MANUEL OPÉRATOIRE

Je décrirai dans ce chapitre le procédé adopté chez les malades que j'ai eu l'occasion de soumettre à l'ostéotomie; chemin faisant, j'indiquerai et je discuterai la valeur relative des procédés employés par d'autres chirurgiens.

Le manuel opératoire que j'ai suivi, comprend cinq temps:

1" La section des parties molles, le périoste y compris;

2" Le décollement du périoste;

3" La section de l'os ;

4» Le redressement du membre;

5' Le pansement.

I" temps. — L'incision des parties molles doit être aussi petite que possible, qu'on se propose ou non de pratiquer ultérieurement la réunion immédiate, et permettre uniquement le jeu du ciseau.

II convient de lui donner une direction verticale et d'aller d'emblée jusqu'à l'os.

Dans les ostéotomies cunéiformes on peut se trouver dans la nécessité de faire tomber aux extrémités de l'incision verticale une incision transversale, de manière à former deux lambeaux latéraux, qui écartés permettent de réséquer une portion plus ou moins étendue de substance osseuse.

Il" temps. — Le décollement du périoste s'exécute à l'aide d'une petite rugine d'Ollier; quelquefois le manche du bistouri suffît.

Avant de diviser l'os, il importe d'arrêter l'hémorrhagie. D'ordinaire elle est peu intense, un simple tamponnement avec une boulette imprégnée d'eau de Pagliari y met fin. D'autres fois on peut se trouver dans le cas de saisir une ou plusieurs artérioles avec les pinces hémostatiques, de les tordre ou de les lier avec du catgut.

La bande d'Esmarch pourrait à la rigueur rendre des services, lorsqu'il s'agit d'enlever un coin osseux; dans les ostéotomies linéaires elle est inutile. Pour mon compte , je ne l'ai jamais employée.

IIP temps. — La section de l'os se pratique sur le point qui offre le maximum d'incurvation; le tibia étant un des os le plus fréquemment atteint de rachitisme, c'est sur lui qu'aie plus souvent porté l'ostéotomie. La courbure siège en général à la jonction du Va moyen avec le Va inférieur, quelquefois un peu plus bas. Le lieu d'élection est tout naturellement la face interne du tibia; lorsqu'il s'agit du fémur, l'endroit le plus favorable pour mettre l'os à nu est le côté externe.

L'opération s'exécute le plus aisément avec le ciseau et le maillet; chez aucun de nos opérés nous n'avons dû recourir à la scie qu'emploie Langenbeck ou au perforateur de Brainard. Les ciseaux, dont nous nous servons, sont tranchants sur les deux faces; ils mesurent de 5 à 10 millimètres de largeur. Chez un adulte de 46 ans (Obs. XIV), je me suis bien trouvé de l'emploi d'un ciseau de 24 millimètres de largeur, analogue au ciseau des tailleurs de pierre; je l'avais fait construire spécialement dans le but de lui pratiquer l'ostéotomie cunéiforme.

Quant au classique maillet de plomb, il est tout à fait insuffisant: un bon maillet en acier est absolument indispensable lorsqu'on veut entamer les os éburnés des rachitiques.

Je considère l'emploi du ciseau dans l'ostéotomie comme bien supérieur à celui de la scie; ses avantages sont indiscutables; en effet, la section est aussi nette que possible; elle ne donne pas lieu à des éclaboussures, et diminue par conséquent les chances de suppuration et d'infection. H. Marsh, qui emploie la scie, a noté dans presque tous ses cas l'élimination ultérieure de séquestres. C'est si l'on veut un bien mince accident; mais il vaut mieux l'éviter, car il retarde inutilement la guérison. M. Nepveu, dans un article critique sur l'ostéotomie et l'ostéoclasie, en juge de même'. Tel est également l'avis de M. Verneuil : « L'ostéotomie, pratiquée avec la petite scie dite de Langenbeck, était une très-mauvaise opération. La cassure de l'os au moyen du ciseau est un perfectionnement notable'.» Volkmann (de Halle), lui aussi, emploie presque exclusivement le ciseau et le maillet.

Ce troisième temps du manuel opératoire a donné lieu à deux procédés dilTérents: la division de l'os peut, en effet, être totale ou partielle, suivant qu'on intéresse toute l'épaisseur ou une partie seulement du cylindre osseux. L'ostéotomie totale nous paraît bien préférable. Lors du redressement on ne s'expose pas à produire des éclatements, partant des esquilles, sujettes à se nécroser, qui pourraient entretenir la suppuration et entraîner des accidents, ou tout au moins un retard dans la guérison, comme nous aurons l'occasion de le dire plus bas.

Je considère donc l'ouverture du canal médullaire et la section complète de l'os, que certains auteurs (Wahl, etc.) proscrivent, comme plus inoffensive que la division incomplète, surtout sous le pansement de Lister. En effet, il n'est pas d'exemple d'une ostéomyélite consécutive à l'ostéotomie, et c'est elle cependant qu'invoquent les adversaires de cette opération.

Howard Marsh, Wahl, Billroth, Volkmann préfèrent la section incomplète: Après avoir divisé le cylindre osseux jusqu'au

1. Nepveu. De r Ostéotomie et de VOstéodasic au point de vue orthopédique, in Arch. gén. de médecine, sept. 1875 et février 1876.