CHAPITRE III

Avantages du procédé.

En décrivant la suture en 8 de chifire, nous avons fait remarquer qu’elle est en tous points semblable à la suture en masse pratiquée à la façon de M. le professeur Duplay. À

La modification que M. Clado a apportée à cette

suture en masse, à été faite surtout dans le but d’éviter

la difformité de la cicatrice, tout en conservant Îles avan-

tages de la suture en masse.

En effet, il est évident que la suture isolée de la peau permet de réduire au minimum les cicatrices résultant de la pose même des fils, et de placer leurs orifices d'entrée et de sortie aux points les plus avantageux au point de vue cosmétique. Dans la suture à plusieurs plans, en ce qui concerne la peau, on peut se servir d'un fil relativement mince et lui faire traverser la peau tout

près de la ligne médiane ; on peut même, et cela se fait,

dre

employer, pour suturer la-peau, le crin de Florence ou

faire-au besoin la suture intra-dermique, afin d'éviter.

complètement la double série des piqûres d'entrée et de

sortie des fils.

Fra. NT.

Il y a donc là un avantage qui n'existe pas avec la suture en masse, telle qu'on la pratique ordinairement. - Or, Pour répondre à ce desideratum, M. Clado a ima-

giné la suture en 8 de chiffre, qui permet de placer les

orifices d'entrée et de sortie des fils aux points qu’on désire, et même dans l'épaisseur du derme et de faire ainsi la suture intra-dermique.

De la sorte, on obtient une cicatrice régulière et à peine apparente, comme on peut en juger d'après la photographie ci-Jointe.

Par conséquent, . au point de vue de l'esthétique, la suture en masse, ainsi modifiée, offre les mêmes avantages que la suture à plans séparés, puisqu'elle permet d'arriver au même résultat.

Mais ce qu’il importe surtout de montrer, ce sont les nombreux avantages de cette suture au point de vue de la solidité de la cicatrice qui en résulte et de sa résistance vis-à-vis de la pression des viscères abdominaux. Car, comme nous l'avons vu, l’un des accidents les plus fâcheux après la laparotomie, tient au relâchement des parois abdominales au niveau de la cicatrice, qui cède souvent et détermine ainsi, à plus ou moins longue échéance, la production de hernies ou d'éventrations.

Dans un article de la Semaine Gynécologique de 1898, M. Clado (1), étudiant la suture en masse de M. Duplay, a démontré par des considérations cliniques, expérimentales et théoriques, que cette suture constitue un procédé de choix et supérieur à tous les autres.

Ces considérations s'appliquent également à la suture

en 8 de chiffre, puisque, sauf l’entrecroisement des fils, e

()\CrADo, L'occit.

elle ressemble exactement à la suture en masse; et par là, nous établirons la réelle valeur de ce procédé aussi simple qu'ingénieux.

1° Considérations cliniques. — C'est la clinique qui nous permet de juger ultérieurement de la solidité ou de la faiblesse de telle ou telle suture. En effet, il entre de temps en temps dans le service de Gynécologie, des malades atteintes d’une éventration ou d’une simple hernie qui s’est frayé un chemin à travers la cicatrice d’une laparotomie."Or constamment, du moins en ce qui concerne les observations faites à l’'Hôtel-Dieu, ces éventrations ne s'effectuent qu’à travers une cicatrice dont la suture a été faite autrement qu'en masse et notamment par plans superposés.

Au contraire, M. Clado n’a encore, depuis quatre ans, observé un seul cas de hernie consécutive à la suture en un seul temps. La longue pratique de M. Duplay est encore plus décisive à cet égard ; il n’a Jamais observé de hernie chez les malades suturées par lui, réserve faite toutefois pour les sutures partielles, faites de façon à ménager la place d’un Mickulicz, et pour les sutures pratiquées au-dessus d’un pédicule extra-péritonéal d'un fibrome, à l'époque où régnait cette méthode.

La clinique nous donne les mêmes résultats pour la suture en 8 de chiffre ; depuis longtemps déjà, M. Clado emploie ce procédé chez les malades qu'il laparotomise et

jamais il n’a eu l’occasion d'observer un seul cas d’éven-

HSE

tration consécutive. Chez toutes ces opérées sorties avec une paroi solide et revues dans la suite, la cicatrice s’est maintenue dans le même état.

Il y à même des cas, où des malades ayant eu à souffrir d'éventration à la suite de la suture en étages, on a été obligé de recourir à la suture en masse, pour obtenir une cicatrice solide et résistante, qui les mit à l'abri de cet accident. Plus loin, nous citons deux observations de ce genre (Obs. X et XI), empruntées à la thèse de Dupont (1).

Dans le service de M. Duplay, nous avons vu deux malades, suturées antérieurement ‘par plans séparés, qui ont présenté des événtrations. L'une d’entre elles avait été opérée pour le même accident d’éventration, à deux reprises successives, par deux chirurgiens des plus distingués. M. Clado l’a opérée une troisième fois et définitivement guérie de son éventration. Il est vrai de dire que dans ces deux cas, il s'agissait de deux malades à parois abdominales flasques, trilobées, peu muscelées et par là exposées à l’éventration consécutive. [l n’en est pas moins vrai que la suture de M. Clado les a mises

à l’abri d’éventration ultérieure.

On peut se demander si de telles parois abdominales

ne constitueraient pas une contre-indication absolue à la

suture en étages.

(1) DuponT, Thèse, Paris. 1898.

2° Considérations expérimentales. — TI est facile à chacun de répéter l'expérience suivante. Après avoir pratiqué sur le cadavre une laparotomie et avoir décollé plus où moins les différents plans abdominaux, de façon à se rapprocher des conditions d’une opération normale, on procède à la suture en masse simple ou modifiée. Cela fait, on sectionne la paroi abdominale en travers et on examine là suture sur cette coupe transversale. On peut voir alcrs que la partie de la paroi abdominale comprise entre les sutures bombe en avantet en arrière, de façon à former, aussi bien du côté de la peau que du côté du péritoine, une saillie représentant un tiers de cylindre, étendue de haut en bas dans la partie suturée.

En d’autres termes, la paroï abdominale présente, au niveau de la suture, une épaisseur beaucoup plus considérable que sur le côté ; et cette épaisseur, cela va sans dire, est également beaucoup plus grande que celle de la paroi abdominale -normale du même sujet, mesurée sur la ligne médiane. Cette épaisseur est souvent doublée.

En somme, les parties qui vont se cicatriser, laisseront une cicatrice qui aura la forme d’une cloison antéropostérieure, présentant deux fois l'épaisseur de la ligne normale. La présence de cette cloison permet de comparer la cicatrice, et la comparaison est exacte, à une colonne large et solide, véritable contre-fort établi audevant de la paroi abdominale pour la soutenir et la

renforcer.

D'ailleurs, sur les malades, aussitôt l’opération terminée, il est@acile de se rendre compte de lexistence réelle de cette colonne : qu’on saisisse transversalement avec la main la suture fraichement faite et on sentira parfaitement, dans toute l'étendue de la ligne d’ineision, une colonne dure, résistante et large de 4 à 5 centimètres.

Si, au lieu d'opérer sur le cadavre, on expérimente sur des cobayes, comme nous l'avons fait, les résultats sont encore plus concluants,

Après avoir laparotomisé et suturé par ce nouveau procédé plusieurs cobayes, nous les. avons sacrifiés au bout d’un mois environ; or, voici ce qu’on observe à cette époque. La colonne longitudinale, signalée plus haut, est très nette à la palpation ; du côté du péritoine, sur toute la hauteur de la cicatrice, on aperçoit une bande de tissu fibreux blanchâtre, large d’un centimètre et demi environ. Du côté de la peau, la cicatrice est à peine apparente et se montre sous là forme d’une ligne un peu pigmentée.

Mais ce n’est pas tout. Cette suture place les différents plans de section de telle façon qu’ils s’entremélent et se pénètrent en quelque sorte, pour peu que la suture soit suffisamment serrée. Et en effet, on se rend facilement compte de cette disposition sur des coupes transversales de la suture ; celles-ci nous montrent que les plans de la paroi sont entremêlés, qu’ils se pénètrent même et sont

soldement soudés les uns aux autres par des travées de

LP tissu fibreux cicatriciel, plongeant un peu dans toutes les directions. |

Au niveau de la suture, tous ces plans ne font qu'un ; et cesont précisément ces travées fibreuses, étroitement entre-mêlées et enserrant les fibres musculaires, qui

déterminent la formation de cette colonne longitudinale

et l’épaississement de la paroi abdominale. C'est un véritable septum fibreux sur lequel viennent s'insérer les différentes couches de la paroi, depuis le péritoine jusqu’à la peau.

Or cette disposition, M. Clado a eu l’occasion de l’observer chez une malade opérée pour une grossesse extrautérine, et pour laquelle il fut obligé de pratiquer de nouveau plus tard la laparotomie ; nous reproduisons plus loin cette observation (page 58). « Nous avons pu, dit-il, constater que non seulement cette cloison fibreuse existait tout le long de la cicatrice, mais qu’elle envoyait latéralement des prolongements fibreux dans l'épaisseur des couches médianes de l’abdomen. »

L'étude microscopique de ces coupes nous montre en détail ce que l’examen à l’œil nu nous avait déjà révélé.

« Sur les coupes faites un mois après l'opération, la æicatrice est solide, résistante, très dure, à tel point que le rasoir du microtome a de la peine à couper la pièce. Au microscope, la peau ne présente rien d’anormal: le derme, très dense, est intimement uni à l’aponévrose

superficielle, laquelle fait corps avec les muscles. Ceux-