DU TOUCHER

De tous les moyens propres à constater la présence de la grossesse , le toucher doit être mis au premier rang , comme réunissant toutes les conditions requises pour établir les signes sensibles et positifs de la grossesse. Considéré sous ce rapport, on peut définir le toucher : une opération manuelle , dont le but est de faire connaître les cliangemens qu’éprouvent les différentes parties de la matrice dans leur situation , leur figure et leur consistance , non-seulement pendant la grossesse , mais aussi pendant et après l’accouchement. Pour pratiquer avec succès cette opération, il faut, d’une part, introduire le doigt indicateur de l’une ou de l’autre main dans l’intérieur du vagin pour juger de l’état du col , et de l’autre appliquer la main opposée sur l’abdomen pour apprécier le degré de développement de l’utérus, et du concours de ces deux modes d’exploration, acquérir d’abord la connaissance de la plénitude de la grossesse, et fixer ensuite l’époque plus ou moins avancée de la gestation.

La femme sur laquelle on exerce le toucher peut être couchée ou debout ; dans l’une et l’autre positions , la manière d’exécuter cette opération n’est pas la même et demande des soins différens.

Du toucher y la femme étant debout . — Cette manière d’exé-

cuter le toucher est la plus avantageuse sous tous les rapports. Les parties de la femme sur laquelle on exerce le toucher sont dans leur situation naturelle et rien ne peut en dérober la connaissance au doigt qui les explore. Voici la manière d’y procéder : la femme debout , le dos appuyé sur un plan vertical quelconque , doit rester dans une sorte d’immobililé pendant l’opération; ses jambes sont écartées et le bassin porté en avant; les mains sont pendantes ou mollement appliquées sur l’abdomen et croisées ; toute sa personne enfin doit être dans une sorte d’abandon et de relâchement complet. Alors l’accoucheur , après avoir plongé le doigt indicateur de l’une ou de l’autre main dans un corps gras ou mucilagineux , l’introduit par la commissure postérieure dans l’intérieur du vagin , dont il parcourt toute l’étendue, jusqu’à ce qu’il rencontre le col de la matrice, qui se trouve plus ordinairement à droite et en arrière. Après l’avoir bien reconnu , il en apprécie l’étendue et la grosseur , le plus ou le moins de résistance et de flaccidité; si son orifice est entr’ouvert, il y place avec ménagement l’extrémité du doigt pour juger jusqu’à quel point il a perdu de sa longueur, ce qui le conduit à la connaissance de l’époque plus ou moins avancée de la grossesse, le col ne pouvant prêter ainsi et perdre de plus en plus de sa résistance et de son étendue, sans fournir à la dilatation de la matrice et concourir ainsi à son ampliation. {V^oy. pi. XXXII.)

Pendant qu’il parcourt ainsi avec le doigt indicateur l’intérieur du vagin , l’accoucheur doit placer le plat de la main opposée sur l’abdomen pour juger des chargemens que la marche et le développement de la grossesse peuvent avoir apportés dans la figure et le volume de la matrice ; en pressant légèrement la partie de l’abdomen où correspond le fond de l’utérus , il doit également reconnaître la hauteur à laquelle il s’est élevé.

Il nous reste à dire comment on parvient à constater par le même moyen la présence de l’enfant dans la cavité utérine, et à faire exécuter ce qu’on appelle le ballottement : on y procède

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D’ACGOUGHEMENS.

de la manière suivante : entre 1e col et la partie voisine de la vessie , se trouve un enfoncement assez remarquable au fond duquel répond la partie inférieure de la matrice ; c’est ordinairement vers ce point que repose la tête du fœtus après 1e quatrième mois de la gestation ; c’est aussi dans cet endroit que l’accoucheur doit porter l’extrémité du doigt, tandis que, d’un autre côté , il appuie la main opposée sur la partie de l’abdomen où se trouve 1e fond de la matrice. Alors, par une action alternative, tantôt de la main placée sur l’abdomen, tantôt du doigt introduit dans 1e vagin , il imprime à l’enfant un mouvement par lequel il s’élève et s’abaisse tour à tour. C’est ce qu’on appelle faire exécuter le ballottement. (f^oy. pl. XXXI.)

Le ballottement se fait rarement sentir avant le quatrième mois ; avant cette époque , la tête l’enfant est trop peu volumineuse et la quantité des eaux de l’amnios proportionnellement trop considérable , pour qu’on puisse la saisir à travers l’épaisseur des parois de la matrice. C’est à compter du 4e- jusqu’au 7e. mois que 1e ballottement s’exécute avec plus de facilité, la tête jouissant alors d’une élasticité plus remarquable. Il y a plus, ce phénomène , si merveilleux dans ses effets , tout en démontrant la certitude de la grossesse , annonce aussi que l’enfant est vivant , un fœtus mort n’obéissant jamais avec la même promptitude et la même légèreté aux mouvemens qu’on lui imprime.

Après 1e 7e. mois et dans tes derniers tems de la grossesse, la tête de l’enfant devenant toujours plus pesante et la quantité des eaux de l’amnios diminuant dans des proportions inverses , il en résulte que 1e ballottement est alors très-difficile et même impossible à faire exécuter. Mais cette circonstance n’en devient que plus démonstrative , la tête de l’enfant occupant alors la plus grande partie du détroit supérieur, à travers lequel elle paraît déjà engagée , et 1e doigt pouvant sans peine l’explorer dans toute son étendue.

Du toucher , la femme étant couchée. — La manière de pratiquer 1e toucher, la femme étant couchée j diffère un peu de

celle que nous venons de faire connaître, et doit être pratiquée dans des circonstances où le mode précédent ne donnerait pas les mêmes résultats. C’est surtout pendant les trois ou quatre premiers mois de la grossesse qu’on peut en retirer le plus d’avantages. Pendant le travail de l’enfantement , l’une et l’autre manière peuvent être employées avec le même succès ; mais après l’accouchement et pendant le tems des couches , la femme que l’on soumet au toucher doit toujours être dans une situation horizontale , et couchée par conséquent ; pour le pratiquer avec succès , il faut que la tête de la femme soit légèrement fléchie sur la poitrine, les jambes sur les cuisses, celles-ci modérément écartées. L’accoucheur placé sur le côté droit de la femme s’il touche de la main droite , et vice versa s’il touche de la main gauche , introduit le doigt indicateur de l’une ou de l’autre main dans l’intérieur du vagin, comme précédemment, et d’une autre part, place la main opposée sur l’abdomen. Mais, comme le col, avant le quatrième mois de la grossesse , ne peut lui fournir aucune indication , il doit se borner à soulever le corps même de l’utérus en le balançant légèrement entre les deux mains, pendant qu’il exécute cette opération.

On 11e peut retirer aucun avantage de la main placée sur l’abdomen, pendant le travail de l’enfantement; le doigt introduit dans le vagin suffit seul pour faire connaître toutes les circonstances qui précèdent et accompagnent la terminaison de l’accouchement. Il n’en est pas tout-à-fait de même après la sortie de l’enfant et pendant tout le tems des couches. Dans ce dernier cas , il est même souvent nécessaire , en introduisant l’un des doigts indicateurs dans le vagin, d’examiner si la matrice est complètement revenue sur elle-même, en plaçant, à plusieurs reprises, la main sur l’abdomen.

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DE L’ACCOUCHEMENT

Nous ayons à considérer dans l’accouchement : i°. sa définition ; 2°. sa division ; 3°. ses causes ; 4°- ses phénomènes ; 5°. sa terminaison.

i°. Définition. — Nous définissons l’accouchement, une fonction naturelle par laquelle la femme met au monde un enfant vivant , à terme et hien portant.

2°. Division. — On divise l’accouchement en raison de l’époque où il se fait, et de la manière dont il se termine.

En raison de son époque , on lui donne le nom d’ejfluxus , cl’ écoulement , quand il a lieu avant le i5mc. jour de grossesse; de fausse couche ou d’avortement avant le r]me. mois; d'accouchement prématuré du r]me. au 9”®. mois, et d’accouchement naturel, ordinaire, lorsqu'il se termine à cette dernière époque.

En raison de la manière dont il se termine , chaque auteur a cru pouvoir présenter une classification plus ou moins arbitraire, que la raison n’a pas toujours admise et que la pratique a souvent désavouée. Une bonne classification des accouchemens doit reposer sur la nature des moyens mis en usage pour leur terminaison , et non sur des expressions plus ou moins vagues.

3°. Des causes de V accouchement. — On distingue les causes de l’accouchement, i°. en prochaines ou efficientes, 20. en éloignées ou déterminantes.

Les causes prochaines ou efficientes sont celles qui se manifestent au moment même de l’accouchemeut , et qui président, pour ainsi dire, à sa terminaison. On les divise en naturelles, communes ou générales , et en accidentelles , imprévues ou individuelles. Ces dernières se subdivisent elles-mêmes en externes

et en internes. Les premières ont pour motifs les coups, les chutes, les compressions, etc.; les secondes appartiennent aux émotions vives de l’ame, telles cjue la peur, la colère, etc.

Les causes éloignées ou déterminantes ne sont pas aussi faciles à spécifier. On les a tour à tour fait dépendre de la grosseur de l’enfant, de l’acrimonie des eaux, de l’impossibilité où se trouvait la matrice d’acquérir une plus ample dilatation , du besoin que l’enfant avait de respirer, de manger, etc. Ce ne sont point là les véritables causes déterminantes de l’accouchement ; elles résident dans la marche même et le développement de la grossesse.

4°. Phénomènes de V accouchement. — On en reconnaît quatre principaux, qui sont : la douleur, la dilatation du col utérin , la formation de la poche des eaux , et l’écoulement des glaires sanguinolentes.

5°. Terminaison. — La terminaison de l’accouchement peut être naturelle ou artificielle. Elle est naturelle quand les contractions seules de la matrice président et suffisent à cette terminaison ; elle est artificielle quand l’art interpose son ministère et met en usage l’un des moyens quelconques dont se compose la manoeuvre. Nous ne nous occuperons ici que de l’accouchement dont la terminaison est naturelle. C’est la parturition proprement dite.

L’accouchement peut se terminer naturellement de quatre manières différentes : par la tête, par les pieds, par les genoux et par les fesses.

Il faut, pour que la terminaison de l’accouchement soit naturelle, le concours de plusieurs conditions, dont les unes regardent la mère et les autres l’enfant : du côté de la mère , il faut qu’elle ait assez de force et de courage pour seconder les efforts inséparables du travail de l’enfantement; il faut de plus que les différens diamètres du bassin offrent assez d’étendue pour laisser passer la tête, et que les parties molles de la génération, tant externes qu’internes, ne puissent lui opposer aucun obstacle.

Du côté de l’enfant, il faut que les dimensions de la tête soient

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D’ACCOUCHEMENS

dans des rapports convenables avec ceux du bassin, et qu’elle offre l’occiput au détroit supérieur pour le franchir.

A. De V accouchement naturel par la tête. — La tête , en présentant l’occiput , peut être placée de quatre manières différentes au détroit supérieur : de là quatre espèces d’accouchement naturel par la tête. Dans la première, l’occiput, placé à gauche et en avant , correspond à la partie interne de la cavité cotyloïde du côté gauche , la face vers la symphise sacro-iliaque du côté droit; c’est la position occipito-cotyloïdienne gauche. (JS oy.pl. XXXIII, fig. i.) Dans la seconde, Pocciput, placé à droite et en avant, correspond à la partie interne de la cavité cotyloïde du côté droit ; c’est la position occipito-cotyloïdienne droite. (JS oy. pl. XXXIII , jig. 2.) Dans la troisième , l’occiput, placé en arrière et à droite, correspond à la symphise sacro-iliaque du côté droit; c’est la position occipito-sacro-iliaque droite . (JS oy . pl. XX XI Y , fig. i.) Dans la quatrième, l’occiput, placé en arrière et à gauche , regarde la symphise sacro-iliaque du côté gauche ; c’est la position occipito-sacro-iliaque gauche . ( JSoy.pl . XXXIV , jig. 2.)

Première position du sommet de la tête. — Dans cette position , la suture sagittale se trouve en rapport avec le diamètre oblique du bassin , qui marche de la partie interne de la cavité cotyloïde gauche, à la symphise sacro-iliaque droite. Par suite du travail et des contractions de l’utérus , la tête , ainsi placée , exécute un mouvement de bascule, par lequel la fontanelle postérieure, qui est en devant , décrit une ligne courbe du haut en bas et de gauche en devant, pour venir se placer vers le trou sous-pubien, tandis que la fontanelle antérieure qui est en arrière , décrit aussi une ligne courbe dans un sens diamétralement opposé.

En conséquence de ce mouvement, l’occiput s’abaisse sous la symphise du pubis, tandis que le menton tend à remonter vers la saillie sacro-vertébrale , en s’appliquant fortement sur la poitrine , ce qui diminue d’autant le diamètre antéro-postérieur de la tête, qui, placée alors entre les deux tubérosités de l’ischion, ne tarde pas à faire saillie à travers les parties extérieures de la

génération; c’est dans ce moment qu’on la voit paraître sous la forme d’une 'tumeur arrondie, réni tente et plus ou moins boursouflée. C’est aussi dans ce même moment, que l’accoucheur doit avoir le plus grand soin de la soutenir, en plaçant la main en travers sous le périnée, (tel qu’on le voit pl. XXXV , fig. i.) afin que la tête de l’enfant, poussée alors par des contractions trèsvives et très-fortes , soit convenablement dirigée , et s’échappe sans obstacle, à travers les parties extérieures de la génération, en suivant la direction de l’axe du détroit inférieur ou périnéal.

Une fois sortie , la tête exécute assez vivement sur elle-même un mouvement , à l’aide duquel l’occiput se tourne vers la partie interne de la cuisse gauche; dans le même moment, les épaules, qui étaient constamment restées dans la direction du diamètre oblique , opposé à celui qu’occupait la tête au détroit supérieur , se placent , en entrant dans l’excavation , la droite derrière la sympliise des pubis , et la gauche dans la concavité du sacrum.

Deuxième position du sommet de la tête. — Dans cette position, qui est la plus commune après la première, la suture sagittale se trouve diagonalement placée dans la direction du diamètre oblique, qui s’étend de la cavité cotyloïde droite, à la symphise sacro-iliaque gauche. La fontanelle postérieure , comme dans la position précédente, répond en devant, et la fontanelle antérieure en arrière.

Le mécanisme de l’accouchement se fait rigoureusement comme dans la première position , avec cette différence cependant , que l’occiput, au moment de l’expulsion de la tête de l’enfant à travers les parties extérieures de la génération, se tourne à droite, comme il l’avait fait à gauche dans la première.

La sortie des épaules, et la terminaison définitive de l’accouchement , ont absolument lieu dans cette deuxième position , comme dans la première.

Troisième position du sommet de la tête. — Dans cette troisième position, de même que dans la suivante, la tète est placée au dé* troit supérieur, dans une situation diamétralement opposée à

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D’ACCOUCHEMENS. 75

celle de la première et de la deuxième : dans les deux premières, l’occiput était placé en devant du bassin; dans les deux dernières, il regarde sa partie postérieure.

Dans la marche ultérieure de la tête à travers la filière osseuse , c’est la fontanelle postérieure, qui s’enfonce dans la concavité du sacrum , tandis que l’antérieure , en s’approchant de l’arcade des pubis , se relève toujours de plus en plus vers la sympliise du même nom. A mesure que le travail avance , et que les contractions de la matrice deviennent plus vives et plus expultrices, l’occiput, poussé avec violence vers le périnée , le distend outre mesure , en formant à travers une tumeur des plus proéminentes. C’est alors que le front , placé sous l’arcade des pubis , offre à la tête un point d’appui qui favorise sa sortie définitive, en forçant l’occiput à se diriger vers la vulve plus ou moins distendue.

La tête , une fois sortie , se place sur le coté , l’occiput tourné vers la partie interne de la cuisse droite. De leur côté, les épaules viennent bientôt se présenter à la vulve, la gauche sous l’arcade des pubis , et la droite vers la commissure postérieure ; leur sortie amène promptement celle du reste de l’enfant, qui de cette manière vient au monde la face en dessus.

Quatrième position du sommet de la tête. — Dans cette dernière position de la tête, la suture sagittale marche parallèlement à l’un des diamètres obliques du bassin , la fontanelle postérieure à droite et en arrière, et la fontanelle antérieure à gauche et en avant.

Le mécanisme de l’accouchement , dans la quatrième position , présente la plus parfaite analogie avec la troisième : de même que dans cette dernière , l’occiput , par un mouvement de rotation, se porte dans la concavité du sacrum, pendant que le front se relève toujours de plus en plus vers la sympliise des pubis. Par suite de ce double mouvement, l’occiput ne tarde pas à faire saillie à travers le périnée plus ou moins distendu. Mais bientôt l’occiput se relève vers la vulve , pendant que la

face glisse derrière le pubis, et la sortie définitive de la tête a lieu comme nous l’avons indiqué ; seulement , dans cette dernière , l’occiput se tourne à droite au beu de le faire à gauche , comme dans la troisième position.

B. De V accouchement naturel par les pieds. — Lorsque l’enfant présente les pieds au détroit supérieur pour le franchir, il peut y être placé de quatre manières différentes. De là, quatre espèces ou positions particulières.

Première position des pieds. — Dans cette position , les talons correspondent à la cavité cotyloïde gauche, et les orteils à la sympliise sacro-iliaque droite ; les parties postérieures de l’enfant en devant et à gauche de l’utérus. ( Ployez pl. XXXVI ,fig. 1.)

Aussitôt les membranes rompues, les pieds et le reste des membres abdominaux s’échappent sans peine des parties extérieures de la génération. Dans ce moment la hanche gauche répond à la cavité cotyloïde droite , et la hanche droite à la symphise sacro-iliaque gauche. L’enfant continue à descendre cependant , et les bras, qui ne tardent pas à se relever sur les parties latérales du col et de la tête , servent à la fixer dans une situation diagonale , de manière que l’occiput répond àla cavité cotyloïde gauche , et le front à la symphise sacro-iliaque droite. Bientôt la tête s’enfonce dans la cavité pelvienne, en exécutant de gauche en devant, un mouvement de rotation par lequel l’occiput vient se placer et s’arc-bouter sous la symphise des pubis, tandis que la face, et le front en particulier , par un mouvement opposé, se dirigent vers la concavité du sacrum. L’occiput enfin s’échappe de dessous la symphise; de son côté, le menton exécute de haut en bas un mouvement parabolique qui l’amène à la commissure postérieure; un dernier effort précipite la totalité de la tête au dehors , ainsi que les membres thoraciques , et l’accouchement est terminé.

Deuxième position des pieds. — Ici les talons correspondent à la cavité cotyloïde droite, et les orteils à la symphise sacro-iliaque gauche ; les surfaces postérieures de l’enfant, en devant et à droite.

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Comme clans la deuxième position des pieds, le mécanisme de l’accouchement est absolument le même que dans la position précédente, nous nous y arrêterons peu; seulement nous devons faire remarquer que l’enfant , à mesure qu’il tend à s’échapper au dehors , est toujours placé dans une situation oblique, de manière que ses parties latérales droites sont constamment en rapport avec la cavité cotyloïde gauche , et ses parties latérales gauches avec la symphise sacro-iliaque droite. Ce n’est qu’au moment de sa sortie définitive, que la tête exécute le mouvement de rotation qui place l’occiput sous la symphise des pubis, et la face dans la concavité du sacrum.

Troisième position des pieds. — Dans cette position les talons correspondent à la symphise sacro-iliaque droite, et les orteils à la cavité cotyloïde gauche ; les surfaces postérieures en arrière et à droite; dans la quatrième , les mêmes surfaces sont en arrière et à gauche.

Le mécanisme de l’accouchement , dans la troisième position des pieds, ainsi que dans la quatrième, s’exécute absolument comme dans les deux premières , jusqu’au moment où les hanches se présentent. Alors seulement les surfaces antérieures de l’enfant restent constamment en dessus , et au moment où la tête descend dans l’excavation, c’est le front qui vient se placer derrière et sous l’arcade des pubis, tandis que l’occiput s’enfonce dans la concavité du sacrum , dont il parcourt toute l’étendue ainsi que le périnée , plus ou moins distendu. C’est l’occiput qui s’échappe le premier, après avoir franchi la commissure postérieure; la face alors se dégage lentement et sans efforts de dessous la symphise des pubis, et l’accouchement est terminé.

- Accouchement naturel par les genoux. — Comme il n’y a que peu ou point de différence entre cet accouchement et celui qui se termine par les pieds , nous avons cru pouvoir passer cet article sous silence.

^ Accouchement naturel par les fesses. — Dans la première position , le dos répond directement à gauche , et à droite dans

NOUV. DÉMONST. D’ACCOUC.

la seconde ; la difficulté de pouvoir établir les caractères de la troisième et de la quatrième position, nous force à ne donner que la description de la première et de la deuxième.

Dans l’une et l’autre position , l’enfant est en double , les membres abdominaux alongés et fortement appliqués sur toute sa surface antérieure. ( Ployez pl. XXXVI , fig. 2.)

Le mécanisme de l’accouchement s’exécute de la manière suivante : poussées par les contractions de l’utérus, les fesses s’engagent , quoique péniblement , à cause de leur volume , à travers le détroit abdominal. Si le travail se soutient , l’une des lianclies glisse sous l’arcade des pubis, pendant que la hanche opposée parcourt lentement et avec peine la cavité du sacrum, et parvient ainsi à la commissure postérieure. Les fesses sont alors boursoufflées, et les parties extérieures de la génération fortement distendues. Souvent le méconium s’échappe, ce qui confirme la présence des fesses. Pendant que ces dernières cherchent à se dégager de la vulve, les bras se relèvent, et la tête ne tarde pas à s’engager obliquement à travers le détroit supérieur, qu’elle traverse comme dans la présentation des pieds.