FIG

Deuxième temps de la suture : trajet du chef äroit du fil. — Même légende.

l’autre côté (côté droit), piquer la peau près du plan.

FiG. IV.

Troisième temps de la suture . trajet du chef gauche du fil.

de section, à sa face cutanée, pour sortir à sa face pro-

— JE — fonde. On y accroche le chef gauche du fil qu’on entraine, en retirant l'aiguille, dans le trajet du côté droit (Aif: IV et V).

Tel est le mode de placement de chaque point de

suture dans ce procédé.

FIG Ve:

Vue du fil en place. — Même légende.

On place de la méme façon, de haut en bas, le nombre

de fils nécessaires, espacés les uns des autres de (rots centimètres environ.

. De la sorte, tous les chefs des fils du côté droit passent à gauche et ceux du côté gauche passent à droite ; il y a entrecroisement sur la ligne médiane (fig. V).

Dans cette situation, chaque fil représente donc une

anse qui comprend toutes les parties molles sous-cutanées

Pur

et, du fait de l’entrecroisement, il forme un cercle pro-

fond qui étreint et accole sur la ligne médiane les divers

plans de section, sauf la peau. Celle-ci se trouvera affrontée

à son tour par le serrage des chefs de chaque fil.

En somme, il s’agit d’une suture en huit de chifire dont la boucle profonde comprend tous les plans de la paroi abdominale, sauf la peau, laquelle est enserrée à son tour dans la boucle superficielle. C’est une suture en masse et en même temps à deux étages et réalisée avec un seul fil.

Comme nous l'avons déjà dit, il faut veiller à ce que les portions sectionnées soient sur le même plan vertical et antéro-postérieur. L

Une fois tous les fils en place et au moment de serrer, le chirurgien retire la compresse de gaze qui protégeait l'intestin et prend d’une main tous les chefs des fils d’un côté, tandis que l’aide saisit en même temps les chefs du côté opposé. Ils exercent simultanément une traction continue, mais sans secousse, dirigée en dehors et en haut, et qui a un double effet : d’abord, d'affronter et d’accoler exactement sur la ligne médiane toutes les parties molles sous-cutanées comprises dans l’anse ou plutôt dans le cercle profond formé par l’entrecroisement des fils (#g.V); et aussi de soulever la paroi abdominale.

Par ce fait la cavité du ventre se trouve absolument fermée ; on peut, s’il y a lieu, aseptiser la plaie cutanée, dont les deux lèvres restent seules entr’ouvertes, sans

qu'une goutte de liquide pénètre dans l’abdomen.

e PE

La petite manœuvre dont nous venons de parler est très importante, puisque c’est grâce à elle qu’on obtient l’occlusion de la cavité abdominale.

Les chefs des fils sont ensuite noués et serrés suffisamment pour afironter complètement la peau; puis on applique sur la plaie, saupoudrée d’iodoforme, un pansement composé d’une ou deux compresses stérilisées recouvertes d'ouate hydrophile également stérilisée, le tout maintenu par un bandage de corps en flanelle.

À l'examen de la figure V,il est facile de voir que l’ensemble de chaque fil noué représente, comme nous le disions, exactement un 8 de chiffre; aussi, peut-on donner à la suture de M. Clado le om de suture en 8 de DOTE ARE QAR

Sans doute, on pourrait terminer la suture sans entrecroiser les fils, mais l’expérimentation a montré que pour obtenir un épaississement, un tassement des parties molles affrontées, il est nécessaire de pratiquer cet entrecroisement pour faire passer les fils du côté opposé.

A moins de complications, on ne défait le premier pansement que le dixième jour, époque à laquelle on enlève également les fils.

Signalons à ce propos un petit inconvénient, de peu d'importance d’ailleurs, qui consiste dans la difficulté de retirer les fils ainsi croisés sur la ligne médiane ; mais on y arrive assez aisément, ainsi que nous le décrirons plus loin.

Les malades doivent garder le lit pendant au moins 3F

vingt et un jours. Au bout de ce temps, la cicatrice est assez solide pour qu’on leur permette de se lever sans

danger.

Matériaux de suture. — On peut se servir pour cette suture de tout le matériel dont on se sert habituellement : crin de Florence, fil d'argent, fil de soie. Le tendon de la queue de Kanguroo, inusité en France, jouit d’une grande faveur en Amérique.

a). Soie. — C'est un très bon fil pour la suture, lorsqu’elle est rendue aseptique. La sôie exige une stérilisation parfaite à l’autoclave ; elle est ensuite conservée dans une solution phéniquée forte à 5 °/..

Aseptique, la soie est bien supportée par les tissus, tient bien le nœud et présente une grande résistance.

De plus, c'est un corps peu résorbable : d’après Thomson (1), qui a fait d'importantes expériences sur les matériaux de suture les plus usités dans la laparotomie, la soie est seulement un peu désagrégée au bout de cinquante jours.

Or, comme il faut dix jours pour que la cicatrice abdominale arrive à la solidité voulue, la question de désagrégation ne saurait entrer en ligne de compte. g

Elle présente cependant un inconvénient qu’elle doit à

sa porosité, c’est celui de l'infection secondaire. Si son

(1) THOMSON. — Experimentelle Untersuchangen, ete., Cent. f. Gyn., 1884, n° 24.

RTL ES

asepsie n’est pas absolue, dès lors qu’elle se résorbe difficilement, elle devient une cause de suppuration. IlLest vrai de dire toutefois que ce danger, qui est à craindre dâns la suture à étages où on laisse les fils perdus, est - Moins à redouter dans la suture de M. Clado où les fils sont enlevés au bout de dix jours.

En ce qui concerne l’asepsie de la soie, à la clinique chirurgicale de l'Hôtel-Dieu, MM. Duplay et Clado ont institué une série d'expériences dans le but, non seulement de rendre la soie aseptique, mais encore de lui conserver, une fois la suture opérée, des propriétés antiseptiques qui permettent d'éviter toute infection.

Nous ne pouvons publier en ce moment ces expériences sur lesquelles une note est déjà prête à paraitre.

b). Crin de Florence. — Le crin de Florence est fait avec les glandes séricigènes du ver à soie. On le stérilise en le faisant bouillir dans l’étuve à 120° et on le conserve dans l'alcool rectifié. Avant de s’en servir, 6n le fait tremper dans la solution phéniquée, pour lui enlever sa raideur.

Moins cassant que le fil d'argent, son ablation est aussi moins douloureuse.

Il est imperméable et non résorbable : Thomson Pa retrouvé intact au bout de deux miois. Mais il a le défaut de ne pas tenir le nœud aussi bien que la soie ; aussi estil nécessaire de faire un triple nœud. Les meilleurs sont ceux qui sont légèrement teintés en rouge.

c) Fi d'argent. — Te fil d'argent est très facile à sté-

riliser à l’étuve sèche à 120°. On se sert d’un fil de volume moyen, plutôt un peu fort.

C’est un très bon agent de suture qui a sur la soie l'avantage d’être homogène et non poreux et de mettre à l'abri de la suppuration. Mais parfois il blesse et coupe les tissus, surtout quand il est trop serré; souvent aussi son ablation est douloureuse.

d) Tendon de la queue de Kanguroo. — Ce fil réalise les avantages de la soie-et n’en a pas les inconvénients ; il se résorbe facilement et tient aussi bien que la soie. Nous n’en avons aucune expérience.

Tirés du tendon de la queue du Kanguroo, ces fils sont d’une force extrême, supérieure à celle du til d'argent; les nœuds ne se relâchent pas. Quand ils sont chromiqués, ils ne résorbent qu'au bout de trois mois (Fauvel).

Aiquilles. — I] est préférable de se servir de la longue aiguille à chas de Reverdin, très facile à aseptiser, et non de l'aiguille tubulée dont le canal peut constituer une source d'infection.

On peut également se servir, comme le fait M. Le Dentu, de l'aiguille de Doyen, assez analogue à

l'aiguille d'Emnet, et d’une stérilisation très facile.

Pour la suture de M. Clado, nous devons donc nous demander à quel fil il faut donner la préférence. Il n’est pas en effet indifférent d'employer tel ow tel fil, car tous

ou à peu près ont leurs petits inconvénients et c’est celui

LS res

qui en à le moins auquel nous donncrons la préférence. «=A moins de nécessité spéciale, il faut écarter le fil d'argent qui pourtant est l'idéal, aussi bien au point de vue de l’asepsie qu'au point de vue de l'affrontement des tissus.

Son seul inconvénient dans l'espèce, c’est la difficulté qu’il apporte au moment du retrait des sutures. Comme

il s’agit d’une substance malléable, l’entrecroisement

sous-cutané — au niveau de la réunion des deux boucles — devient un obstacle difficile à vaincré, après avoir coupé l’un des chefs du fil. On y arrive bien par traction soutenue, mais au prix de quelques souffrances éprouvées par la malade. s

La mantuvre que nous indiquons plus loin facilite quelque peu ce retrait, mais somme toute, suivant en cela l'avis de M. Clado, nous pensons qu'il ne faut s’en servir que si on ne pouvait faire autrement et pour des cas Spéciaux.

Reste alors le choix entre le fil de soie et le crin de Florence. À part les inconvénients signalés plus haut, on peut indifféremment donner la préférence à l’un ou à l’autre. Toutefois, le crin de Florence, surtout quand il s'agit de tissus jeunes, est susceptible de sectionner la peau, et sur ce point la soie lui est préférable. Celle-ci, comme nous l'avons dit plus haut, à cause de sa porosité, à cause de l'intrication de ses fibres, pourra à la moindre infection constituer un véritable drain de suppu-

ration et conduire à la formation d’un abcès cutané ou

sous-cutané. Les recherches dont nous avons parlé plus haut mettront désormais sans doute la soie à l'abri de ce reproche et elle constituera le fil à employer de préférence.

Nous conseillons la manœuvre suivante employée à l'Hôtel-Dieu pour retirer les sutures, quel que soit le fil employé.

On saisit les deux chefs du fil dans les mors d’une pince hémostatique, on les soulève légèrement de façon à détacher le nœud de la paroï cutanée; puis on insinue une branche de ciseaux pointus sous la boucle et on coupe un des chefs du fil. On répète la même manœuvre de haut en bas et on laisse les fils en place sans plus s’en occuper pendant quelques minutes.

À l'Hôlel-Dieu, on les laisse en place jusqu’à la fin de la visite. Pendant ce temps, les parois abdominales, fortement enserrées auparavant, tendent à revenir sur elles-mêmes et les fils se mobilisent dans l'épaisseur des tissus; en d’autres termes, ils se créent un chemin. Dans ces conditions, il suffit de tirer sur le nœud pour voir le fil se laisser extraire de la cicatrice, de sa place, avec la plus grande facilité.

Nous parlons ici du crin de Florence et de la soie; mais le fil d'argent lui-même, grâce à cette petite manœuvre,

n'apporte plus que peu de résistance.

Suture tntra-dermique. — La suture en huit de chiffre

sr permet, en outre, de faire la suture intra-dermique, grâce à l’entrecroisement des fils sur la ligne médiane. ‘On y arrive en se comportant de la façon suivante à l'égard de chaque chef du fil. Pour le chef droit, par exemple, après avoir piqué du côté gauche la peau, à sa face profonde et tout près de la surface de section, on fait cheminer l'aiguille excentriquement, c’est-à-dire en dedans, pour la faire ressortir dans l'épaisseur du derme, dans le plan de section cutané.

On agit de même pour le chef gauche: on pique l'aiguille du côté droit dans l'épaisseur du derme, dans le plan de section et on la fait cheminer excentriquement, c'est-à-dire obliquement en dehors vers le tissu cellulaire sous-cutané où on fait sortir sa pointe. On y accroche alors le chef gauche du fil, qui est entrainé par l'aiguille et se trouve ainsi placé dans une position sem- blable à celle du chef droit.

La suture intra-dermique est achevée, 1l ne reste plus

qu’à serrer et à nouer les fils.