LE VIEILLARD
Tel est le vieillard. Or, avec cette constitution ainsi détériorée, avec cette peau ainsi désorganisée, quel sera le caractère général des dermatoses? La peau n'a plus rien de ce qui est nécessaire au développement d'affections inflammatoires ; elle est à peine vivante et n'a plus qu'un reste de vie ; ses sécrétions humides sudorales, sébacées, se sont à peu près taries; sa circulation capillaire a diminué, sa température a baissé; elle a perdu non pas seulement sa souplesse, son élasticité, son humidité, sa température; elle s'est atrophiée, ridée; elle est devenue plus ou moins insensible à l'action directe des causes irritantes, aussi bien qu'à toute influence indirecte générale etréactionnelle. Le vieillard, suivant la remarque du M. Prus, est séreux, son sang est pauvre en globules ; son système nerveux est peu impressionnable ; aussi, chez lui, les réactions générales sont-elles lentes à se produire et peu prononcées ; elles ne répondent plus à l'intensité des lésions, ou affections locales. C'est ainsi que l'on voit souvent des désordres intérieurs viscéraux sérieux, sans une fièvre proportionnée à la gravité de ces désordres, sans troubles fonctionnels importants, sans que la peau soit chaude et colorée.
Vous ne trouverez donc plus, chez le vieillard, ou du moins, vous ne trouverez plus que très rarement, ces affections de la peau, à forme aiguë, à type inflammatoire, qui étaient si communes chez l'enfant, et qui étaient le caractère dominant, (;t comme le résumé de sa
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pathologie cutanée. L'influence excitante etperturLatrice des saisons ne se fera plus sentir chez le vieillard ; par conséquent, vous ne verrez plus chez lui les affections cutanées dites saisonnières. Vous ne verrez plus , au printemps surtout, comme chez l'enfant, ces poussées aig-uës d'impétigo, de lichen, d'herpès. Vous ne verrez plus d'affections pseudo-exanthématiques ; ces affections pyrexiques légères, dont l'enfant vous offre de si fréquents exemples ; ces fièvres, dites fièvres de croissance, fièvres vernales, ou de 'printemps^ qui amenaient sur la peau une éruption d'érythème, d'ecthyma, d'eczéma, d'impétigo, de roséole. Vous ne verrez plus, ou du moins vous ne verrez que très rarement, des affections exanthématiques, des rougeoles, des scarlatines, des varioles, des varicelles; non, toutes ces affections appartenaient à l'enfance, et le vieillard n'a plus, dans sa constitution, ce qui est nécessaire à leur développement.
Il ne vous offrira pas non plus ces affections cutanées, à\ie?> professionnelles, si fréquentes dans l'adolescence et dans l'âge mûr. D'une part, il ne travaille plus guère ; et, d'autre part, sa peau a pu s'accoutumer aux conditions fâcheuses de telles ou telles professions ; elle en a eu le temps, et, tout en s'y habituant avec les années, elle a perdu son impressionnabiUté, sa sensibilité et cette abondante vitahté, en vertu de laquelle une cause irritante quelconque pouvait toujours être pour elle le principe d'une inflammation réactionnelle.
Parles mômes raisons, le froid laissera les pieds e[ les mains du vieillard sans engelures^ et l'insolation no déterminera chez lui ni érysipèle ni érythème. Quand vous verrez, chez le vieillard, un érysipèle, ce sera rarement un érysipèle simple, avec tous ses caractères do
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localisation, de délimitation et d'inflammation franchement tranchées. Ce sera, le plus souvent, un de ces érysipèles blafards, indices d'un état général mauvais; ambulants, serpig'ineux, toujours graves, et d'une durée toujours longue et indéterminée; ou bien, ce sera un érysipèle gangréneux, plus grave encore. De même, quand vous verrez un érythème, ce ne sera pas, dans un grand nombre de cas, un érythème simple, constitué par des plaques ou des papules rosées, résultant d'une congestion active et franchement inflammatoire du derme^ et se terminant spontanément au bout de quelques jours ; ce sera un érythème grave, un érythème j)ciratrime, aux teintes violacées, symptôme moins d'une congestion phlegmasique, que d'une désorganisation de la peau, et prélude de la gangrène.
Ainsi, chez le vieillard, peu ou point de dermatoses exanthématiques ou pseudo-exanthématiques ; peu ou pointd'aff'ections cutanées, professionnelles, saisonnières, accidentelles ou autres, ayant un caractère inflammatoire. Les dermatoses, qui sont le propre de la vieillesse, ne sont pas, comme celles de l'enfance, des symptômes d'une vitalité exubérante et d'une constitution toujours exposée, par sa richesse même, à l'inflammation. Ce sont, au contraire, des dermatoses indiquant, tantôt une désorganisation locale, la désorganisation de la peau; et tantôt une désorganisation générale, une dégradation des forces, une dépression grave et profonde de la vitahté ; en d'autres termes, les afi'ections cutanées, qui appartiennent en propre à la vieillesse, sont des afl'ections cachectiques; c'est-à-dire étant le symptôme de la cachexie sénile, et recevant, de cette cachexie même, les caractères qui les distineuent.
AFFECTIONS CACnECTIQUES.
Les principaux caractères des affections cachectiques sont : 1° une forme ulcérative et destructive; 2° une forme essentiellement atonique , sans inflammation locale et sans réaction générale ; 3^ une forme chronique et une durée indéterminée. Tels sont les trois principaux caractères des dermatoses cachectiques. Ces affections empruntent leurs caractères au terrain sur lequel elles se développent, c'est-à-dire à la constitution des malades^ et à l'état de la peau sur laquelle elles se sont établies.
La constitution des malades est affaiblie, détériorée par l'âge; la peau a perdu, sa vitalité; il arrive souvent qu'elle est amincie et altérée par des maladies antérieures, par des eczémas, par exemple, ou par des varices. Dans ces conditions, les ulcérations qui se produisent auront une fatale tendance à s'étendre, soit en superficie, soit en profondeur; la suppuration à laquelle elles donneront lieu, sera de mauvaise nature; ce ne sera pas ce pus épais, phlegmoneux, crémeux, désigné sous le nom de pus louable, ce sera un pus séreux, mêlé de" sang, une sanie purulente, noirâtre, infecte, se concrétant en croûtes noirâtres, d'un aspect repoussant, sous lesquelles le travail ulcératif continuera à se propager. Rien n'arrêtera, dans sa marche destructive, ce travail ulcératif ; aucune réaction, ni locale ni générale, ne le limitera. La constitution est épuisée^ sans forces, et les parties ulcérées, aussi bien que celles qui entourent l'ulcération, n'ont plus de vitalité; elles sont depuis longtemps affaiblies, désor-
«anisées; elles n'ont rien de ce qui est nécessaire pour opposer une barrière aux ravages ulcéreux; elles ont moins encore la puissance vitale, propre à subvenir à un travail réparateur et cicatriciel. Il n'y a donc pas de raison pour que la destruction ulcérative s'arrête.
Remarquez, de plus, que ces ulcérations, souvent très étendues ou très nombreuses, tant par elles-mêmes que par la suppuration qu'elles fournissent, sont une nouvelle cause et un nouveau surcroit d'épuisement pour une constitution déjà épuisée.
A^oilà, Messieurs, ce qui vous expliquera leur forme atonique, leur défaut d'énergie réactionnelle ; ce sont des ulcères de mauvais aspect, de mauvaise nature, entés sur une constitution non moins mauvaise. Gomment voulez-vous qu'une réaction salutaire se produise? que ces ulcères changent d'aspect; que leur fond, au lieu d'être blafard, sanieux et grisâtre, devienne d'un beau rouge, et se comble de bourgeons cicatriciels? Comment voulez-vous que ce changement local s'opère ; en même temps qu'un changement dans l'état général ; que l'appétit se réveille^ que le pouls se relève, qu'un sentiment de bien-être se manifeste? Sans doute, tout cela est possible ; nous voyons quelquefois ces heureuses transformations se produire, nous vous en avons montré des exemples, mais c'est rare, et c'est difficile à obtenir.
Toutes les affections cachectiques, comme nous le verrons tout à l'heure, n'ont point une forme ulcéreuse et destructive; mais elles ont toutes une forme atonique.
Leur troisième caractère est la chronicité, et la longueur dans la durée. La chronicité résulte de tout ce qui précède ; que les affections cachectiques soient ulcéreuses, ou qu'elles ne le soient pas, elles sont toujours aloni-
qiies, sans réaction générale^ d'un mauvais aspect, et par conséquent sans réaction locale. Elles sont toujours de forme chronique et de longue durée. En elles, il n'y a rien d'aigu, rien d'inflammatoire, ïien d'accidentel ; tout résulte de la sénilité, d'un alTaissement général, d'une désorganisation ou d'une atonie locale ; la lésion produite reflétera le caractère des causes sous l'influence desquelles elle se sera développée; et sa durée sera longue, comme sont toujours longues les afl'ections de cause générale. Les afl'ections cachectiques se prolongent souvent autant que la vie même du malade; elles sont le résultat de la débilitation sénile; elles augmentent, comme nous l'avons dit, cette débilitation ; il n'y a donc pas de raison pour qu'elles guérissent; aussi elles ne cessent souvent qu'avec la vie même du vieillard.
Il y a donc des maladies de la peau dont l'existence est liée à toutes les influences désorganisatrices de la vieillesse. Ces maladies se retrouvent dans toutes les cachexies, quelles qu'elles soient, et quel que soit l'âge de la vie ; mais nous n'avons à les considérer ici que dans la cachexie sénile. Ce sont Yecthyma^ le pempliigus^ le purpura, \q prurigo^ le rupia, j'ajoute les ulcères atoniques des jambes.
Affections cutanées symptomatiques de la cachexie sénile
ECTUYMA CACHECTICUM SENILE.
L'ecthyma n'est pas toujours symptomatique d'un état cachectique. Vous pourrez voir, dans notre premier
DES MALADIES DE LA PEAU CHEZ LE VIEILLARD. :jnj
volume, toute l'histoire de cette affection. Il y a Vecthyma aigu^ ou la fièvre ecthymatcuse, affection pseudocxanthématique, saisonnière, très commune chez l'enfant, et que vous ne verrez jamais chez le vieillard; il y 'dYecthijma parasitaire^ l'une des complications les plus fréquentes de la gale ; il y a Vecthyma syphilitique^ l'une des manifestations tardives et tertiaires de la syphilis, quelquefois aussi l'une de ses manifestations précoces, dans le cas de syphilis maligne ; il y a Vecthyma herpétique, l'une des lésions les plus sérieuses de l'herpétis, et que l'on peut bien appeler une herpétide maligne; car cette herpétide est ulcéreuse, et, d'autre part, elle indique toujours un certain degré de détérioration dans la constitution.
Mais, en dehors de ces différentes natures de l'ecthyma, il y en a une qui se rencontre, en l'absence de toutes ces diverses conditions pathologiques que nous venons d'énumérer, et que l'on constate chez le vieillard, dans la décrépitude de l'âge; c'est Vecthyma cachectique, Vecthyma symptomatique de la cachexie sénile.
L'ecthyma cachectique est en général disséminé ; on le trouve partout, mais spécialement sur les membres inférieurs. Quand les croûtes ecthymateuses se détachent,, elles laissent à nu des ulcérations profondes, d'où s'échappent des suintements puriformes, sanieux et fétides. Ces ulcérations contractent des adhérences avec les pièces de pansements, avec les draps de lit; à tous les mouvements que fait le malade, ces adhérences se trouvent rompues ; de là des douleurs très vives, de l'insomnie, de l'inappétence, et souvent de la fièvre hectique, prélude de la mort. L'ecthyma cachecticum ne guérit
que quand ont disparu les intluences cachectiques qui avaient déterminé son existence. C'est vous dire assez que sa guérison est rare; car, de toutes les cachexies, il n'en est pas de plus irrémédiable que la cachexie sénile. Vous porterez donc, sur Vecthijma cachecticum senile, un pronostic très sérieux. Ce pronostic fâcheux sera basé, d'abord sur la vieillesse elle-même, et ensuite sur la lésion cutanée qui constitue l'ecthyma; lésion qui, par les douleurs qu'elle occasionne, par la suppuration qu'elle produit, achève d'abattre les forces, et précipite la catastrophe finale.
l'EMPUIGUS CACUECTICUS SENILIS.
Messieurs, si vous mettez de côté le pemphigus aigu, constituant une fièvre pseudo-exan thématique, appelée fièvre pemphigode, fréquente chez Fenfant et chez l'adolescent, vous pourrez affirmer, qu'en dehors de cette forme aiguë et fébrile, le pemphigus est toujours une di'^Qciion c ac he ctiqiie . Faisons cependant encore une exception pour le pemphigus palmaire et plantaire des nouveaunés, qui est syphilitique. Mais, nous le répétons, en dehors de ces deux cas, le pemphigus est toujours une affection exprimant un état cachectique. Or, quand il existe chez le vieillard, il devient, par cela même, un symptôme de la cachexie sénile.
Le pemphigus de la cachexie sénile a pour siège habituel les membres inférieurs, et spécialement les jambes; le plus souvent le volume de ses bulles est petit. Ce
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ne sont plus ces énormes bulles, que l'on voit fréquemment dans la jeunesse; ce sont des bulles grosses comme des petites noisettes, le plus souvent aussi le pemphigus cachectique n'est représenté que par une seule bulle [pemphigus solitarius). Cette ,bulle unique ne présente point de cercle érythémateux à sa base; elle s'est formée sans aucun indice inflammatoire, sans aucun changement dans la coloration des téguments. Quand elle a cessé d'exister, une autre bulle semblable s'élève à son tour, après un intervalle plus ou moins considérable (pemphigus successivus). Et les choses continuent ainsi, pendant un temps toujours très long, et quelquefois jusqu'à la mort (pemphigus diutinus).
La sécrétion de ces bulles solitaires, successives, est peu abondante, c'est vrai ; mais, par sa longue durée, elle finit par épuiser le malade. Du reste les bulles ne sont pas toujours solitaires et successives; elles sont quelquefois réunies en grand nombre, elles sont quelquefois aussi fort considérables, de sorte que l'épuisement qui en résulte est beaucoup plus prononcé.
En outre, quand les bulles se sont ouvertes, et quand la sérosité qu'elles contenaient s'est écoulée, elles laissent, après elles, des ulcérations superficielles, qui peuvent se creuser et s'étendre, sous l'influence des contacts, des pressions, des irritations dont les ulcérations sont l'objet de la part des corps extérieurs et des vêtements; et alors ces ulcérations, devenues larges, profondes et suppurantes, ne tardent pas à créer, pour lo vieillard, une nouvelle cause d'épuisement, à laquelle il ne résistera pas longtemps. Vous porterez donc aussi un pronostic grave sur le pe?nphigus cachecticus senilis.
fiuiBouT, 2« série. ,t,
PURPURA CACEECTICA SENILIS.
Le purpura dont nous vous parlerons bientôt, et auquel nous consacrerons une leçon, est une affection qui consiste en taches hématiques, résultant d'une extravasation sanguine : le sang altéré dans sa nature, défibrinisé, déglobulisé, ayant perdu sa consistance, sa densité normale, filtre à travers les mailles des vaisseaux, devenus impuissants à le retenir, et s'épanche dans le tissu cellulaire. Il y forme des taches de dimensions variables. Ce sont quelquefois de petits points d'un rouge cuivré, ne disparaissant pas à la pression du doigt : ces taches de la dimension et de la forme des taches de rousseur^ ou lentigines, sont appelées pétéchies. D'autres fois les taches sanguines sont larges, ce sont des placards, des surfaces de plusieurs centimètres d'étendue, et de couleur lie de vin, ne disparaissant pas à la pression du doigt, formées, comme les pétéchies, par une extravasation sanguine. D'autres fois encore, il se produit, sous la peau, de vastes suffusions sanguines, sous forme de larges plaques ecchymotiques noirâtres ; ce sont de véritables ecchymoses. Verlhof a décrit cette affection sous le nom de morbiis inaculosus.
Or lepurpuracachecticasenilis étant le symptôme de la cachexie sénile, quand une fois, il s'est produit, persiste tant que dure la cachexie elle-même, et alors vous voyez sur les membres inférieurs, car ce sont eux qui en sont le siège habituel, se produire successivement, et d'une
manière continue, les lésions ecchymotiques dont nous venons de vous parler. Il y a là une permanence successive de productions ecchymotiques, sous forme de pétéchies et de taches purpuriques, indiquant une altération du sang, et une véritable désorganisation, dans une constitution oii la nutrition ne se fait plus que d'une manière défectueuse, et qui est profondément atteinte dans sa force et dans sa vitalité. Par conséquent, vous aurez à porter un pronostic sérieux sur cette affection purpurique, symptôme de la cachexie sénile, et dont la durée n'est le plus souvent limitée que par la vie même du malade.
PRURIGO SENILIS.
Il y a un prurigo parasitaire^ un prurigo herpétique, un prurigo purement nerveux, consistant en une véritable hyperesthésie des ramuscules nerveux qui se terminent dans les papilles de la peau. Cette dernière forme de prurigo, très commune aux parties génitales, dans les deux sexes, est connue sous le nom de prurit mdvaire, anal, scrotal, génito-crural. Nous avons dit, dans notre premier volume, que cette dernière forme appartient peut-être au lichen, plutôt qu'au prurigo. Mais telle n'est pas ici la question. — Il y a encore un prurigo cachectique senilis, décrit par tous les auteurs. Il siège de préférence aux membres inférieurs. Ses larges papules y sont disséminées; et il y détermine des démangeaisons vives, atroces insupportables, plus intenses la nuit que le jour, et qui sont pour les malheureux vieillards, une cause perma-
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nente et invincible d'agiLaLion, de souffrance et d'insomnie. Ce prurigo, d'abord symptôme de la cachexie sénile, ne tarde pas à devenir un de ses agents et une de ses causes, ou plutôt une des causes de son aggravation. Car, ne laissant au malade ni trêve, ni repos, ni sommeil ; il lui enlève, par cela même, l'appétit ; et quand le vieillard ne répare plus ses forces par une alimentation suffisante, il ne tarde pas à succomber. — Le prurigo senilis est donc, comme vous le voyez, une affection sérieuse, et sur laquelle j'appelle toute votre attention. Il ne guérit que difficilement ; le plus souvent il reste le triste et douloureux compagnon des derniers jours de la vie.
RUPIA SENILIS.
Le type de toutes les affections cachectiques est le rupia ; il en est la personnification la plus sérieuse et la plus redoutable. Je ne dois pas vous faire ici l'histoire du rupia; vous la trouverez dans notre premier volume; je n'ai qu'à vous signaler cette grave affection, relativement il la cachexie sénile, dont elle est trop souvent une des manifestations, en même temps qu'elle en devient une des causes les plus aggravantes.
En dehors de toute affection syphilitique ancienne, chez les vieillards qui, à aucune époque de leur vie, n'ont jamais payé le plus léger tribut à la diathèse syphilitique, non plus qu'à la diathèse herpétique, vous trouverez assez fréquemment le rupia; il existera, nous le répétons, son pas comme le dernier écho, et comme les dernières
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et les plus dangereuses lésions de diathèses qui n'ont jamais existé, mais comme le signe de la cachexie sénile à sa plus haute expression. Le rupià, c'est la désorganisation; c'est la destruction ulcérative de la peau; c'est une de ces morts partielles et successives, que subit le vieillard, avant de mourir tout à fait. Ses forces vitales sont plus ou moins anéanties ; les fonctions physiologiques ne s'accomplissent plus, chez lui, que d'une manière incomplète ; la réparation ne se fait plus que d'une manière insuffisante ; la peau participe à la détérioration générale ; sa vitalité s'est amoindrie ; ses sécrétions sudorale, sébacée, se sont taries ; elle n'a plus son humidité, son élasticité, sa souplesse, sa chaleur d'autrefois; elle s'est amincie, et c'est dans ces conditions qu'elle devient le siège des ulcérations atoniques et désorganisatrices du rupia.
Le rupia cachectique se présente sous trois formes : tantôt les croûtes sont épaisses, et constituent ces saillies coniques, arrondies, larges de base, stratifiées, composées de plusieurs couches superposées, circulaires, de moins en moins larges, à mesure qu'elles sont plus élevées, et se présentant sous l'aspect des masses noirâtres, coniques, pyramidales, que l'on a comparées, soit à des écailles d'huîtres, soit à des boucliers antiques. C'est le rupia, dans tout son développement, que l'on a appelé, pour cette raison : Riipia proeminens.
Tantôt les croûtes ont moins d'épaisseur, elles sont moins saillantes, plus aplaties, moins volumineuses; c'est le rupia simplex. Enfin, dans une troisième forme, la bulle du rupia contient une sérosité noirâtre, et quand elle s'est rompue, elle laisse à nu une véritable escharre gangréneuse du derme, profonde quelquefois et longue
à s'éliminer, en raison du peu de réaction qui se produit dans les parties circonférentielles, en raison aussi du mauvais état général; c'est le rupia escharrotica.
Quelle que soit celle de ces trois formes que revête le rupia, il devient, pour le vieillard, une cause des plus sérieuses complications. La sanie purulente qui s'écoule des ulcérations achève de l'épuiser, en même temps qu'elle l'empoisonne par son odeur infecte : les moindres mouvements sont excessivement douloureux, par le fait des adhérences que contractent les ulcérations avec les vêtements ou les draps de lit; l'appétit se perd complètement; le sommeil est impossible; la fièvre hectique s'allume etle malade meurt dans l'épuisement et le marasme.
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