DE LA MANOEUVRE INSTRUMENTALE COMPLIQUÉE

La symphiséotomie ou opération de la symphise , l’hystérotomie ou opération césarienne, et toutes les opérations que l’on pratique sur l’enfant pour l’extraire lorsqu’il est mort, composent la

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manœuvre instrumentale compliquée. En effet, les instrumens dont on se sert pour ces diverses opérations sont plus ou moins offensans pour la mère et pour l’enfant , avec cette différence , cependant, que dans les deux premières il s’agit d’un enfant vivant, et que dans les dernières, l’enfant est privé de la vie, et que c’est sur lui-même que sont dirigés les instrumens. Ce n’est donc plus, dans ce dernier cas, un accouchement qu’il faut terminer d’une manière plus ou moins méthodique, c’est un corps étranger dont il faut débarrasser la mère.

Relativement aux deux opérations, césarienne et de la sympliise , ce n’est ni l’ancienneté de leur origine , ni le plus ou moins de risques à courir pour la mère ou pour l’enfant qui doit décider le praticien à les mettre en usage, mais le degré d’étroitesse du bassin : car , s’il est vrai que l’opération de la symphise offre au premier coup-d’œil moins de danger pour la mère que l’opération césarienne, on ne peut disconvenir qu’elle ne soit plus longue et beaucoup plus embarrassante à pratiquer que cette dernière.

Voyons maintenant comment on les pratique l’une et l’autre.

De la symphiséotomie ou opération de la symphise.

Lorsque le bassin n’a pas trois pouces de devant en arrière, la terminaison de l’accouchement ne peut plus avoir lieu à l’aide du forceps. L’art doit recourir à d’autres moyens : deux opérations se présentent quand l’enfant est vivant , la symphiséotomie et l’hystérotomie. De ces deux opérations, la première seule convient lorsque le diamètre antéro-postérieur n’a pas moins de deux pouces, car au-dessous de cette dimension les avantages de la symphiséotomie seraient en pure perte , le bassin ne pouvant, avec d’aussi petites proportions, permettre un écartement assez considérable pour laisser passer la tête, sans de graves inconvéniens pour la mère.

Ce n’est donc pas assez de se décider, dans le cas d’une étroitesse extrême du diamètre antéro-postérieur, pour l’une ou l’autre des deux opérations, il faut encore ne les mettre en usage qu’avec la certitude d’un succès calculé d’après les dimensions connues de la tête et ses rapports avec les diamètres du bassin. Voilà pourquoi l’opération césarienne ne doit être pratiquée que lorsque l’étroitesse du bassin ne permet pas d’avoir recours à l’opération de la symphise.

Cette dernière opération a pour but l’agrandissement du bassin en général et du détroit supérieur en particulier. On ne peut obtenir ces résultats qu’en divisant dans son entier le fibro-cartilage qui unit les deux os pubis entre eux, et en opérant ensuite un écartement proportionné au degré d’ouverture que l’on juge nécessaire pour permettre à la tête de franchir librement toute l’étendue de la filière osseuse.

Le praticien doit avoir fait toutes ces réflexions avant de pratiquer l’une ou l’autre de ces deux opérations.

Dans l’une comme dans l’autre, il faut d’abord s’occuper de la situation de la femme, qui consiste , dans la symphiséotomie , à la placer sur le bord d’un lit, les jambes fléchies et écartées, et le siège un peu élevé. Deux aides situés, l’un à droite et l’autre à gauche, sont chargés de les soutenir et de les écarter fortement au moment de la division du cartilage inter-pubien ; deux autres aides sont destinés à suivre les mouvemens de l’opération, soit pour écarter les divisions de la plaie extérieure, soit pour seconder les tractions des cuisses.

Le mont de Vénus sera rasé et une sonde introduite dans la vessie opérera la vacuité de cet organe; la sonde sera laissée dans la vessie pour entraîner le canal de l’urètre à droite ou à gauclie au moment de l’opération , et le mettre à l’abri de la marche de l’instrument.

L’opérateur placé entre les jambes de la femme, la main droite armée d’un bistouri ordinaire , divise en deux ou trois sections la peau et le tissu cellulaire, en portant l’instrument dans la direc-

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tion de la symphise des pubis. Le fibro-cartilage étant mis à nu, il s’empare alors du couteau symphisien , avec lequel il divise la sympbise, en ayant l’attention de ne pas aller trop vite et en appuyant fortement l’instrument sur le fibro-cartilage. ( Voyez pl.ïNll,Jig.i.)

A mesure que la division du fibro-cartilage s’opère, on fait écarter les cuisses de la femme , afin de rendre plus facile le reste de l’opération ; mais on doit ménager les derniers coups de bistouri, dans la crainte d’intéresser la vessie. Il vaudrait peut-être mieux que la division des dernières lames du fibro-cartilage s’opérât par suite des tractions faites sur les cuisses par les aides , que par l’instrument.

C’est l’opérateur qui doit diriger et ordonner lui-même le degré d’écartement qu’il croit nécessaire. Cet écartement doit se faire avec lenteur, graduellement et sans secousses.

Lorsque l’écartement a été porté au degré convenable , le praticien doit s’occuper à l’instant même de la terminaison de l’accoucbement, soit en allant chercher les pieds, s’il le juge convenable, soit en saisissant la tête avec le forceps. Si cette dernière paraissait vouloir s’engager avec une sorte de facilité , on laisserait l’accouchement se faire à l’aide des contractions de la matrice.

Mais il est très-rare que dans une opération semblable l’accouchement puisse se faire spontanément; ce ne serait même pas sans danger qu’on voudrait en abandonner la terminaison aux seuls efforts de la nature ; il est infiniment plus prudent de tout disposer pour que l’accouchement ne se fasse point attendre, et qu’il soit terminé au contraire de la manière la plus prompte pour la mère et pour l’enfant , en agissant comme nous l’avons dit plus haut.

L’accouchement étant terminé, il faut aussitôt faire rapprocher les cuisses de la femme, mettre les pubis divisés en contact et s’occuper du pansement , qui consiste à appliquer des bandelettes agglutina tives pour réunir les parties par première intention , s’il est possible. On soutient le tout par un bandage de corps métho-

diquement appliqué et suffisamment serré pour maintenir les parties dans un contact immédiat et dans une sorte d’immobilité.

Quant à la délivrance, elle ne diffère point, dans la symphiséotomie, de ce qui se pratique dans les cas les plus ordinaires d’un accouchement naturel, quand il n’y a pas d’accident. Ainsi, les cuisses étant rapprochées immédiatement après l’opération , on attend que la matrice, revenue sur elle-même et contractée, permette alors qu’on s’occupe de la délivrance, que l’on doit exécuter seulement avec plus de ménagement que dans les circonstances les plus ordinaires, en raison de l’état de souffrance dans lequel doit être la femme opérée.

Elle doit garder le plus parfait repos pendant très-long-temps, et ne chercher à exécuter quelques mouvemens que lorsque les parties divisées sont en pleine cicatrisation.

Tel est, en peu de mots, l’exposé de la sympliiséotomie : voici maintenant quelques observations qui découlent de cette opération.

Il est assez généralement admis parmi les auteurs qui ont écrit sur cette matière , qu’au moment où la section du fibro-cartilage est achevée, il se fait entre les parties divisées un écartement spontané d’une étendue plus ou moins considérable, effet de l’action propre des parties osseuses qui tendent, disent-ils, à s’éloigner d’une manière brusque, lorsqu’elles ne sont plus en contact. C’est une erreur que démontre également les connaissances anatomiques et les faits de pratique : pour s’en convaincre, il suffit de faire sur un cadavre de femme, dont les cuisses sont simplement écartées, la section de la symphise des pubis; non-seulement il n’y aura pas d’écartement spontané , mais si on abandonne à lui-même l’instrument qui a servi à faire la section, il reste engagé à travers les parties divisées , effet du resserrement opéré par le fdaro-cartilage , dont le gonflement est alors très-sensible.

ÆmiL.

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Si quelquefois il arrive qu’un écartement qu’on a faussement qualifié de spontané , ait lieu au moment de la section du fibrocartilage , c’est aux tractions exercées par les aides qu’il faut l’attribuer, et non à une action propre des os du bassin , action qui répugne à la raison, et que la connaissance des lois propres aux mouvemens des os du bassin désavoue.

Quand on s’est décidé à pratiquer l’opération de la symphyse , il ne suffit pas d’avoir tout disposé pour son succès, il faut encore avoir apprécié d’avance à quel degré d’écartement les os pubis doivent être portés pour permettre à la tête de passer librement à travers la filière osseuse. Or, on sait qu’un écartement d’un pouce donne à peu près deux lignes d’augmentation dans l’étendue du diamètre sacro-pubien, qu’un écartement de deux pouces donne quatre lignes, etc.; mais d’abord l’écartement ne doit jamais être porté au-delà de deux pouces, et il ne faut pas ignorer qu’à ce degré d’ouverture une partie de l’orbe de la tête s’engage à travers, ce qui produit une augmentation relative du diamètre sacropubien. [Voj.pl. LVII i.)

Mais une remarque à laquelle on n’a pas donné assez d’atten tion, c’est que l’augmentation de deux lignes par pouce d’écartement ne les donne pas constamment pour tous les bassins. On ne les obtient réellement que sur ceux qui , quoique viciés de devant en arrière, n’en sont pas moins bien arrondis, bien cintrés en devant. La différence à cet égard est très -grande sur un bassin dont la symphyse est aplatie et toute la partie antérieure sur un plan à peu près droit.

Dans le premier cas , en effet , les os en s’écartant se portent toujours de plus en plus en avant , et dans le second , au contraire , ils ne font que s’éloigner à droite et à gauche sans augmenter sensiblement l’étendue du diamètre sacro-pubien. [Voj. pl. LX, fig- i et 2.)

Dans la pratique de la symphyséotomie , la section du fibro-cartilage n’est pas toujours la partie la plus difficile de l’opération. Ce qui embarrasse souvent le praticien, c’est bien plutôt la manière dont il doit terminer l’accouchement ; nous allons établir quelques principes généraux à ce sujet.

Lorsqu’après la section du fibro-cartilage inter-pubien, la tête s’engage librement à travers la filière et que tout annonce un accouchement prompt et facile , il faut en favoriser l’heureuse terminaison par tous les moyens possibles , en soutenant l’écartement au degré nécessaire pour laisser passer la tête , et en engageant la femme à soutenir et à faire valoir ses douleurs; mais si l’on prévoyait trop de lenteur dans la terminaison de l’accouchement , soit à cause de la grosseur de la tête, de la faiblesse des contractions de la matrice ou du peu de courage de la mère , il vaudrait mieux se charger soi-même de la terminaison de l’accouchement , en allant chercher les pieds ou bien en appliquant le forceps, si la tête de l’enfant était déjà trop engagée pour qu’on pût espérer de retourner l’enfant.

Lorsqu’on se décide à aller chercher les pieds et à retourner l’enfant, comme on le dit vulgairement, il est bien entendu qu’on ne doit point se borner à vouloir extraire la tète à l’aide de la manœuvre simple; il y aurait de l’imprudence à le tenter, à cause de la difficulté et du danger qu’il y aurait à maintenir les os assez long-temps écartés pour faire descendre la tê^e dans l’excavation à l’aide des mains seules. Il vaut mieux, dans ce dernier cas, se servir du forceps en l’appliquant aussitôt que la tête est arrivée au détroit. {J^oy. pl. hïX.,Jig. 2.)

Une chose importante pour le succès de l’opération, et pour que la femme n’en éprouve pas des suites fâcheuses , c’est de surveiller les premiers mouvemens qu’elle doit faire. Il est très-difficile de fixer l’époque juste où elle peut commencer à marcher; cela dépend beaucoup du bon état des parties , de la cicatrisation de la plaie extérieure et de la parfaite consolidation du fibro-cartilage. Dans tous les cas, il vaut mieux que la femme reste un peu