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2° cas, — Femme de 50 ans. Ulcère de l’estomac. Dilatation, vomissements avec vertige. On croit à un «vertige gastrique et on trouve de la diminution de louïe à droite avec bourdonnements.

3° cas. — Homme de 35 ans. Troubles gastriques paraissant entraîner le vertige. L'ouïe est diminuée à gauche et il y a parfois des bourdonnements précédant le vertige.

Cette erreur est surtout facile à commettre lorsque le vertige se présente à la suite d’un repas copieux et disparaît après un vomissement. Par cette raison même, les médecins doivent tenir compte de toutes les circonstances qui accompagnent le vertige et ne juger définitivement de la nature de l'affection qu'après la terminaison de l’accès.

Si celui-ci est suivi d’affaiblissement de l’ouie et tendance aux bourdonnements, le diagnostic de vertige de Ménière peut être affirmé; en tout cas, si ce n’est pas après le permier accès, ce sera après le second.

Après le vertige stomacal, il y a le vertige cérébe/leux qui se présente avec des symptômes analogues à ceux du vertige de Ménière ; sensation d’incertitudes du corps, de titubation, etc. La démarche des cérébelleux ressemble beaucoup d’après M. Charcot (1) à celles des malades qui ont le vertige de Ménière.

Quant à la surdité, bien qu’elle soit rare dans le vertige cérébellcux, elle peut cependant exister, s’il y a

(1) Opinion citée dans la thèse de A. Robin (agrégation, 1883).

— 07 — | une compression des nerfs acoustiques comme dans un cas rapporté par Westphal (1) et aussi par Burnett.

Néanmoins le développement lent et progressif des symptômes sans paroxysme, ainsi que les phénomènes associés au vertige cérébelleux, tels que la céphalalgie tenace, les raideurs cervicales et les troubles oculaires contribueront beaucoup à éclairer le diagnostic.

Il ne reste maintenant qu’à faire le diagnostic différentiel entre la maladie de Ménière primitive et celle qui est consécutive à des états morbides de l’appareil auditif, pour cela il suffira de faire un examen sérieux de l'appareil auditif, pour distinguer s’il existe une lésion extra labyrinthique : otite moyenne, catarrhe de la trompe d'Eustache, otorrhée chronique dépendant d’une carie du rocher ou un simple bouchon de cérumen dans le méat auditif externe.

En outre il conviendra de s’informer auprès du malade ou de son entourage, si le vertige a été précédé de quelques troubles auditifs, particulièrement de bourdonnements d'oreille ou de tintements ou de quelque écoule ment séreux ou purulent du méat auditif externe; ce qui prouverait qu’il existait quelques lésions dans l'appareil auditif ayant fini par compromettre les fonctions du labyrinthe.

(1)- Charité annalen, 1876.

Si on litattentivement les diverses histoires cliniques rapportées par Ménière dans la Gazette Médicale, on est frappé de deux choses; d’abord, qu'avant que la nature du vertige labyrinthique aït été connue tous les malades étaient soumis au traitement antiphlogistique consistant en saignées, sangsues et purgatifs, et ensuite, que l'opinion de Ménière ayant été admise par les médecins et les otologistes, on fut convaincu de la stérilité d’un pareil traitement et les malades furent abandonnés à la force de la nature qui se chargea avec l’aide du temps de supprimer le vertige et la faculté auditive. Telle est l’impression qui se dégage de la lecture des histoires cliniques de Ménière.

M le professeur Charcot, fut frappé de la coïncidence entre la cessation du vertige et l'abolition complète du sens auditif et se demanda s'il n’y aurait pas lieu de chercher par une intervention quelconque, à hâter le dénouement. L'idée lui vint, qu’à l’aide du sulfate de quinine, qui détermine entre autres phénomènes, des bourdonnements d'oreilles, on parviendrait peut-être en prolongeant suffisamment l'emploi de doses assez élevées, a produire des modifications durables dans le fonctionnement du nerf auditif. Le résultat a justifié ses prévisions. La première malade mise à l’essai fut

une femme, qui depuis plusieurs années était confinée au lit sous le coup d’un état vertigineux permanent et rendue par là à peu près incapable d'exécuter spontanément des mouvements un peu étendus. Les moindres mouvements communiqués au lit, exaspéraient à un haut degré la sensation vertigineuse.

Cette malade fut soumise au traitement par la quinine et après cinq semaines on remarqua qu’elle pouvait être portée d’un lit à un autre sans pousser des cris de détresse comme elle le faisait auparavant. Les progrès furent assez rapides pour qu’un mois après elle fût en état de marcher sans éprouver du vertige « et de plus ajoute M. Charcot, sans déterminer la paralysie complète dunerf auditif. »

Ce nouveau traitement préconisé par M. Charcot eut un grand retentissement tant en France qu'à l’étranger et un grand nombre de cas de vertige de Ménière, trai tés avec succès par la quinine, furent räipportés par les médecins de tous les pays. Cependant, comme tous les cas présentant le syndrome de Ménière ont été souvent confondus sous un même nom sans distinction de causes pathogènes et ont été traités de la même manière, il est tout naturel que les résultats n'aient pas été toujours favorables, car M. Charcot même, dans ses lecons cliniques, avoue que tous les cas de vertige de Ménière, ne sont pas justiciables du sulfate de quinine.

Il ya aussi un grand nombre de médecins, qui effrayés des plaintes des malades dont la quinine aug-

(1) Charcot. Leçons sur les maladies du système nerveux.

mente dèsle début les bourdonnements et la surdité, se découragent trop tôt et n’osent pas continuer la méthode de M. Charcot jusqu’au bout; et il y en a d’autres que l’embarras des ressources pousse à revenir à l’ancien traitement antiphlogistique par ces saignées et ces purgatifs. Monsieur le professeur Ball a défendu cette méthode, qu'il a employée avec succès dans deux cas, dans son service à l'hôpital Laënnec, lesquels furent publiés dans la thèse de Lelarge.

Dans l'exposé de l’étiologie de la maladie de Ménière que nous avons fait dans les pages précédentes, nous avons insisté sur la nécessité de distinguer au point de vue clinique trois groupes de vertige labyrinthique.

1° Des cas de vraie maladie de Ménière c’est-à-dire d’une lésion matérielle primitive du labyrinthe.

20 Des affections secondaires du labyrinthe, dépendant des affections les plus diverses de l'oreille.

3° Des catarrhes ou des états congestifs du labyrinthe chez des sujets névrasthéniques.

Chacun de ces cas exigera un traitement Are

Dans les cas appartenant au premier groupe, soit qu’il s’agisse d’une rupture vasculaire et d’une hémorrhagie consécutive dans l'appareil labyrinthique, soit qu’il s’agisse d’une otite ou d'une congestion labyrinthique sous la dépendance de la ménopause ou de la suppression de la menstruation, un traitement antiphlogistique ou dérivatif sera tout à fait indiqué. Ce traitement pourrait bien avoir pour but de combattre

(1) Lelarge. Thèse de Paris, 1885,

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un état congestif cause du vertige, mais il aura peu d'effet sur l’exsudation ou extravasation qui a eu lieu ; si celle-ci est très circonscrite, la résorption pourrait se faire sous l'influence d'une saignée associée à des purgatifs.

Dans le cas contraire, si elle était abondante, et suffisante pour produire la dégénérescence graduelle des parties molles du labyrinthe, la guérison n'aurait lieu qu'au moment de ln destruction complète de l'expansion nerveuse et de l’abolition du sens auditif.

Dans les cas appartenant au second groupe, c’est-àdire dans les cas d’affections secondaires du labyrinthe, le traitement devra être dirigé contre la cause primitive, agissant indirectement sur le labyrinthe. Lorsqu'il s’agit d’une affection de l'oreille externe ou moyenne, on emploiera les moyens locaux : douches d’air de Politzer, cathétérisme de la trompe, ponction de la membrane du tympan dans le but de vider le pus contenu dans la caisse, excision d’un polype, enlèvement d’un bouchon de cerumen.

S’il s’agit d’un goutteux, d’un scrofuleux, d un tuberculeux, d’un syphilitique ou d’une lésion organique du cervelet on fera encore un traitement symptomatique, modifiant l’état général de l'individu et faisant en même temps une révulsion locale avec des pointes de feu sur le rocher. Cependant toutes ces médications n'auront de succès que lorsqu'on réussira à modifier la cause déterminante de la maladie.

Quant aux cas appartenant au troisième groupe c'està-dire des cas congestifs du labyrinthe sous la dépen-

ou dance d'une perturbation du système nerveux vaso-muteur chez des névrasthéniques ce n’est que le traitement par la quinine institué par M. le professeur Charcot qui en aura raison.

Considérant que plus de la moitié des individus qui souffrent du syndrome de Ménière, appartiennent à ce dernier groupe, la thèse que nous venons de formuler, mérite une explication que voici :

M. Charcot lorsque l’idée lui vini de recourir au traitement par la quinine dans le vertige de Ménière, prit comme point de départ le fait de la coïncidence de ja guérison spontanée avec l’abolition de l’ouie des mala des et il chercha par l'intervention de la quinine à hâter ce dénouement. Mais après avoir constaté chez beaucoup de malades de sa consultation privée :

1° Que la guérison du vertige peut avoir lieu sans l'abolition de l’ouïe, quand le remède est appliqué à temps.

2° Que la quinine même à très grandes doses ne contribue pas à augmenter la surdité existante.

Il fut forcé de donner une autre interprétation aux faits et voici son opinion (communication verbale). Le cervelet doit être considéré comme le centre réflexe du sens de l’équilibration qui a son siège dans le labyrinthe, de même que les tubercules quadrijumeaux sont le centre de réflexion du sens optique dont l'organe est la rétine. Par conséquent, plus grande est l’impressionnabilité du cervelet d’un individu, plus grande sera sa prédisposition au vertige en cas d’irritation des canaux sémi-circulaires qui sont l’organe de l’équilibration. Cette prédisposition existe de fait chez la plupart des

névrasthéniques et des hystériques dont le système nerveux se trouve dans un état d’équilibration instable.

Il en résulte que toute irritation dans une partie quelconque de l'appareil auditif et de la muqueuse nasopharyngienne chez des sujets névrasthéniques, pourrait agir comme cause irritante sur le labyrinthe, y produire un état hyperhémique et déterminer le vertige par action réflexe sur le cervelet,

Or, l'effet thérapeutique de la quinine étant connu par son action tonifiante sur les nerfs vaso-moteurs, en stimulant les nerfs vaso-constricteurs elle exercera un effet favorable dans tous les cas de perturbation fonctionnelle des organes qui dépendront d’une congestion névro-paralytique, chose assez fréquente chez des individus névrasthéniques ou hystériques (1). Comme jusqu’à présent nous ne connaissons pas d'autre effet thérapeutique de la quinine que celui de modifier l’innervation et les conditions thermiques dans la fièvre paludéenne, on ne pourrait expliquer la nature des états morbides qu'elle modifie autrement qu’en admettant qu'ils sont dus à l’impaludisme ou à un trouble d'innervation. Par conséquent les cas de vertige de Ménière ouérissables par la quinine ne peuvent être occasionnés que par un trouble de la cireulation du labyrinthe dépendant d’un trouble d’innervation.

Naturam morborum curationes ostendunf.

(1) Charcot. Leçons sur les maladies du système nerveux. t. L, p. 10.

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Quant à la manière d’administrer la quinine, il est très important pour la réussite de tenir compte de l’état aigu et chronique de la maladie, de la susceptibilité de l'individu pour la quinine, de l’état des organes digestifs du malade et finalement des symptômes nerveux concomitants. En général, on peut dire que, plus récente est la maladie, moins forte doit être la dose de quinine ; au contraire si la maladie a déjà acquis de la chronicité ou si le malade a déjà été traité infructueusement par des doses insuffisantes de quinine, il faudra commencer par de grandes doses, dont le maximum ne dépassera pas 1 gramme et 50 centigrammes par jour. Dans les cas récents on donnera pendant les huit premiers jours 0. gr. 75 ou 1 gr., les huit jours suivants 0, gr. 50 ; après un repos de huit jours recommencer la même méthode pendant trois mois.

Plusieurs auristes allemands, particulièrement M. Moos de Heidelberg, recommandent les injections hypodermiques de pilocarpine dans les affections du labyrinthe et spécialement lorsqu'il s’agit d’otite labyrinthique syphilitique.

Dernièrement, M. Lucae, professeur de clinique otiatrique à l’Université de Berlin, préconise également le traitement par la pilocarpine, recommandant en même temps le repos au lit pendant plusieurs semaines. Les cas cliniques qu'il présente à l’appui de sa thèse ne sont pas bien encourageants, car les récidives de vertige

(1) Lucae. Réal Encyclopaudie der gesammten Heiïlkunde, par D: Eulenburg. (Article Ménière.)

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ÿ sont assez fréquentes, malgré quelque soulagement dans les intervalles. Lucie employait en même temps des révulsifs lotaux ; il rapporte un cas très intéressant qui lui fut présenté par M. Schweigger. IL s’agit d’un individu qui souffrait de vertiges de Ménière et en même temps d'une hémorrhagie de l’œil qui avait produit un décollement de la rétine. On prescrivait un traitement par le seigle ergoté, à la suite duquel l'affection oculaire s'amenda graduellement, mais quant au vertige le résultat fut à peu près nul.

D’autres cas traités par l’auteur de la même facon, c'est-à-dire par le seigle ergoté associé à l'iodure de potassium, ne donnèrent pas de meilleur résultat.

Des médecins anglais préconisent contre le vertige et la surdité, de grandes doses de bromure d’ammonium ou d'acide bromhydrique.

Certainement tous ces médicaments peuvent avoir quelque utilité, mais leur effet ne sera que passager, tandis que la quinine employée suivant la méthoïe de M. Charcot réussira dans le plus grand nombre des cas que nous avons désignés et le résultat sera permanent, sauf à y recourir de nouveau en cas de petites rechutes.

Il n’y a pas de doute que, si Ménière comme auriste a eu le mérite d’appeler l'attention sur un état morbide du labyrinthe qui autrefois était confondu avec la congestion cérébrale apoplectiforme, démontrant en même temps son caractère bénin, c’est à M. le professeur Charcot, comme clinicien que revient l’honneur d’avoir

trouvé une médication efficace dans un grand nombre Hauser. 5

253660 = de cas de vertige labyrinthique, se manifestant par le syndrome de Ménière et d’avoir prouvé en même temps que la maladie décrite par Ménière est’ limitée à un nombre très restreint de’cas, pouvant même dans certaines conditions être constitués par un accès uni que.

Ménière, sous l'impression de la première autopsie qu'il fit sur une malade morte d’une hémorrhagie du labyrinthe, s’est plu à confondre tous les cas semblables qui se sont présentés à lui dans la suite et à les attribuer tous à une même cause. Cela se comprend facilement.

Ménière comme auriste distingué, était consulté par un grand nombre de malades parmi lesquels il s’en trouva un certain nombre qui présentèrent le syndrome qui porte son nom. Mais si on lit attentivement les histoires cliniques, qu'il publia dans la Gazetie médicale, on en trouve quelques-unes qui ne répondent pas du tout à sa définition ni à une même cause pathogène et qui sans doute auraient pu être justiciables de la quinine.

Dans le but de corroborer notre manière de voir, nous allons reproduire quelques-unes des observations rapportées par Ménière en les faisant suivre de nos remarques sur sa manière érronée d’interprêter les

faits,