Bull, et Mém. Soe. chir., séance du 23 février

canal médullaire exclusivement, ils le brisent avec les mains ou avec des machines. Nussbaum (de Munich), bien que lislérien convaincu, attend môme la guérison de la plaie cutanée pour parfaire la fracture, tant il redoute l'influence de l'air.

Les chirurgiens anglais font l'ostéotomie totale et se servent tantôt de la scie, tantôt du maillet.

En somme les deux procédés n'ont à leur actif que des succès.

Quant à la direction, à la forme que l'on a données à la section de l'os, elles varient suivant les différents chirurgiens. Nous n'en admettons que deux: la section transversale ou linéaire et la section cunéiforme.

La première est très-suffisante pour les incurvations latérales, quelles que soient du reste les variétés auxquelles elles appartiennent.

Donner à l'incision une forme oblique ou demi-circulaire est à nos yeux compliquer inutilement l'opération.

Les incurvations antéro-postérieures, celles surtout qui s'accompagnent de déviation angulaire et de saillie prononcée, réclament l'ostéotomie cMn^ï/orwe , c'est-à-dire l'ablation d'un coin osseux entier. Ce n'est plus une opération sous-cutanée, mais une opération à ciel ouvert.

Dans quelques cas rares, celle-ci même ne permet pas le redressement du membre, et force est alors d'enlever non plus un coin, mais bien une rondelle d'os en forme de trapèze, comprenant toute l'épaisseur de la diaphyse (Obs. VIII).

Une précaution à prendre, lorsque la section est sur le point d'être achevée, consiste à ralentir la marche du ciseau, pour éviter d'intéresser les parties molles et les artères qui se trouvent sur un plan plus profond. La blessure de la tibiale antérieure, qu'on évite facilement, a été observée une fois par M. Poore (v. Obs. 131 de la Statistique générale). Ce chirurgien dut en pratiquer la ligature séance tenante, pour mettre fin à une hémorrhagie redoutable. En dehors de ces cas, cette complication n'a jamais été notée.

Il peut arriver un accident d'un autre genre : l'os peut être d'une éburnation telle que le ciseau se brise entre les mains du chirurgien. Je connais deux cas de ce genre : Le premier

appartient à Billroth (Obs. 26 et 27); il ne put retrouver la pointe de son ciseau et dut la laisser dans l'os. A quelques mois de là sa petite opérée succomba à la variole et non à une ostéomyélite suppurée, ainsi qu'on l'a dit et écrit. L'autopsie démontra une consolidation parfaite et permit de retrouver dans l'os le fragment du ciseau.

Le second cas m'est personnel et a été observé chez une petite fille de 7 ans. L'os était tellement compacte que l'extrémité tranchante du ciseau fut brisée dans un effort malheureux; malgré des recherches minutieuses, je ne pus la retrouver et dus l'abandonner au milieu des tissus divisés. La guérison n'en fut pas entravée le moins du monde; au bout de trois semaines elle était obtenue (Obs. 1 et II).

IV. — Le temps suivant comprend le redressement du membre. Ici encore les auteurs diffèrent d'opinion; tandis que le plus grand nombre le redressent immédiatement, quelquesuns (Nussbaum, H. Marsh) attendent que la plaie cutanée soit guérie, pour fracturer l'os qu'ils n'ont divisé qu'incomplètement, et pour le redresser. Ce dernier chirurgien invoque en faveur de sa méthode le danger qu'il y a d'ouvrir le canal médullaire à ciel ouvert et la possibilité d'une ostéomyélite consécutive. Cette crainte, bien que légitime, est pourtant plus illusoire que réelle; les faits cliniques ont démontré que cette complication n'a jamais surgi entre les mains de ceux qui ont adopté le redressement immédiat, et ces faits sont aujourd'hui assez nombreux pour permettre d'être très-affirmatif à cet égard. Il faut ajouter toutefois que cette considération a poussé certains chirurgiens à tenter la réunion immédiate de la plaie cutanée pour atténuer ainsi les effets du contact de l'air.

Quoi qu'il en soit, il faut, après avoir pratiqué la section de l'os, redresser le membre et le maintenir réduit. L'appareil le plus propice à remplir cette dernière indication, est sans contredit la gouttière plâtrée. On peut l'appliquer directement sur le membre comme le recommande M. Hergott (de Nancy). Chez les jeunes sujets, nous préférons interposer entre l'appareil et la peau une très-légère couche d'ouate, et fixer le tout à l'aide d une bande de tarlatane. Ce procédé, comme celui de M. Hergott, permet de surveiller la plaie et de la

panser; pas plus que lui, il n'empôche l'application de la glace.

Au lieu de la gouttière on peut, surtout lorsqu'on n'a pas réuni la plaie, se servir avec avantage d'un appareil plâtré circulaire. On commence par déposer sur la petite plaie un bourdonnet de ouate salicylée ou pliéniquée ; puis on entoure la jambe d'une bande de flanelle, qu'on recouvre d'une bande de tarlatane plâtrée.

Lorsque le redressement a été complet, on peut laisser l'appareil en place pendant toute la durée de la guérison.

Mais, en thèse générale, il vaut mieux l'enlever après quinze jours ou trois semaines , s'assurer de la bonne direction des fragments, opérer, s'il y a lieu, un redressement nouveau et remettre une deuxième gouttière. Au bout d'un mois, en moyenne, la cicatribation et la consolidation des parties intéressées sont efiFectuées. Le moment est alors venu de remplacer la gouttière par un appareil plâtré circulaire, ou tout autre appareil à tuteurs, qu'on enlève au bout d'un temps variable, suivant les indications particulières à chaque cas et le degré de consolidation des os.

V. — Avant de passer au pansement proprement dit, une question est à résoudre. Faut-il, oui ou non, réunir les bords de la plaie?

Si la réunion par première intention absolue, sans drainage, a été observée dans certains cas (Obs. I, III, VII, etc.), si dans d'autres elle a réussi sans donner lieu au moindre accident, peut-on rapporter ces succès à l'efficacité du pansement de Lister? Pour notre compte, nous serions tenté de l'admettre, tout en reconnaissant qu'il n'est pas absolument indispensable, ainsi que le prouvent les cas de MM. Bradley, Billroth, où la méthode antiseptique n'a pas été employée, et qui ont, néanmoins, donné les plus brillanis résultats.

On n'est donc pas en droit de formuler une règle générale à cet égard, et, somme toute, j'estime qu'il vaut mieux ne pas pratiquer la réunion immédiate. Car, à côté des succès qu'on a obtenus, on a signalé d'aulres cas moins heureux en tant que réunion primitive. Chez plusieurs de nos opérés il y a eu peu ou point de réaction; chez d'autres par contre (Obs. IV,

V, IX) la température s'est élevée beaucoup au-dessus de la normale pendant les premiers jours. La disparition de la fièvre, coïncidant avec la désunion spontanée ou intentionnelle des bords de la plaie, nous démontra qu'il s'agissait bien d'une rétention de matière pyrogène. Les faits de Murait sont également très-instructifs sous ce rapport.

C'est pour avoir été témoin de pareils faits que nous bannirons dorénavant de notre pratique la réunion immédiate dans l'ostéotomie. Les résultats que l'on obtient sans elle, sont d'ailleurs identiques au point de vue de la durée de la guérison et du but final. Le pansement de Lister ou le pansement occlusif, que nous avons décrit plus haut, préservent sufiisamment la plaie du contact de l'air et la mettent à l'abri des agents qui pourraient lui être nuisibles. En adoptant cette manière de faire, on ne s'exposera pas à compromettre la vie des malades et on fera peut-être accepter plus volontiers une opération qui a déjà rendu de si éminents services.

Je ne m'arrêterai pas à décrire ici le pansement de Lister que j'ai appliqué chez mes opérés; je crois qu'il est un utile adjuvant de l'ostéotomie et qu'il place l'opéré dans les meilleures conditions possibles. Comme M. Reuss, je ne puis mieux faire pour le recommander, comme complément de l'ostéotomie, que de citer les paroles de Voikmann dans son chapitre sur l'ostéotomie et l'ostéoclasie (loc. cit.).

«Je n'ai pratiqué l'ostéotomie pour incurvations rachitiques, et jusque dans ces derniers temps que dans les cas très-graves, qui seuls pouvaient la justifier. Mais depuis que j'ai acquis dans le maniement du pansement antiseptique une sécurité qui grandit tous les jours, je me suis décidé beaucoup plus facilement et plus souvent à faire cette opération. »

Enfin avec M. Lucas-Championnière je dirai que «ces opérations seraient coupables si elles étaient pratiquées aussi fréquemment sans le secours de la méthode antiseptique qui les rend innocentes»'.

et Mém. Soc. chir. de Paris, t. V, n» 4 , p. 289.