H INTENTION

lions et de ses recherches, beaucoup de prudence , unegrande dextérité , une patience sans bornes, une longue habitude de faire et une imagination capable de luisuggérer à l’instant même tous les moyens <pio peuvent requérir les diverses circonstances susceptibles de se présenter. Il ne doit pas perdre un seul instant de vue que la moindre imprudence, la plus petite manoeuvre faite au hasard, l’omission ou 1 emploi intempestif de quelques moyens , soit principaux , soit accessoires, peuvent compromettre l’existence de son malade.

Dans 1rs cas difficiles ou la sonde ne peut triompher de i obstacle, on emploie successivement les diverses manières de la faire parvenir ; on varie sa courbure ainsi que la position du malade; on prescrit les bains , les applications chaudes sur le périnée, etc.; il est toujours très-important de s’assurer de la direction du bec de l’instrument ; le toucher est le seul indice à cet égard; aussi faut-il avoir soin d’introduire souvent le doigt dans le rectum. Nous nous sommes quelquefois bien trouvé de tenir pendant quelques minutes la sonde en contact avec l’obstacle, en même tempsquel’on appliquoit sur le périnée, un linge trempé dans de l’eau chaude; on peut aussi se servir d’une bougie que l’on fixe pour quelque temps : à ces moyens et autres analogues, nous en ajouterons un qui est d’une efficacité plus réelle et plus constante.

L’on a une canule en gomme élastique, aussi grosse que peut le comporter le diamètre du canal

D’URINE. i9

antérieur au rétrécissement , et de cinq a sept pouces de longe ur ; si l’on n’étoil pas muni de cet instrument , il seroit facile de se le procurer , en coupant une grosse sonde , à peu de distance de ses yeux. Pour en faciliter l’introduction, on oblitère une de ses extrémités soit avec une bougie, soit avec un bouchon fixé au moyen d’un fil qui sert ensuite à le retirer; on arrondit le bout avec un peu de cire ramollie ; on enduit le tout d’un corps gras , et l’on introduit la canule dans l’urètre jusqu’à l’obstacle , ensuite on retire soit la bougie , soit le bouchon, par le moyen du i il qui sort par l’autre bout; on passe dans cette canule une algalie, qui non-seulement ne fatigue pas la partie antérieure du canal par les mouvemens qu’on lui imprime , mais qui pénètre dans l’ouverture du rétrécissement avec plus de facilité , surtout si , employant les sondes droites, on exerce une petite traction sur la verge. On conçoit sans peine que celte disposition ne permet la formation d’aucun repli sur la partie antérieure de l’obstacle , et que la petite ouverture, qu elle soit au centre ou non, doit présenter un enfoncement conoide que le bec de la sonde ne sauroil manquer ; on peut aussi employer ce moyen pour l’introduction des bougies quand on les croit utiles; si l’on pouvoit penser que l’ouverture du rétrécissement fût assez petite pour ne pouvoir admettre la sonde que l’on introduit, on pourroit faire précéder son introduction de celle d’un stylet mince à bout arrondi ; ce seroit d’ailleurs un moyen d’ex-

4 O rétention

ploralion pour savoir quelle est la direction de la petite ouverture (i).

La sonde étant introduite dans la vessie, on laisse écouler les urines d’un seul jet si elles sont en petite quantité : si au contraire la vessie étoit trèsdistenduc , il scroit à propos de ne leur donner issue que partiellement et à des intervalles peu éloignes. La sonde métallique peut rester impunément un jour et même deux dans l urette. Plus prolongé, son séjour fatigue le canal et la portion delà vessie qui correspond à son bec : aussi est-il prudent de lui en substituer au plutôt une en gomme élastique; mais ce n’csl pas toujours chose facile; tous les praticiens savent que dans bien des cas ,on éprouve de grandes difficultés , ce qui nous a fait employer le procédé que voici , et dont nous nous sommes très-bien trouvés. On fait pratiquer une très-petite ouverture à l’extrémité oculaire des sondes , soit en métal , soit en gomme élastique. Quand on veut remplacer la première par la seconde, on introduit dans Palgalic un fil d’argent d’environ ay pouces de long, que nous appellerons Conducteur ; on pratique sur ce lil une empreinte qui luit connoîlrc le moment où il traverse le petit trou de l’extrémité oculaire de la sonde placée dans la vessie. On confie alors à un aide l’extrémité opposée du conducteur qu’il tient immobile, ell’on retire soi-même la sonde ; à peine est-elle sortie de l’urètre que l’aide saisit le fil, immédiatement

(l) Collet, pag. 244 et 245 , s’en est servi avec avantage.

au-devant de la verge. I/algalie étant retirée , on prend une sonde d’un moindre volume , on lait pénétrer le conducteur dans le petit trou de son extrémité , on la fait glisser sur lui jusqu’à ce qu elle soit arrivée au gland.

L’aide saisit de nouveau le conducteur par son extrémité, le lient toujours immobile , ce qui 1 empêche soit de sortir, soit de piquer la vessie. Le chirurgien continue à faire glisser la sonde sur lui en la faisant tourner entre ses doigts. Ordinairement elle arrive sans peine , et l’on retire ensuite le conducteur. L’idée première de ce procédé ne nous appartient pas, nous l’avons trouvée depuis exprimée dans l’ouvrage de M. Kauclic : mais nous ne sachions pas qu’il ait été employé avant nous. Au commencement de l’année dernière nous eûmes à traiter un malade dont les urines couloient par un jet filiforme et souvent interrompu. Après avoir essayé inutilement les bougies et les sondes en gomme élastique , nous employâmes à l’algalie , qui pénétra sans beaucoup de peine. L’ayant retirée quelques heures après , nous ne lûmes pas plus heureux pour 1 introduction de la sonde flexible. On réintroduisit l’algalie, le conducteur fut placé, comme on vient de le voir, et par ce moyen nous introduisîmes sans peine une très petite sonde. 11 est bon de savoir qu’il étoit impossible à ce malade de garder le repos. Depuis celte époque nous nous sommes souvent servi du conducteur, et toujours avec avantage.

Que l’on ail recours on non à ce procédé , il faut substituer à l’algalie une sonde flexible que l’on renouvelle tous les six ou huit jours , en augmentant successivement de volume. On les fixe de meme que les bougies par l’un des procédés que chacun connoîl.

Ij usage des sondes est très-désagréable les premiers jours, il est même quelquefois assez douloureux; mais on finit bientôt par s’y accoutumer, au point de vaquer à ses occupations. Le malade doit néanmoins éviter de marcher beaucoup, lors même qu’il ne s’en sentiroit pas incommodé. 11 est essentiel aussi que, dans les premiers temps, il soit soumis à un régime sévère. On lui prescrira des bains de siège, des lavemens, des cataplasmes émoliens, et même des sangsues au périnée, si l’érélisme est considérable ; on tiendra le ventre libre au moyen de doux et légers minorants. 11 convient de donner une tisane rafraîchissante et un peu diurétique , et de tenir , pendant quelque temps , le malade à la diète végétale , et à l’usage du vin mouillé dans beaucoup d’eau. On aura soin d’éloigner tout ce qui pourroit provoquer les érections.

Dix ou quinze jours suflisent ordinairement pour accoutumer l’urètre à la présence du corps étranger, et faire disparoître les ac.eidens qu’avoit produits soit la rétention prolongée de l’urine , soit l’introduction de la sonde que le malade supporte ensuite facilement jusqu’à ce que l’on juge la dilatation convenable.

Les sondes ont deux avantages bien manifestes ; dilater l’obstacle à la maniéré d’un coin , ainsi que le font les bougies , et fournir une voie libre a l’écoulement des urines. E11 dilatant 1 obstacle , la sonde , ainsi que la bougie , exerce sur lui une compression qui est toujours favorable a la résolution de l’engorgement. Les avantages que nous avons obtenus en ne laissant le corps dilatant dans l’urètre qu’un temps déterminé , ne nous permettent guère de douter que celte compression agisse plus ellicacemenl lorsqu’elle est momentanée , que lorsqu’elle est continuelle , du moins dans le cas dont d s agit ici. O11 sait que les Anglais retirent de grands avantages de la compression dans le traitement de plusieurs maladies.

D’après ce qui a été dit , en parlant des bougies, on a pu voir que l’usage des sondes se réduit pour nous aux circonstances suivantes , 1° lorsque l’état de la vessie exige (pie l’on porte dans son intérieur , un corps qui augmente sa contractilité ; 20 lorsqu’il est nécessaire d’empêclier l’urine de sortir par un conduit artificiel ; 5° lorsqu’un état variqueux des vaisseaux du col de la vessie , ou tout autre, exige une compression continuelle, ou une dilatation permanente : hormis ce cas, nous nous bornons à introduire le corps dilatant au delà de l’obstacle dans lequel nous le laissons ordinairement deux heures.

Quelques modernes blâment à l’envi la conduite des maîtres de l’art relativement à l’emploi des sondes

dans le traitement de la rétention d’urine; on leur a reproché des inconvéniens qu’elles n’ont point, et Ion a exagéré ceux qu’elles peuvent avoir. On a dit qu il eloit souvent impossible de faire pénétrer dans la vessie une algalie, meme d’un petit calibre, et que les diverses tentatives que l’on faisoit pour y arriver avoienl souvent les suites les plus funestes. 11 semble que ces auteurs 11e regardent comme utiles que les moyens proposés par eux, ou bien qu’il leur a été plus commode décrier que ce moyen éloit mauvais que de lau e un aveu contraire à leur amourpropre. On sait très-bien qu’il se présente quelquefois des circonstances défavorables; mais elles sont en trop petit nombre pour servir de règle et donner lieu de crier contre ce procédé : quel est d’ailleurs celui qui n’a pas ses imperfections?

« Pour parvenir dans la vessie, dit M. Petit, il faut que la sonde franchisse de vive force tous les obstacles qui se rencontrent dans le canal (i). » Ne diroit-on pas que l’auteur semble confondre le cathétérisme forcé, pratiqué avec dessoudes coniques, et celui qu’un praticien prudent et expérimenté exécute avec une algalie ordinaire qu’il conduit avec la dextérité et la circonspection nécessaires jusque dans la vessie, après avoir franchi, à l’aide d’une pression douce et modérée, les divers obstacles qui ont pu se présenter? .

(i) Mémoire sur Ja Rétention d’Urine.

On a dit que l'usage des sondes nécessiloit un Irepos absolu L’expérience prouve qu ordinaire-

ment quinze jours de repos suflisent , et qu’ensuite le malade peut faire un peu d’exercice.

L’on a aussi singulièrement exagère le temps necessaire à la guérison, connue s’il doit possible d’oublier nue, dans quelques cas, elle est fort longue quel que soit le moyen employé.

Il en est des sondes comme des bougies : si l’on veut combattre par ce moyen toutes les rétentions d’urine ainsi que semblent le faire quelques praticiens, il aura certainement des inconvéniens qu’il est loin d’avoir , n’étant employé que lorsque l'état du malade en requiert l’application.

Les sondes , introduites et laissées à demeure dans l’urètre, ont des inconvéniens que l’on ne peut révoquer en doute : aussi doit-on en restreindre l’usage aux circonstances qui les exigent impérieusement comme les inerties, les rclacliemens de vessie, quelques fistules urinaires, etc. Quant à leur action comme moyen dilatant, elles deviennent le plus souvent inutiles dès le troisième jour ; c’est ce qui nous a conduit à en modifier l’usage ainsi qu’on l’a vu à l’article des bougies.

SECTION IY.

Des Sondes coniques et du Cathétérisme forcé.

Il est une autre espèce de sondes et une autre manière de sonder dont nous n’avons pas encore

'j6 RÉTENTION

parle , bien <ju elles soient employées par des praticiens d’un grand mérite. Ces sondes ne diffèrent de celles dont on se sert ordinairement qu’en ce que leur extrémité oculaire se termine par une pointe pleine plus ou moins allongée, et qui va toujours en diminuant comme leur nom l’indique. Le motif de cette disposition n’est douteux pour personne; 1 on a en vue de traverser plus facilement les obstacles : y parvient on ? c’est ce que nous allons examiner. On connoît assez la structure de l’urètre ainsi que la manière dont se comporte la membrane muqueuse qui tapisse ce canal : dans tous les organes revêtus par elle cl susceptibles d’une certaine dilatation, cette membrane présente une foule de petits replis qui disparoissent quand l’organe est dilaté. Par sa disposition la sonde conique n’efface qu’un très-petit nombre de ces replis: aussi chemine-t-elle avec assez de peine. Arrivée à l’obstacle où les replis forment des inégalités encore plus grandes, à moins qu’on ne rencontrer/ priori le centre de l’orifice, cette pointe glisse plus difficilement sur ces inégalités toutes les fois qu elle porte sur un point de la circonférence, ce qui est le plus ordinaire. Supposons l’obstacle vaincu, après avoir traversé la portion membraneuse de l’ urètre, la pointe de l algalie pénétrera-t-elle facilement dans la portion prostatique qui est plus ou moins resserrée, et présente par conséquent des replis assez multipliés? Etant pointue, cette extrémité n’aura-t-elle pas plus de tendance à s’engager dans ces replis que si elle étoit mousse ? Le

raisonnement est d’accord avec l’expérience; car tous les praticiens savent qu’il est toujours plus facile de sonder avec une algalie un peu volumineuse; néanmoins, dans le cas de rétrécissement, il ne lant pas que ce volume trop considérable vienne encore ajouter aux difficultés qu’engendre 1 obstacle.

Un inconvénient bien plus grave des sondes coniques consiste dans l’abus que l’on peut en faire. Quand on a déjà passé quelques heures en essais infructueux auprès d'un malade , les cris et le découragement de ce dernier, la fatigue, l’ennui, 1 impatience, le désir d’arriver font que l’on emploie un peu plus de force qu’il ne faudrait; l’algabe pénètre de quelques lignes, l’on croit avoir déjà fait un grand pas ; l’on force encore, et la sonde pénètre, niais les urines ne paraissent point. Que devient alors l’extrémité de la sonde que l’on a déjà enfoncée jusques au pavillon ! Nous ne saurions dire qu’elle est trop courte ainsi que le pense l’un des rédacteurs du Dictionnaire de médecine.

On ne peut pas trop se rendre raison de ce qu’on peut espérer de la force pour vaincre les obstacles dont il s’agit ici, ni de l’emploi de ces algalies en forme de poinçon, construites avec le métal le plus dur (le platine). Pcnseroit-on par hasard que le rétrécissement, ou la portion prostatique du canal, quelque contractée qu’elle soit, puisse résister à une pression douce, graduelle et modérée, telle qu on peut 1 exercer avec une algalie ordinaire i Toutes les fois que l’obstacle ne cède pas à cette

pression, c csi que la sonde n’a pas rencontré le centre de 1 orifice; qu’elle dirige son action sur tout autre point; en un mot, c’est quelle s’écarte de 1 a vraie roule. Si l’on Continue alors à employer la force, la sonde pénètre dans les chairs, ou bien elle va percer le rectum, ou bien elle perce la vessie par son bas-fond : plus fréquemment elle se loge entre le rectum et la vessie. Ce n’est pas qu’elle puisse se porter sur les côtés de cet organe et meme à sa partie antérieure qu’elle laboure dans une étendue plus ou moins grande. Quelle que soit la direction de la sonde, le chirurgien se trouve tout surpris de ne pas voir couler l’urine; recommence-t-il ses tentatives, elles ne sont pas plus heureuses? 11 est impossible de calculer les résultats que peuvent avoir de pareils désordres, surtout étant produits sur des organes déjà souffrans : 1 inflammation ne tarde pas à s’en emparer; il en résulte des dépôts qui varient par leur siège, leur nombre, leur grandeur, leur terminaison, etc. Si le produit de l’inflammation se fait jour au dehors, c’est le cas le plus heureux, il eu résulte une fistule; si l’abcès s’ouvre dans le rectum, le malade peut conserver une communication entre cet intestin et la voie urinaire, ce qui est fort désagréable; s’il s’ouvre dans le petit bassin , la terminaison est ordinairement funeste : quelquefois les abcès sont très-lents à se former ; ce n’est même que par le dépérissement et le mauvais état du malade que l’on peut en soupçonner l’ existence.

d’urine. 4 y

Observation. M. C. fut affecté d’une rétention complète d’urine dans le mois de février 1822. Plusieurs chirurgiens essayèrent en vain de le sonder; il fut enfin décidé que l’on emploieroit le cathétérisme forcé, parce qu’il valoit mieux s’exposer à faire une fausse roule que de recourir a la ponction. Au heu d’une, on en fit au moins deux ; la sonde finit cependant par arriver dans la vessie , les urines coulèrent, et le malade se trouva soulagé; ce qui dura même quelque temps, au bout duquel nous eûmes occasion de le revoir pour des douleurs sourdes qu’il éprouvoit dans la région sacrée. Ces douleurs réunies à un amaigrissement assez, considérable, et une espèce de fièvre lente , nous firent soupçonner l’existence de quelque vaste abcès dans le petit bassin. Nous fûmes cependant forcés de rester dans le doute, étant réduits aux seuls signes rationnels ; nous avons appris quelque temps après qu’il avoit succombé dans un état de marasme, et que l’autopsie avoit démontré un vaste foyer occupant une partie de l’excavation du bassin. Toute réflexion devient ici inutile, la cause des désordres qui ont déterminé la mort est assez palpable.

A peine avons-nous parlé des fausses roules. Elles présentent beaucoup de variétés par leur siège, leur nombre, leur étendue, leur direction, les parties qu’elles intéressent et le lieu où elles aboutissent. Toutes ces variétés apportent des modifica fions à la manière de les traiter et au résultat du

So RÉTENTION

traitement. Il n’cst pas toujours facile de juger à priori le degré du danger auquel elles exposent. Dans tous les cas elles sont fâcheuses , ne seroit-ce que par les obstacles qu elles opposent au rétablissement de la route naturelle. Celles qui communiquent dans le rectum à une certaine hauteur, qui perforent la vessie par son bas-fond, ou qui intéressent la prostate , ont un caractère de gravité plus considérable ; elles compromettent même assez souvent les jours du malade : les lésions de la prostate s’accompagnent quelquefois des symptômes les plus alarmans : l’augmentation de son volume et de sa sensibilité rendent la présence de la sonde insupportable, et le patient finit par la retirer luimême. L’urine ne trouvant pas une issue libre , s’infiltre; delà une inflammation très-intense, suivie d’abcès énormes ; à ce cortège de phénomènes viennent se joindre ceux d’une nouvelle rétention, et le malade périt au milieu des angoisses les pins terribles.

Nous avons supposé jusqu’ici que malgré les fausses routes la sonde avoit pénétré dans la vessie ; mais il est des cas où l’on ne peut y parvenir malgré tous les efforts possibles. Les ravages qu’aura produits l’instrument seront de graves obstacles à la réussite des autres moyens que l’on pourroit employer. Si ce que je viens de dire sur les sondes coniques et le cathétérisme forcé laissoit encore des doutes sur les dangers de cette méthode , on n’auroit qu’à écouter M. Deschamps, bien qu'il n’en soit pas lui-même ennemi. « Dans bien des circonstances , même entre

D’URINE. r,,

les mains les plus habiles , il est suivi d’accidcns formidables ; quelques malades même en ont été victimes ; la sonde n’arrive quelquefois dans la vessie qu’après avoir traversé la prostate (i). »

S’il en est ainsi , dira-t-on , comment envisager les heureux effets que nombre d auteurs disent avoir retirés de cette manière de sonder? Un instrument dangereux par lui-même peut devenir innocent entre des mains habiles habituées à le manier. Il est ensuite bien démontré qu’en médecine comme en bien d’autres choses l’on tient plus de compte des succès que des revers. En parlant d’une observation communiquée par M. Carre, dans laquelle Desault , employant le cathétérisme forcé, avoit pénétré d’abord dans le rectum et de là dans la vessie , de manière que le malade avoit conservé l’incommodité de rendre ses urines par l’urètre et par l’anus : « Que de pareilles observations seroient bien intéressantes, dit M. Deschamps, à côté du précepte de forcer l’obstacle ; mais on les passe sous silence. Ce ne sont pas elles qui enrichissent un journal (2). »

SECTION III

Traitement par le Caustique.

Nous employons depuis quelques années, pour combattre les rétrécissemens de l’urètre, un moyen assez peu rationnel , à la vérité, mais qui est souvent suivi d’un résultat satisfaisant. Ce moyen, dont l’idée

(1) Ouvrage cité.

(2) Ouvrage cité.

5a RÉTENTION

première remonte assez loin, a, comme tous ceux de ce genre, trouvé quelques partisans et beaucoup de détracteurs. Actuellement encore on est loin d’être fixé à son égard : cela dépend moins de la nature du remède lui-même que de la manière dont chacun l’envisage. Ses partisans le prônent comme un moyen héroïque dont on ne sauroit trop apprécier les avantages; mais chacun veut posséder la meilleure manière de l’appliquer ; on ne manque pas de déprécier celle des autres : on en grossit les inconvéniens ; bien plus , on atttibue au procédé ce qui est inhérent au caustique. Quelques praticiens l’emploient sans discernement toutes les fois qu’ils ont à traiter des rétentions d’urine; ils ne prennent pas même les précautions nécessaires pour que son application soit exempte d’accidens accessoires, tels que les ravages qu’il peut produire lorsqu’il s’échappe, et qu’il reste dans l’urètre (1) , ou par une mauvaise direction imprimée à l’instrument, ce qui occasione quelquefois des hémorragies formidables. Un très-grand nombre de praticiens trop timides conçoivent , voient même les heureux résultats obtenus par le caustique , mais ils n’oseroient jamais l’employer. L’exagération de ses avantages n’a pas peu contribué à décréditer ce moyen. A entendre quelques-uns de ses partisans il n’y auroit pas un seul cas de rétention d’urine qui dût résister à l’action

(i) Voir, pour s’en convaincre , l’ouvrage de sirEverard Home sur cette matière.

puissante du nitrate d’argent fondu, comme s il étoit possible de traiter toutes les maladies par un seul remède. C’est ainsi que, faute de se renfermer dans de justes limites , ils ont entravé l’administration d’un médicament dont on retire des avantages incontestables, en apportant à son application, qui ne doit jamais être hasardée , toute la dextérité et la circonspection qu’elle nécessite.

Une distinction importante à faire , c’est d’isolcr avec soin des accidens que le caustique peut produire tous les inconvéniens attachés à son emploi intempestif ou inutile, et à la manière défectueuse de son application. Pour savoir si le caustique peut devenir nuisible par lui- même dans l’urètre, il suffit de rappeler son mode d’action sur nos tissus : on sait qu’elle est limitée à la partie avec laquelle il est en contact, qu’il ne détermine en général qu’une douleur passagère ; qu’il agit très-superficiellement quand son application est momentanée; qu’il modifie d’une manière spéciale les propriétés de tissu, et corrige les aberrations de la sensibilité, ainsi que le démontre l’usage journalier que l’on en fait. Le caustique ne sauroit avoir dans l’urètre une action différente de celle qu’il exerce sur tout autre point. Aux preuves fournies par l’analogie et le raisonnement, on peut joindre le résultat de l’expérience, qui est très-concluant à cet égard, malgré les imperfections de diverses manières d’opérer. Son application seule présente quelques différences; la vue ne peut la surveiller; il n’y a que le- toucher et

quelques moyens artificiels qui servent de guide : aussi ne sauroit-on prendre assez de précautions.

Deux séries de circonstances peuvent requérir l’emploi du moyen dont il s’agit. Dans la première, qui est la plus nombreuse, nous supposons la possibilité d’introduire préalablement un corps dilatant dans l’obstacle. Dans la seconde, cette introduction devient impossible. Voyons d’abord la première.

Lorsqu’il s’agit de traiter une rétention d’urine produite par un rétrécissement organique de l’urètre, et que cette rétention est complète, le premier soin est ordinairement de donner issue au liquide par le cathétérisme; l’on a vu la manière de le pratiquer et de substituer une sonde flexible à celle de métal. Lorsqu’au contraire le malade conserve encore la l'acuité de se débarrasser de l’urine, ce qui arrive le plus souvent, l’on cherche à prendre connoissance de l’obstacle; nous allons voir comment on y parvient.

Deux moyens principaux sont à la disposition du praticien : 1“ le cathétérisme explorateur dont il a été question en parlant des bougies ; 2 0 le procédé imaginé par M. Ducamp , qui consiste en une canule de gomme élastique au bout de laquelle est fixé un pinceau de soie plate que l’on plonge dans une substance emplastique en fusion; quand il s’en est fixé une suffisante quantité au pinceau, ou la malaxe entre ses doigts, on lu roule et on la dispose de manière qu’elle forme au bout de la canule une extrémité arrondie d’environ deux lignes de Ion-

gueur(i). Ou introduit cel instrument dans 1 urètre après l’avoir lmilé ; on le pousse jusqu’à 1 obstacle contre lequel ou presse légèrement; au bout d une ou deux minutes, on le retire avec précaution. Il n’est pas rare que la substance emplaslique, ramollie par la chaleur de l’urètre et pressée contre l’obstacle, en retienne l’empreinte, et qu’une portion s’engage même dans l’ori lice du rétrécissement ; on saura néanmoins que ce résultat n’est pas constant et qu’il arrive plus d’une fois de retirer la sonde exploratrice sans acquérir la moindre notion sur la disposition du rétrécissement; la substance em plastique est seulement un peu aplatie d’arrière en avant. Il arrive quelquefois qu’en cherchant à prendre ainsi l’empreinte avec cet instrument, l’on détermine un écoulement même considérable de sang , ce qui ne nous paroît pas dangereux ; mais voici une observation qu’il ne faut jamais perdre de vue. Lorsque l’obstacle existe au-dessous de la symphyse pubienne, ce qui est le plus ordinaire, l’empreinte obtenue par la sonde exploratrice pourroit induire en erreur. En prenant celte empreinte, on exerce une légère pression que la partie inférieure du canal supporte par deux motifs : d’abord parce qu’elle offre le moins de résistance, la partie opposée étant appuyée contre la symphyse; ensuite la direction du canal porte la sonde à agir sur elle : aussi observe-t-on presque constamment que la sonde exploratrice présente un

(1) Cet instrument, que l’auteur appelle sonde exploratrice , peut être modifié de plusieurs manières.

renflement de substance emplastique à sa partie inférieure, ce qui, d’après l’inventeur de ce procédé, feroit croire que l'obstacle s’est formé aux dépens de cette partie inférieure du canal , et si l’on dirigeoit constamment sur elle l’action du caustique, on feroit courir des dangers à son malade.

Lorsque par celle connoissance jointe à celles que l’on peut retirer de l’introduction du doigt dans le rectum, de l’excrétion de l’urine, en un mot d’un examen attentif du sujet, on a jugé l’application du caustique avantageuse , on y procède avec méthode ; supposant toujours que l’crétismc, tant local que général, ou une sensibilité exaltée ne s’y opposent pas. 11 seroît inutile, je pense , d’exposer ici les divers procédés proposés par les auteurs pour porterie caustique dans l’urètre. Leur nombre est assez considérable , et ils ont tous quelques inconvéniens. Nous nous bornerons à celui qui en a le moins. 11 a été tout récemment imaginé par M. Ducamp. Comme ce procédé est un peu compliqué nous avons dû chercher à le modifier en le simplifiant. V oici en quoi il consiste : on a des canules en gomme élastique d’une longueur proportionnée à la distance de l’obstacle et d’un diamètre capable de remplir la capacité de l’urètre, du moins à la partie antérieure de l’obstacle, afin d’effacer les replis formés par la membrane muqueuse. Le diamètre de ces canules peut ne pas être aussi grand partout cl présenter un petit rebord à leur extrémité , <pii sera d’ailleurs lisse, arrondie et percée d’une

ouverture moins grande que la capacité de la canule, qui, en d’autres termes, doit offrir un rebord intérieur en cet endroit (i).

Le porte-caustique , proprement dit , est un petit cylindre en argent , en or ou en platine de six lignes de long et d’une ligne et un quart de diamètre. Une de ses extrémités est arrondie; l’autre présente un petit rebord extérieur destiné à l’empêcher de dépasser l’extrémité de la canule dont nous venons de parler. Ce cylindre est creux dans les huit dixièmes de sa longueur à partir de l’extrémité qui porte le rebord où il est cannelé en spirale pour recevoir un cylindre approprié et fixé à l’extrémité d’une sonde ou d’une bougie en gomme élastique ou bien encore d’un fil d’argent, dont la longueur doit dépasser celle de la canule. A une demi-ligne de l’extrémité arrondie du porte-caustique est une rainure de deux lignes de longueur occupant le tiers de sa circonférence. Celte rainure est destinée à recevoir le caustique, que l’on y fait passer au moyen du chalumeau ou par tout autre procédé. 11 faut que celte rainure soit exactement remplie. On l’introduit dans la canule de manière que son extrémité aille bouclier la petite ouverture de celle-ci , et que l’instrument ainsi complété soit facile à introduire ; on le pousse jusqu’à l’obstacle, dans lequel on fait

(i) Cette canule se trouve représentée pl. n ; voy. l'explication.

pénétrer le cylindre qui porte le caustique, en poussant soit la bougie, soit le 111 d’argent qui dépasse l'extrémité antérieure de la canule, et sur lequel est une marque destinée à faire connoître de quel côté estle nitrate d’argent. On tourne le manche du portecaustique entre ses doigts de manière à cautériser la circonférence ou seulement une partie de l'obstacle suivant qu’on l’aura jugé nécessaire. Avant de retirer l’instrument on fait rentrer le caustique dans sa gaine, afin qu’il n’intéresse nullement la portion de l’urètre antérieure à l’obstacle ; il est essentiel de ne laisser le caustique en contact avec le rétrécissement que trente secondes ; si on l’y laisse une minute, comme on en donne le précepte, voici ce qui arrive : non-seulement son action est trop énergique, mais encore elle ne se borne pas à la partie avec laquelle il a été mis en contact ; la quantité dissoute est trop considérable ; comme elle dirige toute son action vers la partie la plus déclive, elle y détermine quelquefois des accidens. Aussi vaut-il mieux multiplier les applications et qu’elles soient plus légères et plus courtes.

En procédant ainsi, il est facile de juger que l’application du caustique n’a rien de dangereux ; on 11e craint pas de faire une fausse route, puisque déjà l’obstacle est un peu dilaté et que le portecaustique peut y pénétrer sans exercer la moindre pression. Il est de toute impossibilité que le caustique puisse s’échapper, parla fusion il s’est enchâssé dans la cavité qui le renferme ; on n’a pas à redou-

IV UlïINE. %

ter la lésion de la paroi inférieure de l’urètre , puisque l’application du caustique étant pour ainsi dire instantanée , son action est superficielle et bornée aux parties qu’il a touchées.

Les applications doivent être réitérées tous les trois ou quatre jours ; on en fait de quatre à huit, même plus si le cas l’exigcoit. Dans l’intervalle on peut passer une petite bougie; il arrive très-souvent que l’on peut s’en dispenser. Mais , lorsque les applications sont terminées, ce que l’on connoît par l’écoulement libre et facile des urines , il est essentiel d’introduire au moins une fois par jour une sonde ou une bougie creuse dont on augmente

successivement le volume , jusqu’à ce que le point rétréci du canal ait récupéré son diamètre naturel, ce à quoi l’on parvient par les procédés exposés au traitement par les bougies ; nous observerons seulement qu’il est des cas où les sondes courbes et à ventre sont bien préférables aux autres : elles gênent beaucoup moinsl’urètre, dontellesontnaturellement la courbure. Ici, comme dans tout autre cas , la dilatation du point rétréci doit être portée à quatre lignes ou quatre lignes et demie suivant la dilatation naturelle de l’urètre chez le sujet affecté. Chaque cas peut exiger des particularités qu’il seroit impossible d’exposer ici; le génie du praticien y suppléera toujours suffisamment. On peut dire qu’en général il ne faut pas distendre l’obstacle trop brusquement ; on évite des douleurs intolérables au malade, et l’on obtient une cure plus durable.

L’autre série de circonstances qui peuvent requérir l’application du caustique est beaucoup moins nombreuse pour nous. On ne rencontre que rarement des rétentions complètes où l’on ne puisse sonder le malade ,et dans lesquelles l’application du caustique soit jugée avantageuse ; mais il n’est pas aussi rare de rencontrer de ces rétentions anciennes d’urine avec désorganisation pinson moins considérable du canal qui est en partie oblitéré et par lequel les urines ne coulent qu’en très-petite quantité , la plus grande partie sortant par des roules artificielles. Dans ces sortes de cas la sonde ne peut pas toujours pénétrer , et le caustique a quelquefois d’heureux résultats. Il s’agit de se frayer une route; le procédé que nous avons indiqué seroit loin de convenir, puisqu’il suppose une légère dilatation préalable du rétrécissement. Nous avons recours à une autre manière qui est généralement mise en usage par nos voisins d’outre-mer , et même par quelques praticiens français; elle diffère néanmoins en ce que le caustique ne peut jamais s’échapper, et qu’il n’intéresse nullement la partie de l’urètre antérieure au rétrécissement ; inconvéniens toujours fort graves , quoi qu’en disent quelques médecins angais.

Voici en quoi elle consiste : on a une canule flexible , analogue à celles que nous avons décrites plus loin , on l’introduit dans l’urètre jusqu’à l’obstacle ; si l’on a bouché son ouverture , on relire le bouchon par le moyen du fil auquel il est fixé; ensuite on introduit dans celle ca-

nule 1 instrument représente pl. n (i) : c’est un fil d’argent, ou une petite bougie flexible au bout de laquelle est fixé le porte-caustique, qui est un petit cylindre creux, en or ou en platine, de quatre lignes de long , sur une et demie de diamètre. Vu extérieurement il présente à son milieu un petit rebord destiné à l’empêcher de dépasser l’extrémité de la canule ; il est cannelé en ligne spirale dans les deux tiers de son intérieur , pour recevoir une petite vis placée à l’extrémité de la bougie ou du fil d’argent qui lui sert de manche, l’autre tiers présente une cavité conoïde dont la base correspond à la tête de la vis qui en forme la paroi , et le sommet à l’extrémité du cylindre qui se termine lui -même en forme de cône tronqué ; cette petite cavité est destinée à recevoir le caustique que l’on y place en l’y faisant couler, le cylindre étant disposé de manière qu’il puisse dépasser un peu son extrémité tronquée; ou bien encore, la vis étant ôtée, on y introduit un petit cône de nitrate d’argent disposé pour cela. On peut remplacer le cylindre ci-dessus par une espèce de porte-crayon, également en or ou en platine , dont les branches sont pressées par une virole qui ne peut avancer ni reculer qu’à la manière des vis ; celte virole fait de plus l’office du rebord dont nous avons parlé plus haut. Quelle que soit la manière de le

(0 Voy. l’explication.

fixer il doit toujours dépasser un peu l’extrémité de l’instrument qui le porte. Ainsi disposé, le caustique ne pourra jamais s’échapper , il ne cautérisera que la partie que l’on veut attaquer , les autres ne sauroient recevoir aucune atteinte ; à la vérité l’on n’a ici d’autre guide que la connoissance exacte de la direction du canal. Néanmoins l’expérience démontre suffisamment que ce procédé n’est pas aussi défectueux qu’on pourroit le croire d’abord. C’est le seul qui ait été employé, jusque dans ces derniers temps, et dans le plus grand nombre des cas sans accidens , bien que le caustique pût se détacher, comme sir Everard Home en convient , et que la portion du canal antérieure au rétrécissement en supportât l'action ; inconvéniens que nous sommes parvenus à éviter. Les applications se feront comme dans le cas précédent; elles seront très-courtes et réitérées tous les trois jours. Il est essentiel que le malade soit couché sur le dos, et même que le sacrum soit un peu plus élevé , afin que la portion dissoute du caustique se porte sur le rétrécissement et non sur la paroi inférieure de l’urètre. Il seroil difficile de déterminer à pr iori quel sera le nombre des applications nécessaires, puisque c’est par le caustique que l’on se fraie une roule ; on ne peut cesser son usage que lorsque le but est rempli. Chaque application doit être précédée d’un essai de l’introduction de l’algalie ; on peut même essayer chaque fois d’obtenir l’empreinte de l’état des parties par le moyen de la sonde exploratrice de M. Du-

camp (1). Une fois que l’obslacle est détruit, que les sondes peuvent parvenir dans la vessie, on se comporte comme dans le cas précédent.

Lorsque les urines ont coulé pendant quelque temps par des roules artificielles, il n’est pas aussi facile que l'ont avancé quelques auteurs d’obtenir la guérison de ces fistules; à la vérité il suffit quelquefois de rétablir la route naturelle des urines pour qu’elles cessent d’elles-mêmes d’y passer sans que l’on soit obligé de tenir les sondes à demeure dans l’urètre ; mais il est des cas où le trajet fistuleux présente dans toute sa longueur des callosités considérables revêtues d’une espèce de membrane muqueuse de nouvelle formation qui sécrète un fluide propre à enlubrifier la surface. Ces callosités sont susceptibles de s’étendre en tous sens et. d’envahir une plus ou moins grande partie du tissu cellulaire du périnée. Lorsque les fistules présentent ces complications on éprouve de grandes difficultés pour en obtenir la guérison; on est souvent forcé d’inciser le trajet et d’enlever avec la nouvelle membrane une partie des tissus endurcis. Il nous est souvent arrivé d’obtenir la cure de fistules, même anciennes, en introduisant une sonde dans l’urètre toutes les fois que le malade veut uriner, pourvu qu’il soit très-attentif à la passer, que celte sonde remplisse exactement la capacité de l’urètre , et qu’il ne fasse pas d’effort en urinant, ce qui pourroit

(i) Ce qui donne la facilité de diriger l’action du caustique et de suivre les progrès de la guérison.

faire sortir le liquide entre la soude et le canal ,

la fistule finit ordinairement par se fermer (1).

Si l’expérience démontre chaque jour les bons effets du caustique contre les rétentions d’urine , elle ne laisse pas ignorer les accidens auxquels on expose les malades quand on l’applique sans le discernement et les précautions nécessaires. 11 nous arrive assez souvent d’Angleterre des malades qui, après en avoir éprouvé tous les mauvais effets , viennent , avec une désorganisation considérable de ces parties, réclamer en France un traitement plus méthodique et plus rationnel. L’exemple suivant, pris parmi beaucoup d’autres, en est une preuve.

M. M , fait prisonnier en Angleterre en 1 8og ,

y fut pris d’une rétention d’urine provenant, dit- il, d’injections astringentes qu’il avoit faites pour se débarrasser d’une blennorrhagie. Ayant passé trois jours en essais infructueux pour le sonder , le docteur Dobson se décida à employer le caustique, dont il fit trente et quelques applications avant d’arriver à la vessie ; le malade fut mis ensuite à l’usage des bougies qu’il porta quelque temps , mais il conserva un petit écoulement et une légère cuisson

(i) Nous avons déjà vu que lorsqu’on laissoit une sonde à demeure dans l’urètre , elle y devenait libre dès le troisième jour, et que l’urine couloit entre la sonde et le canal , ce qui est un obstacle à la guérison des fistules , auquel il faut joindre l’irritation que produit ce corps étranger dans l’urètre.

le long du canal , qui ont persisté , quoiqu il ait observé un régime assez sévère. Revenu en France en iSic), tourmenté par des douleurs très-fortes et par tous les symptômes qui accompagnent les difficultés d’uriner , il s’adressa a M. Beaucbènc, qui conseilla 1 usage des bougies et des bains de Barége : encore un soulagement momentané , et qui, malgré l’usage continuel des bougies, fut suivi d’accidens encore plus graves. Le 28 octobre 1820, il sentit une tumeur derrière les bourses,* les douleurs cl le malaise avoient augmenté, la fièvre revenoit régulièrement tous les soirs : il fut adressé à M. Dubois, qui prescrivit des applications émollientes , et ouvrit le dépôt onze jours après , il en sortit beaucoup de matière. On essaya ensuite de le sonder; mais ce fut inutilement. Après plusieurs essais infructueux le malheureux patient fut abandonné à son sort ; les urines ont continué de passer en partie par la fistule et en partie par le canal; cet état a duré i5 mois, au bout desquels il nous a été adressé par notre confrère et ami M. Nauche , le 21 mars 1822. Voici dans quel état nous l’avons trouvé : les urines couloient encore un peu par le canal ; la fistule permettoit l’introduction d’un stylet qui pénétroit à trois pouces et demi ; tout le périnée étoit dur , tendu , douloureux , surtout à l’extrémité delà fesse droite et derrière le testicule gauche, où l’on sentoit deux points saillans assez durs. Le malade souiTroit horriblement, la fièvre étoit conli-

nuello , le teint pnlo et décoloré, la maigreur considérable , et la loiblcsse teile qu’il pouvoit à peine se soutenir. Vu l’état des parties, l’introduction de la sonde n’eût été ni possible, ni rationnelle. Nous nous bornâmes à prescrire les bains de siège, les lavemens émolliens , les sangsues , les cataplasmes sur le périnée. Aussitôt que la fluctuation devint sensible nous procédâmes à l’ouverture des abcès, et ensuite à l’introduction de la sonde, sur laquelle nous ne conservions pas beaucoup d’espoir, puisque des mains aussi habiles avoient échoué , et que les ravages produits par l’infiltration des urines étoient incalculables. Le premier obstacle que rencontra la sonde étoit à peu de distance du méat urinaire , il fut surmonté avec facilité. Après avoir cheminé environ deux pouces et demi , elle en rencontra un second beaucoup plus considérable, qui, au rapport du malade, avoit résisté à toutes les tentatives précédentes ; la sonde presque droite parvint à le vaincre même sans beaucoup de peine, ce qui étonna M. M... , qui commença dès ce moment à concevoir un peu d’espérance. Arrivée ensuite à la distance d’environ cinq pouces elle fut arrêtée par un troisième obstacle beaucoup plus étendu que les précédons et qui offrit les plus grandes difficultés à son introduction , ce qui nécessita des tentatives longues et réitérées. Cet obstacle une fois surmonté, la sonde pénétra dans une cavité assez spacieuse qu’on auroit prise pour la vessie , si elle

avoit été un peu plus profonde. V ers sa partie moyenne et postérieure étoit une ouverture qui commumquoit dans une autre cavité située entre le rectum et la vessie , et dans laquelle pénétra le bec de l’alffalie. J’introduisis ensuite un stylet dans le trajet fistuleux , qui le conduisit dans ces deux cavités j dès lors je fus assuré que la première étoit une dilatation considérable de la portion membraneuse de l'urètre , et que la seconde avoit été formée par un vaste abcès qui s’éloit ouvert peu auparavant. En explorant celle dernière cavité , je découvris à sa partie supérieure un corps dur que je balançons à attribuer à un engorgement de la prostate ou à un nouvel abcès. La suite a démontré que c’éloit un dépôt.

Je n’étois encore parvenu avec la sonde qu’à la portion membraneuse de l’urètre , il s’agissoit de lui faire franchir la portion prostatique, ce qui présenta beaucoup de difficultés. Une fois arrivée dans la vessie, il s’écoula par la sonde environ une pinte d’urine d’assez bonne nature , l’algalie fut fixée et laissée à demeure. Elle fatigua tellement le malade qu’il la retira lui-même pendant la nuit. Le lendemain il fallut recommencer ; mais on n’éprouva pas les mêmes difficultés à beaucoup près. Le troisième jour j’introduisis une sonde flexible , à l’usage desquelles il a été soumis pendant trois mois , au bout desquels seulement les ravages de l’infiltration ont été bornés. Pendant ce temps il s’est manifesté plusieurs dépôts urineux dont j’ai.

RETENTION

fait 1 ouverture aussitôt que la fluctuation est devenue sensible ; celui dont j’avois soupçonné l'existence entre la vessie et le rectum s’est ouvert de lui-méme dans cet intestin au quarante-cinquième jour ; il en est sorti environ deux pintes de liquide. Enfin au bout de trois mois M. M... avoit récupéré son embonpoint avec ses forces, le canal étoit déjà dilaté et il ne conservoit d’autre incommodité que de rendre un peu d’urine par la fistule ancienne (les autres s’étoient fermées peu de jours après l’ouverture des abcès) qui communiquoit avec les cavités dont il a été question. Ses trois obstacles conservoient encore un peu de dureté, ce qui me décida à faire quelques applications du caustique qui ont fini de les détruire (1), et le cours des urines est parfaitement rétabli dans l’urètre.

(i) Lorsque d’après l’état du malade nous ne jugeons pas d’abord l’application du caustique avantageuse , nous dilatons l’obstacle par l’usage momentané des sondes ou des bougies ; si au bout de trois semaines ou un mois le rétrécissement présente encore beaucoup de dureté et d’engorgement et qu’il oppose une certaine difficulté à l’introduction de la sonde, nous nous trouvons très-bien de faire quelques applications de nitrate d’argent fondu ; nous nous servons pour cela d’un instrument analogue à celui de M. Ducamp, excepté qu’il est de la grosseur d’une sonde n° 5. L’expérience nous a prouvé que le caustique avoit dans ce cas deux avantages bien réels, i° de bâter la guérison ; 2° de prévenir la récidive. L’application doit toujours durer moins d’une minute.

Satisfait de son état et eftrayé par la petite opération qu’auroit nécessitée la guérison de sa fistule, le malade a mieux aimé la conserver opte do s’y soumettre. 11 est tranquille, il se porte bien, vaque à ses occupations; de plus il est devenu pere , ce dont il désespéroit.

Cette observation est intéressante sous plusieurs rapports : elle prouve i° que le caustique peut produire des ravages dans l’urètre lorsqu’il n’est pas appliqué avec les précautions nécessaires; 20 qu’il est presque toujours possible d’arriver dans la vessie avec l’algalie, pourvu que l’on ait de la dextérité, de l’habitude et beaucoup de patience ; 5° que ce n’est pas à l’usage des sondes, mais bien aux ravages produits par l’infiltration des urines qu’il faut rapporter la lenteur de la guérison et les incidens qui surviennent quelquefois pendant le traitement ; 4° que l’usage habituel des sondes est souvent loin de suffire pour obtenir la cure des fistules urinaires, ainsi qu’on le croit généralement.

Les auteurs modernes sont remplis de faits qui prouvent de la manière la plus péremptoire les heureux effets obtenus par le caustique , pour détruire les rétrécissemens organiques de l’urètre. Nous poumons, à leur exemple, en rapporter un assez grand nombre ; mais ils ne feroient que confirmer une chose sur laquelle il ne reste plus de doute; nous .nous bornerons aux suivanst

M. J. J., nous fut adressé le i5 novembre 1822, par le docteur Nauche. Depuis plusieurs années le

ro WÊTENTION

malade urinoit très-peu, et de plus en plus souvent ; la dernière gonorrhée qu’il avoit eue persisloil sous forme chronique, ou en d’autres termes, sa difficulté d’uriner s’accompagnoit d’un écoulement assez abondant; déjà depuis quatre mois les symptômes avoient sensiblement augmentés , les urines couloient à peine et par un jet souvent interrompu ; le moindre excès, la moindre fatigue en suspendoit le cours pendant quelques heures , au bout desquelles le spasme cessoit et le liquide continuoit à couler. Quelque pénible que fût cet état il n’avoit que foiblement altéré le jeu des organes : chose assez extraordinaire.

Au moment où j’ai vu M. J. J . . il n’avoit pu uriner depuis quelque temps , ce qui me décida d’abord à le sonder. J’introduisis une algalic qui me lit découvrir deux obstacles, lun très-petit vers le milieu de la verge , étoit constitué par une bride ; l’autre, à environ cinq pouces du méat urinaire au niveau du rebord inférieur de la symphyse du pubis , offrit une résistance assez considérable à l introduction de la sonde qui, une fois cet obstacle passé, parvint aisément dans la vessie. J’eusse désiré commencer chez ce malade la dilatation élu rétrécissement par l’usage des sondes avant d’en venir à l’application du caustique; mais il lui fut impossible de les supporter, ce qui me détermina à prendre de suit»* les empreintes et à employer le nitrate d’argent fondu. Deux applications suffirent pour détruire le premier obstacle, le second en exigea trois >

D’UIUMS.

ce qui fui terminé en quinze jours (1). On passoit ensuite journellement une bougie rie plus en plus grosse jusqu à ce que la dilatation bit portée a quatre lignes et demie , dès lors les introductions lurent diminuées progressivement. Au bout de quinze jours l’ceetilement fut tari et la guérison complétée.

Quoiqu’il lût impossible à M. J. J., de garder habituellement les sondes, leur usage momentané ne produisit chez lui qu’un sentiment de conslriction qui se fait sentir à tous les malades en général. Les premiers jours qui suivirent l’apphcauon du caustique il éprouva deux fois une suspension

(1) Je crois inutile de répéter dans chaque observation ce que j’ai dit ailleurs : lorsque l’on a jugé le caustique nécessaire on en renouvelle l’application tous les trois ou quatre jours , jusqu’à ce que l’obstacle soit détruit , ce que l’on connoît par la sortie libre des urines et par l’introduction facile d’une sonde n° 6. Pour obtenir ensuite une cicatrice aussi large que le canal , on introduit dans l’obstacle des sondes ou des bougies dont on augmente progressivement la grosseur. La même sonde peut servir trois jours; on la laisse dans l’urètre une demi-heure vers le commencement et deux heures vers la fin du traitement. Lorsque l’on est arrivé aux sondes nos 1 1 ou j 2 , le méat urinaire con;mcnce à être trop distendu, alors on emploie des sondes à ventre ; celui-ci porte seul de trois lignes et demie à quatre lignes et demie de diamètre, le restant équivaut à celles des nos 9 ou 10. A la vérité le méat urinaire est bien forcé de livrer passage à ce ventre ; mais la distension étant passagère la douleur l’est aussi , et le ma'ade la supporte assez facilement.

7'i RÉTENTION

momentanée de l’écoulement de l’urine qui d’ellemèine reprit son cours quelques instans après. Depuis quaire mois que M. J. J., jouit amplement de toutes ses facultés, la guérison ne s’cst pas démentie un instant. Il y a pende jours que, voulant nous assurer de l’état des parties, nous avons introduit une sonde n° 1 1 ; elle a passé avec la plus grande facilité.

L’observation suivante fera connoître combien la guérison peut être prompte lors même que quelques circonstances sembleroicnt prolonger le cours de la maladie.

M. N . , âgé de 54 ans, d’un tempérament nerveux , extrêmement susceptible à la moindre impression douloureuse , avoiteudans sa jeunesse plusieurs blennorrhagies dont il avoil été guéri par l’administration des émolliens. Depuis un laps de temps que le malade n’a su me déterminer d’une manière positive, il s’apercevoit que son linge éloit un peu taché , il éprouvoit par momens une espèce de picotement à la partie postérieure des bourses; l’écoulement des urines diminuoit en raison de l’augmentation des deux autres symptômes, ce qui finit par lui donner de l’inquiétude; il consulta, on lui fit prendre une quantité prodigieuse de bains cpii ne produisirent qu’un simulacre de soulagement ; enfin, les symptômes prenant de l’intensité , il s’adressa à nous au commencement de mars 1822. Les urines couloient à peine, mais elles avoienl leurs caractères ordinaires; le malade

éprouvoit des douleurs dans les reins , et le long du canal surtout à la partie postérieure des bourses; l'écoulement étoit assez abondant ; il y avoit insomnie , perte d’appétit, teint pâle, etc. ; le moral étoit très-affecté. Malgré la peur, M. N... se décida a laisser explorer le canal , ce à quoi nous procédâmes au moyen d’une algalic qui fit reconnoîlrc trois obstacles , l’un à la partie postérieure de la fosse naviculaire , un second vers le milieu de la portion caverneuse de l’urètre , et le troisième au siège ordinaire, au-dessous de la symphyse pubienne; ce dernier étoit le plus considérable. Nous prîmes des empreintes qui réussirent assez bien; deux applications de trente secondes chaque suffirent pour détruire le premier et le second obstacle ; le troisième en exigea trois ; nous introduisîmes ensuite une sonde nü 6 jusqu’à la portion prostatique de l’urètre , le malade la garda une demi-heure ; le lendemain elle fut réintroduite, il la garda une heure , et ainsi de suite. Dans l’espace de quinze jours , nous parvînmes à introduire dans l’urètre des bougies à ventre de quatre lignes de diamètre; quinze autres jours suffirent pour consolider la guérison et tarir l’écoulement, de sorte que dans un mois et demi M. N... fut radicalement guéri d'une affection qui le tourmentoit depuis plusieurs années. Je n’ai pas lait mention d’une circonstance qui n’est pas très-rare et qui est toujours désagréable , c’est 1 etroitesse du méat urinaire qui rend douloureuse l’introduction des moyens dilatans.;

j’ai déjà du que dans ce cas les bougies à ventre étoient indispensables; celles qui sont cylindriques produisent des douleurs quelquefois intolérables. M. N. offroit celle particularité. J’ai eu occasion de le revoir , il a toujours joui depuis d’une santé parfaite.

Tous les praticiens savent que lorsqu’on a traité la rétention d’urine par l’usage des sondes à demeure, il arrive quelquefois qu’après en avoir l’ait porter plusieurs mois on ne se trouve pas plus avancé que le premier jour. Voici ce qui nous est arrivé. Vers le commencement de 1817, nous eûmes à traiter M. M..., de Grenoble, affecté de rétention d’urine ; après avoir pratiqué le cathétérisme, une sonde flexible fut substituée àl’algalie; elle fut fixée et renouvelée ensuite tous les huit jours, lesmoycns accessoires ne furent nullement négligés; et au bout de deux mois, lorsque la dilatation du canal parut suffisante, on suspendit l’usage des sondes; mais le surlendemain l’urine ne couloit plu s que par un petit jet liliforme. Le cas devenoit fort embarrassant pour nous, qui avions encore peu d’expérience; le malade fut examiné avec soin, l’urètre offroit en deux endroits des espèces de callosités dures, assez étendues, douloureuses au toucher, que la sonde avoit augmentées au lieu d’en favoriser la résolution ; des applications émollientes suivies de quelques fumigations aromatiques , et de quelques frictions mercurielles opérèrent peu à peu ce dégorgement, et le cours des urines se rétablit.

11 n’est pas rare que la rétention d’urine produise un état fébrile que l’on peut considérer sous plusieurs points de vue, et qui peut faire commettre des erreurs aussi désagréables pour le médecin que fâcheuses pour le malade. On sait aussi que, par l’elfe t d’un séjour prolongé dans la vessie , les urines peuvent devenir glaireuses et même purulentes au point de faire croire à l’existence d’un catarrhe vésical.

L’observation suivante vient à l’appui de ces deux propositions.

M. N..., originaire de R..., vint à Paris à l’âge de dix-neuf ans. 11 y contracta une blennorrhagie qui devint cordée 5 en redressant la verge dans un moment d’érection l’urètre se rompit à la partie postérieure des bourses , ce qui arrive le plus ordinairement. M. N... fut traité pour sa blennorrhagie dont il a depuis long-temps perdu le souvenir. Environ trente ans après, voyant diminuer de grosseur le jet des urines , il consulta un praticien qui conseilla l’usage des bougies : il s’y soumit ; mais elles ne pénétroient jamais au delà de quatre ou cinq pouces. Ce moyen , ne produisant aucun résultat satisfaisant, fut abandonné. Le malade resta tranquille, se soumit à un régime sévère qu’il observe depuis dix ans, pendant lesquels burine a continuellement coulé par un jet lin, mais non interrompu.

Vers la lin de mars 1820 ( quarante ans après la gonorrhée), M. N. s’aperçut que ses urines deve-

noient, plus épaisses, sortoient avec plus de peine et qu’elles enlraînoient des filamens qu’il regarda comme du sperme, ce qui frappa son imagination d’une manière étonnante. Il fit appeler son médecin, qui chercha, mais inutilement, à le rassurer. Le malade perdit peu à peu l’appétit avec le sommeil, d devint foible et abattu : à un état nerveux trèsprononcé se joignirent quelques frissons qui firent regarder la maladie comme une fièvre de caractère,; l’état des urines devenoit chaque jour plus désagréable; elles furent bientôt troubles, glaireuses, fétides et purulentes; on prononça le mot de catarrhe vésical, ce qui l’elfraya beaucoup. On prescrivit six sangsues au périnée ; elles furent sans effet ; il survint deux jours après un engorgement du testicule droit, ce qui fut attribué aux sangsues, que l’on prescrivit de nouveau au nombre de douze, ainsi que les cataplasmes émol- Jiens avec une boisson rafraîchissante. Tel éloit l étal des choses lorsque je fus appelé le H avril dernier. Un examen attentif me fit facilement découvrir un obstacle à la sortie de l’urine, et j’en eus la certitude en voyant uriner M. N. ; malgré sa répugnance (il est très-pusillanime), l’urètre fut exploré le lendemain ; je découvris deux obstacles l’un à peine sensible à la partie postérieure de la fosse naviculaire et l’autre audessous de la symphyse pubienne à l’endroit de la rupture de l’urètre ; ce dernier opposa de légères dilïicullés à l’introductiondela sonde, qui fut poussée

D’UHINE. 77

jusque dans la vessie, pour m’assurer si elle contenoit quelque corps étranger, ou si la prostate éloit engorgée. Je lis quelques injections afin de provoquer la sortie des matières glaireuses et purulentes qui pouvoient être accumulées dans le basfond de ce réservoir urinaire. I rois fois seulement la sonde flexible a été introduite dans l’obstacle, et déjà les symptômes fébriles ont disparu; le malade ne garde plus le lit; les forces reviennent avec l’appétit ; les urines sont plus abondantes, sortent plus librement , elles ne contiennent plus ni glaires ni matières purulentes, ne forment plus de dépôt, elles ont perdu leur fétidité et récupéré une partie de leur transparence ; les craintes de M. N. sont entièrement dissipées , son état nerveux s’est calmé au point que, si le temps avoit été favorable, il se disposoit à sortir aujourd’hui, 8 mai (au moment où je trace son histoire). Comme son rétrécissement est peu considérable, je n’appliquerai qu’une fois ou deux le caustique, seulement afin d’obtenir une guérison plus durable et qui ne se fera pas long-temps attendre.

Lésions de la prostate.

On ne nous saura peut-être pas mauvais gré d’une petite digression sur cette matière, qui influe d’une manière notable sur le traitement de l’affection qui nous occupe.

Il y a long-temps que les praticiens s’étoient

aperçus que les altérations organiques de ce corps glanduleux étoient susceptibles de gêner , d’interrompre même le libre cours des urines ; mais il cloit réservé à sir Everard Home (] ) de déchirer le voile qui caclioit de si précieuses découvertes. Ce praticien avoue qu’il a été conduit par le fait meme à faire ces recherches. Ayant isolé celle glande, dont on n'ignore ni la forme, ni la situation, ni les rapports avec le col de la vessie, l’ayant envisagée sous tous ses points de vue, il découvrit une partie qui avoit échappé aux investigations des anatomistes, et qui se trouve située entre les canaux déférons, la vessie et les deux lobes de la prostate ; elle forme en cet endroit une petite saillie arrondie, isolée, qu’il fut d’abord porté à regarder comme un corps particulier, et auquel il donna le nom de moyen lobe. Il présente une foule de variétés relatives à sa forme , à son volume et à ses rapports avec les parties qui l’avoisinent. D’après l’auteur, le moyen lobe de la prostate mérite de fixer l’attention d’une manière spéciale , par le rôle important qu’il joue dans les maladies des voies urinaires, et notamment par les difficultés qu’il apporte à l’introduction de la sonde.

Comme toutes les parties, du corps la prostate est susceptible de se présenter dans un état pathologique , ce qu’on n’observe guère néanmoins qu’à

(1) Traité des Maladies de la Prostate , traduit de l’anglais par M. Marchand.

la -vieillesse ou du moins dans un âge avancé. Tout ce qui peut occasioner la stagnation du sang dans son réseau vasculaire , augmenter ou diminuer ses propriétés vitales , peut être considéré comme les causes générales de scs altérations organiques.

Home a observé que ce qu il appelle le moyen lobe est plus disposé à entrer dans cet état morbide; et lorsque par une cause quelconque il acquiert un certain volume , il soulève la membrane du col de la vessie, qui le recouvre et qui se porte de chaque coté sur les lobes latéraux; cette membrane ainsi tiraillée forme une espèce de repli qui s’étend d’un côté à l’autre, et qui est d’autant plus grand que l’ engorgement est plus considérable. Toutes les lois que le malade fait des efforts pour uriner, ce repli membraneux vient, à l’instar d’une valvule, s’appliquer contre la paroi supérieure du col de la vessie, qu’il tend à oblitérer ou du moins à diminuer de capacité ; sous ce rapport il devient cause matérielle de rétention d’urine, dont il retient en quelque sorte la lie (1) ainsi que les graviers, s’il en existe ; circonstances qui favorisent singulièrement la formation des calculs. Si l’engorgement du moyen lobe seul suffit pour produire cet effet , les suites seront certainement plus redoutables lorsque toutes les parties de la glande participeront à cel engorgement : dans ce cas, non-seulement les urines, mais encore les matières fécales peuvent éprouver

(i) Expression de Home.

de la difficulté à être portées au dehors par la saillie que forme la tumeur dans le rectum.

Si l'engorgement d’une portion ou de la totalité de la prostate peut déterminer la rétention d’urine, celle-ci peut à son tour favoriser la production de celui-là. En se rappelant la disposition des fibres musculaires de la vessie avec la prostate , et l’action qu’exercer l’urine comprise entre l’obstacle et la vessie , on ne pourra se dissimuler que ce corps glanduleux doit être bien fatigué par les efforts que fait le malade pour uriner , de là les progrès rapides que fait cet engorgement lorsqu’il coïncide avec celte rétention.

On ne sauroit rien déterminer de positif relativement aux déviations imprimées à l’urètre p ar les engorgemens de la prostate; on conçoit qu’elles peuvent être variées à l’infini. Il suffira au praticien de se rappeler qu’il en existe pour qu’il ne commette aucune erreur à cet égard. Certainement, si en sondant un vieillard l’algalie pénètre jusqu’à la prostate, et que là on éprouve de la difficulté , on n’ira pas employer un degré de force capable de lui faire traverser l’un des lobes engorgés , ainsi que Ilome en rapporte des exemples. Lorsque le doigt introduit dans l’anus et la sensation produite par l’algalie pourront faire croire à l’engorgement du moyen lobe seul, il suffit d’abaisser assez le pavillon de la sonde pour que son bec puisse passer soit sur ce moyen lobe , soit sur le repli membraneux dont on a parlé. Lorsqu’on

D'URINE. «i

éprouvera encore des difficultés , on dirigera le bec de l’algaîie tantôt d’un côté, tantôt de l’autre, ayant soin de ne pas presser parce qu’en cet endroit il y a plutôt déviation que rétrécissement.

Si l’obstacle au cours des urines coïncide avec cet engorgement, le cas est beaucoup plus grave que si l’une ou l’autre de ces affections exisloit séparément, quoiqu’on les ait vues céder avec assez de facilité. Si l’irritation de la prostate déterminoit un état spasmodique de la vessie, il ne faudrait introduire la sonde que lorsque le cas l’exigerait impérieusement. Ce que nous avons conseillé ailleurs pour la cure des rétrécissemcns de l’urètre devient ici d’une application rigoureuse; ainsi, à moins que l’urine ne puisse couler, on ne poussera la sonde qu’à quelques lignes au delà du dernier obstacle.

Lorsqu’on est contraint d’introduire les sondes jusque dans la vessie, Home conseille de n’employer que celles qui sont courbées : certainement elles doivent moins fatiguer Ja prostate. 11 est bien rare que l’application du caustique soit utile dans ce cas; à peine si Home lui-même ose le proposer. 11 ne peut convenir, dit-il, que lorsqu'il n’existe pas d’irritation.

Il n’est pas rare que la sonde 11e puisse pas parvenir dans la vessie, quelle que soit la dextérité du chirurgien qui pratique le cathétérisme , il ne faut pas hésiter alors à recourir à la ponction de cet organe.

Cliaqi ic genre d altération de la prostate modifie nécessairement la conduite que doit tenir le praticien. Elle ne sera pas la même, s’il s’agit de son inflammation aiguë ou chronique, ou s’il a à combattre une dilatation variqueuse de ses vaisseaux sanguins, etc. Sans compter les modifications que ces divers cas apportent dans le traitement de la rétention d’urine, chacune de ces lésions exige des moyens particuliers que l’on trouve détaillés dans les ouvrages de Home, de Desault, etc.

Coup d'oeil rapide sur les moyens proposes par M. Ducamp.

11 a paru depuis quelque temps un Traité nouveau des rétentions d’urine qui n’a pas peu contribué aux progrès de la science, soit par les vues nouvelles qu’il contient, soit par les recherches auxquelles il a donné lieu. Ce petit ouvrage ne pouvoir manquer d’obtenir un succès brillant; la théorie de l’auteur est séduisante ; ses procédés fort ingénieux sont exposés avec méthode et clarté; en un mot, il réunit toutes les conditions nécessaires pour attirer l’attention. Peut-être un peu trop confiant dans ses propres forces, l’auteur semble jeter un blâme général sur tout ce qu’ont fait les maîtres de l’art à ce sujet; ce qui faisoit espérer de lui une réforme plus complète dans celle partie importante de la thérapeutique chirurgicale. Aux procédés généralement employés fauteur en a substitué d’autres

qui lui sont propres, ou qu’il a modifiés. Nous allons les parcourir rapidement en suivant 1 ordre de leur exposition dans l’ouvrage.

i°. il cherche à connoître la situation de l’ouverture antérieure du rétrécissement, et se sert pour cela de la sonde exploratrice. Nous en avons parlé page 54; il suffira d’ajouter qu’il scroit nécessaire, pour que ce moyen produisît l’cflet désiré , que l’urètre fût un canal cylindrique à parois solides.

2°. Il s’agit de connoître la longueur du rétrécissement. L’auteur propose une bougie recouverte d’une couche de cire à mouler; mais d’abord il faudroit pouvoir l’introduire celte bougie, ce qui n’est possible que lorsqu’il n’existe pas d’obstacle ; il seroit ensuite nécessaire, pour que le but de l’auteur fût rempli , que cette cire à mouler n’éprouvât l’effet de la chaleur de l’urètre qu’à l’endroit du rétrécissement, ce qui n’a pas lieu.

5°. Nous voici arrivés à l’introduction de la bougie.

11 s’agit de vaincre la résistance ; M. Ducamp se sert pour cela de deux inslrumens; l’un qui n’est pas nouveau et auquel il a fait subir quelques modifications. C’est une canule de gomme élastique, n° 8 ou q de G à 8 pouces, que l’on introduit dans l’urètre jusqu’à l’obstacle , ayant soin de boucher et d arrondir l'extrémité qui doit pénétrer dans le canal (i). L’autre est une petite bougie à tète,

t) Nous avons déjà parlé dp ers canules nommées cou-

île 18 I i “ nés de longueur , fixée sur un tube de gomme élastique, plus long que la canule ci-dessus, et dans laquelle on introduit la bougie avec le tube. En sortant de l’extrémité postérieure du conducteur, la bougie à tête doit, d’après l’auteur, pénétrer constamment dans l’orifice du rétrécissement. Quelques modifications qu’il ait fait subir à celte extrémité pour mettre son ouverture en rapport avec celle de l’obstacle, M. Ducamp ne peut convaincre même ses plus chauds partisans, qui viennent nous dire qu’il se fraie une route par le moyen du caustique; ou bien l’ouvrage a été lu superficiellement, et l’on a cru y voir ce qui s’accorde le mieux avec la saine raison; ou bien on fait aujourd’hui des aveux que l’auteur auroit voulu taire. Quoi qu’il en soit, nous observerons qu’il est difficile de croire qu’un obstacle qui aura résisté à l’action réunie des puissances expultrices de l’urine, qui ne cède que très-difficilement à la pression d’une algalie assez fine et conduite par les mains les plus habiles et les plus exercées, il est difficile de croire qu’un pareil obstacle va être surmonté par les bougies que propose M. Ducamp.

4, et 5°. Nous avons déjà parlé du porte- caustique qui est sans contredit le plus avantageux de ceux qui ont été proposés , toutefois quand il est possible d introduire préalablement dans l’obstacle

ducieurs, dont nous nous servons quelquefois avec avantage pour l'introduction des sondes

un corps dilatant. Quant à ses bougies à ventre , elles n’ont d’autre inconvénient que leur introduction difficile.

6°. Outre ces bougies à ventre, l’auteur propose encore , pour dilater le point rétréci du canal, un instrument qu’il nomme dilatateur et qu’il construit avec l’appendice vermiculaire du cæcum ou un morceau de boyau de chat, le fixe au bout d’une canule et l’introduit vide dans l’obstacle , qu’il dilate ensuite en le remplissant tantôt avec de Pair tantôt avec de l’eau. Ce moyen est fort ingénieux et parfaitement bien exécuté; mais pour avoir l’avantage qu’il lui attribue , il faudroit que son action se bornât au point rétréci, au lieu qu’elle se porte de préférence sur les portions du canal qui lui sont antérieures ou postérieures, parce qu’elles offrent moins de résistance , l’auteur n’a fait, comme il le dit lui • même , que modifier cet instrument dont parle le célèbre Desanlt(i).

Nous passerons sous silence un autre instrument qui avoit été imaginé pour mesurer l’étendue du rétrécissement : l’auteur en avoit lui-même senti les graves inconvéniens et ne s’en servoit pas. 11 avoit aussi banni de sa pratique le dilatateur , et les bougies revêtues d’une couche de cire à mouler. Aux modifications qu’il avoit déjà fait subir aux bougies à tête et à la manière de les introduire, il

(i) OEuvres Chirurgicales, torn. 3, pag. 271

86 RETENTION D’URINE,

auroit sans doute ajouté celles dont éloienl susceptibles les bougies à ventre et le porte-caustique, si la parque homicide n’éloit venuel’enlever , au commencement d’une carrière déjà brillante , à l’humanité , dont il auroit soulagé les maux , et à la science dont il auroit reculé les limites.

TRAITE