OBSERVATION XXXIX

Madame De M..., âgée de 29 ans. Ostéosarcome du pied droit. Amputation de la jambe.

Il y a dix ans, Madame De M... était enceinte, quand son cordonnier lui fit remarquer que la cheville du pied droit était un peu plus volumineuse que celle du pied gauche.

A partir de ce moment l'attention de la malade fut fixée sur ce point. Elle ne souffrait pas du pied ; elle remarqua pourtant que, chaque soir, ce membre était le siège d’une grande fatigue et d’un certain malaise; mais peu à peu les douleurs se produisirent; elle souffrait surtout depuis cinq ans; cependant depuis trois ans le mal était devenu très-intense. Pendant plusieurs années elle a marché avec des béquilles, mais depuis 16 mois elle a dû renoncera ce mode de locomotion : elle se traîne comme elle peut et, depuis trois mois, elle ne peut plus faire le moindre mouvement sans tenir son pied avec les deux mains.

Depuis deux ans la tumeur a beaucoup grossi; elle n’a jamais été le siège d’hémorrhagies, jusque dans ces derniers mois la suppuration a été faible, mais depuis deux mois elle a beaucoup augmenté. Jusque l’an dernier l’articulation tibio-tarsienne est restée mobile. Il y avait des périodes où la douleur était vive, d’autres où elle était presque nulle. Depuis un an et demi la malade ne dormait plus et ne mangeait presque pas. Madame De M... a été enceinte sept fois, et à chaque grossesse les souffrances augmentaient ainsi que le développement de la tumeur. Un des médecins qui nous avait précédé auprès de la malade, avait quelques mois auparavant ponctionné un des points fluctuants de la tumeur. C’est à partir de ce moment que l’ulcération naissant de cette plaie s’était étendue dans la profondeur et à la surface de l’ostéosarcome.

L’état de Madame De M... était déplorable quand nous fûmes appelés à lui donner nos soins. Elle ne mangeait et ne dormait plus depuis des mois; elle était sans cesse en pleurs, sa maigreur était extrême, son découragement profond. Tous nos efforts pour relever ses forces furent sans résultat, et c’est dans les circonstances les plus critiques que nous tentâmes l’amputation du membre malade.

Suivant le conseil de M. le professeur Crocq, nous avons tâté la susceptibilité de la patiente pour le chloral; mais nos

essais ne nous ont guère éclairé. Quand nous faisions boire à Madame De M... un gramme et demi de chloral à la fois, elle s’endormait un quart d’heure après et ne se réveillait qu’au bout de 2 3/4 heures. Voulions-nous donner une dose de chloral plus élevée, la patiente la vomissait immédiatement. La dose d’un gramme et demi étant bien tolérée et le sommeil chloralique étant absolument physiologique chez Madame De M..., nous crûmes pouvoir la soumettre à l’anesthésie par injection intra-veineuse de chloral.

Le 5 avril 1876, accompagnés de notre honorable ami, M. le docteur Bouqué, nous nous rendons chez la malade.

A 3 h. 7 m. le pouls est à 35 au 1/4.

A 5 h. 15 m. ponction de la veine médiane céphalique gauche.

A 5 h. 16 m. 0,50 centigrammes de chloral ont pénétré; pouls à 33.

A 5 h. 17 m. 1 gramme ; elle accuse une sensation de chaleur s’étendant de la piqûre à l’aisselle ; pouls à 36.

A 5 h. 18 m. 1 gramme 50, pouls 36.

A 5 h. 21 m. 3 » somnolence, 23.

A 5 h. 22 m. 3 gr. 50 c. le visage se couvre de sueur, pouls 23.

A 5 h. 23 m. 4 grammes, pouls 26.

A 5 h. 25 m. 5 grammes; elle dit qu’elle se sent comme ivre, pouls 29.

A 5 h. 26 m. 5,50 » elle radote, pouls 29.

A 5 h. 27 m. 5,75 » elle dort, » 28.

A 5 h. 28 m. 6 » l’anesthésie se développe,

pouls 30.

A 5 h. 28 m. 30 s. 6,25 grammes, l’anesthésie cutanée existe déjà, pouls 31.

Nous attendons quatre minutes, laissant au chloral injecté le temps de développer tous ses effets. A 5 h. 32 m. l’anesthésie cutanée est absolue, les cornées sentent encore,

mais faiblement le contact du doigt. L’insensibilité est suffisante. L’opération commence.

L’appareil d’Esmarch est appliqué; nous commençons les tours de bande un travers du doigt au-dessus de la tumeur, afin de ne pas refouler dans le torrent circulatoire des liquides altérés. La corde élastique est serrée au milieu de la cuisse.

Un lambeau antérieur est taillé selon les règles de la méthode elliptique (Soupart) ; les os étant mis à nu, nous enlevons de la face antérieure du tibia un fragment de périoste long de trois travers de doigt, sur toute la largeur de l’os, nous le laissons adhérent par sa base. Les chairs sont aussitôt coupées et les deux os sciés à mi-jambe. Nous lions au moyen du catgut les artères tibiales antérieure et postérieure; ni la péronière, ni aucun autre vaisseau

ne laisse suinter de sang. La corde élastique est enlevée. Aucune artère ne donne du sang, l’hémorrhagie ne se produit pas.

Nous rabattons ensuite le lambeau de périoste sur la surface de section du péroné et du tibia. Ce procédé, remis dans ces dernières années en honneur par M. Houzé de l’Àulnoit, a pour but d’assurer la réunion par première intention de l’os et des parties molles ambiantes. Ce procédé, dit M. Léon Le Fort, dans son beau traité de médecine opératoire, a déjà été proposé en 1849 par M. Larghi de Verceil ; nous croyons même qu’il remonte plus haut; Brunninghausen en parle déjà.

Une légère hémorrhagie en nappe, qui se produit à la surface de la plaie, est arrêtée par l’application d’une éponge trempée dans l’eau phéniquée au 50e.

Nous suturons le lambeau et l’opération est terminée. Il est 6 heures 5 minutes.

Dans cette amputation, comme dans la plupart de celles que nous avons pratiquées, nous avons eu recours à la méthode elliptique; les résultats que nous en avons vu si souvent obtenir par son inventeur, M. Soupart, par d’autres chirurgiens et par nous mêmes, nous la fait généralement préférer à toute autre.

Pendant toute la durée de l’opération, l’insensibilité de la patiente a été absolue.

Le sommeil se prolongea pendant trois heures après l’opération, puis la malade se réveilla, reprit connaissance et se rendormit paisiblement jusqu’au matin.

Il n’v eut ni phlébite, ni caillots, ni hématurie.

On nous demandera peut-être, pourquoi nous avons amputé au milieu de la jambe, alors que la tumeur ne dépassait guère la cheville ? En agissant ainsi nous avons laissé un moignon présentant une longueur suffisante à l’adaptation d’une jambe artificielle, et assez court cependant pour qu’il pût reposer sur un simple pilon. M,ne de M.... portera donc à son choix l’un ou l’autre de ces appareils, selon les circonstances dans lesquelles elle se trouvera. Envisagé d’une manière générale, le lieu d’amputation que nous avons choisi présente de grands avantages.

L’amputation sus-malléolaire, grâce aux ingénieuses bottines de nos mécaniciens, permet aux malades de marcher presque aussi bien que sur un pied naturel et leur infirmité est suffisamment déguisée.

Mais ces bottines fragiles, dispendieuses ne sont pas à la portée de toutes les bourses ; portées par des personnes qui marchent beaucoup ou se tiennent longtemps debout ces appareils se détraquent facilement et finissent par devenir une charge. Il est alors trop tard pour prendre un pilon,

la longueur conservée à la jambe ne le permet plus, le

malade serait exposé à choquer son moignon contre tous les objets qui l’entourent, et l’on sait que cette situation est si pénible qu’un grand nombre d’opérés ont sollicité de leur chirurgien une nouvelle amputation au lieu d’élection. Ginelle a dit à l’Académie de Paris, que 22 invalides s’étaient fait amputer de nouveau pour échapper aux ennuis provoqués par des moignons auxquels on avait laissé une trop grande longueur. Le procédé dont nous nous sommes servis présente, au point de vue de la marche, les avantages de l’amputation faite au-dessus des malléoles et de celle que l’on pratique au lieu d’élection.

Quant au pansement de notre amputée, nous avons dû nous éloigner de la pratique ordinaire ; son état était si mauvais, que nous avons, pour augmenter nos chances de succès, imaginé un système nouveau de pansement des plaies qui nous a paru pouvoir être soumis à l’appréciation de nos confrères.

PANSEMENT DES MOIGNONS DES AMPUTES DANS DES ATMOSPHERES CONFINEES ET ARTIFICIELLES.

Depuis une dizaine d’années le monde chirurgical a retenti des succès obtenus par le pansement antiseptique de Lister. Comme ses prédécesseurs et ses contemporains, le

chirurgien d’Edimbourg avait constaté que la plupart des accidents qui viennent compliquer les plaies sont le résultat de la putréfaction du pus et des autres liquides qui baignent leur surface. S’inspirant des théories de Pasteur, Lister considéra la putréfaction comme une variété de fermentation provoquée par la présence, au sein de ces liquides, des organismes inférieurs, véritables germes animés qui flottent par myriades dans l’air atmosphérique. Ainsi donc, pour Lister, si le pus fermente et se putréfie à la surface des plaies, si les érysipèles, l’infection putride, l’infection purulente se développent chez les blessés, la cause en est aux germes.

Partant de cette idée, dont nous aurons ultérieurement à examiner la valeur, Lister imagina un mode de pansement qui devait écarter jusqu’à la possibilité de laisser ces germes dans la plaie, ou de permettre à ceux-ci de pénétrer jusqu’à elle.

« Il n’y a qu’une voix, dit M. Debaisieux, (1) parmi les « chirurgiens qui ont essayé rigoureusement la méthode de « Lister pour en proclamer les heureux résultats. » Elle favorise la réunion par première intention; elle diminue notablement la suppuration, réduit la réaction générale et locale à leur minimum d’intensité et rend plus rares les

(i) Rapport sur le pansement des plaies. Congrès médical de Bruxelles,

grandes complications des plaies. C'est là, nous le pensons, l’opinion générale de ceux qui se sont servis du pansement de Lister ou qui en ont vu faire l’application.

Les faits semblaient donc confirmer la théorie du chirurgien d’Edimbourg ; et pourtant des recherches ultérieures sont venues démontrer qu’elle repose sur une conception fantastique.

Nous empruntons l’argumentation qui va suivre à une remarquable leçon sur le pansement des plaies, faite à l’Université de Gand par M. le docteur Bouqué, chargé du cours de pathologie chirurgicale.

1° Des expériences faites par M. Demarquay et signalées à l’Académie des sciences de Paris, montrent la résistance des protozoaires aux divers agents de pansement employés en chirurgie.

Dans plusieurs expériences, M. Demarquay a recueilli dans des vases un certain nombre de liquides albumineux qui provenaient de l’homme malade et, après avoir attendu le développement des protozoaires, il a introduit dans ces vases l’acide phénique dilué, l’alcool, la teinture d’eucalyptus, les baumes du Pérou et du Commandeur, les teintures de myrrhe et de benjoin, l’esprit de camphre, l’essence de térébenthine, le tannin et ses succédanés; l’acide

phénique, pas plus que les autres substances, n’a produit la moindre action sur les protozoaires.

Dans une autre série d’expériences, M. Demarquay a introduit ces mêmes substances dans les liquides albumineux avant le développement des protozoaires et il a constaté que leur présence n’empêchait pas la genèse ultérieure de ces derniers.

2° Des chirurgiens allemands voulant vérifier la théorie de Lister examinèrent au microscope le pus provenant de plaies pansées selon la méthode du chirurgien écossais. Ces recherches au nombre de plusieurs centaines, ont été faites principalement sur des plaies dont la marche vers la guérison fut irréprochable du commencement à la fin.

Ranke, assistant du professeur Volkmann de Halle, grand partisan du pansement de Lister, a fait plus de trois cents examens microscopiques du pus de toutes espèces de plaies pansées par la méthode de Lister. Toujours il y a trouvé des micro-organismes en quantité plus ou moins grande; il les a même rencontrés dans des plaies en voie de guérison par première intention, et alors que l’état général du malade était excellent.

Von Birch-Hirschfeld a fait un très-grand nombre d’examens du pus de plaies pansées selon la méthode de Lister et selon d’autres méthodes antiseptiques. Il a trouvé près-

que toujours les différentes sortes de microzoaires (bactéries, termomicrococus, streptococus) qu’on rencontre habituellement dans les liquides en fermentation.

Fischer a poursuivi les mêmes recherches dans la clinique de Lücke de Strasbourg. Il a toujours trouvé dans le pus toutes les formes de microzoaires isolées ou en colonies, même dans les cas où 1 eprotective n’avait subi aucun changement de couleur, donc dans les cas où il n’existait aucune trace de fermentation, puisque le protective est un réactif ^sensible qui se décolore à la moindre putréfaction.

Le même nombre et les mêmes formes de bactéries furent trouvés au microscope dans le pus des plaies pansées au moyen d’autres méthodes, par exemple à ciel ouvert, ce qui est exactement le contre-pied de celle de Lister et qui donne d’après les statistiques de Roser, de Krônlein et de Billroth des résultats tout aussi excellents.

Il résulte à toute évidence de ces recherches que le pansement de Lister n’empêche pas les germes qui flottent dùns l’atmosphère de se déposer à la surface des plaies, qu’il ne les empêche ni d’y vivre avec énergie, ni de s’y multiplier; que la présence de ces germes ne trouble en rien l’organisation des plaies ni leur marche vers la guérison; qu’elle n’exerce aucune influence sur l’état général du malade.

Puisque les microzoaires se rencontrent également à la

surface des plaies saines et des plaies malades, ils ne sauraient passer pour les agents de la putréfaction. Des études faites par Nepveu, Bergeron et Kolaczek établissent d’ailleurs que ces germes ne se trouvent pas seulement à la surface des plaies, mais qu’on les voit encore dans les profondeurs de l’organisme, dans le sang lui-même où ils demeurent pourtant absolument inoffensifs. Ainsi Nepveu et Bergeron ont vu des micro-organismes vivants dans des abcès et d’autres collections liquides sous-cutanées (kystes, hématocèles) ne présentant aucune trace de fermentation.

Kolaczek (assistant à la clinique de Breslau) a rencontré dans le sang d’individus sains les mêmes organismes que l’on avait trouvé dans le sang d’individus malades et auxquels on avait accordé une valeur pathognomonique.

En présence de ces faits les partisans de la théorie de Lister ont dû reconnaître que les microzoaires ne sont pas les agents de la putréfaction, mais que celle-ci peut être due à une substance infectieuse, encore inconnue, non démontrée, suspendue dans l’atmosphère et que l’acide phénique détruirait. Nous n’avons pas à discuter une hypothèse toute gratuite, ne reposant sur rien de palpable.

Quoi qu’il en soit, il n’en reste pas moins évident que Lister, parti d’une conception erronée, en est arrivé à des résultats pratiques dont l’humanité bénéficiera largement.

Le principe sur lequel reposait le pansement de Lister,

l’exclusion des germes atmosphériques, n’étant plus admis, nous nous sommes demandés s’il était bien nécessaire de conserver à la méthode du chirurgien écossais ce caractère de complication et de minutie pédantesque qui en rend la pratique incommode et qui a été un obstacle à sa généralisation.

Devant le Congrès médical de Bruxelles, MM. von Langenbeck, Borlée,Winsback, Lefort se sont plaints de la complication de ce pansement, inconvénient déjà signalé par les professeurs Soupart et De Roubaix, et dont nous nous étions aperçus nous-mêmes dans notre pratique.

Est-il bien nécessaire que le chirurgien et ses aides se lavent les mains, avant chaque opération et chaque pansement, dans une solution phéniquée au 1/20, que tous les instruments, que les éponges soient plongées dans la même solution, que le membre sur lequel l’opération va être pratiquée soit également lavé avec le même liquide? Que si pendant l’opération un instrument est abandonné quelques instants, faut-il le replonger dans la solution phéniquée pour tuer tous les microzoaires qui se seraient déjà déposés à sa surface?

Est-il bien nécessaire que l’opérateur travaille dans un nuage produit par deux pulvérisateurs à vapeur, projetant sur le champ de l’opération un brouillard phéniqué?

Ce protective , cette gaze, cette bande antiseptiques, ce

Mackintosh, tout cela est-il aussi absolument nécessaire que Lister le croit?

Nous nous sommes imaginé de supprimer tout ce pansement, et de laisser le moignon de notre amputée dans une atmosphère d’acide phénique au 100e. Voici comment nous avons résolu ce problème.

Nous n’avons observé aucunedes précautions préliminaires indiquées par Lister; nous n’avons pas opéré dans le brouillard phéniqué; ni nos mains, ni les instruments n’ont été trempés dans la solution phéniquée; les artères ont été liées cependant avec le catgut. L’opération terminée, la malade fut remise au lit et son moignon fut placé dans un appareil dont nous allons donner la description.

Figurez-vous une boîte rectangulaire (i), longue de cinquante-quatre centimètres, large de vingt trois, d’une hauteur de vingt-et-un centimètres à sa partie postérieure, de dix-sept à sa partie antérieure. Les parois inférieure, latérales et antérieure, sont en bois de chêne solide ; la paroi supérieure, mobile et s’ouvrant d’une pièce, est constituée par une glace enchâssée dans un cadre de bois. La paroi postérieure n’existe pas; la boîte est largement ouverte; c’est par là que le membre pénètre dans l’appareil. Mais en ce point se fixe sur la boîte, d’une part et de l’autre sur le membre, un

(0 Voirie dessin de l'appareil à la fin du mémoire.

manchon de caoutchouc, long de 30 centimètres, qui enveloppe l’extrémité de la boîte et le membre sur lequel on le fixe, soit au moyen d’une bande de toile, soit au moyen d’un cordon et d’une coulisse. Dans l’intérieur de l’appareil on trouve un hamac, sorte de filet en caoutchouc, tressé à jour ; il est mobile et glisse au moyen d’anneaux sur des baguettes métalliques; il peut se rapprocher de la partie postérieure ou antérieure de la boîte au gré du chirurgien. C’est sur ce hamac que le membre va reposer. Dans la partie antérieure de l’appareil, contre la paroi, nous avons fixé, au moyen d’une bandelette de caoutchouc, un pulvérisateur de Richardson rempli d’une solution phéniquée au 100e. Le tube du pulvérisateur passe à travers la paroi latérale et se rend à l’extérieur.

Cette description faite, disons comment nous nous sommes servis de cet appareil.

Le moignon de l’amputée est introduit à travers le man chon de caoutchouc, dans l’intérieur de la boîte et placé sur le hamac. Le manchon est modérément serré sur la cuisse, au moyen d’une bande roulée; la glace est fermée; tout notre appareil est clos. Aussitôt nous faisons manœuvrer notre pulvérisateur au moyen des boules de caoutchouc qui se trouvent à l’extérieur de la boîte ; nous voyons à travers la glace le nuage phéniqué emplir l'appareil et envelopper le moignon de toutes parts. Ce moignon est absolument nu

sur le hamac, rien ne le protège; il baigne donc dans l’atmosphère phéniquée que nous produisons autour de lui.

A toute évidence notre appareil n’est pas absolument clos, et nous ne nous sommes pas efforcés d’obtenir cette clôture hermétique. Peu à peu notre atmosphère phéniquée s’échappe par les joints et est remplacée par l’air extérieur; mais toutes les heures pendant le jour, toutes les deux heures pendant la nuit, une des personnes qui assistent la malade fait manœuvrer le pulvérisateur pendant une demi minute, et le brouillard phéniqué emplit de nouveau l’appareil.

Pendant les premiers jours qui suivirent l’opération, la plaie prit un aspect blafard, grisâtre comme pultacé; nous n’en fûmes point surpris : c’est ainsi que se présentent les plaies soumises à l’action des solutions phéniquées. Autour de la plaie, ni rougeur, ni tuméfaction, ni chaleur, ni douleur. On peut dire qu’il n’existait aucune trace d’inflammation. La suppuration était à peu près nulle; ce qui s’écoulait de la plaie n’était pas du pus : c’était un liquide trouble, sans odeur, une sorte de sérosité, mais en très-faible quantité. Il n’y a pas de fièvre :1a température du corps mesurée à différentes heures est physiologique. La malade déclare être fort à l’aise dans son appareil.

Vers le sixième jour, l’aspect de la plaie se transforme, elle se couvre de bourgeons charnus bien vermeils, mais

la sécrétion des liquides à sa surface est presque nulle ; le pus est absolument sans odeur.

Vers le 25e jour, la cicatrisation de la plaie fut complète. A aucun moment la malade ne fit entendre la moindre plainte ; elle ne souffrit pas dans son moignon ; celui-ci ne fut le siège d’aucune irritation, jamais il n’y eut de fièvre et la suppuration, du commencement à la fin, fut presque nulle.

Journellement nous lavions le moignon avec une solution phéniquée au 100% mais sans le toucher et sans ouvrir la boîte. Sur chaque paroi latérale de celle-ci, un peu audessus du hamac, on a percé deux ouvertures fermées par une plaque mince de caoutchouc. Au centre de cette plaque on a fait une incision cruciale presque microscopique. Cette petite brèche reste fermée en vertu de l’élasticité de la substance dans laquelle elle est creusée, mais elle s’ouvre pour laisser passer, par une forte pression, une mince canule en caoutchouc recourbée à son extrémité, et qui se trouve en rapport avec un tube et une boule élastique. Au moyen de ce petit appareil, nous projetons sur le moignon et sur le hamac une solution phéniquée au 100°; nous les lavons, et tout ce liquide, s’échappant à travers les mailles du hamac, tombe sur la paroi inférieure de la boîte dont l’inclinaison est suffisante pour le conduire vers un tube de caoutchouc qui l’amène jusqu’à terre. Ce tube

est fermé à sa partie inférieure au moyen d’un robinet.

Une fois par jour nous ouvrions la boîte pour remplir le pulvérisateur; cela ne durait qu’un instant, et le plus souvent au moment où l’appareil s’ouvrait, nous projetions autour de lui un nuage phéniqué au moyen d’un de ces vulgaires pulvérisateurs dont on se sert pour désinfecter les appartements.

La boîte était dans le lit, sous les couvertures. La température y restait constante; nous l’avons souvent mesurée, jour et nuit, elle était invariablement à 26° (Celsius).

Nous avons dans ce cas obtenu tous les avantages que procure la méthode de Lister, tout en échappant aux inconvénients de ce pansement. Le moignon complètement à nu restait immobile sur son hamac, et nous le surveillions avec la plus grande facilité à travers la glace qui se maintenait parfaitement transparente. Une atmosphère artificielle, phéniquée, maintenue et renouvelée à volonté dans un espace confiné, tel fut notre pansement. Nous ne pouvons dire combien nous avons été satisfaits de cet appareil ; pendant tout le traitement, il a fonctionné avec facilité et régularité. 11 est un point sur lequel nous insistons : c’est qu’il ne dérangeait en rien notre malade; qu’elle y est restée plus de 2o jours sans s’en plaindre un seul instant, et que ce n’est pas elle qui a demandé d’en sortir. Elle pouvait avec facilité se tourner sur l’un ou l’autre côté,

se remonter ou se laisser descendre un peu dans son lit.

Vers le 25e jour, la guérison de notre malade était complète; le fond de la plaie s’est guéri par première intention, les ligatures de catgut n’ont pas reparu; toute la partie extérieure de la plaie s’est cicatrisée par seconde intention ; le résultat de la méthode elliptique que nous avons employée a donc été des plus satisfaisants.

Nous croyons que l’appareil dont nous venons de donner la description ne sera pas sans utilité.

On pourra non-seulement y placer les moignons des amputés, mais encore des membres atteints de plaies ou de traumatismes graves. Des atmosphères artificielles pourront y être produites et entretenues avec facilité.

Analyse de la tumeur, par M. Leboucq. — Aspect extérieur. — L’extrémité inférieure du membre est déformée par un gonflement irrégulier de la région tarsienne et malléolaire. OEdème des orteils et du pied. On distingue une tumeur malléolaire externe, une tumeur malléolaire interne et une tumeur calcanéenne.

La tumeur de la malléole externe est la plus volumineuse ; elle s’étend en bas jusqu’au niveau de la plante du pied; en haut elle s’avance au devant du péroné jusqu’au quart inférieur de cet os, où elle se termine insensiblement. Sa consistance à travers la peau est mollasse ; bien que la

tumeur soit bosselée, on ne sent nulle part de dureté übreuse ou squirrheuse.

La malléole est occupée par une ulcération fongueuse à fond gris rougeâtre, livide.

La malléole interne est occupée par une tumeur de meme consistance, faisant assez fortement saillie, mais moins volumineuse que la précédente (8 centimètres environ de diamètre). La peau qui la recouvre est tendue et présente une teinte bleuâtre, livide; mais elle n’est pas ulcérée.

L’apophyse postérieure du calcanéum est gonflée ; une tuméfaction dure se prolonge jusque dans la région plantaire.

La peau étant enlevée, on voit la tumeur faire saillie sur les parties latérales et postéro-inférieure.

En avant l’altération est moins sensible; les tendons de la face dorsale du pied, surtout celui du muscle tibial aniérieur et de l’extenseur propre du gros orteil, occupent leur position normale. La tumeur s’étendant surtout sur la partie externe du dos du pied, les tendons externes de l’extenseur commun sont en partie impliqués dans le tissu morbide. L’extrémité supérieure du muscle pédieux, correspondant à son attache dans le creux astragalocalcanéen, est détruite et les tendons sont enveloppés dans le tissu de la tumeur. Rien de particulier du côté des muscles interosseux.

Les tendons des péroniers latéraux traversent le tissu de la tumeur et y adhèrent en partie.

Le long péronier latéral a conservé son attache inférieure normale.

Dans la région postérieure, le tendon d’Achille est gonflé à sa partie inférieure et soulevé par la déformation du calcanéum. Les tendons des muscles de la région profonde, après avoir traversé le tissu de la tumeur en arrière de la malléole interne, arrivent dans la région plantaire où les fléchisseurs se fusionnent en une masse oblongue de consistance fibreuse.

Les muscles de la plante du pied sont soulevés par le gonflement des parties profondes, mais ne présentent rien d’anormal.

Les vaisseaux et les nerfs superficiels passent au devant de la tumeur ; au dos du pied on peut suivre les ramifications du nerf musculo-cutané s’étalant à la surface du tissu pathologique. Le nerf tibial postérieur traverse le tissu de la tumeur avec les tendons des fléchisseurs et, comme eux, il présente à la plante, avant sa bifurcation en nerfs plantaires, une tuméfaction mal limitée, s’étendant sur une longueur de 5 à 6 centimètres. ' Ce gonflement porte surtout sur le névrilème.

De fines tranches, examinées au microscope, laissent

voir une diminution du nombre et du volume, ainsi qu’une dégénérescence des faisceaux nerveux.

L’extrémité inférieure du tibia et du péroné, l’astragale, le calcanéum et le scaphoïde sont malades. Les deux os de la jambe surtout présentent des rugosités et des éminences se confondant en partie avec le tissu de la tumeur. L’astragale, le calcanéum et le scaphoïde sont devenus friables et mous, de façon à se laisser facilement traverser par le scalpel ; les autres os du pied sont intacts.

Les ligaments sont détruits partout où siège la tumeur; le périoste s’enlève très-aisément.

Une particularité digne d’être signalée, c’est que malgré les lésions des os, les différentes articulations ne sont le siège d’aucun travail pathologique. Il n’existe aucun épanchement de liquide dans leur intérieur, ni bourgeonnement de la synoviale; les cartilages articulaires son intacts.

Le tissu de la tumeur est blanc rosé ; la coupe en paraît rougeâtre, des traînées fibreuses plus pâles la sillonnent. On y remarque un grand nombre de kystes renfermant un liquide jaunâtre, épais et filant comme de la synovie; quelques-uns sont remplis de sang.

L’examen microscopique montre le tissu pathologique formé par des traînées de cellules fusiformes s’entrecroisant dans tous les sens, séparées par des cloisons fibreuses.

Son ensemble présente les caractères du sarcome dit fascicule.

L’examen général de la pièce nous montre que nous avons affaire à un ostéosarcome ayant son point de départ dans la substance spongieuse des os du tarse et de l’épiphyse inférieure des deux os de la jambe.