EXAGÉRATION DES HÉMORRHAGIES NORMALES

J'appelle hémorrhagies normales, d'abord, et en premier heu, celles que la nature a établies, celles qui sont nécessaires à la santé et qui sont l'accomphssement d'une fonction physiologique. Ainsi en est-il du flux menstruel, et des lochies après l'accouchement. Eh bien! chez l'hémophiHque, vous verrez l'écoulement des règles subir quatre atteintes différentes : tantôt la perte san-

guinc s'opère pencUiiit le nombre de jours habituel, c'està-dire pendant trois à six jours, mais en quantité beaucoup trop considérable; c'est une véritable et abondante métrorrhagie; tantôt le nombre de jours pendant lequel durent normalement les règles est doublé, triplé ; il y a des hémophiliques dont les règles durent, chaque mois, de quinze à vingt jours. D'autres fois les règles ne durent que ce qu'elles doivent durer, mais elles reviennent deux fois par mois. Les apparitions menstruelles se suivent après des intervalles de huit à douze jours seulement; d'autres fois encore l'écoulement sanguin ne cesse pas; il est continu ; c'est un suintement incessant, et qui se prolonge ainsi pendant un temps indéfini.

Les lochies sont un autre écoulement sanguin physiologique. Si la nouvelle accouchée nourrit, les lochies durent de trois à six jours ; si elle ne nourrit pas, elles se prolongent pendant dix à quinze jours environ.

Chez l'hémophilique, les lochies, au lieu de n'être, comme à l'état normal, qu'un suintement, sont un véritable flux abondant ; ensuite leur durée est indéterminée.

J'appelle encore, et en second lieu, hémorrhagies normales celles qui résultent d'un traumatisme chirurgical quelconque, d'une appHcation de sangsues. Dans ces cas, chez rhémophihque, les téguments incisés par l'instrument tranchant, ou bien ouverts par la morsure de la sangsue, ne cessent pas, pendant un temps très long, de fournir du sang, et ce sang bien souvent ne peut être arrêté ; son écoulement est si abondant et si prolongé que les forces du malade en sont épuisées, que sa vie même peut être compromise. Vous verrez quelquefois une morsure de sangsue devenir une source

HÉMOPHILIE. 549

d'hémorrhagie intarissable. J'ai vu chez une jeune fille hémophilique l'avulsion d'une dent causer une hémorrhag'ie à l'occasion de laquelle je fus appelé, et ce n'est qu'au bout de plusieurs heures, et après les efforts les plus variés et les plus énergiques, que je pus enfin mettre un terme à cette hémorrhag-ie qui épuisait la malade.

La conséquence pratique de ces faits, c'est que, chez un hémophilique, il faut, autant que possible, s'abstenir de toute intervention chirurgicale; respectez toujours l'intégrité de la peau et des muqueuses, car le moindre écoulement sanguin que vous déterminerez pourra devenir une hémorrhagie incoercible. L'application d'un vésicatoire produit quelquefois, comme chez la malade couchée au numéro 50 delà salle Henri IV, une exhalation sanguine, abondante, qui s'opère à la surface du derme mis à nu, et que l'on a souvent beaucoup de peine à maîtriser.

UÉMOIlRnAGIES ANORMALES

Une première espèce d'hémorrhagies hémophiliques consiste donc dans l'exagération des écoulements sanguins physiologiques, ou provoqués artificiellement.

Mais l'hémophiHe est . encore caractérisée par d'autres hémorrhagies anormales sous tous les. rapports, et quanta leur siège, et quant à la quantité de sang exhalé ou extravasé.

Ainsi vous verrez des exhalations sanguines se pro-

duire à la surface des gencives eL de la muqueuse buccale ; vous verrez des épistaxis tellement répétées, ou tellement abondantes, que vous en concevrez une juste inquiétude pour la santé, je dirai même pour la vie du malade ; vous verrez des hémoptysies qui vous feront craindre la tuberculose pulmonaire, et qui ne sont que les conséquences de l'hémophilie. Yous verrez des hématémèses qui vous feraient appréhender un ulcère simple del'estomac, ou même un cancer stomacal ulcéré, si d'autres symptômes ne vous les montraient pas comme étant la conséquence de l'hémophilie.

L'hémophilie donne lieu encore à des flux sanguins intestinaux, habituels, prolongés, et qu'il ne faut pas confondre avec des flux hémorrhoïdaires, qui n'existent jamais dans Thémophilie. Il y a aussi des pissements de sang, dont la source remonte quelquefois jusqu'aux reins, ou seulement jusqu'à la vessie. Ainsi toutes les ouvertures naturelles peuvent fournir du sang, exhalé à la surface des muqueuses.

Une autre source d'hémorrhagies dans l'hémophilie^ c'est la peau. Elle devient le siège, comme dans le purpura, de pétéchies, de taches d'un rouge vineux foncé, constituées par du sang extravasé.

Mais il y a dans l'épaisseur de la trame dermique, et •dans les mailles du tissu cellulaire sous-cutané, d'autres -espèces de taches sanguines. Ce sont des taches noires, des taches ecchymotiques, de véritables ecchymoses, caractérisées par leur coloration d'un noir bleu foncé, et «nsuite par la dégradation progressive de leurs teintes, à mesure que le sang extravasé se résorbe. Ces ecchymo • ses sont quelquefois très nombreuses ; ce sont des traumatismes; elles existent principalement aux membres

HÉMOPHILIE. 551

inférieurs, aux talons, sur le devant des jambes, au niveau des hanches et des sailHes trochantériennes, dans la région sacrée, aux coudes, en un mot, sur toutes les parties exposées à recevoir des chocs, et qui servent de base de sustentation et de point d'appui au corps dans ses divers mouvements. Le moindre choc, un contact un peu fort, la moindre pression sur la peau, un vêtement trop serré, suffisent pour produire une ecchymose. De sorte que la peau est toute marbrée, toute mouchetée, toute bigarrée de taches vineuses, qui sont des pétéchies, et de taches noirâtres, qui sont de véritables ecchymoses.

Telles sont, messieurs, les liémorrhagies qui caractérisent l'hémophilie; mais ce n'est pas tout.

Ces hémorrhagies ne sont point des accidents ; elles ne constituent pas, dans l'hémophilie, un état morbide accidentel et passager; elles constituent, au contraire, l'état habituel, j'oserais presque dire l'état normal de la personne hémophilique ; c'est ainsi que se passe son existence; c'est ainsi que notre malade du numéro 50, salle Henri IV, a vécu depuis l'âge de six ans, époque du début de son hémophiUe.

Ces hémorrhagies ne se produisent pas toutes à la fois, ni même toutes à différentes époques, sur le même sujet. Cependant vous pouvez voir que notre malade a les membres inférieurs, cuisses et jambes, constellés de pétéchies et d'ecchymoses. Vous avez pu constater que ses règles reviennent, tantôt tous les quinze jours^ et que d'autres fois elles durent quinze jours de suite, avec une abondance extrême. Elle nous a raconté qu'un vésicatoire lui ayant été apphqué, il y a quelques années, une hémorrhagie s'était produite à sa surface ; elle a eu aussi des épistaxis abondantes et très fréquentes.

f)o2 VINGT-SEPTIÈME LEÇOiN

Chez la malade dont je vous ai parlé tout à l'heure, au sujet d'une hémorrhagie alvéolo-dentahe, les règles étaient presque continuelles : elles duraient, sous forme d'un suintement permanent, au moins vingt jours par mois.

Chez une autre jeune dame, à laquelle nous avons donné aussi des soins, les règles avaient lieu sous forme d'une perte qui pendant huit à dix jours était tellement abondante que la malade était obhgée de garder le lit. La même personne ne pouvait pas se brosser les dents sans perdre chaque fois du sang' par les g-encives. Une légère coupure qu'elle se fit au doigt, et dans laquelle aucun gros vaisseau n'avait été touché, saigna pendant plusieurs heures, et malgré les soins les plus convenables. Une égratignure, une simple écorchure étaient, chez elle, le point de départ d'hémorrhagies toujours très abondantes et très difficiles à arrêter.

Un monsieur de trente ans environ, que nous soignons actuellement, a des épistaxis qui depuis plus de six mois se répètent plusieurs fois par semaine, et chez lui auss^ la moindre lésion cutanée amène une perte de sang qui ne cède toujours qu'à la longue et avec la plus grande difficulté.

Toutes ces hémorrhagies ne relèvent d'aucun état organo-pathique ; tous les organes par lesquels elles se produisent sont parfaitement sains ; elles ont lieu sans troubles généraux , sans secousses générales , sans que la santé en paraisse atteinte autrement que par la faiblesse; c'est, nous le répétons, l'état habituel. Elles se renouvellent à intervalles plus ou moins éloignés ; lorsqu'elles se sont produites quelque part, par les voies utérines, par exemple, et qu'après plu-

HÉMOPHILIE. o53

sieurs jours d'un traitement rigoureux elles ont pu enfin être arrêtées, la malade jDeut se croire guérie. Mais son illusion n'est pas de longue durée, car de nouvelles hémorrhagies se reproduisent, par les mêmes voies ou ailleurs. Ainsi notre malade du numéro 30, après une perte qui a duré au moins dix jours, nous a fait voir une nouvelle poussée de taches pétéchiales et eccliymotiques qui s'était manifestée sur ses cuisses.

Telle est la marche de l'hémophilie. Au milieu de toutes ces pertes qui se produisent sous tant de formes diverses, après des intervalles plus ou moins éloignés, et avec une abondance variable, il n'y a, nous l'avons déjà dit, et nous devons le répéter, parce que c'est là un des grands caractères de l'hémophilie, il n'y a aucun trouble général, pas de fièvre^ pas de perte d'appétit, ni de sommeil ; en un mot, pas d'état maladif ; seulement une faiblesse en rapport avec le nombre, la fréquence et l'abondance des pertes.

Les hémophihques sont habituellement d'une constitution lymphatique. Cet état d'hémophilie peut être, chez eux, héréditaire; il peut aussi ne pas l'être; c'est le cas de notre malade. 11 se développe sous une influence qui nous échappe le plus souvent. Ainsi on le voit se déclarer pour la première fois à la suite d'une opération qui en a été le point de départ.

L'hémophihe peut durer plusieurs années, dix ans, vingt ans, toute la vie. Elle est réfractaire aux moyens de traitement locaux et généraux les plus rationnels.

Elle se guérit d'elle-même, c'est-à-dire que les hémorrhagies ne reparaissent plus vers l'âge de trente à quarante ans. Mais d'autres fois elle se termine par la mort, les forcesontétéprogressivementépuisées, la constitution

ooi VINGT-SEPTIEME LEÇON

profondément détériorée, et l'hémophilique finit par succomber à l'anémie; il s'éteint dans l'épuisement et dans la consomption. L'hémophilie est plus fréquente chez la femme que chez l'homme ; elle appartient à la première moitié de la vie, et plus spécialement à l'enfance et à la jeunesse.

NATURB DE l'hÉMOPIIILIE.

Après vous avoir montré ce qu'est l'hémophilie dans ses symptômes, et quels sont ses caractères pathog'nomoniques, nous avons maintenant à rechercher quelle est sa nature.

Il est évident qu'elle dépend d'une cause générale. Or, doit-elle être confondue avec le purpura haemorrhagica, qui, lui aussi, est une maladie générale? Non, cette confusion ne peut pas être faite, car le purpura haemorrhagica est une maladie passagère, accidentelle, dont les causes sont appréciables, qui est accompagnée d'accidents généraux, de fièvre, de troubles fonctionnels, et qui se termine par la mort ou par la guérison dans l'espace de quelques semaines.

L'hémophihe, au contraire, est un état durable, habituel, permanent, apyrétique et sans désordres fonctionnels autres que la perte, plus ou moins complète, des forces.

L'hémophilie peut-elle être confondue avec le scorbut? Encore moins. Rappelons-nous, en effet, que le scorbut est une maladie accidentelle, épidémique, accusée, non pas seulement par des hémorrhagies, mais par des ulcérations, par des altérations organiques, ce qui n'a jamais lieu dans l'hémophilie.

HÉMOPHILIE. rjo5

De même que nous vous avons fait voir que le purpura hfemorrhagica et le scorbut sont deux maladies parfaitement distinctes, ayant chacune leur autonomie et leurs caractères spéciaux, de même nous sommes obligés d'admettre que l'hémophilie est aussi une maladie à part, suigenei'is, ayant une existence morbide spéciale et individuelle qui n'appartient qu'à elle. C'est une maladie générale, constitutionnelle, diathésique ; c'est une diathèse hémorrhagique. Le purpura hœmorrhagica n'est qu'un des accidents, qu'une des manifestations, qu'un des symptômes de cette diathëse. Il y a des hémophilies sans purpura, nous vous en avons cité des cas, et il y a des purpura hémorrhagiques, comme il y a des scorbuts sans hémophilie. Le purpura hsemorrhagica, le scorbut et l'hémophilie sont trois maladies hémorrhagiques, dépendant, l'une et l'autre, d'une même cause : altération profonde de la constitution tout entière, altération profonde du sang, qui a perdu sa plasticité, qui a perdu sa proportion normale de fibrine et de globules rouges, et qui, en revanche, s'est encore appauvri par l'augmentation de ses globules blancs.

Dans le purpura hémorrhagique et dans le scorbut, cette altération est accidentelle ; elle dépend de telles et telles causes appréciables; elle est aiguë, avec une intensité actuelle plus prononcée; elle est plus ou moins rapide dans son évolution, quoique différente dans ses manifestations.

Dans l'hémophihe, cette même altération est héréditaire, native, ou bien elle s'est développée spontanément, sourdement, à l'insu du malade, sans troubles réactionncls ; elle existe avec moins d'intensité que dans l'évolution du scorbut et du purpura hœmorrhagica ; mais

elle existe comme partie intégrante, comme état habituel delà constitution, comme son idiosyncrasie innée ou acquise.

Dans les trois maladies, l'empoisonnement est le môme, seulement, il est aigu, violent, rapide dans le purpura haemorrhagica et dans le scorbut; il est lent, mais non moins grave, dans l'hémophilie ; il mine, il épuise petit à petit la constitution, au heu de la secouer violemment et de l'abattre en quelques semaines, comme dans le purpura et le scorbut.

TUAITEMEXT DE L HEMOPHILIE.

Le traitement de l'hémophilie comprend deux parties bien distinctes :

1° Le traitement des héinorrhacjies ; 2° le traitement de la diathèse hémophilique .

1° Le traitement des hémorrhagies. Qu'elles soient de cause purpurique, scorbutique, hémophilique, le traitement est toujours le même. Si ces hémorrhagies se produisent par les fosses nasales ou le vagin, tamponnez ces deux cavités, soit avec des bourdonnets de charpie sèche, ou bien de charpie imbibée d'un liquide astringent, tel que le perchlorure de fer étendu d'eau, tel que l'eau végéto-minérale, tel que la solution de tannin. Si vous l'aimez mieux, employez pour le tamponnement une vessie en gutta-percha que l'on insufilc fortement d'air, après son introduction. En môme temps, prescrivez l'immobilité, des applications de glace, les boissons hémostatiques que nous vous avons recommandées

HÉMOPHILIE. 537

plus haut. Insistez sur ces mêmes boissons, sur des applications de glace au creux épigas trique, dans les cas d'hématémèses.

2° Le traitement de la diathèse hémophilique devra être très soigneusement dirigé, et cela pendant un temps qu'il n'est pas possible de spécifier, mais à coup sûr très long. Songez que vous avez affaire à une diathèse qui peut, dans le cours d'une hémorrhagie, tuer brusquement le malade, affaibli déjà de longue main; ou, si elle ne le tue pas brusquement, qui peut, du moins^ le faire mourir petit à petit et par épuisement. Songez que le traitement d'une diathèse est toujours long, puisqu'il s'agit de renouveler du tout au tout une constitution malade.

Ce traitement de longue durée, de plusieurs années, comprendra : 1° \ hygiène : habitation à la campagne, dans un air sec, au bord de la mer, si c'est possible. Si cela ne se peut pas, on s'efforcera de pilacer l'hémophilique dans les meilleures conditions d'aération, d'insolation ; on lui prescrira l'exercice à pied, l'équitation, la gymnastique, l'escrime, l'hydrothérapie, une nourriture saine, abondante, variée, analeptique ; des vins généreux, des eaux minérales très toniques, telles que les eaux de la Bauche, de Capvern, d'Orezza, de Bussang. 2° Les médicaments. Préparations ferrugineuses variées (essence ferrugineuse de salsepareille de Fontaine ; sirop de protoiodure de fer; vin de quinquina ferrugineux d'Yvon ; pastilles au chocolat ferrugineux de Julliard). Préparations iodées (vin iodé de JuUiard; sirop de raifort iodé de Dorvault ; essence iodo-iodurée tannique (le Fontaine). Préparations de phosphate de chaux (si-

rop et vin de phosphate de chaux de Dusiirt ; sirop do phosphate de chaux de Julliard; sirop de phosphate dr^ chaux de Barbarin). Quinquina sous toutes le» formes.

Tels sont, Messieurs, les moyens que vous emploierez pour traiter l'hémophilie. Ne vous découragez pas, et ne laissez pas les malades tomber dans le découragement; soutenez leur moral; variez les médicaments ; en» un mot, montrez-vous bons cliniciens. Vous ne réussirez : pas toujours, mais vous réussirez quelquefois, car on peut guérir, sachez-le bien et quoi qu'on en dise, une diathèse : c'est difficile, c'est long-, mais on peut obtenir ce résultat avec de la science clinique et de la persévérance.

Nous allons maintenant, pour terminer cette leçon, donner la parole à notre excellent interne, M. Bastard. qui a recueilli, avec soin, l'observation de notre hémophilique, en l'accompagnant de réflexions dont vous apprécierez la judicieuse portée.

La malade, couchée actuellement au n" 50 de la salle Henri lY (service de M. Guibout), présente un cas remarquable d'hémophilie avec taches purpuriques abondantes. Au premier abord, l'on pourrait croire que l'on a affaire à un purpura hémorrhagique ; mais, à un examen plus attentif, il est aisé de se convaincre que l'on a sous les yeux un cas de diathèse hémophilique. — Ces deux affections, en effet, présentent plusieurs points de ressemblance qui peuvent les faire prendre l'une pour l'autre. Toutes deux sont caractérisées par des hémorrhag'ies abondantes et répétées, par des pétéchies et des ecchymoses plus ou moins étendues.

Mais ce qui les différencie l'une de l'autre, c'est que le purpura hcemorrhagica survient le plus souvent chez

HÉMOPHILIE. 559

les gens affaiblis par la misère, par une nourriture insuffisante, et surtoutpar l'habitation dans des lieux bas et humides. — L'affection s'accompagne de symptômes fébriles et gastro-intestinaux qui précèdent, de quelques jours, l'invasion delà maladie. Puis apparaissent seulement les symptômes caractéristiques, consistant en taches purpuriques et hémorrhagies.

Enfin la durée des accidents est relativement courte, et varie de trois semaines à plusieurs mois. En un mot, c'est, comme la définissent les auteurs, une diathèse hémorrhagique passagère, se terminant le plus souvent par la guérison ; dans quelques cas cependant la mort peut survenir par anémie aiguë.

L'hémophilie, au contraire, est une diathèse hémorrhagique ;3e7'm«ne?2?e, et le plus souvent héréditaire. Ici l'affection, alors même qu'il n'y a pas d'hérédité, se développe, sans s'accompagner d'aucun symptôme fébrile ; les sujets sont en puissance de cette diathèse, comme ils seraient sous l'influence de la diathèse scrofuleuse ou tuberculeuse. La maladie accuse le plus souvent son existence par un léger traumatisme, à la suite duquel survient une hémorrhagie remarquable par son abondance, et la difficulté que l'on a à l'arrêter. — Puis viennent les hémorrhagies spontanées par les diverses muqueuses ; le moindre choc donne lieu à une ecchymose étendue; enfin il peut exister des pétéchies en plus ou moins grande abondance. — A ces symptômes s'ajoute un état général sérieux, par suite de l'anémie qu'entraînent nécessairement les pertes de sang répétées. — Enfin, comme dans la plupart des diathèses, la durée en est très longue et la guérison ne s'obtient qu'après un traitement très prolongé.

:i60 VINGT-SEPTIÈME LEÇON

Tel est le cas de la jeune fille qui est actuellement dans les salles. — Chez elle, la dialhèse hémophilique n'est pas héréditaire. — Les parents ont toujours joui d'une excellente santé, et n'ont jamais présenté aucun symptôme d'hémophilie.

La maladie a débuté à l'âge de six ans, après une bronchite assez prolongée. — C'est alors que l'on s'est aperçu que sa peau était dans toute son étendue couverte de petites taches rouges, de pétéchies. — Cependant antérieurement elle avait déjà une tendance marquée aux hémorrhagies qui survenaient sous l'influence de la plus légère cause. — Pendant sa bronchite, des morsures de sangsues et la surface dénudée d'un vésicatoire donnèrent lieu à un écoulement de sang abondant au point de faire craindre pour les jours de la malade.

Plus tard survinrent des épistaxis abondantes et fréquentes, se manifestant sans cause apparente. — La malade a été réglée à l'âge de treize ans, et, depuis l'établissement de l'écoulement menstruel, celui-ci a toujours été d'une grande abondance et d'une durée très prolongée (dix à quinze jours). Mais en même temps les autres hémorrhagies ont totalement cessé.

D'une constitution faible et lymphatique, la malade présente un aspect profondément anémique. Les muqueuses palpébrale et gingivale sont décolorées, et il existe au cœur, à la basé, un souffle d'anémie se prolongeant dans les gros vaisseaux du cou. — La peau est le siège de pétéchies nombreuses, de la grosseur d'une tête d'épingle à celle d'une lentille, et tranchant par leur coloration foncée sur la pâleur cireuse des téguments. Ces taches, que la pression du doigt ne fait pas disparaître, existent surtout aux bras et aux membres

HÉMOPPilLIE. 06 1

inférieurs, où elles sont très rapprochées. Il y en a également sur le tronc, oii, quoique nombreuses, elles sont cependant plus espacées qu'aux membres. Depuis le début de l'affection^ ces pétécliies ont disparu plusieurs fois, mais momentanément, et au bout de quelques jours elles n'ont pas tardé à réapparaître, aussi abondantes qu'auparavant. A côté de cela la peau est le siège de suff usions sanguines étendues, d'ecchymoses situées surtout au niveau des saillies osseuses, et apparaissant sous l'influence du plus léger choc et de la moindre pression.

Deux jours après son entrée à l'hôpital, la malade a eu ses règles, qui se sont prolongées pendant douze jours, malgré le repos au lit et le décubitus dorsal, et ont constitué, par leur grande abondance, une véritable métrorrhagie.

La malade a été immédiatement soumise, par M. Guibout, à un traitement astringent, tonique, consistant en sirop d'iodure de fer, vin de gentiane, vin de quinquina, et potion contenant 2 grammes SO de perchlorure de fer.

Actuellement, et après cinq semaines de ce traitement, son état ne s'est pas beaucoup amélioré. Les pétéchies sont toujours en aussi grand nombre, et la dernière époque menstruelle a été aussi abondante et aussi prolongée que les précédentes. — On sait, en effet, que la thérapeutique a peu d'efficacité contre la diathèse hémorrhagique, qui est une affection des plus graves, à cause de son opiniâtreté, de ses fréquentes récidives et de sa terminaison, le plus souvent fatale. — Le pronostic en est d'autant plus fâcheux que les sujefs son plus jeunes et d'une constitution plus chétive, et, lors-

GuiBOUT, 20 série. on

que la guérisoii a lieu, elle n'arrive guère avant l'âge de trente ou quarante ans.

Quant à la nature de l'afTection, les auteurs ne sont pas d'accord là-dessus, Elle a été considérée par les uns comme produite par une diminution de la force de contraction des vaisseaux capillaires ; d'autres invoquent un défaut d'innervation des filets nerveux se rendant aux capillaires. — On l'a aussi attribuée à un spasme passager des petites veines, à une altération du sang, consistant pour les uns en défibrination, pour les autres en une diminution des globules rouges et une augmentation des globules blancs. Mais aucune de ces théories n'est bien démontrée, et, pour cette diathèse, comme pour beaucoup d'autres, la cause première reste inconnue.

PITYRIASIS

Messieurs,

Je vous le disais un jour, l'étude de la dermatolog-ie ménage d'étranges et singuliers contrastes. Ces contrastes ne portent pas seulement sur les lésions primitives et constitutives des dermatoses, sur leur apparence, sur leur physionomie extérieures ; elles portent encore et surtout sur leur nature, sur leur valeur séméiotique, sur leur gravité.

Nos trois dernières leçons ont été consacrées à trois maladies différentes, qui, par leurs caractères spéciaux, distinctifs et pathognomoniques , vous ont présenté, à des degrés divers, et sous des formes également diverses, la signification la plus g'rave, la plus menaçante pour la vie, c'est-à-dire l'altération du sang- et sa décomposition, avec toutes ses conséquences d'hémorrhagies, de désorganisation générale, de mgrt rapide ou d'épuisement lent et progressif de la constitution.

Aujourd'hui, nous allons être dégagés de tous ces symptômes alarmants, de tous ces accidents formidables, de tous ces pronostics fâcheux, et nous n'aurons à vous

oOi- VINGT-HUITIÈME LEÇON

entretenir que de lésions superficielles, que de caractères toujours bénins et toujours sans gravité.

Au lieu de vous parler des hémorrhagies, foudroyantes quelquefois, du purpura, des ravages épouvantables du scorbut, des dangers permanents et des accidents sans cesse renouvelés de ladiathèse hémophilique, je n'aurai à vous montrer que de simples pellicules, qu'une simple desquamation épidermique furfuracée, qu'une petite dartre farineuse, ne touchantque bien légèrement la peau» ne l'entamant jamais, ne faisant jamais qu'effleurer sa couche la plus superficielle, et n'étant, en réalité, qu'une déviation, qu'une modification temporaire, survenues dans la sécrétion de l'épiderme. Ce vice de sécrétion sera toujours limité, restreint à une région, à une surface plus ou moins étendues. Il ne sera jamais généralisé; ce ne sera, en dernière analyse, que de l'épiderme se détachant en poussière, en écailles furfuracées, en pellicules semblables à du son.

Le derme ne sera jamais épaissi; jamais, comme dans le psoriasis, il ne formera des plaques hypertrophiées et indurées; quelquefois vous le verrez légèrement rosé, d'un rouge érythémateux; le plus souvent il restera ce qu'il est normalement; sa couleur ne sera pas changée ; il deviendra seulement le siège de quelques démangeaisons.

Matériellement et en lui-même, le pityriasis n'est rien ; c'est une affection sans importance et dont, le plus souvent, on n'aurait point à s'occuper s'il n'était pas l'indice, dans certains cas, de désordres locaux et généraux, dignes de fixer toute votre attention.

Il en est ainsi en dermatologie ; les lésions les plus légères prennent souvent une importance considérable

PITYRIASIS. 565

par leur signification. Une simple petite papule trahit la syphilis; une tache vineuse dénonce la scrofule; et ici cette poussière farineuse, ce rien en soi, qui, le plus habituellement, n'est que l'effet de la plus insignifiante irritation locale, sera quelquefois le symptôme contagieux du tricophyton, ou du microsporon furfur; d'autres fois, elle manifesterale vice herpétique, ou bien elle deviendra le cachet d'une pyrexie, l'indice révélateur d'une fièvre pseudo-exanthématique.

tel est, Messieurs, envisagé de haut, d'un coup d'œil général et dans son ensemble, le pityriasis. Yous voyez que, si, par lui-même, par la lésion anatomique qui le constitue, il n'a que peu de titres à votre attention, il s'impose cependant à votre étude par son importance séméiologique. Nous allons donc le considérer de plus près et descendre dans les détails que comporte son histoire.

Le nom de pityriasis vient du mot grec irtTupov, qui veut dire : son. — Le pityriasis, en effet, a pour caractère essentiel de donner lieu à la formation d'une quantité considérable de petites squames blanches, sèches, uniquement formées par de l'épiderme et qui ressemblent assez bien à de la farine; de là le nom de dartre farineuse^ qui lui a été donné aussi. Ces squames reposent tantôt sur un derme absolument sain, tantôt sur une surface plus ou moins colorée en rouge, lorsqu'il y a inflammation du derme; d'autres fois, nous les voyons d'un jaune brunâtre et couleur café au lait^ lorsqu'elles sont symptomatiques d'une affection parasitaire.

Les avis des différents dermatologistes varient sur la nature du pityriasis : nous allons rapidement les

passer en revue, puis nous vous ferons connaître notre manière d'envisager cette affection, qui revêt desformes et des aspects si variés, suivant la cause qui l'a produite.

Pour M. Hardy, le pityriasis est le plus souvent une manifestation de la diathëse dartreuse, tenant, quant à ses caractères, de l'eczéma et du lichen. Notre •excellent maître, vous le savez, nie, comme entité morbide, l'impétigo, dont il ne veut faire qu'une des formes de l'eczéma; de même, il s'efforce de démontrer -que le pityriasis n'est aussi qu'une des formes de l'eczéma, de sorte que l'eczéma, après avoir absorbé l'impétigo, absorberait encore le pityriasis, sous prétexte que l'eczéma et le pityriasis sont deux affections squameuses. Nous protestons contre cette doctrine, avec tout le respect qui est dù à un maître éminent. L'eczéma et le pityriasis sont deux entités morbides essentiellement distinctes. L'eczéma, toujours humide, ne devient squameux qu'à sa quatrième période; et ses squames sont toujours foliacées. Le pityriasis, toujours sec, est toujours et constamment squameux; et ses squames, au lieu d'être foliacées, et de se détacher d'un fond humide, comme dans l'eczéma, sont toujours pulvérulentes, et se détachent d'un fond toujours sec.

M. Bazin décrit le pityriasis, d'abord et avant tout, comme une arthritide pouvant revêtir deux formes : <dans l'une, le pityriasis rubra^ il constate tous les caractères de l'état aigu, et il en fait une arthritide pseiidoexanthématiqiie squameuse. Dans l'autre, arthritide squameuse ordinaire^ pityriasis alba des auteurs, il reconnaît une forme chronique de l'arlhritis.

Il reconnaît que le pityriasis peut être aussi de

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nature herpétique, et il donne les caractères qui différencient le pityriasis herpétique de sa nature la plus commune qui, pour lui, est la nature arthritique : dans le pityriasis arthritique, dit-il, la lésion siège de préférence sur le cuir chevelu ; elle s'accompagne de démangeaisons, elle entraîne constamment la chute des cheveux; le pityriasis herpétique, au contraire, se rencontre sur tout le corps, mais il a, comme siège de prédilection, les parties velues. Il peut s'accompagner de démangeaisons, ou être indolore; et, lorsqu'il a duré un certain temps, il peut occasionner aussi la chute des poils, tout comme le pityriasis arthritique. J'avoue que, malgré tout le respect que m'inspire l'autorité de M. -Bazin, il me semble avoir voulu établir une distinction qui, de fait, n'existe pas; vous voyez en effet que rien ne distingue son pityriasis arthritique du pityriasis herpétique. Ils se confondent l'un et l'autre dans les mêmes caractères. Enfin M. Bazin établit, comme nous le verrons plus loin, que le pityriasis est encore parasitaire.

Devergie, dans son Traité des maladies de la peau page 263, décrit, à la suite de l'eczéma, le pityriasis rubra, qu'il confond avec l'eczéma aigu; c'est là une erreur profonde, car l'eczéma aigu, s'il occasionne ■comme le pityriasis rubra, des cuissons et des déman geaisons, produit une sécrétion, plus ou moins abondante, d'un liquide séro-gommeux, qui se concrète en croûtes minces et fohacées ; tandis que dans le pity- • riasis il n'y a jamais rien d'humide ; tout reste parfaitement sec; la seule sécrétion produite est une sécrétion épidermique.

Quant à Wilson, il décrit sous le nom de pityriasis

ruh^a^ rosea, foliacea, une affection qui peu! envahir toute la peau, et qui me paraît se rapprocher bien phis du pemphigus aigù, suivi de desquamation ou d'exfoliation, que de la maladie qui nous occupe.

Enfin Hébra admet une forme de pityriasis rubra dans laquelle tout le corps du malade est recouvert d'une couche épaisse de squames se renouvelant incessamment, et dont la production excessive peut entraîner un affaiblissement graduel, et la mort dans le marasme. Ne reconnaissez-vous pas, dans cette description, bien plutôt l'affection dont je vous ai montré dernièrement un si bel exemple, et que M. Bazin a désignée sous le nom d'herpétide maligne exfoliatrice ?

Telles sont, Messieurs, les opinions confuses et divergentes des principaux auteurs relativement au pityriasis. Cette dermatose si commune, et si simple dans ses différentes formes, vous apparaît alors comme une des maladies les plus complexes, et dont il est le plus difficile de démêler les caractères ; aussi vais-je m'eforcer de vous la décrire dans toute sa simplicité, après l'avoir dégagée des erreurs auxquelles elle a donné lieu.

Au point de vue clinique, le pityriasis peut revêtir deux formes : 1° une forme aiguë; 2° une forme chronique.

FORMËS DU PITYRIASIS

Pityriasis aigu. — Dans cette forme, la lésion de la peau peut être précédée de quelques accidents généraux que l'on peut considérer comme des prodromes et qui consistent généralement en une fièvre très peu intense, en quelques troubles gastro-intestinaux, accompagnés

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de courbature et de malaise. — Mais le plus souvent ces prodromes n'existent pas, et le pityriasis aigu apparaît d'emblée, avec tous ses caractères; c'est-à-dire que la peau se recouvre, en pleine santé, d'une multitude de petites écailles épidermiques, qui se détachent spontanément.— D'autres fois, cette période squameuse est précédée, pendant quelques jours, par l'apparition de petites plaques rouges ou rosées, d'un véritable érythème sur la surface duquel apparaîtront bientôt les squames caractéristiques. — Quel que soit le mode de début du jDityriasis, la maladie, une fois constituée, peut revêtir deux aspects différents : dans \e pityriasis ruhra^ la coloration rouge de la peau dure autant que la maladie; la peau est constellée, sur une surface plus ou moins étendue, de petites taches rouges rosées, disparaissant à la pression du doigt, sans élevure ni saillie, et dont on reconnaîtra le caractère pityriasisque par la présence des écailles furfuracées, dont elles sont recouvertes.— Dans X^è pityriasis alba^ la desquamation existe, peut-être plus abondante que dans le cas précédent; mais la peau sur laquelle on la constate est absolument normale quant à sa coloration.

Le pityriasis riibra se présente le plus ordinairement sous la forme de petites taches isolées que nous venons de décrire. C'est le jntyi^iasis maculata; d'autres fois, la disposition en est différente : les taches peuvent être très étendues en surface, comme dans le pityriasis diffusa, ou bien encore affecter la forme de lignes courbes, comme dans le pityriasis (jxjrata. Que la courbe s'accentue davantage, et que la ligne rouge prenne l'apparence orbiculaire, on aura affaire au pityriasis circinata.

:m VINGT-HUITIÈME LEÇON

Quelle que soit la disposition dos taches du pityriasis aigu, qu'il soit généralisé ou localisé^ que la peau soit rouge ou blanche, constamment il sera accompagné d'une sensation de cuisson, de chaleur, de prurit souvent assez intense. Le pityriasis aigu se montre à tous les âges, et a, comme siège habituel, la partie antérieure du tronc, ou la face interne des membres.

Sa durée n'excède, en général, pas deux ou trois septénaires : dans le cas de pityriasis rubra, la coloration de la peau pâlit petit à petit, et les squames disparaissent, lorsqu'elle a repris sa teinte normale.

PITYRIASIS CHRONIQUE

La forme chronique du pityriasis est la plus commune : c'est elle qui constitue le pityriasis alba, ou jntyriasis coinmiinis , dont certains malades souffrent pendant des années, ou même toute leur vie. Le pityriasis chronique n'est constitué que par la production exagérée des lamelles épidermiques , la peau conservant sa blancheur normale ; de là son nom de pityriasis alba chronique. Il siège, de préférence, sur les points où la peau est fine, comme au visage, ou au niveau des plis articulaires ; mai s c'est surtout au cuir chevelu ou dans la barbe qu'il acquiert son plus grand développement, et qu'il est le plus tenace. C'est alors que, dans les cas où il est intense, l'on voit tomber, de la tête des malades atteints de cette gênante affection, des multitudes de petites squames furfuracées, connues vulgairement sous le nom de pellicules^ et qui recouvrent les habits. On comprend combien le pityriasis chronique

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peut entraîner de désagréments dans certaines classes de la société, surtout chez les femmes élégantes et soigneuses de leur personne. Lorsqu'il a duré un certain temps, les cheveux deviennent malades, et ils finissent par tomber à leur tour. La guérison, dans ces cas, ne s'obtiendra, le plus souvent, qu'au prix du sacrifice de la chevelure ; il faut absolument la couper au niveau du cuir chevelu, pour être à même d'employer avec efficacité des topiques qui, sans cela, resteraient inutiles.

Une autre espèce, un peu moins fréquente, mais non moins tenace, de pityriasis chronique, c'est le pityriasis •parasitaire ; nous nous en occuperons lorsque nous parlerons de la nature et des causes du pityriasis.

Telles sont les deux formes du pityriasis dans lesquelles, vous le voyez, nous avons fait rentrer toutes celles qui ont été admises par les auteurs. — lime reste maintenant à vous entretenir de la nature de cette affection, ce qui nous fournira, en même temps, l'occasion de vous en indiquer les causes.

NATURE DU PITYRIASIS

La variété la plus simple du pityriasis, celle que nous avons à peine mentionnée, tant elle nous paraît peu mériter le nom d'une maladie, est \q pityriasis simplex^ ou dartre farineuse ; il ne consiste qu'en une desquamation très superficielle et peu durable de la peau du visage ou d'autres parties du corps exposées à l'action de la chaleur solaire, à l'action du froid, du vent ou d'une cause irritante quelconque. — Il résulte donc d'une action purement locale.

Quant au pityriasis ruhra^ nous le considérons, en raison de son mode d'évolution et des symptômes qui l'accomiDagnent, comme un pseudo-exanthème. Il appa- j raît, comme d'autres afîections cutanées, dont nous le rapprochons, l'impétigo ou certains érythèmes par:, exemple, sous l'influence d'excès alcooliques ou autres, des variations de température ou des changements de saison, sous l'influence du printemps principalement.

Le pityriasis alba communis, dans sa forme chronique, doit être considéré comme une des manifestations les plus fréquentes de la diathèse herpétique. Chez près—" que tout le monde, on rencontre un peu de pityriasis du i, cuir chevelu, qui passe inaperçu par les soins de toi--| lette les plus simples : mais lorsqu'il existe avec les dé--| mangeaisons intenses et avec l'abondance de desqua-mation dont nous avons parlé plus haut, on pourra, sanss crainte d'erreur, affirmer l'existence de la constitution! dartreuse, quand bien même il n'en serait que la seule ^ manifestation.

Enfin le pityriasis peut se rencontrer dans un tout* autre ordre de circonstances : il peut être parasitaire;; et, dans ce cas, il est symptomatique de la présence, dans ^ la peau, de deux parasites végétaux difl'érents : du mi- crosporo7i fur fur et du tricophyton.

Dans le premier cas, le champignon microscopique • et ses spores occupent, de préférence, les parties laté- • raies du cou, la poitrine et le ventre. Ils donnent à la i peau de ces régions une coloration si caractéristique * qu'elle a valu à cette maladie le nom de pityriasis versi- ■ C(jior. — C'est sous la forme de taches isolées, déchiquetées, pouvant occuper une grande étendue, de couleur jaune verdûtre ou brun clair, analogue à celle du

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café au lait, que se présente le pityriasis versicolor. — II est presque toujours indolore, il n'est accompagné que rarement de démangeaisons peu vives. — En raison de sa nature parasitaire, il est contagieux. Les spores se détachant, avec les squames, et tombant dans les draps de lit et sur les vêtements, peuvent se transplanter de l'individu malade à l'individu sain. — C'est à la présence du champignon et de ses organes reproducteurs qu'est due la coloration jaunâtre de l'épiderme (crasse parasitaire de M. Bazin) ; dans aucune autre affection squameuse on ne constatera cette coloration ; aussi son eidstence seule suffira-t-elle, dans le cas où l'on ne pourrait faire l'examen microscopique, pour diagnostiquer la nature parasitaire de l'affection.

Dans le second cas, le pityriasis est symptomatique d'une autre affection parasitaire, de la tricophytie. — Vous savez que M. Bazin a parfaitement prouvé que Ton pouvait rattacher à la même cause, à la présence du tricophyton, plusieurs lésions différentes de la peau, autrefois méconnues dans leur nature : Vhet^pès tonsurant, ou teigne tondante ; Vhei'pès chxiné ; Xéry thème circiné ^ le sycosis, le pityriasis parasitaire. Dans certains cas, en effet, au lieu de voir se former un cercle érythémateux, , ou une couronne de vésicules sur le dos de la main, sur le cuir chevelu ou sur la face , on voit se produire, en affectant la même forme, le même siège, et sous l'influence de la même cause (la tricophytie), une plaque arrondie de pityriasis alba, dont on ne devra pas méconnaître l'origine et la nature tricophytique, sous peine de faire une erreur de diagnostic, et par suite un traitement irrationnel et non curatif.

La tricophytie peut donc se présenter sous cinq for-

mes ou cinq lésions cutanées diiïérentes, suivant les périodes ou les degrés de son évolution : dans une première période, le champignon, n'a fait qu'irriter, que rubéfier la couche la plus superficielle du derme [érythème ci7xiné parasitaire).

Dans une deuxième période, le champignon, pénétrant plus profondément dans l'épaisseur du derme, modifie sa vitalité relativement à la sécrétion épidermique; l'épiderme n'est plus produit que sous forme de squames ou lamelles furfuracées, qui se présentent en une surface arrondie [pityriasis alba parasitaii^e).

Cette seconde période peut être encore signalée par un soulèvement de petites vésicules disposées en cercle {herpès cir ciné parasitaire).

Dans une troisième période, le champignon a pénétré dans le conduit excréteur du poil ; il s'est attaché au poil, il l'étreint, il l'étrangle en quelque sorte, et le fait tomber (/ieryt?è5 tonsurant^ ou teigne tondante).

Dans une quatrième période enfin, le champignon a envahi la glande pilifère elle-même, il l'enflamme, il l'hypertrophie, il y détermine de la suppuration (5?/co5z>, tubercules et pustules sycosiques).

Tels sont les différents degrés de la tricophytie et tel est le rôle que joue dans son évolution le pityriasis alba parasitaire.