CHAPITRE II

Procédé de suture de M. Clado

Il ne rentre pas dans le cadre de ce travail de faire une étude anatomique complète de la paroi abdominale, non plus que de décrire, dans tous ses détails, l’opération de la laparotomie.

Néanmoins, nous avons cru utile d'indiquer sommairement la disposition des différents plans qui constituent cette paroi abdominale, et de faire quelques remarques sur le premier temps de la laparotomie : l’incision.

Considérations d'anatomie clinique.— Si nous jetons un coup d'œil sur la paroi abdominale, nous voyons qu'au niveau de la ligne médiane, elle se compose seule- ‘ment de la peau et du péritoine, séparés par une couche cellulo-graisseuse et une lame fibreuse qui les doublent.

Cette lame fibreuse résulte de l’entrecroisement de la gaine des muscles droits.

Sur les parties latérales, au niveau de ces muscles, la

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paroi abdominale est plus complexe et comprend dans son épaisseur les plans suivants, de dehors en dedans: d’abord la peau doublée de tissu cellulo-graisseux et, , abstraction faite de l’aponévrose d’enveloppe du grand oblique, un feuillet aponévrotique antérieur et un feuillet aponévrotique postérieur, formant une gaine qui renferme le muscle droit. Au-dessous, le péritoine et son tissu cellulaire sous-péritonéal.

Toutefois, cette disposition, vraie pour la portion susombilicale, n'existe plus au-dessous de l’ombilic. Ici, en effet, l’'aponévrose du petit oblique ne se dédouble pas et passe tout entière en avant du grand droit, äinsi que Faponévrose du transverse qui se fusionne avec celle du petit oblique.

De cettenouvelle disposition, 1l résulte, qu’à partir des arcades de Douglas, le feuillet postérieur fait défaut ou plutôt est remplacé par le fascia transversalis, aponévrose indépendante qui s’épaissit de haut en bas, de sorte que le muscle droit n’est cependant pas privé desa gaine (1).

Ajoutons que cette variété de disposition au-dessus et au-dessous de l’ombilic n’a aucune importance pour la suture abdominale.

Incision de la paroi. — D'après Fauvel (2), les inci-

de Tirraux. Traité d'anatomie torographique., 8 édition p. 649. fax

(2) FAUvEL. Loc. cit.

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sions de la paroi, dans la laparotomie, peuvent étre ranrenées à deux : 1° l’incision médiane, le long du bord interne du muscle droit, au niveau de la ligne blanche ; 2° l'incision latérale, le long du bord externe de ce muscle ou même sur ce muscle.

Chacune de ces incisions a ses indications spéciales.

Disons cependant, en passant, que dans la grande majorité des cas, pour la laparotomie dans les affections gynécologiques, c’est à l’incision médiane qu’il faut donner la préférence.

Ce n’est que dans quelques cas particuliers, par exemple lorsqu'il s’agit de plaies situées tout à fait sur le côté de l'abdomen ou lorsqu'on a l’occasion de porter ses efforts sur le gros intestin (cæcum, côlon ascendant ou descendant), qu’on doit employer l’incision latérale.

Dans les affections des organes génitaux chez la femme, utérus ou annexes, l’incision médiane est la seule qui permette de donner à l'opérateur un champ d’expioration étendu et facile.

Quant à la longueur de l’incision, quelques chirurgiens la font très petite, surtout en Angleterre et en Amérique, n’admettant même que deux doigts.

« Qu'on commence par là, dit M. Delbet (1), cela est ‘acceptable, puisqu'en effet on a pu enlever des ovaires et des trompes de petit volume et sans adhérences, au travers de boutonnières de cette taille. Mais s’y tenir de

(1) Pierre DELBET. Suppurations pelviennes chez la femme. Paris 1891.

Poe

parti pris, ce serait perdre tous les avantages de cette voie opératoire. Si on commence par une petite Incision, il faut, dèsque la moindredifficulté survient, l'agrandir sans hésiter. Je pense qu’il y aurait bien plus d’inconvénients à agir à l’aveugle qu’à augmenter l’incision de quelques centimètres ».

Nous n’entrerons pas ici dans une discussion ayant pour but de faire voir les avantages qu'il y aurait à inciser sur la ligne médiane même, avec ou sans ouverture de l’une ou des deux gaines des muscles droits. Nous ne nous occuperons pas davantage de l'importance que certains auteurs attribuent à l’incision transmusculaire, au point de vue de la suture. De l'avis de MM. Duplay et Clado, quel que soit le mode d’incision, le mode de suture seul confère les avantages de la solidité. Le reste

n’est qu’accessoire.

Suture de la paroi. — Supposons donc l’abdomen ouvert, il faut le refermer et éviter surtout deux inconvénients : l’éventration dont nous avons déjà parlé et la difformité de la cicatrice.

Sauf en ce qui concerne le point d’entrée et de sortie des fils, la suture que M. Clado a imaginée est semblable en tous points à la suture en masse, telle que la pratique M. le professeur Duplay dans son service à l'Hôtel- Dieu.

A » , . . 59 ‘Elle n’en est qu’une simple modification. Aussi, est-ce

à dessein que, dans le chapitre précédent, nous avons omis de décrire la suture de M. Duplay, estimant que sa place est mieux marquée ici, afin de montrer les relations qui existent entre les deux'procédés.

Voici comment M. Duplay applique la suture en masse (1). On saisit entre le pouce et l'index une des lèvres de la plaie abdominale et, avec l'aiguille enfoncée de dehors en dedans, on traverse toute l’épaisseur de la paroi; puis on répète la même manœuvre sur un point symétrique de l’autre lèvre, mais en faisant pénétrer l’aiguille de dedans en dehors, c’est-à-dire du péritoine vers la peau.

Le fil, introduit dans les chas, est entrainé par l’aiguille que l’on retire en lui faisant parcourir un trajet inverse de celui qu’elle a suivi pour entrer. Un tortillon

fait à chaque bord du fil empêche celui-ci de se déplacer, ce qui permet de se passer des pinces hémostatiques qu'on place habituellement aux deux extrémités du fil. Tel est le mode de placement de chaque point de suture.

I importe d'insister sur quelques détails techniques, qui font de cette suture un procédé excellent.

L’aiguille doit piquer la peau à environ deux centimètres du bord de la section abdominale; elle se dirige “ensuite obliquement vers le péritoine et traverse celui-ci

à un centimètre de la même section. Elle doit com-

(1) CLapo. La laparoraphie à l'Hôtel-Dieu. Semaine gynécologique, 1898, p. 385.

prendre, de la peau au péritoine, tous les plans intermédiaires, c'est-à-dire muscle et aponévroses, mais de telle façon que les portions sectionnées se trouvent sur le méme plan vertical el antéro-postérieur. En d’autres termes, il ne faut pas que la couche musculaire ou la peau dépassent en dedans et fassent hernie dans le champ de la section.

La suture est entrecoupée, à fils séparés. Ceux-ci sont placés de haut en bas, à une distance de trois centimètres environ l’un de l’autre.

Au moment de serrer chaque fil pour le bon affrontement des parties, il est nécessaire d'exécuter une petite manœuvre, à laquelle M. Duplay attache une grande importance.

Le fil une fois en place, le chirurgien en saisit les deux chefs entre les doigts et soulève la paroi abdominale en tirant sur eux ; dans cette attitude, il exerce de chaque côté, avec les index ou les médius, une pression latérale au voisinage des orifices livrant passage au fil, comme s'il cherchait à les aplatir latéralement, ce qui doit avoir pour résultat d'accoler l’une à l’autre les parties afférentes et de les faire saillir vers l'intérieur. Cet effet obtenu, il tord le fil en serrant suffisamment. Par un petit coup de main, on ramène le tortillon sur le côté afin qu'il ne gêne pas pour le pansement.

Une fois les fils serrés, les parties se trouvent exactement affrontées, et il est rare qu'on soit obligé de placer

quelques fils superficiels sur des points intermédiaires

bare + Mere C’est surtout chez les sujets très gras que ces fils sont parfois indispensables.

Par des expériences dont nous reparlerons plus loin, M. Delbet a démontré que cet affrontement exact des différents plans de la paroi abdominale était réalisé d’une facon absolue dans la suture en masse.

Pour parer à certain inconvénient de cette suture visà-vis de l'esthétique et éviter la difformité de la cicatrice, M. Clado à eu l’heureuse idée d'apporter à lasuture en masse de M. Duplay une modification qui en fait un procédé spécial et tout nouveau.

C'est cette suture que nous allons maintenant décrire en détail et qu'il est très facile de comprendre, grâce aux figures ci-Jointes (1).

Après avoir étalé une large compresse de gaze stérilisée, munie d’une longue pince, sur le paquet des viscères pour les protéger et après avoir 7'écliné la peau en dehors avec le pouce, on saisit la paroi musculo-péritonéo-aponévrotique entre le pouce, l’indexetle médius, le pouce sur l’aponévrose du muscle, l’index et le médius sur le péritoine,

La peau ainsi réclinée, on pique du côté droit (2) sur

laponévrose même des droits, à deux centimètres du

- (1) Ccapo. Loc. cit. — Grâce à M. Clado, les clichés de ces cinq figures nous ont été obligeamment prêtés par le journal Al{gemeine Wiener medisinische Zeitung, janvier 1899, n° 5.

(2) Pour la facilité de la description, nous considérons ici les côtés droit et gauche des figures et non du sujet opéré.

plan de section médiane. L’aiguille perfore, en se dirigeant obliquement, tous les plans abdominaux et après avoir traversé le péritoine d’un côté, à un centimètre de la même section, elle s'engage, en parcourant symétriquement les mêmes plans du côté opposé, pour ressortir à travers le muscle droit et son aponévrose, également à

Premier temps de la suture : passage de l'aiguille. H. Peau et tissu cellulaire. —'M. Muscles. — P. Péritoine.

deux centimètres de la ligne médiane, sous l'angle formé par la peau et sans traverser celle-ci. On introduit alors le fil dans le chas de l'aiguille (/#g. I) ; on se sert de préférence de l’aiguille de Reverdin.

On retire ensuite l’aiguille qui parcourt un trajet

inverse de celui qu’elle a suivi pour entrer; dans ce

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mouvement, elle entraine le fil qui se trouve ainsi placé et forme une anse profonde.

En somme, c'est la suture profonde telle que nous l'avons décrite plus haut, mais n’intéressant nullement la peau (#g. H).

Fc. I.

Premier temps de la suture : passage du fil et formation de l'anse profonde. — Même légende

On se comporte ensuite vis-à-vis des deux chefs du fil de la façon suivante : .

L'aiguille, toujours armée de son fil, pique, du côté opposé (côté gauche) et à sa face profonde, la peau qu'elle traverse pour aller sortir à sa face cutanée, tout près du plan de section. |

On retire alors le fil de l'aiguille et on le fixe entre les

mors d’une pince hémostatique pour le maintenir en place (fig. HT.

pes

L'aiguille, déchargée de son fil, va maintenant de