le praticien sera appelé, le plus souvent, à constater : la névralgie du trijumeau, la névralgie double sciatique, la névralgie du cubital; les mono ou hémi-parésies, qui ont pour caractère principal d'être incomplètes, transitoires; les névrites périphériques des membres inférieurs simulant parfois le tabès (pseudo-tabes diabétique): les troubles trophiques (maux perforants, sphacèles); les accidents mentaux, qui portent sur les facultés intellectuelles, et peuvent parfois simuler la paralysie générale (pseudo-paralysie générale diabétique). Le coma diabétique, syndrome de la série nerveuse, mérite une description à part.

Coma diabétique. — C'est un accident nerveux à marche aiguë et presque foudroyante, qui peut frapper brutalement un sujet atteint de diabète grave et même de diabète léger. C'est au cours d'une pneumonie, après un traumatisme, à la suite d'une violente secousse morale, après une sudation répétée et abondante, etc., que les troubles nerveux se déclarent.

L'urine devient plus rare (*) et le taux glycosurique diminue, l'haleine prend l'odeur de la pomme reinette, l'odeur du chloroforme, de l'acétone. La dyspnée croissante revêt le type de Kûssmaul : inspiration profonde, énergique, puis pause en inspiration forcée, enfin expiration brève et gémissante, qui contraste, par son peu de durée, avec la longueur de l'inspiration. Il peut survenir des troubles gastro-intestinaux (Jaccoud) : vomissements , diarrhée. Mais surtout, rapidement, le sujet devient inerte, indifférent à ce qui se passe autour de lui; membres supérieurs et inférieurs sont en résolution, le faciès prend un aspect figé, les lèvres sont décolorées, les traits lires, la bouche sèche et demi entr'ouverte. Quelques soubresauts musculaires ou mouvements carphologiques terminent en quelques heures, 24, 48 heures, la série morbide, la mort survient en hypothermie.

La pathogénie du coma diabétique est encore très discutée. On admel qu'elle ressortit à l'intoxication acide, à Yacidose, qu'il s'agisse d'acétone ou d'acide diacétique. Chez le diabétique en bonne santé, ce qui est détruit de glycosc l'est complètement, et les produits terminaux sont l'acide carbonique et l'eau. Chez le diabétique en imminence de coma, l'intoxication acide est le résultat d'une combustion incomplète du glycose qui, dans ses transformations successives, s'arrête chemin faisant à la phase acide (acides lactique, diurétique, acétone).

Diagnostic positif. — Il faut le répéter, rien n'est plus insidieux

1. Quelques gouttes de perchlorure de fer versées dans l'urine y déterminent une réaction rouge sombre très spéciale (réaction de Gerhardt).

Diabète. 1044

dans de nombreux casque le débul du diabète. On le reconnaîtra grâce à l'un quelconque des signes révélateurs décrits. Parfois le diagnostic sera l'effet <lu hasard : assurance sur la vie, ou examen systématique des urines: souvent encore le spécialiste, l'oculiste, le dermatologiste, le neuropathologiste, seront les premiers à dépister la maladie. Sachons bien que la recherche du sucre (aussi bien, du reste, que celle de l'albumine) esl le complément indispensable de toul examende malade. Aucun praticienne saurait se départir de celle règle. Celle recherche du sucre urinaire (gly^ çose et non saccharose, qui est le sucre ordinaire) exige quelques précautions : d'une pari, sa présence peut être méconnue quand les urines sont albumineuses, d'autre part, on peut croire à une glycosurie qui n'existe pas. L'ingestion de benzoate de soude, de copahu, de cubèbe, de santal, de su!fonal, de térébenthine, etc., peut troubler la réaction à la liqueur de Fehling. Aussi esl-il prudent, dès qu'il y a doute, de confier les urines à un chimiste. Enfin, il est nécessaire de ne pas examiner en bloc les urines globales des 24 heures, mais de faire le dosage des mictions séparées (urine du jour, de la nuit, urine émise après les repas). Pour MM. Gilbert et Lercboullel, le diabète par anhépatie se traduirait par une glycosurie « posl prandium », plus marquée comparativement et survenant plus rapidement que dans le diabète par hyperhépatie. Le premier de ces diabètes aurait beaucoup moins de gravité que le second.

Glycosurie? ou Diabète? — Lorsque l'existence du sucre est aulhenliquement reconnue, le problème se pose ainsi; s'agit-il de glycosurie simple? s'agil-il de diabète? « Quand la proportion de la glycose, dans plusieurs analyses consécutives, dépasse 10 gr. par litre, on peut affirmer que l'on a bien affaire au diabète » (Lépine). Si, en dehors de toute action médicamenteuse, il existe un certain degré de glycosurie intermittente et à plus forte raison permanente, méfions-nous encore : toute glycosurie peut, en effet, conduire au diabète (Jaccoud, Dieulafoy).

Brehmer a exposé une méthode pour diagnostiquer le diabète par l'examen du sang. Coloré par la méthode d'Ehrlich, c'est-à-dire par un mélange de bleu de méthylène et d'éosine, le sang de diabétique se reconnaît à la perte de l'acidophilie des globules rouges qui refusent l'éosine, et à l'extrême abondance dans le plasma de granulations arrondies réfrac laires à toute coloration.

Diagnostic différentiel. — Toute la pathologie médicale pourrait voisiner dans ce chapitre.

11 faut cependant rappeler que tout symptôme morbide évoluant chez un diabétique ne doit pas nécessairement être rapporté au diabète. Il est possible de voir évoluer chez de tels malades une hémorragie cérébrale, une angine de poitrine vraie, un tabès vrai, une myélite légitime par artérite, etc.

Tabès vrai et pseudo-tàbes diabétique peuvent parfois présenter une similitude trompeuse; abolition des réflexes tendineux rotuliens et achilléens, douleurs fulgurantes, troubles vésicaux, instabilité de la marche. Mais le signe d'Argyll Roberlson, la perte du sens des altitudes musculaires, les zones radiculaires d'anesthésie, les anamnèses syphilitiques, permettent de diagnostiquer le tabès vrai. La question de la lymphocytose rachidienne est

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à réserver. Dans deux cas de pseudo-tabès diabétique léger, nous n'avons pas trouvé de lymphocytose du liquide céphalo-rachidien, malgré la présence d'une quantité abondante de glycose rachidienne (Widal el Sicârd). Mais peut-être dans les faits, signalés par Souques H Guinon, où les lésions des cordons postérieurs de la moelle sont 1res accusées, trouverait-on de la lymphocytose? Serait-on alors en droil d'incriminer une syphilis ignorée, ou devrait-on rendre responsable de la réaction méningée le diabète seul ?

Évolution. Pronostic — La subdivision en deux formes, l'une grave, l'autre légère, esl devenue classique. Hirschfeld admet une l'orme mixte. Voici comment on peut procéder pour reconnaître le plus ou moins de sévérité de la maladie (Hirschfeld). On prescrit au malade une alimentation composée de viande et de graisse, avec adjonction de 100 gr, d'hydrate de carbone par "2i heures. Le malade observe ce régime pendant deux mois, e( à des intervalles déterminés, on l'ail analyser ses urines. Dans ces conditions, l'élimination de iO gr.de sucre par 24 heures correspond à un diabète bénin, celle de ^ gr. à un diabète d'intensité moyenne, celle de 50 gr. à un diabète grave.

L'évolution de la maladie demeure cependant variable, elle esl soumise à tant d'imprévus que le pronostic doit toujours èlre réservé, si bien qu'une question préjudicielle se pose :

Le diabète est-il curable? — Non, le vrai diabète n'est pas curable, c'està-dire qu'un diabétique légitime ne pourra jamais, après sa pseudo-guérison, consommer des hydrates de carbone à volonté, comme un sujet bien portant, sans que le sucre réapparaisse dans ses urines. A cela près, le diabète esl parfois conciliante avec une survie très longue, 20, 50, 40 ans après le début (diabète léger). Par contre, la survie ne sérail que de d, c2 ou 3 ans seulement dans le diabète grave. Dans le diabète infantile la mort survient à brève échéance, en quelques mois, en quelques semaines.

Comment meurent les diabétiques? — C'est le coma, c'est le collapsus cardiaque, l'apoplexie cérébrale, la tuberculose, la pneumonie, l'anthrax, la gangrène, la cachexie, qui guettent le diabétique el amènent en général h' dénouement fatal. Le diabétique meurt plus d'une complication que de l'évolution progressive du mal (cachexie progressive). Le collapsus car diaque résulte du fléchissement subit d'un cœur donl le myocarde est déjà profondément altéré. A la suite d'efforts physiques ou sous l'influence d'une violent*' émotion le diabétique, souvent obèse, est frappé d'une faiblesse subite, il s'alite, son visage esl plombé, son pouls esl filiforme, la température centrale esl en hypothermie el il succombe en 24, 48 heures aux progrès du collapsus.

Les diabétiques et le mariage. — A celle question, qui est parfois posée au médecin, j'estime, dit .M. Lépine, qu'il convient en général de répondre par la négative. S'il s'agit d'une jeune fille, la grossesse ne peut lui être favorable et il y a peu de chance pour que le produit de la conception soit viable. S'il s'agit d'un jeune homme, le mariage ne se présente pas dans des conditions beaucoup plus favorables, étant donnée la gravité du diabète chez les jeunes sujets. Pour un homme d'âge moyen el dont le diabète esl

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léger, le mariage a moins d'inconvénients ; mais il ne faul pas compter beaucoup sur la virilité d'un diabétique.

Quelques modalités du diabète. — Le diabète conjugal. Ksion en droit d'admettre avec vraisemblance l'existence du diabète chez le mari et la femme en dehors d'un l'ail de pure coïncidence ? Oui, pour la plupart des auteurs (Debove, Schmitz, Deleage, Martinet, Hutinet, etc.), mais le lien étiologique de tels cas esl encore obscur. Syphilis pour M. Gaucher, microbes d'infection, à point de départ buccal, pour d'autres auteurs, simples conditions semblables d'hygiène, de vie, d'alimentation, suffiraient à provoquer ces diabètes conjugaux chez des conjoints prédisposés. Quelques faits déconcertants oui été signalés : telle la guérison de l'un (U^ époux après la mort de l'autre ou son éloignement telle encore la contamination diabétique de sa seconde femme par un veuf diabétique, dont la première femme avait été atteinte également de diabète.

Diabète chez l'enfant. — Le diabète sucré n'est pas rare chez l'enfant, son évolution est rapide et sa gravité très grande. La marche du diabète est d'autant plus précipitée que l'enfant esl plus jeune. Les toul jeunes enfants (20, 22 mois) peuvent succomber dans le coma après i ou 5 semaines seulement de diabète. En règle générale, les adolescents diabétiques de 12, 14, 15 ans ne survivent pas plus de \2 à 18 mois à leur diabète. Rist a même observé un garçon de 11 ans qui succomba en 8 jours à la maladie. Dans une discussion récente du diabète chez l'enfant (Soc. méd. hit. Berlin, février 1905), on a surtout fait ressortir l'analogie que présente le coma diabétique de reniant avec les étals comateux des infections gastro-intestinales, analogie d'autant plus frappante qu'il existe dans ces derniers cas une glycosurie plus ou moins marquée. L'extrême gravité du diabète infantile lient à la facilité avec laquelle se développe chez les enfants Yacidose, qui n'est en quelque sorte que la préface du coma diabétique (Langslein).

Diabète et grossesse (v. plus loin). — La glycosurie passagère de l'étal puerpéral et de l'allaitement n'a aucune conséquence fâcheuse. Mais quand une femme diabétique devient enceinte, elle s'expose le plus souvent à l'avorlement (50 pour 100), à l'accouchement avant terme, à la mort de l'enfant au cours du travail on quelques jours après la naissance; enfin, pour elle-même, les conséquences sont des plus graves et elle meurt dans le coma, après accouchement, dans une proportion de 40 pour 100. S'il y a survie, il ne faul pas permettre à la mère de nourrir son enfant.

Diabète et tuberculose pulmonaire. — Tous les diabétiques, sujets adultes et même sujels âgés, présentent un terrain propice à l'éclosion de la tuberculose pulmonaire (Dieulafoy). On l'observe surtout chez les malades atteints de la forme grave du diabète, el chez les malades d'hôpital, de la classe pauvre, qui ne peuvent se procurer que momentanément une alimentation rationnelle. Toutes les formes de tuberculose pulmonaire peuvent se rencontrer, formes aiguës ou chroniques, accompagnées ou non d'hémoplysies el même d'hémoplysies foudroyantes. Le trouble de la fonction hépatique, fréquent au cours de l'évolution diabétique, favoriserait ces hémoplysies rebelles à toute thérapeutique.

Diabète et syphilis. — Des relations de causalité entre le diabète el la

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syphilis ont été admises par de nombreux ailleurs, niais ce diabète syphilitique demande à être interprété. 11 peut s'agir de lésions syphilitiques du foie, du pancréas, dos centres nerveux. La syphilis peut elle-même indirectement, lorsqu'elle esl révélée au sujet, provoquer ces symptômes neurasthéniques cl de dépression psychique si favorables à l'évolution du diabète. En tout cas, il csl utile d'instituer le traitement spécifique el d'étudier les oscillations de la glycosurie sous l'influence du mercure, administré, de préférence, plus en friction ou en pilules, qu'en injection (abcès, sphacèle).

Diabète et goutte. — Les liens de pareille qui unissent la goutte au diabète suffisent à expliquer leur coïncidence fréquente. Le diabète goutteux n'a pas de symptomatologie spéciale. Plus que les autres formes cependant, il a une tendance à s'accompagner d'albuminurie. La tension artérielle de tels malades s'exagère ainsi, s'hypertend, sous la double influence du diabète et souvent de la goutte rénale.

Diabète et albuminurie. — L'albuminurie existe ou apparaît, à un moment donné, chez les deux tiers des diabétiques (Dieulafoy). Pour Laneereaux (1905), elle ne serait pas consécutive au passage du sucre à travers le rein, les diabétiques avec grosse glycosurie pouvant ne pas présenter d'albuminurie. Les conditions palhogéniques seraient au nombre de trois. En premier lieu, une maladie intercurrente, la tuberculose en particulier, serait responsable de l'albuminurie; en second lieu, il faudrait incriminer l'artério-sclérose et la troisième condition ressortirait à un désordre de l'innervation bulbaire. Les lésions d'Ebstein dans le rein (nécroses de coagulation des cellules épithéliales des tubes) ainsi que les altérations d'Armanni- Ehrlich (dégénérescence hyaline des cellules des tubes droits) n'ont été retrouvées que par un petit nombre d'auteurs.

Le diabète bronzé. - C'est la cirrhose hypertrophique pigmenlaire bronzée de Hanot el Chauffard (v. c. m.). Hislologïquemenl, deux faits doivent èlre mis en valeur : la sclérose et la pigmentation du foie. Le pigment est du pigment ocre. Il est de nature ferrugineuse. La pathogénie de cette mélanodermie esl très disculée. L'évolution en est rapide, toujours mortelle. La glycosurie esl très abondante, et les signes abdominaux dépen danl de l'hépatite sont l'ascile, la circulation veineuse abdominale supplémentaire, le tympanisme abdominal.

Diabète et fièvre typhoïde. — La fièvre typhoïde survenant chez un diabétique comporte un pronostic très grave. Souvent des hémorragies intestinales mortelles emportent le malade (cas de Renon, 1905, cas de Ma r fan, 1904); Teissier (1904) invoque, pour expliquer ces faits, l'élévation de la tension artérielle chez les diabétiques qui sont des sujets à hypertension presque permanente.

Diabète et acromégalie. Diabète hypophysaire. - Les acromégaliques peuvent devenir de vrais diabétiques à glycosurie très abondante, sou, 1000 gr. de sucre par V\ heures (Widal). La pathogénie de cette glycosurie, au cours de l'évolution acromégalique, est mal élucidée. On a invoqué la compression du bulbe par la tumeur pituitaire, el l'excitation consécutive du centre bulbaire glycosurique ; on a encore invoqué les hypertrophies

Diabète. 1 04 8

viscérales (foie, pancréas, glandes vasculaires sanguines) ou des perturbations de la glande hypophysaire.

Diabète et traumatisme. — Accidents du travail. La loi sur les

accidents du travail donne une nouvelle actualité à la discussion des liens de causalité cuire le traumatisme el le diabète. Pour Dieulafoy, le traumalisme peu! être la seule cause du diabète, que ce diabète soil insipide (polyurie) ou sucré. Dans les discussions récentes (\c> sociétés allemandes (1905), on s'accorde cependant à reconnaître dans la plupart des cas une prédisposition antérieure au diabète, le traumatisme avant extériorisé, ayant donné un coup de fouel à l'affection restée sommeillante jusqu'alors. La pathogénie de lels faits reste très obscure. L'ébranlement bulbaire esl l'interprétation la plus plausible.

Traitement. — 11 faut autant que possible, avanl de soigner un diabétique, l'avoir étudié longuement, l'avoir soumis, avant lonl traitement, à (W> analyses urinaires méthodiques, avoir capté sa confiance, et scruté sa vie physique aussi bien que sa vie intellectuelle et morale.

Les cures médicales et chirurgicales intempestives et nuisibles. — Médicalement, il ne faut pas se laisser hypnotiser par le taux glycosurique et borner son rôle de thérapeute à abaisser dans ses plus strictes limites la quantité de sucre urinaire. « Il est nuisible par un régime draconien de chercher à l'aire disparaître totalement la glycosurie » (Dieulafoy). Ce succès n'est du reste le plus souvent que momentané, il sera suivi d'un état d'asthénie et d'amaigrissement. Or, il ne faut pas qu'un diabétique, non obèse, de poids normal, maigrisse. La balance doit faire partie de l'hygiène du diabétique et les courbes du poids seront aussi soigneusement relevées que celles des urines.

Il faut se souvenir que l'abus du régime carné exclusif conduit à l'acidose et au coma.

Sous prétexte que le diabétique peut avoir une dilatation d'estomac, il ne faut pas lui supprimer les boissons et le mettre au régime sec.

Sous prétexte également que l'alcool peut activer la combustion du glycose, il ne faut pas abuser des boissons alcooliques chez ces malades, prédisposés hépatiques aux cirrhoses.

Les efforts physiques du diabétique doivent être ménagés. Les soi-disant cures de sport, de vie physique trop intense, doivent être proscrites. Le diabétique a à compter avec la capacité fonctionnelle de son myocarde qui le menace de collapsus cardiaque.

Les procédés de sudation (bains de vapeur, bains trop chauds, hammam) seront défendus. J'ai vu un malade présenter des accidents nerveux 1res graves à la suite d'un bain de vapeur prolongé ordonné pour une sciatiqùe douloureuse dont l'origine diabétique avait été méconnue. C'est ainsi que dans le même ordre d'idées il faudra engager les diabétiques à éviter les déplacements dans les mois très chauds d'été, et au cas de force majeure à voyager la nuit. Les médecins de Vichy savent bien dans quel état de prostration leur arrivent souvent les diabétiques (alignés par la trépidalion du chemin de fer, la chaleur de la roule, les transpirations abondantes.

1049 Diabète.

Les fifres intempestives chii*urgicales ont été le poinl de déparl de nombreux accidents mortels.

Par le seul l'ait qu'elle n'est pas absolument urgente, toute opérai ion chez un diabétique est condamnable, mémo les plus peliles, telles que curettage d'un mal perforant, ablation «l'un ongle incarné, d^bridement d'un phimosis, urétrotomie interne, etc. Il faudra s'abstenir également d'amputer le doigt, l'orteil, ou le membre gangrenés. Quand il y a possibilité de guérison, la nature la provoque et la mène à bien plus habilement, rapidement et même esthétiquement que le chirurgien. Les cicatrices naturelles, consécutives aux sillons d'élimination, sont souvent parfaites. On se contentera d'aider la nature par des pulvérisations aux solutions faibles de coaltar vaporisé el des enveloppements humides. Même, en dehors de tout foyer suppurant, au niveau d'une région saine, propice à l'asepsie, les opérations sont conlreindiquées, telle, par exemple, la cure radicale de hernie.

Si cependant il y avait urgence absolue (cancer au début à extirper, pierre vésicale douloureuse, etc.), il. ne faudrait pas soumettre le malade, que l'on destine à l'opération, à un traitement alimentaire trop sévère et surtout trop exclusivement carné; il ne faudrait pas non plus le faire jeûner la veille de l'opération, et enfin l'anesthésie (à l'éther aussi bien qu'au chloroforme) devrait être aussi rapide que possible.

Traitement rationnel. — Hygiène physique. — Exercices modérés, sans sports trop entraînants.

Hygiène intellectuelle et inorale. — Vie intellectuelle calme et méthodique, avec le moins de heurts et de secousses morales possibles. Il faut ménager la susceptibilité, l'impressionnabililé du diabétique.

Alimentation. — Le régime alimentaire est le point vraiment important de la cure anlidiabé tique.

Bien entendu, toute boisson ou mets sucré doit être interdit et l'alimentation doit rester très pauvre en hydrates de carbone.

Toutes les viandes de boucherie, le gibier, la volaille, la charcuterie, les poissons, les œufs sont permis. Les fromages de 13rie et de Camembert, le Gruyère, l'Emmenthal, le beurre sont autorisés; les corps gras sont en effet excellents quand ils sont bien absorbés.

Le choix des légumes est plus discuté. Voici un tableau (Kônig, Lépine) comparatif de la teneur en hydrate de carbone de quelques aliments végétaux, des fruits ordinaires el de quelques vins ou boissons alcooliques.

Teneur en hydrates de carbone de quelques aliments végétaux.

Hydrate de carbone pour 100 de substance fraîche, environ :

Légumes.

Pommes do terre 20,0

Salsifis 15,0

Topinambours 14,0

Céleri ll,x

Cresson 11,0

Bulbes d'oignons 10,8

Truffes fraîches 10,0

Raves 10,0

Armoise 9,4

Carottes 9,3

Civette 9,0

Radis noir 8,4

Anet (Anethum) 7,i

Courge 7,3

Feuilles de betterave . . . 7/2

Melon 7,1

Diabète.

Teneur en hydrates de carbone de quelques aliments végétaux [suite). Hydrate de carbone pour 100 de substance fraîche, environ :

Poireau

( '.houx rouges. . . .

< '.houx de Bruxelles.

Choux frisés . . . .

Choux-fleurs

Épinards

Dattes •

Glands torréfiés

Raisins secs, prunes sèches.

Châtaignes

Bananes

Prunes Reine-Claude . . .

Pommes

Légumes (suite).

Fruits.

Artichauts. .

Choux-ra^ es.

Oseille. . . .

Asperges . , Concombre .

Cerises