DIAGNOSTIC DU GENRE

1° Une afTection avec laquelle l'érythème offre certaines analogies d'apparence est Yérysipèle. On trouve dans Térysipèle, en effet, la coloration rouge de l'érythème, disparaissant sous la pression du doigt; mais cette rougeur, au lieu d'être diffuse, s'arrête nettement, et tranche sur les parties saines, non seulement par la différence de la couleur, qui est violacée dans l'érysipèle, mais encore par une légère élévation de la peau, par un véritable bourrelet à bords festonnés, qu'on ne trouvera jamais dans l'érythème. En outre, les parties malades sont le siège d'une sensation de tension bien plus douloureuse que dans l'érythème, et presque toujours on pourra constater l'existence d'adénites multiples. A ces caractères physiques, déjà bien suffisants pour différencier les deux affections, on peut ajouter les signes fournis par l'état général.

L'érythème, avons-nous dit, est apyrétique dans la plupart des cas, tandis que, dans l'érysipèle, il y a toujours un ou plusieurs frissons suivis d'une élévation notable de la température, des symptômes gastro-intestinaux, anorexie, vomissements, constipation, étatsaburral de la langue; chez certains sujets, du délire, del'ataxie, ou un véritable état adynamique, comme dans la fièvre typhoïde. Tous ces signes, que nous ne pouvons que rappeler, suffiront pour différencier les deux affections, à leur période d'état. Une fois la rougeur passée, on n'observera que dans l'érysipèle une desquamation en larges plaques, bien différentes des lamelles furfuracées, qui n'existent pas môme toujours dans l'érythème. Enfin

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l'érysipèlo seul, (lans ses formes phlycténoïdes, phlegmoneuses, œdémateuses, gangreneuses, pourra donner lieu à des ulcérations, à des escharres de la peau ou à des phlegmons.

2° Le diagnostic avec la rougeole se basera sur l'aspect des taches, qui, dans la rougeole, sont déchiquetées, plus disséminées, plus généralisées que dans l'érythëme ; en outre, la coexistence de la bronchite, du catarrhe nasal et oculaire avec l'éruption, les crachats nummulaires, la tuberculisation possible, sont des caractères qui appartiennent en propre à la rougeole.

3° La scarlatine a aussi ses grands traits, qui permettront de la reconnaître. Son angine du début, la gravité de ses prodromes, l'élévation énorme de la température au moment de l'éruption, la couleur rouge foncé, la teinte framboisée, la disposition en larges plaques qui la caractérise, l'albuminurie qui l'accompagne presque toujours, et enfin la desquamation par lambeaux épidermiques étendus, suffiront pour éviter une erreur et une confusion.

4° Avec la roséole^ le diagnostic pourra être plus difficile. En effet, cette éruption saisonnière caractérisée par l'apparition de petites taches érythémaleuses, sans réaction g-énérale, sans fièvre, sans malaise, en imposera quelquefois. On peut cependant assigner à la roséole, comme caractères distinctifs : la fugacité de l'éruption, qui ne dure ordinairement qu'un ou deux jours, et sa généralisation plus grande que dans l'érv- Ihème.

ERYTHÉME. 30!

5° Wilson appelait eczéma muqiieux l'érythème intertrigineux, accompagné de sécrétion purulente. Cette dénomination est des plus défectueuses ; elle implique une ignorance absolue de la façon dont se produisent les exsudais dans les deux affections. Dans V eczéma, la sécrétion se fait dans de petites vésicules, qui se crèvent, ou dans lesquelles le liquide se concrète; de là des croûtes. Dans l'intertrigo, il n'y a jamais de croûtes ; le liquide s'exhale de toute la surface érythémateuse, et s'évapore, comme la sueur, sans laisser de traces. En outre, l'érythème intertrigineux guérit ordinairement très vite par des moyens simples, tandis que l'on voit l'eczéma procéder par poussées successives indéfinies, et résister souvent très longtemps aux traitements les mieux entendus.

6° La lymphangite, surtout dans sa forme dite réticulaire, donne à la peau une coloration rosée, qui pourrait être prise pour un érythème. Mais en y regardant d'un peu plus près, au besoin en s'aidant d'une loupe, on recoanaitra la disposition arborescente des lymphatiques enflammés. En outre, l'adénite est constante dans la lymphangite, ce qui n'a pas heu dans l'érythème.

l^L'urlicaireofïre, avec certains éry thèmes, avec l'érythème papuleux en particuher, un rapport de cause qui pourrait induire en erreur sur le genre de la maladie ; l'éruption des papules rosées, blanches au centre de l'urticaire, succède, en effet, très souvent à l'ingestion des mêmes ahments qui, chez d'autres individus, produisentlcsérythèmes papuleux, mentionnés plus haut. Rappelons, comme signe distinctif, que l'érythème est absolument indolore, tandis que l'urticaire, comme son

nom rindique, est constamment accomjDagiiéo d'une sensation de démangeaison très désagréable, insupportable même, d'une urlication véritable! Les lésions sont, en outre, beaucoup plus fugaces^ et disparaissent souvent en quelques heures dans l'urticaire.

8° Le purpura a pour lui un signe si caractéristique qu'il suffit à lui seul pour établir le diagnostic différentiel des deux affections ; ses taches violacées, produites par l'extravasation sanguine, restent fixes et ne disparaissent pas à la pression du doigt.

9° Enfin il est une maladie très rare de notre temps, et dans nos climats, dont les lésions cutanées pourraient être prises pour de rérytlième ; nous voulons parler de la lèpre. Les taches de la lèpre, au lieu d'être rouges ou rosées, sont cuivrées, fixes, recouvertes d'une desquamation lég-ère, et ne disparaissent pas à la pression. En outre on constate, à leur surface, un signe qui manque absolument dans toutes les affections que nous avons mentionnées, aussi bien que dans l'érythème, c'est l'anesthésie complète de la peau.

DIAGNOSTIC DE LA NATURE DÉ l'ÉRYTHÈME.

On comprend facilement toute l'importance de cette partie du diagnostic; ce n'est pas tout que d'avoir établi à quel g-enre appartient la lésion; il faut encore savoir, si l'on veut faire un traitement rationnel, sous quelle influence cette lésion s'est développée. Aussi faut-il avoir présente à l'esprit l'étiologie complète des érythèmes, et nous ne saurions que répéter ce que nous avons dit

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à ce sujet. C'est en se basant sur le siège, sur le mode d'apparition, sur les antécédents, que l'on reconnaîtra ies érythèmes de cause externe, professionnels ou artificiels. C'est en constatant les troubles généraux, la fièvre, l'état des organes digestifs, que l'on reconnaîtra les érythèmes produits sous l'influence d'excès de table, de troubles gastriques, ou de fièvre essentielle, éruptive, saisonnière. C'est en interrogeant avec soin les antécédents du malade, et son état actuel, que l'on établira la nature scrofuleuse, syphilitique ou herpétique de l'érythème.

PRONOSTIC DE l'ÉRYTHÈME.

Il en est de même pour le pronostic, dont la gravité repose tout entière sur la connaissance exacte de la cause et des symptômes concomitants. Les érythèmes de cause externe; ceux qui sont liés à un trouble gastrique ; ceux qui caractérisent les fièvres éruptives érythémateuses, sont ordinairement peu graves, en tant que lésions de la peau et que symptômes d'états pathologiques internes; ils disparaissent sans laisser de traces.

Il n'en est pas de même des érythèmes lœve ei pai^atrime qui, survenant chez un individu déjà débihté par une maladie organique, ou à la suite d'une fièvre grave, indiquent un état de dénutrition déjà avancé, et peuvent être suivis d'ulcérations de la peau de très mauvaise nature.

Enfin, de tous les érythèmes, les plus sérieux soit comme lésion cutanée, soit surtout comme symptômes d'un état constitutionnelgrave, sont ceux que l'on observe dans la scrofule, la syphilis et la pellagre.

TRAITEMENT DE l'ÉRYTHÈME.

Il est impossible de donner un aperçu général de la thérapeutique de l'éry thème; elle varie avec sa nature, et nous nous bornerons à indiquer les moyens de combattre ceux que Ton rencontre le plus souvent.

Lesérythèmes artificiels, de cause externe, cesseront d'eux-mêmes, si l'on supprime la cause externe qui les a produits ; cela va de soi.

L'érythème intertrigineux est souvent plus rebelle. Outre le repos absolu de la partie malade, l'éloignement, les unes des autres, des parties érythémateuses, et la recommandation des soins de la plus excessive propreté, on se trouvera bien de l'application de poudres desséchantes et isolantes (amidon, lycopode, bismuth) entre les parties enflammées. Si cela ne suffit pas, lotions émolhentes, bains, cataplasmes de fécule ; si, enfin, l'affection résiste à ces moyens, application sur la peau de liquides astringents, de solution alumineuse, d'eau blanche, de perchlorure de fer très étendu.

L'érythème paratrime sera combattu par des frictions avec des liqueurs alcooliques, par l'application de poudres de quinquina, de tannin, d'onguents excitants, tels que Fonguent styrax. Bien entendu, le traitement général, tonique et reconstituant, devra marcher de pair avec la tonificalion locale de la peau.

L'éry thème pernio, les engelures, doivent être soignés par des moyens analogues ; en effet, sous l'influence du

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froid prolongé, la peau aperdu sa vitalité; aussi, parmi les nombreux remèdes qui ont été proposés, ceux qui réussissent le mieux ce sont les frictions avec des alcoolats plus ou moins excitants, alcool camphré, baume deFioraventi, vin aromatique ; Feau froide, et les frictions avec la neige, agissent dans le même sens, en tonifiant la peau.

Les éryLhèmes sont-ils symptomatiques d'une digestion imparfaite, ou d'une irritation légère de l'estomac ? un vomitif, une purgation, la diète, feront cesser tous les accidents, et l'éruption disparaîtra sans traitement local.

Les crythèmcs syphilitiques ne réclament également aucune intervention locale ; ils pâlissent et disparaissent dès que, sous l'influence du spécifique par excellence, le mercure, ou l'iodure de potassium, l'état général a été modifié.

Il n'en est pas de même des érythèmes scrofuleux ; non seulement on leur opposera un traitement g^énéral, dans lequel on prescrira les amers, les iodiques, l'huile de foie de morue, le sirop d'iodure de fer ; mais encore un traitement local, qui aura pour but de provoquer une inflammation substitutive de la peau, sur les points malades. Vous me voyez, dans ces cas, employer la teinture d'iode (^n applications répétées, ou mieux encore, une liommade que nous formulons ainsi :

Axongc 20 grammes.

Hiiodure de mercure. . . . 10 ou 20 grammes.

Nous étendons une couche de cette pommade sur la partie érylhémateuse. Le lendemain, elle a produit une éruption artiricielle comparable à l'impétigo, que nous

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traitons ensuite par les émollients ; plusieurs applications successives de ce topique sont ordinairement nécessaires pour remplacer la surface érythémateuse par une peau blanche et normale.

Yoici maintenant l'observation telle qu'elle a été recueillie par notre excellent interne, M. Bastard, du cas remarquable d'érytlième purpurique dont nous vous avons parlé plus haut.

ÉRYTÈME PURPURIQUE CHEZ UN MALAHE ATTEINT DE PSORIASIS.

Le nommé Dambrowitch (Ladislas), Polonais âgé de vingt-six ans, cordonnier, entre, le 17 mai 1878, salle Saint-Charles, n° 30, service de M. le docteur Guibout.

Fils d'un père mort phthisique, cethomme, d'origine polonaise, a eu dans sa jeunesse des manifestations scrofuleuses, telles que : abcès ganglionnaires en différentes régions (aine, aisselle). Néanmoins son état général a toujours été bon, et il a l'apparence d'un homme assez robuste.

Il y a quatre ans, pendant un séjour qu'il fit en Amérique, il eut une première atteinte de psoriasis, qui débuta par le cuir chevelu et la nuque, oti il resta localisé pendant dix-huit mois à deux ans. C'est alors seulement que l'affection a envahi les autres parties du corps, les bras, le tronc et les membres inférieurs. Après un traitement assez prolongé, et sur lequel le malade ne donne que de vagues indications, il a été guéri à peu près complètement, et cette guérison s'est maintenue pendant une année.

Arrivé à Paris depuis dix mois, son affection n'a pas tardé à se manifester de nouveau et à envahir les parties

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primitivement atteintes, et il entre le 17 mai dans le service de M. le docteur Guibout.

Les plaques de psoriasis sont abondantes aux coudes, aux avant-bras, sur le dos, l'abdomen et la nuque. Dans ces régions, elles affectent la forme du psoriasis nummulaire, les plaques ayant les dimensions d'une pièce de 40 sous à une pièce de 5 francs, et couvertes de belles écailles d'un blanc argenté.

Sur les membres inférieurs, les plaques sont beaucoup plus rares et plus petites ; il n'y en a que quelquesunes sur les cuisses et les mollets, et il n'en existe pas aux genoux, siège habituel du psoriasis. Elles offrent donc ici les caractères du psoriasis g-uttata.

Dès son entrée à l'hôpital, ce malade est soumis au traitement habituel du psoriasis : frictions avec l'huile de cade pure, bains alcalins, et arsenic à l'intérieur.

Après trois semaines de traitement environ, l'on voit apparaître, sur la peau des régions qui sont le siège du psoriasis, de g-randes taches de coloration foncée, et qui, au dos surtout, affectent une disposition fort singulière.

L'abdomen et le dos sont entourés, comme par un bandage de corps, par une vaste plaque, prenant depuis la base du thorax jusqu'aux phs inguinaux et descendant un peu sur les cuisses. En outre, il existe dans le dos une disposition très curieuse : à sa partie supérieure, cette grande tache se continue sous forme de deux bandes, larges d'environ trois travers de doigt, se séparant à angle aigu, pour aller gagner la partie moyenne des omoplates; elles affectent ainsi la disposition de deux cornes, ou plutôt de deux bretelles soutenant un bandage de corps.

La coloration de ces taches est très remarquable, et composée de deux éléments. En effet, il existe un élément congestif, représenté par une coloration rouge très prononcée, disparaissant à la pression, ayant en un mot tous les caractères de l'éry thème. Sur ce fond érythémateux, la peau présente une coloration brune assez foncée, ne se modifiant pas à la pression du doigt, et ayant les caractères d'une suffusion sanguine, du purpura. Il est, en outre, à remarquer que l'élément congestif, la partie érythémateuse, déborde d'environ un centimètre sur tout le pourtour, les taches purpuriques, de sorte que, dans cette petite zone, la peau présente les caractères de l'érythème pur. Ce mélange de ces deux éléments fait porter à M. Guibout le diagnostic d'érythème purpuriquc. Mais, ce qu'il y a de remarquable, c'est la disposition bizarre qu'affectent les taches, surtout sur le tronc.

Ajoutons que des taches semblables,, dans leur coloration, se sont développées sur toutes les régions atteintes de psoriasis (bras, avant-bras, cuisses, cou, etc.). De plus, il est à remarquer que sur ce fond rouge brun, formé par l'érythème purpurique, l'on aperçoit parfaitement les taches de psoriasis qui, dépouillées complètement de leurs squames, se distinguent par leur forme arrondie, leur coloration plus claire et rosée, et par ce fait, qu'à leur niveau la peau y est plus hsse et plus douce.

Dès que l'on s'est aperçu du développement de cet éry thème purpurique, les frictions avec l'huile de cade ont été suspendues, et le traitement a consisté uniquement en bains émollients, en toniques à l'intérieur. Yin de gentiane, vin de quinquina, tisane de houblon.

Au bout d'une quinzaine de jours environ, l'élément

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érythématciix avait complèlemcnt disparu. Les taches de purpura persistaient encore, mais elles avaient beaucoup pâli, et au lieu d'être d'un rouge brun foncé, leur coloration était jaunâtre, se rapprochant un peu de la teinte café au lait, analogues aux taches ecchymo tiques envoie de disparition ; indiquant, par conséquent, la résorption du sang- extravasé.

Cette pièce a été moulée sur nature par notre habile artiste M. Baretta; elle est assurément une des plus belles et des plus pittoresques de notre musée de l'hôpital Saint-Louis.

Messieurs,

C'est à dessein que j'ai rapproché l'un de l'autre l'érythème et le purpura. Ces deux affections sont, à la fois, semblables et différentes ; elles se ressemblent par leur physionomie, par leur aspect ; c'est, de part et d'autre, une coloration anormale ; la matière colorante est la même, c'est le sang- : l'une et l'autre s'offrent à nous sous la forme de taches rouges, de formes et de dimensions variables ; et ces taches, nous le répétons, sont formées par le sang ; ce sont des taches sanguines. L'une et l'autre sont , le plus souvent, indemnes de douleur locale, aussi bien que de réaction g-énérale. Toutes les deux cependant peuvent, dans une de leurs formes, constituer une fièvre éruptive ; elles peuvent être précédées et accompagnées d'un état fébrile, des troubles généraux et des désordres fonctionnels qui caractérisent une pyrcxie ; il y a une fièvre pwyuriqiie, comme il y a une fièvre érythémateme. L'une et Fautre ont une invasion rapide, une durée indéterminée; et leur déclin, à toutes les deux, est signalé par la dégradation lente et l'effacement progressif des teintes rouges qui les constituaient.

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Mais CCS deux affections n'ont pas que des ressemblances ; elles ont aussi leurs différences ; et ces différences sont assez importantes pour établir entre elles la distinction la plus nette, la mieux tranchée et la plus facile à saisir.

Elles consistent, nous l'avons dit, en colorations sanguines anormales, disséminées sur toute la superficie de la peau, ou le plus souvent limitées à une seule région.

Or, dans l'éry thème, celte coloration est vive, d'un rouge clair, rosée. Dans le purpura, au contraire, elle est d'un rouge mat, foncé, vineux, violacé.

Dans l'érythème, le sang engorge les vaisseaux capillaires du derme ; il les congestionne ; et c'est cette congestion active, inflammatoire, qui produit la coloration rouge, vive et rosée de la peau. Dans le purpura, le sang s'est extravasé, il est sorti des vaisseaux ; il s'est infiltré dans la trame dermique et dans le tissu cellu-' laire sous-cutané; et c'est le sang, ainsi extravasé. ainsi épanché en nappes plus ou moins étendues, qui forme les colorations violacées, fixes et sans changement sous l'action du doigt, que nous constatons, et qui le caractérisent.

L'érythème est donc une maladie essentiellement active, congestive et inflammatoire ; le purpura, au contraire, est une affection atonique ; et quand, dans l'une de ses formes, dans la forme aiguë du purpura simplex, l'inflammation s'y rencontre , elle n'y joue qu'un rôle eft'acé ; et du reste ce n'est là qu'une inflammation bâtarde ; c'est l'inflammation de l'anémie, de Fliydroémic. de l'affaiblissement organique et constitutionnel; ce n'est pas une véritable phlegmasic.

L'érythème est non seulement en lui-même, et par lui-même, une inflammation locale, il est encore, excepté toutefois dans ses deux formes malignes et dans ses manifestations diathésiques, le symptôme de troubles intérieurs, aigus, passagers, ayant le caractère fébrile et inflammatoire. Le purpura, au contraire, n'a par luimême aucun caractère de phlegmasie locale ; et son expression séméiologique, quelquefois rhumatismale, est plus souvent celle de la détérioration des forces ; de l'altération du sang ; de rafi"aiblissement général, quand ce n'est pas celle d'une cachexie consommée.

Telles sont, esquissées à grands traits, considérées en elles-mêmes, et dans leur valeur symptomatique, ces deux affections que nous avons rapprochées l'une de l'autre, afm de mieux faire ressortir, dans une étude comparative, leurs caractères de ressemblance et de dissemblance. Notre dernière leçon a été consacrée à l'érythème ; dans celle-ci, nous allons nous occuper du purpura. Nous allons voir ce qu'est, dans ses manifestations cutanées, dans ses diverses formes, dans ses causes et dans sa nature, cette affection dont nous avons essayé de vous faire pressentir, en quelques mots, les caractères extérieurs et la portée symptomatique.

Alibert définissait ainsi le purpura : maladie caractérisée par l'apparition sur la peau de taches d'un rouge violacé, fixes, persistant pendant sept ou huit jours, et accompagnées, ou non, de fièvre.

A cette définition répond, en effet, la forme la plus ordinaire du purpura : tout d'un coup se montrent brusquement, principalement sur les membres inférieurs, et souvent pendant la nuit, une multitude de taches plus ou moins étendues, violacées, que l'on appelle pétéchies;

GuiBOUT. 2« série. oo

elles donnant à la peau, lorsqu'elles sont très nombreuses, une coloration livide, et sont produites par l'extravasation du sang dans la trame dermique, ou dans le tissu cellulaire sous-cutané. Au bout de quelques jours, ces taches disparaissent, après avoir passé par les différentes teintes de dégradation des ecchymoses ordinaires, laissant une macule noirâtre comme trace de leur existence.

Rien de plus simple, par conséquent, que le purpura ainsi compris : mais les choses ne se passent pas toujours de cette manière. Aussi a-t-on l'habitude de décrire deux formes dans le purpura :

\° Le puiyura simplex;

2° Le purpura hdemorrhagica .