OBSERVATIONS (PERSONNELLES ET INÉDITES

Obs. I et H. — Incurvation rachitique des deux jambes (Jambes torses)\ ostéotomie double des tibias à huit jours d'intervalle; guérison et redressement complets en deux mois.

La petite Marie Dick, âgée de 7 ans, habitant Strasbourg, nous est amenée, le 8 octobre 1874, pour une incurvation rachitique des deux jambes (jambes torses).

Sa taille au-dessous de la moyenne de son âge, ses extrémités noueuses, sa peau fine et transparente, son teint pâle et cachectique indiquent clairement son origine. Née de parents pauvres et relativement bien portants, soumise à une hygiène et à une alimentation peu favorables à son développement, elle n'a pourtant jamais fait de maladie grave. Au dire de la mère elle n'aurait appris à marcher qu'à l'âge de 2 ans et demi; depuis lors sa démarche est devenue de plus en plus oscillante. La courbure siège à la jonction du tiers moyen avec le tiers inférieur du tibia; la jambe décrit un arc de cercle prononcé à concavité interne. Les malléoles ne peuvent être rapprochées; la dislance qui les sépare est de 45 cenlimèires; l'écarlement entre les 2 crêtes du tibia mesure 35 centimètres. La conséquence de cette difformité est un fort renversement des pieds en dehors (ils ne reposent sur le sol que par leur bord externe) et entraîne une gêne notable dans la marche. La mère, craignant une aggravation du mal, demande à grands cris un remède contre la difformité. Nous lui exposons qu'il faudra casser les jambes de sa tille, et qu'à ce prix seul on pourra la redresser. Elle consent non sans quelque peine à l'opération et se décide à faire entrer sa fille dans notre service hospitalier (salle 76).

Le iO octobre 1874 on pratique l'opération. L'anesthésie chloroforraique obtenue, je pratique, sur la face interne du tibia droit, à quatre travers de doigt au-dessus de la malléole interne, une

Incision verticale de 2 centimètres et demi, intéressant le périoste et allant jusqu'à l'os. L'hémorrhagie capillaire qui se produit est arrêtée au moyen d'une boulette de charpie imbibée d'eau de Pagliari. Le périoste est ensuite décollé au moyen de la rugine d'Ollier, dans l'étendue voulue pour permettre le passage du ciseau; la section de l'os est commencée à l'aide de cet instrument et du maillet. Une planchette a été fixée sous la jambe pour opposer une résistance plus forte aux chocs des instruments.

Arrivé à une certaine profondeur, j'essaye de retirer le ciseau; il est profondément enclavé dans la substance osseuse. Des coups réitérés sur le manche n'arrivent pas à le dégager, et dans un effort malheureux je brise son extrémité tranchante qui reste solidement fixée dans l'os. Impossible de la découvrir; je continue la section avec un ciseau plus fort et plus large, en ayant soin de le retirer de temps en temps pour constater les progrès de la section.

Lorsque je juge que la plus grande partie de la diaphyse est entamée, je fais des tentatives de redressement; bientôt le tibia cède, la fracture se produit avec une crépitation perçue par les assistants. Le bout de ciseau resté dans l'os ne se retrouve pas malgré les recherches les plus minutieuses, et force est de l'abandonner ^u milieu des tissus divisés.

Le péroné n'est pas atteint par le ciseau; je me borne à le redresser à l'aide des mains, ce qui se fait aisément. L'écartement entre les deux fragments du tibia divisé mesure 2 centimètres. Une boulette d'alcool phéniqué, déposée pendant deux ou trois minutes au fond de la plaie, fait cesser le suintement sanguinolent. Une suture entortillée faite au moyen de cinq épingles fines unit les bords de la plaie cutanée, et une mince couche de collodion est appliquée sur les fils. Je place ensuite le membre dans une gouttière plâtrée postérieure qui remonte jusqu'au dessous du genou, sans opérer un redressement complet. Une vessie de glace recouvre la demi-circonférence antérieure laissée à découvert.

Pendant toute la durée de l'opération le spray a été employé.

Le 11 octobre, au matin, le membre est gonflé et luisant; la petite opérée a eu, du reste, peu de réaction; la température du matin est de 36°,5; celle du soir est de 37°,4. Sauf quelques vomissements dus au chloroforme , elle a bien passé la nuit, grâce à une injection d'un demi-centigramme de morphine; j'enlève les épingles 24 heures après l'opération et laisse les fils en place. Une certaine quantité de sérosité, fortement sanguinolente.

s'échappe par le trajet des épingles. Pour maintenir et assurer la réunion, j'applique une petite bande de mousseline collodionnée par-dessus la plaie.

Le 12 octobre, la petite opérée n'éprouve que peu de douleurs; la journée du i l a été calme; ce matin le gonflement de la jambe a un peu augmenté. Température du malin, 37o,1 ; température du soir, 370,2. On ne touche pas à la jambe. La petite Marie demande à manger.

Les jours suivants la température oscille entre 36», 8 et S?»,?. L'état de l'opérée est satisfaisant, ce qui nous engage à entreprendre le redressement de la jambe gauche.

Le i 7 octobre je pratique cette deuxième opération absolument comme la première; seulement, cette fois-ci, la section porte sur toute l'étendue du cylindre osseux, ce qui rend la cassure du tibia plus nette et plus régulière. Le péroné n'est pas entamé, et ici encore il suffit de quelques pressions exercées dans le sens de la convexité de la courbure osseuse pour amener le membre dans une direction parfaitement rectiligne. L'écartement des deux fragments du libia mesure, comme la première fois, 2 centimètres.

On achève l'opération en faisant une suture entortillée et en plaçant le membre dans une gouttière plâirée. Je profile du sommeil chloroformique pour redresser davantage la jambe opérée le 10. Au moment d'enlever la bandelette collodionnée qui recouvre la ligne de réunion, un flot de pus, évalué à une demie-cuillerée à café, s'écoule par une petite ouverture qui s'est formée au centre de l'incision. Des deux côtés existent des ampoules remplies d'une sérosité rougeâtre due à l'action du collodion.

L'appareil plâtré est enlevé, et quelques légères pressions sont exercées sur le membre dans le sens opposé à l'incurvation; la plaie se désunit dans toute son étendue. La désunion est toute superficielle; les parties profondes semblent adhérer entre elles. La jambe est étendue dans une nouvelle gouttière plâtrée et la plaie recouverte d'un linge phéniqué

Le 18, la petite a été très-péniblement influencée parle chloroforme; elle a eu plusieurs vomissements pendant la nuit. Ce matin elle n'accuse que peu de douleur. On enlève les épingles et on fixe une bandelette de mousseline collodionuée sur la ligne de réunion. T. matin, 37o,7; T. soir, 38»,3.

Le 19. T. malin, 38", T. soir, 38°,6 La plaie de la jambe droite suppure très-peu, la désunion ne gagne pas en profondeur, la jambe gauche est légèrement tuméfiée.

Le 20. T. matin, 38'',4; T. soir, 38°,5.

Le 21. Faible suppuration à droite. On enlève la bandelette collodionnée à gauche, la réunion est parfaite. Apyrexie, on suspend la glace.

Le 22. A droite la plaie tend à se cicatriser; à gauche la réunion se maintient.

Les jours suivants la température oscille entre 36»,8 et 37o,4 le soir; état général très-satisfaisant.

Le 5 novembre la plaie du tibia droit est entièrement cicatrisée; la réunion s'est maintenue A gauche.

Le 7 novembre, c'est-à-dire trois semaines après la deuxième opération , on enlève les deux gouttières ; la consolidation est parfaite des deux côtés, mais le cal n'est pas encore très-solide; aussi on profite de celte circonstance pour chloroformiser la malade et la redresser plus complètement. Deux appareils plâtrés circulaires sont appliqués aux deux jambes, maintenues dans une position rectiligne. La chloroformisation est continuée jusqu'à la dessiccation complète du plâtre.

Le 1" décembre la petite opérée marche aux béquilles avec ses appareils; on les laisse en place jusqu'au iO. Le il décembre elle marche sans béquilles; sa démarche est encore oscillante, mais elle pose les pieds à plat; le redressement des jambes est aussi complet que possible.

Six mois plus tard nous revoyons notre petite opérée ; le redressement s'est parfaitement maintenu, la démarche est naturelle.

Ob8. in. — Incurvation rachitique des deux os de la jambe ayant occasionné un pied valgus; ostéotomie du tibia; guérison et redressement complets en quatre semaines.

Le 30 mai 1875 la femme D.... amène à la visite de M. le docteur J. Bœckel sa petite fille, âgée de 6 ans, atteinte d'une courbure anormale de l'extrémité inférieure de la jambe gauche avec déviation du pied en dehors. L'incurvation est située à deux travers de doigt au-dessus de l'extrémité inférieure du tibia; elle porte sur les deux os de la jambe et correspond à un point un peu plus élevé que la ligne de jonction de l'épipbyse avec la diaphyse. La courbe de la jambe, au lieu d'être à concavité interne, comme à l'état normal, est à concavité externe. Il en est résulté une déviation du pied, en dehors, très-prononcée. Son bord externe est dirigé en haut et n'appuie presque pas sur le sol; son bord Interne supporte seul le poids du corps. Les malléoles sont , du reste, notablement épaissies; il eh est de même de la partie

interne de l'astragale. Le membre inférieur gauche, mesuré depuis l'épine iliaque antéro-supérieure jusqu'à l'extrémité inférieure de la malléole interne, a 17 centimètres de long; à droite le membre a 18 centimètres de long. Tous les muscles de la jambe se contractent bien.

La démarche de l'enfant est oscillante, ce qui s'explique par le raccourcissement du membre incurvé et par les efforts qu'elle fait pour appliquer sur le sol la plante du pied, ce qui lui est, d» reste, pres(|ue impossible.

La petite D.... présente, outre cette incurvation, les signes d'un rachitisme assez prononcé; les extrémités supérieures sont noueuses; il y a des nodosités à la jonction des côtes avec les cartilages costaux.

La mère demandant à ce qu'il fût remédié à l'incurvation de la jambe, M. le docteur J. Bœckel fait entrer la petite D. ... dans le service du docteur Eugène Bœckel, dont il avait la suppléance (salle 34, n" 15).

L'opération est pratiquée le 1" juin.

1" juin. L'anesthésie chloroformique obtenue, on fait, à l'aide des mains, des tentatives vaines de redressement. Saisissant alors le bistouri, M. Bœckel pratique une incision verticale de 7 millimètres de longueur sur la face interne du tibia gauche, à 35 millimètres au-dessus de l'extrémité inférieure de la malléole interne. Du premier coup de bistouri on atteint l'os en divisant le périoste que l'on rugine un peu de chaque côté; puis un ciseau droit, de 5 millimètres de large, est introduit transversalement jusque sur le tibia, et la section commence par quelques coups de maillet. Le ciseau retiré, on essaye d'achever la fracture avec les mains, mais l'os est encore trop résistant. Après quelques nouveaux coups de maillet l'os cède, la fracture est complète; l'écartement entre les deux fragments, une fois le redressement opéré, est d'environ 1 centimètre. On éponge la plaie et on en réunit les lèvres au moyen de quatre sutures entortillées dont on coUodionne les fils de colon.

Ces divers temps avaient été exécutés sous un jet de solution phéniquée. On suspend maintenant la pulvérisation d'acide phénique, on applique le silk et la mousseline de Lister sur la plaie réunie et on place le membre dans une gouttière plâtrée postérieure, en opérant le redressement pendant la dessiccation du plâtre. Vessie de glace sur le siège de l'opération. Dans l'aprèsmidi l'enfant est calme, malgré un petit accès de fièvre. T. 38°,5.

Le 2 juin. T. matin, 37°, 5. On enlève les épingles; au même

moment les lèvres de la plaie se désunissenl et un liquide sérosanguinolent s'en échappe.

On les rapproche à l'aide de bandelettes de mousseline collodionnées. Pansement de Lister; le soir, tempéralure de 38°,2; un peu de suintement sanguinolent force à renouveler le pansement.

Le 3 juin. T. matin, 37°,5; T. soir, 37°,9. L'enfant n'accuse pas de douleurs et mange avec appétit; on ne fait qu'un pansement.

Le 4 juin. T. matin. 37°,3; T. soir, 370,5. On enlève les bandelettes coUodionnées et on laisse la plaie béante. Suppuration trèsfaible.

Le 6 juin. T. matin, 370,3. T. soir, 37o,5.

Le 7 juin. T. matin, 360,5. On enlève l'appareil plâtré pour compléter le redressement. La crépitation est encore très-nette; application d'une nouvelle gouttière plâtrée.

Le 13 juin. La plaie est toute superficielle; on ne renouvelle le pansement que tous les quelques jours.

Le 16 juin. On chloroforme la jeune opérée et on achève le redressement après avoir levé l'appareil; on perçoit encore de la crépitation pendant les manœuvres. Une petite croûte recouvre la plaie; on applique, après l'avoir enlevée, un carré de diachylon. Puis on entoure le membre d'un appareil plâtré circulaire.

Le l^"^ juillet on enlève l'appareil; le redressement est complet, la consolidation parfaite; l'enfant commence à marcher. Pour plus de précautions on remet un nouveau bandage plâtré.

Le 15 juillet on l'enlève et l'enfant marche seule; le succès est complet et la petite D.... quitte l'hôpital en parfait état.

Obs. IV et V. — Incurvation rachitique des deux jambes. Double ostéotomie du péroné et du tibia droits; guérison et redressement complets en quatre semaines.

Grafélius (Marie), âgée de 2 ans, entre le 14 juillet 1874 au no 21 de la salle 34.

C'est une petite fille chétive, présentant tous les caractères du rachitisme. Gonflement des épiphyses du radius et du cubitus des deux côtés, nouûre des côtes, poitrine en carène. Les extrémités inférieures présentent l'aspect suivant: La jambe droite est fortement incurvée en dehors de telle façon que le pied repose sur le sol par son côté externe. La courbure est surtout prononcée à la jonction du quart inférieur avec les 3/4 supérieurs.

La rotule est déviée en dehors et le genou présente un varus prononcé.

La jambe gauche est incurvée dans le sens antéro-postéricur

et le talon , par suite , fait une forte saillie en arrière ; mais lorsque l'enfant marche, elle pose le pied à plat sur le sol.

Ne croyant pas le redressement possible en appliquant des appareils, M. Eug. Bœckel propose à la mère d'opérer la jambe droite, ce à quoi elle consent volontiers; l'opération est fixée au 21 juillet 1874.

Le 21 juillet. L'enfant étantchloroformée, on pratique à 3 centimètres au-dessus de la malléole externe une incision de 2 centimètres de long. Le périoste est divisé et récliné; on sectionne le péroné à l'aide du ciseau et du maillet et on réunit la plaie à l'aide de trois sutures entortillées; la même opération est pratiquée sur le tibia. La suture faite, on collodionne les fils de coton et on retire les épingles. Pour plus de précaution on place en travers de la plaie une bandelette de mousseline collodionnée. Le membre redressé est placé dans une gouttière plâtrée, maintenue à l'aide d'une bande de tarlatane. Vessie de glace.

Le 22. Peu de réaction. T. soir, 38".

Le 23. Gonflement peu notable de la jambe. T. soir, 37°,9; un peu de désunion de la plaie, pas de suppuration ; on supprime la glace et on la remplace par un enveloppement d'ouate.

Jusqu'au 27 juillet l'état de l'opérée est tout à fait satisfaisant; elle n'a aucune élévation de température, aucune douleur et son appétit est excellent.

Le 1" août. On chloroforme la petite fille, et on enlève l'appareil plâtré; les plaies sont parfaitement réunies; il n'y a pas eu la moindre trace de suppuration. Le redressement est déjà notable; pour le compléter, M. Bœckel prend le pied d'une main, le haut de la jambe de l'autre et reproduit la fracture. Puis, tandis qu'un aide maintient la jambe redressée, il applique un appareil plâtré circulaire, avec lequel l'enfant quitte l'hôpital.

Le 17. L'opérée est de nouveau amenée à l'hôpital. L'appareil enlevé, on constate la consolidation de la fracture et la rectitude parfaite du membre. La marche est encore timide, mais le pied pose à plat sur le sol.

Le 23. La petite Grafélius marche seule, sans béquilles.

Ous. VI, VII et VIII. — Déviation angulaire congénitale du tibia gauche. Ostéotomie simple pratiquée à deux reprises différentes, guérison. Redressement nul. Ostéotomie cunéiforme consécutive. Redressement complet.

Waimann, Jacques, 18 mois, né à Obermodern (Alsace), est amené le 12 mars 1875 à l'hôpital civil de Strasbourg (service de

M. Eiig. Bœckel). C'est un ftiifaiit très-chétif, n'ayant pas encore été malade et ne présentant aucune trace de rachitisme ou de scrofule; il est venu au monde avec une forte déviation angulaire de la jambe gauche et une conformation vicieuse des deux pieds. A l'examen, on trouve qu'un peu au-dessus de son milieu la jambe gauche forme un angle assez fortement saillant en avant et un peu en dedans. Il n'existe iju'un seul os à cette jambe : le tibia ; le péroné manque. L'angle ouvert en arrière mesure 35°; à son sommet on constate une petite cicatrice adhérente, qui, au dire de la mère, existait à la naissance. Par suite de cette déviation angulaire, le membre gauche est raccourci de I demi-centimètre. Le pied du même côté présente quatre orteils dont les deux du milieu sont soudés ; les os du tarse ne peuvent être distingués; l'extrémité postérieure du calcanéum est dirigée en haut et en arrière par suite d'une forte rétraction du tendon d'Achille.

A droite, le pied se termine en pointe et n'est pourvu que de deux orteils, dont l'un est le gros; les os du tarse sont difficiles à reconnaître. Le péroné manque comme à gauche. L'enfant peut marcher avec une légère claudication. Le pied droit appuie normalement sur le sol et exécute assez bien les mouvements de flexion et d'extension. A gauche, le pied est renversé en valgus el l'enfant prend point d'appui sur le côté interne de la plante du pied. Le côté externe est déjeté en dehors et en haut.

La mère de l'enfant demandant à ce qu'il soit remédié à la courbure du tibia, dont l'origine paraît être une fracture pendant la vie intra-utérine, M E. Bœckel se propose d'en opérer le redressement en pratiquant l'ostéotomie sous-cutanée du tibia.

Le 15. L'enfant étant chloroformé. M. Bœckel fait au niveau de l'angle décrit et au côté interne du tibia une incision de 13 millimètres, parallèle à l'axe du membre. Il pénètre du premier coup jusqu'à l'os, en traversant le périoste. Celui-ci décollé et récliné, on passe à la section du tibia au moyen du ciseau et du maillet ; l'os est dur et ne cède qu'au bout d'un certain temps. On obtient alors de la mobilité latérale, mais la mobilité anléropostérieure est nulle. On s'arrête alors et on place trois sutures entortillées sur l'incision; on collodionne les fils, et après dessiccation on retire les épingles. Les lèvres de la plaie se disjoignent et on est obligé de recommencer la suture en laissant cette fois les épingles en place. On opère le redressement le plus possible et on applique une gouttière plâtrée.

Le 17. L'enfanta peu soutfert, il n'a pas de température. On ouvre l'appareil au niveau de la plaie et on retire les épingles. La

réunion s'est opérée!; pour l'assurer, on place sur elle des bandelettes de mousseline que l'on collodionne.

Le 18 La réunion s'est maintenue, on renouvelle les bandelettes.

Le 24. On enlève l'atielle piâtiée; il y a toujours de la mobilité latérale et malgré la chloroformisation on n'obtient aucun résultat dans le sens aniéro- postérieur et l'on désunit un peu la plaie par les manœuvres; pansement aux bandelettes de mousseline collodionnét'S.

Le 31. La mobilité latérale existe encore; mais aucun mouvement ne peut être exéculé dans le sens antéro-postérieur. M Eug. Bœckel, pensant que le tendon d'Achille par sa rétraction empêche le redressement du membre, pratique la ténotomie en vue d'une seconde opération d'ostéotomie.

Le 3 avril. Mobilité latérale moindre; plaies totalement fermées, aucune mobilité antéro-postérieure. L'enfant étant de nouveau anesthésié, M. Bœckel renouvelle l'ostéotomie du tibia, en agissant cette fois au sommet de l'angle et en mettant à profit la méthode antiseptique de Lister. Une incision de 2 centimètres de long est pr:iii(iiiée sur le sommet de l'angle, suivant l'axe du membre et poussée jusqu'à l'os. Le périoste décollé est récliné, et la section osseuse faite comme précédemment avec le ciseau et le maillet dans le stMis transversal. L'os, considérablement raréfié ù la suite de la première opération, se laisse facilement sectionner. Comme la première fois on obtient de la mobilité latérale , mais le redressement n'est pas possible. Trois sutures entortillées réunissent les lèvres de l'incision. Le pansement de Lister est appliqué et le membre immobilisé dans une gouttière plâtrée postérieure.

Le 4 L'enfant ne se plaint pas.

Le 5. La mousseline est traversée par un peu de sérosité venant de 1 ^ plaie réunie. On retire les épingles dans un jet de vapeur d'eau phéniquée et on les remplace par des bandelettes de mousseline collodionnées Autour de la ligne de réunion la peau est légèrement rouge; en pressant on fait sourdteune petite (|uantité de pus conienue dans la plaie. Nouveau pansement de Lister.

Le 6 11 ne s'écoule pas de pus à la pression que l'on exerce en renouvelant le pansement.

Le 8. On enlève les bandelettes collodionnées et on applique un nouveau pansement de Lister qu'on renouvelle tous les deux jours à partir de cette époque.

Le 16. Les plaies sont complètement fermées.

Le 24. La mobilité latérale a beaucoup diminué; on fait une

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troisième tentative de redressement : {l'enfant étant chloroformé, on place la face postérieure de la jambe sur une attelle de bois résistante, et après avoir mis sur l'angle saillant deux feuilles d'amadou on frappe avec un marteau sur cet angle, mais sans succès. M. Bœckel appuie ensuite fortement la paume de la main sur le même angle, et exerçant une forte pression de haut en bas, tente le redressement. Le résultat est nul.

11 ne reste plus qu'à tenter la résection cunéiforme du tibia qu'on ne pourra faire qu'après la consolidation complète des fragments.

Le 29. L'enfant quitte l'hôpital.

Il rentre dans les premiers jours de novembre 4875; on pratique l'ostéotomie cunéiforme complète; on fait la section d'une tranche entière de la diaphyse du tibia en forme de trapèze. Redressement. Appareil plâtré. Pansement de Lister. Réunion immédiate partielle.

Réaction vive les jours suivants : érysipèle; on désunit lgs bords de la plaie, presque aussitôt la chute de la température se manifeste.

Le redressement est complet et la guérison est achevée au bout de deux mois.

Obs. IX et X. — Pied valgus rachilîque à gauche. Ostéotomie du tibia et du péroné pratiquée dans la mêtne séance. Pansement de Lister. Guérison et redressemeiit complets en un mois. A droite genou valgus. Redressement d'après Delore (de Lyon). Décollement du fémur Jusqu'au niveau du petit trochanter. Abcès multiples. Drainages. Série d'accidents graves. La guéiHson s'effectue néanmoins sans élimination de séquestres; elle est complète au bout de quatre mois.

Marie Dubois, âgée de 3 ans, né à Wassersuhl (Lorraine), nous est amenée le 13 juin 1875 pour un vice de conformation de la jambe gauche. Elle est forte, n'a jamais été malade, mais présente des nouûres rachitiques prononcées sur les côtes ainsi qu'un ventre assez volumineux.

Sa mère raconte qu'elle n'a commencé à marcher qu'à l'âge de 2 ans. 11 y a environ dix mois elle a remarqué que l'enfant en marchant déjetail les jambes et les pieds en dehors, et qu'à gauche l'extrémité inférieure des os s'incurvait aussi en dehors. Cette incurvation augmentant de jour en jour, les parents se décidèrent à amener l'enfant à Strasbourg.

État actuel. A l'examen on constate: {genoux valgus, à droite et à gauche; à droite, l'angle obtus formé par la jambe sur la cuisse mesure 140, à gauche ISO.

La longueur des extrémités inférieures, mesurée de Tépine iliaque antérieure et supérieure à la pointe de la malléole interne, est à droite de 35 centimètres, à gauche de 36 centimètres.

Les deux fémurs sont un peu incurvés dans le sens antéropostérieur. La jambe droite est normale quant à sa conformation, et le pied est bien dans l'axe du membre. A gauche, au niveau du cartilage épiphysaire inférieur, il existe un angle ouvert en dehors, situé à 35 millimètres au-dessus de la malléole externe; au côté interne la malléole fait une forte saillie. Le pied est dans l'abduction et présente la variété de pieds-bols, dite pied-bot valgus. Enfin les deux genoux étant rapprochés, on peut amener en contact les malléoles internes. A gauche la malléole mesure 35 millimètres d'épaisseur et à 3 centimètres au-dessus d'elle le tibia en a 20.

Dans la marche, le pied gauche est déjeté fortement en dehors et appuie surtout sur son côté interne.

Deux indications sont à remplir dans ce cas: 4° redresser le valgus à droite; 2" corriger la déviation angulaire de la jambe gauche.

Dans le premier cas, M. le docteur J. Bœckel se propose d'opérer le redressement en détachant par la pression brusque l'épiphyse fémorale inférieure de sa diaphyse, d'après le procédé de Delore (de Lyon). Quant à opérer à l'aide des mains le redressement de la jambe gauche, l'âge de l'enfant semble déjà trop avancé pour le permettre. L'ostéotomie du tibia et du péroné offre plus de chances de succès.

Le 14, jour de l'entrée de l'enfant à l'hôpital, M. J. Bœckel procède à l'opération.

Marie Dubois étant complètement anesthésiée, on exerce à l'aide des mains une forte pression de dehors en dedans sur la jambe droite pour arriver à rompre l'épiphyse du fémur. Ce résultat obtenu, on exagère la courbure de la jambe en dedans; puis, maintenant le membre dans cette position, on applique un appareil plâtré circulaire.

A ce moment l'enfant pâlit, respire très-mal, et comme la respiration a de la peine à se rétablir, on remet l'ostéotomie au lendemain, ï. soir, 37»,8.

Le 15. L'enfant étant de nouveau chloroformée, M. le docteur J. Bœckel pratique, sous un jet de vapeur d'eau phéniquée, une

incision de 2 cenlimètres de long sur la crêle du libia gauche à 35 milliméirps au-dessus de la malléole interne.

L'incision comprend les parties molles et le périoste que l'on décolle dans une faible étendue. A l'aide d'un petit ci.s»'au droit et du m iillet on divise l'os complètement La crépitation perçue en imprimant des mouvements à l'os indique que ce résultai est obtenu. Cinq sutures entortillées réunissent les lèvres de la plaie enlamée.

On essaye alors de redresser le membre, mais on n'y arrive pas; le péroné ne cède pas et force est de le seclionner avec le ciseau.

L'opération est praliciuée au même niveau que la première et se passe exactement de la même manière. On réunit aussi les lèvres de l'incision avec des épingles.

Après avoir nettement constaté la mobilité latérale, on maintient la jambe dans le redressement le plus complet possible et on applique une gouttière plâtrée postérieure que l'on fixe avec des bandes de tarlatane. On y pratique une fenêtre et on applique un pansement de Lister sur les deux réunions. Vessie de glace.

Le 16. T. matin. 38°, 4. On renouvelle le pansement, on colloidionne les (ils de coton qui ont servi aux sutures, puis on retire les épingles; pour maintenir la réunion, on place encore sur les fils de coton des bandelettes de mousseline collodionnées; sur le péroiié il se fait un petit suintement séro-sanguin à la partie inférieure de la réunion. T. soir, 39°, 1.

Le 17. T. matin, 39°. L'enfant accuse des douleurs dans la jambe gauche. Elle a des vomissements très-fréquents, ne mange pas et n'est pas allée à la selle depuis trois jours. On enlève le pansement et on constate sur le tii)ia et le péroné un suintement abondant; on laisse les bandelettes en place; la jambe du reste ne présente qu'un minime gonOement.

(Injection de laclate de quinine [1/10], 20 divisions de la seringue de Pravaz.)

Renouvellement du pansement de Lister matin et soir.

T. soir, 40°. 3. La mousseline et les fils de coton sont entraînés avec les pièces du pansement; les plaies sont désunies, étalées et couvertes, surtout celle du libia, d'un liquide séro-purulenL On les lave et on réapplique le pansement de Lister.

Le 18 T. matin, 3S°,2. Nuit très-ajjitée, délire; le gonflement de la jambe n'a pas augmenté et il n'existe aucune rougeur. A droite les douleurs sont nulles Injection de quinine. T. soir, 38°,5.

Le 19. T. matin, 37°, .5. Les douleurs persistent, mais la suppuration étant peu abondante, on ne touche pas au pansement. On

suspend les injections de quinine el on donne du sirop diacode le soir. T. soir, 38°,8.

Le W. r. malin, 36°,9. La nuit a élé plus calme, mais le matin la petite opérée se plaint vivement de la hanche droite. De ce côté, en effet, le bavsin est remonte, déjelé à gauche, et en arrière il existe une ensellure très-prononcée. Le membre inférieur droit semble raccourci par suite, mais le raccourcissement n'est qu'apparent; l'examen de l'articulation est remis au 21. T. soir, 38",1.

Le 21. T matin, 37°, 9. On chloroforme renfani et on enlève l'appareil plâtré; on examine l'articulation et on ne constate aucune lésion. Les mouvements du membre sont normaux, l'articulation coxo-fémorale semble ne pas être en jeu. On applique un nouvel appareil plâtré embrassant le bassin.

A gauche, les plaies sont pâles et peu granuleuses, la suppuration n'est pas très-abondante, aussi ne renouvelle-t-on le pansement que tous les deux jours. T. soir, 390,3.

Le 23. T. matin, 38o. Les plaies prennent meilleur aspect et le bourgeonnement est plus actif; les douleurs ont à peu près disparu et l'enfant commence à reprendre et à manger avec appétit. T. soir, 38'',7.

Le 29. T. matin, 37<». Depuis le 23 la température n'a qu'une seule fois atteint 39".

A gauche, la gouttière plâtrée étant salie, on endort l'enfant et on en applique une autre en maintenant le redressement pendant la dessiccation du plâtre. Il y a encore un peu de mobilité latérale; les plaies se rétrécissent et n'offrent rien de pari iculier. T. soir. 39", 3.

3 juillet. Les bourgeons présentent un aspect blafard et depuis quelques jours l'état des plaies est stationnaire; on y passe le crayon de nitrate d'argent et on continue le pansement de Lister tous les deux jours. T. soir, 39°, 3.

Le 7. T. matin, 37«,5. La température du soir atteint 39°. Depuis le 3 juillet la plaie n est pas changée d'aspect. La cicatrisation est insensible. La suppuration est aussi plus abondante; du côté du péroné elle semble venir des parties profondes.

Le iO. On enlève l'appareil qui entoure le membre inférieur droit et le bassin; la consolidation n'étant pas encore obtenue, on applique un appareil léger, n'embrassant pas le bassin. T. soir, 39°,6.

Le 11. A gauche, les granulations perdent leur aspect blafard et le travail de la cicatrisation s'opère de nouveau. T. soir, 3y°,2.

Le 13. T. matin, 38",2. L'appareil plâtré du membre droit, à sa partie supérieure, semble irriter la peau de la cuisse, qui est

très-sensible an toucher. II existe de la tuméfaction à cet endroit. On relâche l'appareil.

Le 14. Les plaies sont à peu près cicatrisées. Les bourgeons qui restent sont cautérisés au nitrate d'argent. Néanmoins le pansement de Lister est conlinué.

Le 15. T. matin, 35°, 2. A la partie supérieure de la cuisse droite il existe une fluctuation très-nette et très-étendue. La présence de pus en cet endroit rend compte de la température élevée du soir. On ponctionne l'abcès avec l'aspirateur de Dieulafoi, mais on ne ramène que très-peu de pus. T. soir, 39°, 3.

Le 16. M. le docteur J. Bœckel se décide à drainer le foyer purulent. On chloroforme l'enfant, puis on fait une première incision à la partie supérieure et externe de la cuisse, entre le tenseur du fascia-lata et le couturier : la sonde cannelée tombe dans un vaste foyer, d'où s'écoule un flot de pus sanieux et fétide. Une deuxième incision est faite à la face interne de la cuisse, un peu au-dessus de l'anneau des adducteurs. Le trajet entre les deux incisions est drainé et le tube de caoutchouc fixé à l'aide d'un fil. La quantité de pus évacué est d'environ 500 grammes. La sonde cannelée était arrivée sur l'os dénudé; pour se rendre compte des lésions osseuses, on introduit le doigt à travers les incisions et on arrive sur le fémur dénudé dans la moitié de sa circonférence et sur une étendue d'environ 5 à 6 centimètres, à la jonction du quart supérieur avec les trois quarts inférieurs de l'os. On examine de nouveau l'articulation coxo-fémorale, mais on trouve tous les mouvements possibles et normaux; la rotation seule semble un peu limitée; on établit sur cette jambe une traction de sparadrap supportant d'abord 1 demi-kilogramme.

Le 16. On enlève la gouttière delà jambe ostéotomisée, les plaies sont presque complètement fermées et il n'existe plus de mobilité latérale ou antéro-postérieure. On passe le crayon de nitrate d'argent sur les bourgeons qui existent aux deux plaies, on les recouvre d'un silk et on applique un appareil plâtré circulaire. T. soir, 390,1.

Le 17. T. matin, SS^â. A droite, suppuration très-abondante, ayant traversé toutes les pièces du pansement que l'on renouvelle; moins de douleurs. T. soir, 40°.

Le 18. T. malin, 38°, 3. Un peu de rougeur autour des incisions; dans la crainte d'un érysipèle on fait un léger badigeon de teinture d'iode et de noix de galle. ï. soir, 38»,6.

Le 19. T. malin, 38° La suppuration étant abondante, on renouvelle le pansement trois fois par jour. T. soir, 38°,1.

Nous ne décrirons pas toutes les phases que traversa là petite Marie. Nous ajouterons simplement qu'elle passa à travers une série d'accidents graves, résultant de la formation d'abcès sur tout le trajet de la cuisse, tant dans la profondeur qu'à la superficie. Des contre-ouvertures et des drainages multiples devinrent nécessaires.

La petite Marie s'affaiblissait à vue d'œil : elle refusait toute nourriture , était en proie à une fièvre intense et paraissait vouée à une mort certaine.

Grâce à une série d'interventions des plus énergiques et des plus soutenues on triompha de ces accidents. Le fémur se recouvrit entièrement au bout de quatre mois; les forces et l'appétit revinrent: la cuisse se consolida au bout de ce temps et la petite opérée put être renvoyée dans ses foyers vers le 20 octobre. La jambe ostéotomisée a conservé une bonne direction, comme nous avons pu le vérifier depuis.

Obs. XT. — Incurvation rachWque des deux jambes. Ostéotomie du tibia à gauche. Redressement forcé du genou varus, à droite. Guérison.

Le nommé Bœhm, Antoine, âgé de 4 ans, d'Eckartswiller , entre le 28 mars 1878 au n» t de la salle 105.

Les parents du malade, amsi que ses trois frères et sœurs sont sains, bien constitués et ne présentent pas la moindre trace de déformation osseuse. Lui-même a été bien portant jusqu'à l'âge de 2 '/j ans.

L'enfant marchait déjà, n'était nullement chélif, quand les premiers symptômes du rachitisme sont venus le surprendre, et à partir de ce moment il a cessé de marcher. La maladie a duré à peu près une année , période d'incubation et période de déformation réunies.

Depuis quelques mois l'enfant est guéri et recommence à marcher, seulement la marche est pénible et chancelante.

L'enfant est petit, maigre, pâle, chélif pour son âge, mais il est intelligent, irès-éveillé et n'a ni toux ni diarrhée. La grande fontanelle, incomplètement oblitérée, est encore de la. grandeur d'une pièce de 50 centimes et on sent Irès-distinctement encore la suture frontale. Les bosses frontales sont très-proéminentes, tout le frontal est plus saillant que d'ordinaire et la tête est grande. Les dents sont cariées, les incisives stirtout. Elles ont à

peu près disparu à la mâchoire supérieure et les chicots qui restent soni noirs et irrégulièrement dentelés. Au thorax la courbure des côtes est telle que leur ensemble constitue des gouttières latérales; le sternum est projeté en avant; le cercle des dernières côtes est très-saillant. Pas de chapelet à l'extrémité slernale des côtes.

Le ventre est très-proéminent. Un léger gonflement se remarque aux extrémités épiphysaires de tous les os longs. Mais c'est aux extrémités inférieures que se montrent les déviations les plus iujportanies. Ici le genou droit est fortement varus et le genou gauche légèrement valgus et les deux tibias, longs de 45 à 16 centimètres, sont incurvés à peu près parallèlement. Le tibia gauche offre la plus grande déformation : il présente un angle anléro-externe assez considérable, de manière qu'une règle placée dans l'axe du fémurpasseà4 '/î cemimèlres extérieurement à la malléole externe, et appliquée sur la face externe de la cuisse, la règle passe à 5 centimètres extérieurement à la malléole externe.

Le tibia droit présente deux courbures: l'une supérieure en dehors, l'autre inférieure en avant; ces courbures sont beaucoup moins prononcées que l'incurvation du tibia gauche et la déviation de l'extrémité inférieure droite sont dues en majeure partie à l'angle varus du genou.

Le malade s'appuie sur les bords externes des deux pieds; sa démarche est chancelante et mal assurée.

M. l' professeur veut redresser les deux extrémités inférieures, osléotomiser le tibia gauche et rompre le varus à droite.

1" avril. On commencera par l'ostéotomie.

A cet effet le malade fut chloroformisé et M. E. Bœckel fit sur la courbure antérieure du tibia gauche une incision longue de 28 millimètres et distante de 4 centimètres du cou de pied. Arrivé sur le tibia, il le sectionna dans toute son épaisseur avec le ciseau et le maillet.

L'os était remarquablement dur.

Sans suturer la plaie, on mit un morceau de silk sur l'incision, un peu de ouate salicylique par-dessus et on fit un appareil plâtré circulaire dépassant le genou , en ayant soin de redresser autant que possible la jambe incurvée.

Depuis le jour de l'opération jusqu'au 7 avril l'enfant se comporta tout à fait comme un sujet complètement sain. 11 était gai, ne se plaignait jamais, avait de l'appétit et n'avait aucune trace de température. De temps en temps seulement un lavement devenait nécessaire pour provoquer la selle.

Dans la soirée du 7 cependant l'enfant eut de l'agitation, la température monta un peu (37%8) et le malade se plaignit de douleur dans la jambe.

On lit une fenêtre à la hauteur de la plaie: le pansement elait plein de pus de bonne nature, ne répandant aucune odeur. Immédiatement après l'ouverture de la plaie le malade redevint tranquille et son état resta continuellement le même, seulement le 9 au soir il eut subitement une température élevée, sans qu'on pùl préciser la cause de cette lièvre.

On refit le pansement; on donna un lavement d'enfant n'avait pas eu de selle depuis 48 heures) et la température tomba.

A partir du 15 on cessa de prendre la température. La plaie avait été strictement listérisée.

Le 23 avril, après avoir chloroformisé le malade, on enlève l'appareil plâtré; la plaie osseuse est consolidée; le cal est très peu apparent. Une règle placée sur la face externe de la cuisse passe à 2 centimètres de la m;illéole externe gauche.

Pour faire céder le cal , il faut appuyer les deux pouces et presser assez fortement dans le sens aniéro-postérieur ; à première apparence, les pressions dans le sens antéro-interne n'avaient produit aucun effet. On applique une bandelette de sparadrap sur la plaie, qui est d'ailleurs fermée, et on met un appareil plâtré circulaire qui ne monte que jusqu'au genou et après avoir rendu la Jambe aussi droite que possible

Ceci fait, M. le professeur entreprend le redressement du genou droit par rupiure violente : le genou cède, après avoir fait entendre un craquement dù peut-être à la rupiure du condyle du fémur.

On applique un appareil plâtré circulaire montant jusqu'à l'aine, avec attelle de renforcement externe.

Le malade se porte bien après l'opération, ainsi que les jours suivants : appétit, température normale, bonne humeur, sommeil tranquille.

Le 27 il se plaignit de la jambe droite ; on remarqua de l'œdème des orteils : on débrida un peu; mais l étranglemeni se porta plus haut et le 2.s il fallut débrider jusqu'au cou de pied, où la bande de flanelle avait tracé une véritable rainure.

Le 29, le malade continuant à se p.aindre, on fut forcé d'enlever complètement l'appareil de la jambe droite.

Cependant la température était restée normale pendant tout ce temps.

On applique sur tout le membre inférieur droit un appareil plâtré vernis à la gomme Damar.

L'enfant sort en bonne voie de guérison. L'appareil est renouvelé fin juillet.

Novembre 1878. Le père ramène son enfant au service, les deux jambes sont droites et les pieds se posent bien par toute la plante à terre. L'enfant est bien portant et a bonne couleur.

Obs. XII et XIII. — Incurvation rachitique des deux Jambes. Double ostéotomie du tibia gauche, courbé en arc de cercle. Guériso7i.

Thomas, Charles, de Strasbourg, âgé de 4 ans, est admis le 29 avril 1879 à la salle 105 , service de M. Eug. Bœckel, pour une incurvation rachitique des jambes, qui l'empêche de marcher.

C'est un enfant bouffi, très-lymphatique, à grosse tête et gros ventre , affecté d'une double blépharite ciiiaire. Sa mère dit qu'il n'a marché que vers l'âge de 2 ans et que bientôt après elle a remarqué un commencement d'incurvation de la jambe gauche. Depuis un an les déformations aux deux jambes ont sensiblement augmenté et la mère a consulté un médecin, qui a prescrit l'huile de morue et défendu la marche.

État actuel. Â part les signes de lymphalisme et de scrofule déjà mentionnés, on constate des voussures rachitiques prononcées sur les côtes et les deux poignets. Aux jambes la déformation la plus marquée siège à gauche. Le tibia est contourné en arc de cercle à connexité externe; la corde de cet arc, représentée par une attelle appliquée sur la face interne de l'os, reste à 4 centimètres du milieu de la crête du tibia. La courbure n'est pas tout à fait régulière; il existe au tiers inférieur de l'os une infraction angulaire assez brusque et une autre moins prononcée vers le tiers supérieur. Le genou, par suite de cette déformation, est fortement dévié en varus et le pied ne pose sur le sol que par son bord externe.

Le tibia droit est beaucoup moins contourné que le gauche; sa courbure siège surtout au tiers supérieur et forme une convexité dirigée directement en avant. 11 en résulte que le genou de ce côté n'a pas subi de déformation consécutive et que le pied pose à plat sur le sol. Aussi n'agira-l-on pas provisoirement sur ce membre, mais seulement sur la jambe gauche.

Première opération, le 30 avril. L'enfant étant anesthésié, M. le professeur Eug. Bœckel essaye d'abord de rompre l'os avec les mains. N'y ayant pas réussi, il fait, sous le brouillard phéniqué, une incision longitudinale de 2 centimètres au niveau du tiers inférieur du tibia et décolle un peu le périoste pour pouvoir

appliquer le ciseau transversalem<int sur l'os. Quand ce dernier paraît divisé aux trois quarts, on achève de le rompre avec les mains. Toute la moitié inférieure du tibia est maintenant rectiligne, mais la partie supérieure de l'arc de cercle ne se laisse pas redresser et exigera une deuxième section.

Pansement à la ouate salicylique, sans aucune tentative de réunion delà plaie; appareil plâtré circulaire.

1" mai. La journée et la nuit ont été bonnes; l'enfant ne souffre pas, est gai et joue. Température normale.

L'appareil plâtré présente une tache sanguinolente au niveau dfi la plaie.

4 mai. L'appareil plâtré est renouvelé aujourd'hui ; la plaie cutanée est à peu près réunie, on la recouvre de ouate saiicylique sous le brouillard phéniqué et l'on applique le bandage plâtré sans fenêtre. La température du soir n'a jamais dépassé 37°, 6 jusqu'à présent. Appétit excellent.

28 mai. Le bandage est enlevé définitivement; la plaie est totalement cicatrisée ; la consolidation de la fracture est faite. La moitié inférieure du membre est droite, mais la moitié supérieure forme encore un quart de cercle, qu'on rectifiera un peu plus tard par une nouvelle ostéotomie.

Deuxième opération, le -10 juin. L'enfant étant de nouveau auesthésié, le professeur E. Bœckel répète au haut du tibia, à 6 centimètres au-dessous de l'interligne articulaire du genou, exactement la même opération qu'il a pratiquée au tiers inférieur. Quand l'os se trouve divisé par le maillet, la jambe se laisse redresser d'une manière parfaite. L'hémorrhagie , tant des parties molles que de l'os, est plus forte qu'à la précédente opération, sans doute parce qu'on est dans la région de l'artère nourricière du tibia. Après avoir pressé pendant quelques minutes un bourdonnel d'eau hémostatique de Pagliari sur la plaie, on y applique un tampon de ouate salicylique qu'on recouvre d'un bandage plâtré qui remonte jusqu'au-dessus du genou.

12 juin. Aucune douleur, aucune réaction ; on taille une fenêtre dans le plâtre pour remplacer le tampon de ouate salicylique imbibé de sang.

24 juin. L'enfant n'a éprouvé aucun accident, la plaie est guérie, la consolidation déjà en train de se faire.

Pour terminer la série de nos observations relatives à rostéO' tomie, nous relatons ici celle d'un adulte chez lequel nous avons pratiqué cette opération pour corriger un cal vicieux.

Obs. XIV. — Cal anguleux du tibia gauche chez un adulte. Ostéotomie cunéiforme. Pansement de Lister. Redressement et consolidation en sept semaines.

Reiss, Philippe, âgé de 46 ans, voiturier, entre le 6 septembre 4875 au n° 4 de la salle 105. Il est bien bâti, fort et vigoureux et présente des symptômes d'alcoolisme chronique. En fait d'antécédents morbides, il n'y a rien à noter.

Il y a trois mois, s'étant endormi sur sa voiture, il en tomba et glissa sous les roues. La jambe gauche fut atteinte et fracturée à travers de doigt au-dessus des malléoles, et la peau de la face interne du membre déchirée sur une étendue de 4 à 5 centimètres. La plaie toutefois ne communiquait pas avec le foyer de la fracture. Le médecin appelé auprès du malade appliqua aussitôt un appareil à attelles, qu'il ne leva qu'au bout de quinze jours, pour le remplacer par un autre semblable au premier. Quatre semaines plus tard la consolidation était obtenue, mais il y avait à la faceantérieure de la jambe une forte saillie osseuse, constituée par les fragments du tibia qui n'avaient pas été suffisamment maintenus par l'appareil.

Au bout de quinze jours, Reiss essaya de marcher. La jambe était solide, mais une claudication très-prononcée rendait sa démarche pénible et fatigante. Tantôt il appuyait sur l'extrémité des orteils, tantôt, au contraire, il faisait reposer le poids du corps sur le talon. Des douleurs survenues dans la jambe, particulièrement au niveau du cal, rendirent bientôt sa marche impossible. Il attendit un mois; puis découragé, impatient, ne voyant pas de mieux, il vint nous prier de remédier à tout prix à sa situation et d'améliorer son sort, si possible.

Voici ce que nous constatons du côté de la jambe gauche :

A 15 centimètres au-dessus de la malléole interne sur la crête du tibia existe une forte saillie tranchante, menaçant dè perforer la peau.

La hauteur du membre, prise depuis la table sur laquelle il repose jusqu'au sommet du cal, est de 0°',11; la hauteur delà jambe saine est de 0"',075.

La longueur de la jambe fracturée est de 37, celle de la jambe saine de 39.

On remarque de plus à la face interne du tibia une cicatrice de 3 centimètres de long, et une petite plaie à la face postérieure du talon, que le malade dit provenir de l'accident même.

En présence de cette consolidation vicieuse, M. le docteur .Iules Bœckel se déride à pratiquer Tostéotomie cunéiforme.

Le 7 septembre le malade est chloroformisé. On exécute l'opération en présence de M. le docteur Reichard, de MM. Tourneret, Lechten, Bricon et de quelques élèves du service.

L'anesthésie obtenue, on essaie de rompre le cal à l'aide d'une forte pression exercée avec les mains. Toutes les tentatives demeurant vaines, M. J. Bœckel fait une incision longitudinale de 4 '/j centimètres sur la crête du tibia. Elle intéresse le périoste et son milieu correspond à la saillie du cal. On décolle ensuite le périoste à l'aide d'une rugine et on applique un fort ciseau mesurant 23 millimètres de largeur sur Tos. L'écartement des bords de la plaie n'étant pas suffisant et le ciseau risquant d'entamer la peau , on pratique aux deux extrémités de cette première incision une incision transversale de 26 millimètres, de manière à former un petit. lambeau qu'on soulève à la manière d'un couvercle de tabatière. M. J. Bœckel achève le décollement du périoste et applique obliquement le ciseau sur le fragment inférieur, puis sur le fragment supérieur du tibia, de manière à en enlever un coin en forme de V.

L'excision faite, on essaie de rompre l'os; on n'y parvient pas encore et force est d'en enlever une nouvelle portion. Le canal médullaire est entamé, ainsi que le segment postérieur du cylindre osseux, qu'on ne sectionne pas entièrement. On n'éprouve plus alors qu'une faible résistance provenant d'une part de la lamelle osseuse laissée intacte, d'autre part du péroné; la première cède facilement après quelques pressions exercées sur le membre, en donnant lieu à une crépitation caractéristique, perçue par tous les assistants. La résistance du péroné est également vaincue et le membre redressé est placé dans une gouttière plâtrée postérieure. L'écartement des deux fragments est de 21 millimètres. L'opération, qui n'a pas duré plus de vingt minutes, a été faite sous le jet phéniqué de Lister et la plaie pansée d'après la même méthode. Grâce à la compression d'Esmarch, le malade n'a perdu qu'une quantité de sang insignifiante.

Vessie de glace.

Le soir on renouvelle le pansement, qui se trouve imbibé d'une notable quantité de sérosité sanguinolente. Le malade a peu souffert. T. 370,5.

Le 8. On dépose dans le fond de la plaie un petit bourdonnct de chanvre salicylé; du reste on applique le pansement de Lister, qu'on renouvelle deux fois par jour. T. matin, 37°,2 ; T. soir, 38°,2.

Le 9. T. matin, 37°; T. soir, 38'',2.

Le 10. T. malin, 37»,6; T. soir, 38°, G. Deux pansements par jour.

LeH. T. matin, 37°,6; T. soir, 38°. Le suintement diminue notablement; les bords de la plaie suppurent très-peu. Le 12. T. malin, ST^S; T. soir, 380,2.

Le 14. On enlève quelques lambeaux périostiques et aponévrotiques mortifiés. Suppuration très-minime. On ne fait plus qu'un pansement par jour. T. soir, 37°;2.

Le 15. Le fond de la plaie est recouvert de bourgeons de bonne nature.

Le 17. La plaie est entièrement détergée. On renouvelle le pansement tous les deux jours; l'appareil plâtré commence à s'imbiber d'une sanie sanguinolente au niveau du talon, où existait lors de l'opération une petite plaie, due au premier appareiL

Le 25. On enlève la gouttière plâtrée. La déviation n'est pas totalement corrigée; elle semble s'élre en partie reproduite sous l'appareil. Pour corriger la difformité, on exerce sur la jambe quelques pressions manuelles et on arrive sans peine à redresser le membre. On applique ensuite une traction de 2 kilos au moyen de bandelettes coUodionnées passant en étrier sous la plante du pied. Le talon est assez profondément excorié; on le laisse à découvert , tout en ne le faisant pas reposer sur le lit.

Le 30. On ajoute 2 kilos de plus à la traction.

Le 2 octobre. On est obligé de supprimer la traction.

Les bandelettes coUodionnées ont entamé la peau et occasionné un œdème de l'avant-pied. On replace le membre dans une gouttière plâtrée, fenétrée au niveau du talon.

Laplaie résultant del'opération est presque entièrementcicatrisée.

Le 20. La cicatrisation est complète, mais la déviation semble de nouveau s'être reproduite sous l'appareiL On l'enlève et on constate en effet une certaine incurvation , peu marquée il est vrai, au niveau du cal. La consolidation n'est pas complètement effectuée, ce qui permet de redresser la jambe sans trop de difficulté.

Pour maintenir la réduction, on suspend la jambe en l'air au moyen d'une anse de sparadrap passée autour du talon et fixée à une potence; de plus on exerce sur le fragment inférieur du tibia, qui tend à remonter, une traction verticale descendante de 2 kilos. (V. le Mémoire de M. Eug. Bœckel in DulL de thérapeutique.)

Le 26. La réduction se maintient parfaitement; la consolidation fait de rapides progrès. On enlève la traction et la suspension pour replacer le membre dans une gouttière plâtrée.

Le 10 novembre le malade sort guéri, marchant à l'aide de béquilles. Nous le revoyons six mois plus tard. La guérison ne s'est pas démentie.

' L'observation suivante, que nous devons à l'obligeance de M. le docteur J. Ehrmann , de Mulhouse, est des plus probantes. Elle démontre que, malgré l'application prolongée pendant des mois d'un appareil spécial, le redressement n'a pas été obtenu et que notre confrère a dû recourir à l'intervention chirurgicale bien légitime dans ce cas particulier.

Obs. XV. — Incurvation rachitique angulaire du tibia. Ostéotomie. Guérison.

L'enfant qui fait le sujet de cette observation, Kirchweng, Cécile, était âgée de 4 ans lors de son entrée à l'hôpilal de Mulhouse, le 12 juin 1877. Elle présentait une forte incurvation des tibias en dehors et en avant. La marche s'effectuait péniblement sur le bord externe des pieds. Santé générale, à part cela, satisfaisante. L'affection , dont les débuts remontaient à la première année de la vie, semblait assez nettement localisée aux os de la jambe, où les tibias offraient cet état d'épaississement sclérotique qui, succédant à la période du ramollissement, accuse l'arrêt, souvent définitif, dans la marche du processus morbide. Incurvation à peine notable des fémurs; pas de gonflements épiphysaires; très-minime dépression des parois costales. Bref, les conditions étaient de celles qui semblent plus particulièrement légitimer l'intervention chirurgicale.

Nous nous trouvions toutefois à cette époque sous l'impression encore récente de la discussion à laquelle avait donné lieu au sein de la Société de chirurgie le rapport de M.Tillaux sur le Mémoire de M. Jules Bœckel, et nous résolûmes, avant de recourir au redressement forcé, d'essayer de l'application prolongée de la compression élastique, dont précédemment nous avions obtenu des résultats parfois excellents, dans des cas de déviations analogues. Nous fîmes donc construire à Tenfant un appareil, qui se composait d'une tige d'acier, rigide, régnant le long du côté interne de la jambe, articulée à la bottine, et servant dépeint d'appui à une forte bande élastique qui embrassait le membre au niveau de la saillie osseuse.

L'effet de l'appareil étant resté, après huit mois d'un emploi continu, absolument nul, nous nous décidâmes à pratiquer l'ostéotomie à la jambe gauche. Nous y procédâmes le 29 mars 1878, avec l'assistance de M. le docteur Schlumberger.

Les os de la jambe étaient , ainsi que nous l'avons dit plus haut, incurvés en dehors et en avant; la saillie angulaire que présentait

le tibia à ce niveau , siégeait, aux deux jambes, à 8 centimètres au-dessus de l'articulation tibio-tarsienne.

Chloroforme. Incision de 2 à 3 centimètres. Décollement du périoste au levier mousse. Section de l'os à l'aide du ciseau et du maillet. Ce temps de l'opération fut, en raison de l'induration du tissu osseux, beaucoup plus laborieux que nous ne nous y étions attendu ; nous eûmes à y consacrer près de dix minutes.

Le tibia une fois divisé, le péroné céda au redressement manuel. Nous n'insistâmes pas toutefois pour obtenir, dans cette première séance, la rectitude absolue du membre.

L'hémostase obtenue, la plaie fut lavée à l'eau phéniquée; on y engagea un drain; puis un pansement d'ouate plâtré fut appliqué depuis les orteils jusqu'à la racine de la cuisse.

Les suites de l'opération furent très-bénignes. 11 n'y eut un peu de fièvre et d'abattement que les deux premiers jours. L'enfant ne perdit pas l'appétit, n'accusa guère de douleurs et put, dès le lendemain, soulever spontanément la jambe dans son appareil durci.

Le seizième jour, de l'œdème s'étant manifesté aux orteils, on ouvrit l'appareil. La plaie s'était presque complètement cicatrisée autour du drain; mais on constatait à son côté externe, au-devant du péroné, un petit abcès en voie de formation.

Trois jours plus tard, l'abcès s'ouvrait spontanément et donnait issue à une esquille osseuse. Pansement simple, renouvelé chaque jour, le membre étant maintenu à l'aide de deux attelles bien matelassées.

Le vingt-huitième jour une nouvelle esquille vint à s'éliminer, cette fois par la plaie de l'opération.

A partir de ce moment, les trajets se cicatrisèrent rapidement; ils étaient complètement fermés à la fin de la septième semaine.

La rectitude de la jambe est devenue parfaite; elle a gagné en longueur, comparativement à sa congénère, 2 centimètres.

Par précaution toutefois nous continuâmes, durant cinq à six mois encore, à faire porter à l'enfant, pour la marche, son ancien appareil à tuteur. Nous l'avons, d'autre part, maintenu sans interruption jusqu'ici sur la jambe non opérée, à titre de confirmation de notre essai primitif, un heureux concours de circonstances nous ayant d'ailleurs laissé depuis lors le sujet sous la main.

Malgré ce laps de temps prolongé et bien que la santé générale se soit maintenue et plutôt fortifiée encore, il n'y a aujourd'hui, quatorze mois après l'opération, aucune tendance bien appréciable au redressement dans la jambe non opérée.

Sans vouloir tirer d'un fait isolé des conclusions générales, nous devons dire que l'épreuve nous paraît, en ce qui concerne ce cas particulier, sufiSsamment concluante; nous nous proposons de parfaire prochainement notre opération, en répétant du côté droit la tentative qui a été suivie à gauche d'un succès qui depuis lors ne s'est point démenti.

Voici une observation que M. Lannelongue, chirurgien de l'hôpital Sainte-Eugénie, a bien voulu nous communiquer. Nous sommes d'autant plus heureux de la publier ici qu'elle est inédite et que c'est la première opération de ce genre pratiquée dans les hôpitaux de Paris. Les détails, dit l'auteur, sont précis, quoique faits de souvenir; nous les transcrivons tels qu'ils nous ont été remis par notre savant confrère :

Obs. XVI. Déviation angulaire du tibia gauche ayant occasionné un pied valgus. Ostéotomie cunéiforme. Cicatrisation en im mois. Redressement très-satisfaisant (M. Lannelongue).

Fille de 4 ans. Rachitisme partiel extrêmement prononcé dû à un enchondrôme du tibia de la jambe gauche; au niveau du '/4 inférieur avec les supérieurs, le tibia de celte jambe a subi une déviation angulaire très-prononcée. Le sommet de l'angle est en avant sur la crête du tibia et aussi en dedans; la partie inférieure de la jambe est déjetée en dehors, le pied est en valgus très-prononcé. Le péroné a suivi l'incurvation du tibia; néanmoins sa courbure est moins accentuée. Les autres membres n'ont que des traces légères de rachitisme; le chapelet costal existe sans être très-accusé. Cet état de l'enfant est stationnaire depuis environ un an et c'est entre 4 8 mois et 2 ans qu'il s'est produit et trèsaccentué.

Je lui ai pratiqué l'ostéotomie en mai 1877; j'ai réséqué sous le périoste le coin angulaire du tibia et redressé le péroné. Le membre a été immobilisé. Pas de sutures osseuses. Pansement de Lister. Un mois plus tard, la cicatrisation était obtenue et le redressement était très-satisfaisant. Un cal assez volumineux unissait les deux fragments du tibia. Une différence de 2 centimètres existait entre les deux membres et en faveur du membre non opéré. J'avais enlevé un coin du tibia de plus d'un pouce en avant. Chose curieuse, nous trouvâmes au centre de ce coin et partant du canal médullaire une saillie cartilagineuse qui arrivait près de la surface de l'os au sommet de l'angle. Elle était entou-

rée de couches osseuses. Cette couche de cartilage était comme un enchondrôme central ayant la forme d'un bâton de près de 2 centimètres de long et d'un demi-centimètre au moins d'épaisseur.

Pour ne pas abuser de la patience du lecteur, nous résumons ici sous forme de tableaux les cas propres aux chirurgiens anglais et allemands, en les faisant suivre des remarques qu'ils ont inspirés à leurs auteurs. Ce résumé général permettra de bien apprécier les résultats qu'a jusqu'à présent fourni l'ostéotomie et portera peut-être la conviction dans quelques esprits hésitants ou incrédules.