PURPURA SIMPLEX

Dans le purpura simplex, la formation des pétéchies peut être accompagnée de fièvre, d'anorexie, de courbature, tout comme dans l'urticaire, ou les éry thèmes saisonniers. Aussi Willan et Batteman lui donnaient-ils^ dans ce cas, le nom à.Q.fièvre purpurique.

D'autres fois le purpura simplex est désigné, par les mêmes auteurs, sous le nom de purpura 5me ; les taches, dans ce cas, existent seules, et sans réaction générale aucune.

■ Dans ces deux formes^ l'apparition des taches purpu-

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riques n'est accompagnée d'aucune sensation subjective ; le malade qui en est couvert n'éprouve pas de douleur, mais il peut se faire que les pétéchies se développent en même temps que des papules d'urticaire. Alors il y a, ce qui ne manque jamais dans l'urticaire, ce que l'on constate toujours, dans toute affection ayant pour lésion anatomique une papule, il y a du prurit, des démangeaisons, souvent très vives ; et dans ce cas le purpura prend le nom de purpura urticans.

Le plus ordinairement le purpura simplex offre une marche aiguë, si bien que certains médecins, M. Devergie entre autres, le considèrent comme une maladie inflammatoire, et le traitent par les émissions sanguines. Les taches se produisent tout d'un coup, en une seule fois, et disparaissent au bout de huit ou dix jours.

Dans une forme que l'on observe assez souvént, la marche de la maladie estchronique ; aprèsl'éclosion d'une première série de pétéchies^ on voit s'en produire une seconde, puis une troisième, et la maladie peut se perpétuer ainsi pendant plusieurs mois. C'est surtout chez les vieillards condamnés à l'immobilité par leurs infirmités et chez lesquels la nutrition se fait mal, que s'observe cette forme de purpura, que l'on appelle alors purpura senilis. C'est un accident, ou plutôt c'est une affection de mauvais augure, et contre laquelle les secours delà thérapeutique sont souvent impuissants; c'est aussi le seul cas et la seule forme de purpura simplex qui offrent un pronostic sérieux.

Cette môme forme de purpura, à marche chronique, à évolution successive, à durée indéterminée, se constate aussi chez les adultes et chez les enfants chétifs, malingres, mal soignés, mal nourris; elle est chez eux le

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symptôme d'un mauvais état général, d'une constitution délabrée ; aussi nous l'appellerons purjmra cacheclilis.

Ainsi dans le purpura simplex nous distinguons les formes suivantes :

Purpura sine fehrc; purpura febrilis ou fièvre purpu rique; purpura urticans.

Dans ces trois formes, la marche de la maladie est aiguë, rapide ; sa durée n'excède pas quinze ou vingt jours. La dimension des taches est variable ; ce sont tantôt de simples points, appelés pétéchies^ et tantôt ce sont des colorations disposées en surfaces plus ou moins larges, et affectant des configurations de toutes formes €t de toutes dimensions.

Il y a aussi dans le purpura simplex une forme chronique et grave par son expression séméiologique ; c'est \q purpura senilis et le purpura cachectilis.

PUBPURA BiEMORRHGICA

Dans le purpura hœmorrhagica^ ou morbusmaculosus de Yerlhof, qui nous reste maintenant à étudier, Tapparition des pétéchies est toujours accompagnée d'un état général sérieux , et d'une altération du sang, se traduisant par un tendance marquée aux hémorrhagies, non seulement sous la peau, mais encore par tous les orifices naturels; delà son nom. C'est à une véritable 'affection dyscrasique que nous avons affaire ; pendant deux ou trois jours on observe des prodromes dont l'intensité est en raison directe de la gravité de la maladie ;

un sentiment de lassitude générale, de l'abattement, de la tristesse, une perte absolue de l'appétit, le tout accompagné d'un mouvement fébrile plus ou moins fort; le pouls est rapide, et en même temps d'une extrême petitesse.

Bientôt se montrent, dans l'épaisseur de la peau et sous la peau, non seulement des pétéchies, mais de vastes suffusions sanguines ; véritables plaques eccliymotiques^ violacées et quelquefois noirâtres. En même temps se produisent des hémorrhagies abondantes, qui, ajoutées à la gravité des symptômes généraux, peuvent mettre rapidement les jours du malade en danger.

Par ordre de fréquence on observe l'épistaxis, l'hémoptysie, l'entérorrhagie, la métrorrhagie, l'hématurie et l'hématémèse. C'est pendant le cours de ces hémorrhagies que la peau sèche et aride se refroidit, que la faiblesse va jusqu'à la sidération des forces, et que l'on voit souvent le malade être pris de lipothymie, ou de syncope, et mourir tout d'un coup. D'autres fois, la mort ne survient qu'au bout d'un septénaire ou deux septénaires tout au plus, par anémie, par épuisement. Cette terminaison fâcheuse est malheureusement la plus fréquente dans la forme de purpura qui nous occupe : c'est chez les individus cachectisés, débilités par une mauvaise hygiène, par les privations, ou exténués par la fatigue ou les excès, que s'observe le purpura hémorrhagique ; aussi doit-on toujours le considérer comme une affection des plus sérieuses.

Appliquez ce que nous venons de dire, à propos du purpura hœmorrhagica , le type des maladies hémorrhagiques, à d'autres affections cutanées, qui, sous l'influence des mômes causes débiUtantes, peuvent aussi

revêtir le môme caractère hémorrhagique. Vous verrez alors la question du purpura hémorrhagique s'élargir considérablement, et devenir une question de séméiologie générale, sur laquelle je m'arrêterai quelques instants.

Vos traités classiques de pathologie insistent, avec juste raison, sur la g-ravité de la variole, de la rougeole, de la scarlatine à forme hémorrhagique; aussi ne ferai-je que rappeler ces faits, si importants et si sérieux.

Mais ce que l'on vous indique moins, et c'est là le point sur lequel je désire fixer spécialement votre attention, c'est que toute affection de la peau, quelle qu'elle soit, quelle que soit sa lésion primitive, à quelque genre qu'elle appartienne, peut, sous certaines influences de mauvais état général, de détérioration constitutionnelle, devenir hémorrhagique ; et alors elle revêt, par ce fait même, un caractère de malignité que vous n'étiez pas habitués à constater chez elle.

Prenez, par exemple, l'herpès zona, cette maladie, dans la plupart des cas, si simple dans son évolution et si peu dangereuse quant à ses suites. Lorsqu'elle se montre sur un vieillard déjà débilité par l'âge ou par des maladies antérieures, la vésicule, ordinairement blanche et transparente, ou légèrement troublée, devient dans quelques cas, dès le début, rouge et violacée; elle s'entoure d'une zone ou auréole rouge et violacée ellemême. Au lieu de s'affaisser, de se dessécher et de tomber, après s'être transformée en croûte, la lésion cutanée, devenue hémorrhagique, peut donner lieu à une ulcération de mauvaise nature, gangréneuse, de la peau, à fond grisâtre et sanieux, à marche envahissante, et finalement à une perte de substance qui ne guérira

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que lentement et pourra même entraîner, comme conséquence, un état d'épuisement sérieux.

D'autres maladies de la peau, plus graves en ellesmêmes que l'herpès, le pemphigus, le rupia, l'ecthyma, peuvent aussi, dans les mêmes circonstances, devenir hémorrhagiques, et se terminer, comme le zona, dans sa forme hémorrliagique, par l'ulcération, par la gangrène de la peau et la destruction des tissus. Aussi toutes les fois que vous verrez la sérosité d'une bulle de pemphigus, et le pus d'une pustule d'ecthyma, être remplacés par un liquide noirâtre ou violacé, faites vos réserves au point de vue du pronostic, et craignez la forme maligne que je viens de vous signaler.

Dans les affections papuleuses, les formes purpurines sont plus rares ; il en est une cependant qui s'observe quelquefois dans le lichen, lequel prend alors le nom de lichen lividus. Au lieu de présenter ces petites papules rouges ou rosées que vous connaissez, la peau se recouvre d'une multitude de petites sailHes papuleuses, violacées et bleuâtres; on peut dire que c'est un lichen compliqué de purpura. La maladie sera toujours plus longue . que dans le lichen simple, mais elle ne présentera pas toutefois la gravité des cas précédents.

Tels sont, Messieurs, les caractères du purpura ; du purpura simplex et du purpura hœmorrhagica, c'est-àdire du purpura sans gravité et du purpura sérieux, comphqué d'hémorrhagies qui peuvent le rendre mortel.

Le purpura existe à tous les âges de la vie : chez le vieillard, chez l'adulte, chez l'enfant.

Chez l'enfant, le purpura simplex, dans sa forme aiguë et fébrile, en d'autres termes, la fièvre purpurique, est une affection très commune ; on l'observe surtout au

printemps ; elle est sans gravité, et peut être expliquée par une simple fatigue passagère; par un état général qu'une croissance trop rapide a un peu débilité, ou par toute autre cause d'affaiblissement.

Cette forme de purpura guérit toujours dans l'espace de un à deux septénaires.

Il y a encore chez l'enfant, comme chez l'adulte et chez le vieillard, un purpura simple, c'est-à-dire non hémorrhagiqiie, mais grave par sa durée, par ses poussées, par ses évolutions successives et indéfinies et par son expression symptomatologique indiquant toujoursun état général mauvais.

Il y a chez l'adulte, et chez le vieillard, un purpura dont les manifestations coïncident avec des atteintes rhumatismales, articulaires et musculaires, à forme subaiguë, et que, pour cette raison, on appelle purpura rhumatismal.

Il y a enfin, dans les trois âges de la vie, un purpura hémorrhagique qui est toujours très sérieux.

Ce purpura, d'après, M. Bouchut, peut se produire en dehors de toute influence débilitante ; alors il est le résultat d'une altération spontanée des éléments du sang. . Il s'explique par une diminution des globules rouges; par l'augmentation absolue et relative des glo ■ bules blancs, et par la diminution, plus ou moins considérable, delà fibrine.

Le purpura hémorrhagique est caractérisé par des taches hématiques, grandes et petites, de la peau; par des ecchymoses sous-cutanées ; par des épistaxis et par des hémorrhagies se produisant à la surface de toutes les muqueuses. M. Bouchut a signalé et décrit des hémorrhagies de la rétine ; il en a constaté, pendantla vie,

chez des enfants, au moyen de Tophtlialmoscope ; il a démontré que ces hémorrhagies paraissent et disparaissent, se produisent et se résorbent, sans donner lieu à des troubles visuels.

Le professeur Widal, du Yal-de-Grâce, a décrit, le premier, un purpura hsemorrhagica, sa7îs taches sur la peau. Il en rapporte un cas très intéressant observé par lui chez un de ses malades du Val-de-Grâce. Ce malade succomba, dans son service, à des hémorrhagies répétées par les fosses nasales, par les bronches, par l'estomac et par l'urèthre ; il avait été constamment exempt de fièvre ; son pouls était à 60 pulsations ; par conséquent il était impossible de reconnaître chez lui une fièvre typhoïde à forme hémorrhagique. Bien qu'aucune tache purpurine n'ait existé sur sa peau, il fallut bien admettre et diagnostiquer un purpura hasmorrhagica sans taches purpurines, seul diagnostic possible, en présence de l'apyrexie et de ces hémorrhagies multiples qui, par leur abondance, ne tardèrent pas à causer la mort du malade. Nous croyons devoir rapporter en détail l'observation très intéressante de ce fait unique dans la science, ainsi que les réflexions dont le professeur Widal en a fait suivre l'exposé.

Cornue, soldat aux cavaliers de remonte, âgé de vingt-quatre ans, est entré à l'hôpital du Gros-Caillou le 13 juin dernier.

Ce miUtaire, avant son entrée à l'hôpital, n'a jamais été malade et n'a soufi*ert d'aucune affection morale, telle que nostalgie, chagrin, etc. Depuis six jours, il éprouvait de la céphalalgie, de la lassitude, avec d'abondants saignements de nez. Au moment de son entrée dans nos salles, sa figure exprime la stupeur typhoïde;

prostration très marquée, céphalalgie frontale, épistaxis. Langue d'un rouge vif à la pointe et sur les bords, très sèche; anorexie, constipation. Nulle tache sur la peau, nul trouble nerveux. Rien du côté du cœur, quelques râles sibilants et ronflants disséminés dans la poitrine. Température 38,7; 66 pulsations.

Dès le lendemain de son entrée, le malade est pris d'une hématurie notable; le microscope démontre la présence de globules sanguins dans l'urine. Les épistaxis se répètent à tout moment. Le ventre est ballonné, douloureux à la pression dans les fosses iliaques. Constipation. Même état général. Fièvre.

Pendant les deux jours suivants, l'épistaxis et l'hématurie persistent. L'abattement s'accentue de plus en plus. (Potion avec 1,50 de perchlorure de fer, vin de cannelle additionné de 60 grammes d'alcool. Lavement purgatif.)

Le 17. Nouvelles épistaxis et cessation de l'hématurie ; même état général, pas de selle (seigle ergoté, 1 gr. 50 en trois doses).

La température, qui j usque-là avait flotté le matin entre 38 et 39,1, le soir entre 38,7 et 39,9, tombe subitement à 37 et le pouls à 60.

A partir de ce moment, la fièvre ne reparait plus.

Le 18. On a dû recourir au tamponnement des fosses nasales,, tant l'épistaxis était rebelle. Continuation du seigle ergoté et de la potion alcoolique.

Le 20. Plusieurs vomissements renfermant du sang à moitié dégénéré, d'une coloration brun noirâtre. Stupeur et j)rostration de plus en plus marquée. Pouls petit à 54 pulsations. Aucune tache hémorrhagique sur la peau.

Le 21. Nouveaux vomissements do sang- et vomissement de tous les aliments ingérés. Constipation persistante, ventre gros et dur ; bruits du cœur faibles, avec léger souffle systolique à la base, phénomène résultant sans doute de l'anémie de plus en plus marquée dont le malade est atteint. Quelques râles sibilants dans la poitrine. Pas de matité à la percussion. Température toujours à 37. Pouls faible à 58 pulsations.

Les vomissements sanguinolents continuent les jours suivants, l'épislaxis reparaît, mais avec moins d'abondance. L'adynamie s'accentue de plus en plus ; le malade accuse une céphalalgie violente et de vives douleurs abdominales, dues sans doute à la constipation opiniâtre, sur laquelle les lavements purgatifs n'ont pas de prise. L'huile de ricin administrée à l'intérieur a été vomie immédiatement. JNi les boissons gazeuses ni le perchlorure de fer ne parviennent à arrêter les vomissements.

Le 26. Treize jours après son entrée à l'hôpital, le malade vomit du sang, son pouls ne bat plus que 48 fois, sa temp ératurc est toujours à 37 ; il est plongé dans une adynamie profonde et meurt dans la soirée,

Autopsie. — Cavité crâniemie. — Méninges très injectées, très rouges. Un peu d'œdème à la base. Pas de granulations cependant, pas d'adhérences. On détache facilement les enveloppes. Rien d'anormal dans la substance cérébrale. En somme, le cerveau ne présente rien de remarquable, si ce n'est l'injection des méninges.

Cavité thoracique. — Pas de Hquide dans les plèvres. Quelques adhérences légères au sommet gauche. Pas de tubercules. Les lobes inférieurs des deux côtés présententdes plaques d'unrougenoirâtre, à bords très limités,

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que l'on ne peut prendre pour des signes d'hyposlasc. En effet, quand on fait une incision, on voit facilement que les bords en sont très bien limités, que ces lésions n'existent que par place, quoique ayant une certaine profondeur. Ce sont de véritables hémorrhagies, des infarctus

Le cœur ne présente rien de remarquable. Son volume est normal. Il ne contient aucun caillot. Les valvules sont intactes.

Cavité abdominale . — Foie volumineux, gras.

Rate assez volumineuse, ne présentant rien d'anormal.

Rehis très volumineux, environ trois fois aussi gros que normalement.

Toute la substance en parait comme boursouflée. Leur consistance est molle. Quand, après les avoir incisés par le milieu, on les pose sur la table, ils s'affaissent et s'étalent en quelque sorte, ne présentant plus aucune forme bien nette. Çà et là, surtout dans le rein gauche, où se rencontrent les lésions, on voit des points noirâtres de toutes dimensions, depuis le volume d'un grain de millet jusqu'à celui d'une fève. Les bords en sont nettement limités. Ils ont une profondeur à peu près égale à leur largeur. Ce sont de véritables noyaux noirs, au milieu de la substance qui est rouge pâle. Il est assez difficile de décortiquer les reins, surtout le gauche, dont la capsule se déchire facilement. A la surface du rein lui-même, on aperçoit des îlots noirâtres bien limités, qui sont comme ceux de l'intérieur des infarctus, dont l'existence explique facilement les hématuries survenues dans le cours de la maladie.

Rien de remarquable dans les urétères.

La vessie, qui est à moitié pleine et contient environ 500 grammes d'un liquide de couleur foncée, est normale, et ne présente aucune tache.

L'intestin grêle tout entier est injecté fortement. On rencontre partout des arborisations, principalement aux environs de la valvule iléo-caecale. Les plaques de Peyer, quoique injectées, ne présentent cependant aucune ulcération. Le gros intestin présente une muqueuse boursouflée, injectée sans ulcération.

L'observation qui précède offre cela de particulier que, malgré les hémorrhagies multiples survenues dès les premiers jours (épistaxis, hématurie, hématémèse), et grâce à l'absence des taches purpurines de la peau, la maladie ressemblait moins à un purpura qu'à une fièvre typhoïde. Tout en effet parlait en faveur de cette dernière affection : la stupeur, la prostration, la marche progressivement ascendante de la courbe thermométrique, l'épistaxis du début, etc. 11 est vrai que la diarrhée a fait défaut, mais la constipation n'est pas rare dans la fièvre typhoïde, et d'ailleurs le ventre était météorisé et douloureux à la pression. Il est vrai encore qu'on n'observe pas communément de l'hématurie dès le premier septénaire de la dothienentérie, mais le fait n'est pas sans exemple, et, en l'absence de toute tache sanguine sur les téguments , on ne pouvait songer à imputer au purpura l'ensemble des phénomènes typhoïdes présentés par le malade.

Enfin il n'y a pas jusqu'à la chute rapide de la température qui ne pût être imputée dans les premiers moments à l'effet réfrigérant déterminé par les hémorrhagies, ainsi que cela s'observe d'habitude après les g-randes pertes de sang qui surviennent dans le cours de

certaines fièvres typhoïdes. Mais c'est la persistance môme de Fapyrexie qui leva nos doutes et nous fit pencher, dans les derniers jours, vers l'existence d'un purpura, malgré l'absence des taches sanguines sur la peau. Si ces taches s'étaient montrées, le diagnostic n'aurait pu rester indécis un seul instant, et c'est dans cette absence de taches que réside l'anomalie du fait que nous venons de rapporter.

Les recherches auxquelles nous nous sommes livrés ne nous ont fait découvrir aucun fait analogue dans les auteurs. Toujours et partout les taches purpurines de la peau marchaient de front avec les hémorrhagies internes, et ce sont ces taches qui, pour tous les auteurs classiques, constituent en quelque sorte le signe pathognomonique du purpura. Notre observation démontre qu'à la rigueur les taches cutanées peuvent faire défaut; que leur absence n'implique nullement celle du purpura,, et que les hémorrhagies multiples qui éclatent, dès les premiers jours d'une affection à forme typhoïde, doivent faire penser au purpura, alors même que la tache classique fait défaut sur les téguments. En un mot, il peut y avoir un purpura sans taches purpurines, comme il y a des rougeoles sans éruption rubéolique.